LEGIONELOSIA

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Osasun Sailb ruordetza Viceconsejería de SanidadOsasun Publikoko Zuzendaritza Dirección de Salud Pública

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu NagusiaServicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco

Vitoria-Gasteiz, 2008

Protocolos de actuación

Gaixotasun infekziosoen aurkako jarduera-protokoloak (V)

frente a enfermedades infecciosas (V)

u

Egileak: Eva Alonso FustelJuncal Artieda ArandiaMiguel A. García CalabuigFernando González Carril

Eskertza: dokumentu honen prestakuntzan parte-hartu duten Osakidetzako eta OsasunSaileko profesional guztiei.

Argitanaldia: 1. 2008ko uztail

Ale-kopurua: 5.000 ale

© Euskal Autinomia Erkidegoko AdministrazioaOsasun Saila

Internet: www.euskadi.net:

Argitaratzailea: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu NagusiaServicio Central de Publicaciones del Gobierno VascoDonostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz

Inprimatzea: Leitzaran grafikak

ISBN: 978-84-457-2741-6

Lege gordailua:

Lan honen bibliografia-erregistroa Eusko Jaurlaritzako Liburutegi Nagusiaren katalogoan aurki daieke:<http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka>.

SS-889-2008

a, a

AURKIBIDEA

1. SARRERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. GORDAILUA ETA GAIXOTASUNA TRANSMITITZEKO BIDEA . . . . . . . 7

3. LEGIONELLA BIDEZKO INFEKZIOAREN ZEINU MEDIKOAK . . . . . . 8

4. DIAGNOSTIKOA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4.1. Diagnostiko klinikoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4.2. Diagnostiko erradiologikoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4.3. Diagnostiko biologikoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

5. EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

6. ZAINTZA EPIDEMIOLOGIKOA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

6.1. Sailkapen klinikoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

6.2. Sailkapen mikrobiologikoa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

6.3. Sailkapen epidemiologikoa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

6.4. Kasuen jakinarazpena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

7. BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

ERANSKINA: LEGIONELOSIA-INKESTA EPIDEMIOLOGIKOA. . . . . . . . . 21

KONTUAN IZAN BEHARREKO ARGIBIDEAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

5

7

1. SARRERA

Legionelosiak Legionella generoko bakteriek eragindakoak dira. Hau da, espora sor -tzen ez duen eta kapsulatu gabeko (-) gram baziloak eragindakoak. Horietako 50 espezieeta 70 serotalde baino gehiago ezagutzen dira. Ez da inguru bakteriologiko estandarretanhazten eta BCYE� ingurune espezifikoetan kultibatu daiteke. Legionella pneumophila,serotalde 1a (Lp1), ohizkoena da giza patologian duen zerikusiari dagokionean (%80>).Ondoren, 6. serotaldea dago. Bestelako espezieak batik bat pertsona inmunodeprimituetanbakartu egiten dira.

2. GORDAILUA ETA GAIXOTASUNA TRANSMITITZEKO BIDEA

Legionellaren gordailua uretan dago. Natura-ingurunean ibaietan, lakuetan, ur termaletaneta abarretan dago. Legionella ameba eta bestelako protozooen bornean bizi eta ugaltzen da.20ª eta 45ºC arteko ur-tenperaturek bere garapenean laguntzen dute. Dirudienez, organismo-ak ez dira 20ªC azpiko tenperaturetan ugaltzen eta ez dute bizirauten 60ºC gorako tenperatu-retan. Hala ere, egoera sorrean iraun dezakete ur hotzean eta ugaldu daitezke urak temperatu-ra egokia hartzen duenean. Ugaltzeko, Legionella bakteriak nutrienteak behar ditu. Nutrientehauek uraren beraren sisteman izan ohi diren organismoetatik datozkio: algetatik, amebetatiketa bestelako bakterietatik, besteak beste. Halaber, uste da uraren sisteman sedimentuak,lohiak, karea eta bestelako materialak izateak, geruza biotikoekin batera, zerikusi handia duelabakteria gordetzeko eta era berean bere hazkunderako aldeko baldintzak eskaintzeko.

Legionellak uraren sistemak koloniza ditzake eta bertan biziraun dezake, batez erehonako hauetan: ur beroaren sistemetan, dutxetara doan ur sanitarioaren banaketa-zirkui-toetan, aire-sistemen hoztorreak bezalako sistemetan eta tresnetan; hezegailuetan, jacu -zzietan, igerilekuetan, ur-termaletan eta bainuetxeetan, dekorazio-iturrietan, aerosolenbidezko arnasketako mediku-ekipoetan eta abarretan. Izan ere, tresna hauek dira Legio -nellaren infekzio-iturri nagusiak. Bestalde, Legionella longbeachae-k eragindako kasubatzuk ere diagnostikatu dira. Kasu hauen iturria zoruan datza. Hala ere, transmiti tzekobidea ez dago argi.

8

Legionelosia, aerosolak inhalatzeagatik eta Legionella bakteriadun ura xurgatzeagatik(mikroxurgaketak, batik bat forma nosokomialetan) hartu ohi da, nahiz eta espezie etaserotalde guztiak neurri berean inplikaturik ez egon. Izan ere, gaixotasuna hartzeko arris-kua aerosolean diren bakterien metaketaren eta esposizioaren iraupenaren araberakoa izan-go da. Halaber, arriskua handitu egiten da ur tantaren tamaina txikitzean. Hau da, 5µmbaino gutxiagoko diametrodun ur tantak luzaroagoan izaten dira airean eta errazago aile-gatzen dira beheko arnasbideetara. Ez da baieztatu pertsonatik pertsonako transmisiorik.Baliteke ahoratzeagatiko transmisiorik izatea, baina ez dago egiaztaturik.

Legionell aren prebentzioan eta kontrolean ondoko hauek kontuan hartzekoak dira:

– Legionella instalazioetan sartzea ekiditea.

– Instalazioetan Legionellaren ugalketa ekiditea, ugalketan laguntzen duten baldin -tzak eragotziz eta kontrolatuz (tenperatura eta zikinkeria).

– Legionellaren aerosolizazioa ekiditea, aerosolen sorrera eta isurketa ekidinez.

3. LEGIONELLA BIDEZKO INFEKZIOAREN ZEINU MEDIKOAK

Bi forma kliniko ezberdintzen dira; bi formen hasierako ezaugarriak ondoko hauekdira: astenia, sukar handia (40ºC), mialgiak eta zefalea:

– Legionarioaren gaitza: produktiboa ez den eztularekin hasi ohi da; oso gutxitanespektorazio mukoidearekin, batzuetan hemoptoikoa dena. Biriketako erradiogra-fiak txarto mugatutako infiltratuak, halaber heterogeneoak, erakusten ditu, biriketa-ko bi eremuetara etengabe zabaltzen direnak. Infekzioak arnas gutxiegitasuna eragindezake. Hilgarritasuna ospitalizatutako gaixoetan %40koa eta inmunodeprimituetanehuneko handiagoa izan daiteke.

– Pontiac sukarra: gripe sindrome baten parekoa da; ez da pneumoniarik eta ez duarriskuan jartzen pazientearen bizitza. Berez osatzen da 2tik 5 egunera.

Inkubazio-aldia: aldatu egiten da gaixotasunaren forma klinikoaren arabera.

– Legionarioaren gaitza: 2 egunetik 10 egunera (normalean 5 egunetik 6 egunera).

– Pontiac sukarra: 5 ordutik 3 egunera (normalean 24 ordutik 48 ordura).

Ondoko hauek Legionelosia garatzeko arrisku-faktore indibidualtzat jotzen dira:

– Helduaroa.

– Gizonezkoa izatea (gizonezkoak/emakumezkoak = 2,5).

9

– Tabakismoa, alkoholismoa.

– Inmunosupresioa, minbizia, diabetesa, kortikoterapia.

– Arnas-afekzio kronikoak.

4. DIAGNOSTIKOA

4.1 Legionelosiaren diagnostiko klinikoa erradiologikoki egiaztatutako pneumonian oina-rritzen da. Gaixotasunaren larritasuna oso aldakorra da.

Koadro klinikoa etengabe ezartzen da 2-3 egunetan: astenia, gutxi gorabehera hiruga-rren egunean 39-40ªC graduko sukar bihurtutako neurrizko sukarra, mialgiak eta zefalea.Eztula, oro har, ez da oso produktiboa.

Beherakoak, goragaleak eta gonbitoak bezalako liseriketa arazoak elkar daitezke;halaber, nahasmendua eta delirioak bezalako arazo neurologikoak.

Infekzioak arnasketako gutxiegitasuna, giltzurruneko gutxiegitasun akutua eta birika-kanpoko zeinuak (endokarditisa, giltzurruneko abzesuak…) eta errabdomiolisia eragin di -tzake.

Pronostikoan eragina duten faktoreak ondoko hauek dira: azpiko patologiak, adinaurreratua, eta diagnostikoa eta tratamendua berandutzea.

4.2. Diagnostiko erradiologikoa: irudi erradiologikoa sindrome albeolar edo albeoloin-terstizial batekin orokortutako pneumonia batena da; pneumonia hori aldebikoa izanohi da. Inmunodeprimituen kasuan, kondentsazio albeolarrarekin batera, kabitazioaager daiteke.

4.3. Diagnostiko biologikoa: Laborategiko frogak legionelosiaren susmoa arrazoizkoa egi-ten duten osagai klinikoak direnean egin behar dira. Hori egiteak frogen sen tsibilitateahandituko du.

Hazkuntza

“Urrezko estandarra” hartzen da diagnostikorako metodotzat. Izan ere, diagnostikora-ko prozedimenduen artean espezifikoena da, nahiz eta oso sentsiblea ez izan (%10-80).

Gernuan Ag-ren positibotasuna ageri arren, beharrezkoa da laginetan Legionellarenbilaketa sistematikoa egitea.

Hazkuntza egiteko bideak: espektorazioa, trakea-xurgaketak, garbiketa bronkoalbeo-larrak, odola eta birika-ehuna.

Legionelosiaren susmoa arrazoizkoa bada, edozein lagin erein behar da, nahiz etapolinuklearrik ez izan. Hazkuntza geldoa da; izan ere, 3 egunetik 10 egunera irauten du,eta BCYE (Buffered charcoal yeast extract) bezalako bitarteko espezifikoak behar ditu.

Tratamendu antibiotikoa hasia bada ere, hazkuntza abian jarri behar da, jakinaren gai-nean izanda horrek sentsibilitatea txikitzen duela.

Legionellaren antigeno disolbagarriak antzematea gernuan.

Antzemandako osagai antigenikoa bakteriaren zelula-paretaren lipopolisakaridoenfrakzioa da, berotasunean egonkorra dena. Lehenbiziko diagnostikoak RIA (erradioinmu-noanalisia) bidez egin ziren. 80. hamarkadan, ordea, erradioisotopoak izateko zailtasunak,erradioisotopo hauen ordez, ELISA (enzyme-linked inmunosorbent assay)testa erabiltzeaekarri zuen. Antigenuria antzemateko metodo berritsuena mintzaren inmunokromatografiada (ICT) (Binax-NOW), erabiltzeko erraza eta azkarra dena.

Gernuan antigeno disolbagarriak bilatzea ezinbestekoa da diagnostiko azkarra egiteko (15minutukoa mintzaren inmunokromatografiaren kasuan eta 4 ordukoa ELISA testaren kasuan).Froga positibo mantentzen da, nahiz eta pazientea tratamendu antibiotikoaren menpe egon.

Antigenoak sintoma klinikoak hasi osteko 2-4 egunetan agertzen dira gernuan.Eskrezioa aldakorra da pazientearen arabera, baina egun batzuetatik 2 hilabetera luza dai-teke; baita urte batera ere paziente batzuen kasuan.

Gernuaren metaketak frogaren sentsibilitatea hobetzen du. Sentsibilitate hori %70-88artekoa izan daiteke eta espezifizitatea %100etik gertu dago. Aurresateko balio positiboa(ABP) %86koa da eta aurresateko balio negatiboa %95ekoa.

Binax NOW eta Binax EIA frogek, Legionella neumophilla 1 serotaldekoak baino ezdituzte antzematen, legionelosien %90aren serotalde erantzulekoak hain zuzen ere. ELI SABiotestak Legionellaren bestelako serotalde eta espezietako antigenoak antzematen ditu;hala ere, test horren erabilera ez dago orokortuta.

Inmunofluoreszentzia zuzena (DFA) Direct fluorescent antibody

Inmunofluoreszentzia zuzenaren bidezko biriketako ehun, arnas-sekrezio edo serumlaginen azterketa zuzena. L.pneumophila diren eta L.pneumophila ez diren serotalde ezber-dinak antzematen ditu. DFA-ren sentsibilitatea arnas-sekrezioetan %25etik %75 artekoada; espezifikotasuna %95tik gorakoa. Froga hori teknika horretan trebatutako pertsonalakegin beharko du laborategi batean. Izan ere, ez da ohizko testa. Sentsibilitate gutxiko frogada eta Pseudomonas sp, Stenotrophomonas maltophilia edo Bordetella pertussis-ekingurutzatutako erreakzioak daude.

10

11

1 TAULA

Frogak legionelosiaren diagnostiko biologikorako.

Testa Atzerapena Lagina Sentsibilitatea Espezifikotasuna Iruzkinakemaitzan % %

Arnasekoa <10-80 100 Espezie eta

Hazkuntza 3-10 egunserotalde guztiak

Odola <10 100Sentsibilitatekliniko gutxi

Inmunofluo-reszentzia > 4 o Arnasekoa 25-70 >95

zuzena

Gernu Lehenago gernuaantigenoa < 1 o Gernua 70-90 >99 metatzea gomen-antzematea datzen da

Fase akutuan etasusperraldian eginbehar da serobi-

Serologia 3-10 aste Seruma 60-80 >95 hurketa antzema-teko. Titulubakarrak kontuzinterpretatu.

Arnasekoa 80-100 >90 Teknika hau ez dagokasuaren zehaztapen

PCR <4 h Seruma 30-50 >90 definizo-irizpideeneta serotaldeen barne.

Gernua 46-86 >90 Espezie guztiakantzematen ditu.

12

Serologia

Serologiak diagnostiko berantiarra eta atzerabegirakoa egiteko baino ez du aukeraematen eta ondorioz, ez du eraginik erabaki terapeutikoan. Hala ere, Legionella pneumop-hilla ez 1-ak eragindako legionelosiaren diagnostikoa egitea baimentzen du. Beharrezkoada inmunofluoreszentzia ez zuzenaren, enzimoinmunoanaisiaren (ELISA) edo mikroaglu-tinazioaren bidez neurtutako (IFEZ) antigorputzen titulua 4 aldiz biderkatzea. Halaber,antigorputzak, lg G eta Ig M, sintomak agertu osteko (11 eta 15 egun) aste betera edo biastera ager daitezke eta gailurra ondoko 4 edo 5 astean lortuko da.

Gomendatzen da odol-lagina gaixotasunaren lehenego egunetan hartzea eta bigarrenlagina eboluzioaren osteko 3 eta 6 aste bitartean. Pertsonaren araberako aldaketa asko dagoeta kasu batzuetan antigorputzak 2 eta 18 hilabeteko bitartea arte ez dira desagertzen.

Gurutzatutako erreakzio asko deskribatu dira mycobakteria, leptoespira, Chlamdia,Mikoplasma, Citrbacter, Campylobacter eta Coxiella burnetti-ekin. Halaber, gurutzatuta-ko erreakzioak aurkitu dira serotalde ezberdinen eta Legionella especie ezberdinen artean.Gurutzatutako erreakziorik ohizkoena 1 eta 6 serotaldeen artekoa da.

Anplifikazio-genomikoagatiko antzematea (PCR)

Legionellaren DNA espezifikoa antzematen du arnas-sekrezio, gernu eta serumean,sentsibilitate eta espezifikotasun gradu ezberdinekin. Diagnostikorako prozedura urrienartean, ezagututako Legionella espezie guztiek eragindako infekzioak antzemateko poten -tziala duena da. Test ezberdinak daude eremu espezifikoak antzematen dituztenak: 5SrRNAgena (187,189), 16SrRNA gena (156,183,206) edo mip-a (macrophage inhibitor potentia-tor) gen (82,189,229). PCR-a neurriz sentsiblea da, baina oso espezifikoa. Teknikarikmodernoena, real-time PCR-k, gurutzatutako kutsadurak murrizten ditu, baina sentsibilita-te eta espezifikotasun hobeak agintzen ditu; hala ere, beharrezkoak dira balidazio gehiago.

Egun, diagnostiko biologikoa gernuan legionellaren antigenoa antzematean datza.Horrek, Legionella pneumophilla 1 serotaldeak eragindako kasuak diagnostikatzea muga -tzen du. Hazkuntza ezinbestekoa da kasuen ikasketa epidemiologikorako, eta litekeena daetorkizunean PCR erabili ahal izatea.

5. EPIDEMIOLOGIA

Espainiako estatuan, legionelosia derrigorrezko deklarazioko gaixotasuna da 1997tik.Urte hauetan zehar, gutxitze arina gertatu da agertutako kasuen artean, nahiz eta eboluziohau berbera ez izan Elkarte Autonomo guztietan. Izan ere, Elkarte Autonomo batzuetankasuen kopurua handitu egin da. (2. taula)

13

2. TAULA

Legionelosiaren kasuak eta tasak Elkarte Autonomo bakoitzeko. Aitorpen numerikoa 2001-2006 urteak

Autonomia 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Erkidegoak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak kasuak tasak

Andaluzia 95 1,30 118 1,59 124 1,65 83 1,09 83 1,08 132 1,78

Aragoi 34 2,91 45 3,72 40 3,27 101 8,19 85 6,84 52 4,49

Asturias 12 1,14 29 2,73 51 4,81 27 2,55 34 3,22 44 4,31

Balear Uharteak 37 4,57 45 5,06 64 6,96 45 4,76 43 4,44 44 5,77

Kanariak 5 0,29 6 0,33 25 1,36 26 1,38 11 0,57 12 0,71

Kantabria 23 4,34 25 4,65 28 5,16 26 4,75 22 3,99 28 5,33

Gaztela-Mantxa 19 1,10 21 0,85 23 0,93 21 0,85 31 1,26 27 1,54

Gaztela-Leon 17 0,69 69 3,89 49 2,71 30 1,63 37 1,98 39 1,59

Katalunia 138 2,22 429 6,68 317 4,83 288 4,30 303 4,44 251 4,16

Valentzia 100 2,44 248 5,87 256 5,90 195 4,38 340 7,47 244 6,11

Extremadura 5 0,46 10 0,94 6 0,56 7 0,66 13 1,21 11 1,00

Galizia 29 1,06 68 2,52 68 2,52 63 2,33 65 2,40 63 2,34

Madrid 53 1,02 134 2,44 84 1,49 58 1,01 63 1,07 76 1,50

Murtzia 689 60,43 26 2,14 16 1,28 17 1,33 23 1,76 28 2,45

Nafarroa 42 7,77 70 12,49 22 3,87 34 5,90 18 3,08 166 30,94

Euskadi 98 4,74 102 4,89 100 4,78 110 5,25 114 5,42 114 5,71

Errioxa 8 3,00 16 5,73 8 2,81 8 2,75 9 3,04 12 4,69

Ceuta 0 0,00 0 0,00 2 2,79 0 0,00 1 1,40 0 0,00

Melilla 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Orotara 1404 3,49 1461 3,54 1283 3,05 1139 2,67 1295 3,00 1343 3,38

Iturria: Epidemiologiako Zentro Nazionala

Gure inguruko Europako herrialdeetan, Frantzian eta Erresuma Batuan esaterako,2001-2006 epealdian urteko inzidentzia handitu omen da. (3. taula)

14

3. TAULA

Legionelosiaren kasu eta tasak 100.000 biztanleko Europako herrialdeetan

Ingalaterra eta Gales Frantzia

Urteak Kasuak Tasak Kasuak Tasak

2001 182 0,35 807 1,35

2002 389 0,75 1021 1,70

2003 315 0,61 1044 1,76

2004 318 0,61 1201 2,01

2005 357 0,69 1527 2,46

2006 542 1,05 1440 2,30

Euskadin ere kasuen handitze arina gertatu da epealdi berean, nahiz eta inzidentziarenegonkortzeari buruz hitz egin daitekeen. EAEn gertatu kasu batzuk, gaixotasunaren inku-bazioaren epe batean edo epealdi osoan egindako bidaiak direla eta izan dira. Ondorioz,ingurumeneko arrisku-faktoreak Euskaditik kanpo daudela esan daiteke.

4. TAULA

Legionelosiaren kasuak eta tasak. EAE 2001-2006

ARABA BIZKAIA GIPUZKOA EAE

Urtea Kasuak Tasak Kasuak Tasak Kasuak Tasak Kasuak Tasas

2001 3 1,05 65 5,79 30 4,45 98 4,71

2002 10 3,49 58 5,17 34 5,05 102 4,90

2003 19 6,63 49 4,36 32 4,75 100 4,80

2004 15 5,24 56 4,99 39 5,79 110 5,28

2005 13 4,54 51 4,54 49 7,27 113 5,43

2006 14 4,89 63 5,61 37 5,49 114 5,47

Tasak 100.000 biztanleko. Izendailetzat erabilitako populazioa EAEko 2001eko erroldakoa da

15

Ezagututako arrisku-faktoreen (AF) artean, tabakozaletasuna eta alkoholaren gehie-gizko kontsumoa dira ohizko AF indibidualak. Ingurumeneko AF edo ezagututako arrisku-egoeren artean, lehendabizi biaiatu izanaren aurrekaria dago eta bigarren lekuan aire giro-tu sistemekiko esposizioa. (5. taula)

5. TAULA

Legionelosiaren faktoreak eta arrisku-egoerak. EAE 2001-2006

Faktore eta arrisku-egoerak(*) Kopurua %

Erretzailea 252 39,56

Edalea 120 18,84

Arnas eritasun kronikoa 60 9,42

Diabetesa 42 6,59

Inmunosupresio kortikoide 31 4,87

Neoplasia 8 1,26

Alterazio inmunologikoa 3 0,47

Ez da AF indibidualik ezagutzen 179 28,10

Bidaiatu izanaren aurrekaria 68 10,68

Aire sistemekiko esposizioa 23 3,61

Ospitalizatua izanaren aurrekaria 18 2,83

Saunak, bainuak, bainuetxeak 11 1,73

Lanbide-jarduera 3 0,47

Ez da ingurumen arriskurik ezagutzen 28 4,40

Bestelakoak 87 13,66

(*) Kasu batzuek arrisku faktore edo arrisku egoera 1 baino gehiago izan dezakete

6. ZAINTZA EPIDEMIOLOGIKOA

Kasuen sailkapena

Legionarioaren gaitza pneumoniaren ez ohizko gaitza da eta ez du ezaugarri klinikoberezirik bestelako pneumonien aldean. Beraz, bere diagnostikoa egiteko beharrezkoaizango da laborategiko ikerketak egitea. Zaintza epidemiologikoaren helburuetarako ondo-ko sailkapena egiten da:

6.1. Sailkapen klinikoa

1) Legionarioaren gaitza (legionelosi peumonikoa)

Pneumoniaren diagnositko klinikoa infekzioaren ebidentzia mikrobiologikoarekinLegionella sg 1-ekin edo bestelako L. pneumophila serotaldeekin edo bestelako Legionellaespezieekin.

2) Legionelosi ez pneumonikoa edo Pontiac sukarra

Legionellak eragindako infekzioaren ebidentzia mikrobiologikoko kasuak (egiaztatu-takoa edo litekeena) eta pneumonia ebidentzia gabeko arnasketako sintomak.

3) Sintomarik gabeko Legionellak eragindako infekzioa

Legionellak eragindako infekzio sintomarik ez duen pazientean Legionellaren labora-tegiko egiaztatutako edo litekeen ebidentzia.

4) Legionellak eragindako infekzioa sintoma ezezagunekin

Sintoma ezezagunak dituen pazientean Legionellaren laborategiko egiaztatutako edolitekeen ebidentzia.

5) Legionelosiaren susmoa

Gaixotasun bateragarria (pneumonia edo gripearen sintomak) susmoarekin bainaLegionellak eragindako gaixotasunaren laborategiko froga ebidenterik gabe.

1. Antigorputzen titulu bakarra: 1:16; 1:32 edo 1:64 (brotea denean: 1:16 edo 1:32).

2. Serologia positiboa 4 aldiz handiagoa den tituluarekin edo balidatu gabeko titulualtuago bakar batekin.

6.2. Sailkapen mikrobiologikoa

Litekeen kasua

Pneumoniaren diagnostiko klinikoa ondoko laborategiko datuetako ebidentzia bakarbatekin edo gehiagorekin.

1. 128ko titulu bakarra inmunofluoreszentzia ez zuzenaren teknikaren bidez 1 serotal-dean (sg) edo 64ko titulu bakarra brote baten murgilduta bagaude.

2. Bakteriaren tindaketa zuzena arnasketa sekrezioetan edo biriketako ehunean, anti-gorputz mono edo poliklonaldun fluoreszentzia ez zuzenak eragindakoa Legio -nellaren edozein espezie edo serotaldetan, sg 1 barne.

16

Egiaztatutako kasua

Pneumoniaren diagnostiko klinikoa eta laborategiko ondoko datuetako ebidentziabakar batekin edo gehiagorekin.

1. Legionellaren edozein espezie edo serotalde bakartzea arnasketa sekrezio, biriketa-ko ehun edo odola denean.

2. Serobihurketa: antigorputzen handitzea lau aldiz edo gehiago, L. pneumophila sg 1,inmunofluoreszentzia ez zuzenaren bidez, gaixotasunaren fase akutuan eta gaixon-dokoan hartutako serumetan.

3. L. pneumophila sg 1 antigenoaren demostrazioa gernuan egiaztatutako tekniken bidez.

6.3. Sailkapen Epidemiologikoa

Legionarioaren gaitza

Egiaztatutako kasua: pneumoniaren ebidentzia klinikoa edo erradiologikoa eta diag-nostiko erradiologikoa organismoa bakartzeagatik arnasketa sekrezioetan oinarritutakoa,serobihurketa: antigorputzen handitzea lau aldiz edo gehiago, L. pneumophila SG1 kasue-tan, edo L. pneumophila sg1 antigenoaren demostrazioa gernuan.

Kasu susmagarria edo litekeen kasua: pneumoniaren ebidentzia klinikoa edo erra-diologikoa eta L. pneumophila sg 1-eko antigorputzen maila altu baten diagnostiko mikro-biologikoa (≥ 256).

Kasuak agertzen diren araberako sailkapena

Noizbehinkako kasuak: bakartutako kasua, bestelakoekin zerikusiri epidemiologiko-rik ez duena.

Talde komunitarioa: 2 kasu edo gehiago, bizilekua edo lana edo bisitatutako lekuakkontuan hartuta eta denboran zerikusia izanda, ikerketu behar direnak.

Brote komunitarioa: Kasuen talde komunitarioa, ebidentzia mikrobiologikoarekinedo ebidentzia mikrobiologiko hori gabe, infekzio iturri amankomun handi horren ebi-dentzia epidemiologiko handia dagoenean eta horri erantzuteko, infekzio iturri susmaga-rrietan kontrolerako neurriak hartzen direnean.

Kasuak agertzen diren eremuaren araberako sailkapena

Bidaiekin zerikusia duten kasuak: gau batez edo gehiagotan hotelen batean egonizana gaixotasuna hasi aurreko 2 eta 10 egun bitartean.

17

18

Bidaiarekin zerikusia duen Taldea: hotel berean izan direnen 2 kasu edo gehiago etagaixotasuna 2 urteko epean hasten denean.

Ospitalean hartutako legionelosia edo legionelosi nosokomiala

1. Behin-betiko nosokomiala: sintomak hasi aurreko 10 egunetan ospitalean izan dengaixoa.

2. Litekeen nosokomiala: sintomak hasi aurreko 10 egunetako 1. eta 9. egun bitarte-an ospitalean izan diren pazienteak eta gainera:

a) legionarioaren gaitza duten kasu 1 edo gehiago duten ospitaletan gaixotzen diraedo

b) Epe berean ospitaleko ur sistemen bakartzearekin ezin bereizi daitekeen bakar -tzea dute eta ezin dira bereizi antigorputz monolonalen tekniken bidez edo tirajemolekularren metodoen bidez.

Litekeen nosokomiala: sintomak hasi aurreko 10 egunetako 1. eta 9. egun bitartean,legionarioaren gaitzik izan ez den eta infekzioaren eta ospitalaren artean harreman mikro-biologikorik nabarmendu ez den ospitalean izan diren pazienteak.

Kasuen jakinarazpena

– EDO Sistema: Legionelosia derrigorrezko deklarazioko gaixotasuna da (DDG)EAEn, abenduaren 24ko 312/1996 Dekretuaren arabera, 1997ko urtarrilaren 2ko EHAA,Euskal Herriko Zaintza Epidemiologikoaren Sistema sortzen duena. Dekretu horren ara-bera, legionelosia I. Eranskinaren B2 taldean dago; beraz, aitortzen duen medikuak aitor-pen indibidualaren orria beteta bidali beharko du (I. Eranskina).

– SIMCAV: Halaber, aipatutako Dekretuaren arabera, Informazio MikrobiologikorenSisteman aitortu beharko da. Kasu horretan, EAEko mikrobiologi-laborategiek Legio ne -llaren determinazio analitiko positiboak premiaz jakinarazi beharko dituzte Epidemiologi-Unitateetan.

19

BIBLIOGRAFIA

Legionella and the prevention of legionellosis. World Health Organization 2007

Barry S. Fields, Robert F. Benson and Richard E. Besser. Legionella and Legionnaires’Disease: 25Years of Investigation. Clinical Microbiology Reviews, July 2002, p 506-526.

Bram M. W. Diederen, Caroline M.A. de Jong, Facial Marmuouk, Jan A.J. Kluytmams, Marcel FPeeters and Anneke Van der Zee. Evaluation of real-time PCR for the early detection ofLegionella pneumophila DNA in serum simples. Journal of Medical Microbiology 2007, 56, 94-101.

Bram M. W. Diederen and Marcel F Peeters. Evaluation of Two New InmunochromatographicAssays (Rapid U Legionella Antigen Test and SD Bioline Legionella Antigen Test) for De -tection of Legioenlla pneumophila Serogroup 1 Antigrn in Urine. Journal of Clinical Micro -biology, Aug. 2006, p.2991-2993.

Bram M. W. Diederen, Caroline M.A. de Jong, Jan A.J. Kluytmams, Anneke Van der Zee andMarcel F Peeters. Detection and quantification of Legionella pneumophilla DNA in serum: casereports and review of literatura. Journal of Medical Microbiology, 2006, 55, 639-642.

Ed P. F. Yzerman, Jeroen W. den Boer, Kamilla D.Lettinga, Arnoud J Schel, Joop Schellekens andMarcel Peeters. Sensitivity of three serum antibody tests in a large outbreak of Legionnaires’disease in the Neyherlands. Journal of Medical Microbiology, 2006, 55, 561-566.

M. Koide, F. Higa, M. Tateyama, I. Nakasone, N. Yamame, J. Fujita. Detection of LegionellaSpecies in Clincal Simples: Comparison of Polymerase Chain Reaction and Urinary AntigenDetection Kits. Infection 34, 2006, Nº 5.

Kristien Dirven, Margareta Ieven, Marcel F Peeters, Anneke Van der Zee, Koen De Schrijver andHerman Goznes. Comparison of three Legionella urinary antigen assays during an outbreak oflegionellosis in Belgium. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 1213-1216.

R.M. Blázquez, F.J. Espinosa, C.M. Martinez-Toldos, L. Alemany, M.C. Garcia-Orenes, M.Segovia. Sensitivity of urinary antigen test in relation to clinical severity in a large outbreak ofLegionella pneumonia in Spain. Eur. J. Clin. Microbio Infect Dis, 2005, 24: 488-491.

20

Diane S.J. Lindsay, William H. Abrahan, William Findlay, Meter Christie, Fiona Johnston and GilesF.S. Edwards. Laboratory diagnosis of legionnaires’disease due to Legionella pneumophilaserogroup 1: comparison of phenotypic and genotypic methods. Journal of Medical Micro bi o -lo gy, 2004, 53, 183-187.

Jürgen H.Helgic, Søren A. Uldum, Christian Lück and Tmothy G. Harrison. Detection of Legionellapneumophila antigen in urine simples by BinaxNOW immunochromatographic assay and com-parison with both Binax Legeionella Urinary Enzyme Immunoassay (EIA) and Biotest Legeio -nella Urin Antigen EIA. J.Med. Microbiol- Vol 50, 2001, 509-516.

Kaisu Rantakokko-Jalava and Jari Jalava. Development of Convencional and Real- Time PCRAssays for Detection of Legeionella DNA in Respiratory Specimens. Journal of ClinicalMicrobiology, Aug. 2001, p 2904-2910.

Carmen Guerrero, Carmen M. Toldos, Genoveva Yagüe, Cristóbal Ramirez, Tomas Rodriguez, andManuel Segovia. Comparison of Diagnostic Sensitivities of Three Assays (Bartels EnzymeImmunoassay[EIA], Biotest EIA, and Binax NOW Immunochromatographic Test) for Detctionof Legionella pneumophila Serogoup 1 Antigen in Urine. Journal of Clinical Microbiology, Jan2004 p. 467-468.

L. Molinos. Detección de antígenos en la orina. Arch Bronconeumol. 2006; 42(3): 101-3.

ERANSKINALEGIONELOSIA-INKESTA EPIDEMIOLOGIKOA. Kasu zbk: __________

Inkestaren data: ___ / ___ / ___ Inkesta egiten duen teknikoa: _______________________

GALDETEGIARI ERANTZUTEN DION PERTSONA

� Kasua � Senarra/Emaztea � Neba-arreba � Laguna, familiartekoa

Erantzuten duena pazientearekin bizi da: � Bai � Ez

Izena eta abizenak: _________________________________ Telf.: __________________

PAZIENTEAREN DATUAK:

Izena eta abizenak: __________________________________________________________

Jaiotza data: ___ /___ / ___ Sexua: Gizonezkoa � Emakumezkoa �

Helbidea: __________________________________________________________________

Herria: _____________________ Telf.: ___________ Egoera zibila: ________________

Langunea: ______________ Helbidea: ______________________ Telf.: ______________

Profesioa: _____________________ Lan-mota (azalpena): ________________________

___________________________________________________________________________

OSPITALERATZEA LEGIONELOSIA DELA ETA:

Sintomak: Sintomak hasi zireneko data: ___ /___ /___

� Sukarra � Pneumonia � Zefalea � Mialgiak � Beherakoa � Gorakoak

� Nahasketa Bestelakoak: ________________________________________________

Laborategiko emaitza (Metodoa eta data): ____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

21

22

Tratamendua: ___________________________________________________________

Ospitalea: ___________________________ Zerbitzua: __________________________

Artatzen duen medikua: ___________________________ Telf.: _____________________

Onarpen-data: ___/___/____ Altaren data: ___/___/____

Eboluzioa: � Sendaketa � Oraindik gaixorik � Heriotza

Oharrak: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ARRISKU-FAKTORE PERTSONALAK, MEDIKOAK EDO OSPITALERATZEKOAK

� Erretzailea. (z/e) ________________

� Edalea. (e/e) _________________ Edari mota: _______________

� Arnasketako gaixotasun kronikoa (bronkitis kronikoa, enfisema, epoc,...).

Mota: _____________

� Giltzurruneko gaixotasuna.

� Dialisia.

� Diabetesa.

� Neoplasia. Mota: ________________________________ Data: ___/___/____

Bestelakoak:

Kimioterapiarik hartu al duzu azken urtean? Data: ___/___/____

Sintomak hasi aurreko 4 asteetan kortikoiderik hartu al duzu?:

� Bai � Ez � Ez daki

¿Gaixotasuna hasi aurreko 2 asteetan, izan al da zure inguruan medikuak pneumoniadiagnostikatu dion norbait?

� Bai � Ez � Ez daki

23

Ospitalizatua izan al zara gaixotasuna aurreko 10 egunetan?

� Bai Ospitalea eta zerbitzua: ___________________________ Fecha: __/__/___

� Ez

Fisioterapeuta, dentista edo mediku kontsultaren batean izan al zara?

� Bai � Ez � Ez daki. Non eta data: ___________________________

HOTELETAN IZANAREN ETA BIDAIEN AURREKARIAK

Gaixotasuna hasi aurreko 10 egunetan, hoteles batean izan al zara?

� Bai Hotela: ______________________________________ Logela: ______________

Noiztik: ___/___/_____ Noiz arte: ___/___/_____

Dutxatu zinen? � Bai � Ez � Ez daki.

Aire girotua erabili zenuen? � Bai � Ez � Ez daki.

� Ez

� Ez daki.

Bestelako bidaiarik egin al duzu? (camping, itsas bidaia,…)

� Bai Non?: ______________________________________ Data: ___/___/_____

� Ez

� Ez daki.

ARRISKU FAKTORE KOMUNITARIOAK ETA INGURUMENEKOAK.(Gaixotasuna hasi aurreko 10 egunetan)

Komunitarioak:

Dutxa Bainua Konketa

Dutxatu edo bainatu zara?: � Etxean: � � �

� Lanean: � � � Maiztasuna: ___________

24

Etxeko hezegailua erabiltzen duzu?

� Bai Mota (lurrun hotza, lurrun beroa, ultrasoinua, sistema zentrala): _____________

� Ez

� Ez daki

Zer ur bero mota duzu etxean?

� Indibiduala Mota: � Berogailu elektrikoa � Gasa � Komunitaroa

� Zentrala

� Ez daki

Egin al duzu etxean iturgintzako obrarik gaixotasuna hasi aurreko 2 asteetan?

� Bai � Ez � Ez daki

Ingurumenekoak: Izan al zara urarekin kontaktuan ondoko lekuren batean?.

Bai Ez Ez daki Lekua eta data

Jacuzzia � � � ___________________________________

Lorategia/ortua ureztatu � � � ___________________________________

Jauzi-iturria � � � ___________________________________

Iturri apaingarria � � � ___________________________________

Uretako kirolak � � � ___________________________________

Autoak garbitzekoa � � � ___________________________________

Urarekin garbitu � � � ___________________________________

Beste toki batzuk EDOTA iruzkinak:

25

OHITURAK (Gaixotasuna hasi aurreko 10 egunetan)

Izan al zara ondoko lekuren batean?

Bai Ez Ez daki Lekua eta data

Ikuskizun sala � � � __________________________________

Jatetxe � � � __________________________________

Diskoteka � � � __________________________________

Gimnasio � � � __________________________________

Futbol zelai � � � __________________________________

Bibero / berotegi � � � __________________________________

Bainuetxe � � � __________________________________

Alterneko kluba � � � __________________________________

Beste leku batzuk:

Egin al duzu ondoko jardueraren bat?

Bai Ez Ez daki Iruzkinak (lekua, kaleak, ibilbidea)

Paseatu � � � __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Poteatu � � � __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Erosketak � � � __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Bestelakoak:

26

Kasuaren sailkapena:

� Egiaztatua � Susmagarria / Litekeena

� Noizbehinkakoa � Harremana duen kasua � Taldekatua

� Nosokomiala � Komunitarioa � Zerikusia bidaia

27

KONTUAN IZAN BEHARREKO ARGIBIDEAK

EAEko osasun-inkestan ondoko definizioak biltzen dira: ez edalea, edale ohia, noizbehin-kako edalea eta ohizko edalea (edale moderatua, edale handia eta gehiegizko edalea).Legionellaren inkestan, pertsona bat edalea den edo ez zehazteko, edale handiak eta gehie-gizko edaleak hartuko dira kontuan.

1. Edale handia:

– Gizonezkoak: 51-90 cc-ko alkohol kontsumoa egunean (41-72 gr.).

– Emakumezkoak: 31-54 cc-ko alkohol kontsumoa egunean (25-42 gr.).

2. Gehiegizko edalea:

– Gizonezkoak: 91cc edo gehiagoko alkohol kontsumoa egunean (72 gr. baino gehiago)

– Emakumezkoak: 55cc edo gehiagoko alkohol kontsumoa egunean (42gr. baino gehiago)

KONTSUMITUTAKO EDARIAREN ARABERAKO ERREFERENTZIA TAULA

Bebida Cantidad Medida Graduación C. Cúbicos/alcoholEdaria Kantitatea Neuria Graduazioa C. Cubikoak/alkohola

Sidra / Sagardoa Edalontzi 1 100 cc 5 5 cc

Vino / Ardoa Edalontzi 1 100 cc 12 12 cc

Cerveza / Garagardoa Kaña 1 170 cc 5 8,5 cc

Whisky, brandy… / Whiskia, brandy… 45 cc 40 18 cc

Anis, pacharan / Anisa, patxarana Kopa 1 45 cc 40 18 cc

Combinados (Gin-tonic)Konbinatuak (Gin-tonic-a) 70 cc 40 28 cc

Kalimotxos / Kalimotxoak Edalontzi 1 100 cc 12 12 cc

Vermouth, finos, bitter 1 70 cc 17 17 ccBermutak, finak, bitter

Chupitos de licor / Likor - txupitoak 1 23 cc 40 9 cc

Halaber, tabakoaren kontsumoari dagokionean:

Ohizko erretzailea: aitortzen dudan pertsonak egunean gutxienez zigarro bat erretzen du.