LESIONES MEDULARES: ¿TODAS SON IGUALES? REVISION DE DOS CASOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS...
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LESIONES MEDULARES: LESIONES MEDULARES: ¿TODAS SON IGUALES?¿TODAS SON IGUALES?
REVISION DE DOS CASOS EN REVISION DE DOS CASOS EN URGENCIAS HOSPITALARIASURGENCIAS HOSPITALARIAS
I.Garmendia Rufo, M. Martínez Morentin, I. Erezuma Urtzaa, J.M. Iñiguez de Heredia Bengoetxea.
OSI Bidasoa.
SEMES EKALME
Barakaldo, 11 de Noviembre,2011.
Varon de 75 años que acude por Varon de 75 años que acude por hematuria macroscópicahematuria macroscópica..
Antecedentes personales:Antecedentes personales:
HTA, HTA,
ACxFA, ACxFA,
Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004 por IAo severa, Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004 por IAo severa,
Marcapasos VVI.Marcapasos VVI.
Hernia de hiato, sindrome depresivo.Hernia de hiato, sindrome depresivo.
RTU por hipertrofia prostática en 2003RTU por hipertrofia prostática en 2003
Tratamiento habitual:Tratamiento habitual:
Atenolol, Apocard, Sintrom, KetazolamAtenolol, Apocard, Sintrom, Ketazolam
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO
Enfermedad actualEnfermedad actualHematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de evoluciónHematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de evoluciónNo sindrome miccionalNo sindrome miccional
Exploración física: Exploración física: TA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 CTA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 CAnodina. Anodina.
Analítica:Analítica:INR 7,27INR 7,27
Evolución:Evolución:A lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza yA lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza ysensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII. sensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII.
CASO CLÍNICO
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Konakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidadesKonakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidades
Faltan informesFaltan informes Falta tratamientoFalta tratamiento
TACTACHematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5Hematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5
LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?
INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES TRAUMATICASTRAUMATICAS
Paises occidentalesPaises occidentales 1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x año1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x año
EspañaEspaña 1,34 a 2 casos / 100.000 hab x año1,34 a 2 casos / 100.000 hab x año
EDAD MEDIA: 35 AÑOS
RELACION HOMBRE/MUJER ES DE 3/1
MORTALIDAD MEDIA: 10%
DISTRIBUCION POR CAUSADISTRIBUCION POR CAUSA 76%76% ACCIDENTES DE TRÁFICO ACCIDENTES DE TRÁFICO
17%17% CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y NATACIÓN) NATACIÓN)
7%7% ACCIDENTES LABORALES ACCIDENTES LABORALES
LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?
DISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONALDISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONAL 39 %39 % CERVICAL C4 C5 C6 CERVICAL C4 C5 C6
35%35% DORSAL T4 T5 DORSAL T4 T5
10 %10 % DORSO LUMBAR T12 L1 DORSO LUMBAR T12 L1
16 %16 % LUMBAR LUMBAR
VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ?VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ?
Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y tratado como potencial lesionado medular desde la tratado como potencial lesionado medular desde la asistencia inicialasistencia inicial
Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y tratado como potencial lesionado medular tratado como potencial lesionado medular
LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?
El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la mala manipulación de los heridosmala manipulación de los heridos
El médico encargado debe supervisar la movilización El médico encargado debe supervisar la movilización y la correcta inmovilización del pacientey la correcta inmovilización del paciente
VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE ACTUACIÓNACTUACIÓN
1.1. Control de la vía aerea con inmovilización cervicalControl de la vía aerea con inmovilización cervical
2.2. Control de la ventilación y oxigenoterapiaControl de la ventilación y oxigenoterapia
3.3. Control de la hemorragia y evaluación del estado Control de la hemorragia y evaluación del estado circulatoriocirculatorio
4.4. Evaluación neurológicaEvaluación neurológica
5.5. Exposición corporal y protección ambientalExposición corporal y protección ambiental
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
VALORACION SECUNDARIAVALORACION SECUNDARIA Valoracion clínica general.Exploracion globalValoracion clínica general.Exploracion global Signos externos en cabeza, cuello o columna y Signos externos en cabeza, cuello o columna y
dolor a la palpación del cuello o columnadolor a la palpación del cuello o columna Nivel de la lesión: exploración motora y sensitivaNivel de la lesión: exploración motora y sensitiva Escala ASIAEscala ASIA
Lesion medular completaLesion medular completa Lesion medular incompletaLesion medular incompleta
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
VALORACION SECUNDARIA: VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION MOTORAEXPLORACION MOTORA C4: DiafragmaC4: Diafragma C5: Deltoides. Abducción del brazoC5: Deltoides. Abducción del brazo C5 C6: Biceps. Flexión del brazoC5 C6: Biceps. Flexión del brazo C7: Triceps. Extensión del codoC7: Triceps. Extensión del codo C8: Flexión de los dedos hasta medioC8: Flexión de los dedos hasta medio L2: Psoas iliaco. Flexión de la caderaL2: Psoas iliaco. Flexión de la cadera L3: Cuadriceps. Extensión de la rodillaL3: Cuadriceps. Extensión de la rodilla L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo.L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo. S1: Flexión plantar de tobillo. Contracción anal voluntariaS1: Flexión plantar de tobillo. Contracción anal voluntaria
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
NIVEL MOTOR:
SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA MEDULA ESPINAL CON
FUNCIÓN MOTORA NORMAL
( 3/5 movilidad contra gravedad)
VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVAVALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVA
C5: Zona superior del deltoidesC5: Zona superior del deltoides C6: Punta del pulgarC6: Punta del pulgar C7: Punta del del dedo medioC7: Punta del del dedo medio C8: Punta del meñiqueC8: Punta del meñique T4: Linea mamilarT4: Linea mamilar T8: Borde inferior del esternónT8: Borde inferior del esternón T10: OmbligoT10: Ombligo T12: SínfisisT12: Sínfisis L3: RodillaL3: Rodilla L4: Zona interna de piernaL4: Zona interna de pierna L5: Espacio entre 1er y 2º dedosL5: Espacio entre 1er y 2º dedos S1: Borde externo del pieS1: Borde externo del pie S4 S5: Region perianalS4 S5: Region perianal
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
NIVEL SENSITIVO:
SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA
MEDULA ESPINAL CON FUNCIÓN
SENSITIVA NORMAL A AMBOS LADOS
DEL CUERPO
VALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIAVALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIA
A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos los segmentos sacros S4 S5)los segmentos sacros S4 S5)
B: Función sensitiva conservada. Función motora B: Función sensitiva conservada. Función motora ausenteausente
C: Función motora preservada por debajo del nivel C: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación < 3infralesionales tienen una puntuación < 3
D: Función motora preservada por debajo del nivel D: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación > 3infralesionales tienen una puntuación > 3
E: Función sensitiva y motora normalesE: Función sensitiva y motora normales
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
ESCALA ASIA
PERMITE UNA RAPIDA APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DEL LESIONADO MEDULAR,
MEDIANTE DOS GRUPOS:
LESION MEDULAR COMPLETA Y
LESION MEDULAR INCOMPLETA
VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTECERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE
Arreflexia flácida y relajación del esfinter analArreflexia flácida y relajación del esfinter anal Respiración diafragmáticaRespiración diafragmática Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavículaMueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula Hipotensión y bradicardia sin hipovolemiaHipotensión y bradicardia sin hipovolemia PriapismoPriapismo
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
TRATAMIENTO inicialTRATAMIENTO inicial Inmovilización Inmovilización Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica Evitar las lesiones secundariasEvitar las lesiones secundarias Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Traslado a centro terciario de referenciaTraslado a centro terciario de referencia
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
INMOVILIZACIÓNINMOVILIZACIÓN Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria
y evitar las lesiones secundarias durante la y evitar las lesiones secundarias durante la extracción, transporte, transferencia y movilización extracción, transporte, transferencia y movilización del potencial lesionado medulardel potencial lesionado medular
Técnica: collarin cervical y tablero espinal con Técnica: collarin cervical y tablero espinal con protección cervical. Posición neutra. protección cervical. Posición neutra.
Mantener hasta que los estudios de imagen Mantener hasta que los estudios de imagen excluyan lesiónexcluyan lesión
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK NEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULARNEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULAR
Asociado a lesiones por encima de T10Asociado a lesiones por encima de T10 Causa: alteraciones de las vías simpáticas Causa: alteraciones de las vías simpáticas
descendentesdescendentes Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la
capacidad venosacapacidad venosa Tratamiento:Tratamiento:
Sueroterapia, evitar soluciones hipotónicasSueroterapia, evitar soluciones hipotónicas Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalinaDrogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina Vigilar bradicardia: atropinaVigilar bradicardia: atropina
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
PREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIA
Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg)Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg)
Adecuada oxigenación tisularAdecuada oxigenación tisular
Control de la vía aereaControl de la vía aerea PO2 > 70 mmHgPO2 > 70 mmHg IOT y ventilación mecánicaIOT y ventilación mecánica
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v.Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v.
NASCIS II. 1990NASCIS II. 1990 NASCIS III. 1997.NASCIS III. 1997.
Perfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horasPerfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas
Existe controversia en estos estudios por sus defectos Existe controversia en estos estudios por sus defectos metodológicos.metodológicos.
La National Association of Emergency Medical Servive La National Association of Emergency Medical Servive Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario no está validadono está validado
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMACONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA
Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo, Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo, mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y respuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingresorespuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingreso
Condiciones mínimas de traslado:Condiciones mínimas de traslado:
Correcta inmovilizaciónCorrecta inmovilización Vía aerea, oxigenación y ventilación adecuadasVía aerea, oxigenación y ventilación adecuadas Vía venosa, preferiblemente centralVía venosa, preferiblemente central Tratamiento del shock neurógenicoTratamiento del shock neurógenico Colocación de SNG y sonda vesical Colocación de SNG y sonda vesical
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU por Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU por disminución disminución del nivel de conciencia e hipotermiadel nivel de conciencia e hipotermia
Antecedentes personales:Antecedentes personales: Sin interés. Sin interés.
Tratamiento:Tratamiento: Lormetazepam 2 mg por la noche Lormetazepam 2 mg por la noche
Enfermedad actual:Enfermedad actual:
Se la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haberSe la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haber
sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE.sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE.
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO
Exploración física:Exploración física:TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ?TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ?C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico.C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico.C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitación ni dolor a la palpación C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitación ni dolor a la palpación
de macizo óseo facial.de macizo óseo facial.Tórax y abdomen anodinoTórax y abdomen anodinoEspinopercusión aparentemente no dolorosaEspinopercusión aparentemente no dolorosaPelvis y caderas sin deformidades aparentesPelvis y caderas sin deformidades aparentesRelajación de esfinter analRelajación de esfinter analExtremidades anodinoExtremidades anodino
Exploración neurológica:Exploración neurológica:Fuerza abolida en EEII. Fuerza abolida en EEII. Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja.Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja.Resto anodinoResto anodino
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO
Shock neurógeno
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
Mejoría de la situación hemodinámica.Mejoría de la situación hemodinámica.
A la hora de traslado al Hospital Donostia tenia A la hora de traslado al Hospital Donostia tenia
TA: 115/65 FC: 58 SatO2:97 T: 33 CTA: 115/65 FC: 58 SatO2:97 T: 33 C
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Medidas físicas de calentamientoMedidas físicas de calentamiento
SF 500 c.c. e.v. X 2SF 500 c.c. e.v. X 2
Metilprednisolona 30 mg/kg e.v.Metilprednisolona 30 mg/kg e.v.
RMNRMNLuxacion y acabalgamiento anterior del cuerpo vertebral de C6 sobre C7 conLuxacion y acabalgamiento anterior del cuerpo vertebral de C6 sobre C7 con
importante compromiso de canal central a este nivel y signos de mielopatíaimportante compromiso de canal central a este nivel y signos de mielopatía
con engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sincon engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sin
evidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivelevidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivel
Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital con adecuada movilización e inmovilización de con adecuada movilización e inmovilización de la columnala columna
Valoración secundaria con atención al tipo y Valoración secundaria con atención al tipo y nivel de la lesión medularnivel de la lesión medular
Manejo adecuado del estado hemodinámico Manejo adecuado del estado hemodinámico para prevenir lesiones secundariaspara prevenir lesiones secundarias
Traslado al centro terciario de referenciaTraslado al centro terciario de referencia
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CONCLUSIONES