Lecciones aprendidas interdispositivos_2014

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1. 1 2005 - 2015 COLECTIVO INTERDISPOSITIVOS 2014 LECCIONES APRENDIDAS DEL INCENDIO DE LA RIBA DE SAELICES (GUADALAJARA) JULIO 2005 2. INTERDISPOSITIVOS 2014: LECCIONES APRENDIDAS DEL INCENDIO DE LA RIBA 2005 2 DOCUMENTO DE CONCLUSIONES: LECCIONES APRENDIDAS DEL INCENDIO RIBA DE SAELICES. INTERDISPOSITIVOS 2014 JUSTIFICACIN Entre el 5 y el 8 de diciembre de 2014 se celebr en la Finca Solanillos de la provincia de Guadalajara el espacio Interdispositivos 2014: Lecciones Aprendidas del Accidente de Riba de Saelices. A l acudieron profesionales de distintos estamentos y dispositivos del pas, y trabajaron en grupos coordinados para extraer lecciones del accidente que supuso la muerte de 13 compaeros, de manera que stas pudieran servir de aprendizaje al resto de la Comunidad de Incendios. Este documento es un resumen del resultado, con dos objetivos: - Para la Comunidad de Incendios en general y los profesionales que no pudieron acudir al evento en particular, supone una puesta en situacin de lo que se debati all, de forma que puedan entender con ms claridad de dnde provienen y cmo se generaron las lecciones aprendidas que se describen en el punto 5, al final del texto. - Para los que acudieron al evento sirve de recordatorio y de visin general de todo lo que se trat, as como de punto y seguido al trabajo realizado en Interdispositivos. A pesar de que se generaron muchas lecciones como suma de todos los grupos, se ha reducido el total de ellas en un nmero fcil de recordar y asimilar para todos. PREMBULO Un accidente no es fruto de un error, sino que generalmente suele ser la suma de una serie de circunstancias o errores sucesivos y combinados. Algunos de ellos actan a nivel indirecto, y sin embargo deben estar presentes para que el accidente tenga lugar. Otros son ms determinantes, y resulta ms clara su relacin con el incidente final. Es por esto que en Interdispositivos se present el estudio de lecciones aprendidas del suceso de Riba de Saelices como un puzzle conformado por diversas piezas, aspectos, o entornos relacionados. Cada una de esas piezas suma una porcin de probabilidad en la consecuencia final del accidente, aunque por s sola no lo determine; es necesario tenerlas todas y cada una de ellas en cuenta para aprender y evitar futuras situaciones de riesgo. 3. INTERDISPOSITIVOS 2014: LECCIONES APRENDIDAS DEL INCENDIO DE LA RIBA 2005 3 Otro aspecto fundamental en la generacin del presente documento fue el tratamiento del error. El error no es una excusa para la asignacin de culpas. El error est presente en el da a da del quehacer humano, y lo entendemos como una oportunidad de aprendizaje que, bien gestionada, debe conducir a la mejora o al xito. El mayor fracaso es no querer aprender del error, esconderlo, obviarlo, ocultarlo, no estudiarlo analticamente con el respeto de quien no estuvo all ni tom la decisin, con cuidado. El fracaso es la bsqueda de culpables y de vctimas. Eso queda fuera del presente documento en el que el tratamiento del error es visible y respetuoso. Y por ltimo, sabemos que es determinante ponerse lo mximo posible en situacin para comprender mejor lo sucedido; de ah que fuese fundamental visitar in situ la zona del incidente, presentar el entorno fsico real y poner los pies en tierra para entender mejor todo lo que nos haban explicado y, con ello, asimilar e interiorizar esas lecciones aprendidas. Pensamos que este paso es fundamental en la consecucin de los objetivos finales. 1- ENTORNO DEL FUEGO La situacin meteorolgica de Guadalajara en aquellos das era muy desfavorable. Exista una sequa acusada, una continental Sahariana que produca temperaturas altas, humedades relativas bajas y vientos elevados. Las condiciones sinpticas durante esos das eran las siguientes: entre altitudes de 1000 a 1380 metros, en una topografa compleja y condiciones de alta inestabilidad, se dieron vientos con medias de 20 a 25 kilmetros hora durante los tres primeros das del incendio (con rachas medidas de 70 km/h), temperaturas medias de 25 C., con mximas de 33 y mnimas de 17 C., humedades relativas de entre 8 y 10 %, con una recuperacin mnima de la humedad durante la noche, humedades de combustible fino muerto entre el 2 y 4 % y una probabilidad de ignicin del 80-90 %. Las condiciones existentes suponan que cualquier fuego que se produjera resultase difcil de controlar, y por aadidura peligroso para la seguridad. Una vez producido el incendio, rpidamente se encontraba fuera de capacidad de extincin para los medios presentes y los que fueron llegando (quem 200 hectreas en 30 minutos, y 3000 hectreas en 3 horas) Con estas velocidades de propagacin dadas y longitudes de llama estimadas de 5 a 7 metros en los combustibles menos pesados, el incendio de estudio contaba con unas condiciones que lo 4. INTERDISPOSITIVOS 2014: LECCIONES APRENDIDAS DEL INCENDIO DE LA RIBA 2005 4 hacan incontrolable en muchos frentes, y que aumentaban considerablemente el riesgo de posibles estrategias que contemplasen ataques directos. figura 1. Situacin de temperatura y precipitacin en el verano de 2005 Ante este entorno cabe preguntarnos para aprender ante el futuro: Somos conscientes de la primera de las diez normas de seguridad, de su importancia, y de cmo las condiciones meteorolgicas que nos acompaen pueden determinar el riesgo del entorno del fuego al que nos enfrentemos? Ajustamos la operatividad de los dispositivos a las condiciones meteorolgicas? Somos conscientes del riesgo que implica el ataque a incendios de este tipo, y adecuamos nuestras acciones y nuestra prudencia a esos peligros? Organizamos el equipo de intervencin que acude a la extincin de la manera que el plan de accin y su gestin controle el estado y posicin de cada recurso y sus necesidades? Atendemos a signos meteorolgicos como indicativo para nuestra seguridad, como el comportamiento de los medios areos, la regla de los 30, la inestabilidad, la hora del da? Tenemos formacin adecuada para actuar ante este tipo de incendios? Cmo podemos formarnos en este tipo de incendios? Somos conscientes de la importancia que supone la suma de factores (topogrficos meteorolgicos combustible) en la visin integral o global de un incendio y no como un fenmeno o fenmenos aislados? 5. INTERDISPOSITIVOS 2014: LECCIONES APRENDIDAS DEL INCENDIO DE LA RIBA 2005 5 2- ENTORNO EMOCIONAL Realmente en nuestra sociedad y en particular en nuestra profesin, el entorno emocional se ha subestimado enormemente, cuando es de una importancia vital; supone un factor de riesgo igual o ms importante que los riesgos procedentes de los materiales con los que trabajamos, que las acciones mismas que planificamos y ejecutamos o que el propio ambiente del fuego. Las emociones experimentadas por los intervinientes en una situacin de emergencia van a influir en la toma de decisiones y en la seguridad, igualmente lo motivados que estn, la confianza que tengan unos en otros y en los mandos que los dirigen y las capacidades y habilidades de stos para dirigir y gestionar a un equipo ante estas situaciones. El entorno emocional y la toma de decisiones en casos de emergencia se pueden analizar desde cuatro factores fundamentales: - DE EQUIPO: Un equipo maduro no es aquel cuyos miembros cuentan con gran madurez personal, sino el que cuenta con miembros que se conocen profundamente, conocen sus fortalezas y debilidades, y han aprendido a trabajar conjuntamente de forma efectiva. Para ello hace falta un trabajo diario de construccin del equipo. El caso del atrapamiento lo formaba un retn, dos mandos, y un conductor de otro dispositivo, lo que constituira un equipo inmaduro. En situaciones de extrema emergencia esto es un serio condicionante, y lamentablemente por necesidades operativas es algo que sucede con frecuencia en nuestros dispositivos, sin embargo no somos conscientes de que esto supone un punto dbil en nuestro operativo y un aumento de situaciones de riesgo. El tipo predominante de liderazgo tambin es fundamental; en este caso se trataba de un estilo autoritario probablemente motivado por el condicionante anterior, lo que ofrece otro inconveniente ms, ya que al ser slo el lder quien valora y asume los riesgos de actuar en un incendio de aquella magnitud, deja en sus manos todo el peso de la probabilidad de acertar o equivocarse. Un gran factor derivado de la toma de la decisin de entrar es la subestimacin del riesgo real basada en una evaluacin de la situacin deficiente o sobreestimacin de la capacidad de los recursos con que se cuenta; esto se apoya en creencias de exceso del deber, de anteponer la responsabilidad a un refuerzo de la seguridad, o de sentimientos de estrs o frustracin entendible por no poder hacer ms. 6. INTERDISPOSITIVOS 2014: LECCIONES APRENDIDAS DEL INCENDIO DE LA RIBA 2005 6 - INDIVIDUALES: En este caso afecta lo que cada uno sienta como individuo. Puede existir una falta de confianza en el lder por no ser el mando habitual1 o por su estilo, lo que condiciona las decisiones en el atrapamiento. Igualmente existan sentimientos de incertidumbre, frustracin e impotencia por lo que aconteca. - DEL ENTORNO: Aparte de otros factores que se estudiarn en el punto 3 y que influyen en la toma de decisiones, aqu se incluye lo poco definido que pueda estar el rol de cada interviniente y la falta de preparacin tcnica o emocional de que disponan ante situaciones de atrapamiento. - DE LA SITUACIN: ante las condiciones meteorolgicas vistas en el punto 1 y un gran incendio fuera de control, se suma la afeccin de pueblos y la sobrecarga emocional que ofrecen los vecinos, que genera estrs, frustracin, e inclina la balanza hacia una decisin que sobreestima la capacidad de los recursos actuales y decide el ataque directo a un punto de un gran incendio. Ilustracin: Sokatira: Trabajo en Equipo (google images) 1 Uno de los objetos de estudio del accidente del incendio de South Canyon (Colorado, USA) de 1994 fue que el lder, aunque muy experto, no contaba con la confianza del gr