Lesiones del plexo braquial y lumbrosacro
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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Y LUMBROSACRO Rebeca Ballesteros 8-837-2079 IV Semestre
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lesiones del plexo braquial y lumbrosacro generalizada.
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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Y LUMBROSACRORebeca Ballesteros 8-837-2079
IV Semestre
Plexo braquial
Está formado por las ramas anteriores de los nervio espinales C5, C6,C7,C8 y T1. Sus ramas colaterales inervan los músculos pectorales y el hombro y sus ramas terminales se distribuyen en el miembro superior.
Plexo braquial
Fig1.se esquematizan la configuración y distribución del plexo, según la cual los nervios espinales C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior; C7 constituye el tronco primario medio y los nervios C8 y T1 forman el tronco primario inferior.
Plexo braquial
Plexo braquial
Los troncos primarios se dividen en ramas anteriores y posteriores: las 3 ramas posteriores se unen y configuran el tronco secundario posterior, del cual se originan 2 ramas terminales, el nervio axilar y el nervio radial.
Las ramas anteriores de los troncos primarios superior y medio se unen para formar el tronco secundario superior o lateral del que se originan el nervio musculocutáneo y una rama que contribuye a formar el nervio mediano.
A su vez, la rama de división anterior del tronco primario inferior origina, por una parte, el nervio ulnar (cubital), cutáneo braquial interno u cutáneo antebraquial interno y por, otra, contribuye también a la formación del nervio mediano.
Lesiones del plexo braquial
Las lesiones del plexo braquial dan lugar a déficit motor, sensitivo y ocasionalmente, autonómico, que implica al hombro y a la extremidad superior, con gran variabilidad, dependiendo de la porción implicada, en cuanto a la extensión, grado de lesión y tiempo de evolución.
Los déficit motor y sensitivo con frecuencia se presentan de manera concominante, aunque puede predominar o incluso ser exclusivo uno de ellos.
Fisiopatología
Las causas de la plexopatias braquial son: traumatismo, plexitis, tumores, radiación y hemorragia.
Parálisis completa
Si bien son más frecuentes las lesiones parciales del plexo braquial, puede producirse una lesión completa con implicación de toda la musculatura de la extremidad superior, con parálisis flácida, atrofia, arreflexia y anestesia global en toda la extremidad, en lesiones traumáticas con tracción, heridas abiertas, estadios finales de infiltración por neoplasias malignas o plexopatías por radiación.
Parálisis parcial
Globalmente, las lesiones parciales son más frecuentes. Existen múltiples clasificaciones de las lesiones del plexo braquial siendo la más utilizada la que divide las lesiones en supraclaviculares (raíces y troncos) e infraclaviculares (cordones y nervios).
Clasificaciones
SupraclavicularesConstituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en raíces o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos:
Superiores (Erb Duchenne).Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por
tracción del brazo hacia abajo y desviación de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ángulo cuello-hombro. Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.
Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por tracción con el brazo en
abducción de 90º y afectan la raíz C7 o el tronco medio exclusivamente.
Inferiores (Déjerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se producen por tracción
hacia arriba del brazo que origina casi siempre un arrancamiento de las raíces C8 y T1
Retroclaviculares Postganglionares, muy infrecuentes y
afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavícula.
Infraclaviculares Constituyen el 25% de todos los plexos.
Lógicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronóstico. En estos casos la tracción nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulación acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de húmero.
Etiología
Las causas mas comunes de lesiones del plexo braquial tenemos:
Traumática: es la causa más frecuente de lesión del plexo braquial, ya que es particularmente vulnerable por la localización anatómica a nivel del hombro.
Compresión o atrapamiento: puede desencadenarse con un curso clínico subagudo por presión exógena crónica, como cargar paquetes pesados sobre los hombros de forma prolongada (mochilas, pesas, etc.), o por compresión en correderas anatómicas: costilla cervical o espacio costo-clavicular anormalmente estrecho.
Plexopatía braquial conatal: tanto por desproporción pélvica, como por lesión directa al aplicar un fórceps. La lesión puede ser total, aunque con más frecuencia es parcial. La mayoría se recuperan espontáneamente, pero algunos persisten con déficits definitivos.
Patología vascular: por compromiso de espacio si se desarrolla un hematoma o pseudoaneurisma del paquete vascular cervical. También se ha descrito como complicaciones de procedimientos invasivos como canalización venosa para vía central o angiografía axilar.
Cirugía torácica: como reducción mamaria, simpatectomía o cirugía de lesiones intratorácicas.
idiopática
Por posición mantenida: dada la superficialidad del paquete nervioso es especialmente susceptible y puede lesionarse por compresión directa en cirugías prologadas, intoxicación por alcohol o drogas y coma. También está descrito este mecanismo en pacientes con polineuropatía por susceptibilidad a la presión, con episodios de plexopatía braquial recurrente.
Tumoral: en la que distinguimos cinco mecanismos; en tumores primarios de plexo, en neoplasias próximales como en el ápex pulmonar (Pancoast), por infiltración directa, y con más frecuencia, en enfermedad metastásica o secundario a tratamiento radioterápico.
Infecciones: como la lepra y la tuberculosis, la enfermedad de Lyme, VIH, y familia herpes son las más frecuentes.
Toxico/farmaco: aunque determinados fármacos y tóxicos suelen producir lesión nerviosa generalizada tipo polineuropatía, también se ha descrito afectación focal como es la plexopatía braquial.
Autoinmune/inflamatorio: en el seno de conectivopatías como el Lupus eritematoso sistémico, o de otras enfermedades autoinmunes con afectación exclusivamente de sistema nervioso periférico como la polineuropatía desmielinizante crónica (CIDP) o la neuropatía por bloqueos de la conducción.
Lesión del plexo braquial al nacimiento El plexo braquial se puede dañar por
tracción lateral excesiva de la cabeza con los hombros en posición fija durante un parto difícil o por una tracción excesiva hacia abajo sobre los hombros cuando la cabeza esta fija en un parto con presentación de nalgas. Estas dos maniobras generan un incremento del ángulo entre el hombro y la cabeza y ejercen presión sobre las raíces del plexo braquial.
Característica clínica Se pueden presentar tres tipos de lesión: Lesión de las raíces de C5 y C6 (parálisis
de Erb). Lesión de las raíces de C8 y T1 (parálisis
de Klumpke). Lesión radicular combinada superior e
inferior (parálisis de Erb-Duchenne-klumpke).
Parálisis Erb
Se reconoce por la pérdida de la fuerza muscular del deltoides (abducción); bíceps, braquial y supinador (flexión del codo); y supraespinoso e infraespinoso (rotación externa).
El niño no muestra movimiento del brazo afectado ni hay desarrollo muscular y el brazo y hombro asumen la postura típica de la abducción, rotación interna, pronación del antebrazo y mano algunos meses después del nacimiento.
Hay pérdida de los reflejos bicipital y braquiorradial y un área pequeña de anestesia sobre la cara superolateral del brazo.
Tratamiento
Se mueven todas las articulaciones del brazo en toda su extensión varias veces al día.
Se feruliza la extremidad superior en abducción con el brazo flexionado a 90° y el antebrazo en supinación media.
Las medidas ortopédicas quirúrgicas que deben considerarse en los niños que no se recuperan incluyen la sección parcial de los músculos pectoral mayor y pronador redondo.
La recuperación ocurre en el 50% de los casos.
Parálisis de klumpke
Este tipo de trastorno es raro. Se distinguen por paresia de la muñeca, flexores de los dedos y pequeño músculos de la mano. Los dedos se pueden extender, pero el codo esta flexionado. Se observa una alteración sensorial en la cara interna del antebrazo y mano y aparece el síndrome de Horner en caso de avulsión de las raíces de los nervios cervicales.
Parálisis combinada
La combinación de los dos tipos de parálisis superior (Erb) e inferior (klumpke), es muy rara. Se caracteriza por perdida de la fuerza muscular del hombro y mano. El brazo sufre una disminución de su volumen y esta frio, con edema dependiente, y se presente el síndrome de Horner.
Parálisis Erb-Klumpke
Lesión traumática del plexo braquial Este tipo de trastorno es común en las
heridas de bala o cuchillo, deportes competitivos y accidentes automovilísticos, sobre todo de motocicleta.
El plexo se puede estirar y dañar al cargar objetos muy pesados sobre los hombros o por un pronunciado desplazamiento de los hombros hacia atrás durante el estado de coma y en ocasiones durante la anestesia general.
Neuritis braquial
Se reconoce por parálisis súbita de los músculos inervados por el plexo braquial y a menudo se presenta disestesia (alteración generalizada de la sensibilidad) dolorosa del brazo.
Ocurre en infecciones virales conocidas (herpes zoster, Epstein-Barr), después de la inyección de toxoide tetánico en probable infección virales y como un trastorno autoinmunitario posterior a un procedimiento quirúrgico.
Característica clínica Aparece en forma aguda o subaguda
dolor que se extiende por el hombro, porción superior del brazo, o antebrazo, seguido por debilidad, atrofia muscular y anestesia correspondiente a los nervios, cordones, troncos o raíces nerviosas afectados. Puede haber lesión de la porción superior (C5, C6), inferior (C8, T1) o la totalidad del plexo braquial.
Procedimiento diagnostico Se deben excluir otras causas de dolor
intenso como la hernia de un disco cervical.
La electromiografía demuestra denervación multifocal.
Neuropatía heredada del plexo braquial Esta neuropatía autosómica dominante
es infrecuente y se presente en episodios recurrentes de parálisis de una extremidad superior. Los síntomas surgen dentro de los siguientes siete días tras la infección sistémica, inmunización o nacimiento. El sujeto se queja de dolor en el hombro y extremidad superior, además de debilidad y, luego de un periodo de dos semanas, atrofia.
La recuperación muchas veces es satisfactoria y a menudo completa. No se detectan síntomas ni signos neurológicos, con excepción de la afección del plexo braquial.
La electromiografía demuestra lesiones multifocales en el plexo braquial con degeneración axonal. No ha evidencia de neuropatía generalizada.
Tendencia heredada a la parálisis por presión Esta rara anormalidad autosómica
dominante, también conocida como neuropatía tomaculosa, se relaciona con parálisis episódica por presión, a menudo precipitado por traumatismo relativamente menores.
Los estudios de conducción nerviosa muestran lenificación de la conducción y bloqueo multifocal de la conducción consistente con una neuropatía desmielizantes.
Los cambios patológicos incluyen desmielización segmentaria e hipertrofia.
La irregularidad genética y la tendencia heredada a la parálisis por presión se atribuyen al cromosoma 17.
Tratamiento
Se recomienda la fisioterapia. No hay respuesta a los corticoesteroides.
Afección neoplásica del plexo braquial Este padecimiento es efecto de la
extensión directa de un carcinoma bronquial desde el ápex del pulmón, extensión directa de un carcinoma de la glándula mamaria a través de la axila y presión de linfonodos neoplásico.
Característica clínica
Por lo general, hay infiltración o presión sobre el tronco inferior o cordón medial del plexo braquial. Esto causa dolor intenso en el hombro y axila y se extiende hacia abajo en la cara medial de la extremidad superior con atrofia de los músculos pequeños de la mano y síndrome de Horner.
Tratamiento
La alteración es muy dolorosa y el sujeto necesita dosis adecuadas de analgésicos opoides.
Se debe realizar un intento por controlar el proceso neoplásico por medio de radiación y quimioterapia.
Daño por radiación al plexo braquial La radioterapia en el área de la axila, para el
tratamiento del carcinoma de la glándula mamaria, se acompaña de fibrosis y tracción sobre el plexo braquial. Además, los vasa nervoum se dañan y provocan una neuropatía isquémica. Los síntomas son similares a los de la afección neoplásica del plexo braquial y el diagnostico diferencial es muy difícil.
Se puede necesitar el tratamiento quirúrgico para liberar los nervios afectados del tejido cicatrical.
Síndrome de la apertura torácica Es el resultado de la presión sobre el
plexo braquial y la arteria subclavia. Las estructuras neurovasculares de la
abertura torácica, los nervios del plexo braquial y la arteria subclavia son comprimidos entre la clavícula y la primera costilla o reciben una presión por debajo de una banda fibrosa, costilla cervical o primera costilla superior.
Característica clínica
La presión sobre la arteria subclavia produce cianosis intermitente de las manos, la cual suele vincularse con parestesias dolorosas.
Pueden presentarse súbitamente áreas muy dolorosas en las puntas de los dedos debido a los émbolos que se originan en la arteria subclavia.
Se identifican adormecimiento y hormigueo en el territorio de distribución ulnar cuando se comprime el cordón medial del plexo braquial. Hay dolor en la mano, sobre todo por las noches y debilidad y atrofia de los dedos pequeños músculos de la mano.
El paciente se puede quejar de la incapacidad de trabajar con las manos elevadas por arriba del nivel de los hombros debido al dolor y debilidad.
Cuando se ejerce presión sobre el brazo para traccionar el hombro hacia abajo y atrás, se oblitera el pulso radial.
Lesiones individuales de los nervios del plexo braquialNervio torácico largo Este nervio procede de las raíces
ventrales de los nervios C5-C7 y se distribuye en los músculos serrato anterior.
El nervio se daña por traumatismo o por cargar objetos pesados. En ocasiones de afecta durante la neuritis aguda y se puede seccionar durante la mastectomía.
La lesión del nervio provoca aleteo de la escapula. Esta última sufre rotación mientras que la articulación acromioclavicular se desplaza en dirección posterior durante los movimientos del miembro superior de empuje o levantamiento.
Lesión del supraescapular
Este nervio se origina en el tronco superior del plexo braquial C4-C6 y pasa a través de la escotadura supraescapular a la cara posterior de la escapula para inervar los músculos supraespinoso e infraespinoso.
Puede ocurrir el atrapamiento del nervio al pasar a través de la escotadura supraescapular por debajo del ligamento supraescapular.
La lesión del nervio se caracteriza por dolor en la cara posterolateral del hombro y atrofia y debilidad de los músculos supraespinoso e infraespinoso, lo que ocasiona paresia durante la abducción y rotación externa del brazo.
El diagnostico se confirma con electromiografía.
Lesión del nervio musculocutáneo Este nervio proviene del cordón lateral
del plexo braquial C5-C6 e inerva los músculos bíceps, braquial y coracobraquial.
La distribución sensitiva incluye las caras anterior posterior de la porción lateral del antebrazo desde el codo hasta la muñeca.
La distribución sensitiva incluye las caras anterior y posterior de la porción lateral del antebrazo desde el codo hasta la muñeca.
El nervio musculocutáneo se lesiona en los traumatismos del área del hombro o después del ejercicio intenso como el canotaje.
La lesión de este nervio se caracteriza por: Atrofia de los músculos flexores de la
porción superior del brazo y debilidad para la flexión del codo.
Debilidad para la supinación del antebrazo.
Perdida sensitiva de un área pequeña en la cara lateral del antebrazo.
Perdida del reflejo bicipital.
Lesión del nervio axilar
Se origina en el cordón posterior del plexo braquial C5-C6 e inerva los músculos deltoides y redondo menor.
La distribución sensitiva se localiza en una pequeña área cuadrilátera en la cara superolateral del brazo.
El nervio se lesiona en los traumatismos directos a la axila, por heridas penetrantes y fracturas del cuello del humero. No es rara la neuritis aislada.
El individuo desarrolla debilidad y atrofia del deltoides con aplanamiento del contorno del hombro.
Existe incapacidad para abducir el brazo y debilidad en la rotación externa.
Lesión de radial e interóseo posterior El nervio radial se afecta con frecuencia
por la presión sobre la axila al quedarse dormido con los brazos colgados sobre el respaldo de una silla (parálisis del sábado por la noche), presión de muletas, heridas penetrantes de la axila o dislocación de la cabeza del humero. La fractura del humero puede dañar el nervio radial en el surco espiral.
El nervio interóseo posterior esta sujeto a presión al pasar a través del musculo supinador justo por debajo del codo. El nervio queda atrapado en el mismo sitio en el musculo supinador y se lesiona en fracturas del antebrazo cuando pasa sobre la membrana interósea.
Característica clínica
Depende de la localización de la lesión: Nervio radial: cuando se daña este
nervio sobreviene la caída del carpo (parálisis dele extensor) junto con parálisis de la extensión del codo (tríceps), debilidad para la flexión del codo (braquiorradial), debilidad de la supinación (supinador) y parálisis de la extensión de los dedos, pulgar y carpo.
Interrupción del nervio radial justo por debajo de la rama para el braquiorradial. Es igual que en el caso anterior, salvo porque se conserva la extensión del codo y existe la posibilidad de supinar el antebrazo.
Nervio interóseo posterior: la lesión de este nervio se distingue por atrofia progresiva y debilidad de los músculos extensores del antebrazo.
Se observa perdida de la extensión de los dedos, pero no se colapsa el carpo por la preservación del extensor radial del carpo.
El atrapamiento del nervio se relaciona con dolor y sensibilidad en la cara lateral del codo y es una de las causas del “codo del tenista”
La pérdida de la sensibilidad esta restringida a menudo a la superficie dorsal del pulgar y la mitad radial adyacente de la cara dorsal de la mano.
Tratamiento
Se debe ferulizar la muñeca en extensión. Es importante la fisioterapia para evitar las contracturas de los dedos.
Lesión del nervio ulnar
En el codo Fractura del epicóndilo medial del
humero. Deformidad progresiva en valgo del codo
después de la fractura del epicóndilo lateral, lo que produce estiramiento del nervio ulnar por detrás del epicóndilo medial y parálisis que se presenta muchos años después de la lesión original del codo (parálisis ulnar tardía).
Presión sobre el nervio ulnar en el surco ulnar por detrás del epicóndilo medial, lo cual ocurre en la forma de un problema ocupacional (manejar camiones o “apoyar” el codo en labores sedentarias.
Presión sobre el nervio ulnar durante los procedimientos quirúrgicos prolongados bajo anestesia general.
Atrapamiento del nervio ulnar al pasar entre las aponeurosis que conectan las dos cabezas del musculo flexor ulnar del carpo, justo distales al epicóndilo medial (síndrome del túnel cubital).
En el brazo En la muñeca por el traumatismo
repetido sobre esta es ciertas tareas industriales, compresión del nervio ulnar en los ciclistas o motociclistas en largas distancias o fracturas de la muñeca.
Las causas raras de afección del nervio ulnar en la muñeca incluyen arteritis de la arteria ulnar, hemorragia secundaria a hemofilia o uso de anticoagulantes y tumores de muñeca.
Característica clínica
La parálisis del nervio ulnar se distingue: Atrofia de los músculos de la región hipotenar. Atrofia de los interóseos. Desarrollo de la “mano de garra” con extensión
de las articulaciones metacarpofalángicas del segundo y tercer dedo y flexión de las articulaciones metacarpofalángicas (parálisis del tercero y cuarto lumbricales) y las articulaciones interfalángicas de los dedos cuarto y quinto.
Parálisis del flexor ulnar del carpo, cuando el nervio ulnar está afectado por arriba del tercio medio del antebrazo y provoca una desviación radial de la mano durante la flexión del carpo y debilidad durante la desviación ulnar de la mano.
La compresión del nervio ulnar en el codo se demuestra por el registro del retraso de la conducción nerviosa en el segmento del codo del nervio.
La compresión del nervio ulnar en la muñeca produce un incremento de la latencia distal registrada en el abductor del quinto dedo y el primer musculo interóseo dorsal.
Lesión del nervio mediano
El nervio se lesiona en los traumatismos directos a la axila, por heridas penetrantes y fractura del cuello del humero. No es rara la neuritis aislada.
Lesiones del nervio interóseo anterior El nervio proviene del nervio mediano en
la fosa cubital, pasa entre las cabezas del pronador redondo y desciende por la membrana interósea hasta el carpo. Inerva el flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos y pronador cuadrado.
En ocasiones este nervio se daña en las lesiones traumáticas del antebrazo, incluyendo levantamiento extensivo, fracturas combinadas altas del cubito y radio o después de la cateterización cardiaca a través de la fosa antecubital.
Los síntomas consisten en dolor en la porción anterior del codo, que se irradia hacia abajo por el antebrazo y debilidad del flexor largo del pulgar y flexor profundo de los dedos índices.
No hay cambios sensitivos porque el nervio interóseo anterior no lleva fibras aferentes de la piel.
La presión sobre el nervio mediano en la fosa cubital exacerba el dolor. Esta anomalía se confunde a menudo con el “codo del tenista”, en particular cuando hay atrapamiento del nervio interóseo anterior entre las dos cabezas del pronador redondo. Se debe explorar la fosa cubital con descompresión por neurólisis del nervio desde el codo a través del tercio superior del antebrazo.
Síndrome del túnel carpiano Se reconoce por entumecimiento
fluctuante, parestesias y dolor en la mano debido a compresión del nervio mediano en el carpo.
Característica clínica
Los primeros síntomas consisten en adormecimiento y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano en la mano (pulgar, dedo índice, medio y mitad lateral del anular).
Más adelante se desarrolla un dolor mal definido, que afecta la mano y el carpo que también se extiende hacia el antebrazo y a menudo tan arriba como el nivel del hombro.
La debilidad es un suceso tardío y se caracteriza por la incapacidad para desenroscar las tapas de las botellas o apretarlas con firmeza.
La exploración muestra ligera atrofia de la eminencia tenar.
La anestesia está confinada al área de distribución cutáneo del nervio mediano. Es ocasiones esta área incluye los dedos anular y meñique cuando el paciente padece la anomalía conocida como la “la mano todo mediano”, en la que la distribución cutánea del nervio mediano incluye todos los dedos.
Diagnostico
La electromiografía revela fibrilaciones de los músculos de la eminencia tenar.
La latencia distal del nervio mediano es prolongada, lo que indica interferencia con la conducción a nivel del carpo.
Las velocidades de conducción nerviosa sensitiva y la latencia distal sensitiva están prolongadas durante la estimulación de los nervios del dedo índice.
Se deben obtener pruebas del funcionamiento tiroideo ya que no es raro el hipotiroidismo en el síndrome del túnel carpiano.
Distrofia simpática refleja (DSR)
Causalgia, síndrome de hombro-mano, atrofia de sudeck.
Se origina por el aumento de la reacción a la lesión de una sobreactividad simpática debido a la estimulación descontrolada a nivel de la medula espinal.
Patogenia El traumatismo da lugar a la
estimulación de las fibras del dolor (alfa, delta y C), las cuales hacen sinapsis en el asta dorsal de la sustancia gris de la medula espinal. Existe un relevo secundario a través del tracto espinotalámico hacia el tálamo, pero también hay axones que hacen sinapsis con eferentes simpáticas.
La estimulación excesiva de estas fibras eferentes induce una reacción inflamatoria periférica con la aparición de dolor, lo que produce sustancia como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, neurocinimas A y B, sustancia P e histamina. Esto suscita mayor estimulación de las fibras aferentes alfa, delta y C y se establece la actividad refleja.
Característica clínica
El traumatismo es el factor predisponente más común en la DSR. Sin embargo, se han relacionado otras alteraciones con la DSR, como el infarto al miocardio, infarto cerebral, infartos del tallo cerebral, lesión de la medula espinal, procedimientos quirúrgicos de la medula espinal, espondilosis cervical, radiculopatías lumbar y neoplasias, en particular de la medula espinal.
El DSR tiene tres signos:
Etapa I: dolor intenso, por lo general después de traumatismo, tal vez ligero; el dolor se incrementa con el estrés emocional.
Es característico de esta alteración la presencia de alodinia (dolor al tacto simple o contacto con la ropa) e hiperpatía (aumento de la sensibilidad a los estímulos normales)
Se puede advertir moteado oscuro o cambios cutáneos eritematosos. La piel esta fría.
Muchas veces se observa hinchazón y edema del área afectada, seguidos por cambios cutáneos distróficos y uñas quebradizas.
Otros rasgos son hiperhidrosis e hipertricosis.
Etapa II: los cambios cutáneos incluyen una piel delgada que es brillante y reluciente, fría y de aspecto oscuro. Sobrevienen temblores involuntarios, espasmos musculares, distonía e incapacidad para iniciar movimientos.
Etapa III: en el área afectada se presenta atrofia progresiva de la piel y tejidos subcutáneos y el desarrollo de una mano de garra.
Diagnostico
Los estudios de conducción nerviosa suelen ser normales pero pueden estar muy lentificados en los nervios dañados cuando existe una situación de atrapamiento de los nervios digitales de la mano, lo cual puede semejar el dolor de la distrofia simpática refleja.
En muchos casos el boqueo del ganglio simpático estrellado suprime el dolor.
Estudios neurofisiológicos
VCN Permite confirmar la existencia de una
lesión del plexo y diferenciarla de una lesión radicular o del nervio periférico.
Estudio de las velocidades de conducción: Los potenciales de acción sensitivos y motores están reducidos o ausentes, de manera indirectamente proporcional al grado de lesión axonal.
El potencial sensitivo es un indicador más sensible de degeneración axonal que el potencial de acción motor, aunque es preciso que transcurran, aproximadamente, 10-11 días para que se vea alterado; las alteraciones en el potencial motor son más precoces. En las lesiones preganglionares con arrancamiento de raíces el potencial es normal.
PLEXO LUMBAR
El plexo lumbar está formado por las ramas anteriores de los cuatro primeras nervios lumbares; el primero de ellos da origen a tres nervios sensitivos para las regiones abdominal inferior e inguinal: nervio iliohipogástrico, lioinguinal y genitofemoral.
Del segundo y tercer nervio espinales se origina otra gruesa rama sensitiva, el nervio cutáneo femoral lateral, que inerva la región anteroexterna del muslo.
De los nervios lumbares segundo, tercero y cuarto se originan dos nervios, el femoral o crural y el obturador, que inervan los músculos de la región anterior e interna del muslo.
El nervio femoral da asimismo inervación sensitiva a la cara anterior e interna del muslo, de la pierna y del pie.
Nervio femoral o crural (L2-3-4) Es la mayor rama del plexo lumbar. En la
pelvis inerva el psoasiliaco y en el muslo las distintas porciones del cuádriceps y el sartorio. Ya que los músculos psoas y cuádriceps son los flexores del muslo sobre la pelvis, se comprende la dificultad para la marcha que provocarían sus lesiones.
Este nervio origina también dos ramas sensitivas, el nervio femoral cutáneo anterior, que se distribuye por la cara anterior del muslo y el nervio safeno, que da la sensibilidad a la cara interna de la pierna y el pie.
Nervio femoral cutáneo lateral (L2-L3) Es una gruesa rama sensitiva que inerva la
región anterolateral del muslo. Sale de la pelvis por dentro de la espina
iliaca anterosuperior y por debajo del ligamento ilioinguinal; su compresión en esta región origina un cuadro doloroso, quemante, en su zona de distribución, conocido como meralgia parestesia, para el tratamiento de la cual muchas veces es necesaria la sección del nervio en el sitio de su emergencia de la pelvis.
Nervio obturador (L2-L3-L4) Inerva los músculos obturadores y recto
interno. Su lesión produce debilidad en la aducción del muslo: aunque sin pérdida de este movimiento porque el aductor mayor recibe también inervación del nervio ciático, y dolor en la cara interna del muslo, que puede alcanzar hasta la rodilla como su manifestación principal.
Lesión del plexo lumbar
Las lesiones del plexo lumbar son relativamente raras porque los nervios están bien protegidos dentro del psoas. Se presenta con debilidad para la flexión de la cadera, extensión de la rodilla, rotación externa y aducción del muslo. Se acompaña de hiporreflexia rotuliana y de aductores. El déficit sensitivo implica a la cintura pélvica y la cara anterolateral del muslo.
Fisiopatología
La plexitis lumbrosacra tiene causas similares a las de la plexitis braquial; sin embargo, la plexopatía por radiación es infrecuente y la plexitis idiopática es menos probable.
En ocasiones se considera la amiotrofia diabética como una forma de plexopatía, pero realmente es una polirradiculopatía.
Etiología
La íntima relación entre el plexo lumbar y sacro hace que frecuentemente se afecten de forma conjunta y compartan etiología, entre las que destaca:
Traumatismos: la pelvis confiere protección al plexo, por lo que la patología traumática es menos frecuente que a nivel cervical.
Neoplasias: son la causa de lesión más frecuente.
Embarazo: puede producirse en los últimos estadios del mismo o durante el parto, especialmente si es prolongado o no tiene un canal amplio.
Hematomas a nivel del psoas iliaco: en pacientes con leucemias, diseminación intravascular diseminada, hemofilias, o de forma yatrógena en anticoagulados.
Abscesos: como los producidos por discitis tuberculosas o los quistes hidatídicos pélvicos.
Aneurismas de la aorta abdominal: tanto por compresión, isquemia o en la cirugía reparadora.
Radioterapia: Se produce en el tratamiento de neoplasias testiculares en hombres, ginecológicas en mujeres, o linfomas en ambos.
Plexopatía lumbrosacra diabética: se caracteriza por debilidad de cuádriceps y abolición del reflejo rotuliano. Se produce por un proceso de microvasculitis.
Lesiones del nervio iliohipogastrico Este nervio tiene su origen en los ramos
primarios ventrales de L1. El nervio puede lesionarse al perforar el musculo oblicuo interno justo por arriba de la espina iliaca anterior. También se han descrito durante el atrapamiento en este lugar.
El paciente presenta dolor, parestesias y un área pequeña de déficit sensitivo en la pared abdominal por arriba de la sínfisis del pubis. El atrapamiento se trata con la inyección del nervio con un anestésico local y un corticosteroide en el punto donde el nervio penetra el musculo oblicuo interno.
Lesiones del nervio ilioinguinal El nervio procede de los ramos primarios
ventrales de L1 y atraviesa la pared abdominal entre los músculos oblicuo transverso e interno para emerger a través del anillo inguinal superficial. El nervio proporciona ramas musculares a los músculos abdominales y ramas cutáneas a la piel localizada sobre el canal, pared abdominal inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis, raíz del pene, parte superior del escroto y un área pequeña en la cara medial adyacente del muslo.
El nervio se puede comprimir por el agrandamiento de los linfonodos en el área inguinal y ocasiones se corta durante la herniografía. No es rara la afección por herpes zoster. El sujeto presenta dolor o anestesia en la distribución anatómica del nervio. Se pueden desarrollar vesículas en la misma distribución en los casos de herpes zoster. La parálisis del musculo oblicuo interno predispone a una hernia inguinal indirecta.
Lesiones del nervio genitofemoral El nervio se forma dentro del musculo
psoas por la unión de las dos ramas provenientes de los ramos primarios ventrales de L1 y L2. Acompaña los vasos iliacos a nivel del ligamento inguinal y se divide en una rama genital y otra femoral.
La rama genital entra al anillo inguinal profundo, atraviesa el canal inguinal y se distribuye en el musculo cremasteriano, el escroto y la piel de la parte adyacente del muslo.
La rama femoral entra al muslo bajo la parte media del ligamento inguinal y proporciona la sensibilidad del triangulo femoral. Este nervio también se comprime cuando se agrandan los linfodos o se corta durante la herniografía.
Puede haber dolor o anestesia en la distribución anatómica del nervio genitofemoral.
Lesiones del nervio cutáneo lateral del muslo Este nervio se origina en los ramos
primarios ventrales de L2 y L3, penetra el músculos psoas y cruza el iliaco hasta la espina iliaca superior anterior. Entra al muslo entre las dos inserciones del ligamento inguinal, penetra la fascia y se divide en dos ramas cerca de 10mm por debajo del ligamento inguinal.
La rama anterior proporciona sensibilidad a la porción lateral de la cara ventral del muslo hasta la rodilla.
La rama posterior inerva los dos tercios superiores de la cara lateral del muslo y la cara lateral del glúteo.
El nervio es susceptible de compresión al pasar entre las dos inserciones del ligamento inguinal o donde perfora la fascia lata. Esta alteración parece ocurrir con más frecuencia en los diabéticos o individuos que en forma brusca aumentan o bajan de peso.
Característica clínica
La compresión del nervio cutáneo lateral del muslo ocasiona lo que se ha denominado meralgia parestesica. El paciente se queja de dolor, parestesia y adormecimiento en el territorio de distribución del nervio.
Lesiones del nervio obturador Este nervio se forma por la unión de las
ramas de L2-L4. Emerge del borde medial del musculo
psoas y desciende a través del agujero obturador para entrar al muslo, donde se divide en las ramas anterior y posterior. El nervio obturador distribuye ramas musculares al aductor largo, grácil, aductor breve, obturador externo, aductor magno y en ocasiones el pectíneo.
El nervio obturador se puede lesionar por traumatismo, incluyendo fracturas del fémur y heridas de bala o después de un trabajo de parto difícil. También pueden afectar el nervio obturador un carcinoma del cérvix, recto o vejiga urinaria. El paciente se presenta con debilidad para la aducción del muslo con una tendencia a la abducción de este durante la marcha. Se observa anestesia en el área de distribución anatómica del nervio.
Lesiones del nervio femoral
La lesión del nervio femoral debilita la flexión del muslo (cuando se lesiona el psoas iliaco y el recto anterior), debilita la pierna en los movimientos de extensión de la rodilla (músculo cuádriceps) siendo mas evidente al subir y bajar las escaleras.
La sensibilidad se afecta en la cara anterior e interna del muslo, el lado interno de la pierna y del pie hasta el dedo gordo con hormigueo o entumecimiento
PLEXO SACRO
Se forma por el tronco lumbrosacro (L4-5) y las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios sacros. El plexo origina una serie de ramas para los músculos de la cadera y un ramo perforante para la piel de la región glútea.
También es el origen de tres nervios que salen de la pelvis: el nervio ciático, que se distribuye en el muslo, la pierna y el pie; el nervio femoral cutáneo posterior, que da inervación sensitiva a la región posterior del muslo, y el nervio pudendo, que inerva los músculos y la piel del periné, así como los órganos genitales externos.
Los músculos inervados por el plexo sacro tienen que ver, por una parte, con la estática del organismo en la estación erguida y en la marcha y por otra, a través del nervio pudendo, con la regulación de loes esfínteres anal y vesical.
Nervio glúteo superior (L4-L5-S1) Inerva los músculos glúteos menor y
mediano, esenciales para la marcha; al elevarse una extremidad inferior para avanzar o retroceder, se contraen los músculos glúteos meno y mediano del lado opuesto con el fin de hacer recaer el peso del cuerpo sobre la extremidad que asienta sobre el suelo.
Esta acción, tan importante en el mantenimiento del equilibrio del cuerpo durante la marcha, se complementa con la función de los músculos aductores que se comportan como antagónicos de los glúteos. La lesión del nervio glúteo superior se traduce entonces en una marcha inestable y tambaleante.
Nervio glúteo inferior (L5-S1-S2) Inerva el musculo glúteo mayor. Las
lesiones de este nervio interfieren con la extensión de la cadera (muslo sobre pelvis), lo cual dificultad la propulsión del cuerpo hacia adelante durante la marcha, o subir escaleras o planos inclinados; también ocasiona dificultad o imposibilidad para levantar el cuerpo desde la posición sentada o en cuclillas.
El nervio ciático y sus ramas peroneo y tibial (L4-L5-S1-S2-S3) El nervio ciático es el mayor nervio del
organismo; está formado por dos troncos, uno lateral; el nervio peroneo, y otro medial, el nervio tibial.
El nervio sale de la pelvis pro la escotadura ciática mayor e ingresa al compartimiento muscular posterior del muslo para extender hasta la región poplítea.
Las dos divisiones del nervio se separan generalmente en el ángulo superior de la fosa poplítea, aunque en ocasiones se encuentra individualmente en ramas separadas desde su origen en el plexo.
En la pelvis, la rama tibial inerva los músculos gemelos de la cadera, cuadrado crural y obturador interno, en el muslo, la misma rama tibial inerva la porción larga del bíceps, el semimembranoso y el semitendinoso, y las ramas para el obturador interno y el aductor mayor, que también reciben inervación del nervio obturador.
Nervio pudendo
Está formado por las raíces S2-S3-S4, y tiene componentes motores y sensitivos tanto de naturaleza sonatica como visceral, que intervienen en el control esfinteriano y en el funcionamiento genital.
Sale de la pelvis contorneando la espina ciática para dirigirse hacia adelante e ingresar al espacio perineal, donde da sus tres ramas principales: el nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter externo del ano, la mucosa del canal anal y la piel que lo circunda; el nervio perineal, con ramas motoras para los músculos uretral, y el nervio dorsal del pene o del clítoris, para la inervación sensitiva de estos órganos.
Lesión del plexo sacro
Da lugar a un cuadro de debilidad para la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla, así como de los flexores y extensores del pie y de los dedos del pie. Se acompaña de la hipoestesia/anestesia en la cara posterior del muslo, en toda la pierna y el pie.
Lesiones del nervio glúteo superior El nervio se lesiona en las heridas de las
nalgas y algunas veces se ve afectado en fracturas de la pelvis y tumores metastasicos localizados en el interior de la pelvis. La afección produce parálisis del glúteo medio y menor, lo cual provoca la rotación lateral de la extremidad inferior en el reposo y flexión del tronco hacia el lado afectado al caminar.
Lesiones del nervio glúteo inferior
Este nervio entra a la nalga por debajo del musculo piriforme e inerva el glúteo mayor. El musculo se encarga de la extensión de la cadera y su parálisis produce dificultad para levantarse desde la posición sedente y subir escaleras. Se advierte una marcada atrofia de la nalga afectada.
Lesiones del nervio cutáneo posterior del muslo Proporciona sensibilidad a la posterior
del muslo hasta la fosa poplítea y a menudo se ve lesionado en las heridas de bala que penetran el muslo y en ocasiones se afecta durante las inyecciones de un material irritante. El daño al nervio produce un déficit sensitivo en la región posterior del muslo, porción lateral del perineo e inferior de la nalga.
Lesiones del nervio pudendo Este nervio sale de la pelvis a través del
agujero ciático mayor por debajo del musculo piriforme y pasa por la fosa isquiorrectal.
A veces el nervio se lesiona en las fracturas de la pelvis.
El daño causa anestesia en el perineo y escroto del lado de la lesión. Las anomalías bilaterales ocasionan trastornos vesicales con incontinencia urinaria y sobreflujo.
Lesiones del nervio ciático
Las lesiones compresivas del nervio ciático producen dolor ciático, que se extiende hacia abajo en la cara posterior del muslo, a menudo con irradiación hacia la pantorrilla y el pie.
La causa más común es la herida de un disco lumbar localizado entre L4-L5 o entre L5-S1.
La causa más común es la herida de un disco lumbar localizado entre L4-L5 o entre L5-S1. El nervio ciático se lesiona en las heridas penetrantes de las nalgas, muslo o fosa poplítea.
La parálisis del nervio ciático también se describe en relación con fractura del fémur o la dislocación posterior de la cabeza femoral.
La interrupción completa del nervio ciático produce la inutilidad del miembro inferior con pérdida de la capacidad deflexionar y extender el pie a nivel del tobillo, perdida de la flexión y extensión de los dedos e inversión y eversión del pie. El movimiento de la extremidad inferior provoca una sacudida del pie a nivel del tobillo.
Además hay alteración de la flexión en la rodilla debido a la parálisis del bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, aunque es posible realizar algunos movimientos por la contracción del sartorio y grácil inervados por le femoral y obturador, respectivamente.
Se conserva la extensión de la rodilla.
Hay una marcada perdida sensitiva por debajo de la rodilla excepto en la cara medial de la pierna y tobillo, los cuales son inervados por le safeno.
Las heridas en la porción media de la cara posterior del muslo producen perdida de la función confinada a los nervios en los tendones de la corva.
En estos casos se conserva la flexión de la rodilla.
Lesiones del nervio peroneo común El peroneo común se lesiona en las
heridas penetrantes de la porción inferior de la cara posterior del muslo o en la fosa poplítea.
Algunas veces se daña en las fracturas de la sección inferior del fémur o la cabeza del peroné.
Los síntomas consisten en la caída del pie con una tendencia a invertir debido a la falta de oposición para la acción del tibial posterior.
Se presenta una marcha con pasos altos, atrofia de los músculos del compartimiento anterior de la pierna y anestesia que se extiende en la cara lateral de la pierna y dorso del pie.
Lesiones del peroneo superficial Las lesiones del nervio peroneo
superficial producen parálisis de los músculos peroneos con pérdida de la eversión del pie y tendencia a invertirlo durante la dorsiflexión. La perdida sensitiva es variable sobre la cara lateral inferior de la pierna y dorso del pie.
Lesiones del peroneo profundo Por lo regular este nervio se afecta por
presión sobre la cabeza del peroné, muchas veces por estar sentado con la piernas cruzadas por un periodo prolongado.
La parálisis del nervio peroneo profundo causa debilidad de los dorsiflexores del pie y extensores de los dedos, lo cual provoca la caída del pie, marcha de estepaje, debilidad de los músculos del compartimiento de la pierna déficit sensitivo confinado a la superficie con contiguas del primer y segundo dedo.
Lesiones del nervio tibial
Son infrecuentes, pero en ocasiones el nervio se lesiona o comprime por quites o hematomas de la fosa poplítea. Se presenta debilidad de la flexión plantar y aducción del pie con anestesia de la planta del pie.
Síndrome del túnel tarsiano Este nervio está sujeto a compresión al
pasar bajo retináculo flexor, el cual forma el techo del túnel tarsiano en el tobillo.
El nervio suele dividirse en este lugar en la rama plantar medial y lateral y los síntomas de la compresión depende del grado de afección de estos dos nervios.
Los datos clínicos consisten en dolor y parestesias de la planta del pie, la cuales de agravan al caminar y al estar de pie por periodos prolongados.
No hay debilidad, pero es posible la atrofia del abductor del dedo gordo.
El dolor se agrava durante la presión del nervio tibial posterior justo por debajo del maléolo medial.
Nervio plantares e interdigitales Estos nervios se ven en ocasiones afectados
por alteraciones inflamatorias como la tenosinovitis.
Los nervios interdigitales están sometidos a compresión al cruzar las cabezas de los huesos metatarsianos.
El nervio interdigital para el tercero y cuarto dedo es el afectado con más frecuencia por el desarrollo de un neuroma traumático.
Los síntomas incluyen dolor episódico intenso que se propaga a la superficiales contiguas de los dedos tercero y cuarto.
Estudios electrofisiológicos
Estudios electrofisiológicos VCN Permite establecer el diagnostico
topográfico de lesión del plexo y su extensión, diferenciando entre lesiones de raíces o troncos nerviosos periféricos.
El patrón característico es la presencia de la reducción de la amplitud de los potenciales sensitivos y motores y signos de denervación (fibrilaciones y ondas positivas) y un patrón de reclutamiento reducido en el registro electromigrafico, implicando los músculos de la extremidad inferior inervados al menos por dos raíces lumbrosacras y dos nervios periféricos diferentes.
