UNIVERSITAT AUTNOMA DE BARCELONA Facultat de Medicina

Departament de Cirurga

Hospital Universitari Vall dHebron

Servei de Cirurgia General i de l Aparell Digestiu

BARCELONA

2011

1

Estudio retrospectivo de las lesiones iatrognicas de la va

biliar durante la era laparoscpica en un hospital de tercer

nivel.

Trabajo de investigacin para optar a los 12 crditos

correspondientes del Programa de Doctorado de Ciruga de la

Universidad Autnoma de Barcelona.

Autora: M ngeles Boleko Ribas

Directores: Prof. Manuel Armengol Carrasco

Dr. Nivardo Rodrguez Conde

Dr. Ramn Vilallonga Puy

2

Manuel Armengol Carrasco, Catedrtico de Ciruga de la Universidad Autnoma de

Barcelona y Jefe de Servicio de Ciruga General del Hospital Vall dHebron y Nivardo

Rodrguez Conde, doctor en Medicina y Ciruga, Facultativo Especialista en Ciruga General

CERTIFICAN QUE el trabajo titulado Estudio retrospectivo

de las lesiones iatrognicas de la va biliar durante la era

laparoscpica en un hospital de tercer nivel ha sido realizado

bajo su supervisin por M ngeles Boleko Ribas para optar a

los 12 crditos correspondientes del Programa de Doctorado de

Ciruga de la Universidad Autnoma de Barcelona.

Y para que conste a los efectos oportunos, firma el presente certificado en Barcelona a cinco

de setiembre de dos mil once.

D. Manel Armengol Carrasco Catedrtico de Ciruga de la Universidad Autnoma de Barcelona

3

A mis padres, todo un ejemplo de superacin diaria

4

ABREVIATURAS - CIO Colangiografa intraoperatoria - CL Colecistectoma laparoscpica - CREP Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - CRMN Colangiorresonancia magntica nuclear - CTPH Colangiografa transparietoheptica - ATB . Antibioterapia - HY . Hepaticoyeyunostoma - HVH Hospital Universitari Vall dHebron - VBP Va biliar principal

5

NDICE

1. INTRODUCCIN 6

2. FUNDAMENTOS 9

2.1. Historia 10

2.2. Definicin 12

2.3. Epdemiologa de las lesiones de la va biliar 13

2.4. Anatoma y variantes anatmicas 14

2.5. Tcnica quirrgica de la colecistectoma laparoscpica 19

2.6. Tipos de lesin de la va biliar y clasificacin 27

2.7. Factores de riesgo relacionados con las lesiones de la va biliar 32

2.8. Mecanismos de lesin de la va biliar 35

2.9. Prevencin 36

2.10. Diagnstico de las lesiones de la va biliar 37

2.11. Tratamiento de las lesiones de la va biliar 41

2.12. Pronstico 52

3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 54

4. PACIENTES Y MTODO 56

5. RESULTADOS 61

6. DISCUSIN 72

7. CONCLUSIONES 78

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 80

6

1. INTRODUCCIN

7

La ciruga de la va biliar y en concreto la colecistectoma supone una de las intervenciones

ms realizadas en nuestro medio por la mayora de los cirujanos generales en la actualidad (1).

De hecho, se realizaron un promedio de 8000 colecistectomas laparoscpicas (CL) en

Catalua durante los aos 2003-2006. Concretamente en el HVH se practicaron 517 CL en el

ao 2010.

Se reconoce que Carl Langenbuch realiz la primera colecistectoma abierta en 1882 (2).

Dicha tcnica se mantuvo como el gold estndar para el tratamiento de la colelitiasis hasta

finales de 1980 cuando la ciruga laparoscpica hizo su entrada en nuestra especialidad. As,

la primera CL fue realizada por Mhe en 1985 (2, 3, 4). La tcnica ha ganado un amplio

reconocimiento en los ltimos 26 aos sustituyendo a la tcnica convencional

progresivamente. (5, 7, 8)

Sin embargo, este cambio de la ciruga abierta a laparoscpica ha supuesto la introduccin de

nuevos aspectos tcnicos, de nuevas curvas de aprendizaje con el coste para la seguridad de

los enfermos y la aparicin de nuevas lesiones aun desconocidas hasta entonces (6, 8). As, la

primera lesin iatrognica de la va biliar fue descrita por Sprengel en 1891, quien realiz la

primera coledocoduodenostoma por clculos en el mismo ao (2, 4). Tras esta publicacin

numerosas nuevas publicaciones han ido apareciendo siendo este tema de suma importancia

an en la actualidad.

Tras la CL y ante una aparente fcil realizacin, se esconde un gama de posibles

complicaciones que algunas por sus implicaciones anatmicas pueden dar pie a difciles

intervenciones y soluciones.

La implementacin de la CL no solo ha supuesto un aumento de la incidencia sino tambin de

la gravedad de las lesiones (7). Adems, esta aparicin de lesiones supone inevitablemente un

aumento de la estancia media hospitalaria, una comorbilidad aadida para el paciente y a

veces, incluso su fallecimiento (6). Por lo general, el postoperatorio suele ser simple, en pocos

das el paciente es dado de alta y el control sucesivo en las Consultas Externas no implica ms

all de una o dos visitas. No obstante, pueden sobrevenir complicaciones muy variables y

graves.

8

El riesgo de lesin de la va biliar se multiplic por tres en la tcnica laparoscpica frente a la

laparotoma (0.2-0.7% frente a 0.1-0.3%, respectivamente) (1).

Adems y segn un estudio realizado por Savader et al en el Hospital John Hopkins (6), el

coste de una lesin de la va biliar poda exceder de 45 a 26 veces el coste de una CL no

complicada. El 33% de las indemnizaciones en Ciruga General se deben a procedimientos

laparoscpicos y de estos, la mitad se deben a lesiones de la va biliar (9).

En el terreno legal, el porcentaje de litigios a resultas de una lesin de la va biliar es muy alto.

Strasberg expone en un artculo sobre las lesiones biliares en ciruga laparoscpica, que las

reclamaciones por lesiones de la va biliar suponen el 20% del total de reclamaciones y el 50%

de las reclamaciones relacionadas con la ciruga laparoscpica (9).

As pues, y tal y como expuso Bismuth en su monografa, de cara al cirujano lo ms relevante

es saber evitar estas lesiones, saberlas reparar en caso de que se produzcan y saber manejar

complicaciones importantes postoperatorias como la estenosis despus de una primera

intervencin (10). Por este mismo motivo, se ha decidido conducir un anlisis de la casustica

de nuestro centro.

1.1. Palabras clave: Lesin de va biliar, colecistectoma laparoscpica.

9

2. FUNDAMENTOS

10

2.1. Historia

Como ya se ha mencionado, fue Carl Langenbuch quien realiz la primera colecistectoma

abierta en 1882 (3). Dicha tcnica se mantuvo como el gold estndar para el tratamiento de la

colelitiasis hasta finales de 1980 cuando la laparoscopia fue introducida en el caso de la

colecistectoma por el Dr Mhe (2, 48) . A partir de este momento, y pese a unos avances muy

criticados y tmidos, la ciruga laparoscpica gan terreno, siendo ampliamente aceptada y

convirtindose en la nueva tcnica seguida por casi la totalidad de los cirujanos.

La primera lesin iatrognica de la va biliar fue descrita por Sprengel en 1891, quien realiz

la primera coledocoduodenostoma por clculos en el mismo ao (10).

La primera coledocotoma fue realizada en 1890 por Couvoissier (2, 4). En 1892, Doyen

inform sobre la primera coledocoduodenostoma por litiasis (4). La colecistoenterostoma

(utilizando colon) fue la primera anastomosis bilioentrica y fue realizada por Winiwarter en

1881 (2).

La primera reconstruccin quirrgica trmino-lateral fue realizada por Mayo en 1905 (4).

Asimismo, la primera hepaticoyeyunostoma en Y de Roux fue descrita por Monprofit en

1908 (2, 4). Un ao despus, Dahl seal la hepaticoyeyunostoma en Y de Roux como

tratamiento quirrgico para las lesiones de la va biliar (4).

En 1948, Longmire y Sanford describieron una tcnica para encontrar una rama del conducto

heptico izquierdo para la anastomosis de las estenosis altas de la va biliar. Esta tcnica se

basaba en una reseccin parcial del lbulo heptico izquierda (4).

Dicha tcnica fue modificado por Soulpaut y Couinaud en el ao 1957 al hallar estenosis

ductales ms largas en el lbulo heptico izquierdo siguiendo el ligamento redondo hasta el

origen del tercer segmento ductal (4).

En 1954, Hepp-Couinaud, pionero en la reparacin de las vas biliares a finales de los aos 50

y en los aos 60, realiz un estudio excelente sobre estas lesiones gracias a los trabajos

anatmicos de Couinaud (11) y al aporte de la col angiografa peroperatoria bien codificada

por Pernord y Hautefeuille describiendo la placa hiliar y el largo curso extraheptico del

conducto heptico izquierdo. El conducto heptico izquierdo, tras la diseccin de la placa

hiliar, fue usada para la reparacin de estenosis altas.

11

En 1969, Smith realiz una anastomosis mucosa del injerto para la reparacin de una lesin de

va biliar.

Finalmente, en 1994, Hepp y Blumgart describieron una tcnica de anastomosis hiliares e

intrahepticas bilioentricas (4).

12

2.2. Definicin

Bismuth y Lazorthes en su monografa sobre los traumatismos operatorios de la va biliar

principal (VBP) definen las lesiones de la va biliar como todo traumatismo de la va biliar

principal provocado por el cirujano de manera involuntaria sea cual sea el tipo de intervencin

o el rgano a operar (10).

Esta definicin conlleva ciertos matices:

1- La va biliar principal comprende las dos ramas de origen, el conducto heptico comn

y el coldoco. Se excluye la papila, de modo que no se tienen en cuenta los

traumatismos (debidos a esfinterotomas hemorragias o pancreatitis agudas post

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CREP) ni las estenosis del esfnter de

Oddi tras la esfinterotoma ni las desinserciones papilares tras la ciruga

gastroduodenal por lcera).

Se excluyen asimismo las prdidas de sustancia o estenosis de la va biliar principal

preexistentes que se hallan en el acto quirrgico como:

- Fstulas bilio-biliares formadas por migracin directa de un clculo biliar dentro

del conducto heptico. Aunque se ha de tener en cuenta que dichas fstulas

constituyen una circunstancia favorecedora de un traumatismo accidental de la va

biliar, pues la integracin de la va biliar principal a la vescula predispone a esta

ltima a ser lesionada en el curso de la colecistectoma.

- Fstulas coldoco-duodenales ulceradas.

2- Se ha de tener en cuenta que son involuntarias, por lo que tampoco se incluyen las

estenosis que aparecen tras una anastomosis bilio-digestiva, coldoco-duodenal o

coldoco-yeyunal ni las estenosis que se dan tras una coledocotoma. No obstante, la

coledocotoma puede ser la fuente de un traumatismo por un desgarro de la va biliar.

13

2.3. Epidemiologa de las lesiones de la va biliar

Se estima una incidencia de lesiones de la va biliar de 84 casos sobre 53657 colecistectomas

abiertas, es decir una prevalencia del 1.5 (10). En general se acepta que las lesiones de va

biliar por laparoscopia (0.3-0.6%) triplica al comunicado en la colecistectoma abierta (0.1-

0.3%) y se mantiene an habiendo superado la denominada curva de aprendizaje, es decir,

en equipos quirrgicos con experiencia quirrgica, lo que presupone que ambas opciones

(laparoscpica y abierta) no son absolutamente equiparables, desde el punto de vista de la

seguridad del paciente.

Segn Gigot en un estudio belga se hall una prevalencia de lesiones de la va biliar tras CL

del 0.35 al 1.3%, dependiendo la variacin de la experiencia del cirujano (12).

Fletcher basndose en la creencia popular de que la CL supona un aumento de las lesiones de

la va biliar respecto a la colecistectoma abierta, realiz una bsqueda en el Hospital

Freemantle (Australia) de las posibles lesiones de la va biliar basndose en los pacientes que

en el postoperatorio haban requerido una CREP. Utiliz un mtodo de regresin ordinal para

estimar el riesgo asociado de lesin en la CL comparada con la abierta tras eliminar los

factores de confusin. Concluy que tras la introduccin de la CL en 1991, la proporcin de

colecistectomas con lesin de la va biliar aument desde el 0.67% de 1988-90 al 1.33% de

1993-94, siendo el riesgo relativo de 1.79 (13).

En Espaa, se estima que la incidencia aunque baja (0.2%-0.7%), duplica o triplica a la

asociada a la ciruga abierta, con el perjuicio de tener una complejidad mayor (1).

14

2.4. Anatoma y variantes anatmicas

La mayor parte de las lesiones de la va biliar se deben a una mala interpretacin de la

anatoma, as como a la presencia de variantes anatmicas. La vescula biliar puede tener

posiciones anormales, ser intraheptica, rudimentaria, tener formas anmalas o estar duplicada

(14).

La vescula biliar es un saco en forma de pera de 7 a 10 cm de largo, con una capacidad

promedio de 30 a 50 ml. Se localiza en la superficie visceral del hgado en una fosa profunda,

dividiendo el lbulo heptico derecho del segmento medio del lbulo izquierdo, normalmente

en la unin de los segmentos 4 y 5.

La vescula biliar est separada del hgado por el tejido conectivo de la cpsula de Glisson. La

misma capa peritoneal que recubre al hgado, reviste al fondo y la superficie inferior de la

vescula biliar.

A diferencia del resto del tubo digestivo, carece de muscular de la mucosa y submucosa.

La vescula se divide en el fundus, el cuerpo y el cuello o infundbulo. La bolsa de Hartmann

es el mismo cuello en presencia de un clculo impactado. Los conductos biliares

extrahepticos estn constituidos por los conductos hepticos derecho e izquierdo, el conducto

heptico comn, el cstico y el coldoco.

El conducto cstico suele medir de 2 a 4 cm y de 2-3 mm de ancho. Las variaciones del

conducto cstico y su punto de unin con el heptico comn (figura I) son importantes de cara

a la ciruga. El segmento del cstico adyacente al cuello de la vescula biliar incluye un

nmero variable de pliegues mucosos denominados vlvulas espirales de Heister.

15

Figura I. Variaciones anatmicas del conducto cstico. Tomado de Lawrence W. Way:

Current Surgical Diagnosis and Treatment.

El coldoco tiene alrededor de 7 a 11 cm de largo y 5 a 10 mm de dimetro. Sigue de forma

oblicua hacia abajo dentro de la pared del duodeno antes de abrirse a una papila de membrana

mucosa denominada ampolla de Vater, alrededor de 10 mm distal al ploro. El esfnter de

Oddi controla el flujo de la bilis, y en algunos casos del jugo pancretico, hacia el duodeno.

Solo en cerca de un tercio de los pacientes se aplica la descripcin habitual del rbol biliar

extraheptico y sus arterias (15).

El conducto heptico izquierdo es ms largo que el derecho y tiene mayor propensin a

dilatarse cuando existe una obstruccin distal. El conducto heptico comn supone la unin de

los dos conductos hepticos, suele medir de 1 a 4 cm de largo con un dimetro aproximado de

4 mm. Est situado cerca de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. Se une en un

ngulo agudo con el cstico para formar el coldoco.

La unin del conducto cstico, la arteria cstica y el conducto heptico comn delimita un

espacio denominado tringulo de Calot. El borde superior est constituido por la parte inferior

A- Unin baja entre el conducto cstico y el heptico comn. B- Conducto cstico adherido al conducto heptico comn. C- Conducto cstico precoledocociano. D- Drenaje del conducto cstico en el conducto heptico derecho. E- Conducto cstico largo que se une al conducto heptico comn detrs del duodeno. F- Ausencia de conducto cstico. G- Conducto cstico con cruzamiento posterior respecto del conducto heptico comn y unin a l

en la parte anterior. H- Conducto cstico anterior en relacin con el conducto heptico comn que se une a ste en la

parte posterior.

16

del hgado, el borde lateral es el cstico y el borde medial es el conducto heptico comn. Sus

contenidos usualmente incluyen la arteria heptica derecha, la arteria cstica, el ganglio

linftico de Lund, el tejido conectivo y los linfticos. Ocasionalmente puede contener el

conducto heptico accesorio.

La arteria cstica que riega la vescula biliar es casi siempre una rama de la arteria heptica

derecha y su trayecto puede variar (figura II), pero generalmente se encuentra en el tringulo

de Calot. La arteria cstica puede ser rama de la heptica comn o de la heptica izquierda, en

esos casos suele cruzar por delante de la va biliar. Asimismo, la arteria mesentrica superior

puede ser el origen de la arteria heptica derecha en el 10-15% de los individuos, dicha rama

suele cursar a travs del tringulo de Calot, pasando muy cerca de la vescula y dando una

arteria cstica muy corta.

El retorno venoso se lleva a cabo a travs de venas pequeas que penetran directamente al

hgado o rara vez, a travs de una vena cstica grande que lleva la sangre a la porta.

Figura II. Variaciones de la irrigacin de la vescula biliar. Tomado de Lawrence W. Way:

Current Surgical Diagnosis and Treatment.

A- La arteria cstica procede de la arteria heptica derecha (80-90%).

B- La arteria cstica proviene de la arteria mesentrica superior (10%).

C- Dos arterias csticas, una de la arteria heptica derecha, otra de la arteria heptica comn (raro).

D- Dos arterias csticas, una de la arteria heptica izquierda, otra de la arteria heptica derecha (raro).

E- La arteria cstica se ramifica a partir de la arteria heptica derecha y sigue anterior en relacin con el coldoco (raro).

F- Dos arterias csticas que provienen de la arteria heptica derecha (raro).

17

En casi el 5% de los pacientes existe un conducto heptico derecho accesorio (figura III)). Los

conductos accesorios caractersticamente son pequeos y atraviesan el tringulo de Calot para

unirse al conducto heptico comn. Algunas veces el conducto cstico se une al conducto

accesorio. Por lo general, suplen a diferentes segmentos del hgado derecho y pueden llegar a

ser el nico drenaje de estas partes del hgado, en cuyo caso se denominan conductos

aberrantes.

En caso de lesin, se ha propuesto que existe una relacin entre el calibre del conducto y el

territorio heptico dependiente, as cuando el conducto lesionado mide ms de 3 mm, se

debera restablecer su continuidad mediante un asa de Roux. Si hay dudas respecto a qu

drena, se puede realizar una colangiografa a travs del conducto para conocer la porcin de

hgado afectado, la extensin y si estamos ante un conducto accesorio o aberrante. La

clasificacin de Strasberg los reconoce como lesiones tipo B o C.

Figura III. Diferentes desembocaduras del conducto heptico derecho accesorio.Imagen

tomada de Netter.

Los conductos subvesicales o conductos de Luschka son pequeos conductos accesorios (de 1

a 2 mm de dimetro) que se originan del lbulo heptico derecho. Pueden aparecer como un

nico conducto o como toda una red de conductillos. Cursan a lo largo de la fosa de la

vescula y usualmente drenan en los conductos biliares extrahepticos (conducto heptico

derecho o conducto heptico comn). Con menor frecuencia drenan en conductos

segmentarios, sectoriales o en el conducto heptico izquierdo. No drenan ninguna regin en

particular del hgado y no se acompaan de arterias, venas o la trada portal (16).

18

Existen una serie de variantes anatmicas de los conductos biliares que ocurren en el 15 a

20% de los pacientes (17). Las ms destacadas son:

- La convergencia baja del conducto cstico. Su lesin se produce durante la diseccin,

transeccin u oclusin del conducto cstico.

- La desembocadura del cstico en conducto heptico derecho (puede hacer que el cirujano

confunda el cstico con el conducto lateral derecho). Por lo que estos conductos son mal

interpretados como el cstico y por ello disecados, resecados u ocluidos.

- La presencia de un conducto cstico precoledocociano o situado en can de escopeta.

Una diseccin demasiado desviada a la izquierda puede favorecer la ruptura de la va

biliar.

- La presencia de un conducto cstico corto.

19

2.5. Tcnica quirrgica

A continuacin vamos a detallar los aspectos tcnicos para la correcta realizacin de una CL

(18).

1. Confeccin del neumoperitoneo.

Para la insuflacin de la cavidad abdominal, escogeremos de preferencia la tcnica abierta

o bajo visin directa. Para ello, se efecta una incisin para el primer trcar que suele ser

para la ptica, umbilical o periumbilical. Despus de la incisin, realizaremos un punto en

U con sutura reabsorbible 0, sobre la hoja posterior de la aponeurosis. A continuacin se

introduce a travs del orificio la vaina de un trcar de 10 mm de calibre con extremo romo

sin mandril. Los dos extremos de la sutura se tensan para crear un cierre hermtico

alrededor de la vaina y se comienza la insuflacin.

La realizacin del neumoperitoneo con tcnica cerrada (Verres o Palmer) generalmente no

se aconseja, puesto que se efectan maniobras invasivas y traumticas de forma ciega,

pudiendo originar lesiones intraabdominales graves. Se efecta una incisin sobre la piel a

nivel umbilical o periumbilical. Se intenta asegurar que el extremo de la aguja se localiza

intraperitonealmente conectndola a una jeringa con suero y comprobando que gotea

libremente o uniendo la aguja al aparato de insuflacin y antes de empezar a insuflar,

comprobar que al levantar la pared abdominal anterior, se provoca una depresin que se

registra como presin negativa en la pantalla de control del insuflador.

Se realiza una insuflacin inicial progresiva con flujo a 0.5l/min. La presin

intraabdominal se sigue en la pantalla y cualquier aumento rpido de la misma debe

conllevar la parada inmediata de la insuflacin y un nuevo control de la localizacin de la

aguja. Tras la insuflacin de 250 a 300 ml de gas, se constata mediante percusin que ha

desaparecido la matidez preheptica. El flujo se mantiene a ese nivel hasta que se

insuflado el primer litro. Si la presin solo ha aumentado un poco, entonces se puede

incrementar el flujo. Slo se debe introducir el primer trcar cuando la pared abdominal

est lo suficientemente tensa por el neumoperitoneo y alcanza el umbral de 12 mmHg. Los

trcares se introducen realizando pequeos movimientos de rotacin de la mueca.

Cualquier cirujano debe recordar que la relacin anatmica inmediata en la vertical del

20

ombligo es la bifurcacin artica y la posicin de los trcares en funcin de la anatoma de

las arterias epigstricas.

2. Disposicin de los trcares.

El trcar ptico tiene un calibre de 10 mm y se sita en la zona umbilical. La eleccin de

una ptica de 0 o 30 depende del cirujano, aunque suele preferirse la segunda opcin. La

ptica de la cmara se introduce por el trcar umbilical (figura IV). Se introducen el resto

siempre bajo control visual laparoscpico. El trcar epigstrico tiene un calibre de 5 mm.

Se suele localizar a la izquierda del ligamento redondo y del ligamento suspensorio del

hgado. El trcar epigstrico se utiliza para introducir una pinza de prensin fenestrada y

se confa a la mano derecha del ayudante. Si las circunstancias quirrgicas lo justifican,

este trcar permite la introduccin de una cnula de irrigacin-aspiracin que puede servir

para separar el hgado de forma simultnea. El trcar lateral derecho tiene un calibre de 5

mm. Se introduce en funcin de la unin del ngulo derecho del colon. Se puede colocar

un poco por delante de la lnea axilar derecha, a una distancia suficiente de la regin

infraheptica para que las maniobras del cirujano no se vean entorpecidas por la longitud

intraabdominal de la vaina del trcar. Este trcar sirve para introducir una pinza de

prensin para la mano izquierda del cirujano o para introducir la pinza de colangiografa.

El trcar operador suele tener un calibre de 10 mm, se introduce a la izquierda de la lnea

media, de forma que el ngulo formado entre una pinza introducida por el trcar lateral

derecho de un lado y el trcar operador del otro sea, al menos, de 90. Cuando se introduce

el trcar del operador, se conecta la insuflacin del gas a ste para evitar la formacin de

vaho sobre la ptica. Existe la posibilidad de efectuar la tcnica de la colecistectoma con

menor nmero de accesos (generalmente 3, omitiendo el trcar 2 de la figura IV), incluso

actualmente se ha propuesto la realizacin mediante acceso nico umbilical (Single port),

que requiere de un utillaje especialmente diseado. Por otra parte, si es necesario para la

visualizacin o exposicin del campo se pueden colocar puertos opcionales, antes de

plantear la reconversin a ciruga abierta o convencional.

21

Figura IV. Disposicin de los trcares en una colecistectoma laparoscpica.(18)

3. Exposicin de la regin infraheptica.

El primer instrumento introducido en la cavidad abdominal es una pinza de presin

fenestrada que se inserta bajo control visual a travs del trcar epigstrico. Con ella se

agarra el fondo de la vescula desplazndolo hacia fuera y arriba, a la vez que se eleva el

borde inferior del lbulo derecho del hgado. En el trcar derecho, se introduce una pinza

de prensin fenestrada, sujetndola la mano izquierda del cirujano. Para la diseccin del

trpode coledococstico, el cirujano toma el infundbulo de la vescula con dicha pinza,

traccionando hacia abajo y hacia fuera. Esta maniobra abre el tringulo de Calot, ayudando

a la prevencin de las lesiones de la va biliar (aunque no existe estudio alguno que

demuestre esto ltimo). El gancho de diseccin o las tijeras, se introducen por el trcar del

operador. Aparte de cualquier inflamacin patolgica, la rodilla superior del duodeno y el

ngulo derecho del colon pueden estar unidos a la vescula por un ligamento

22

csticoduodenal o cstico-duodeno-clico que se debe liberar en un primer tiempo para

exponer la regin infraheptica.

4. Diseccin de los elementos del trpode coledococstico.

Se realiza una seccin del peritoneo vesicular posterior que une el infundbulo a la cara

inferior del hgado (figura V). Esta maniobra abre el tringulo de Calot y, junto con la

seccin del peritoneo anterior del infundbulo, crea las condiciones de diseccin segura de

los elementos del pedculo cstico. La traccin sobre el infundbulo debe ser suficiente

para permitir estas maniobras, pero no excesiva ya que puede desprender la placa vesicular

y provocar una decapsulacin hemorrgica. La diseccin del pedculo cstico se realiza de

abajo a arriba a cierta distancia del pedculo heptico, si la va biliar principal no es visible

de forma inmediata bajo el peritoneo. Se diseca de forma progresiva hacia delante y hacia

atrs y con la ayuda de movimientos hacia delante y atrs del infundbulo, se consigue

individualizar el conducto que se sigue sujetando con la pinza de prensin. El disector

puede ser til para crear una ventana a travs del meso del infundbulo y exponer una

longitud suficiente del cstico.

Figura V. Apertura del peritoneo vesicular posterior y diseccin del pedculo cstico (18)

Hay que colocar un clip en el conducto que se identifica como el cstico en el lado

vesicular y no seccionarlo para evitar el posible paso de clculos hacia la va biliar

principal por la manipulacin vesicular. Proseguir la diseccin hacia arriba intentando no

acercarse al pedculo y al hilio heptico. La estructura anatmica que se identifica

23

entonces es el ganglio de Mascagni, acompaado de un conducto linftico de un calibre de

1 o 2 mm. Este ganglio recibe la arteria que siempre es de pequeo calibre, o al menos,

mucho menor que la cstica. sta discurre de forma paralela al conducto cstico por encima

de l, situndose en un plano ms profundo que estos elementos linfticos y aparece

cuando stos se seccionan. Entonces, se coloca un clip en el lado del pedculo de ese

conducto que se identifica como arteria cstica.

5. Identificacin de la arteria cstica.

La arteria cstica est sujeta a variaciones anatmicas. La de tipo largo se origina ms

abajo sobre el pedculo heptico y accede al pedculo cstico de abajo a arriba, a veces por

debajo del cstico. Esto puede crear algunas dudas durante la diseccin. Cuando se ha

identificado una arteria de tipo largo, hay que tener en cuenta la posible presencia de una

segunda arteria cstica en posicin anatmica normal. En algunas variedades llamadas

cortas, la cstica nace de la arteria heptica derecha y accede al infundbulo despus de un

trayecto muy corto. En estas condiciones, la relacin entre el infundbulo y la arteria

heptica puede ser peligrosa, sobre todo en las colecistitis agudas. Un determinado nmero

de lesiones biliares graves tienen su origen en una hemorragia cuantiosa que ocurre

durante la diseccin y en el peligroso control de esta hemorragia mediante clips colocados

a ciegas. De esta forma, el conducto heptico derecho corre el riesgo de lesionarse, ya que

es contiguo a la arteria.

6. Realizacin de una colangiografa intraoperatoria (CIO).

Se ha discutido mucho acerca de la prctica sistemtica o selectiva de una colangiografa

transcstica, pero siempre debe tenerse en cuenta cuando la diseccin de los elementos

hiliares es dificultosa, se evidencia una bilirragia o se sospecha una posible lesin de la va

biliar. Para su realizacin se debe tener el conducto y la arteria csticos individualizados

(figura VI) y as, la CIO sistemtica valida esta diseccin y permite evitar cualquier riesgo

de lesin biliar grave. El conducto cstico se abre con las tijeras por la mitad de su

circunferencia. Si su calibre es estrecho o si existen vlvulas csticas que impiden una

progresin fcil del catter de la colangiografa, hay que dilatarlo con cuidado. Una norma

sensata consiste en asegurarse de que no existen microclculos en el conducto cstico que

corran el riesgo de migrar a la va biliar durante la introduccin del catter. Se ha diseado

una pinza de colangiografa (de Olsen) que posee un conducto que permite introducir el

catter de colangiografa y est provista de una mordaza que mantiene el catter en su

24

lugar. La CIO se realiza bajo fluoroscopia. Se introduce un instrumento atraumtico en el

trcar operador o en el epigstrico para poder realizar una exploracin dinmica bajo

control visual directo cuando se inyecta el medio de contraste.

Figura VI. Colangiografa

intraoperatoria (18)

A-con pinza de Olsen

B-con catter transparietal

Al menos la mitad de las lesiones biliares que se observan durante una CL se relacionan

con un error de identificacin del conducto cstico que se confunde con el coldoco, sobre

25

todo cuanto ste es fino. Si ha ocurrido esto durante la diseccin anterior, la CIO muestra

de forma inmediata la ausencia de opacificacin de las vas biliares altas. Un conducto

biliar que se ha abierto en la zona lateral y que no est seccionado puede repararse de

forma inmediata o drenarse mediante una cnula en T, evitndose as una complicacin

ms grave. Sin una CIO no se puede evitar que la intervencin prosiga con seccin

completa del coldoco o con la reseccin de la confluencia biliar superior. Este

procedimiento no permite eliminar el riesgo de lesin biliar, sino acortar el retraso

diagnstico y disminuir la posible gravedad.

Si la CIO es normal y los conductos biliares de la segmentacin heptica se han

identificado, se retira el catter. El conducto cstico se secciona entre clips, que sern

dobles en el lado del pedculo. Se han comunicado casos de inclusin del material de

cierre del conducto cstico en la va biliar, originando el ncleo de coledocolitiasis

secundaria, por lo que parece ms conveniente la oclusin del conducto cstico mediante

ligadura con material reabsorbible. En la arteria, en la cual ya se haba colocado un clip en

este lado, hay que colocar otro por debajo del anterior y a continuacin seccionarlo. Una

vez seccionados cstico y cstica, se tracciona hacia abajo y hacia afuera sobre el

infundbulo mediante la pinza de prensin alejando definitivamente cualquier peligro en la

diseccin hacia la confluencia biliar superior.

7. Colecistectoma

La diseccin del lecho de la vescula, se realiza de forma retrgrada, es decir, desde el

cuello vesicular hacia el fondo. Las hojas de la serosa vesicular se cortan con el gancho

coagulador o las tijeras. La seccin del peritoneo se tiene que hacer manteniendo una

distancia de seguridad con el hgado. El plano de diseccin es el que ms se acerca a la

vescula. Cuanto ms lejos de l, ms cerca se est de la placa hiliar y mayor es el riesgo

de despegarla del hgado. Este plano es ms hemorrgico. Se suele efectuar la

colecistectoma mediante coagulacin del lecho vesicular y se recomienda efectuar

biliostasia si se hallan pequeos conductillos accesorios o conductos de Luschka. Si se ha

efectuado previamente una CIO, se ha identificado la cartografa sectorial de los conductos

biliares del hgado derecho y localizado posibles anomalas o variaciones peligrosas, como

la duplicacin del conducto derecho en sus componentes sectoriales o el deslizamiento

hacia abajo del conducto paramediano o del conducto lateral derecho que pueden confluir

26

con el conducto heptico muy cerca del conducto cstico. Una variacin bastante peligrosa

es la unin de un conducto cstico corto directamente con el conducto lateral derecho.

8. Extraccin de la vescula biliar y colocacin de drenaje

Cuando se ha liberado totalmente la vescula, se introduce una bolsa de plstico que

facilitar la extraccin sin riesgo de fuga Siempre resulta til comprobar la ausencia de

cualquier derrame sospechoso, sobre todo biliar y la calidad de la oclusin de la arteria y

el conducto csticos. Para ello se puede realizar un lavado del campo operatorio en este

sentido.

9. Comprobacin de la hemostasia del lecho quirrgico, de los trcares

Tras la extraccin de la vescula por el orificio de la cmara o el trcar operador, se

comprueba mediante laparoscopia la ausencia de hemorragia a nivel del lecho quirrgico

as como de los diferentes orificios de los trcares. El orificio aponeurtico se cierra

mediante puntos sueltos de hilo reabsorbible 0 a 00. Se estima que la incidencia de

eventraciones en el orificio de un trcar se sita alrededor del 1%. La infiltracin de los

trayectos de los trcares con anestsicos locales ayuda a reducir el dolor postoperatorio.

27

2.6. Tipos de lesin de la va biliar clasificacin

La tpica lesin que se produce en la laparoscopia (figura VII)

consiste en confundir la va biliar principal con el cstico, causando

una reseccin de parte del coldoco y el conducto heptico comn

asociada o no a una lesin de la arteria heptica derecha (21, 22).

Variantes de esta lesin consisten en el clipaje del coldoco o la

lesin de ste por excesiva traccin causando una fstula o una

obstruccin. No solo se puede lesionar la va principal, sino que tambin pueden ocurrir fugas

del cstico. Para su sistematizacin se han sugerido diferentes clasificaciones.

1. Clasificacin de Bismuth

Fue originada en la era de la ciruga abierta (figura VIII). Se basa en el nivel ms distal en

el que hay mucosa biliar sana cercana a la lesin o estenosis, que se pueda usar para una

anastomosis (7). La intencin de dicha clasificacin fue ayudar al cirujano a elegir la

tcnica apropiada para la reparacin. Adems esta clasificacin tiene una buena

correlacin con el desarrollo final tras la reparacin quirrgica.

Figura VIII. Clasificacin de Bismuth (7)

Las estenosis tipo I pueden repararse sin abrir el conducto izquierdo y sin bajar la placa hiliar.

Las estenosis tipo II requieren la apertura del conducto heptico izquierdo para una anastomosis adecuada.

Las estenosis tipo III, en las cuales nicamente el techo de la confluencia biliar est intacta, requieren bajar la placa hiliar y la anastomosis con la va izquierda. No es

Tipo I. A ms de 2 cm de la confluencia heptica Tipo II. A menos de 2 cm Tipo III. Coincide con la confluencia Tipo IV. Destruccin de la confluencia Tipo V. Afeccin de la rama heptica derecha o estenosis concomitante del conducto heptico comn

Fig VII. Tomado de Davids. P.H.P., Tanka A.K.F., Rauws E.A.J., et al. Benign Biliary Strictures. Surgery or Endoscopy? Ann Surg 1993; 217(3): 237-43.

28

necesaria la apertura del conducto heptico derecho si la comunicacin entre ambos

conductos es ancha.

Con las lesiones tipo IV, la confluencia biliar se halla interrumpida, lo cual requiere la reconstruccin con dos o ms anastomosis.

Las lesiones tipo V son estenosis del conducto heptico comn asociadas a la estenosis de un conducto sectorial derecho aberrante, por lo que el conducto sectorial debe ir

incluido en la reparacin.

La clasificacin de Bismuth no abarca todos los tipos de lesiones posibles. Las lesiones

laparoscpicas suelen ser ms graves que aquellas causadas durante la ciruga abierta.

2. Clasificacin de Mc Mahon (7)

Esta clasificacin fue descrita teniendo en cuenta el mecanismo de produccin de la lesin

y deba subdividirse en laceracin, transeccin, excisin y las estenosis. De modo que

usaron una subdivisin basada en lesiones ductales mayores o menores. Las lesiones

menores podan manejarse usualmente con una simple sutura o con la insercin de un tubo

en T; mientras que las lesiones mayores requeran una heptico-yeyunostoma (Tabla I).

Tabla I. Clasificacin de Mc Mahon de

las lesiones de la va biliar DEFINICIN

Lesin mayor

(al menos uno de los siguientes debe estar

presente)

Laceracin >25% del dimetro del

conducto biliar.

Seccin del conducto heptico comn o

del coldoco.

Desarrollo de una estenosis post-

operatoria.

Lesin menor

Laceracin

29

- A: fuga biliar procedente del cstico o de conductillos del lecho heptico.

- B: oclusin de parte del rbol biliar, casi siempre los conductos hepticos derechos aberrantes.

- C: seccin sin ligadura de conducto heptico derecho aberrante.

- D: lesin lateral de los conductos biliares principales

- E1-5: subdividido segn la clasificacin de Bismuth

3. Clasificacin de Strasberg (7, 22, 23)

Strasberg y sus colaboradores, contribuyeron a la clasificacin de Bismuth hacindola ms

comprensible, al incluir otros tipos de lesiones que se producen durante la laparoscopia en

los conductos extrahepticos. La clasificacin de Strasberg (figura IX) incluye cinco

variantes de lesin:

a. fuga del mun del conducto cstico o fuga de un canalculo en el lecho heptico

b. oclusin de una parte del rbol biliar, casi invariablemente un conducto heptico

derecho aberrante por lo general, suelen ser subestimadas -

c. transeccin sin oclusin del conducto heptico derecho aberrante (ste no est en

contacto con el conducto heptico comn)

d. dao lateral a un conducto heptico mayor coldoco, conducto heptico comn o

derecho aberrante/accesorio.

e. lesin circunferencial. Subdividida por la clasificacin de Bismuth

Figura IX. Clasificacin de Strasberg (22)

A pesar de las mltiples clasificaciones (Strasberg et al, Neuhaus et al, Csendes et al,

Stewart et al) y de la importancia en cuanto al pronstico de las lesiones de la va biliar

combinadas con una lesin vascular, ninguna de ellas incluye la asociacin de una lesin

30

vascular (7). La arteria heptica derecha se halla justo detrs del conducto heptico comn

en un punto donde es comn la seccin, por lo que es un elemento muy vulnerable a tener

en cuenta. Por este motivo el grupo de Stewart desarollaron una clasificacin teniendo en

cuenta tambin la lesin arterial.

4. La clasificacin de Stewart (7, 24, 25, 26)

Esta clasificacin (tabla II) se basa en el mecanismo de la lesin y es ms til en caso de

usar un tratamiento endoscpico. Ellos mostraron que la asociacin de una lesin biliar

con una lesin de la arteria heptica derecha aumenta la morbilidad y ocurren con ms

frecuencia en las lesiones tipo III o IV en las que se confunde el coldoco, un conducto

heptico sectorial, el conducto heptico derecho o el conducto heptico comn por el

cstico o la arteria heptica es confundida por la cstica. Segn Stewart, la lesin de la

arteria heptica derecha no aumentaba la mortalidad ni alteraba el xito de la reparacin

biliar. No obstante, s se observaban ms casos de hemobilia, sangrado, isquemia heptica,

abscesos o necesidad de reseccin heptica.

Tabla II. Clasificacin de Stewart-Way para lesiones laparoscpicas de la va biliar.

TIPO DEFINICIN

I

Coldoco lesionado al ser confundido con el cstico, se identifica lesin.

Incisin del conducto cstico ampliado hasta el coldoco segn la

colangiografa.

II Lesin lateral en el conducto heptico comn ocasionada por cauterio o clips,

asociada a sangrado y poca visibilidad

III

Lesin del coldoco no reconocida.

Seccin del conducto heptico comn, conducto heptico derecho, conducto

heptico izquierdo.

IV

Conducto heptico derecho lesionado al ser confundido con el cstico.

Arteria heptica derecha confundida con arteria cstica.

Arteria heptica derecha y conducto heptico derecho seccionado.

Dao lateral del conducto heptico derecho por cauterio y/o clips.

31

5. Criterios de Amsterdam

Clasifica la gravedad de las lesiones de la va biliar (Tabla III) (33).

Tabla III. Criterios de Amsterdam

Tipo Descripcin

A Fuga biliar por cstico o canal de Lushka B Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar C Estenosis de va biliar sin fuga D Seccin completa de va biliar con o sin reseccin

32

2.7. Factores de riesgo relacionados con las lesiones de la va biliar

Muchos estudios han intentado detectar los factores de riesgo asociados a la CL. Se cree que

los factores de riesgo en esta tcnica se dividen en dos grupos:

1. Dificultad morfolgica, por fallo a la hora de reconocer las estructuras del tringulo de

Calot, debido al desconocimiento del cirujano, las caractersticas de la vescula

(colecistitis agudas/crnicas o pancreatitits aguda litisica) o a las anomalas anatmicas

congnitas del paciente, a destacar las siguientes (32).

o Cstico corto o Cstico que desemboca en conducto heptico derecho o Arteria heptica derecha accesoria paralela al cstico

La cortedad del conducto cstico sea congnita o adquirida, facilita la confusin entre el

cstico y el coldoco.

La existencia de conductos biliares accesorios, a menudo de pequeo calibre, pero en

ocasiones voluminosos, que pueden implantarse en la vescula, el cstico o la VBP son un

riesgo importante que puede causar fcil confusin. Cuando el conducto desemboca en el

cstico o la VBP puede lesionarse en el lecho vesicular (si discurre a este nivel) o en la

regin hiliar. El conducto cstico puede desembocar en el conducto derecho o en un

conducto sectorial derecho, sobre todo el conducto paramediano, en caso de convergencia

escalonada; en estos casos, el conducto derecho corre el riesgo de ser confundido con el

cstico.

Sin embargo, no existe relacin demostrada entre el riesgo de lesin biliar y las

variaciones anatmicas del pedculo biliar. La mayora de las lesiones biliares aparecen

durante colecistectomas que no presentan especial dificultad (31).

La colecistitis aguda tiene una correlacin elevada con las lesiones de la va biliar, aunque

no todos los autores estn de acuerdo a este respecto (28).

Ooi hall que la inflamacin en el tringulo de Calot era un factor de riesgo importante

asociado a la lesin de la va biliar. Otros factores de riesgo mencionados fueron el sexo

masculino y la edad avanzada (27).

33

2. Fallo debido a la caractersticas propias de la tcnica laparoscpica, que se resumiran en:

a. Bidimensionalidad de la imagen (a diferencia de la ciruga robtica)

b. Ausencia de sensacin tctil

c. Acercamiento tangencial o inferior al coldoco

d. Sangrado profuso

e. Uso excesivo o imprudente del electrocauterio

f. Equipo tcnico

g. Manipulacin a ciegas de la instrumentacin

h. Experiencia del cirujano en el terreno laparoscpico

Asimismo, segn Fletcher existen una serie de factores independientes que propician las

lesiones de la va biliar (13):

- sexo masculino

- edad

- hospital docente

- laparoscopia

- tipo de patologa vesicular (colecistitis, pancreatitits, ictericia obstructiva o colangitis)

- experiencia (curva de aprendizaje)

Segn un registro belga de cirujanos, el 58% lesionaron la va biliar en el curso de las

primeras cincuenta CL. Concluyeron que este accidente puede sobrevenir, sobre todo,

durante el perodo de aprendizaje (12).

Segn las series del Southern Surgeons Club, el 90% de las lesiones de la va biliar en

una serie de 8839 pacientes, ocurrieron durante las primeras 30 intervenciones y el riesgo

experiment un descenso del 1.7% en la primera colecistectoma al 0.57% a partir de la

cincuenta (29). No obstante, Calvete y asociados, estudiaron 784 colecistectomas

dividindolas en 3 grupos durante un perodo de dos aos cada una y no encontraron

relacin entre la experiencia del cirujano y el nmero de lesiones ocurridas durante los

diferentes periodos (30).

En relacin a la tcnica quirrgica, segn Strasberg se ha de abandonar la vieja tcnica

conocida como la tcnica infundibular la cual se basa en la identificacin del cstico y su

ligadura posterior a travs del seguimiento del infundbulo sin haber visualizado el resto

de estructuras y adoptar la tcnica denominada visin crtica de seguridad (critical view

34

of safety), la cual requiere la diseccin del tringulo de Calot y la separacin de la base

de la vescula del lecho heptico (22).

Tambin se ha asociado las lesiones de la va biliar a efectos pticos como lo muestra en

un estudio llevado a cabo por Way. El autor promulga que las lesiones de la va biliar se

deben a la existencia de ilusiones anatmicas (errores en la percepcin), difciles de

combatir a travs de la experiencia, el conocimiento o la habilidad tcnica (25). Dicho

estudio sugiere que las lesiones iatrognicas estn dentro de los lmites de la normalidad y

que la estrategia ms til para disminuir dichas lesiones, seran los cambios tecnolgicos.

35

2.8. Mecanismos de lesin de la va biliar

La mayora de los accidentes en las colecistectomas consideradas fciles a priori se producen

porque se confunde la VBP con el conducto cstico (29). Esta confusin, posible sobre todo

cuando la VBP es fina, se ve facilitada por una traccin excesiva de la vescula que coloca la

VBP en la continuidad de la vescula (efecto tienda de campaa) y por la existencia de un

conducto cstico corto o de un conducto cstico adherido a la VBP en forma de can de

escopeta, lo cual puede comportar una reseccin parcial de la VBP o una simple interrupcin

de la VBP.

En segundo trmino, las dificultades de hemostasia de la arteria cstica pueden conducir

igualmente a una interrupcin parcial o completa del conducto heptico (22). La mala

visualizacin de las estructuras facilitara la mala interpretacin de los elementos del tringulo

de Calot e incluso el mal uso de la electrocoagulacin -ya sea por contacto directo o incluso

por la conduccin de la corriente elctrica- al intentar frenar el sangrado, generando un riesgo

de producir una necrosis de la pared biliar, seguida de una perforacin o incluso la aparicin

secundaria de una larga estenosis del conducto.

Asimismo, la diseccin del cuello vesicular cuando el pedculo heptico est inflamado y el

cuello vesicular adherido, corre el riesgo de producir sobretodo una lesin del coldoco.

Entre otros mecanismos, existe la posibilidad de daar la va biliar principal tras un cierre

defectuoso del conducto cstico con un clip que la pellizcara causando necrosis o estenosis.

Otros mecanismos de lesin de la va biliar principal pueden ser tambin los relacionados con

manipulaciones diagnsticas y teraputicas a ese nivel como son las lesiones causadas en el

curso de la dilatacin del cstico y las perforaciones instrumentales durante la exploracin de

la va biliar por va transcstica.

36

2.9. Prevencin

La literatura propone como mtodos para evitar una lesin iatrognica de la va biliar, los

siguientes:

- Visin crtica de seguridad (22, 33, 35): antes de dividir ninguna estructura, se debera

realizar una diseccin meticulosa del tringulo de Calot. Dicha tcnica se basa en la

retraccin superior del fondo de la vescula y el lateral del infundbulo, incisin del

peritoneo por detrs y por delante despejndolo de toda grasa y tejido conjuntivo hasta

que se visualice claramente dos estructuras en el tringulo de Calot que se comuniquen

con la vescula.

- Visin de las estructuras hepticas con una ptica a 30 (27, 33, 35), lo cual nos permite

tener una visin frontal como la que se obtiene con una incisin subcostal derecha.

- Aislamiento de la arteria cstica o de sus ramas y del conducto cstico lo ms cerca

posible de la vescula a poca distancia.

- CIO realizada de forma sistemtica o de forma selectiva para verificar la integridad de

las vas biliares. No obstante, hay que saber interpretar correctamente dicha prueba (27).

Hay indicios de que la CIO permite identificar un mayor nmero de lesiones biliares

cuando ocurren, lo cual disminuira el coste del tratamiento y la estancia hospitalaria, no

obstante no sera til como mtodo preventivo.

- Utilizacin prudente de la electrocoagulacin: necesidad de instrumentos perfectamente

aislados, sin coagulacin en la proximidad inmediata de la VBP, utilizacin de la

coagulacin bipolar en caso de necesidad, menos peligrosa que la monopolar (29).

- En caso de dificultad en la identificacin del conducto cstico, en caso de implantacin

de un conducto importante en la proximidad de la unin de la vescula y del conducto

cstico, en caso de derrame biliar inexplicado o en caso de hemorragia difcilmente

controlable, es necesario saber renunciar a la va laparoscpica y proseguir la

intervencin mediante una laparotoma (reconversin a tiempo).

37

2.10. Diagnstico de las lesiones de la va biliar

1. Diagnstico intraoperatorio durante la CL

En ciruga laparoscpica, la lesin biliar se ha reconocido solamente en el 39.5% de los

casos segn un registro belga, en un 48.8% segn la relacin de experiencia americana y

en un tercio de los casos (34).

En el momento de la sospecha o certeza de una lesin de va biliar, tenemos que buscar

todas las anomalas en el campo operatorio:

o En caso de lesin abierta, la salida de bilis nos llamar la atencin sea en el transcurso de la colecistectoma o durante la revisin del campo operatorio.

o En caso de una lesin cerrada por ligadura o clip, llamar la atencin que la vescula disecada se mantenga todava adherida al pedculo heptico o que existan dos

conductos seccionados, a distancia el uno del otro o pegados en forma de can de

escopeta. El examen de la vescula disecada, acabar por confirmar la presencia de un

fragmento de la VBP en contacto con el conducto cstico.

La realizacin de una CIO representa el examen esencial para el diagnstico de una lesin

operatoria de la va biliar principal, siempre que tenga una buena calidad y se estudie

atentamente (23, 27). La ausencia de bilis en la cnula o en el catter transcstico podra

llamarnos la atencin, al igual que la posicin muy vertical de la cnula. Despus de la

inyeccin de contraste, la lesin abierta se traduce por extravasacin de medio de contraste

y el traumatismo cerrado se traduce por una interrupcin de la va biliar fcil de reconocer

cuando se ha colocado un clip metlico. Existe el riesgo de lesin del conducto cstico o

incluso de la va biliar principal por la cnula o el catter destinado a la exploracin. Por lo

tanto, si el cstico es muy estrecho y no puede ser intubado con facilidad o cuando es

demasiado friable, como en ciertas colecistitis agudas, es mejor abstenerse. No parece til

en caso de lesin de conductos sectoriales (aquellos que se unen al conducto cstico antes

que ste se una al coldoco) (35).

Las lesiones que se identifican intraoperatoriamente son, por lo general, las tipo C, D y E

de la clasificacin de Strasberg (33).

38

2. Diagnstico no intraoperatorio o postoperatorio de la lesin de va biliar

La complicacin de la va biliar se caracteriza por la fuga de bilis. Se debe diferenciar

entre los casos en los que se ha colocado un drenaje peritoneal y aquellos en los que no se

dispone de l. En el primer supuesto (15% de los casos) se trata de un goteo biliar por el

drenaje colocado al final de la intervencin (36, 37). En el resto de los casos, se trata de un

derrame biliar generalizado intraperitoneal (coleperitoneo) o coleccionado en forma de

biloma infraheptico. La sensibilidad de los signos y sntomas del coleperitoneo

postoperatorio es mala (21). En un 50% casos se presenta dolor, sensacin de malestar

general, ictericia o un aumento de la bilirrubina. En 30-40%, se observa fiebre,

meteorismo y nuseas o vmitos. En menos del 20% se presentan signos de irritacin

peritoneal. El hecho de que la fstula biliar se drene, disminuye la frecuencia del dolor, de

la fiebre y del leo reflejo, pero no reduce la frecuencia de ictericia y peritonismo. En el

25% de casos, se observa un cuadro clnico que recuerda a una colangitis, se haya

realizado drenaje o no (4).

El diagnstico de la acumulacin intraperitoneal se realiza inicialmente mediante

ecografa y se completa con una tomografa computarizada abdominal.

El diagnstico de la fuga de bilis se puede confirmar mediante CREP, o colangiografa

directa si se haba colocado un drenaje biliar externo. La CREP es especialmente til pues

permite sealar el lugar exacto de la lesin y adems ofrece una solucin terapetica

mediante la colocacin de stents (19)

La Colangiorresonancia magntica nuclear (CRMN) en casos de oclusin completa, juega

un papel clave dado que permite un estudio completo de la va biliar. Tambin es til a la

hora de detectar y localizar estenosis biliares, litiasis y puede ayudar a la hora de clasificar

las lesiones de la va biliar. Ni la CREP ni la Colangiografa transparietoheptica (CPTH)

permiten analizar la va biliar por encima y por debajo del punto obstruido, hecho esencial

a la hora de planear el tratamiento (20).

Este manejo general en el diagnstico y manejo de las lesiones queda reflejado en el

siguiente algoritmo teraputico:

39

Figura X. Algoritmo diagnstico y teraputico de la lesin de va biliar advertida

intraoperatoriamente segn gua clnica del AEC (1).

Fstula/Estenosis

INTRAOPERATORIO PRECOZ-TARDO

CIO

Laceracin

40

Fstula/Estenosis

Precoz/Tardo

Coleccin abdominal

Drenaje abdominal percutneo + ATB

Ictericia

Drenaje biliar percutneo + ATB

COLANGIOGRAFIA/CRMN

Fstula con continuidad va biliar

Tto mdico-Rx +/- somatostatina

Menor dbito y NO sepsis Dbito igual y/o sepsis

Drenaje biliar Seguir hasta cierre

Dbito menor y no sepsis

Retirar catter 4-6 semanas si fstula cierra

Dbito igual o complicaciones

HY

HY

Figura XI. Algoritmo diagnstico y teraputico de la lesin de va biliar diagnosticada en el postoperatorio segn gua clnica del AEC (1).

41

2.11. Tratamiento de las lesiones de la va biliar

Antes de realizar una ciruga agresiva en la mayora de los casos, es importante que el

paciente se halle en las mejores condiciones posibles; es decir, hemodinmicamente estable,

sin sufrir una importante respuesta inflamatoria sistmica o sepsis (36).

Si no ha habido una prdida de sustancia del conducto lesionado, la CREP permite el drenaje

del conducto biliar tras la esfinterotoma o colocacin de prtesis. Disminuir la presin dentro

de la va biliar, supone el manejo teraputico de las lesiones menores (Strasberg tipo A) que

son alrededor del 65% del total (38, 39, 40).

La CTPH permite la identificacin del rbol biliar intraheptico y extraheptico, de modo que

se usa para colocacin de drenajes, como gua a la hora de revelar posibles anomalas

anatmicas o la presencia de conductos segmentarios o sectoriales y como va de acceso para

realizar colangiografas postoperatorias (4).

1. Consideraciones sobre el momento de reparacin.

Los cirujanos expertos creen que el mejor momento para reparar la va biliar es

cuando la lesin se detecta intraoperatoriamente (1, 36). No obstante, a veces el

cirujano que realiza la colecistectoma no cuenta con la experiencia suficiente como para

llevar a cabo este tipo de operacin. Por ello, est indicado colocar un drenaje en el lecho

quirrgico y derivar al paciente a su centro de referencia para que pueda recibir un

tratamiento multidisciplinar. Sin embargo, deben existir unas premisas para poder realizar

una reparacin temprana que consisten en que existan las siguientes condiciones (36):

- No fallo multiorgnico del paciente

- No existencia de sepsis

- No fstulas intestinales

- No colecciones intrabdominales

- No dehiscencia o absceso de pared

No hay un perodo de tiempo de espera ptimo definido. Strasberg y colaboradores han

sugerido esperar tres meses, tiempo necesario para que los bilomas, las colecciones o la

inflamacin concomitante se hayan solucionado (36).

42

Sin embargo, siempre es deseable una reparacin inmediata dado que cuanto ms tiempo

pase, ms riesgo hay de que aparezca una fibrosis heptica, hecho que oscurece el

pronstico de los pacientes. Solo en aquellos casos en que las condiciones locales

(presencia de lesiones inflamatorias mayores y existencia de una va biliar muy estrecha),

o la inexperiencia del cirujano no lo permitan, se ha de optar por posponer la intervencin.

Existen tres actitudes entonces (41):

- Creacin de una fstula biliar externa, mediante un amplio drenaje infraheptico en

contacto con la lesin biliar.

- Ligadura de la va biliar lesionada justo por encima de la lesin, ste mtodo ha sido

propuesto por Hepp con el objetivo de obtener en algunas semanas una dilatacin de la

va biliar suprayacente favorable a una anastomosis biliodigestiva. Rara vez se utiliza.

- Intubacin del conducto biliar seccionado por un drenaje de Kehr u otro tipo de

drenaje biliar. Este mtodo tiene la ventaja de permitir una fcil localizacin del

conducto durante la reintervencin, pero tiene el inconveniente de impedir la

dilatacin secundaria de la va biliar supralesional.

En caso de requerir una anastomosis, hay ciertos principios bsicos que no se deben

obviar. Una buena anastomosis se define como aquella libre de tensin y no isqumica.

Los factores responsables de ello son (36):

- Conductos preservados (no isqumicos, daados o inflamados)

- Conductos de calibre amplio

- Anastomosis libres de tensin a una asa desfuncionalizada del yeyuno (preferible al

duodeno)

- Uso de suturas absorbibles monofilamento 5-0 con puntos invertidos.

En el caso de realizar una reparacin biliar inmediata, la sutura canalicular

terminoterminal de la va biliar principal representa la solucin elegida en las secciones

completas de la va biliar sin prdida de sustancia, localizadas en pleno pedculo heptico,

cuando la va biliar es de calibre normal y su pared fina.

Las colangioyeyunostomas centrales y perifricas tienen como objetivo la derivacin de

la totalidad de la bilis intraheptica retenida ocasionada por la obstruccin benigna o

43

maligna de la va biliar a nivel del tercio proximal del heptico comn o de la

convergencia de los conductos principales derecho e izquierdo (41).

La incisin preferida suele ser la subcostal derecha ampliada hacia la izquierda. Aunque

en pacientes obesos se puede poner en prctica la incisin de Ton That Tung que consiste

en una subcostal derecha ampliada que se complementa con la seccin del arco anterior de

la sptima costilla, rechazando la pleura para evitar entrar a la cavidad torcica.

El descenso de la placa hiliar es bsico para abordar el conducto heptico izquierdo, la

convergencia y el conducto heptico derecho.

El conducto heptico izquierdo suele ser el ms utilizado para la realizacin de

colangioyeyunostomas centrales.

A continuacin detallamos el manejo teraputico de manera especfica de las lesiones.

2. Fstulas biliares originadas en un conducto accesorio en el lecho vesicular:

Estas lesiones pueden secarse espontneamente o justificar una nueva exploracin

mediante laparoscopia o laparotoma. Las fstulas biliares originadas en el mun cstico

se diagnostican mediante la introduccin de contraste a travs del drenaje subheptico si se

dispone o bien mediante endoscopia retrgrada. Debe solucionarse inicialmente el vertido

peritoneal o su coleccin (mediante colocacin de un drenaje percutneo). Si no existe

obstruccin de va biliar principal aadida, el flujo biliar acaba cediendo y se logra

cicatrizar el mun cstico. Si existe un dbito persistentemente elevado, su solucin

definitiva puede tratarse mediante endoprtesis con o sin esfinterotoma. La reintervencin

para localizar y ocluir el mun cstico mediante abordaje laparoscpico o laparotmico es

excepcional y puede ser tanto ms difcil cuanto ms tarda. Las fstulas biliares por

lesiones del coldoco tienen un tratamiento ms complejo. Las fugas biliares continan

siendo una causa significativa de morbilidad en pacientes a los que se les ha realizado una

CL. Las fugas ocurren en un 0.2-2% de los casos (16).

Las lesiones de los conductos de Luschka han ido en aumento pese a la amplia experiencia

colectiva en laparoscopia y son la segunda causa ms frecuente de fugas biliares tras una

colecistectoma despus de las ocasionadas por el mun del conducto cstico. Segn la

clasificacin de Strasberg (1995) se designan este tipo de fugas (Luschka y del cstico)

como lesiones tipo A.

44

- Fugas por conductos de Luschka

Raramente se diagnostican intraoperatoriamente, porque la anestesia general reduce el

flujo biliar, impidiendo la visualizacin clara de una fuga.

La laparoscopia es una tcnica que no provoca tantas adherencias como la ciruga

abierta, por lo cual las fugas procedentes de pequeos conductillos no suelen sellar tan

fcilmente. Hecho que puede explicar porque hay ms fugas de este tipo en la era

laparoscpica que en la abierta (16).

Ocurren sin que haya relacin clara con las caractersticas de la vescula, es decir tanto

en presencia o ausencia de inflamacin y sin tener relacin con la experiencia del

cirujano.

Suelen ocurrir durante la diseccin de la vescula de la fosa heptica cuando se entra de

forma accidental o inadvertida al lecho heptico. Normalmente esta diseccin se

realiza en el plano subseroso, pero este plano puede ser difcil de encontrar en caso de

inflamacin, vescula hepatizada, uso excesivo del cauterio o inexperiencia del

cirujano.

La cantidad de bilis extravasada tras una lesin del conducto de Luschka vara. Si no

se comunica con el rbol central biliar, la fuga se autolimita y es de poca cuanta. Si

por lo contrario, se comunica con los conductos extrahepticos, el volumen que fuga

puede ser mayor. Si adems hay una obstruccin distal tal como una litiasis en

coldoco o un espasmo del esfnter de Oddi, la fuga est destinada a perpetuarse hasta

que no se resuelva la causa obstructiva.

Clnicamente suele presentarse durante la primera semana postoperatoria y de forma

variada. Desde un paciente completamente asintomtico (la minora) a pacientes con

dolor abdominal, fiebre, peritonitis biliar y sepsis. Dicha variabilidad depende del

volumen de la fuga, la distribucin de la bilis, la presencia o ausencia de drenaje y la

esterilidad o no de la bilis.

Basndonos en la literatura, la deteccin de un conducto de Luschka

intraoperatoriamente es improbable, ya que la CIO tampoco lo detecta. La ligadura o el

clipaje son suficientes para el tratamiento de dichas fugas porque estos conductos no

drenan ninguna parte significativa de parnquima heptico. Su deteccin durante el

postoperatorio suele ser mediante una prueba de imagen, ecografia abdominal o TAC.

En caso de detectar una coleccin, se proceder a su drenaje guiado por ecografa o

scanner, dejando un catter como drenaje externo (39).

45

Para conocer si la fuga se ha solucionada de ste modo, la forma ms sencilla suele ser

una fistulografa o una gammagrafa biliar con HIDA. No obstante, la CREP contina

siendo la modalidad diagnstica y terapetica ms utilizada dado que permite reducir

la presin mediante una esfinterotoma, consiguiendo que el flujo vaya hacia la papila

y colocar una prtesis endobiliar.

El tratamiento quirrgico tambin est contemplado como modalidad terapetica en el

caso de fallo del tratamiento endoscpico o cuando lo sntomas son lo suficientemente

graves como para hacer necesario una segunda intervencin. Por lo general, es

suficiente con ligar el conducto afectado y dejar un drenaje.

Como medidas preventivas se ha de tener en cuenta la limpieza del coldoco previa a

la ciruga en caso de coledocolitiasis, dado que stas podran perpetuar una fuga biliar.

En el acto quirrgico, lo nico que se puede hacer es una diseccin correcta de la

vescula, siempre en el plano subserosa. Otros mtodos sugeridos para disminuir la

presin del esfnter de Oddi son la administracin de frmacos como el glucagon, la

nitroglicerina intravenosa o los bloqueantes de calcio. En el postoperatorio se

recomienda el uso de analgsicos antiinflamatorios en vez de opiceos, dado que stos

ltimos aumentan la hipertona del esfnter de Oddi (16).

- Fugas a travs del mun del cstico.

Se ha observado un aumento de su incidencia a raz de la implantacin de la CL, con

una incidencia del 0.1 al 0.2% (40).

La causa de dicha complicacin suele ser por lo general la migracin de los clips

colocados en el cstico. Otras causas identificadas en las series revisadas fueron la

isquemia del mun del cstico y la excesiva presin debido a la ocupacin del

coldoco por litiasis residuales.

Clnicamente se presentan como dolor en hipocondrio derecho a los 3-4 das de la

operacin. Asimismo tambin pueden presentar nuseas o vmitos y fiebre.

Los factores de riesgo para tener una fuga biliar del cstico son:

- Cstico corto

- Morfologa aberrante

- Diseccin dificultosa

- Mala visualizacin del campo

En la analtica se observa por lo general leucocitosis. Respecto a las enzimas hepticas,

la elevacin de GGT, FA y bilirrubina se observa en un bajo porcentaje de los casos.

46

Respecto al diagnstico, la ecografa y la TC abdominal nos sern tiles para visualizar

la presencia de un biloma o de lquido periheptico, no obstante no podrn concretar el

origen de ste.

La CREP se erige como la mejor tcnica diagnstica porque permite distinguir el punto

exacto de fuga. La CRMN tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del

100% a la hora de identificar fugas biliares. Es superior a la CREP a la hora de detectar

fugas por encima de obstrucciones de la va biliar.

En cuanto al tratamiento, la esfinterotoma con colocacin o no de prtesis o la

colocacin endoscpica de una sonda nasobiliar son las tcnicas que se usan para

recanalizar la va biliar y que la bilis fluya a travs de la zona de menos resistencia (38)

Tambin se ha observado que muchas de estas fugas curan espontneamente en el

transcurso de unos 7 das. De modo que muchas veces se contempla el drenaje

percutneo transheptico. Esta medida se puede utilizar en aquel paciente crtico como

puente a otra estrategia terapetica ms agresiva como la CREP (por no tolerar la

anestesia) o la ciruga. Asimismo se usa en aquellos pacientes con intervenciones

previas tales como el bypass gstrico en Y de Roux.

Los stents que se colocan suelen retirarse al cabo de 4 a 8 semanas; su colocacin se

halla indicada cuando se objetiva una zona estenosada. En el caso de vas biliares

normales, no ser necesaria la colocacin de ninguna prtesis, realizndose nicamente

una esfinterotoma.

El tratamiento quirrgico se suele reservar a aquellos pacientes que no presentan

mejora tras el manejo conservador o endoscpico. Tanto la laparoscopia como la

laparotoma conllevan una mayor mortalidad (22-37%) y morbilidad (3-18%).

47

Figura XII. Algoritmo diagnstico y teraputico de las lesiones de la va biliar tipo A segn

Ahmad y colaboradores (39).

3. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo B segn la clasificacin de Strasberg

Las lesiones tipo B segn Strasberg se definen como aquellas en las que sucede una

oclusin de una parte del rbol biliar, casi invariablemente de un conducto heptico

derecho aberrante.

En caso de lesin, se dice que cuanto ms grandes sean estos conductos aberrantes, ms

cantidad de hgado depender de ellos; por lo que se establece que si el conducto lesionado

mide ms de 3 mm, se debera restablecer su continuidad mediante un asa de Roux. Si hay

dudas respecto a qu drena, se

puede realizar una colangiografa a

travs del conducto para conocer la

porcin de hgado afectado, la

extensin y si estamos ante un

conducto accesorio o aberrante.

DRENAJE IN SITU

DEJAR

PERITONITIS/SEPSIS

SI NO

ERCP vs LPC

No drenaje o inefectivo

Colocar drenaje guiado por ECO

MONITORIZAR DBITO

48

Figura XIII. Algoritmo diagnstico y terapetico de las lesiones de la va biliar tipo B segn

De Santibaes y colaboradores (37).

4. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo C segn la clasificacin de Strasberg (37)

No existe continuidad con la va biliar principal por lo que el uso de prtesis no ser

efectivo. Si el conducto es

pequeo se podra ligar

conduciendo a la atrofia de

ste o bien dando episodios de

colangitis.

Si es un conducto de mayor

calibre (2 o ms segmentos) se

debera reconstruir mediante

una hepatico-yeyunostoma.

Dicha reconstruccin presenta

mayores cifras de estenosis y

colangitis a largo plazo.

Figura XIV. Algoritmo diagnstico y teraputico de las lesiones de la va biliar tipo C segn

De Santibaes y colaboradores (37)

5. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo D segn la clasificacin de Strasberg

Para manejar este tipo de lesiones, de debe plantear en primer lugar un cierre primario con

sutura absorbible y un drenaje subheptico. En una va biliar no dilatada, se recomienda

evitar la colocacin de un cuerpo extrao tal como un tubo en T. La anastomosis trmino-

terminal se considera siempre que los extremos proximales y distales estn intactos,

tengan un dimetro similar entre los extremos, la lesin sea menor de un centmetro de

longitud y no haya una tensin excesiva, ni signos de infeccin o inflamacin (28).

Aunque desafortunadamente, aproximadamente un 50% se estenosa a la larga.

Strasberg tipo C

CREP puede parecer normal

CTPH o CRMN

Pero la fstula existe! Conducto no manipulado

Pequeo terriorio

Sutura

Conducto manipulado

hepaticoyeyunostoma

Estenosis/Colangitis

Dilatacin/Reseccin heptica

49

No obstante la hepaticoyeyunostoma es el mtodo ms utilizado y seguro. La anastomosis

bilioentrica con la anastomosis latero-lateral es superior al preservar mejor la

vascularizacin, segn la tcnica de Hepp-Coinaud.

6. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo E segn la clasificacin de Strasberg (42, 43, 46)

Estas se deben subdividir en dos grupos:

1. Lesiones del tipo E1, E2 y E3:

- Hepaticoyeyunostoma segn la tcnica de Hepp-Coinaud, la cual consiste en

anastomosis latero-lateral del conducto heptico izquierdo y el yeyuno tipo Y de

Roux.

- Anastomosis de la cara anterior del conducto heptico comn y del conducto

heptico izquierdo a un asa de yeyuno. Es una alternativa tcnica para la

reconstruccin de un conducto heptico comn fino, menor de 4 mm, siempre que

exista preservacin de la confluencia heptica.

2. Lesiones del tipo E4 y E5: no se puede realizar la hepaticoyeyunostoma segn Hepp-

Coinaud porque sta solo permite drenar el sistema heptico ductal izquierdo. Por ello,

la anastomosis resulta tcnicamente ms demandante, especialmente cuando existe una

interrupcin amplia entre ambos conductos hepticos y la estenosis se extiende

longitudinalmente a un conducto sectorial. Generalmente se asocia a dao vascular,

atrofia heptica, colangitis de repeticin e intentos previos de reparacin. Se

recomienda considerar la hepatectoma antes del trasplante. Existe una tcnica descrita

por Strasberg et al, conocida como el descenso de la llamada placa hiliar, que

consiste en la diseccin intraheptica de la confluencia del pedculo derecho e

izquierdo. El cirujano punciona con una aguja fina ambos pedculos hasta localizar la

va biliar, realiza una apertura lo ms amplia de los mismos y una doble anastomosis

latero-lateral.

Cuanto ms alta sea la lesin, ms probabilidad hay de que exista una lesin de la arteria

heptica derecha. La reparacin de este tipo de lesiones puede ser ms difcil debido a una

perdida de sustancia en la arteria y una reaccin inflamatoria importante en los extremos

(37).

7. Lesiones biliares complejas:

50

Aquellos pacientes en los que se ha intentado en repetidas ocasiones una reparacin,

suponen un reto quirrgico.

Una lesin vascular es en muchos casos la causa del repetido fracaso, por lo tanto en los

estudios preoperatorios debemos solicitar una angiografa (37).

Tampoco hay que olvidar que en estos casos, los pacientes pasan por un largo perodo de

colestasis debido a un pobre drenaje biliar. Dicha obstruccin prolongada puede causar

fibrosis heptica y una cirrosis biliar secundaria con hipertensin portal.

La ltima se considera como un factor predictivo ominoso en cuanto a la morbilidad y

mortalidad y su diagnstico es prioritario antes de tomar una decisin terapetica.

Si el paciente no sufre hipertensin portal grave y la estenosis es extraheptica o

intraheptica limitada, se puede optar por tratarlo nuevamente con ciruga. Se realiza una

amplia anastomosis bilioentrica, un centmetro por encima de la estenosis previa.

Si la estenosis se asocia a una atrofia lobular o si est muy dentro del hgado y se asocia a

colangitis, se lleva a cabo una hepatectoma unilateral junto a una hepaticoyeyunostoma

con el conducto opuesto.

51

Figura XV. Algoritmo diagnstico y teraputico de las lesiones complejas segn De

Santibaes y colaboradores (37)

Estenosis complejas

No colangitis Colangitis

Tratamiento quirrgico

Estenosis Bismuth tipo 3,4,5

Hepaticoyeyunostomia

Atrofia lobar/Estenosis intraheptica localizada

Hepatectomia/Dilatacin percutnea

Hipertensin portal / CBS/ Estenosis intraheptica extendida

Radiologa intervencionista/ Tx Heptico

Drenaje percutneo transheptico

52

2.12. Pronstico

Los resultados a largo plazo tras la reparacin de las lesiones de VBP son difciles de evaluar

debido a la variabilidad de criterios para la evaluacin de los mismos, ya que no existe

consenso a cerca de qu se considera un resultado satisfactorio.

Algunos autores aceptan que el seguimiento mnimo debe ser de dos a cinco aos (51),

mientras que otros como Bismuth sugieren que deben presentar un seguimiento de por lo

menos siete aos, durante los cuales el paciente permanezca libre de sntomas, sin reestenosis

y con funcin heptica normal segn analtica.

Terblanche (51) propuso una clasificacin para valorar los resultados a largo plazo (Tabla IV):

Tabla IV. Clasificacin de Terblanche

GRADO CLNICA PRONSTICO

I Asintomtico Excelente

II Sntomas transitorios Bueno

III Requiere tratamiento mdico Regular

IV Estenosis Malo

La mortalidad global como consecuencia de lesin de va biliar se presenta en un 2-5%.

La mortalidad operatoria se encuentra entre el 5-8%. Las causas ms frecuentes de muerte se

deben a hemorragia digestiva, insuficiencia heptica e insuficiencia renal.

Los factores que influyen en el pronstico y resultado final son:

- Edad

- Bismuth 4 y 5: el pronstico es peor para aquellos pacientes con lesiones que se hallen

por encima de la bifurcacin (50) o que impliquen conductos segmentarios (ms

colangitis recurrentes y abscesos hepticos).

- Estenosis mltiples

- Intentos previos de reparacin: Heise et al en un estudio con 175 pacientes con una

lesin de la va biliar determinaron que el nmero de intervenciones quirrgicas previas

a la reparacin definitiva es un importante predictor de peores resultados (46, 48).

- Litiasis intraheptica

53

- Fstula biliar interna o externa

- Atrofia y/o hipertrofia heptica

- Repercusin general: se debera retrasar la intervencin definitiva hasta que no haya un

buen control de la sepsis (50) y en aquellos pacientes con fallo multiorgnico (36).

- Cirrosis heptica / Hipertensin portal: en pacientes portadores de cirrosis heptica e

hipertensin portal, la mortalidad asciende al 30% (51).

- Hipoalbuminemia

- Equipo quirrgico: nicamente tienen xito el 17% de las intervenciones llevadas a cabo

por el equipo inicial, previo a la derivacin a un hospital terciario (49, 50).

- Centro de asistencia: no se ha demostrado que el tiempo de derivacin influya en el

pronstico. No obstante, la derivacin temprana conlleva menos intentos de reparacin

antes de la definitiva, menos tiempo hasta el tratamiento quirrgico definitivo y en

definitiva, menor mortalidad (26, 48)

El factor principal que condiciona una pobre calidad de vida en estos pacientes es la estenosis

de la anastomosis (47, 51). En una serie de Chapman (45) de 130 pacientes con estenosis de

VBP, 61% haban sido sometidos a mltiples operaciones en un perodo de 12 aos previo a la

derivacin.

Segn diferentes series, las estenosis se presentan a largo plazo en el 10-30% de los pacientes

(51). Blumgart (44) comunic que en un total de 84 pacientes sometidos a reparacin de la

estenosis, la mortalidad a los 30 das fue del 2.4%.

Por ello, de cara al pronstico a largo plazo se ha de tener en cuenta que la calidad de vida se

ver afectada negativamente en caso de presentar estenosis, y que dichas estenosis sucedern

con ms frecuencia en aquellos pacientes que hayan sido sometidos a mltiples intentos de

reparacin inefectivos previos.

Tal como se ha expuesto, existe una notable problemtica en relacin con la incidencia,

deteccin, clnica, criterios y sistemtica en el diagnstico, manejo teraputico, indicaciones

de las diferentes modalidades, momento de su ejecucin, especializacin en las mismas,

evolucin y pronstico a largo plazo de las lesiones de la va biliar. Se ha reconocido como un

problema de baja incidencia, pero con un potencial peligro de presentar complicaciones y

secuelas, por todo ello, sigue tratndose de un tema controvertido, que mantiene su inters en

la actualidad.

54

3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

55

1. Conocer la incidencia de lesiones de va biliar tratadas en nuestro centro en relacin con la colecistectoma laparoscpica.

2. Determinar los factores de riesgo relacionados con su aparicin.

3. Valorar si el manejo diagnstico y teraputico de estas lesiones en nuestro centro se ha realizado de acuerdo con las recomendaciones aceptadas.

4. Evaluar las variables que influyen en el pronstico de las lesiones derivadas a nuestro centro.

56

4. PACIENTES Y MTODOS

57

4.1. Pacientes

1. Procedencia de los pacientes.

Constituyen la base de este estudio los pacientes intervenidos de CL por

colelitiasis/colecistitis en el HVH durante los aos 1995-2010. Se trata de un centro de

tercer nivel en el cual se introdujo la CL en el ao 1992.

Los pacientes que se atienden en el HVH corresponden fundamentalmente con su rea de

influencia en el rea de Barcelona Nord y aquellos que son derivados de hospitales

comarcales que dependen de l. No obstante, por tratarse de un centro de referencia de alta

tecnologa se pueden referir pacientes desde fuera de esta rea de influencia.

2. Criterios de seleccin.

Muchas de las historias clnicas de la dcada de los 90, se hallan en archivos pasivos fuera

de Barcelona y ha sido imposible su recuperacin, de modo que la mayora de lesiones

estudiadas corresponden a partir de la dcada de 00, concretamente desde el ao 2003 al

2010.

Se han incluido en este estudio todos los pacientes que han cumplido los siguientes

criterios:

- Pacientes intervenidos de CL en el HVH entre enero de 2003 y diciembre de 2010 con el

diagnstico previo de colelitiasis, colangitis, colecistitis tanto de Urgencias como de

forma electiva.

- Pacientes intervenidos por lesin de va biliar post CL en el HVH en el mismo periodo

referidos desde otros centros.

- El perodo de seguimiento para todos lo pacientes ha sido como mnimo de 15 meses.

58

Criterios de exclusin.

- Se excluyeron del trabajo todas aquellas lesiones secundarias a otro tipo de intervencin

que no fuera la CL (trasplante heptico, hepatectomas, gastrectomas, traumatismo

abdominal, etc)

- Se excluyeron todos aquellos pacientes cuyo seguimiento no era de un mnimo de un ao

en Consulta Externa.

- Se excluyeron aquellos pacientes en los que se demostr preoperatoriamente o en el

mismo acto quirrgico una patologa biliar asociada o secundaria, como quiste de

coldoco, sndrome de Mirizzi o una fstula bilioentrica.

4.2. Mtodo

Para realizar este estudio se ha solicitado al servicio de Admisin del centro una base de datos

de pacientes intervenidos por CL con los siguientes diagnsticos:

- Obstruccin del conducto biliar (cod 576.2)

- Coleperitonitis, peritonitis biliar (cod 567.81)

- Colecistectoma laparoscpica (cod 51.23) + Colangiografa percutnea (cod: 87.51)

- Colecistectoma laparoscpica (cod 51.23) + Otras operaciones sobre conductos

biliares y esfnter de Oddi (cod 51.81-51.89)

Se incluyeron diferentes cdigos de bsqueda, para lograr la mxima deteccin de lesiones

biliares consecutivas a CL, ya que la inclusin de la codificacin Lesin de la va biliar fue

escasa.

59

1. Diseo del estudio

Estudio epidemiolgico descriptivo retrospectivo.

En la literatura, se describe la lesin de la va biliar como:

la obstruccin (ligadura, clipaje o estenosis cicatrizal) seccin parcial o total de la va biliar principal o de conductos aberrantes que drenan

un sector o segmento heptico.

Se consideran dos tipos:

Mayor: incluye toda seccin o laceracin parcial del conducto heptico comn, el coldoco o los conductos hepticos segmentarios.

Menor: incluye fugas biliares del cstico o el lecho de la vescula.

Variables recogidas en el estudio:

- Datos demogrficos (Edad, Sexo).

- Comorbilidad.

- Indicacin quirrgica (colelitiasis, colecistitis, colangitis, sintomatologa biliar propia).

- Estancia media.

- Experiencia del cirujano.

- Uso CIO.

- Incidencias detectadas durante la tcnica quirrgica de la CL (si se especificaron)

o cambios inflamatorios o anomalas anatmicas o hemorragia intraoperatoria o caractersticas de la vescula

- Anatoma Patolgica.

- Diagnstico de la lesin y conversin:

o Intraoperatorio signo gua. o Postoperatorio manifestacin clnica (bilirragia, peritonitis, ictericia)

- Tipo de lesin de la va biliar utilizando la clasificacin de Strasberg Bismuth.

- Tratamiento

o Tipo de tratamiento quirrgico efectuado o Endoscpico

60

o Percutneo - Complicaciones inmediatas postoperatorias (fstula biliar, coleperitoneo, coleccin

intrabdominal) y complicaciones tardas como la estenosis.

- Pronstico: Clasificado en funcin de criterios clnicos y analticos segn lo descrito por

Terblanche.

o Excelente en caso de que se mantenga asintomtico con una funcin heptica normal o Bueno si el paciente ha presentado sntomas sin necesidad de acudir al hospital o Regular si nicamente ha tenido un episodio de colangitis pero sin requerir ciruga o Malo si ha presentado dos o ms episodios de colangitis, ha requerido ciruga, ha

progresado a cirrosis heptica o se halla en