Lección 9. Neumopatías restrictivas.

Son aquellas Neumopatías caracterizadas por la disminución de la expansión de

la pared pulmonar, con un descenso de la capacidad pulmonar total, dando una clínica

característica de diseña.

Distinguimos dos tipos:

1. Agudas. A este también se le denomina Síndrome (Sd) de difilcutad respiratoria

del adulto, Sd de las membranas hialinas, daño alveolar difuso, pulmón de shock

2. Crónicas: Inflamación y fibrosis pulmonar, neuropatía intersticial

Síndrome de Dificultad respiratoria del adulto (SDRA)

Es una lesión alveolar y capilar difusa que provoca una insuficiencia respiratoria

brusca con cianosis e hipoxemia intensas refractarias al tratamiento con oxígenose da

secundariamente a una serie de procesos que pueden llegar a dañar al pulmón por

diferentes vías. Estas lesiones se pueden dividir en dos tipos

1. Las que causan daño directo al pulmón

a. Infección pulmonar viral

b. Inhalación O2, humos, gases

c. Intoxicación por fármacos

d. Aspiración contenido gástrico

e. Semiahogamiento...

2. Agresiones generalizadas con repercusión pulmonar

a. Shock

b. Sepsis

c. Quemaduras

d. Sobredosis de narcóticos

e. Quemaduras

f. C.I.D.

Patogenia

La lesión difusa de las paredes de los capilares alveolares provoca un aumento

de la permeabilidad de los mismos, con el consecuente edema intersticial e intra-

alveolar, con abundante fibrina. Estos depósitos se concentran principalmente en la luz

de la membrana hialina.

El acumulo es principalmente de PMN-neutrófilos, que liberan metabolitos

tóxicos del oxígeno y enzimas proteolíticas que ocasiona la destrucción de las células

endoteliales y una fibrosis pulmonar posterior.

Morfología

Macroscopicamente los pulmones están aumentados de tamaño, peso y

consistencia. Al corte rezuman una gran cantidad de líquido.

Microscópicamente se distingue un edema intersticial y alveolar y membranas

hialinas. Se alternan alvéolos colapsados con los distendidos por la obstrucción de los

bronquiolos respiratorios.

Fibrosis Pulmonar

Es la fase final a la cual pueden llegar diversos procesos patológicos que afectan

al pulmón. Es un estadio irreversible. Macroscopicamente se le denomina pulmón en

panal de miel y microscópicamente distinguimos una fibrosis difusa del intersticio.

Radiologicamente distinguimos una infiltración difusa de nodulillos, con un

patrón de vidrio esmerilado.

Funcionalmente en el pulmón vemos una dsminucion de la capacidad de

captación del O2, de la capacidad pulmonar y de la distensibilidad pulmonar

Patogenia

Diferentes caminos nos pueden llevar a esta etapa final:

1. Organización de un infiltrado intersticial. Lo primero que ocurre en

este proceso es una alveolitis o una neumonitis que provocan un acumulo de

PMN-Neutrófilos en las paredes de los alveolos. Estos PMN-N liberan una serie

de mediadores capaces de lesionar a las células parenquimatosas, con una

aumento de los fibroblastos por activación del complemento o de los factores

quimiotácticos liberados por los macrófagos. Esto ocurre en la alveolitis

alérgica, o en la histiocitosis de las células de langerhans

2. Organización de un exudado intraalveolar. Cuando en el transcurso

de una neumonía se produce un exudado fibrinoso intralveolar es necesario que

pasado un tiempo este acúmulo se disuelva para que vuelva a funcionar el

pulmón correctamente. Cuando esto no ocurre la fibrina es rapidamente

incorporada a la pared alveolar siendo cubierta por los neumocitos, que

desencadenará a posteriori una inflamación crónica con la consecuente

organización del exudado dando lugar a la fibrosis

3. Inhalación de polvo fibrogénico. Cuando se inhala la sílice o el

asbestos, se depositan en los alveolos, y provocan una reacción fibrogénica, ya

que no pueden ser degrados por nuestro organismo. Provocan una reacción

macrofágica persistente en el tiempo y que perdura qunque la inhalación haya

terminado.

Tipos de fibrosis pulmonares

A) Causa desconocida:

Fibrosis Pulmonar idiopática o Enfermedad de Hamman-Rich (Liebow)

Sarcoidosis

Histiocitosis X

Otras: colagenitis , Síndrome de Good Pasteure, Hemosiderosis pulmonar

idiopática

B) Causa conocida:

Inhalación profesional y ambiental:

Polvos inorgánicos u orgánicos

Gases, humos, aerosoles, etc.

Fármacos y tóxicos

Infecciones: de bacterias, virus, hongos, parásitos, ect

Fibrosis pulmonar idiopática, enfermedad de Hamman-Rich

Es una fibrosis intersticial difusa o NID1, y se denomina así porque cuando se

hace el estudio de los tabiques alveolares estos se encuentran ya tan engrosados que han

desaparecido cualquier rastro de la posible causa. Es de muy rápida evolución y da una

clínica de disnea y microscópicamente presentan un engrosamiento de los tabiques

alveolares por un infiltrado mononuclear y fibrosis.

Morfología

Macroscopicamente se distinguen dos tipos principales:

1. Tipo 1: Existe una fibrosis pulmonar sin dilatación de los espacios aéreos

alveolares. Los pulmones se encuentran retraídos, aumentados de peso y de

consistencia y con una morfología externa abollonada y de coloración negra. Se

considera la fase inicial del proceso.

2. Tipo 2: Es una fibrosis pulmonar con una dilatación alveolar. La morfología del

pulmón se denomina en “panal de miel” que se caracteriza por una consistencia

blanda y de aspecto negro con una superficie mamelonada y con grandes

espacios aéreos quísticos (algunos de varios centímetros) de localización

preferentemente subpleural

Microscópicamente hay una fibrosis intensa difusa o parcheada2 e infiltrados

linfoplasmocitarios. El engrosamiento es a expensas de la fibrosis y de los macrófagos.

Hay presencias de bronquiectasias y con zonas de epitelio cilíndrico con metaplasia

escamosa. En las luces alveolares hay presencia de macrófagos y de neumocitos tipo II.

Existe una variente descrita por Liebow denominada neumonía intersticial

descamativa que tiene unas características similares a la anterior más un aumento de los

macrófagos intersticiales.

1 Neumonitis intesticial difusa2 Se intercalan zonas de morfología y constitución normales con patológicas

Sarcoidosis. Enfermedad de Besnier-Böeck-Schaumann

Enfermedad multi-sistémica de causa desconocida y de evolución variable cuya

característica definitoria es la presencia de granulomas epiteloides no caseificantes.

Patogenia

Es debida a una alteración inmunológica de causa desconocida. En el lavado

broncoalveolar hay un elevado porcentaje (de hasta un 40%) de linfocitos viéndose un

enorme desquilibrio entre los linfocitos T cooperadores y supresores, siendo esta

relación 10/1 (en vez de la 2/1 normal), haciendo que no haya control de la acción de los

linfocitos T cooperadores. Esto provoca también un aumento de los linfocitos B y de los

factores quimiotácticos, que atraen a los monocitos y provocan una alveolitis,

granulomas y la fibrosis terminal.

Formas clínicas

En esta enfermedad solamente el 25% de los casos presentan una evolución

progresiva. La forma de presentación también puede ser con una sintomatología

respiratoria aguda y muy grave.

Distinguimos tres estadios clínicos de mejor a peor pronóstico:

- Estadio I. Adenopatias hiliares

- Estadio II. Adenopatías hiliares y lesiones pulmonares

- Estadio III. Afectación pulmonar esclusiva

Macroscopicamente en los casos evolucionados nos encontramos un patrón en

panal de abejas y adenopatías hiliares y mediastínicas.

Microscópicamente se caracteriza por la presencia de los granulomas sarcoideos

con células epiteloides y también gigantes multinucleadas de Langhans sin que haya una

necrosis caseosa central. También se destaca la presencia de los cuerpos asteroides que

son fibras colágenas de forma entrecruzada. Los cuerpos de Schauman son formaciones

conchoides, redondeadas de doble contorno que tienen tendencia a calcificarse y a

depositarse sobre ellos sales de hierro.

Histiocitosis X pulmonar

Es una enfermedad causada por la proliferación anómala de células de

langerhans. Es una enfermedad neoplásica. Tiene dos formas de presentación:

1. Granuloma eosinófilo único (enfermedad de afectación única), o estos mismos

granulomas de forma dispersa por el organismo (múltiples y enfermedad

sistémica)

2. Enfermedad Hand-Schüller-Christian. Se denomina así cuando, aparte de los

granulomas anteriormente mencionados, tenemos lesiones osteolíticas, diabetes

insípida por afectación hipofisaria y exoftalmos. Es la triada de la enfermedad3.

Microscópicamente encontramos engrosamientos parcheados de las paredes

alveolares de forma generalizada en el pulmón, formado por células de Langhans,

linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos

Las células de Langhans son mononucleadas con un citoplasma eosinófilo, con

bordes mal definidos y un núcleo polilobulado o en grano de café. Son muy positivos a

la proteína S-100. Al M. Electrónico son fácilmente identificables por los gránulos de

Birbeck en su citoplasma, que son estructuras en bastón de tipo membranoso.

La fibrosis que se produce es de tipo estrellado, más intensa en la zona subpleural

dando lugar a un pulmón en panal de miel con grandes bronquioloectasias y causante de

neumotórax espontáneo, por rotura de esta bullas subpleurales.

Fibrosis pulmonares por inhalación (neumoconiosis)

La naturaleza y la función el pulmón hace que esté sometido a la agresión de

diversos agentes externos dela naturaleza que pueden dañarlo. Estos agentes pueden ser

tanto sólidos, como líquidos como gaseosos pero tienen como común denominador que

pueden terminar en una fibrosis pulmonar.

La reacción del parénquima pulmonar depende principalmente de tres factores:

1. Naturaleza del agente inhalado

3

2. Cantidad del agente inhalado

3. Reactividad del paciente

Podemos clasificar las neumoconiosis principalmente en dos grupos dependiendo

del tipo de polvo inhalado:

1. Polvos inorgánicos

a. Silicosis

b. Neumoconiosis de los mineros del carbón

c. Fibrosis de polvo mixto

d. Asbestosis

2. Polvos organicos

a. Pulmón del granjero

b. Bagazosis

c. Subenosis

d. Enfermedad del gorgojo del trigo

Silicosis

Es una enfermedad profesional ocasionada por la inhalación de sílice cristalina,

generalmente bajo la forma de los minerales de cuarzo, tridimita y cristobalita.

La importancia de la enfermedad radica no solo radica en que provoca una gran

incapacidad pulmonar y en que tiene una elevada prevalencia, sino en que es el modelo

natural de fibrosis pulmonar.

Etiología

Distinguimos dos tipos de silicosis, la ocasionada por el polvo de sílice de forma

pura, u otra forma en la cual es un polvo mixto, típico de los mineros de carbón o de la

hematita (hierro)

Patogenia

El cuarzo es el mineral más frecuente de la corteza terrestre. La enfermedad se

produce cuando hay una exposición continua (sobre todo en profesionales) a una

concentración de más de 100 microgramos/ metro cúbico de aire.

El fallo de la eliminación del sílice se produce cuando está en elevadas

concentraciones y el sistema mucociliar y drenaje linfático no puede expulsarlo. Cuando

esto ocurre se deposita y es fagocitado por los macrófagos, que lo captan formando

fagolisosomas que son incapaces de digerirlo, lo cual provoca su muerte y liberan en esa

zona factores mediadores de la inflamación, principalmente IL-1. Estos factores atraen a

esa zona a los linfocitos T cooperadores que al captar hierro y sílice formará unos

complejos silicato-férricos que provocarán un cambio del ferrico a ferroso4, con la

liberación de radicales del oxigeno (principalmente peroxido) que dañaran a la

membrana celular. Posteriormente entran en acción otra vez los macrófagos que

recaptaran los desechos celulares y volverá a empezar la reacción, atrayendo a la zona

dañada del parénquima a los fibroblastos y produciéndose una fibrosis. Los linfocitos T

activan a los linfocitos B y estos producirán los diferentes tipos de inmunoglobulinas.

Morfología

Macroscopicamente distinguimos unos pulmones de coloración negra muy

intensa, es decir con una antracosis, provocada por la rigidez pulmonar que dificulta el

drenaje de los macrófagos cargados se diferentes minerales y el bloqueo linfático

existente que agudiza este estancamiento macrofágico. La superficie pulmonar presenta

múltiples nódulos palpables y rígidos. La pleura presenta adherencias que pueden llegar

a obliterar5 la cavidad en algunas zonas.

Microscópicamente distinguimos tres lesiones elementales:

1. Coniosis o nódulos conióticos. Se caracterizan por al acumulo de coniófagos

separados por fibras de reticulina en las areas de menor movilidad macrofágica

que son los tabiques ineracinares, peribronquiales, perivasculares y subpleurales.

Los macrófagos se encuentran cargados de cristales birrefringentes de sílice.

4 Por reacción de Fenton5 Obstruir o cerrar un conducto o cavidad, según la RAE, Jaime no te olvidamos...

2. Fibroconiosis. Es un grado más de afectación y a los cambios anteriores hay que

sumarle la presencia de fibras colágenas

3. Nódulos esclerohialinos. Se caracterizan por la abundante colagenización y la

hialinización. Distinguimos tres tipos de nódulos

a. Nódulos de Gough. Característicos de los mineros de carbón, Las fibras

colágenas se disponen de una forma radial, denominadose tambieñn

nódulos estrellados.

b. Nódulo silicótico clásico o de Policard. Es el más caracterítico de las

formas puras de silicosis. Es una hialinización intensa concéntrica con

escasa sílice. Periféricamente se sitúa una corona de macrófagos

cargados de sílice y hierro junto a linfocitos y células plasmásticas.

c. Nódulo mixto o compuesto. Se forma cuando la silicosis está causada

por polvo mixto, formándose un centro de Policard y una zona externa

tipo Cough.

Evolución de la silicosis

El proceso de la patogenia anteriormente descrito se va a perpetuar por la muerte

macrofágica convirtiéndose en un círculo vicioso que provocará un aumento de los

nódulos anteriormente descritos que irán confluyendo y aumentando el área de fibrosis6.

En el seno de estas áreas de fibrosis aparecen dos tipos de cavidades.

1. Cavidades tuberculosas. Se asocian a una tuberculosis y tienen un contenido

caseoso típico

2. Pequeñas cavidades secundarias a la isquemia

El enfisema pulmonar es un proceso muy frecuente en esta enfermedad, hasta en un

88% de los casos, siendo el más frecuente el perilesional o cicatricial.

La sílice puede ocasionar también lesiones en otros sistemas y ocasionar una

bronquitis crónica, fibrosis intersticial difusa o lesiones vasculares, aparte del enfisema,

que es la más frecuente.

Las lesiones localizadas en los ganglios inicialmente consisten en una

histiocitosis sinusal con macrofagos cargados de sílice, hierro y carbón. Posteriormente

6 Se denomina masiva cuando su diámetro excede los 3 cm

se forman nódulos silicóticos que tienden a confluir. Estos nódulos no se limitan a la

zona torácica sino que también van a los ganglios abdominales y cervicales.

Las lesiones vasculares se caracterizan por provocar una endarteritis obliterante

que puede llegar a provocar una diseminación hematógena y afectar al hígado y al bazo

(silicosis hepatoesplénica)7

Neumoconiosis de los mineros del carbón

Encontramos dentro de esta patología tres tipos de morfología de las lesiones.

1. Antracosis. Lesión inofensiva del pulmón producida por la inhalación de

articulas de carbón. No solo se da en los mineros del carbón sino en fumadores,

en zonas de polución, donde se utilizan hogueras8. Macroscopicamente se

observan estrías irregulares de color negro y microscópicamente cúmulos de

macrófagos cargados de carbón en las zonas más rígidas del pulmón

2. Neumoconiosis no complicada de los mineros del carbón. Presencia de máculas

y nódulos de Cough. Se asocia a enfisema centrolobulillar

3. Neumoconiosis complicada de los mineros del carbón.Cursa con fibrosis

masiva progresiva. En ocasiones colapsan a todo un lóbulo pulmonar

También hay que describir el Sd de Caplan que es cuando se asocia esta

neumoconiosis con una artritis reumatoide y aparecen nódulos de evolución rápida, que

presentan una necrosis central y la presencia de macrófagos en empalizada.

Asbestosis

Grupo de patologías producidas por la exposición al asbesto o amianto. Hay que

destacar que produce fibrosis pulmonar y que es un iniciador y promotor del proceso de

la carcinogénesis La exposición profesional ocasiona una serie de patologías que son:

1. Asbestosis. Ocasiona una fibrosis intersticial difusa

2. Placas hialinas pleurales. Placas blanquecinas sobre pleura parietal o

diafragmática de color blanco nacarado.

7 Esto fue lo que se dio de la silicosis.... ánimo8 lo dijo por las zonas donde se quemaba madera para calentar el hogar y eso...

3. Derrames pleurales de repetición

4. Carcinoma broncogénico

5. Mesotelioma pleural y peritoneal

6. Otras neoplasias de laringe, cólon...

Fibrosis pulmonar por asbestosis

Se distinguen dos grupos de asbestos que provocan una reacción fibrogénica.

Estos dos tipos son:

1. Las serpentinas que son fibras espirales y flexibles cuya variedad más

importante es el cristotilo

2. Anfiboles que son fibras rectas y rígidas, cuyas variedades más comunes son la

amosita y la crocidolita. La exposición a este tipo de asbestos guarda una

estrecha relación con el desarrollo de mesoteliomas

La asbestosis depende de la reacción de las fibras con los macrófagos. Las lesiones

iniciales se encuentran en las bifurcaciones de las pequeñas vías y conductos

respiratorios y los macrófagos al intentar fagocitar a esta fibras producen factores

quimiotácticos y fibrogénicos que acabaran ocasinando una fibrosis intersticial difusa.

Morfología

Es una fibrosis intersticial difusa con una peculiaridad que es la presencia de los

cuerpos de asbesto o ferruginosos, que son bastoncillos fusiformes o arrosariados de

color pardo dorado, que se tiñen intensamente con la reacción de Pels.

Conforme avanza la enfermedad se establece una intensa fibrosis que acabará

formando un pulmón en panal de abeja. A diferencia de la silicosis y de la NMC 9 esta

fibrosis es de comienzo subpleural y en los campos pulmonares inferiores.

Alveolitis alérgica extrínseca

También se denomina neumonía por hipersensibilidad. Es una neumoconiosis

por inhalación de polvos orgánicos. Las personas afectadas tienen una reactividad

9 Neumoconiosis de los mineros del carbón

exagerada frente a antígenos del polvo. A diferencia del asma se afectan principalmente

los alveolos.

Se ocasiona por una reacción de hipersensibilidad tipo III o fenómeno de Arthus,

en las lesiones precoces, seguidas de una reacción de tipo IV cuando aparecen

granulomas.

El diagnóstico precoz es importante porque es la única forma de evitar la

progresión hacia una fibrosis intersticial irreversible.

Morfología

Es una neumonitis intersticial constituida por linfocitos, células plasmáticas y

macrófagos acompañada por diferentes grados de fibrosis intersticial y de bronquitis

obliterante. También es característico la formación de granulomas tipo tuberculoide

constituidos por células epiteloides y multinucleadas gigantes de Langhans.

Que alegría, que alboroto, tengo espacio para dedicar. En esta, la versión escrita lo haré de forma breve que luego hay que pagar las páginas, en la virtual habrá más y para todos...- Primero gracias a todos por tener tanta paciencia con esta comisión, entono el mea culpa por el retraso...- A mis niñas del coche, (charo, Blanca y Marian) que aunque me hallais abandonado por vuestros amados aún os quiero un poquito y os he echado de menos en mis viajes por las carreteras murcianas- A Botias, por ser mi eterno compi de prácticas, que se lo cansino que puedo ser, gracias por ser tan paciente y soportar mis paranoias en prácticas- A Tao, el otro miembro de la casa Wegener, porque nosotros no forzamos y por amenizar esas tardes de estudio en Espinardo, sin ti estudiar reuma hubiera sido aún peor de lo que fue. Por mucho que digas eso era una sepia con bata...- A Juanjo, por tus llamadas de horas, tus comentarios y por estar ahí, gracias de verdad, siempre da gusto que alguien te escuche y te haga caso.. por hacer bien las cosas- A Carrillo, bueno, ¿por donde empiezo?.. solamente puedo decir gracias por estar ahí, por escuchar y por ser capaz de decir la verdad, aunque duela, por los consejos, por quedarnos hastas las tantas hablando y luego levantarnos a las 7 para ir a prácticas.... Gracias por todo amigo... y cuidado en Mesina- A bego, Mariajo, Moreno, a los Salvas, Luisao, Jose Andrés, Juli, Ros, Pator (aunque estés lejos te queremos igual), Patri, Clara, Boluda, Toñi, Sandra, Ana Barceló, Jose Manuel,.... Y a todos en generalBueno y la frase re rigor no puede faltar, aunque ahora la repita

“Amigo es aquella persona que aún sabiéndolo todo de ti, te quiere”“Si tiene remedio, ¿por qué te preocupas?, si no tiene remedio ¿por qué te preocupas?”

ánimo para todos y por AP