Lesiones por quemaduras: Manejo inicial

Ernesto Laínez

• Las quemaduras son lesiones de extensión y profundidad variable, causadas por agentes fisicos, quimicos o biologicos.

Introducción

Introducción

Clasificación de las quemaduras segunsu etiologia

• daño es por aire supercalentado.Quemadura por llama o

deflagración:

• daño por contacto con líquidos calientes.Quemadura por escaldadura:

• daño por contacto con objetos solidos calientes o fríos.Quemadura por contacto:

• por químicos nocivos.Quemaduras químicas:

• conducción de la corriente eléctrica por los tejidosQuemaduras eléctricas:

Escala de las quemaduras en grados

Superficial

Intermedia

Profunda

Segundo grado

Segundo grado

Segundo grado con tercer grado

Tercer grado

Clasificación según extensión

Regla de los 9:

Determina el valor de 9 o múltiplo de 9 para los diferentes segmentos corporales; para los genitales y la palma incluyendo

los dedos es el 1%.

Escala LundBrowder

• Se categorizan los pacientes en 4 grupos luego de evaluar la extensión y profundidad:

Leve, moderados, graves y críticos.

• Sirven para hacer triage en caso de catástrofes.

Evaluación de la gravedad de las quemaduras de acuerdo con su pronostico vital

Tipo de quemadura

Grupo ILeves

Grado IIModeradas

Grado IIIgraves

Grado IVcriticas

Tipo A Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60 % >60%

Tipo AB Hasta 5% 5 a 15% 16 a 45% >46%

Tipo B Hasta 1% 2 a 5% 5 a 30% >31%

Etapa prehospitalaria

Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados

• Escena del accidente.

• Primera prioridad: Evaluar y mantener

una v.a. permeable.

• Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con la reanimación de volumen.

Atención a principios básicos de reanimación

inicial en trauma:

•Retirar al paciente del medio.

•Control cuidadoso de la temperatura.

•Retirar elementos que en contacto con el paciente puedan seguir lesionándolo.

•Aflojar todo lo que pueda constreñir.

•Quitar calzado.

• Lavar con abundante agua las heridas.

Aplicación oportuna de medidas de

urgencia simples:

A. Vía aérea

• La laringe protege la v.a. subglótica, mientras que la supraglótica queda expuesta a obstrucciones.

• No esperar a que pasen 24 hrs ya que el edema imposibilitaria la intubación.

Examinar las fauces.

Con un laringoscopio examinar por eritema o

edema de la cuerda vocal o tráquea.

• Quemadura de una cuerda vocal

• Signos inflamatorios de la tráquea

• Estridor

• Lesiones circunferenciales en el cuello.

• Hay que intubar.

Si hay signos como:

Situaciones clínicas que indican lesión por inhalación:

Quemaduras faciales o en el cuello.

Quemaduras de cejas y vibrisas nasales.

Depósitos cabonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe.

Esputo carbonáceo.

Ronquera.

Historia de confusión mental y/o encierro en un lugar en llamas.

• Sugieren lesión aguda por inhalación.

• Partículas de carbón pueden producir traqueobronquitis química, neumonía y edema.

Niveles de carboxihemoglobina >de 10% en px involucrado en incendio.

Intoxicación por monóxido de carbono

• Sospechar en pacientes que estuvieron en incendios en lugares cerrados.

• CO tiene 250 mas afinidad que el O2 por la HB por lo cual la desplaza.

• Tx: O2 al 100%. Si se usa O2 hiperbárico (3atm) el tiempo desintoxicación es de 20 min, pero si es de 1 atm se tarda 50min.

Según carboxihemoglobina en sangre aparecen los síntomas

• 0 al 10%: sin sintomatología.

• 10 al 20%: cefalea, confusión, desorientación.

• 20 al 40%: fatiga, nauseas, alteraciones visuales.

• 40 al 60%: alucinaciones, convulsiones, coma.

• >60%: muerte.

Segunda prioridad

• Si la lesión implica mas del 20 SCQ se necesita establecer una vía venosa para comenzar hidratación.

• El pronostico de vida dependerá de la extensión y de la profundidad.

Vía periférica

• Se accederá con un Abbocath incluso por la zona quemada. >riesgo de flebitis y tromboflebitis sépticas en las venas safenas.

Vía central

Indicada en:

Aquellos que necesiten control de presión venosa

central

Cuando se requiera hiperalimentacion

intravenosa.Sitios de elección:

1.Basílica o subclavia 2.Subclavia infraclavicular.

3. yugular interna.4. femoral.

Se podra realizar en la zona quemada dentro de las primeras 24 horas, luego escarectomía y se sustituye por sustituto

cutanéo.

Arteria periférica

Usada en px que presentan quemaduras

profundas en MI.

Sitios que se utilizan: 1. dorsal del pie. 2.

temporal superficial. 3. tibial posterior. 4, radial.

Tanto en la vía central como en este se cambia el catéter diariamente.

Arteria pulmonar

Acceso mediante catéter de Swan Ganz.

Indicado en pacientes hemodinamicamente

inestables.

Con edema pulmonar.

Lugares de elección:

Vena subclavia. Vena yugular interna. Vena

femoral.

Nunca se usara la misma vía que para la central ni se usara en

zona quemada.

Tercera prioridad.

• Hidratación. Con lactato de Ringer.

• Necesidad de disponer de aparato para pesar al px en caso que no surja en interrogatorio.

• Formula de Parkland en cuanto a formula isotonica (Lactato de Ringer):

4ml x Kg x %SCQ

• Formula de Carbajal con Hartmann

5.000 mL x m2 de SCQ más 2.000 mL x m2 de SCQ

• Formula de Brooke:

2ml x kg x %SCQ

De estas formulas

El primer dia:

50% se administra en las primeras 8 horas.

50% restante en las siguientes 16 horas.

El segundo dia:

Se reduce el calculo a la mitad.

Estas formulas dependen de:

• Diuresis horaria. 50 ml por hora en un adulto.

• Función cardíaca.

• PA.

• Valores de HTO.

• NA.

• Presión venosa central.

Cuarta prioridad

• Evaluación de pulso distal.

• En quemaduras de 3er grado, profundas o B en zonas circulares, producen compresión y esta lleva a disminución del F.S. y el retorno venoso.

• Deberá efectuarse una escarotomía.

Escarotomía se realiza en cuanto:

Falta de pulso radial o cubital o tibial posterior o pedio.

Retraso del llenado capilar en dedos aun en presencia de pulsos.

Parestesias en manos o pies.

Dificultada en la expansión toracica en inspiración. Insuficiencia respiratoria restrictiva.

En el caso del cuello en quemaduras B ocurre flexion cervical y dificulta intubación.

Técnica

• Incisión profunda pero sin tocar fascias, la cual se indica en quemaduras electricas.

• Comenzar en borde cubital y radial hasta axilas y deltoidemedio.

• Borde perine y cara externa del muslo, por delante de la cabeza del peroné (ciatico popliteo externo).

• Por dentro en región antemaleolar para no cortar la safena interna, luego a tibia y cara interna del muslo sobre los aductores.

Tecnica

• En torax se efectua hacia cada lado.

• En la mano borde cubital y borde radial hacia los dedos.

Quinta prioridad. Alimentación

>20%SCQ sonda nasogastrica por si hay ileo.

• Esto se produce 24 horas a la lesión.

Hay respuesta hipermetabolica a la lesión, con secreción de

glucagon, cortisol y catecolaminas.

Dieta hipercalorica, la de Curreri para adultos es 25 Kcal/kg + 40 kcal x m2 SCQ.

Mantener ph gastrico >3,5.

• Iniciar alimentación a las 24 hrs

• Leche vía oral c/hora (0.6 Kcal/cc)

• Vitamina C, vitamina A y zinc

• Fe y ácido fólico.

Sexta prioridad. Evitar dolor.

• Medicación vía IV, si es IM el efecto es minimo por el edema.

• Pasadas 12 horas se absorbe el edema y junto con medicación producir depresión respiratoria.

• Si es quemadura A de gran extension siempre hay que aliviar el dolor.

• La mejor analgesia es con dipirona, gluconato de lisina, diclofenaco, demerol, morfina.

Séptima prioridad. Cuidado de la herida

No romper las ampollas.

Cubrir al paciente con

sabanas y aliviar dolor evitando

las corrientes de aire.

Remover cualquier ABO

antes de aplicar uno nuevo.

No compresas frías ya que

pueden causar hiportermia.

Séptima prioridad. Cuidado de la herida

Cubrirlas con un apósito biológico y aplicar derminova (antiseptico) o dejarlas expuestas.

Tratarlas con sulfadiazina de plata BID.

Escarectomía. Hacerlo al 3 o 5 dia.

Al sexto dia estar muy infectadas.

Profundas: ABO tópicos es necesario y manejo al descubierto.

Superficiales: lavado y desbridamiento

Manejo tópico

Octava prioridad. Compresion elasticade zonas cicatrizadas o injertadas.

• Prevenir cicatrices hipertroficas. En especial AB o profundas de segundo grado.

Errores comunes

• 1. en quemaduras < 10% se aconseja aplicar hielo o agua fría hasta que el px sienta alivio, si la quemadura es > 10% no se aconseja por hipotermia posiblemente irreversible.

• 2. Un traslado prolongado (>30min) sin hidratación en px con mas del 50% de superficie corporal quemada.

• 3. Intubar ante la presencia de edema traqueal.

• 4. Utilizar coloides en las primeras 12h ya que aumentaría la extravasación de líquidos por aumento de la permeabilidad.

• 5. Tomar la hora cero como la hora de llegada del paciente y no tomar en cuenta los líquidos previamente administrados.

• 6. Demorar inicio de alimentacion o no administrar antiacidos o betabloqueantes H2.

• Gracias.