Tromboembolismo pulmonar.

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Definición . El Tromboembolismo pulmonar es la

oclusión súbita de una o más arterias o arteriolas pulmonares por trombos formados en la circulación venosa o en las cavidades derechas del corazón y que migran al pulmón.

Etiologia.

El 90% de las embolias pulmonares se originan en trombosis de las venas profundas de las extremidades inferiores.

Un 20% de las trombosis distales silentes y un 30% de las sintomáticas se extienden a las venas del muslo en las 2 semanas que siguen a su presentación y en un 40-50% de estos casos dan origen a embolias clínicamente significativas.

Ocasionalmente, los trombos pueden nacer en las venas uterinas, prostáticas, renales, de extremidades superiores o en las cavidades derechas del corazón.

Fisiopatologia El grado de compromiso cardiopulmonar se

correlaciona con la severidad de la oclusión producida por el émbolo y con el grado de enfermedad de base del paciente.

Si el trabajo cardíaco permanece constante o

aumentado, se eleva la presión arterial pulmonar. El mantenimiento del flujo a través de este lecho vascular dependerá de la capacidad del ventrículo derecho de bombear en contra de esta sobrecarga adicional. Si el ventrículo derecho no logra vencer dicha resistencia entonces se produce su falla.

Obstrucción.

Tejido pulmonar.

Circulación pulmonar.

Función de corazón

derecho e izquierdo.

Tromboembolismo pulmonar.

Compromiso hemodinámico.

Reducción del área del lecho vascular pulmonar y aumento en la resistencia al flujo de sangre a través de los pulmones con sobrecarga adicional al ventrículo derecho pudiendo provocar su falla..

Alteraciones en el intercambio de gases.

La hipoxemia se atribuye a aumento del espacio muerto alveolar, incremento del corto circuito de derecha a izquierda, desequilibrio entre ventilación / perfusión y bajo nivel de oxígeno venoso mezclado.

Factores de riesgo .Virchow.

Estasia venosa: producida por insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia venosa, inmovilización de extremidades, reposo en cama, obesidad, embarazo.

Daño de la íntima por traumatismos, quemaduras, cirugía local, infecciones.

Aumento de la coagulabilidad: puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de anticonceptivos, policitemia vera, síndromes de hipercoagulabilidad (deficiencia de proteína C y S, y de antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, síndrome antifosfolípido e hiperhomocisteinemia).

Manifestaciones clínicas.Síntomas

Mas frecuentes.

Disnea súbita.Dolor pleurítico.Tos.

Menos frecuentes.

Hemoptisis.Edema en pierna.Sincope Palpitaciones.

Signos

Mas frecuentes.

Taquipnea .Taquicardia.

Galope.Reforz. 2° ruido pulmonar.

Menos frecuentes.

Sibilancias.Estertores localizados_ ruidos respiratorios.

Cianosis.Hipotensión.

Probabilidad clínica.puntaje de Wells.

Criterio. Puntaje.

Presencia o signos de TVP 3.0

No tener un diagnostico alternativo mas probable que TEP.

3.0

Taquicardia con FC>100 min. 1.5

Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores.

1.5

TVP o TEP previo. 1.5

Hemoptisis. 1.0

Malignidad. (conocida o tratada en los 6 últimos meses)

1.0

Puntaje de Wells.

Rango Probabilidad media de EP %

Probabilidad clínica.

2 puntos 3.6 Baja

2-6 puntos 20.5 Intermedia

>7 puntos 66.7 Alta.

Puntaje Geneva. Edad > 65 años. Historia previa de TEP o TVP. Cirugía bajo anestesia general o fractura en

miembros inferiores en menos de un mes. Malignidad activa. Dolor unilateral en extremidad inferior. Hemoptisis. Frecuencia cardiaca entre 75-94, agregar 1

punto mas si es de 95. Dolor en la palpación de miembros inferiores

y edema unilateral.

Puntaje Geneva .Interpretación Puntos Probabilidad

clínica.Prevalencia de TEP

Se asigna 1 punto por cada signo o síntoma.

0-3 Baja 8%

4-10 Intermedia 29%

>10 Alta 74%

Un score < 2 es improbable que tenga un TEP.

Exámenes paraclinicos. Cuadro hemático, nitrógeno ureico,

creatinina . Radiografía simple del tórax Gases arteriales •Electrocardiograma

Diagnostico. Dímero D Gammagrafía pulmonar de perfusión

y de ventilación-perfusión . Tomografía helicoidal de tórax.

(angioTAC) Angiografía pulmonar. Ultrasonido venoso de los miembros

inferiores (UV MMII). Ecocardiograma.

Diagnostico diferencial.Sx clínico Dx. Diferencial.

Colapso circulatorio Infarto del miocardio, choque cardiogénico, choque hipovolémico, sepsis, neumotórax a tensión, disección aórtica.

Disnea súbita sin causa aparente

Asma, síndrome de hiperventilación, angina o infarto del miocardio, edema pulmonar

Dolor pleuritico. Neumonía, pleuritis (viral o autoinmune), neumotórax, dolor originado en la pared del tórax (fractura costal, desgarro muscular, costocondritis

Hemoptisis. Neumonía, bronquitis, tuberculosis, bronquiectasias, carcinoma broncogénico, epistaxis.

Tratamiento Objetivos:

Mejorar los síntomas Evitar la muerte Prevenir la recurrencia Reducir el riesgo de desarrollo de hipertensión

pulmonar.

Heparina. Filtros en cava Trombolisis Cirugía Nuevos tratamientos.- El fondaparinux.