LEI 9.656
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LEI 9.656
MED. PROVIS.
RESOL. ANS
LEI 8080
NOAS 2001
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SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PRIVADO
ASSISTÊNCIA MÉDICA
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GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE
PANACÉIA
HIGÉIA
DEUSA DA CURA
DEUSA DA SAÚDE
PREVENÇÃO
ASSISTÊNCIA MÉDICA
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CAUSAS DASDOENÇAS E LESÕES
HÁBITOS DE VIDA 52 %
HERANÇA GENÉTICA 17 %
FATORES AMBIENTAIS 23 %
ACIDENTES 8 %
A MAIORIA DAS DOENÇAS É DECORRENTE DE:
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5
SAÚDE
SAÚDE
SAÚDE
WINSTON CHURCHILL (1874-1965)
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6
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
SUSLEIS 8080/90,
8.142/90 E 9.836/99NOAS - 01/2000
SISTEMASUPLEMENTAR
LEI 9.656/98RESOL. CONSU/ANS
CONSTITUIÇÃO FEDERAL ARTIGOS 196 A 200
SERVIÇOSPRÓPRIOS
REDE CREDENCIADA
(INICIATIVAPRIVADA)
SERVIÇOSPRÓPRIOS
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SETOR PÚBLICO
SUS
PLANOS E SEGUROSDE SAÚDE
PARTICULARES
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIROFONTES DE RECURSOS
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIROFONTES DE RECURSOS
R$ 25 bilhões
R$ 18 bilhões
R$ 2 bilhões
TOTAL R$ 45 BILHÕESTOTAL R$ 45 BILHÕES
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11/3/2002 Copyright 2000 - Horacio L.N. Cata Preta 142
RESUMO DO SISTEMASUPLEMENTAR
RESUMO DO SISTEMASUPLEMENTAR
USUÁRIOS
OPERADORASREDE DE
PROVEDORES DESERVIÇOS
Preço justo
RemuneraçãojustaResultado
positivo
Pagamentos porserviços prestados
Pagamento daMensalidade
Consultas, Exames, Internações
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PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICOS
• HOSPITAIS E CLÍNICAS• LABORATÓRIOS• MÉDICOS E DENTISTAS
ESSENCIAIS PARA A EFETIVA ENTREGA DA ASSISTÊNCIA MÉDICA AOS USUÁRIOS DOS SISTEMAS PÚBLICO E PRIVADO
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POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
QUAIS SÃO AS VANTAGENS QUE O GOVERNO, OU UMA PESSOA FÍSICAOU JURÍDICA TEM AO CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE ?
• GOVERNO:• ECONOMIA NOS ATENDIMENTOS MÉDICOS• AMPLIAÇÃO DOS ATENDIMENTOS DO SUS
• PESSOA FÍSICA:• DEDUÇÃO INTEGRAL - IMP. RENDA
• PESSOA JURÍDICA:• DEDUÇÃO COMO DESPESA OPERACIONAL
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POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
PONTOS A SEREM DESENVOLVIDOS:
• SINERGIA ENTRE AS AÇÕES DE SAÚDE DO GOVERNO E AS DA INICIATIVA PRIVADA
• OS PLANOS DE SAÚDE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA O ATENDIMENTO À SAÚDE E DIMINUEM O CUSTO OPERACIONAL DO SUS
• DEVE-SE ESTABELECER UMA PARCERIA EFETIVA COM AS OPERADORAS QUE APOIAM AS AÇÕES DE SAÚDE
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PLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDE
FATOS MARCANTES NOS ÚLTIMOS 11 ANOS:• LEI 8.080, DE 1990 - SUS
• CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - 1990
• PLANO REAL - JULHO/1994
• LEI 9.656, DE 4/6/98, REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE
• LEI 9.961, DE 28/01/2000, CRIAÇÃO DA ANS
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PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
2001/2010• PERÍODO DE TRANSIÇÃO• GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA• FOCO: QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
- EFETIVIDADE E CUSTO• EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS• PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO, PACOTES
COM PROTOCOLOS E PACIENTE-DIA• FORTE ATUAÇÃO DA ANS E PROCONs• DEFINIÇÃO DO CAMPO DE ATUAÇÃO DO SUS• FUSÕES E AQUISIÇÕES DE HOSPITAIS• REDES INTEGRADAS - GENERALISTAS,
ESPECIALISTAS, SADT, LABOR. E HOSPITAIS
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FORÇAS DIRECIONADORAS DO MERCADO DE SAÚDE
ESTADO
ANS PROCON JUSTIÇA
3ª IDADE CONVIVÊNCIAEPIDEMIOLÓGICA
URBANIZAÇÃO TECNOLOGIA
PROFISSIONALMULTIFUNCIONAL
MEDICALI-ZAÇÃO
COORPO-RATIVISMO
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PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS• TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICATRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA - MENOS CRIANÇAS, MAIS IDOSOS.
• CONVIVÊNCIA EPIDEMIOLÓGICACONVIVÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA - COEXISTÊNCIA DE DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS, TÍPICAS DE PAISES DESENVOLVIDOS COM DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DE PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO.
• URBANIZAÇÃOURBANIZAÇÃO - MIGRAÇÃO PARA AS CIDADES E EXPANSÃO DE FAVELAS. AUSÊNCIA DE SANEAMENTO BÁSICO. VIOLÊNCIA E POLUIÇÃO.
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PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS• TECNOLOGIATECNOLOGIA - NOVAS TECNOLOGIAS (EQUIPAM. E
MEDICAMENTOS) SÃO INSERIDAS POR CAMADAS. NÃO HÁ GANHOS DE EFETIVIDADE E REDUÇÃO DE CUSTOS APARENTES.. NÃO HÁ SUBSTITUIÇÃO DO EQUIPAMENTO ANTIGO PELO NOVO. O REMÉDIO ANTIGO, APESAR DE CONTINUAR EFICAZ NÃO É INDICADO POR QUE SUA FÓRMULA JÁ SE TORNOU DE DOMÍNIO PÚBLICO E/OU FOI TRANSFORMADO EM GENÉRICO.
• OS CUSTOS SÃO CRESCENTES.
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PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS• RECURSOS HUMANOS - CAPITAL INTELECTUALRECURSOS HUMANOS - CAPITAL INTELECTUAL -
NECESSIDADE DE MÉDICOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM CONHECIMENTOS MAIS AMPLOS E GENERALISTAS, PREPARADOS PARA O GERENCIAMENTO DE ASSUNTOS DE NATUREZA ECONÔMICO-FINANCEIRA, QUALIDADE, EFETIVIDADE, MARKETING, PESQUISAS, EDUCAÇÃO DE USUÁRIOS, AUDITORIA E DIVERSAS OUTRAS ÁREAS QUE TÊM INTERSEÇÃO COM A MEDICINA.
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PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS• MEDICALIZAÇÃO DA SOCIEDADEMEDICALIZAÇÃO DA SOCIEDADE - • AS PESSOAS SÃO ORIENTADAS A BUSCAREM AJUDA
MÉDICA NOS MENORES CASOS, INDUZIDAS PELA MIDIA E POR GRUPOS INTERESSADOS NA MANUTENÇÃO DE RESERVAS DE MERCADO. É O SABER SEGMENTADO E EXCLUSIVISTA, SEM COMPARTILHAMENTO. AS PESSOAS NÃO ACREDITAM QUE SEJAM CAPAZES DE ATUAR NA PROMOÇÃO DA PRÓPRIA SAÚDE MEDIANTE CONTROLE E OBSERVAÇÃO. APLICA-SE EM PARTICULAR AOS DOENTES CRÔNICOS.
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PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS• CORPORATIVISMO E CARTELIZAÇÃOCORPORATIVISMO E CARTELIZAÇÃO - ATUAÇÃO
DAS ENTIDADES E ASSOCIAÇÕES DE CLASSE NO
SENTIDO DE IMPOR CONDIÇÕES AOS USUÁRIOS E
OUTROS AGENTES ECONÔMICOS..
• EX. ASSOC. DE MÉDICOS, ASSOC. DE HOSPITAIS,
FABRICANTES DE EQUIPAMENTOS, LABORAT.
FARMACÊUTICOS, ASSOC. DE OPERADORAS, ETC.
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PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE
FORÇAS DIRECIONADORAS• REGULAÇÃO E INTERVENÇÃO DO ESTADO -REGULAÇÃO E INTERVENÇÃO DO ESTADO - • ATUAÇÃO DO ESTADO ATRAVÉS DA ANS E PROCONS
PARA: • 1) ESTABELECIMENTO DE REGRAS
CONCORRENCIAIS ADEQUADAS; • 2) PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR;• 3) CONTROLE DE PREÇOS QUE POSSAM
INFLUENCIAR A INFLAÇÃO OU IMPEDIR O ACESSO DA POPULAÇÃO AOS PLANOS DE SAÚDE;
• 4) CONTROLE DA SOLVÊNCIA E LIQUIDEZ DAS OPERADORAS;
• 5) CONTROLE DA QUALIDADE E EFETIVIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE.
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OPERADORA
REDECREDENCIADA
CONSUMIDORES
CORRETORES GESTÃO DESINISTROS
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
GERENCIAMENTODA
UTILIZAÇÃO
ANS
PRODUTOPREÇOPESQUISAS DE QUALIDADEE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOSBANCO DE DADOSCALL CENTER
PRODUTO / PREÇOCOMISSÃOPUBLICIDADE/PROMOÇÕES
80 % DA RECEITA REGULAMENTAÇÃOFISCALIZAÇÃO
CRITÉRIOS PARA CREDENCIAMENTOQUALIDADE DOS SERVIÇOSCAPITAÇÃOPACOTES E PACIENTE-DIAPROTOCOLOS MÉDICOSAUDITORIAACREDITAÇÃO
VISÃO GERAL
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PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
FUNÇÃO GERENCIAL
RECURSOS LIMITADOS
GERÊNCIA EFICIENTE
QUALIDADEDOS
SERVIÇOS
DOENÇA/LESÃORESOLVIDA
SEGURADOSATISFEITO
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PLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDE
COMPARATIVO ENTRE OSISTEMA TRADICIONAL E O
SISTEMA DE GERENCIAMENTODA ASSISTÊNCIA MÉDICA - GAM
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PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
SISTEMA TRADICIONAL• FOCO NA MEDICINA CURATIVA• GERENCIA CUSTOS COM ASSIST. MÉDICA• ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE FREQÜÊNCIA E DE
DOENÇAS - (DISEASE STATISTICS)• ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE PROVEDORES DE
SERVIÇOS PARA CONTROLE DOS CUSTOS• LIMITA/CONDICIONA O ACESSO AOS RECURSOS• ATUA EM FUNÇÃO DA DOENÇA• ESTIMULA A UTILIZAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
/ MARKETING E APOIO ÀS VENDAS• BAIXA PREOCUPAÇÃO COM QUALIDADE E
EFETIVIDADE
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PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
SISTEMA DE GERENCIAMENTO - GAM• FOCO NA MANUTENÇÃO E PRESERVAÇÃO DA
SAÚDE - MEDICINA PREVENTIVA E HOLÍSTICA• GERENCIA O RISCO DA SAÚDE E A QUALIDADE DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE• ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE BEM ESTAR E DE
NÃO UTILIZAÇÃO ( HEALTH STATUS)• ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE O USUÁRIO PARA
DIRECIONAMENTO DOS CUSTOS, VISANDO IDENTIFICAÇÃO DE CAUSAS E SUA ELIMINAÇÃO
• POSSIBILITA ACESSO A MÚLTIPLOS RECURSOS• EDUCA USUÁRIOS QUANTO A UTILIZAÇÃO DOS
RECURSOS E PREMIA ATITUDES DE PRESERVAÇÃO• BUSCA SATISFAÇÃO TOTAL DO USUÁRIO
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26
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
NOVA LEGISLAÇÃO:• LEI Nº 9656, DE 03/06/98• MP Nº 2.177-43 • RESOLUÇÕES DO
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
• RESOLUÇÕES DA ANS-AGÊNCIA NAC. SAÚDE SUPLEMENTAR.
LEI9656/98
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27
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
OS NOVOS TIPOS DE SEGUROS DE SAÚDE (LEI 9656, MP, RESOL. DO CONSU E DA ANS):
• AMBULATORIAL• HOSPITALAR COM OU SEM PARTO
• ODONTOLÓGICO
• REFERÊNCIA
• COMBINAÇÃO ENTRE OS PLANOS ACIMA
NOVOS SEGUROSDE SAÚDE
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28
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
NOVAS COBERTURAS:• DOENÇAS PREEXISTENTES• DOENÇAS MENTAIS E DEPENDÊNCIA QUÍMICA• TRANSPLANTES DE
CÓRNEAS E RIM• DOENÇAS INFECTO-
CONTAGIOSAS E AIDS• PROCEDIMENTOS DE ALTA
COMPLEXIDADE
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29
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
• NOVAS COBERTURAS:• REDUÇÃO DAS CARÊNCIAS
PARA 6 E 10 MESES• CONSULTAS E EXAMES SEM
LIMITAÇÃO• TEMPO DE INTERNAÇÃO A
CRITÉRIO DO MÉDICO • ÓRTESES E PRÓTESES
LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO
LEI 9656
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30
QUALIDADE DOS
SERVIÇOSPRESTADOS
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QUANTO CUSTA A QUALIDADE DE PROCESSOS DE SAÚDE ?
• QUALIDADE PARA QUE ?• DESPESA OU INVESTIMENTO ?• OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS• PROTOCOLOS CLÍNICOS E O PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA• O PROCESSO DE QUALIDADE TOTAL E AS MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS• ACREDITAÇÃO E ISO - 9000• A EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS• ESTATÍSTICAS E ANÁLISES
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32
QUALIDADE DOS SERVIÇOS MÉDICOS
PROGRAMA DE VERIFICAÇÃO DAQUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS
INDICADORES DE PROBLEMASPOTENCIAIS NA QUALIDADE DOS SERVIÇOS
INDICADORES DE QUALIDADEEM SERVIÇOS DE SAÚDE
INDICADORES DE SATISFAÇÃO DO CONSUMIDOR
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PROGRAMA DE CONTROLE DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS
• PÓS-INTERNAÇÃO:• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
SUBMETIDOS A CIRURGIAS• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES
SUBMETIDOS A TERAPIAS SERIADAS• ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS EM UTI • ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES DE UTI NEONATAL (PREMATUROS OU NÃO)
OBJETIVO: SOBREVIDA, COMPLICAÇÕES,REINTERNAÇÕES, ÓBITOS E QUALIDADE DE VIDA.
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CONTROLE DEINFECÇÕES HOSPITALARES
• LIVRO DE ATAS DA COMISSÃO DE CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES• REGISTRO DE OCORRÊNCIAS DE INFECÇÕES• PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO E CONCLUSÕES • ESTATÍSTICAS DE OCORRÊNCIAS• ÓBITOS E SEQUELAS CAUSADAS• PROVIDÊNCIAS ADOTADAS• EVIDÊNCIAS DA ATUAÇÃO DACOMISSÃO NA ESTRUTURA DO HOSPITAL
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35
ESTATÍSTICAS DEMORTALIDADE
• ÓBITOS POR PACIENTE INTERNADO, POR HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE, POR DOENÇA OU LESÃO, FAIXA ETÁRIA, SEXO, POR MÊS E ANO• ÓBITOS RELACIONADOS COM PARTOS• ÓBITOS EM TRATAMENTOS DOMICILIARES• ÓBITOS POR TIPO DE DOENÇA E FAIXA ETÁRIA• ÓBITOS EM UTI, POR FAIXA ETÁRIA, SEXO E TEMPO DE PERMANÊNCIA• ANÁLISE DAS CAUSAS DE ÓBITOS MAIS FREQUENTES E COMPARAÇÃO COM OS PADRÕES CONHECIDOS (SUS/OPAS/OMS).
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ESTATÍSTICAS DE MORBIDADE
• TIPOS DE DOENÇAS, POR FAIXA ETÁRIA E SEXO• TEMPO DE TRATAMENTO E CUSTO MÉDIO• LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DOS DOENTES E/OU DOENÇAS• INTERNAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS POR HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE E TIPO DE DOENÇA OU LESÃO• DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA• OUTRAS ESTATÍSTICAS• ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS ESTATÍSTICAS• INFORMAÇÕES À ANS E AO MINISTÉRIO DA SAÚDE
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PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
ESTATÍSTICAS E CUSTOS
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PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Planos Privados
SUS
SUS140 MILHÕES
82,4 %
PLANOSPRIVADOS:30 MILHÕES
17,6 %
POPULAÇÃO: 170 MILHÕES
DISTRIBUIÇÃO DAPOPULAÇÃO PORTIPO DE ATENDIMENTO
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39
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
15
865
370
500
SEGURADORAS
MEDIC. GRUPO
COOP. MÉDICAS
AUTOGESTÃOTOTAL: 1.750
OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
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40
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Planos Individuais
Planos Coletivos
PLANOS COLETIVOS24 MILHÕES80 %
PLANOSINDIVIDUAIS6 MILHÕES 20 %
TOTAL: 30 MILHÕES
DISTRIBUIÇÃO DOSPLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDEPOR TIPO DE CONTRATO
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PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
DISTRIBUIÇÃO DOS SEGURADOS POR OPERADORAS - 2001
AUTOGESTÃO6 MILHÕES20 %
TOTAL: 30 MILHÕESRegistrados na ANS
COOP.MÉDICAS7 MILHÕES23,3 %
MEDICINA DE GRUPO11 MILHÕES36,7 %
SEGURADORAS6 MILHÕES20 %
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PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
AUTOGESTÃO5 BILHÕES21,7 %
COOP.MÉDICAS6 BILHÕES26,1 %
MEDICINA DE GRUPO6 BILHÕES26,1 %
SEGURADORASR$ 6 BILHÕES26,1 %
TOTAL R$ 23 BILHÕES
RECEITA ANUAL DAS OPERADORAS - 2001
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PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
AUTOGESTÃO4,5 BILHÕES90 %
COOP.MÉDICAS4,8 BILHÕES80 %
MEDICINA DE GRUPO4,8 BILHÕES80 % TOTAL R$ 19,1 BILHÕES
83 % DAS RECEITAS
SEGURADORASR$ 5 BILHÕES83 %
DESPESAS COM ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR- 2001
OS PERCENTUAIS INDICAMA SINISTRALIDADE DE CADA SEGMENTO
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SEGUROS DE SAÚDE
0
1
2
34
5
6
7
94 95 96 97 98 99 2000 2001
Prêmios Sinistros Segurados
CRESCIMENTO:
PRÊMIOS:261 %
SINISTROS:350 %
SEGURADOS:100 %
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SEGUROS DE SAÚDE
6.000.000 DESEGURADOS
71 MILHÕES DEATENDIMENTOS
CUSTOR$ 5,4 BILHÕES
2001
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PROMOVER A UNIÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS E DE OPERADORAS DE
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE EM PROL DOS USUÁRIOS