LESIONES FUNDAMENTALES EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

En la actualidad el hombre con la voluntad de mantener una vida activa ha tenido una serie de accidentes, los cuales han ocasionado deferentes tipos de lesiones en su organismo; con la modernización y el avance de la tecnología las lesiones de tipo traumático han aumentado, ya sea por accidentes de tráfico, deportes de aventura o por lesiones laborales.

LESIONES DE PARTES BLANDASLos tejidos del sistema músculoesquelético están formados principalmente por 2 tejidos básicos:

Tejidos muscular. Tejido conectivo:

TraumaLocalizado

Partes blandasLesiones musculares

Lesiones de tendones

Lesiones ligamentarias

Bursitis

Gangliones

Hueso

Multiple (politraumatizado)

SIGNOS

SINTOMAS

o Matriz celular (fija y emigrante). o Matriz extracelular (o intercelular): está formada principalmente por colágeno,

sobre el que se agregan otros componentes. Es el tejido más importante de la piel y el hueso. Se localiza exclusivamente en la matriz extracelular. Hay más de 15 tipos de colágeno, pero hay 3 principales:

I: en hueso y tendones II: en cartílago III: en tendones

LESIONES MUSCULARES TRAUMÁTICAS

Con la edad va disminuyendo progresivamente la masa muscular y, a partir de los 50 años, se empieza a atrofiar. Hay disminución del número de fibras y aumenta la rigidez muscular, por aumento de la concentración de colágeno. Las lesiones son similares en todos los músculos pero cambia la respuesta a ésta según su ubicación. Mientras más cercana al tendón sea la lesión, más se comporta como éste. La lesión ocurre más frecuentemente en la unión músculo-tendinosa. La reparación no es con músculo si no con una cicatriz, por lo que se pueden producir nuevos desgarros sobre el ya existente. Si se inmoviliza:

Pérdida de resistencia y fuerza. Disminución del tamaño y número de fibras. Menos dañina en posición estirada que contraída.

La recuperación es más rápida si se limita el hematoma (lleva a necrosis) y se revasculariza rápidamente. Esto se estimula reposando en flexión y con movimiento precoz pasivo y activo progresivo. No inmovilizar. Las lesiones musculares pueden ser:

Contusiones

Elongaciones

Desgarros o distensiones

Rupturas o desinserciones

LESION DE LIGAMENTO - ESGUINCE

Se encuentran uniendo huesos, donde actúan como frenos estáticos de la articulación. Estos forman enlaces cruzados, lo que le da una mayor tensión. Al envejecer pierden agua, colágeno y los fibroblastos disminuyen se nivel de actividad, por lo que se pueden lesionar con mayor facilidad.

La lesión de ligamento se denomina esguince, caracterizada por daño a los ligamentos que sostienen una articulación, por estiramiento o ruptura brusca consecuencia de un movimiento exagerado de la articulación.

Se clasifica en 3 grados:

Lesión Dolor Inflamación Inestabilidad Incapacidad Riesgo de

Abombamiento o tumefacción

Equimosis

Muesca

Signo de fluctuación

recidiva

Grado I

Rupturas microscópicas

LeveNula o mínima

No Leve Mínimo

Grado II

Ruptura incompleta

Moderado Moderada Leve Moderada Pequeño

Grado III

Ruptura completa

Severo Extensa Si Severa Mayor

Los ligamentos intraarticulares se reparan de forma distinta a los extraarticulares, ya que al estar menos irrigados, tienen una fase inflamatoria mínima o no la tienen. En los ligamentos se agrega el problema de la rigidez articular, por lo que solo se inmoviliza si hay inestabilidad. La movilización permite una mejor recuperación.

LESION DE TENDON

El tendón comunica la potencia muscular al hueso, por lo que es menos deformable que un ligamento (transmite mejor la fuerza). Al envejecer aumenta la probabilidad de lesionarse porque. La lesión puede ser:

Directa: hay un desencadenante claro. No hay factores de riesgo previos. Indirecta: sobre un tendón previamente dañado o hay factores de riesgo.

La inmovilización disminuye el potencial reparador, las propiedades biomecánicas y su rigidez, además de debilitar su inserción. Es por esto que se prefiere la movilidad con rango protegido antes que la inmovilización.

BURSITIS

Es la inflamación o irritación de la bursa. La bursa es una bolsita llena de líquido lubricante, ubicada entre los tejidos como el hueso, el músculo, los tendones, y piel. Las bursas ayudan a disminuir la fricción e irritación y ayudan a que las articulaciones se muevan más fácilmente. Hay más de 150 bursas en el cuerpo. La bursitis ocurre cuando una bursa se inflama; y esto causa dolor e incomodidad. La bursitis típicamente resulta de uno o más de los siguientes factores:

Actividades del trabajo Una postura incorrecta. Estrés en los tejidos blandos por una articulación o un hueso anormal. Otras enfermedades o condiciones.

Las metas del tratamiento incluyen reducciones en el dolor y en la inflamación, tal como preservar la movilidad y prevenir la invalidez y reaparición de la enfermedad. Las recomendaciones para el tratamiento pueden incluir una combinación de descanso, tablillas, o aplicación de calor o frió.

GANGLION – QUISTE SINOVIAL

Los quistes sinoviales o gangliones son masas (protuberancias) muy comunes. Los quistes se encuentran generalmente en la parte superior de la muñeca, lado palmar de la muñeca o en la última articulación de un dedo, (quiste mucoso), y en la base de un dedo. Los quistes sinoviales o gangliones usualmente se originan de articulaciones vecinas o vainas tendíneas. No hay una causa específica. Estos quistes pueden ser dolorosos especialmente cuando recién aparecen o con el uso constante y demandante de la mano. Estos quistes no son malignos.

En muchos casos desaparecen espontáneamente, por lo que habitualmente solo es necesario tratar aquellos gangliones que duelen, molestan o son de tamaño importante. En estos casos, puede ser necesario extirparlo. Las recidivas son raras.

LESIONES DE PARTES OSEAS

FRACTURAS

INFECIONES OSEAS

TUMORES OSEOS

OSTEOPOROSIS

ARTROSIS

EMERGENCIAS

LUXACIONES

SINDROME COMPARTIMENTAL

FRACTURAS EXPUESTAS

ARTRITIS SEPTICA DE CADERA

FRACTURAS CON COMPROMISO ARTERIAL

FRACTUAS CON COMPROMISO NEUROLOGICO

ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DEFINICION:

Paciente que presenta lesiones traumáticas, con afectación de una o más vísceras yque entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica, en donde cualquiera de ellas es potencialmente fatal; se requiere una valoración y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades terapéuticas.

POLICONTUSO: Conjunto de golpes

POLIFRACTURADO: Conjunto de fracturas

UBICACIÓN PORCENTAJEMiembros 68 %

Cráneo 60 %Tórax 60 %

Abdomen 25 %Raquis 6 %

POLITRAUMATIZADO GRAVE

Traumatismo cervical contuso o penetrante complicado. (arriba de c7 hay compromiso de muerte).

Traumatismo torásico contuso o penetrante complicado.

Traumatismo abdominal contuso o penetrante complicado.

Traumatismo pelviano contuso o penetrante complicado.

Cualquier politraumatizado con compromiso raquimedular.

Cualquier politraumatizado con lesión vascular grave

ETAPAS

PRIMERA ETAPA (50% pacientes fallecen)

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:

1. Lesiones del sistema respiratorio: Interrupción de la vía aérea permeable (cuerpos extraños), Hemotórax a tensión, Fracturas múltiples de las costillas, Contusión pulmonar.

SIN COMPROMISO FATAL

2. Lesiones del sistema cardio-vascular: Hipovolemia por hemorragia fulminante, taponamiento cardíaco, Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

3. Lesiones del sistema nervioso central: Contusión cerebral grave o Hemorragia cerebral masiva.

SEGUNDA ETAPA (30% de los pacientes fallecen => “HORA DORADA”)

La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Se debe conocer las tres reglas:

Conocimiento de lo que quieres – puedes hacer. Saber aplicar un torniquete. Serenidad y Liderazgo

TERCERA ETAPA

La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

FACTORES EN UN POLITRAUMATIZADO

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:

Gravedad de la lesión. Factores del huésped (patología asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. Calidad de la atención.

Tanto Gravedad de la lesión como patologías asociadas no pueden ser modificadas. En relación al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre o aéreo, logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo.

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

MANEJO PRE-HOSPITALARIO:

SOSPECHA:

Alteración de conciencia. Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 ó > 30 x’ Presión sistólica < de 90 mm Hg.. Recordar importancia de la cinemática del Trauma,, especialmente en los impactos de

alta energía..

TRIAGE:: Es la selección y priorización del orden de atención y traslado de los pacientes.

Nº de pacientes no sobrepasan capacidad del local de atención. El triage se establece según el sistema ABCDE del Trauma.

TRASLADO: Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menos gasto de

tiempo, recurso y personal. Se recomienda que los pacientes poli traumatizados sean trasladados en móviles

avanzados.

ASISTENCIA PREHOSPITALARIA

Ex. Primario:

A : MANTENER VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

B : RESPIRACION Y VENTILACION

C : CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA (1/3V)

D : DEFICIT NEUROLOGICO (ESCALA DE GLASGOW)

E : EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA.

F : MANEJO DEL DOLOR

Reanimación: Asegurar V.A permeable, elevas piernas, caterizacion, reponer volemia

perdida y calmar el dolor.

Ex. Secundario:

Se realiza una evaluación más completa de la anteriormente realizada.

Usar siempre guantes.

Mantener el centro con los elementos necesarios.

A t en c i o

n I n m

e d i at a

P i e l p a l id a , s u do r f r i o .P . A , D i f . R e sp i r at o r ia , S a ng r am i en t o a c tiv o

A t en c i o

n M e d

i a t a

< 1 h o ra

P c t e e s t ab l e , c o nc i e nt e , o r i en t ad o .E x i st e a n te c ed e nt e d e s a ng r ad o a n te r i or , p e ro s i n b a j a d e l a P . A .

A t en c i o

n T a r d

i a

< 3 ho r as

P a c ie n te c o nc i e nt e y L O TE P .A t en t o , c a mi n a .T i e ne l e s io n es m en o re s .

TRAUMA SCORE

RITMO RESPIRATORIO

EXPANSION RESPIRATORIA

P.A SISTOLICA

LLENE CAPILAR

SISTEMA GLASGOW

VALORES

----- ----- ----- ----- 14 - 15 5

10-24 ----- 90 o mas ----- 11 - 13 4

25-34 ----- 70 - 89 ----- 8 - 10 3

36 o mas ----- 50 – 69 Normal 5 - 7 2

1 - 9 Normal 0 - 49 Retardado 3 - 4 1

Ninguno Retracción Ausencia No hay ----- 0

La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados, nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.

En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un índice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atención rápida, adecuada, inteligente con personal idóneo, experimentado y bien entrenado.

FRACTURAS

Se entiende por fractura la ssolución de continuidad de un hueso, producida en forma brusca por diferentes factores, siendo más frecuente los traumáticos. Existe además lesión de partes blandas en mayor ò menor grado por el mismo traumatismo.

Estas se pueden clasificar por múltiples factores, como:

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CAUSA:

Las fracturas traumáticas o verdaderas: habitualmente se producen como consecuencia de un traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar.

Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquellas que aparecen como consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre hueso patológicamente alterado por procesos generales.

Las fracturas por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas o a fuerzas de compresión repetidas.

CLASIFICACIÓN POR SU EXPOSICIÓN:

Fx. abiertas ó expuestas : Existe exposición o comunicación del foco de fractura con el medio ambiente, con evidente lesión de partes blandas de diverso grado.

Fx. Cerradas: Lesión en la cual no existe exposición o comunicación con el exterior, se encuentra limitada al interior.

CLASIFICACIÓN POR SU LOCALIZACIÓN:

DIAFISIARIAS: Las cuales se pueden subdividir en 3/3 con fines de manejo terapéutico.

METAFISIARIAS: Son de gran valor, sobre todo en niños por la presencia de la lamina de crecimiento.

EPIFISIARIAS: Que en su mayoría tienen nombres propios, como fx. de cuello de fémur, fx. de platillo tibial, etc.

CLASIFICACIÓN POR EL MECANISMO DE PRODUCCION

Por mecanismo directo: cuando se producen al nivel de donde actuó la violencia; hay magullamiento de partes blandas

Por mecanismo indirecto: cuando la fractura es a distancia de la zona afectada, ejemplo fractura del codo por fractura sobre la mano

CLASIFICACIÓN POR SU ASOCIACIÓN A OTRAS LESIONES

SIMPLES: La fractura esta acompañada de un trauma mínimo de partes blandas. COMPLICADAS: Puede o no ser expuesta, esta asociada a lesión de otros órganos o

elementos anatómicos importantes.

CLASIFICACIÓN POR EL TRAZO DE LA FRACTURA:

Espiroideas Oblicuas cortas y largas Transversas Multifragmentarias ò conminutas Segmentarias En tallo verde (pediátrica) Con 3er fragmento

CLASIFICACIÓN POR SU ESTABILIDAD

Fracturas estables: Una vez reducida no tiende a desplazarse dentro del vendaje Fracturas Inestables: Se desplaza a pesar de buena reducción

CLASIFICACIÓN POR SU DESPLAZAMIENTO

Fracturas Desplazadas: Que no guardan alineación con el eje del hueso, están separados los fragmentos fractuarios uno del otro. Pudiendo estar angulados o no.

Fracturas no Desplazadas: Conservan la alineación de su eje, no se encuentran rotadas.

CLASIFICACIÓN AO DE LAS FRACTURAS

En los últimos años viene tomando auge la clasificación propuesta por la Asociación Suiza para el estudio de Osteosíntesis (AO), los cuales diseñaron una clasificación de las fracturas en forma esquemática, que ayuda a la toma de decisiones para el tratamiento respectivo, este tipo de clasificación está siendo adoptado casi universalmente.

Se basa en las características morfológicas y localización de la fractura

LOCALIZACIÓN:

En que hueso En que segmento

(1) Húmero (1) Proximal

(2) Cúbito y Radio (2) Diafisiario

(3) Fémur (3) Distal

(4) Tibia y Peroné (4) Maleolar (solo tobillo)

MORFOLOGÍA :

A,B,C según gravedad de fractura de menor a mayor 1,2,3 según pronóstico de mejor a peor pronóstico

CARACTERISTICAS CLINICAS

Es siempre importante realizar una buena anamnesis y un buen examen clínico, en donde nos importara todos los datos del accidente o acción que se encontraba realizando el paciente en el momento del traumatismo (tipo, intensidad, localización del trauma, etc.)

Toda lesión traumática se manifiesta principalmente por dolor y dificultad o impotencia funcional. En el caso de fractura el paciente puede referir, además, haber sentido un crujido o notar una deformación de eje o una tumefacción rápida con equimosis, en otros casosse puede visualizar acortamiento de la extremidad o desviación tanto en la rotación externa o interna.

Las manifestaciones de esta solución de continuidad a veces son tan groseras que reúnen los 3 signos definitorios de la época prerradiologica: deformación, movilidad pasiva anormal y crepitación. Siempre es conveniente explorar la función neurovascular distal a la fractura.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico se realiza basándose en:

Antecedente traumático. Cuadro clínico propio de las fracturas. Exámenes auxiliares:

o Radiografía (Frente y Perfil): Desplazamientos, Angulaciones, Cabalgamientos.o TAC- RNM : Rotaciones.

MANEJO TERAPEUTICO

Medidas de soporte básico (ABC) Analgésicos: Siempre es importante el uso de analgésicos para calmar el dolor del

paciente, estos se utilizaran si es necesario tanto en la reducción como también para después de la inmovilización.

Reducción y fijación: Toda fractura debe ser por lo menos reducida o alineada. Las maniobras deben realizarse lo mas pronto al accidente.

o Reducción incruenta: aparato de yeso (máximo tres intentos, maniobras que hagan que el fragmento distal se alinee con el proximal)

o Reducción cruenta: fijación interna o externa (reducción quirúrgica) Inmovilización: Una vez que se haya realizado una adecuada reducción, es necesario

conservar esta, hasta la consolidación de las fracturas, esta inmovilización se puede lograr por medios conservadores o quirúrgicos.

o Inmov. Blanda (férulas inflables, de cartón …)o Inmov. Rígida (férulas de madera , de yeso…)o Tracción : Blanda y Esquelética

REHABILITACION: Esta debe iniciarse lo mas antes posible y depende de:o En TTO conservador: ejercitar articulaciones no afectadas o TTO QX ejercitar no afectadas y afectadas.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

COMPLICACIONES PROPIAS DE LAS FRACTURAS.

Retardo de consolidación Ausencia de consolidación Rigidez articular. Atrofia de Sudeck. Necrosis avascular. Miosistis osificante. Consolidación viciosa Infecciones.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DAÑO A LOS TEJIDOS:

Hemorragia interna/externa Shock hipovolémico. Lesiones vasculares Lesiones neurológicas Lesiones viscerales

COMPLICACIONES DEL DECÚBITO PROLONGADO.

Neumonía hipostática. Ulceras de decúbito. Trombosis venosa profunda.

PROCESO DE CURACIÓN ÓSEA

Requerimientos para una buena reparación ósea: Buena reducción Buena estabilización (fijación) Buena irrigación sanguínea Movilización precoz

TIPOS DE CONSOLIDACIÓN

La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y estructural del hueso, sino también la disrupción de la vascularización en el foco de fractura.

La consolidación de la fractura puede a continuación producirse de forma directa o indirecta. La consolidación directa, cortical o primaria (per primam) únicamente se produce cuando se consigue una reducción anatómica de los fragmentos y una ausencia prácticamente completa de movimiento (osteosíntesis con placas). La consolidación se produce por el paso de conos perforantes en las zonas de contacto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto, sin la participación de tejido cartilaginoso ni la formación de callo de fractura.

La consolidación indirecta o secundaria es la que se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay una cierta movilidad interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedulares o fijadores externos). En esta modalidad de consolidación hay una participación importante del periostio. Atraviesa por cuatro fases

ESTADÍOS DE LA CONSOLIDACION

Ocurre en 4 fases:

Fase de impacto y formación del hematoma: el hematoma es fuente de mediadores de señalización que inician la cascada de consolidación.

Inducción. Inflamación.

Formación de callo blando: perióstico y medular. En el periostio se forma callo duro por osificación membranosa gracias a la mayor tensión de oxigeno.

Formación de callo óseo: osificación endocondral del callo blando. Remodelación ósea: la capacidad de remodelación disminuye con la edad, mientras

que la consolidación es igual en niños y adultos.

SEMIOLOGIA DEL AP. LOCOMOTOR

HOMBRO

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:

Articulación escapulohumeral ( cabeza humeral y la cavidad glenoidea) Articulación esternoclavicular (extremo interno de la clavícula y el esternón) Articulación acromioclavícular (extremo externo de la clavícula y el acromion) Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos

de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula. Articulación subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulación del hombro"

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa.

BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio:

MOVIMIENTO MUSCULOS RANGO ARTICULAR

ABDUCCIÓN Deltoides y Supraespinoso

180º

ADUCCIÓN Pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor

40º - 50º

FLEXIÓNDeltoides(SA), pectoral mayor, coracobraquial,

bíceps braquial.180º

EXTENSION Deltoides(SP), dorsal ancho y redondo mayor.

40º - 50º

ROTACIÓN MEDIALSubescapular, pectoral mayor, dorsal ancho y

redondo mayor.90º

ROTACIÓN LATERAL Infraespinoso y redondo menor.

90º

EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros y es importante encontrar asimetrías.

PALPACIÓN Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefacción o edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos, articulares o de partes blandas.

CODO

Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis.

Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior

BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas.

MOVIMIENTO MUSCULOS RANGO ARTICULAR

FLEXIONBíceps braquial,

braquiorradial, pronador redondo.

145°

EXTENSIÓN Tríceps braquial y ancóneo. 0º ( >10° se denomina HIPEREXTENSIÓN)

PRONACIÓN Pronador redondo y pronador cuadrado.

90°

SUPINACIÓN Supinador corto y bíceps braquial.

90°

La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación intermedia.

EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN: En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana).

En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención es una "V" en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares. En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana;

PALPACIÓN: Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea.

MUÑECA

La muñeca comprende el extremo distal del radio, la articulación radio-escafoidea-semilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar, piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.

BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

La muñeca es una condiloartrosis (flexión, extensión, abducción, adducción, circunducción), también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación; la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo.

MOVIMIENTO MUSCULOS RANGO ARTICULAR

DORSIFLEXIÓN Todos los extensores de la articulación.

0° - 60°

FLEXIÓN PALMARPalmar largo, flexor ulnar

del carpo, flexores propios de la mano.

0º – 90º

ADDUCCIÓN Extensor ulnar del carpo y flexor ulnar del carpo.

0º - 60º

ABDUCCIÓN Extensores radiales, y palmar largo.

0º - 30º

La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos, se da cuando el eje de la mano, materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo, está situado en la prolongación del eje del antebrazo.

EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN: En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel. En la cara anterior de la muñeca, presenta en la flexión, dos pliegues bien marcados (BUNNELL), que señalan los límites proximal y distal del semilunar.

PALPACIÓN: Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito, el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio.

CADERA

La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo, acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana, forma una cavidad circular, que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45.

BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Posee una movilidad pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa, muscular, tendinosa, articular: Activa, en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas, donde el dolor y las deformaciones no lo impidan.

MOVIMIENTO MUSCULOS RANGO ARTICULAR

FLEXIÓNIliopsoas, recto femoral, tensor

de la fascia lata, sartorio y pectíneo.

120º

EXTENSIÓN

Glúteo mayor, bíceps crural, semitendinoso,

semimembranoso, aductor mayor

0 º

ABDUCCIÓN Glúteo medio y glúteo mínimo. 45º

ADUCCIÓNTodos los músculos aductores,

junto con el grácil y el pectíneo.

30º

ROTACIÓN MEDIAL Fascículos anteriores de los gluteo mediano y menor.

30º

ROTACIÓN LATERAL

Glúteo mayor, fascículos posteriores de los glúteos medio y menor, piriforme, obturador Int. y Ext. con

cuadrado femoral.

60º

EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN: Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. Acortamiento, flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Flexión de cadera, adducción y rotación interna.

PALPACIÓN: Calor local, Palpación superficial y Puntos dolorosos claves.

MANIOBRAS ESPECIALES

Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyo en el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo, ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano; se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Si la lesión es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de pato.

Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis, produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. Realización: se flexiona la cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada, no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará, signo precoz de la coxalgia.

Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible, palpable, a veces visible). Niño en decúbito dorsal, caderas y rodillas a 90° y juntas; se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera, sintiéndose chasquido o click.

RODILLA

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo humano y una de las más complejas. Soporta la mayor parte del peso del cuerpo en posición de pie. Está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rotula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. Las articulaciones que componen la rodilla son tres:

Articulación femorotibial (entre los cóndilos del fémur y la tibia) Articulación femorotuliana (entre la tróclea del fémur y la cara articular de la rótula) La articulación tibioperonea proximal.

BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

La articulación tibiofemoral permite dos tipos de movimientos: flexión-extensión y rotación. El movimiento principal es el de flexión y extensión , mientras que el de rotación es muy limitado y únicamente puede relazarse en posición de flexión.[] La articulación posee una gran estabilidad en extensión completa, posición en la que la rodilla soporta todo el peso del cuerpo.[] A partir de cierto ángulo de flexión, es posible el movimiento de rotación, muy importante en la carrera para lograr la orientación adecuada del pie en relación a las irregularidades del terreno.

MOVIMIENTO MUSCULOS RANGO ARTICULAR

FLEXIÓNSemitendinoso,

semimembranoso, bíceps femoral, poplíteo.

120º

EXTENSIÓN Cuadríceps femoral. 0 º

ROTACIÓN MEDIAL (rodilla en flexión)

Semitendinoso, semimembranoso, poplíteo,

sartorio, grácil y la cabeza medial del gastrocnemio.

30º

ROTACIÓN LATERAL (rodilla en flexión)

Bíceps temporal y la cabeza externa del gastrocnemio.

40º

EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN: Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo y recurvatum.

PALPACIÓN: Calor local, Palpación superficial y Puntos dolorosos claves. . Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesiones recientes, y mucho cuidado en el transporte de pacientes, porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves.

Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. Cajones anterior: rodilla a 90°, se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo

anterior de la tibia, si hay más de 1 cm o 10 mm, se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT.

Prueba de Lachman. Test de Slocum: para lesiones combinadas. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch

TOBILLO Y PIE

Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal, el extremo distal del peroné y el astrágalo; están unidos mediante ligamentos colaterales (internos y externos) y la sindésmosis tibio peronea inferior. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie.

Desde el punto de vista biomecánico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional.

Triángulo de apoyo del pie

Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:

Debajo de la tuberosidad del calcáneo Cabeza del primer metatarsiano Cabeza del quinto metatarsiano.

Transmisión de presiones

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:

Una parte de la presión va hacia atrás, siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo.

La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos; Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos.

Reparto del peso del cuerpo

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. Con 2 cm de elevación del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores.En el equino todo el peso va en el talón anterior.

BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

MOVIMIENTO MUSCULOS RANGO ARTICULARFLEXIÓN PLANTAR Tríceps sural, flexor largo de

los dedos, tibial posterior, flexor del dedo grueso.

20° - 30°

FLEXIÓN DORSALTibial anterior, extensor

común de los dedos, extensor largo del dedo gordo

30° - 50°

PRONACION DEL PIE Y ABDUCCION

Peroneos 35° - 45°

SUPINACION DEL PIE Y ADUCCION

Tibial anterior y posterior, extensor del dedo grueso

35° - 45°

EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Debemos revisar: Actitud, Ejes clínicos, Forma y tamaño, Alteraciones de la piel, Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejo, Edema, infiltración y fluctuación

Por otro lado a la palpación revisar Puntos dolorosos (clave del diagnóstico), además de realizar maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, etc. El examen clínico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas; igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro.