LeFort I

Dr Joan BirbeDr Joan BirbeB I R B E

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA DE LEFORT I DE

AVANCE MAXILAR

Factores específicos que pueden afectar a la estabilidad son: ortodoncia prequirúrgica cicatriz de retracción interferencia con el septum nasal inadecuada movilización y fijación calidad de la oclusión resultante posicionamiento (no pasivo) del maxilar.

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Fijación intraósea mediante alambres de acero inoxidable. Ostosíntesis con miniplacas muchos autores se pensaban que sería la

solución final al problemaNo garantiza la estabilidad en cada paciente.

Durante el periodo posquirúrgico de 6 meses a 2 años es más estable la fijación con miniplacas.

1. Tipo de fijación:

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No se encuentran estudios clínicamente significativos que demuestren que la cirugía bimaxilar es más estable que la monomaxilar.

2. Cirugía monomaxilar versus bimaxilar

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Se utilizan por cuatro motivos: acelerar la curación del hueso sirven como un stop mecánico proporcionan una matriz para una reconstrucción

secundaria prevenir que se introduzca tejido blando dentro

de la osteotomía

Injertos aloplásticos no reabsorbibles: Evitan segundo lugar de operación y el riesgo de

infección.

3. Uso de injertos

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4. Modificación de la osteotomía maxilar

Algunos avances maxilares a nivel de Lefort I tienen unas paredes de los senos muy finas que no permiten el soporte con tornillos o miniplacas.

Para solucionar este problema Kaminishi describió una técnica dónde realizaba los cortes horitzontales más arriba, dentro de la cortical densa de hueso de los arcos cigomáticos.

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA LEFORT I PARA EL REPOSICIONAMIENTO INFERIOR DEL MAXILAR

Técnicas qx para contrarrestar la acción de los m. elevadores: 1. Estabilizando con fijación de alambre: elevado porcentaje de recidiva

2. Solamente con fijación rígida: no es previsible para mov > 2mm.

3. Fijación rígida e injerto de hueso: porcentaje aceptable de recidiva técnica de elección.

4. Fijación rígida y materiales aloplásticos (hidroxiapatita) porcentaje más bajo de recidiva pero técnica no investigada

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA

Fijación con alambre Fijación tornillos

1. Tipo de fijación en avance mandibular:

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA (Berger y cols.)

La recidiva en resalte y sobremordida pudo ser una combinación de recidiva esquelética y dental.

Se observó: incisivos se retroinclinaron (disminución IMPA) disminución altura facial anterior inferior (ANS-

Me), disminución de la divergencia de la cavidad oral

(ANS-Xi-Pm) sobremordida aument.

Estos cambios observados pueden ser una respuesta a la compensación de la nueva relación de las bases esqueléticas.

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ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR

Osteotomía sagital bilateral: método + frec para tratar la md prognata.

Fijación rígida de los segmentos de hueso distales y proximales para disminuir el periodo de fijación maxilomandibular.

Tb en pacientes con asimetría md, la fijación con miniplacas ha sido usada para la fijación de los segmentos mandibulares rotados.

Otra técnica es la osteotomia intraoral vertical de rama con retrusión para corregir la protrusión mandibular y conseguir estabilidad.

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ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR

Cambios durante las primeras 6 sem

Cambios 6 sema 1 año

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ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA

Lanneti y cols

2 grupos: los tratados solamente con osteotomía de Lefort I (grupo A) y los tratados con osteotomía sagital bilateral de rama.

El maxilar se desplazó hacia arriba y hacia delante. En ambos casos se realizó una fijación rígida interna con miniplacas.

En el análisis cefalométrico al cabo de 2 años, el maxilar prácticamente permaneció en la misma posición tanto en el grupo A como en el B.

Sin embargo se observó una recidiva moderada dependiendo de la cantidad de cambio posquirúrgico mandibular en el grupo B. Había una recidiva de 0’3-0’4º en los casos con una rotación posterior mandibular inicial de < 5º y de 1º en las rotaciones posteriores mandibulares > 5º.

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ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA

Lo y Shapiro

realizaron un estudio para determinar el efecto de la extrusión prequirúrgica de los dientes anteriores maxilares en la estabilidad de la corrección de la mordida abierta.

Compararon los pacientes en los que no se extruyeron los incisivos con los que se extruyeron una media de 2’18mm.

Los cambios se evaluaron un promedio de 5 años y 10 meses. No se encontró relación entre la extrusión previa de los incisivos maxilares y la estabilidad de la corrección de la mordida abierta.

El 25% de los pacientes no presentaban solapamiento incisal a los 5 años de seguimiento.

Una cantidad moderada de extrusión dental anterior maxilar previa ala cirugía de corrección de mordida abierta parece ser un movimiento ortodóncico estable a largo plazo.

Sin embargo no podemos asegurar estabilidad en extrusiones extremas (mayores a 2’18mm).

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ESTABILIDAD ROTACIÓN PLANO OCLUSAL La rotación del complejo maxilomandibular y la consecuente

alteración del plano oclusal es otro recurso muy utilizado en cirugía ortognática.

La manipulación del plano oclusal fue descrita por McColum y cols. en 1989 como un diseño alternativo quirúrgico en maloclusiones de clase II y ángulos bajos del plano oclusal.

Reyneke y cols. prefieren el término “rotación del complejo maxilomandibular (CMM)” que “cambio del plano oclusal”, éste último es consecuencia solo a la rotación quirúrgica de los maxilares y no el objetivo de la cirugía.

Dependiendo de los requerimientos estéticos la CMM puede rotar en dirección o en sentido contrario de las agujas del reloj.

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ESTABILIDAD ROTACIÓN PLANO OCLUSAL

Realizaron un estudio para evaluar la estabilidad posquirúrgica en pacientes con tto ortognático convencional con los pacientes tratados con rotación del CMM en sentido horario y antihorario.

Comprobaron que la recidiva en los 3 grupos era muy similar y de grado moderado respecto a otros estudios.

La rotación del CMM es una alternativa valiosa en casos donde no se pueden obtener resultados estéticos con cirugía convencional

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RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO

Férula quirúrgica:

no puede ser removida hasta que el paciente este preparado para realizar la ortodoncia de finalización.

Debe llevarla todo el tiempo hasta que los arcos de estabilización puedan ser reemplazados por arcos de trabajo.

En pacientes tratados con fijación rígida interna solo se la deben quitar para comer.

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RETENCIÓN

Inclinar los incisivos para contrarrestar un poco la recidiva esquelética en un detallado de ortodoncia posquirúrgica.

Colocar un posicionador al finalizar del tto de ortodoncia posquirúrgica.

En ptes en que se ha aumentado la DV : retenedor maxilar con un plano de mordida detrás de los incisivos

superiores.

En la arcada inf la retención dependerá de la maloclusión original.

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RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO

Ensanchamiento quirúrgico del maxilar arco ortodóncico de alambre fuerte o una barra palatina

mientras se completa el tto ortodóncico, y después un retenedor de cobertura palatina durante el 1r año posquirúrgico como mínimo.

Cirugías bimaxilares por clase II con biretrusión tracción elástica ligera intermax para mantener la

posición anteropost de la md, particularmente durante la consolidación ósea en el lugar de la osteotomía.

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RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO

Cirugías bimaxilares de clase III

Tras la cirugía: usar elásticos clase III con fuerza moderada 200-300g. necesario arco rectangular en el mx para minimizar la extrusión de los molares y el dsr de MA.

Cuando tenemos una ligera recidiva podremos:protruir o abrir espacios en el maxilar para camuflarla. reducción interproximal, retracción y retroinclinación de los

incisivos inf.

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RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO

Ptes con tendencia a MA no deben tener ningún alambre o retenedor

oponiéndose a la oclusión.

Zachrisson propone retenedores con alambre trenzado unidos a cada

diente en los casos con:

espacios generalizados

diastemas maxilares

apiñamiento inferior severo en los incisivos.

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RECOMENDACIONES

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Para evitar las complicaciones inducidas por el crecimiento, deberían considerarse las siguientes pautas: a. Ptes clase III moderado y grave: cirugía cuando finalizado el

crecimiento md. (Varones: 22 y 24 años).

b. Asimetría facial con hipertrofia lateral: cirugía cuando gammagrafía ósea demuestre que el crecimiento del cóndilo hipertrofiado ha cesado.

c. Deficiencia mandibular: puede realizarse antes de que haya finalizado el crecimiento.

d. Excesivo crecimiento vertical (clase I y II), se puede considerar el procedimiento de LeFort una vez finalizado el crecimiento.

e. Deficiencia mandibular transversal del maxilar superior, la expansión ortopédica es efectiva en el caso de la mayoría de las niñas hasta los 14 años y para muchos varones hasta los 18 años.

f. Las necesidades psicosociales (autoestima) pueden reemplazar a los factores de crecimiento cuando el paciente tiene un grave desequilibrio de crecimiento. cirugía en dos etapas

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Estabilidad de las ATM

Placas desprogramadoras de reposicionamiento superior, con calibración del asentamiento condíleo con la cuidadosa manipulación del maxilar inferior.

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La estabilidad de la unidad dentaria. Detectar problemas de movilidad dentaria y asesorar al cirujano sobre la

necesidad de fijación esquelética más que interdental.

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Preparación ortodóntica prequirúrgica. La nivelación del arco debería incluir a los segundos molares.

En casos de exceso mandibularlos 2º molares sup están supraerupcionados y en casos de deficiencia mandibular 2º molar inferior puede estar supraerupcionado.

Si los dientes de la zona distal no están nivelados, pueden interferir con el adecuado asentamiento oclusal en el momento de la cirugía produciendo distracción e inestabilidad condílea.

Los arcos de alambre continuos pueden causar inestabilidad de la mordida abierta y recidiva de origen dental.

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Mecánica de acabado apropiada o inapropiada

Tener en cuenta los vectores básicos de fuerza cuando está tratando un caso posquirúrgico.

Los efectos de ciertos tipos de mecánicas deben ser valoradas debido al riesgo potencial de recidiva asociado al procedimiento quirúrgico particular.

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Manejo de los patrones de recidiva esperados:

Expansión transversal maxilar:

Es uno de los procedimientos + inestables. Para controlar la recidiva hay estrategias:

sobrecorrección placas laterales retención palatina a largo plazo.

En casos donde el plan ortognático es más que solo la expansión transversal, se recomienda la SARPE como una primera fase.

Para aumentar la estabilidad hay dos soluciones

viables: bloques de hiroxiapatita como injertos colocados en

el espacio intraóseo creado por la expansión del maxilar

placas en el suelo de la cavidad nasal.

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Reposición inferior del maxilar procedimiento muy inestable. 3 maneras de mejorar la estabilidad

vertical:

colocación de grandes barras de fijación del arco cigomático a los dientes posteriores

uso de injertos de hidroxiapatita interpuestos que provoquen una resistencia mecánica

realizar una osteotomía simultánea de rama para minimizar el estiramiento de los músculos elevadores

Manejo de los patrones de recidiva esperados:

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CONCLUSIONES Proffit estableció una jerarquía de estabilidad de las cirugías

ortognáticas, siendo las más estables el desplazamiento hacia arriba y hacia adelante del maxilar superior y la recolocación del mentón. Las menos estables son: el desplazamiento de la mandíbula hacia atrás, la extrusión del maxilar y el ensanchamiento del maxilar.

Hay muchas teorías de las causas de recidiva: estiramiento de los músculos de la masticación y de la musculatura suprahioidea, desplazamiento condilar durante la cirugía, cambios rotacionales de posición entre los segmentos proximal y distal, inadecuado método de fijación, magnitud del avance del segmento distal, crecimiento posquirúrgico desfavorable, etc...

Se requieren mayores estudios de investigación, con pacientes y técnicas quirúrgicas homogéneas.

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CONCLUSIONES El uso de la fijación rígida con miniplacas y tornillos en la osteotomía

Lefort I de avance maxilar ha sido propuesto como una técnica para evitar la recidiva. Los avances maxilares estabilizados con fijación rígida son considerablemente más estables que aquellos realizados con alambres transóseos. Sin embargo son susceptibles de recidivar con movimientos más grandes.

El injerto de hueso parece ser útil para prevenir la recidiva independientemente del tipo de fijación usado. Algunos autores consideran que es necesario en un movimiento maxilar mayor de 4mm y otros sugieren que los injertos solo deben ser usados en avances mayores a 6mm.

Conseguir antes de la cirugía una correcta estabilidad de las ATM, y de las unidades dentarias, realizar una mecánica pre y posquirúrgica correcta y el manejo de los patrones de recidiva esperados nos ayudará a disminuir la recidiva.

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BIBLIOGRAFIA 1. W. Proffit Ortodoncia contemporánea. Teoría y práctica. Ed. Harcourt España. 3ª edición. Madrid 2001. Pág. 674-709 2. T. Graber, R. Vanarsdall. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. 3ª edición. Editorial MédicaPanamericana. Madrid

2003. Pág. 949-977 3. R. Nanda, C. Burstone. Contención y estabilidad en ortodoncia. Editorial medica Panamericana. Buenos Aires. 1994. Pág

127-142 4. J. L. Berger, V. Pangrazio, S. Bacchus, R. Zaczynski. Stability ob bilateral sagittal split ramus osteotomy: rigid fixation

versus transosseous wiring. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000: 119: 397-403. 5. J. E. Stickels, D. A. Richardson. Stability of orthognatic surgery: a review of rigid fixation. Br J Oral and Maxillof Surg

1996; 34: 279-285. 6. L. J. Bailey, L. Cevidanes, W. Proffit. Stability and predictability of orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2004; 126:273-7. 7. Proffit qx 8. M. H. Marks, H. Corn. Atlas de ortodoncia del adulto. Tratamiento funcional y estético. Editorial Salvat. Barcelona 1992.

Pág. 584-612 9. F. Costa, M. Robiony, M. Politi. Sability of Lefort I osteotomy in maxilary advancement: review of the literature. Int J adult

Orthod Orthognath Surg 1999; 14:207-213. 10. G. R. Hoffman, P. A. Brennan. The skeletal stability of one-piece Le Fort 1 osteotomy to advance de maxilla. Part 2. The

influence of uncontrollabe clinical variables. Br J Oral and Maxillof Surg 2004; 42: 226-230. 11. F. Costa, M. Robiony, M. Politi. Sability of Lefort I osteotomy in maxillary inferior repositioning: Review of the literature.

Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2000; 15: 197-204. 12. V. Pangrazio, J. Berger, R. Zaczynski, M. Shunock. Stability of skeletal class II correction with 2 surgical techniques: the

sagital split ramis osteotomy and the total mandibular subapical alveolar osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 134-43

13. W. Lai, K. Yamada, K. Hanada, I. Ali, R. Takagi, T. Kobayashi, T. Hayashi. Postoperative mandibular stablity after orthognatic surgery in patients with mandibular protrusion and mandibular deviation. In J Adult Orthod Orthognath Surg 2002; 17: 13-22

14. F. Costa, M. Robiony, S. Sembronio, F. Politi, M. Politi. Stability of skeletal Class III malocclusion after combined maxillary and mandibular procedures. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001; 16: 179-192.

15. G. Iannetti, M. Fadda, T. M. Marianetti, V. Terenzi, A. Cassoni. Long term skeletal stability after surgical correction in class III open-bit patients: a retrospective study on 40 patients treated with mono or bimaxillary surgery. J Craniofacial surgery 2007; 18: 350-354.

16. F. Lo, A. Shapiro. Effect of presurgical incisor extrusion on stability of anterior open bite malocclusion treated with orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath 1998; 13: 23-34.

17. J. P. Reyneke, R. S. Bryant, R. Suuronen, P. J. Becker. Postoperative skeletal stability following clockwise and counter-clockwise rotation of the maxilomandibular complex compared to conventional orthognathic treatment. Br J Oral and Maxillofac Surg 2007; 45 : 56-64.

18. D. Sarver, L. Sample. How to avoid surgical failures. Semin Orthod 1999; 5:257-274

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