Lesiones Del Craneo

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ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID- F.RICARD D.O

TIPOS DE LESIONES CRANEALES DEL

RECIEN NACIDO

Al nacer, la parte medial de la coronal corresponde a una zona

enteramente membranosa, la fontanela bregmática. Sólo la parte

lateral es sutural lo que permite el modelado de la cabeza fetal

durante el paso del sector genito pélvico.

I - EL SOLAPAMIENTO.

Durante el parto por vía baja, el solapamiento de las suturas

craneales no es obligatorio, pero es muy frecuente. Durante la

progresión de la cabeza fetal, la fontanela bregmática sobre el borde

interno de la frontoparietal permite, el paso del frontal en una

proporción más o menos importante debajo los parietales.

A partir del nacer, existe muy a menudo un solapamiento sutural,

más importante por una parte que otra. La fontanela bregmática es

entonces un trapecio no isóscele. Después del nacer la fontanela

bregmática va progresivamente a colmarse por el aumento activo

del borde sutural frontal que cubre progresivamente el parietal.

¿Qué se pasa si esta sutura coronal no se equilibra en postnatal

perfectamente, a la derecha como a la izquierda?



Según la ley de Delpech, si los solapamientos no son equivalentes,

las partes derecha e izquierda de la coronal no van a crecer de la

misma manera.

Va a interesar las suturas cubiertas, y también las suturas centrales

de la bóveda: la sagital y la metópica aún no son desarrolladas sus

muescas. Sujetos a fuertes presiones mecánicas, los dos frentes

osteogénicos, separados por tejido flexible, van a pod er deslizar uno

sobre otro.

Algunas porciones de las suturas pares ya comenzaron su

diferenciación en biseles externo/externo, como la parte lateral de la

coronal. En estas zonas, el solapamiento es preexistente: el bisel

interno del hueso suprayacente va a cubrir el bisel externo del hueso

subyacente. Tras fuertes presiones mecánicas, generalmente per

parto o en curso de episodios de amenaza de parto prematuro , este

solapamiento parece superar los límites de la normalidad y va a

cubrir la cara exocraniana de la parte ósea vecina, es una verdadera

luxación sutural.

Este deslizamiento se acompañará de una disminución de superficie

de las fontanelas vecinas. Esta reducción puede ser más o menos

importante bregmática, lambdaica, asterisca, epitérica. El

solapamiento de las suturas parietales puede ser medido.



A - EL PARIETAL

El más anterior (con relación a la pelvis materna) se presenta en

primero en el espacio libre del estrecho superior, encontrándose así

en posición más baja. Se vuelve más prominente mientras que el

otro parietal, sufriendo siempre las presiones del sacro, está

relativamente aplanado.

EL HUESO, SUFRIENDO LA MAYOR PRESIÓN, DESLIZA

BAJO EL HUESO VECINO PRODUCIENDO UN

SOLAPAMIENTO.

Así pues, en la presentación cefálica más frecuente, en O.I.I.A. (así

como en O.I.I.P.), el parietal derecho cubre el izquierdo; cubre

también el frontal y el occipucio siempre con la ayuda del perímetro

pélvico.

En las dos presentaciones O.I.D.A. y O.I.D.P., el parietal derecho

está cubierto por el izquierdo.



El parietal lo más arriba posible (izquierdo en O.I.I.A.) está

avanzado hacia el frontal. El conjunto produce una asimetría del

cráneo, realizando una convexidad derecha .

B - EL HUESO FRONTAL

Es el más posterior, colocado hacia el sacro, está cubierto por los

huesos vecinos y ligeramente aplanado por la presión del

promontorio.

La cabeza empujada dentro del canal pélvico por las contracciones

intrauterinas, toma la forma de un cono cuya cumbre está la porción

craneal más baja, y cuya base está el plan del estrecho superior.

II - COMPRESIÓN:

Va a involucrar principalmente a la base craneal, a las sincondrosis

así como la occipitopetrosa y occipitomastoidea, OP/OM.

Bajo la acción de las fuerzas del alrededor, las dos zonas óseas van a

ir al encuentro una de la otra, induciendo una posible deformación

del cartílago hialino que los conecta. En una búsqueda de

"movilidad relativa" entre las dos partes óseas en el test, los dos

huesos no serán ya fácilmente móviles.

Además de los fenómenos compresivos, las OP/OM pueden

presentar una subluxación o una luxación.

El modo de organización: se tendrá en cuenta hueso petroso que

cubierto o que cubre con relación al occipital.

- La esfenoetmoidea puede presentar una compresión, en "golpe

de hacha". La raíz de la nariz parece entonces más hacia

dentro debajo de los frontales. Puede existir una lateralización

hacia la derecha o la izquierda.



- para la sincondrosis esfenobasilar, movimientos de

deslizamiento son posibles. Estos desplazamientos en el plan

articular pueden producirse con o sin componente de

compresión.

C - STRAIN

La orientación del deslizamiento de la parte esfenoidal definirá los

strains verticales, hacia arriba o hacia abajo, y/o laterales, derecho o

izquierdo.

D - LESIONES INTRAÓSEAS DEL ESFENOIDES

Son sobre todo perinatales y pueden ser consecutivas a una presión

intrauterina potente, fórceps mal colocados, malposición del recién

nacido, todas las causas de alabeo del elemento pre -óseo. Los

esfenoides y occipucio son en efecto especialmente vulnerables en

el momento del nacer.

El esfenoides, hasta el octavo mes fetal , está formados por el pre-

esfenoides o parte anterior del cuerpo con los alas menores, y del

post-esfenoides o parte posterior del cuerpo con los alas mayores y

apófisis pterigoides.

Pre y post-esfenoides fusionan en general un mes o más antes del

nacer, de modo que en el momento crítico, el esfenoides está

formados por 3 partes: el cuerpo y los alas menores, los alas

mayores, las apófisis pterigoides.

Con el modelado demasiado potente del cráneo en el momento del

parto, la distorsión aparece a menudo:

• O entre los etmoides y pre-esfenoides. Implica entonces una lesión

pre-esfenoidal.



• O entre el pre y post-esfenoides que implican entonces toda clase

de lesiones posibles en la sínfisis esfenobasilar. Estas lesiones

pueden resultar de una presión externa transmitida por medio del

frontal y de los alas menores, hasta el pre -esfenoides o por medio de

los frontales, parietales, malares, temporales u occipucio hasta el

post-esfenoides.

Un strain lateral lesional puede ser causado por el desequilibrio de

las tensiones sobre las membranas intra craneales, resultante de una

rotación de la cabeza del feto durante el descenso en la pelvis

materna.

Un strain lateral lesional puede también causarse cuan do el

occipucio pasa debajo del arco púbico materno. Una cara de recién

nacido con "órbitas mongoloides", parece ser el resultado de

alteraciones de las relaciones anatómicas y cinéticas entre alas

mayores y menores.

• O sea entre post-esfenoides y la unidad alas mayores - apófisis

pterigoides.

La unidad osteogenética agujero del cuerpo esfenoides,

lateralmente a la língula, permite la rotación axial de las partes

reportadas, antes de la fusión ósea, una determinada flexibilid ad

persistiendo solamente a continuación.

• Entre ala mayor y apófisis pterigoides: el ala mayor puede

moverse hacia dentro y la apófisis pterigoides hacia fuera, o

viceversa, o unilateralmente o bilateralmente.

Esto se debería a una presión sobre la región frontoesfenoidal.

E - LESION INTRA OSEA DEL OCCIPUCIO

En el parto la escama de occipucio sufre dos fuerzas:



a) La resistencia de la rama púbica al movimiento de rotación del

conjunto del cráneo.

b) Las contracciones uterinas que empujan la cabeza hacia abajo.

Generalmente en esta fase, el lado derecho está ya más bajo, el lado

izquierdo debe efectuar un movimiento más grande, implicando una

rotación de la escama occipital en torno a un eje anteroposterior. Si

este movimiento está importante, una LESIÓN de TORSIÓN

CRANEAL derecha puede instalarse.

La rotación de la escama occipital puede también producir lesiones

intraóseas de occipucio: desplazamiento de la escama con relación a

las masas laterales y al cuerpo occipital, no soldados al nacer.

Si la rotación de la cabeza fetal es insuficiente, el occipucio se

queda colocado a la izquierda para una presentación en O.I.I.A.,

apoyando en la parietal izquierdo. En este caso, el parietal derecho

sufre más presión en la expulsión y se encuentra así aplanado.



La mayor parte del tiempo las distorsiones craneales aparentes

desaparecen rápidamente.

F - LESIONES INTRAÓSEAS DEL TEMPORAL

Al nacer, el temporal se presenta en dos partes: la escama

membranosa y el peñasco cartilaginoso.

La unión entre la parte membranosa y la parte cartilaginosa se hace

en la cisura petroescamosa. Solo se fusiona a la edad de 18 meses.



Los temporales a menudo están concernidos en el mecanismo

lesional de parto difícil o distócico.

Si el temporal puede ser lesionado directamente, in útero o en el

parto, las interrelaciones mecánicas permanentes entre occipucio,

esfenoides y temporal hacen

que una deformación del

occipucio tendrá

inevitablemente incidencias

sobre un temporal aún no

fusionado, con perturbación y

desequilibrio de las membranas

de tensiones recíprocas

craneales y posibilidad de

lesión intraósea.

Se podrán encontrar deformaciones de la porción escamosa o la

porción petrosa con, como elemento causal, lesiones intraóseas a

nivel occipitomastoideo, petroescamoso, petromastoideo o

timpánico-escamoso.

Estas lesiones pueden ser la causa patologías funcionales timpanales

o de los huesecillos, acompañándose a veces de hipoacusia, o

incluso de sordera.

La trompa de Eustaquio, el VII y VIII nervios craneales pueden

también ser afectados por el proceso lesional.

Un buen número de otitis serosas, las otitis iterativas, los trastornos

del lenguaje vinculados a una hipoacusia de transmisión o

percepción, tienen a menudo su origen en lesiones intraóseas del



temporal que implican pérdida de movilidad de la parte ósea y

déficit del drenaje fisiológico del oído.

G - LESIONES INTRAÓSEAS DE LOS HUESOSDE LA

BÓVEDA

Interesan las fibras del tejido óseo de origen membranoso.

Todo desequilibrio traumático de la base implica correlativamente

un desequilibrio de tensión de las membranas intra craneales. El

tejido óseo membranoso puede pues ver, por lo tanto, sus centros de

osificación alterados de forma secundaria, en la extensión de la

producción osteoblástica, a nivel topográfico.

Por otra parte, traumatismos prenatales o perinatales pueden

también alterar directamente estos centros de osificación.

Las eminencias frontales, occipitales y parietales pueden pues tener

un crecimiento impuesto por lesiones intraóseas de la base pero

también por una modificación directa de la bóveda en regiones

estratégicas como las zonas de los centros de osificación.

Estos centros de osificación se sitúan a los puntos más prominentes

del cráneo del feto, lo que explica pues en parte la frecuencia de las

lesiones intraóseas sobre los huesos de la bóveda.

La producción osteoblástica se hará en la forma y según las

tensiones patológicas de la dura madre que, en el feto y el recién

nacido, forma las láminas periosteas internas y externas de la futura

caja craneal.

Las modificaciones de las tensiones en las fibras óseas de matrices

impondrán una osificación desequilibrada con producción

osteoblástica aumentada en las zonas de sobre tensión y retrasada en

las zonas de menor tensión. La zona hiperactiva de la placa ósea

llegará más rápidamente a la sutura con relación a la zona

hipoactiva, lo que aumentará aún su potencial osteoblástico.



Por otra parte, si la propia matriz osteoblástica se deforma, se

deformará la parte ósea también y esta deformación aparecerá más

rápidamente del lado osteoblástico hiperactivo.

Es pues importante aumentar las tensiones anormales sobre la dura

madre comenzando por la base, pero sin olvidar no obstante la

bóveda.

La regularización de estas zonas por técnicas manuales repetidas se

impone pues después de todas las maniobras de corrección de las

lesiones intraóseas de la base.

Estos centros de osificación pueden ser comprimidos, densos y en

cúpula o al contrario estirados y aplanados.

Pueden sufrir también presiones de torsión sobreañadidas.

Tanto en los hemifrontales , parietales como eminencias occipitales,

las lesiones intraóseas pueden ser uni o bilaterales.

Así pues, en posición O.I.I.A., la cumbre del cono es la eminencia

parietal derecha y la base el plan pasando por el diámetro sub-

occipito-bregmático. La región craneal que corresponde a la cumbre

del cráneo no sufre ya entonces la presión de los huesos pélvicos.

Esta diferencia súbita de presión explica la frecuencia de las

infiltraciones serosas subcutáneas (caput succedaneum),

generalmente sobre los parietales y a la derecha. Contrariamente una

presión demasiado importante causa hematomas subperiosteos.

El feto sufre un empuje a dirección caudal, la cabeza un

"engranamiento" de los huesos de la base, acompañado de un cierre

de sus orificios. Los distintos elementos vasculonervioso de la

región pueden así alcanzarse.

Un parto demasiado largo, implica una verticalización de la escama

occipital.



Las 4 lesiones más frecuentes:

1) El side-bending-rotation derecho

2) La torsión izquierda

Recuerdan que fisiológicamente los tejidos craneales deben tener

suficientemente flexibilidad para permitir estos movimientos con

una vuelta a la posición inicial. Tras el nacer, estos tejidos pueden

haber sido estirados demasiado en un sentido, autorizando más o

menos difícilmente el movimiento en sentido contrario.

3) El "strain" lateral

Podemos, en este caso, asimilar el cráneo esquemáticamente a un

rectángulo articulado a sus cuatro ángulos. Si dos fuerzas opuestas

son aplicadas como lo indica el esquema, el modelo se transforma

en paralelogramo. Por eso el cráneo en lesión "strain " lateral es a

veces llamado "cráneo en paralelogramo".

Una lesión de strain lateral izquierdo muestra sobre el cráne o una

prominencia que corresponde anterior de la izquierda y posterior

derecho.

4) El "strain" vertical

Esta lesión está una lesión también traumática, no fisiológica. En

este caso, las fuerzas aplicadas en la bóveda en dirección caudal se

distribuyen desigualmente entre la frente y la parte posterior que

produce un descenso del esfenoides u occipucio.

5) Las lesiones de compresión de la sincondrosis esfenobasilar:

Se producen a menudo cuando el parto es largo.



6) Las lesiones membranosas

Los desequilibrios de tensión membranosa están presentes en

prácticamente todos los casos.

H - LESIONES INTRAÓSEAS DEL ESTERNÓN.

El esternón que no forma parte del cráneo.

Las lesiones intraóseas del esternón tiene un papel importante en la

fisiología respiratoria y en la homeostasis general del cuerpo y sus

relaciones particulares con el timo y en consecuencia con las fuerzas

inmunológicas del cuerpo, en particular en el niño.

Las lesiones intraóseas del esternón proceden de las mis mas causas

pre o perinatales que el cráneo.

Las lesiones de las fibras intrínsecas pueden afectar el manubrio

esternal, el cuerpo del esternón o la reunión del manubrio y cuerpo

en el ángulo de Louis e provocar así disfunciones de la cinética

respiratoria, perturbaciones de la motilidad del timo.

PARTOS Y LESIONES DEL CRÁNEO La descompresión pasiva sutural tiende a hacer disminuir casi

enteramente las abolladuras sero -sanguíneas entre las 24 y 48, para

los más importantes. Puede contribuir a disminuir los signos

clínicos neurológicos como la hipertensión de la tonicidad axial.

La literatura obstétrica define la bóveda craneal fetal como muy

maleable pero da como axioma: la base es incompresible.

Con todo, como se lo vio en los recientes estudios radiológicos, las

sincondrosis de la base están muy abiertas. Al igual que el

cartílago, puede sufrir deformaciones en relación con presiones

mecánicas. Este modelado implica no sólo la bóveda craneal sino



también la base del cráneo fetal en el prematuro.

Más del 50% de los recién-nacidos presentan un deslizamiento

(strain) en la sincondrosis esfenobasilar, acompañado o no de

compresión más o menos importante.

II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS

LESIONES Y ANÁLISIS OSTEOPÁTICO DE LAS

DISTINTAS FASES DEL PARTO NORMAL EN OIIA

¿Si analizamos, brevemente, estas distintas fases del parto normal

en una presentación por la cumbre en occipito -ilíaco-izquierdo-

anterior (O.I.I.A), el más corriente (69% de los casos), qué pueden

deducir osteopáticamente?

A - LA INTRODUCCIÓN

El cráneo fetal sufre un modelado importante para adaptarse al canal

en el cual debe evolucionar. Los diámetros transversales disminuyen

en 1,5 a 2 cm. Distintas modificaciones ocurren.

El cráneo sufre sus primeras presiones laterales sobre los huesos de

la bóveda. Acuérdense, el parietal derecho "se frota" al borde

anterolateral derecho subpubico. La parietal izquierda sufre las

dificultades de los elementos blandos del promontorio y la parte alta

del sacro.

El acortamiento del diámetro transversal del cráneo causa una

tendencia a la extensión craneal el diámetro anteroposterior tiene

tendencia a estirarse.

Esta compresión parietal, late ralmente, demanda una adaptación.

Son las fontanelas y suturas, desempeñando el papel de tampón que

permiten esta acomodación. Es favorecida también por el "choque

de frente" de los huesos membranosos: el parietal en la coronal,

coincidiendo los dos hemifrontales, y a la sutura lambdoidea, el



occipucio. La función, por la acción de las membranas durales,

controla y limita la estructura en esta adaptación.

En esta fase, la progresión solo es posible si la cabeza del feto

flexiona para reducir y tolerar la introducción. Esta flexión solicita

las partes occipitales y la relación atloidoaxoidea.

Esta relación, de estructura a estructura, occipucio-atlas con la

pelvis ósea de la madre, obliga una determinada tensión sobre las

articulaciones craneales en presencia y sobre los elementos nobles

relativos.

El occipucio embriológico se forma por cuatro partes no

sinostosadas. Esta particularidad permite la acomodación en la

sutura interparietal membranosa y en la sincondrosis de Budin que

favorece un movimiento de torsión entre la escama y las partes

condilares.

La flexión obligatoria, genera dificultades y tensiones que solicitan

específicamente las partes condilares y basilares del occipucio. La

relación se vuelve evidente, los condílos occipitales articulándose

con el atlas.

La compresión lateral permite al diámetro anteroposterior estirarse

un poco. La escama interparietal membranosa, flexible, se adapta lo

mejor posible, mientras que las partes basilares y condilares

cartilaginosas absorben mal las presiones del trabajo.

Esta fase ya suscita, una primera observación a nivel craneal. Pone

de relieve el efecto dañino de compresiones demasiado fuertes o de

un pasaje demasiado estrecho anatómicamente. En estos casos, la

mecánica del parto causaría una serie de perturbaciones en las partes

condilares, el basi-occipucio y el forámen magnum. Este último

puede convertirse en asimétrico en su forma y sus contornos.



Sus consecuencias: cuando un hueso es maleable, puede deslizarse,

desplazarse ligeramente, comprimirse e inducir una disfunción.

La compresión del occipucio y las partes petrosas del temporal,

causa problemas en el agujero rasgado posterior, de ahí inestabilidad

de las distintas funciones de los nervios glosofaríngeos,

neumogástricos y espinales. Se conoce la acción del X en el lactante

con su traducción sintomática al nivel digestivo y

cardiorrespiratorio.

Una compresión demasiado larga sobre el parietal producto una

"compresión" en las suturas escamo parietales, etc.

B - EL DESCENSO

El descenso en la cavidad pélvica debe acompañarse de una torsión

del feto que se coloca en la dirección de las menores resistencias.

Después del paso del estrecho super ior, el ángulo anteroexterno del

parietal derecho entra en contacto con la cara posterior de la rama

púbica permitiendo así al resto del cráneo seguir su progresión en la

pelvis efectuando al mismo tiempo la rotación necesaria. En una

presentación en O.I.I.A., el conjunto sufre una rotación hacia la

derecha al mismo tiempo que el lado izquierdo y el occipucio sigue

su pendiente.

Tenemos así los dos componentes que pueden causar una lesión de

Side bending-rotation . "Se estiran" todos los tejidos del cráneo, en

particular las membranas y las fibras intraóseas, en esta dirección,

"imprimen" estas fuerzas.

Las tensiones que se aplican sobre las membranas y fascias se

reflejan más o menos, en función de su importancia, sobre todo el

cuerpo, pudiendo producir desequilibrios de la columna vertebral, la

pelvis, los miembros superiores y miembros inferiores.



Las tracciones y presiones que se ejercen sobre el cráneo no son

aplicadas uniformemente.

Resultan desequilibrios de tensión sobre algunas porciones de dura

madre.

Los temporales sufren presiones y estiramientos importantes que

pueden producir modificaciones intraóseas que favorecen en el niño

desordenes de la audición, otitis, etc .

Las partes anterior y posterior del crá neo se someten a dos fuerzas

transversales de direcciones contrarias, pudiendo implicar una lesión

de lateral strain. Dos fuerzas contrarias de dirección vertical

producen una lesión de vertical strain.

En esta fase, todo se organiza para favorecer una ambivalencia entre

una torsión derecha-torsión izquierda por medio de dos puntos

pivotes, uno el arco anterior del estrecho, otro en la concavidad

sacra. Esta alternancia, en esta fase de progresión causa, en

definitiva, un verdadero modelado del cráneo fetal, en un desarrollo

normal del parto.

En caso problema, paro, aceleración o disminución de éste, la

cabeza sufre dificultades que pueden fijar una lesión craneal en

torsión derecha o izquierda con un empotramiento sutural a nivel

esfenoparietal.

1) La fase de rotación

Indica una nueva adaptación de la cabeza a la estructura que la

contiene. La cumbre se sitúa cerca del estrecho inferior que ofrece

entonces una presentación desfavorable en oblicua primitiva. Se

coloca pues según el diámetro anteroposterior del estrecho inferior.

Pero para llegar, deben efectuarse dos maniobras indispensables

mecánicamente: la rotación y el giro para traer el occipucio bajo la

sínfisis.



Esta fase causa un verdadero modelado todo aci mut del cráneo fetal.

En primer lugar, un modelado oblicuo bajo la presión de las

contracciones uterinas que empujan y que dirigen su curso hacia

abajo. Luego, la cabeza vuelve (o de 45º para un O.I.I.A, o de 135º

para uno O.I.I.P).

Es un verdadero moldeado de todos los huesos craneales. Presión de

estructura a estructura, la maleabilidad, la flexibilidad de los huesos

craneales, las suturas, las fontanelas, adaptándose a las distintas

dificultades necesarias en el giro y la rotación, esto autoriza la buena

localización en occipitopubica: el occipucio mira la sínfisis púbica,

el bregma se encuentra cerca del coxís. En esta nueva posición la

cabeza fetal se encuentra en compresión lateral sobre los parietales.

Hay acortamiento del diámetro transverso con ligera extensión del

diámetro anteroposterior del cráneo. Pues, nueva tendencia a la

extensión- rotación interna craneal.

En esta fase de giro y rotación, el occipucio se solicita en estas

distintas partes, no sinostosadas, que son el basi-occipucio, las

partes condilares y el supraoccipucio. Puede causar lesiones

intraóseas occipitales.

2) Fase de deflexión

Flexionada cabeza, la cumbre cruza el estrecho inferior. La

orientación de la cabeza es idéntica a lo anteriormente descrito.

El paso del vértex para su colocación sub -occipito-bregmática, pide

la participación de la fuerza abdomino uterina.

La "bola" craneal verdaderamente es modelada por la estructura que

la rodea, lo conduce y lo protege a la vez. Su obligación de seguir

los contornos de su molde, le imprime una forma y obtiene un

modelado listo, necesario e imperativo.



En esta fase de la progresión existe una disminución del móvil fetal.

En efecto, o la cabeza progresa o, generalme nte, remonta varias

veces antes de proseguir su descenso. El coxís debe autorizar su

paso y dejar la frente cruzarlo.

El occipucio sobrepasa completamente a continuación el borde

inferior de la arcada púbica y la sínfisis. En ese momento preciso, el

bregma y el occipucio se comprimen mucho, de ahí tendencia a la

extensión de la SEB.

Luego, a partir del paso, el pubis apoya en la nuca, el occipucio está

basculado en flexión de SEB. En este mismo tiempo, la deflexión

impide el occipucio de volver a entrar de nuevo en la excavación.

El sub-occipito-púbico sirve de punto fijo neutro, a este movimiento

de deflexión. Por él, verdadero "fulcro de la liberación", la deflexión

fuerza el paso de la frente adelante del coxís que obliga a

posteriorizarse.

La nuca posee un punto de inmovilidad subsinfisario que sigue

siendo flexible. La frente impulsa el coxís para retirarse y el anillo

vulvovaginal resiste a las tentativas del occipucio. Encontramos una

compresión anteroposterior occipitobregmática que autoriza una

determinada descompresión lateral.

Este sistema de fuerza tiende a la rotación externa y a la flexión de

SEB, el anillo fibroso se limita, manteniendo el conjunto, a causar

un verdadero modelado del exterior en interior.

C - LA EXPULSIÓN

1) Expulsión de la cabeza



El occipucio del niño está entonces colocado bajo la rama púbica. El

apoyo a este nivel favorece la deflexión de la cabeza y en

consecuencia la expulsión. Esta etapa permite incluir numerosas

perturbaciones en el niño.

El apoyo sobre el occipucio acerca a la escama de las masas

laterales. Este apoyo quizá importante que causa lesiones

intraóseas que estrechan el foramen magnum con compromiso del

bulbo, de los haces piramidales, etc. Puede ser asimétrico

modificando la forma del forámen magnum y en consecuencia de

las zonas de inserción de los todos fascias y músculos

suboccipitales. Esta etiología es siempre presente en los casos de

escoliosis del lactante y tortícolis congénitos. Las presiones

asimétricas de la expulsión modifican sus formas, sus convexidades,

haciendo imposible la simetría de movimiento en la articulación

occipitoatloidea.

Se alcanzan también los agujeros de la base. Distintas patologías del

recién nacido pueden así encontrar una explicación.

Pues, a nivel craneal se pueden resumir sucintamente estas distintas

fases en:

a) Compresión sobre todo lateral en la fase de introducción que

causa:

• una tendencia a la extensión de la SEB para los huesos medianos;

• una rotación interna para los huesos periféricos.

b) Compresión lateral a principios de la fase de progresión,

causando:

• una tendencia a la extensión de SEB;

• Rotación interna de los huesos pe riféricos, luego compresión

oblicua en la segunda fase con una alternancia de torsión derecha e



izquierda que causa un modelado asimétrico de la estructura craneal

del feto, pero bilateralmente.

c) Modelado todo acimut en la fase de descenso

Modelado oblicua bajo el empuje de las contracciones uterinas.

Rotación y giro a continuación para encontrarse en una compresión

lateral que causa una vez más:

• una tendencia a la extensión de SEB.;

• una rotación interna de los huesos periférico s.

Es una fase de modelado estructura contra estructura.

d) Compresión anteroposterior occipitobregmática y lateral en la

primera fase de deflexión

Implica aquí también, una tendencia a la extensión -rotación interna

inicialmente. Luego, las deflexiones siguientes y el punto sub-

occipito-púbico implican una compresión siempre anteroposterior

pero acompañada de una descompresión lateral que va en el sentido

de un estárter de la flexión de SEB y rotación de los huesos

periféricos.

e) Apertura completa de los mecanismos craneales

Es la fase de expulsión que causa la apertura completa de todos los

mecanismos craneales en flexión de SEB y rotación externa activa

de los huesos periféricos.



DEFORMACIÓN DEL CRÁNEO SEGÚN EL TIPO DE

PRESENTACIÓN

Presentación por la cumbre en occipito anterior y presentación por la

cumbre en occipitoposterior.

Presentación de cara. Presentación por la frente.

f) Consecuencias que pueden inducir un modelado demasiado

riguroso.

- Una presión intrauterina, yendo más allá de las normas toleradas

por el cráneo, va a aflojar los vasos sanguíneos que van a bloquear

la sangre. La parte posterior de la cabeza entonces entregada, sin

ninguna presión, va a congestionarse. Presentará edema y

hemorragias petequiales.

- En una compresión, las partes condilares del occipucio pueden

desplazarse lateralmente, en el encuentro de una resistencia. Esto

causa entonces un desequilibrio a nivel membranoso y articular. El

parietal se aplana y el temporal se coloca en rotación interna. Se

puede encontrar también, solapamientos y empotramientos

suturales, a menudo la duración de una liberación tiende a fijar la



base en flexión a la cual se sobreañaden lesion es de la SEB, como la

torsión, la flexión lateral rotación o strains.

- Una compresión de la esfera craneal puede herir el cerebro y

algunos nervios craneales.

- Una compresión de los esfenoides puede,

en el ala menor, disminuir, el curso de la

arteria cerebral media o herir, por choque o

presión, el centro motor de la palabra.

- Las hemorragias siguen siendo las causas más serias de la

mortalidad de los lactantes.

Se deben principalmente demasiado a fuertes presiones o a

tensiones intempestivas. Por ejemplo, un alargamiento demasiado

importante no proporcionado de la cabeza puede producir una

ruptura de la vena de Galien. Se sitúa a la unión de la hoz y del

borde libre de la tienda del cerebelo. Un solapamiento demasiado

rápido y brutal de los parietales puede desgarrar los vasos,

vaciándolos en el seno sagital. Estas hemorragias pueden aparecer

después de partos ayudados por versión.

• La hemorragia extradural es rara, pero inevitable;

• La hemorragia subdural es más frecuente. Es reversible si el niño

sobrevive al choque;

• La hemorragia subaracnoidea es reversible. Si el niño puede

guardar la inmovilidad, permanece sin demasiada gravedad.

2) Expulsión del tronco



Cuando la cabeza ha salido, el tronco debe colocarse, él también, en

el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. La rotación del

tronco implica una rotación de la cabeza del niño a la derecha:

observa el muslo derecho de su madre.

Si en ese momento la cabeza está ligeramente constante, el hombro

derecho está frenado en su progresión por la sínfisis púbica, dejando

el hombro izquierdo (ubicado contra el cóccix) salir primero.

Si la cabeza no realizó una rotación suficiente, o si no está

constante, el hombro derecho, está la ubicada contra la sínfisis

púbica, y puede salir primero.

Esta fase no debe descuidarse en la etiología de las lesiones del

nacer. La liberación de los hombros supone una rotación y una

inclinación cervical que puede ser importante.

ENCONTRAMOS MUY A MENUDO EN LOS LACTANTES

LESIONES O TENSIONES CERVICALES, CERVICO-

DORSALES O DORSALES SUPERIORES (D1-D3) QUE

PUEDEN ASÍ EXPLICARSE.

En los casos más graves, la hiperrotación de la cabeza puede

implicar tortícolis, hematomas de esternocleidomastoideo; fracturas

de clavícula y problemas de plexo braquial ocurren también en esta

fase de expulsión.

II - LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS

LESIONES EN LOS OTROS PARTOS

1. PRESENTACIÓN EN OIDA, LIBERACIÓN EN OP.

Esta presentación en el diámetro derecho es menos frecuente que los

OIIA y OIDP. En esta presentación anterior, la cabeza es flexionada

presenta el lambda. La rotación se efectúa en el sentido horario para

liberarse en occipitopúbico.



- La SEB presenta un vertical strain bajo ligera o inexistente; un

lateral strain izquierdo ligero o inexistente. Es más estadísticamente

representativo que en las presentaciones en OIIA, solamente 4% de

presentación en OIDA.

- La coronal y los pteriones pueden tener un solapamiento más

importante a la izquierda que a la derecha.

- Si existe un solapamiento del parietal, se encuentra más

frecuentemente el parietal derecho que cubre.

- Puede producirse el mismo tipo de solapamiento para los

hemifrontales , con un adelanto del proceso de cierre sutural, o

incluso una craneosinostosis de la metópica. Por las mismas razones

que anteriormente, el hemifrontal derecho es entonces más

frecuentemente cubriendo.

Si no existe distocia de los hombros y/o si la intervención manual

obstétrica es mínima, no se encuentra clínicamente problema

específico en compresión de la base craneal y la bisagra cráneo

cefálica C0-C1-C2. Esta ausencia parece ser vinculada al hecho de

que la rotación es minúscula para las presentaciones anteriores.

2. PRESENTACIÓN EN O.I.D.P:

Durante esta presentación menos frecuente, la cabeza fetal se coloca

sobre el mismo eje oblicuo que para la presentación en O.I.I.A,

pero el feto está acostado sobre el lado derecho.

El occipucio se encuentra posterior en frente del ilíaco derecho.

La rotación de la cabeza se hará para pasar bajo el pubis, pero

deberá tener una amplitud de 35 grados.

Si el descenso es demasiado largo, hay riesgo de rotación de la



escama occipital, compresión esfenobasilar y compresión de las

partes condilares por rotación de occipucio.

3. PRESENTACIÓN EN OIDP, CABEZA A MENUDO MAL

FLEXIONADA, PRESENTACIÓN DEL BREGMA, OIDT.

Es el más corriente de las presentaciones posteriores. El sentido de

rotación es dudoso.

Algunas de estos posteriores van a girar según el sentido de rotación

por hora y describen un arco de círculo de 135º para una expulsión

directa en OP.

- Sólo 2 al 3% de estas variedades van a tener un expulsión en OS.

- A menudo en las multíparas, la cabeza va a girar en el sentido

antihorario para tener una expulsión en OP después de una rotación

intrapelviana de 225º por el OS en la parte alta de la pelvis.

4. LIBERACIÓN EN OP.

A la lectura de los partogramas, se constata en la SEB:

- El vertical strain bajo es casi siempre constante;

- el lateral strain se sitúa a la izquierda si el polo cefálico gira de

135º en el sentido horario y un lateral strain derecho si la cabeza

gira de 225º en rotación antihoraria.

- El solapamiento del parietal es bastante frecuente.

- El parietal asinclito se hunde en la presentación, girará el parietal

superior.

- Si existe una fontanela accesoria se puede constatar a veces una

inversión completa del solapamiento del parietal entre las partes

anterior y posterior de la sagital.



El solapamiento de los hemi-frontales podrá ser similar a los

parietales, pero en las presentaciones bregmáticas, el solapamiento

metópica puede ser opuesto al solapamiento de la parte anterior de

la sagital.

- El componente mayor de los posteriores es la localización muy

particular de la bisagra cráneo cervical. El conjunto C0-C1-C2 está

dispuesto muy frecuentemente anterior y arriba, o sea una

hiperextensión mayor con un componente DE anterioridad de uno

de los condílos sobre la glena atloidea homolateral vinculada a la

rotación en torno a la odontoides.

Es una verdadera subluxación de una o dos glenas occipitales sobre

los complejos atlas-axis, el atlas no desempeñando ya su papel de

junta tórica.

Al nacer, la gran mayoría de estos cráneos presenta una

dolicocefalia importante, en relación con el vertical strain bajo.

Si el recién nacido está acostado en decúbito dorsal, su cabeza se

coloca en hiperextensión y reposa frecuentemente en la zona

lambdoidea. Una plagiocefalia de la región lambdoidea podrá

establecerse en postnatal.

La cara y el frente siempre se frenan en los estrechos medios e

inferiores debido a la conformación de la vía genito pélvica: en tubo

de estufa doblado hacia delante, cilindro de Torr.

El occipucio y los parietales tienen menos camino que recorrer que

la parte craneal anterior para llegar a la vulva.

Durante todos estos alojamientos puede producirse frecuentemente

movimientos de deslizamientos verticales en la esfenobasilar. Es un

vertical strain bajo de esfenoides.

Puede existir una dolicocefalia moderada en las presentaciones

anteriores, o mayor en las posteriores que se liberen en OP. La

dolicocefalia parece ser la consecuencia del lateral strain bajo



Estadísticamente los strains laterales parecen ser estrictamente

función del sentido de rotación del móvil fetal.

Se los encuentra muy marcados en las presentaciones posteriores o

en occipitosacro que expulsan en OP. El strain derecho se

correlaciona con la rotación del móvil fetal en el sentido antihorario,

el strain izquierdo en sentido horario.

Para las liberaciones en OP, el occipucio es el primero a liberarse de

las presiones de la pelvis ósea. Los frontales y la cara siguen

frenándose. Se rechazan hacia la derecha en rotación opuesta de las

agujas de un reloj. Como lo destaca McGraham, la coronal derecha

y el pterión vecino son bastante a menudo la sede de solapamientos

importantes: un 71% de las craneosinostosis coronales unilaterales

se producen del lado derecho: esta preferencia no aleatoria podría

vincularse con el hecho de que un 67% de las presentaciones del

vértex son occipitotransverso izquierdo.

Parece que existen varias hipótesis biomecánicas a este fenómeno

que muy frecuentemente se observa clínicamente.

- Contrariamente al pterión derecho, comprimido por la sínfisis

púbica materna, el pterión izquierdo se sitúa en el surco sacro ilíaco

izquierdo. Este pterión es más abierto y ofrece menos resistencia.

Todo apoyo sobre esta zona izquierda libre podría implica r un

movimiento de lateralidad hacia la derecha.

- En el sector genital, el sigmoides y el recto se sitúan del lado

izquierdo. Eso podría rechazar ligeramente la parte anterior

izquierda de la cabeza fetal del lado opuesto para las expulsiones en

OP durante la rotación antihoraria.

- Durante la rotación la cara está frenada por el sacro que barre de

derecha a izquierda, lado maternal, mientras que la parte posterior

del cráneo se libera más rápidamente del pubis. Eso podría tener

tendencia a lateralizar la parte anterior cráneo hacia la derecha.



El revés es observable para la rotación horaria, las hipótesis son

similares para el lado opuesto.

Los movimientos de deslizamiento laterales de la esfenobasilar son

visibles más tarde al escáner.

5. PRESENTACIÓN OCCIPITOSACRO (O.S.):

La rotación de la cabeza puede hacerse a veces al contrario con una

amplitud de 45 grados de rotación, de tal modo que lleve el

occipucio posteriormente contra el sacro y no bajo la sínfisis.

Los riesgos de lesiones craneales son entonces a tipo compresión o

solapamiento del parietal, debido a que la más grande anchura del

cráneo fetal tendrá dificultades a pasar entre las espinas ciáticas y

los ísquiones.

El frontal entrando en contacto con la sínfisis púbica y el occipucio

entrando en contacto con el sacro, los riesgos de lesión de las

membranas de tensiones recíprocas son mayores.

Las lesiones parietales son lesiones clásicas en la presentación en

O.S. que es una presentación que aumenta el riesgo de solapamiento

de las placas óseas.

Por otra parte, la flexión corre el riesgo de no ser suficiente, ya que

habrá el punto bregma en vez del lambda a nivel de la sínfisis

púbica. El Bregma llega al mismo tiempo que el Lambda ya que hay

un principio de extensión de la cabeza. Hay como mínimo riesgo de

parto por la cara o por la barbilla y a menudo indicación de cesárea.

Sobre el plan osteopático hay riesgo de paro transverso, de lesiones

cervicales importantes, de lesiones esfenobasilares, de lesiones de

las partes condilares, de lesiones de la cara y el frente.



La cabeza es flexionada , presenta el lambda. Cruza fácilmente el

estrecho superior y gira en la parte baja sobre el perineo.

La morfología craneal en paralelogramo es reconocible en la

mayoría de las expulsiones en OS, mientras que la dolicocefalia es

casi inexistente.

El lateral strain se situará aún a la derecha como en los casos

anteriores en OIIA.

No existe tampoco anterioridad del occipucio, todo el descenso y la

expulsión favorecen la flexión de CO-C1-C2.

En decúbito dorsal, el occipucio del recién nacido reposa en la parte

baja de la escama exooccipital. Una plagiocefalia de esta zona podrá

establecerse en postnatal. La cabeza adopta la forma de un

paralelogramo.

Los movimientos impuestos a la esfenobasilar parecen corresponder

a varios mecanismos.

- El occipital va a frotar detenidamente contra el sacro a lo largo de

su descenso en el sector. La rotación se efectuará en posición baja.

- Los 2 hemi-frontales y la cara: estas estructuras son menos densas

y van encontrar menos resistencia sobre el pubis materno. Durante

la expulsión occipitosacra la cara fetal se libere en primero de la

vulva. Bajo el empuje uterino, los occipital y parietales,

intravaginales, encuentran la contrapresión del sacro y el perineo

maternales.

Todos estos fenómenos parecen limitar o cancelar la posibilidad de

deslizamiento de la esfenobasilar en vertical strain bajo.

La cara, gira más libremente; existirá un deslizamiento importante

en lateralidad del esfenobasilar.



6. PRESENTACIONES DE NALGAS EN S.I.I.A. - S.I.O.P.:

Las presentaciones de nalgas pueden ser completadas en S.I.I.A. o

descompletadas en S.I.D.P. (con elevación de las piernas).

En las presentaciones de nalgas, existe el mismo mecanismo de

fuerzas y de contra fuerzas:

- hay pues lateroflexión y rotación de la pelvis en lugar de la

cabeza.

- la cabeza, parte más grande, deberá pasar en último, lo que

implicará una dificultad de extensión de la cabeza al último

momento y será necesario pues guiar la cabeza en su

movimiento de paso.

Este tipo de presentación va a d ar:

- Espaldas lateroflexionadas y en torsión.

- Restricción fascial en la columna vertebral y la pelvis.

- En la cabeza que no se modeló, se pueden ver 2 formas de cabeza:

o una cabeza redonda asociada a una ligera compresión

esfenobasilar, o una cabeza dolicocefalica de forma muy puntiaguda

en los dos sentido frontal y sagital.

- Lesiones intraóseas maxilares, mandibulares y de los temporales

ya que el médico ayuda a pasar la cabeza traccionando con el dedo

en la boca. Importantes desarmonías oclusales son la consecuencia.

7. PRESENTACIÓN DE FRENTE

Esta localización distócica raramente se diagnostica en la última

ecografía, ocurre en la aplicación de la cabeza fetal al principio de

trabajo. El feto presenta su mayor diámetro: 135 mm.



A esta hiperpresión, el útero responde por una hipercinesia e

hipertensión, y la presión puede implicar una ruptura uterina.

Si la presentación de frente no se transforma en presentación por la

cara, el parto se termina por un cesáreo en urgencia.

La morfología del recién nacido en presentación frontal ofrece

semejanzas con la de la cara.

- La base craneal puede comprimirse en la esfenobasilar y las

occipitopetrosas.

- Los condílos occipitales son muy anteriozados sobre las glenas.

Sin embargo existen diferencias importantes en la bóveda con lo

anterior.

La coronal y los pteriones presentan un solapamiento importante,

los hemifrontales se pasan por debajo de los parietales por la

imposibilidad de comprometerse a nivel púbico. La fontanela

anterior es muy reducida.

Si los plazos permiten la extracción de un feto aún vivo, el riesgo de

crear una osteodiastasis entre C0 y C1 es importante en el

desenclavamiento de un mentosacro o de una presentación frontal,

por extracción dural a este nivel la mortalidad neonatal va a seguir

8. PRESENTACIÓN POR LA CARA EN S.I.I.A - S.I.D.A

(MANDÍBULO ILÍACO IZQUIERDO O DERECHO

ANTERIORES:

Implican generalmente strains verticales esfenoidales o

compresiones esfenobasilares anteroposteriores.

La deflexión cervical interesa toda la columna vertebral.

Preexiste un golpe de hacha del cuello fetal, debido a la

hiperextensión cervical. Esta situación es palpable sobre el b orde

suprapúbico.



Es un parto eutocico si la cabeza fetal gira en mentopúbico.

El riesgo de enclave de la cara descuidada, mento sacro , va a dar

dimorfismos importantes. Se termina por un cesáreo en urgencia.

- En la sutura coronal, puede existir una disfunción sutural,

mediante un retroceso de los parietales que permanecen detrás de la

sínfisis púbica en el enclave.

- En este mismo caso, los huesos propios de la nariz y etmoides se

someten a muy fuertes presiones por el apoyo de la cara sobre sacro

y coxís maternales.

Puede existir un golpe de hacha en la raíz de la nariz.

- Los condílos occipitales se sitúan muy anteriormente sobre las

glenas del atlas.

- Las suturas occipitopetrosas pueden comprimirse de forma

secundaria al enclave en el diámetro pre-esterno-sincipital.

- La sínfisis esfenobasilar, situada en el mismo diámetro, sufre el

mismo tipo de compresión "empotramiento".

La hiperdeflexión representa una angulación superior a 160º. Al

nacer el recién nacido presenta un opistotonos incluso después de la

cesárea.

Al examen Clínico, el hueso hioides es traccionado hacia arriba por

el ligamento estilo-hioideo, muy estirado por la localización.

Existe un edema, o incluso una abolladura sero-sanguínea

importante de la presentación sobre mejillas, barbilla, labios. Los

ojos son cerrados y abiertos difícilmente en las primeras 48 horas.

Se tumeface el conjunto de la cara.

9. LIBERACIÓN POR FORCEPS Y VENTOSA:

La ventosa está sobre todo utilizada para flexionar la cabeza.



Las lesiones osteopáticas secundarias se encuentran sobre todo en

las membranas de tensiones recíprocas donde se encuentra siempre

una distorsión entre la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo.

El seno derecho y el seno cavernoso son menos drenados. El seno

derecho absorbe normalmente las masas cerebrales. Se encuentra a

menudo éstasis del seno derecho en las insuficiencias motores

cerebrales (una mayoría de IMC han nacido con ventosa o fórceps).

Se encuentran también muy a menudo solapamientos de las placas

óseas y compresiones craneales.

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