Lean Healthcare: Y su aplicación en el Laboratorio Clínico

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Lean Healthcare y su aplicación en el Laboratorio Clínico “Un modelo de mejora continua basado en las personas, para la gestión de procesos del Laboratorio Clínico moderno” Patricio Riadi M. Consultor Senior Lean Healthcare Santiago de Chile - 2013

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Introducción a la aplicación del modelo Lean Healthcare en el Laboratorio Clínico

Transcript of Lean Healthcare: Y su aplicación en el Laboratorio Clínico

Lean Healthcare y su aplicación en el

Laboratorio Clínico

“Un modelo de mejora continua basado en las personas,

para la gestión de procesos del Laboratorio Clínico moderno”

Patricio Riadi M. Consultor Senior Lean Healthcare

Santiago de Chile - 2013

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Lean Healthcare y su aplicación en el Laboratorio Clínico: Un modelo de mejora continua basado en las personas, para la gestión del

procesos del Laboratorio Clínico moderno.

Patricio Riadi M.*

Consultor Senior Lean Healthcare

* Triple Certificación Lean, Cardiff University (UK).

Resumen

El presente artículo tiene como objetivo la difusión de la filosofía Lean Healthcare y su

aplicación en el campo del laboratorio clínico. Lean es un modelo de gestión empresarial con

foco en las operaciones productivas, el modelo fue creado en Toyota varias décadas atrás y tras

el paso de los años, ha sido adaptado a otros procesos industriales y de servicios, llegando hace

más de una década a las instituciones de salud. Lean Healthcare es el nombre con él se conoce a

la aplicación de Lean en procesos de salud. Es hoy en día el modelo más exitoso de gestión

operacional en este ámbito y actualmente es utilizado como base en programas de calidad,

siendo eje de la mejora continua en grandes centros de salud a lo largo del globo, desde donde

cientos de exitosos testimonios disponibles en la red confirman sus resultados.

Lean Healthcare descansa en principios bien definidos con la satisfacción del cliente

como propósito central, persigue la optimización de los procesos productivos y entrega diversas

herramientas para la mejora del servicio a los pacientes, seguridad, calidad, reducción de costos,

balanceo de las cargas de trabajo, productividad, etc. En sus pilares destaca un profundo respeto

por las personas, tanto pacientes como empleados, por lo que depende de un tipo de liderazgo

diferente, integrador, transparente y participativo, en donde cada colaborador ya no es parte de

un problema sino una fuente constante de soluciones.

Lean Healthcare promueve una cultura de respeto y trabajo en equipo orientada hacia la

mejora continua. El presente artículo busca entregar una visión sobre su aplicación como

estrategia operacional y de calidad en el Laboratorio Clínico, tanto en instituciones públicas como

privadas y está dirigido a todos quienes buscan la implementación de nuevas metodologías para

optimizar la gestión de los procesos, brindando, de esta manera, un mejor servicio al paciente.

Distribución del Artículo:

Esta publicación debe ser distribuida de modo gratuito quedando su comercialización totalmente prohibida, cualquier

reproducción total, parcial o de los gráficos contenido en ella deberá ser aprobada por el autor. Sus contenidos son de exclusiva

propiedad personal y no representan una publicación oficial de Roche Diagnostics Chile.

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El Autor

Patricio Riadi M.

Chileno, Tecnólogo Médico, Consultor especialista en aplicación de Metodología Lean

Healthcare, experto en gestión de procesos y proyectos de automatización de laboratorio

clínico. Triple certificación Lean por Cardiff University (U.K), formación en change

management y gestión de proyectos. Amplia experiencia en Coaching de equipos de

trabajo bajo metodología Lean Healthcare. Consultor estratégico para Roche Diagnostics

Latinoamérica en proyectos de transformación y consultoría estratégica. Miembro del

International Healthcare Consulting Group de Roche Diagnostics, grupo dedicado al

desarrollo y optimización de procesos de laboratorio clínico y consultoría. Ha desarrollado

más de 25 proyectos de consultoría en Chile y en el extranjero entre los que se

contemplan intervenciones para el Servicio de Salud Pública del Reino Unido (NHS), y

proyectos en países como Holanda, Ecuador, Colombia, entre otros.

Linkedin:

www.linkedin.com/in/patricioriadi

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CONTENIDOS

Resumen 2

El Autor 3

Contenidos 4

1.- Introducción 5

2.- Situación Actual del Laboratorio Cínico 7

2.1 Foco en la calidad analítica por sobre la gestión de procesos 7

2.2 Ausencia de Indicadores de gestión operacional 12

2.3 Muchos jefes pocos líderes 13

2.4 Debilidad de los sistemas informáticos de laboratorio clínico 14

3.- Lean Healthcare: Procesos basados en las personas 18

3.1 Historia 18

3.2 Los 5 principios de Lean Healthcare 22

3.2.1 Valor 22

3.2.2 Flujo del Valor 23

3.2.3 Servicio en Tiro (Pull) 24

3.4.4 Flujo Continuo (Flow) 25

3.4.5 Perfección 27

3.3 Los 8 desperdicios 28

3.3.1 Traslado 28

3.3.2 Inventario 33

3.3.3 Sobreproducción 34

3.3.4 Sobreproceso 36

3.3.5 Defectos 37

3.3.6 Creatividad no utilizada 38

3.3.7 Esperas 39

3.3.8 Movimientos 40

3.4 Las 6S, Organización del lugar de trabajo 43

3.5 La celda de trabajo Lean 45

3.6 El A3 como herramienta de gestión del proyecto 48

4.- Fases de Implementación de Lean Healthcare 53

4.1 Compromiso de la dirección 53

4.2 Comunicación interna 53

4.3 Definición del plan estratégico y sus indicadores 53

4.4 Análisis de la cadena de valor 54

4.5 Definición de los eventos de mejora rápida 54

4.6 Formación de los líderes de transformación 54

4.7 Implementación 55

4.8 Seguimiento 55

El consultor Lean Healthcare 56

5

“El laboratorio clínico debe

operar en función de los

pacientes, así, el mejor test

diagnostico será aquel que

aporte el mayor valor clínico al

equipo de salud y de la

manera más oportuna”

1.- Introducción:

Smartphone, WiFi, tablet, Facebook, Tweeter, Google, Apple, Microsoft, etc, todas

palabras y marcas que ya perecen ser parte de nosotros y de nuestro diario vivir. Todo lo anterior

demuestra que la era digital es una realidad y ha cambiado significativamente no sólo los

productos y servicios de los que somos consumidores, sino que también la dinámica de nuestras

sociedades y felizmente además, nuestra esperanza de vida. Los avances tecnológicos han

llegado a las áreas más diversas de nuestras necesidades, siendo la medicina uno de los campos

más recurrentes de estos avances tecnológicos en donde la medicina diagnóstica puede ser, sin

lugar a dudas, uno de los mejores ejemplos.

El laboratorio clínico ha cambiado, hoy en día los procesos que décadas atrás requerían

de muchas horas de trabajo y procedimientos sumamente complejos han sido simplificados

gracias a los avances tecnológicos. Los beneficios de tal modernización se han traducido en una

mayor cantidad de pruebas diagnósticas, resultados mucho más confiables, un valor clínico

mejorado, costos más bajos, y tiempos de respuesta impensados, esto sólo por mencionar

algunos aspectos dentro de muchos que podrían quedar en el tintero.

El laboratorio clínico moderno existe en función de sus usuarios (médicos y pacientes), el

mejor test diagnóstico será, bajo este punto de vista, aquel que permita al equipo de salud tomar

la mejor decisión y de la manera más oportuna, un detalle que podría salvar una vida. Es así

como cada año emergen nuevas técnicas. Son estas, hoy en día, más específicas (que

disminuyen el riesgo de falsos positivos) y más sensibles (que disminuyen el riesgo de falsos

negativos). Por otra parte el diagnóstico por biología molecular avanza a pasos agigantados a

costos cada vez más accesibles dando ya luces de una

revolución en el diagnóstico microbiológico. En química

clínica en tanto, ya es normal el trabajo bajo coeficientes

de variación intraensayo menores a 1% mientras las

tecnologías por anticuerpos ponen a nuestra disposición

sistemas de inmunoensayos automatizados capaces de

realizar diagnósticos de alta especificidad en menos de

30 minutos. Los sistemas de visualización digital son por

otro lado, una realidad que ayudará a reducir la

variabilidad por usuario en el análisis morfológico de

hematología. Así avanzan de la mano también los

procedimientos para mejorar la seguridad de los hemo componentes (tecnología NAT – Nucleic

Acid Testing). Los procesos automatizados de anatomía patológica por su parte no se han

quedado atrás, logrando mejorar cada vez más la calidad de las láminas, mejorando de esta

manera el diagnóstico patológico celular en un mundo en donde las tecnologías de la

información entregan al laboratorio herramientas operacionales tremendamente poderosas en

tiempos en donde la gestión por indicadores es una necesidad impostergable.

6

“La automatización del

laboratorio clínico es un

proceso destinado a mejorar

el cuidado al paciente, sin

embargo, no puede ser

implementada sin integrar al

personal interno en el proceso

de cambio”

Sin embargo, y pese a tanta evolución, no es poco común encontrar ciertas objeciones

hacia la modernización entre quienes vivimos en el mundo del laboratorio, siendo estos uno de

los aspectos que no pueden dejar de considerarse dentro de las consecuencias de un proceso de

transformación que se ha olvidado de las personas y del rol crucial que éstas cumplen dentro del

proceso. Muchas veces las personas rechazarán la implementación de soluciones de alta

tecnología movidos por el temor normal a perder sus fuentes de trabajo bajo una distorsionada

percepción de amenaza, es un asunto pendiente que no debe alejarse del cuidado de quienes

impulsan procesos de modernización. El llamado en este punto es a recordar el rol del laboratorio

clínico dentro del proceso diagnóstico y la recuperación de la salud de los pacientes, estaremos

de acuerdo en que del laboratorio se espera un resultado oportuno y confiable, que aporte el

mayor valor clínico posible al proceso diagnóstico o

terapéutico. Es este el propósito que debemos asegurar

ya que será por estos criterios que el servicio del

laboratorio clínico será evaluado fuera de sus fronteras,

la manera como la totalidad del equipo de trabajo se

integra y convive con la tecnología existente deberá ser

resuelta por todos quienes somos responsables de lo

que ocurre al interior, esto debería darse de un modo

integrador, que considere las opiniones de todos y en

donde la transparencia sea un valor común. El principio

central que debe moderar las decisiones del laboratorio deberá ser la entrega de un mejor

servicio y es así como esta misión debe ser entendida por cada miembro del equipo.

La economía mundial por otra parte, ha impulsado la estandarización de los productos y

servicios de manera de beneficiar a los usuarios y entregarles mayor seguridad sobre el pago

efectuado, de este modo los gobiernos han propiciado los procesos de estandarización como una

manera de regular las consecuencias de una producción descontrolada impulsada por

economías de escala. La creación de entidades regulatorias junto con la creación de leyes y

códigos apuntan justamente a otorgar mayores garantías y seguridad a los usuarios, dando lugar

a la aplicación de normas ISO que impulsen la creación de procedimientos estándar dentro de las

instituciones, buscando evitar justamente y en nuestro caso, que la calidad del servicio entregado

por el laboratorio dependa de las personas que las ejecutan y los instrumentos y técnicas en uso.

La elaboración de procedimientos estándar (SOP) persigue justamente esa estandarización de los

procesos internos. Los estándares creados recientemente por la Superintendencia de Salud en

Chile para regular las acciones de los prestadores de salud son solo un ejemplo de estos

estándares de servicio que hoy en día se promueven para ser implementados y verificados en las

instituciones de salud, felizmente, los laboratorios clínicos no han estado ajenos a estos procesos

que buscan asegurar la calidad del servicio ofrecido. Podremos tener diversas opiniones sobre la

mejor y más eficiente manera de lograr este objetivo pero hitos como este representan, sin lugar

a dudas, un avance importante.

7

“Los clínicos desean un servicio

rápido, confiable y a bajo costo, de

estas características, la rapidez es

quizás la más importante para los

médicos, quienes podrían estar

dispuestos a sacrificar algo de

calidad analítica en pro de

resultados más oportunos”

Robert. C. Hawkins

The Clinical Biochemist Reviews

2.- Situación Actual del Laboratorio Clínico

2.1.- Foco en la calidad analítica por sobre la gestión de procesos

Varios años han pasado desde que la calidad analítica comenzara a ser un tema

recurrente entre los profesionales ligados al laboratorio clínico, los avances obtenidos tras

muchos esfuerzos nos llenan de orgullo y nos motivan a seguir mejorando, actualmente si bien

aún quedan muchos rezagados que por diversas razones (presión financiera, falta de

capacitación, disponibilidad de recurso humano, etc.) aún no han podido implementar medidas

de este tipo, si podemos evidenciar que muchos de los laboratorios que hoy prestan servicios a

la comunidad poseen, en distintos grados de complejidad, herramientas para asegurar el control

de la precisión y exactitud analítica. en Chile por otro lado, algo más de 900 laboratorios

participan en el programa de evaluación externa de la calidad del Instituto de Salud Pública

(PEEC) y muchos otros participan además adscritos a programas de control externo privados

como CAP, RIQAS, Biorad, UK NEQAS, etc. solo por mencionar algunos.

La participación en programas externos permite al laboratorio demostrar su Error Total (ET), uno

de los indicadores más fáciles de entender para los médicos como usuarios del laboratorio,

siendo uno de los indicadores más representativos

para evidenciar la confiabilidad de sus resultados y

evidenciar la eficiencia de su programa de mejora

continua y acciones correctivas (siempre y cuando

el Error Total sea calculado en una base periódica

constante). En la otra mano, muchos no se han

quedado en este punto y han avanzado hacia el

uso de gráficos de eficiencia y cálculos de 6 Sigma

como herramientas de gestión y mejora continua.

La bioseguridad ha sido también una

preocupación de los laboratorios clínicos quienes

han debido evidenciar su control para poder

obtener los permisos necesarios, hoy en día la legislación Chilena norma además el manejo de

los residuos peligrosos mediante los dispuesto en el reglamento REAS (Residuos de

Establecimientos de Atención en Salud), dando un importante paso en línea con el cuidado del

entorno y un desarrollo sustentable en el tiempo.

8

“Los beneficios de una adecuada

gestión de procesos de laboratorio

clínico no solo se traducen en un

mejor servicio al paciente, sino que

contribuyen además, a ahorros

significativos en en la economía de la

institución entera.

Ahora bien, cuando los clínicos insisten en que los principales atributos por los que los

servicios del laboratorio clínico son valorados por sus usuarios corresponden a la prontitud u

oportunidad (tiempo de respuesta), la confiabilidad del resultado (calidad analítica) y el valor

clínico (menú de ensayos), la pregunta válida que aflora es que estamos haciendo para satisfacer

estos atributos? La respuesta en cuanto a la seguridad del resultado es a estas alturas un

aspecto bajo control en la mayoría de los casos, el menú de ensayos por otro lado está

mayoritariamente condicionado casi en su totalidad a la creación de la demanda necesaria para

su financiamiento (medical marketing). Ahora bien, la entrega de un servicio oportuno continúa

siendo uno de los desafíos de la gestión operacional actual, y es aquí donde Lean Healthcare

asoma como una herramienta transversal invaluable no solo hacia la búsqueda de un servicio

más expedito sino como un modelo de mejora

continua que busca fortalecer la seguridad de

los resultados y convertirse en un modelo de

gestión sustentable. Cuantos laboratorios

conocen sus tiempos de respuesta actuales?

Cuantos laboratorios tienen claro cuál es el

tiempo de respuesta que deberían asegurar?

Cuantos laboratorios tienen en cuenta este

aspecto de la calidad del servicio al replantear

su organización interna? La respuesta, por lo

que hemos podido evidenciar tras actividades

de consultoría en más de 20 de los laboratorios más desarrollados del país, nos aclara que es un

tema aún pendiente y que debemos impulsar.

En este punto, alguien se podría estar preguntando porque darle tanta importancia al

tiempo de respuesta y la aclaración es simple, porque es el aspecto más importante para quienes

definen la calidad del servicio entregado por los laboratorios (médicos y pacientes). Por años los

responsables del laboratorio clínico se han focalizado en la calidad analítica pensando que es un

diferenciador importante y no se han equivocado, pero este paradigma nos ha mantenido ajenos

a la principal necesidad de quienes aseguran la sustentabilidad de nuestras organizaciones, a

continuación 3 ejemplos para ilustrar la importancia de la gestión de procesos en el laboratorio

clínico moderno:

Ejemplo 1

Hospital Regional Público, Servicio de Urgencia

Un paciente arriba al servicio de urgencia bajo sospecha de Infarto Agudo al Miocardio,

la totalidad de los box están colapsados con pacientes de igual gravedad, el tiempo de espera

aproximado para el paciente asciende a las 3 horas antes de que ingresen las 18 personas que

han arribado antes que él. Al consultar al interior de la unidad de urgencia se informa que

pacientes en 4 de 6 boxes están a la espera de un resultado del laboratorio. Al continuar hacia el

9

“Si bien un resultado de

laboratorio puede estar

respaldado por sólidos

procedimientos de control

analítico, este pierde gran

parte de su valor clínico si no

es emitido dentro del tiempo

esperado”

laboratorio se podría evidenciar una de las situaciones siguientes en relación al manejo de las

muestras urgentes: Fueron cargadas al analizador junto con muestras de pacientes de policlínico

(no urgentes), su tiempo de proceso de esta manera, será mayor; No tienen ninguna

identificación visual que las destaque como urgentes y aún permanecen detenidas en un mesón;

Han arribado en medio de un cambio de turno y nadie les ha prestado atención aún; La técnica

no estaba controlada en el instrumento y la muestra está en espera de los resultados del control.

Finalmente el tiempo de respuesta para Química Clínica en el laboratorio se ha calculado en 90

minutos (el tiempo de análisis es en este caso, de solo 10 minutos). De este modo cada paciente

en el box de urgencia permanecerá 90 minutos solo en espera de un resultado de laboratorio,

bajo observación hasta poder emitir un diagnóstico. El paciente arribado con sospechas de IAM

no ha sorteado la espera y ha fallecido tras 2 horas esperando.

En el ejemplo anterior es evidente que el cliente interno calificará un tiempo de respuesta

para química clínica de 90 minutos como deficiente, si bien el resultado recibido estaba

respaldado por sólidos indicadores de calidad analítica,

este pierde su valor clínico al llegar tantos minutos tarde.

Una vida se pudo haber salvado al reducir el tiempo de

respuesta a 50 minutos ya que un diagnóstico más rápido

de los pacientes en atención hubiese aumentado la

rotación de pacientes al interior del servicio de urgencia y

muy probablemente, el paciente fallecido hubiese podido

ser atendido antes habiendo recibido un diagnóstico y

tratamiento oportuno. El laboratorio le habría salvado la

vida y una adecuada gestión de procesos internos

hubiese sido la causa del éxito. El servicio del laboratorio

como unidad de apoyo clínico estaría de este modo 100%

en línea con los objetivos de la institución.

Ejemplo 2

Clínica Privada, Servicio de Hospitalización

7:25 Hrs. AM. Una enfermera del servicio de medicina procede a tomar 2 muestras de sangre de

su paciente, un tubo Lila y un tubo amarillo con gel separador. La muestra es trasladada al

laboratorio para su análisis, al arribar, la muestra es recepcionada a las 7:58 Hrs. ingresada al

sistema informático del laboratorio, etiquetada e inicia su proceso de preparación cerca de las

8:15 Hrs. En la unidad de preparación, el tubo rojo permanece 25 minutos detenido en un mesón

en espera de iniciar la centrifugación, ya que antes que el tubo pueda ser procesado existen 120

muestras en espera correspondientes a la Toma de Muestra Ambulatoria, que a esa hora de la

mañana concentra una gran cantidad de pacientes que han llegado en ayunas pese a que

muchos de ellos solo viene por pruebas hormonales o infecciosas que no requieren ayuno. El

tubo rojo es centrifugado a las 8:40 y a las 8:50 ya está disponible para ingresar a análisis, sin

embargo la gradilla que lo transporta está en espera mientras otras 6 muestras son alicuotadas

en muestras secundarias. A las 9:20 Hrs, y pese a que la muestra está disponible, la gradilla que

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la transporta continúa en espera hasta que la gradilla de hematología complete los 100 tubos, “es

la manera como siempre se han hecho las cosas aquí” diría alguien. Finalmente a las 9:32 Hrs las

muestras son entregadas en las secciones respectivas, al recibirlas el profesional a cargo del

análisis en química clínica solo diferencia 2 tipos de solicitudes, las urgentes (servicio de

urgencias y solicitadas como urgentes) y no urgentes (Todo el resto de los pacientes,

ambulatorios y hospitalizados). Las muestras urgentes están siendo procesadas en el analizador

de uso exclusivo para urgencias y las otras deben esperar a que el analizador para muestras de

“rutina” finalice el proceso de control de calidad interno que se ha iniciado a las 9:00 AM tras la

carga de reactivos. 10:10 Hrs. Los resultados de control de calidad interno están listos y

comienzan su validación. 10:45 el equipo está operativo y comienza la carga de muestras, nuestro

tubo rojo está en la posición número 128 en una gradilla que además de muestras de pacientes

hospitalizados contiene una mayoría de muestras de pacientes ambulatorios que probablemente

retirarán el resultado a través del sitio web de la clínica 4 días después. Finalmente la muestra ya

cuenta con resultados a las 11:58, 4 horas después de su llegada al laboratorio. Durante la

validación de resultados, el profesional a cargo advierte que un examen está mal solicitado y

debe eliminarse del informe, la solicitud de remoción es derivada al encargado de la sección. La

orden queda sobre una bandeja bajo una señalización que indica “pendientes”. Tras la corrección

del error el examen de química clínica es validado a las 14:58 min. 6 Horas después de su arribo.

El tubo lila por el contrario estaba validado a las 10:10 AM pero no pudo ser informado ya que el

software del laboratorio no cuenta con la opción de pre-informes.

Lo curioso y accidentado del caso no es nada inventado ni mucho menos producto de la

ficción, corresponde a un ejemplo de casos que ocurren día a día en muchos laboratorios de

nuestro país y el mundo. Volviendo a nuestro paciente en el servicio de medicina, una mujer de

42 años en recuperación por una anemia hemorrágica controlada, es importante destacar que su

médico tratante realizó la ronda por el servicio a las 11:00 Hrs, como de costumbre. Al no contar

con los resultados de los exámenes de la paciente esta deberá permanecer un día extra

ocupando una cama en el servicio, el medico al realizar la visita preguntó por los exámenes

expresando su interés por hemograma, pese a que este resultado estaba disponible en el

laboratorio, este no apareció en la pantalla de la estación de enfermería ya que la totalidad de los

resultados de la orden no estaban validados por el laboratorio. En resumen, nuevamente una

cadena de procesos mal estructurados, prioridades no establecidas, control visual inexistente, sin

considerar además que el analizador de rutina estaba en mantenimiento durante la hora de

mayor demanda, una actividad no prioritaria que debería programarse en otro momento. En este

caso, el laboratorio emitió un resultado pero nuevamente no fue oportuno y su valor clínico fue

deficiente ya que evitó el alta un día antes de tal manera de haber liberado la cama para otro

paciente, por el contrario se trasladó un costo adicional al paciente y la consecuente pérdida de

oportunidad para la clínica.

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“El tiempo de espera en la toma

de muestras es el atributo de

servicio más valorado por el

paciente, es por lo tanto, una

prioridad de la gestión de

procesos del laboratorio”

“La ausencia de un control de

las operaciones basada en

indicadores, demuestra el

retraso de los laboratorio

clínicos en materia de gestión

de procesos”

Ejemplo 3

Red Privada de Laboratorios, Unidad de Toma de Muestras

Un paciente arriba a una toma de muestras ambulatoria de una red privada de

laboratorios que queda camino a su trabajo y le es, por este motivo, más cómoda. Son las 8:15

AM y como era de esperarse está en ayuno, al entrar ve que hay cerca de 45 personas en espera

y toma un número de atención mientras con su mirada observa la pantalla que indica el número

que está siendo atendido. Confirma que hay 37 números antes del suyo. Tras 34 minutos el turno

ha llegado y se acerca al módulo de atención en

donde completa el trámite de pago que tarda 7

minutos, tras lo que le indican que ahora debe

esperar el llamado al box de toma de muestras, el

paciente mira su reloj y teme por llegar tarde al

trabajo, solo pidió una hora de permiso. Tras 25

minutos es llamado al box de toma de muestras,

minutos atrás el paciente ya había asumido que

llegaría tarde al trabajo. Al ingresar a la toma de

muestras advierte que 3 de los 9 box de atención están vacíos, no entiende mucho el motivo pero

avanza rápido hacia el box desde donde ha sido llamado. Tras una excelente y cordial atención

por parte del técnico paramédico que le realiza la punción, sin haber sufrido absolutamente

ninguna molestia y tras haber estado en el recinto por 71 minutos, el paciente se retira con un

papel y las claras indicaciones de como retirar sus resultados.

Al llegar a su oficina comenta con sus colegas las razones de su atraso, uno de sus

compañeros le indica que producto de un control deberá también asistir al laboratorio y pide

referencias del lugar en donde se atendió, Malísimo! Replica el recién llegado, demoré más de

una hora.

En este ejemplo quiero contrarrestar la percepción de servicio con la que se ha quedado

el paciente producto del tiempo que debió esperar, con los esfuerzos del laboratorio por instruir

al personal en la calidez de la atención y la técnica de punción, no digo con esto que sean

aspectos que se deban descuidar ni mucho menos, sino

volver a recalcar que el servicio debe planificarse en

función de lo que los pacientes valoran y no de acuerdo

a lo que la dirección del laboratorio pueda estimar como

prioridad, ya que como en este ejemplo, esta prioridad

puede estar mal establecida.

Probablemente los costos asociados a la imagen

del local y a la instrucción del personal sean mucho

mayores que un estudio de balance de capacidades de proceso y tiempos de respuesta que

entregue medidas simples y de bajo costo que ayudarían a reducir considerablemente el tiempo

de espera y establecería la capacidad máxima de atención. Todas acciones que apuntan

directamente a mejorar los atributos que el paciente considera importante, un real concepto de

valor agregado, tal como la filosofía Lean Healthcare lo explicará más adelante.

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“El laboratorio debe considerar en todo momento quienes son sus clientes y que

atributos esperan estos del servicio, un paciente ambulatorio que tarda 2 horas

en salir de la toma de muestras se retirará con una pésima percepción de la

institución, sin importar cuantos recursos se hayan invertido en asegurar la

confiabilidad de los resultados”.

2.2.- Ausencia de indicadores de gestión operacional

“No pretendas controlar lo que no puedas medir”, recurriendo a las palabras del filósofo

organizacional austríaco Peter Drucker, en relación a la importancia de contar con indicadores

que permitan evaluar objetivamente la evolución del rendimiento, costos, variabilidad, precisión,

exactitud, etc. Hoy en día el mercado ofrece una amplia gama de herramientas para apoyar la

gestión de calidad analítica del laboratorio clínico, así, son diversos los parámetros medibles

Incluidos en diversos protocolos como los de la NCCLS para guiar a los laboratorios sobre cómo

elaborar un indicador y controlar su evolución. Sin embargo, el desconocimiento y vacío que

existe actualmente, no solo en Chile sino a lo ancho del globo en cuanto a los indicadores de

rendimiento operacional (performance - KPIs), da cuenta del foco que el laboratorio clínico ha

venido otorgando a los temas relacionados a la mejora de la calidad analítica en perjuicio de los

aspectos relacionados con el tiempo de respuesta y costo/beneficio asociados (gestión de

procesos y costos). Probablemente porque como se ha mencionado, este no ha sido un aspecto

relevante para las jefaturas de los laboratorios y en donde las causas podrían ser varias: Ya sea

por una formación primordialmente científico/biológica de quienes lideran los procesos; por una

percepción errónea de lo que valoran los clientes (médicos y pacientes); por la filosofía del

aislamiento tan propia de los laboratorios y potenciada aún más por el propio aislamiento físico

que lo han convertido en una caja negra; Por falta de instancias de diálogo y revisión, por poca

difusión de los proveedores sobre las nuevas tendencias mundiales en cuanto al diagnóstico in

vitro, por layouts (plantas físicas) anticuados que promueven el trabajo en Islas analíticas, etc.

13

“Los líderes inspiradores no solo

comunican el “qué hacer” y el “cómo

hacerlo”, sino que conectan además

el “porque hacerlo”, de esta manera

las personas comparten principios

con la institución y sentirán que

hacen lo correcto”

Simon Sinek – “How great leaders inspire action”

www.ted.com

“Se suele afirmar que las personas

rechazan el cambio, mentira!!! Las

personas adoran los cambios, pero

solo cuando han tenido la opción de

decidir qué cosas cambiar o cuando

se les ha informado sobre los

motivos.

Tim Troyer – Consultor de Liderazgo

Estadounidense.

2.3.- Muchos jefes pocos líderes

Podemos definir a un jefe como el

individuo a quien un grupo de personas presta

obediencia. Esta obediencia proviene, en la

mayoría de los casos, de una estructura

jerárquica establecida por terceros. Un líder, por

el otro lado, es cualquier individuo a quien otro

grupo seguirá voluntariamente. Es común que

los subalternos sepan a quién deben obedecer y

que funciones cumplir, sin embargo, es muy

probable que no se “sientan” cómodos

siguiéndolo, recalcamos el “sientan” para abrir

en este punto un nuevo debate, hay quienes

afirman que la relación líder-seguidor está sustentada por principios comunes, “sigo a quien

comparte mis propios principios”, “sigo a aquél con quién me siento identificado”, “sigo a aquél

que persigue lo mismo que yo”. De este modo, es probable que un grupo de individuos se

“sienta” cómodo siguiendo a un líder aún cuando la estructura jerárquica no lo indique, ni de

ellos se exija ninguna función. Este tipo de relaciones será mucho más productiva ya que ha

logrado conectar los principios que un grupo de personas guardan en común, la obediencia en

este tipo de relaciones es entonces, solo el efecto de una decisión personal voluntaria de quién

ha encontrado una motivación verdadera en la tarea asignada. Como afirma Simon Sinek, las

organizaciones tradicionales comunican a sus empleados el “que hay que hacer” y el “cómo hay

que hacerlo” , pero fallan sin embargo, en conectar el “porque lo tienes que hacer”. Un “porqué”

que radica en los principios personales. El “qué

hacer” es propio, dice Sinek, del cerebro

racional (neocortex), el “como “ y el “porque”

son función del cerebro básico, del cerebro

emocional, del componente límbico, es por esto

que la metodología Lean Healthcare promueve

un liderazgo integrador, participativo, abierto y

transparente, en donde cada miembro del

equipo se “sienta bien”.

Las jefaturas y coordinaciones de los

laboratorios clínicos recae con frecuencia en Tecnólogos Médicos, Médicos, Bioquímicos o

Químicos Farmaceúticos, los cuales tienen en común la carencia de formación en asuntos de

gestión organizacional, liderazgo, habilidades de comunicación y manejo del cambio. Todas

habilidades necesarias desde el punto de vista directivo, un ámbito en donde muchas jefaturas

encuentran actualmente un alto grado de oposición para instaurar las mejoras necesarias, en un

hecho que es aún más acentuado en el sistema de salud púbica, en donde el poder de las

14

organizaciones sindicales es muchas veces la piedra de tope para la ejecución de cambios

evidentemente beneficiosos, cambios que sin lugar a dudas mejorarían el servicio a los paciente.

De este modo la habilidad negociadora de los lideres es vital y debe comenzar por comunicar y

alinear a todo el equipo de trabajo hacia los objetivos de la organización, la comunicación abierta

y transparente es en este punto una conducta impostergable. Cambiar el tipo de liderazgo hacia

uno integrador, suportativo y abierto, es el camino más seguro hacia la sustentabilidad de la

organización, sólo de esta manera el laboratorio podrá evolucionar y adaptarse a las necesidades

cambiantes de los pacientes y a una medicina diagnóstica que día a día avanza un paso más

hacia una medicina personalizada.

2.4.- Debilidad de los sistemas informáticos de laboratorio clínico

Si bien finalmente los grandes proveedores de tecnología diagnóstica están logrando

alinearse con las necesidades de los laboratorios, el desarrollo de herramientas informáticas es

aún un desafío para la mayoría de los laboratorio de mediano y bajo tamaño, para quienes la

gestión de los datos continúa siendo un verdadero dolor de cabeza. El laboratorio clínico es

diariamente una fuente inagotable de datos clínicos, fechas, horas, exámenes, resultados, valores

críticos, etc. Día a día el laboratorio incrementa una base de información de extremado valor que

en la mayoría de los casos se pierde por la ausencia de sistemas de soporte informáticos ad-hok,

en donde quizás el caso más común sea tan simple como la ausencia de sistemas de generación

de etiquetas (código de barras) en el lugar de origen de la muestra, como ocurre con algunos

servicios clínicos en hospitales públicos o muestras provenientes de consultorios externos. De

este modo gran parte del tiempo de proceso preanalítico para muestras de pacientes

hospitalizados en hospitales chilenos y latinoamericanos se gasta en la espera para que estas

muestras sean “digitadas” e ingresadas de este modo al sistema informático, un requerimiento

para poder continuar el proceso. Un paso simple y de bajo costo, pero que requiere un trabajo

compartido entre expertos en informática tanto de la institución (Hospital), como del proveedor

del LIS (Laboratory Information System) , un paso en donde muchas veces estos requerimientos

quedarán entrampados.

15

“Los sistemas informáticos y la accesibilidad de los datos han venido siendo un

dolor de cabeza para la mayoría de los laboratorios clínicos, es una deuda

tecnológica aún pendiente para la mayoría de los laboratorios de mediano y bajo

tamaño”

Es común que debido a los modelos contractuales de los laboratorios clínicos basados en

su mayoría en modelos de comodato (arriendo), coexistan instrumentos de diferentes marcas y

proveedores, los cuales en algunos casos no guardan ninguna relación con el LIS, lo que dificulta

la conectividad y gestión de los datos. El modelo de conectividad del laboratorio moderno se

beneficia de este modo con una estructura de datos bidireccional con 3 componentes básicos

interconectados:

1.- LIS 2.- Middleware 3.- Analizador

Una estructura informática de este tipo permite que múltiples analizadores de diferentes

marcas se mantengan comunicados con el sistema informático del laboratorio (LIS) a través de

un Middleware (software de conectividad) el cual a su vez gestiona los datos y centraliza la

comunicación con el LIS. Las funciones de cada componente son de este modo:

- Analizadores: Generación de resultados

- Middleware: Gestión de tiempos de proceso, reglas de validación, conectividad.

- Sistema Informático del Laboratorio (LIS) : Interacción con los usuarios internos, reportes de

resultados.

16

Figura 1: Estructura de datos del Laboratorio Clínico Moderno

En la medida en que los laboratorios cuenten con herramientas informáticas para poder

con un click, identificar las muestras con retraso, identificar las muestras en traslado, establecer

cuáles son las procedencias de sus muestras y la cantidad de cada grupo, analizar la tasa de

arribo de muestras y peaks de demanda, establecer mapas y tiempos de proceso etc., estaremos

dando una mano gigante a la verdadera mejora continua y gestión por indicadores. Recordar en

este punto que contar con un “registro” (libro, planilla, etc.), solo se convierte en “indicador”

(herramienta de gestión) cuando se cuenta con un medio para su análisis periódico y puede ser

entonces convertido en un número, tabla o gráfico.

Durante las líneas anteriores he intentado poner sobre el papel una visión personal sobre

la situación actual de los laboratorios clínicos en Latinoamérica. Si bien los puntos tratados han

sido recurrentes en distintas realidades y países, es también cierto que muchos laboratorios, sin

importar su tamaño o complejidad, han logrado sortear con gran éxito las problemáticas

levantadas en este artículo, convirtiéndose en verdaderos ejemplos en cuanto a calidad de

servicio y confiabilidad de los resultados.

17

Si bien, gran parte de los puntos son compartidos con nuestros pares europeos y

norteamericanos en distinta medida, quienes dicho sea de paso, gozan de inversiones estatales

per cápita en salud que superan en 4 veces (Europa) y 8 veces (EE.UU) la nuestra, no caben en

discusión los problemas propios de la gran cantidad de laboratorios pequeños que aún no

cuentan ni con los medios para establecer un programa de control de calidad interno,

etiquetación por códigos de barras, ni mucho menos sistemas informáticos del tipo middleware.

Sin embargo, y sin excepción, los laboratorios clínicos, independiente de su tamaño y

complejidad, dependen de las personas que en ellos se desempeñan para la gestión de sus

procesos productivos, así, su evolución y sustentabilidad dependerá del grado de compromiso

que estos colaboradores logren con los objetivos de la organización.

A continuación se ofrece una introducción hacia el modelo Lean Healthcare y su

aplicación en el laboratorio clínico como sistema de gestión operacional y mejora continua, un

modelo basado justamente en una palabra que hemos estado dejando de lado…“las personas”.

18

“La metodología Lean,

nacida en Toyota, se basa al

igual que 6 Sigma, en el ciclo

PDCA de William E. Deming,

considerado el padre de la

calidad.”

3.- Lean Healthcare: Procesos basados en las personas

3.1 Historia:

Desde la industria automotriz hasta el cuidado de los pacientes

Nos trasladamos a la década de los 50’s, Japón, sufría por esos días las dificultades de la

destrucción provocada por la segunda guerra mundial, en este contexto y buscando acelerar el

proceso de reconstrucción, la Unión Japonesa de Científicos e Ingenieros (JUSE), invita a un

estadista estadounidense llamado William Edwards Deming a dictar cursos y charlas a cientos de

ingenieros japoneses para introducirlos en el control estadístico de procesos (SPC – Statistical

Process Control), sobre el cual Deming había venido trabajando hacía varios años. De esta

manera los japoneses adoptan las enseñanzas de Deming como base para asegurar la calidad de

sus productos y servicios, integrando la creación de indicadores en sus procesos productivos en

lo que llamarían “la manera de entender lo que las máquinas dicen”. De este modo adoptarían el

circulo PDCA o “Ciclo de Deming” ( Plan-Do-Check-Act) (Planificar, Implementar, Verificar y

Actuar) como base de sus procesos productivos y de mejora continua. Deming sería luego

llamado el “Padre de la Calidad” y considerado según muchos, el “Padre de la Tercera Revolución

Industrial”.

Las ideas de Deming llegarían de este modo a Taiichi Ohno, jefe de producción de Toyota

por aquellos años, y en quién recaía la difícil tarea de fortalecer a una compañía que debía

enfrentar las limitaciones de una economía debilitada y de una fuerte demanda por una alta

variedad de productos. Como satisfacer tanta demanda con tan poco? Era la pregunta que se

hacía Ohno, llegando a concluir uno de sus principales aportes al sistema productivo de Toyota,

en donde el problema se resolvía produciendo solo

cuando existía un cliente dispuesto a comprar

(producción en tiro, “el cliente tira”). El producto

terminado, por otro lado, debía estar diseñado según lo

que el cliente deseaba (su percepción de valor) y no de

acuerdo a lo que la definición interna del producto había

contemplado. De este modo se debían eliminar todos

aquellos aspectos del proceso productivo que no

aportaban “valor” al producto, a los que más tarde

llamaría como “muda” del japonés “desperdicio”. Para moderar estos procesos de optimización

Toyota requería de un método ordenado, simple, visual y que permitiera llevar el control de la

gestión de mejoras, Ohno recurre así al bien conocido ciclo de Deming y crearía el A3, una

herramienta de gestión de proyectos representada por un trozo de papel, tamaño A3 (de ahí su

nombre) en el que se resumirían las 4 fases del ciclo de mejora de Deming. Planificar,

Implementar, Veríficar y Corregir.

19

Buscando encontrar nuevas oportunidades para optimizar la producción automotriz,

Toyota envía a Taiichi Ohno a visitar a un gigante americano en búsqueda de nuevas ideas, Ohno

visita entonces una de las plantas de Ford Motors Company en donde entiende las dificultades

de la producción en Lote, propia de las economías de escala. El ingeniero Japonés asume que

para Toyota el sistema no es viable ya que el mercado japonés era mucho menor, tomando esto

en cuenta, el lujo de un stock detenido no era posible para los japoneses, como solución, Ohno

acierta en que estableciendo un flujo 1 a 1 se lograba eliminar la necesidad de un stock y se

agilizaba el proceso productivo. El flujo (flow) sería de esta manera, otro de los principios que

implementaría a su regreso al Japón creando lo que se conocería más tarde como sistema de

producción “Just in Time” (JIT), que promovía un proceso productivo en el que los productos

terminados llegaran a los clientes solo en el momento y cantidad en que eran requeridos. Las

operaciones productivas dependerían de esta manera de la demanda del mercado.

Es así como durante estos años Toyota no solo trabajaría en la búsqueda del mejor

diseño para sus operaciones productivas, sino que habría de considerar a sus empleados, y sus

ideas, como un pilar clave en la búsqueda de la mejora continua genuina. La cultura del cero

error sería introducida y potenciada entre los funcionarios y la búsqueda de nuevas mejoras a

través de la formación de equipos de trabajo de reunión periódica se haría una costumbre que

terminaría transformando la cultura de la organización, dentro de la cual, cada persona tendría la

oportunidad de aportar un pequeño grano de arena hacia el objetivo final, y en donde cada

empleado entendería su trabajo como un aporte, valorado por el cliente, hacia el producto

terminado. Este hecho sería más tarde definido como “el flujo del valor” y sería otro de los

diferenciadores de Toyota frente a otros tipos de empresas, el respeto por las personas se

presentaba de este modo en el centro de la gestión operacional y sería más tarde identificada

como una de las claves del éxito del modelo del gigante automotriz japonés.

El sistema de producción de Toyota y todos los aspectos que lo harían tan eficiente serían

conocidos más tarde como el “Toyota Production System” (TPS) y la modalidad “Just In Time” se

perpetuaría en el tiempo como la brillante creación de Taiichi Ohno y su equipo, que llevaría más

tarde a Toyota a convertirse actualmente en el fabricante de automóviles más grande del mundo.

Luego nos trasladamos a los años 90’s, cuando 3 investigadores del MIT- Massachusetts

Institute of Technology (Womack, Jones y Roo), publicarían un trabajo de investigación de 5 años

de duración y 5 millones de dólares de presupuesto, sobre el sistema productivo de Toyota, en

un libro titulado “The Machine That Changed the World” (“La máquina que cambió el mundo”) ,

en el cual explicarían en detalle las características del sistema de producción del gigante japonés

junto con las claves de su éxito.

20

“Lean, del inglés “esbelto”, es la denominación que un grupo de investigadores

del MIT darían en los años 90’s al sistema productivo de Toyota, haciendo

referencia a un modelo que se enfoca en la remoción de los “desperdicios” o

“grasa” de los procesos (todo lo que no agrega valor para el cliente).”

Los autores se referirían en su publicación al concepto de Muda o “desperdicio” usado

por Toyota, como cualquier actividad del proceso que no agrega al producto un atributo valorado

por el cliente final, por lo que llamarían luego a estas actividades basura como “grasa” que hace

más complejo o abultado el proceso productivo, el cual volvería a ser “LEAN” (del inglés

“esbelto”), al eliminarse todas estas actividades basura. Los desperdicios o “grasa” a la que

hacen referencia los autores del MIT, son los desperdicios que Toyota y sus empleados buscaban

eliminar cada vez que los equipos de trabajo se reunían a discutir el modo de mejorar los

procesos actuales. Nace de esta manera y por primera vez la palabra “Lean” (Esbelto), para hacer

referencia al sistema productivo de Toyota.

En los años siguientes la popularidad del pensamiento Lean (Lean Thinking) traspasaría

las fronteras de la industria automotriz extendiendo el modelo hacia otros procesos de

manufactura y líneas productivas. Con el paso del tiempo y avalados en el éxito del gigante

Japonés y de muchos otros que se iban sumando, Lean sería implementado no solamente en el

área de manufactura, sino que sería llevado también al área servicios en donde ha logrado

transformar la manera como se gestionan las operaciones en distintos ámbitos. El área salud no

ha estado ajena a este contagioso espíritu de mejora continua integradora, y ya son incontables

los testimonios de exitosos procesos de transformación bajo el modelo Lean Healthcare en

instituciones de Salud.

En voz de quienes lo han vivido en su correcta dimensión, el modelo Lean deja los límites

del área productiva para convertirse en un modo de pensar y vivir. Lean vuelve a considerar el

respeto por las personas y su trabajo, lo simple, lo visual, la transparencia y el dialogo integrador.

En su camino ha logrado convertir a los antiguos jefes en genuinos líderes y es hoy en día una

verdadera filosofía de excelencia operacional que asegura sustentabilidad, un proceso de

transformación apoyado por los líderes pero que toca hasta el nivel más básico de la jerarquía de

la organización, ahí en donde los procesos tienen lugar, en donde las estrategias se conectan

finalmente con los pacientes.

21

A continuación se desarrollarán algunos de los elementos básicos sobre los que

descansa el pensamiento o filosofía Lean. El objetivo es entregar al lector una idea de los

conceptos que debemos manejar para implementar Lean Healthcare en el laboratorio clínico.

Finalmente se explican los detalles del proceso de implementación, sus requerimientos y algunos

aspecto claves que podrían marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso de un objetivo

Los elementos claves que se exponen son:

- Los 5 Principios de Lean Healthcare: Aspectos claves que se deben entender

sobre la organización del proceso productivo bajo la mirada Lean.

- Los 8 Desperdicios: Todos los tipos de “grasa” o actividades “basura” que

comúnmente forman parte de un proceso y que no aportan valor agregado al paciente.

- La 6 S: Relacionado al modo como se dispone el lugar físico de trabajo y los materiales

necesarios.

- La Celda Lean: El concepto de unidad productiva Lean y sus componentes esenciales.

- El A3: La herramienta de gestión del proyecto Lean.

22

“El valor es el principio

fundamental de Lean, todas

las actividades internas deben

orientarse hacia la satisfacción

de los clientes, en nuestro

caso, pacientes y médicos”

3.2.- Los 5 principios de Lean Healthcare

Lean es una filosofía de mejora continua y de gestión de procesos que, si bien tiene su

origen en el campo de las operaciones productivas, con los años ha ganado terreno y hoy es

considerada un modelo de gestión estratégica. Si alguien tuviese que asociar lean a una palabra,

esta podría ser “el valor”, el modelo cuenta con 5 principios siendo el valor el primero y más

trascendente de ellos, los principios de la filosofía se explican a continuación:

3.2.1.- Valor:

Desde los tiempos de Taiichi Ohno la principal característica del modelo fue enfocar

todas las actividades en el concepto de valor. El valor es, bajo términos Lean, definido por el

cliente y no por la empresa, como valor podemos entender “cualquier atributo del producto o

servicio por el cual un cliente estará dispuesto a pagar o que hará que el cliente nos prefiera” de

esta manera y al analizar el proceso productivo podremos encontrar actividades o pasos que

efectivamente agregan valor al producto o servicio y otras que no aportan absolutamente nada o

que tal vez aportan atributos que no son de interés del cliente, estas últimas no aportan ninguna

ventaja competitiva y son consideradas por lean como “desperdicios” o “grasa”.

Al llevar este concepto al laboratorio clínico debemos meditar en primer lugar sobre

quienes son nuestros clientes, o en otras palabras, quienes son los que juzgarán el servicio

prestado por el laboratorio, concluiremos así que estos se dividen en 2 grupos: Clientes internos

(médicos, enfermeras y equipo de salud) y clientes externos (pacientes). Luego el análisis deberá

seguir hasta determinar cuáles son los atributos que nuestros clientes valoran, aquí

probablemente nuestro acuerdo nos llevará a concluir que los médicos requieren un resultado

oportuno (en el tiempo adecuado) y confiable (seguro) y

ensayos que efectivamente estén disponibles formando

parte del menú de pruebas del laboratorio, ya sea

localmente, o a través de derivación.

Los pacientes por otro lado buscarán un servicio

de calidad (buena punción, sin esperas, con información

accesible, etc) y como en todo orden de cosas, a un

buen precio. Algunos de los lectores podrán estar

pensando en este momento en donde queda la

importancia de la confiabilidad de los resultados (llamémosle calidad analítica, error total, o como

se prefiera), y la invitación es aquí a responder la siguiente pregunta, ¿Es el paciente quién juzga

la confiabilidad de un resultado, o es el médico? Los pacientes, por lo general, rara vez tendrán

los conocimientos técnicos para juzgar la confiabilidad y seguridad de un resultado de

laboratorio clínico. Si este es el mensaje que el laboratorio busca entregar desde el punto de vista

del marketing, podrá ser mejor entendido por los pacientes a través de un sello de acreditación, o

certificaciones de calidad, que probablemente lleven al paciente a elegir uno u otro laboratorio,

23

“El concepto de valor debe fluir a través de

todo el proceso productivo y ser entendido

por todos quienes participan en él”

pero en diversas discusiones sobre este tema hemos llegado a la misma conclusión, el paciente

(y en mayor medida el paciente ambulatorio) valora más el servicio y el costo, dejando el juicio

sobre la confiabilidad del resultado en las manos de su médico tratante. Esto se confirma día a

día cuando diversos pacientes recurren a uno u otro laboratorio únicamente por sugerencia de su

médico tratante, una conducta que esperamos comience a ser abandonada en la medida en que

los pacientes comiencen a entender los procesos del laboratorio clínico, el rol de los

profesionales que conformamos este mundo será clave en la creación de estas confianzas.

3.2.2.- Flujo del Valor

El segundo principio se relaciona con el modo como esta percepción de valor es

compartida por cada miembro de la organización, el valor se incorpora a través de cada paso del

proceso productivo convirtiéndola en una cadena, la cadena de valor o el flujo del valor (value

stream), así cada participante del proceso asume y entiende su rol dentro del proceso

comprendiendo su aporte al valor sobre el producto o servicio final.

En el laboratorio clínico, el valor comienza a fluir desde el momento en que un médico

solicita un examen de laboratorio, ahora si bien la responsabilidad en esta parte del proceso

radicará en los encargados de realizar la toma de la muestra, siendo muchas veces personal

externo al laboratorio (en los casos en que las muestras son recolectadas por personal de los

diferentes servicios clínicos), estas personas están igualmente conectadas con el flujo del valor y

deben asumir su rol en el proceso

diagnóstico. Por lo tanto, es

sumamente recomendable que

personal ajeno al laboratorio participe

en este tipo de análisis de cadenas de

valor, aportarán sin duda una visión

externa hacia el proceso, entenderán cómo funciona el laboratorio y permitirá al laboratorio

conocer las limitantes que tienen lugar fuera de sus fronteras. El flujo de valor continuará así en

los distintos pasos del proceso, toma de muestras, traslado, recepción, preparación, análisis y

post análisis, por resumir de alguna manera el proceso completo.

24

Figura 2: El proceso productivo del laboratorio clínico y los componentes del TAT (Turn Around

Time) o tiempo de respuesta.

T0: Tiempo de Espera de Atención (Fase Administrativa)

T1: Tiempo de Transporte (Fase Preanalítica)

T2: Tiempo de Preparación (Fase Preanalítica)

T3: Tiempo de Análisis y Validación (Fase Analítica y Post Analítica)

TAT: Turn Around Time (Lead Time, Tiempo de Ciclo, Tiempo de Respuesta o Tiempo de Proceso)

3.2.3.- Servicio en Tiro (Pull)

Una vez identificado el valor y los procesos a través de los cuales este fluye dentro de la

organización, se debe diseñar el proceso productivo en función de la demanda. Producción o

servicio en tiro o pull (del inglés “Tirar, Jalar”) se refiere a que el proceso productivo debe

iniciarse solo al existir demanda real y no tras la llegada de materias primas (sistema “push” o de

empuje), ya que de esta última manera terminará casi sin excepción en la generación de un stock

detenido al final de la línea productiva.

Lo llevamos ahora al laboratorio clínico, un sistema tradicional “Push” o de empuje será

aquel en el que las muestras de pacientes ambulatorios son procesadas a medida que arriban

(push) retrasando el proceso de las muestras urgentes, en este caso estaríamos en presencia de

un flujo único no diferenciado. Muchas veces vemos que el solo hecho del arribo de tubos

empuja o inicia el proceso productivo, tras unas horas los resultados o productos del laboratorio,

estarán disponibles y se convertirán en “stock informático”, ya los clientes que requieren estos

25

“El proceso debe priorizar a los

pacientes internos por sobre los

ambulatorios ya que son los

primeros quienes se encuentran

a la espera de un resultado

oportuno, así el concepto de

“Tiro” debe ser entendido por los

colaboradores”

resultados aún no los han solicitado, y es muy

probable que los requieran varios días después. Con

esto no quiero decir que estas muestras queden

postergadas para los días siguientes sino que den

paso al flujo de muestras prioritarias de pacientes

internos (urgencias y hospitalizados), dando lugar a

flujos diferenciados. La prioridad del proceso bajo el

concepto de tiro o “Pull” está dada por el momento

en que un resultado es requerido, para el caso de los

pacientes internos, el resultado del examen es el

producto que el médico está esperando desde el

momento en que la solicitud de examen es solicitada, independiente de la mediación o no de un

llamado o reclamo hacia el laboratorio, este es el momento en el que el cliente (médico en este

caso) “tira” la producción de un resultado y es lo que a la postre, debe determinar la prioridad

que el laboratorio asigna al proceso.

3.2.4.- Flujo Continuo (Flow)

Ya hemos comentado que bajo el prisma Lean los procesos debe enfocarse en los

aspectos que generan valor, se dijo además que el valor debe fluir a través de la organización y

que la producción debe estar condicionada al momento en el que un cliente solicita un

resultado, ahora bien cómo hacer que el proceso sea más rápido?

Existen diferentes maneras de desarrollar un proceso productivo, el modo “artesano” es

aquel en donde es la misma persona quién realiza todos los pasos del proceso productivo, el

producto o servicio es generado con relativa rapidez pero sus atributos de calidad serán

totalmente dependientes de quien los produce. El análisis morfológico en hematología es un

buen ejemplo de este modelo, si bien el conteo celular mantendrá cierta correlación entre los

distintos colaboradores, el detalle de las características morfológicas dependerá en cierta

medida de quien realice la observación, así el informe de resultados podrá tener diversos

atributos dependiendo de quién lo haya desarrollado.

Otro sistema muy común es la producción “En Lote”, aquí los pasos del proceso

productivo están divididos en distintos operadores o instrumentos, cada operador o instrumento

realiza una función en particular con lo que la variabilidad del producto es menor que en el

modelo anterior, sin embargo la producción en lote implica que los productos en proceso, o

muestras en nuestro caso, se mueven agrupadas, ya sea en gradillas, en racks, en bolsas, en

bandejas, o en cualquier otro tipo de soporte. Esto implica que la primera muestra procesada

quedará en espera hasta que la última muestra del grupo o lote esté completada. El Lote es de

esta manera un sistema de producción ineficiente en cuanto a velocidad, más aun para sistemas

en donde el TAT (Turn Around Time), tiempo de ciclo o tiempo de respuesta, es uno de los

atributos más valorados por los clientes del laboratorio clínico.

26

“El flujo continuo es el sistema de producción más rápido y que además asegura

una baja variabilidad del servicio y una alta seguridad, uno de los principales quick

wins del proceso de laboratorio clínico se esconde tras la eliminación de las pausas

y la reducción del tamaño de los lotes de proceso”

La producción en lote, como lo analizaremos más adelante, dependerá además de las

capacidades o velocidades de proceso de cada etapa (Throughput). Recordemos que el sistema

productivo es una secuencia de procesos conectados, si 2 procesos continuos poseen diferentes

velocidades esto se traducirá en la inevitable aparición de cuellos de botella (bottlenecks),

identificar estos cuellos de botella y balancear las capacidades de cada una de las etapas será

una tarea impostergable desde el punto de vista de la ingeniería del proceso productivo y deberá

ser un elemento clave al diseñar una nueva planta física o escoger por uno u otro proveedor. Un

equipo preanalítico puede ser de gran ayuda siempre y cuando el proceso productivo este en

línea con estas tecnologías, de lo contrario, por más que se invierta en estas alternativas, el

tiempo de respuesta podría incluso verse deteriorado.

Finalmente la propuesta del modelo de producción de Toyota, el “flujo continuo”

(Flow), en este sistema cada instrumento u colaborador realiza un proceso en particular pero a

diferencia del modelo anterior, los productos avanzan uno a uno. El flujo continuo ha sido

probado como el modelo de producción más rápido, y que por otro lado confiere la menor

variabilidad a los productos terminados, esto ya que consta de estaciones de trabajo dedicadas a

una función específica. De este modo, el balance de las capacidades de proceso y la

consecuente eliminación de cuellos de botella será una tarea mucho menos compleja.

Ahora bien, pretender que el proceso de laboratorio clínico ocurra en un flujo continuo

uno a uno es casi impracticable. En la mayoría de los casos las distancias entre procesos

implican que el transporte de muestras uno a uno sea imposible a menos que el grado de

automatización por medio de sistemas preanalíticos en cadenas conectadas o llamados también,

sistemas TLA (Total Lab Automation) así lo permitan. Por otro lado, esto no significa que el flujo

continuo sea imposible de conseguir en el laboratorio clínico no automatizado, si no que nos

mueve hacia la reconfiguración de los lotes de traslados, si en su laboratorio las muestras suelen

viajar agrupadas en lotes o batches de 50 o 100 muestras, el solo hecho de la reducción del

tamaño del lote permitirá un impacto significativo en el tiempo de respuesta evitando que las

muestras permanezcan detenidas por mucho tiempo en un mesón (un buen ejemplo de

“desperdicio”), evitando de paso la sobrecarga de los sistemas analíticos. Además y para facilitar

el flujo, se deben considerar medidas de gestión visual que permitan la continuidad de los

procesos, no basta con reducir el tamaño del lote sino que se debe asegurar que el lote es

trasladado al paso siguiente, por ejemplo, desde preparación a análisis. La gestión visual en este

punto, se puede implementar simplemente situando una banderilla en aquellas gradillas

completas, listas para proceso, de este modo, la sola presencia de la banderilla gatilla el traslado

de las muestras hacia la etapa siguiente agilizando el proceso y eliminando la espera por

27

desatención. La gestión visual es un aspecto sumamente útil que revisaremos más adelante y que

permite además una alta eficiencia sin mayor inversión.

3.4.5.- Perfección

Muy propia de su origen en el mundo oriental, el concepto de perfección o cero

tolerancia a errores, es un punto crucial en el pensamiento Lean y más importante aún en los

procesos de salud. Si bien las características del producto del laboratorio clínico (resultados)

hacen imposible un control independiente para cada resultado (en la mayoría de los casos lo que

podemos controlar es un trazador o muestra control), lo que este 5to principio persigue es

asegurar la no tolerancia de los errores cuando estos son detectados, aquí, la transparencia de

los operadores para reconocer y no pasar por alto los desvios generados es vital junto con un

correcto sistema de control de calidad tanto interno como externo, además el control de los

errores se relaciona directamente con los programas de mantenciones preventivas y correctivas,

su registro y control, es responsabilidad de quienes deben asegurar su correcto cumplimiento.

Es muy común que los laboratorios mantengan registros de eventos adversos,

desviaciones, errores o como se les haya llamado internamente, sin embargo, y como se dijo

anteriormente, el solo hecho de llevar un registro no aporta absolutamente en nada hacia el

propósito de evitar que un error se vuelva a presentar. El verdadero espíritu de mejora continua

debe asegurar una “acción” que apunte a mejorar, esto implica la identificación del error, la

determinación de sus causas y la generación de soluciones, como por ejemplo: Un esquema

Ishikawa o diagrama de espina de pez, es una herramienta ideal para este análisis causa/raíz. La

revisión de errores debe ser una costumbre periódica en la que participen no solo el involucrado

sino que también el equipo de trabajo entero. Juntamente con esta instancia de análisis, debe

existir además una revisión periódica de los indicadores derivados de los registros, a modo de

evidenciar la evolución del rendimiento y poder realizar gestión de calidad verdadera.

El rescate de la creatividad es uno de los puntos que lean busca motivar dando lugar a la

integración y diálogo abierto no solo en instancias de revisión de errores, sino que también como

una medida hacia la búsqueda continua de diferentes soluciones apuntando al objetivo de hacer

cada día mejor las cosas.

28

3.3.- Los 8 desperdicios:

Eliminando las actividades que no agregan valor

Los 8 desperdicios (que para Toyota fueran originalmente 7), corresponden a todas

aquellas actividades que comúnmente se incluyen en un proceso productivo pero que no aportan

valor al producto o servicio final, recordando que el valor a considerar es aquel definido por el

cliente y no el que la organización ha determinado internamente. Los desperdicios son los

aspectos que representan la “grasa” del sistema productivo y que al ser eliminados o

reemplazados convierten al sistema en un modelo de producción Lean o “esbelto”. Tras revisar

los 8 desperdicios se incluye un diagrama para entender el modo como se relacionan los

diferentes tipos de desperdicios con diferentes indicadores de desempeño operacional.

Los 8 desperdicios que debemos detectar y eliminar son:

- Traslado - Sobreproceso - Esperas

- Inventario - Defectos - Movimiento

- Sobreproducción - Creatividad (no utilizada)

3.3.1.- Los 8 Desperdicios: TRASLADO

El traslado se refiere a la distancia que el producto debe recorrer durante su curso por el

proceso productivo y es además, muchas veces asociado al traslado de quien moviliza las

muestras al interior del laboratorio. El traslado es considerado un desperdicio ya que no aporta

ningún valor al producto, una muestra que se traslada entre distintas secciones no cambia en lo

más mínimo su estado en relación al proceso diagnóstico, entendiendo como “proceso” a aquel

evento en donde el producto o servicio en curso sufre algún tipo de modificación en relación a su

condición de entrada, hecho que en nuestro caso tiene lugar en alguna de las diferentes

secciones analíticas.

El traslado es fácilmente evidenciable usando una herramienta denominada “diagrama de

spaghetti” en donde se representan los caminos de una muestra o persona sobre el layout o

plano del laboratorio.

29

“A mayor distancia recorrida mayor es

el tiempo requerido y menor la

eficiencia del recurso humano, el

diseño de los laboratorios modernos

promueve un giro hacia los espacios

abiertos y la funcionalidad de las

instalaciones”

Figura 3: Diagrama de Spaghetti: Flujo de muestras al interior del laboratorio clínico (los colores

representan distintos tipos de muestras)

El traslado esta inevitablemente asociado a un gasto y a una prolongación en el tiempo

de respuesta, mientras más larga es la distancia a recorrer más tiempo pasará un colaborador en

esta tarea y menos eficiente será el uso del recurso humano, tomando en cuenta que mientras

una persona se desplaza, hay muchas actividades o que están en espera o han requerido el uso

de un recurso humano adicional para completarse. Por otro lado el tiempo de respuesta se verá

comprometido ya que el tiempo de proceso deberá incluir las demoras asociadas a traslados.

Dentro de las causas más comunes

para la ocurrencia de este desperdicio

podríamos mencionar que históricamente los

laboratorios clínicos no han sido diseñados

desde un punto de vista funcional. Años atrás

los procedimientos de laboratorio solían ser más

complejos, manuales y extensos, este hecho

propició el diseño de laboratorios

compartimentados o en islas analíticas, hoy en

día la situación es diametralmente opuesta, el

grado de automatización es cada vez mayor y la

necesidad de espacio ha sido de esta manera optimizada. El diseño de laboratorios modernos

funcionales contempla espacios abiertos en donde conviven distintas áreas analíticas, las cuales

comparten diferentes tipos de muestras, la distribución de los instrumentos y áreas de trabajo en

el layout, debe estar hoy en día, en función de los flujos de trabajo, reduciendo tiempos y costos

asociados a traslados, junto con minimizar los riesgos biológicos y mejorar las condiciones de

30

trabajo y la comunicación entre el personal del laboratorio, propiciando una validación de

resultados que impulse una medicina personalizada.

Un diseño funcional que contemple el mínimo uso de paredes, es bajo el punto de vista

Lean, un diseño optimizado hacia la productividad. Las áreas analíticas deben contemplarse en

lugares estratégicos a modo de disminuir los recorridos de las muestras, impactando

directamente con esto, sobre el tiempo de respuesta, principal atributo de servicio al paciente.

Al momento de analizar un nuevo diseño de laboratorios se deben considerar no solo las

distancias sino cuan recurrentes son los movimientos, de esta manera, se recomienda que el área

de preparación y distribución de las muestras se encuentre cercana a todos sus clientes internos

(las áreas analíticas) tanto para reducir el tiempo necesario para la entrega de muestras recién

llegadas como para responder a requerimientos surgidos en la etapa de validación. El área de

preparación es el eje principal de funcionamiento del laboratorio clínico y su ubicación es clave

dentro del layout, ubicar el área de preparación en el centro de los procesos rompe un

paradigma, facilitando de paso la continuidad entre procesos.

El área de recepción de muestras debe ser solo un área administrativa en donde las

solicitudes de exámenes ingresen al sistema informático (idealmente deberán ingresar al

momento de solicitarse el examen por el médico o antes de la toma de muestras), esta etapa es

clave y es donde muchas veces existe un tiempo considerable de espera y comienza la formación

de los lotes de trabajo que buscamos reducir. Luego de ser recepcionada, la muestra deberá

avanzar rápidamente hacia el área de preparación en donde será preparada (centrifgado,

alicuotado, etc.) y distribuida, este paso recepcióndistribución puede ser perfectamente

automatizado mediante una cinta transportadora asegurando continuidad y reducción de las

esperas.

El diseño del laboratorio tradicional en islas analíticas se contrapone con uno de los

principios modernos de la medicina diagnóstica, la atención personalizada. El laboratorio clínico y

sus profesionales deberán asumir en el mediano plazo la “validación clínica por pacientes” en

desmedro de la tradicional “validación técnica de resultados por secciones o áreas”. La

validación clínica requiere una visión integral del paciente y los resultados de sus exámenes, una

comunicación permanente entre los profesionales responsables del análisis, y por lo tanto, la

eliminación de las barreras físicas que los separan.

El laboratorio del futuro deberá asumir de este modo su rol clave en el cuidado del

paciente, añadiendo incluso exámenes adicionales de acuerdo a los resultados obtenidos, por lo

tanto, el médico tratante recibe un informe de mayor valor clínico que ayudará a reducir días de

tratamiento, entregará un diagnóstico más certero, y evitará nuevas visitas del paciente al

laboratorio, entregando a la postre, un mejor servicio.

31

El “modelo de flujo central” en el laboratorio clínico se fundamenta en la optimización de los

tiempos de proceso, la distribución de flujos es desde el centro reduciendo la distancia entre la

distribución de las muestras y sus clientes internos (análisis). Luego la zona de análisis es abierta

a excepción de Microbiología que por razones de bioseguridad debe estar aislada.

El modelo contempla de esta manera 2 grandes áreas analíticas:

- Área de Proceso de Sangre (Espacio Abierto)

Química

Inmunoquímica

Hematología

Coagulación

Serología (Virología)

Inmunología

- Área de Proceso Microbiológico (Espacio Aislado)

Bacteriología

Micobacterias (TBC)

Orinas

Parasitología

Finalmente y en la zona externa se encuentran las áreas de “Soporte” y “Post Análisis”,

las cuales prestan servicios a las áreas internas. Formando parte de esta zona se encuentran las

áreas administrativas, lavado, esterilización, laboratorios de desarrollo, sala de agua, sala de

servidores, validación, etc.

El área de urgencias se encuentra en el centro del diseño muy cercana al área de

preparación, esta distribución no solo garantiza la rápida llegada de las muestras sino que un

eficiente uso de los recursos analíticos al permitir incluso que los profesionales de urgencia

puedan utilizar las plataformas analíticas vecinas a modo de respaldo (en aquellos casos que por

demanda requieran equipamiento dedicado para el proceso de muestras urgentes).

32

Figura 4: Diseño de Laboratorios Clínicos, “Modelo de Flujo Central” (P.Riadi 2013)

33

“Los inventarios no solo se refieren a

insumos o reactivos en una bodega,

también se refieren a tubos detenidos

en un mesón de trabajo ocupando

espacio o a muestras archivadas

durante varios días en un refrigerador

aun cuando la estabilidad de los

analítos se encuentre expirada”

3.3.2.- Los 8 Desperdicios: INVENTARIO

La reducción del inventario obedece a la reducción de costos asociados y a la

optimización de espacios. Lean no promueve la eliminación total de inventarios ya que esto sería

un riesgo al depender absolutamente de la gestión y eficiencia de los proveedores, en su lugar,

será conveniente el uso de un stock mínimo cuyo cálculo estará en base a los días de autonomía

que el laboratorio defina para su normal operación de acuerdo a la confiabilidad de sus

proveedores. Como días de autonomía o días de inventario entendemos la cantidad de tiempo

que el laboratorio puede funcionar sin necesidad de realizar pedidos, esto se logra calculando el

consumo diario y multiplicándolo por los días de autonomía pretendidos. La definición de los días

de inventario deberá, por su parte, estar en línea con la accesibilidad de los insumos y

características del proveedor, como por ejemplo: Está el proveedor en la misma ciudad? El

insumo debe ser encargado al exterior? Cuál es la fecha estabilidad o duración del insumo? Se

trata de un proveedor confiable? Cuál es la presentación del insumo?

Dentro de las causas para un ineficiente manejo del stock, es muy común la presencia de

un control manual. Los registros de stock manual requieren un alto compromiso y concentración

por parte del responsable para no pasar por alto las fechas de pedido o las fechas de

vencimiento de los reactivos e insumos, es ideal que el laboratorio cuente con un software para

gestión de stock, los cuales permiten la definición de un stock crítico y manejo de alarmas que

permiten advertir antes del stock out o acabado de un insumo. Muchos de estos software pueden

incluso gatillar la generación automática de órdenes de compra hacia los proveedores

respectivos, minimizando el uso de recurso humano para estas tareas. Ahora y debido a su costo,

este tipo de soluciones informáticas no estará disponible para la mayoría de los laboratorios de

mediano y pequeño tamaño, otra solución podrían ser plantillas en MS Excel, ya sea una plantilla

manual o una que incluya programación de

Macros para automatizar la gestión de los

datos.

El control de inventario debe incluir

indicadores de pérdidas y acciones de

mejora continua para lograr un uso más

eficiente, recordemos que las pérdidas por

vencimientos impactan directamente en el

costo/test de nuestras prestaciones y un

stock out se traduce además en una pérdida

de oportunidad por exámenes que probablemente no podrán ser realizados impactando en la

percepción del servicio.

Adicionalmente y asociado a este punto, se debe contemplar la proyección de la

demanda para el correcto control del inventario, si bien, la estacionalidad de los laboratorios

clínicos tradicionales está condicionada generalmente al impacto de los periodos de vacaciones

en la demanda de pacientes ambulatorios (la cual se traduce en que en Chile sea Febrero el mes

34

de menor demanda). Hay que contemplar además otros factores como la generación de

convenios o la apertura de nuevas unidades de toma de muestras, dentro de los cálculos de

proyección de la demanda para anticipar las necesidades de stock.

Lean Healthcare crea sistemas de gestión en tiro en las bodegas, esto es, sistemas de

solicitud en función de la demanda de consumo interno y no en base a cálculos de promedios

de consumo histórico o a cálculos aproximados. Un correcto sistema de gestión de bodega no

solo debe considerar la mantención de un stock mínimo sino que además, el consumo de

acuerdo a fechas de vencimiento. Deben existir herramientas de control digital que permitan a

los usuarios descontar automáticamente el stock una vez utilizado y entregar alarmas al

administrador de la bodega cuando un insumo ha alcanzado su stock crítico.

3.3.3.- Los 8 Desperdicios: SOBREPRODUCCION

Una buena manera de entender la sobreproducción es comprendiendo su efecto, los cuellos

de botella o aquellos puntos en los que la capacidad de un proceso ha sido sobrepasada por la

demanda generada en el proceso anterior. Este desbalance observado entre procesos de una

línea productiva es muy frecuente en los laboratorios clínicos, en donde generalmente las

capacidades de cada etapa (toma de muestras, transportes, recepción de muestras, digitación,

preparación, análisis, validación etc.) no guardan relación entre ellas y lo que es peor, tampoco

con la demanda de trabajo.

Figura 5: Desbalance de las etapas del proceso

35

“No tiene sentido alguno que la capacidad

instalada de un proceso, ya sea manual o

automatizado, exceda varias veces la

demanda, con esto solo estamos

contribuyendo a disminuir la eficiencia de

nuestros recursos.

Sobreproducimos cuando, a modo de ejemplo, procesamos las muestras de pacientes

ambulatorios junto con las muestras de pacientes internos, en un flujo compartido por 2 tipos de

muestras con diferente prioridad. La sobreproducción ocurre bajo el concepto que no se

deberían procesar muestras no urgentes sino hasta que todas las muestras con mayor prioridad

hayan concluido su paso por el proceso, esto ya que los resultados de muestras de pacientes

externos no serán solicitadas sino hasta varias horas después, o probablemente días.

Al sobreproducir estamos estresando un proceso productivo y muy probablemente, como en

nuestro ejemplo, afectando la calidad (tiempo de respuesta) del servicio que del laboratorio se

espera. El procesamiento debe estar bajo el concepto Lean adaptado de acuerdo a la demanda

generada y no en función del arribo de tubos al laboratorio, con esto no decimos que una

muestra iniciará su proceso solo cuando un médico solicita el resultado, sino que el proceso se

iniciará en el momento en que no afecte

el avance de muestras prioritarias

(Urgencias, UCIs, Hospitalizados, etc.) lo

que probablemente tenga lugar solo unos

minutos después, el tiempo de respuesta

de las muestras prioritarias es de esta

manera beneficiado.

Los efectos de este desperdicio se relacionan con un uso ineficiente del recurso humano,

creación de cuellos de botella, errores por causa de la presión generada, y el comentado

aumento del tiempo de respuesta, entre otros. Las soluciones apuntan a gestionar la demanda,

ya sea el control del arribo de pacientes externos mediante un sistema de pre-citación o un

eficiente modo de clasificación interna de las muestras de acuerdo a su prioridad favoreciendo

de este modo el flujo de muestras prioritarias.

Otro ejemplo de sobreproducción ocurre silenciosamente cuando por defecto el laboratorio

ha decidido realizar extendido (frotis) a la totalidad de las solicitudes de recuento hematológico,

aun cuando muchos de estos resultados sean absolutamente normales y el extendido no aporte

valor clínico alguno, la realización de pruebas especiales debe ser únicamente sobre demanda o

automatizada de acuerdo a reglas de carácter técnico, de este modo disminuimos la carga de

trabajo y reducimos los costos operacionales del laboratorio, el sistema informático será de vital

ayuda para lograr un flujo de trabajo como el sugerido.

36

“En el laboratorio es muy común que las

solicitudes de examen se revisen una y otra vez

para detectar errores en pasos previos, la

sugerencia de Lean en este punto es optimizar

los procesos de origen a modo de eliminar las

causas raíces en donde los problemas

comienzan”

3.3.4.- Los 8 Desperdicios: SOBREPROCESO

A no confundir con el desperdicio anterior, la sobreproducción, la cual se refiere a la

generación de un cambio en el producto o servicio en la cantidad o momento inadecuado. El

Sobreproceso por otro lado, se refiere a la ejecución de pasos adicionales que no necesariamente

implican un cambio de estado del producto, la revisión de una solicitud de exámen en la etapa

analítica, aún cuando ya fue revisada durante el ingreso de la muestra al laboratorio (doble

chequeo), representa un reproceso que no cambia en lo más mínimo el estado del análisis.

Algunos podrán pensar que este paso es necesario para detectar un error, sin embargo bajo el

pensamiento Lean, los procesos y las personas deben adecuarse para realizar un trabajo del

modo correcto durante el primer

intento, en este caso particular, se

deberá analizar la causa/raíz sobre

el hecho de una solicitud mal

generada, en donde el error

probablemente tendrá su origen en

la sala de hospitalización, fuera de

las fronteras del laboratorio. Es por

esta razón que es imprescindible

que el programa de mejora continua

involucre a todos quienes participan del proceso, desde el médico que solicita el examen, hasta

el personal del laboratorio, pasando por enfermeras y auxiliares encargados del transporte. El

laboratorio podrá idealmente utilizar un indicador de este tipo de errores para exigir a los

responsables de los servicios clínicos aquellas acciones que eviten la generación de defectos que

van en perjuicio de la institución en su totalidad.

La repetición de análisis o la adición de test reflejos (test adicionales para confirmar un

resultado), es otro ejemplo de posibles sobreprocesos. Debemos considerar en este punto los

rangos de linearidad y límites de detección de las diferentes técnicas en nuestro menú, las

cuales habiendo sido sometidas a un proceso de verificación in situ y existiendo un adecuado

control interno, externo y cálculo de error total vigente, no deberían sembrar dudas ante

resultados alterados, más aún cuando la validación clínica logra, en la mayoría de los casos,

despejar este tipo de dudas.

Los dobles y triples chequeos y revisiones son uno de los casos más recurrentes de

sobreproceso en el laboratorio clínico, procesos mal estructurados y desconfianza en el trabajo

de otros son una de las causas más comunes, su efecto impactará directamente en el tiempo de

respuesta, los costos y la bioseguridad.

37

“Se ha comprobado que las tareas repetitivas

aumentan las probabilidades de cometer

errores y deterioran el clima laboral, en la

medida de lo posible, se debe ofrecer a los

colaboradores la posibilidad de intercambiar

sus labores dentro de una misma área, ya que

esto balancea el trabajo y permite contar con

un sistema de coberturas altamente eficiente.

3.3.5.- Los 8 Desperdicios: DEFECTOS

Los errores en el proceso representan el efecto de causas multifactoriales, como la

presión, muestras mal etiquetadas, exámenes mal solicitados, cultivos contaminados, valores mal

informados e incluso la más desastrosa de sus versiones, el intercambio de muestras. Definimos

a todo tipo de error o defecto como un desperdicio y es quizás el que menos fundamento

requiera de los 8 que Lean pretende eliminar, son por esencia propia, algo que en oposición a

agregar valor, va justamente en el sentido opuesto.

Al hablar de errores somos claros en que representan eventos involuntarios que nadie

desea, sin embargo y pese a tanta recomendación vigente, estos siguen ocurriendo al interior del

laboratorio. Los errores pueden ocurrir en los 2 tipos de procesos observados (manuales y

automatizados), con una lógica de mayor frecuencia en los procesos manuales pero también

presentes en procesos automatizados, esto último generalmente por la poca rigurosidad en

cuanto a los protocolos de mantenimiento del equipamiento o a un deficiente seguimiento de las

instrucciones y entrenamiento para su uso.

Entre los errores de la fase preanalítica la gran mayoría se relaciona con el ingreso de

exámenes en los sistemas informáticos y con un protocolo de rotulado y etiquetado deficiente,

ambas situaciones pueden relacionarse a las tareas repetitivas, muy comunes en procesos

sistematizados como el de un

laboratorio clínico. Las tareas

repetitivas tienen inevitablemente un

efecto mecanizador en quien las

ejecuta, siendo totalmente esperable

que tras una hora de digitación

frente a un computador la persona

lentamente perderá la concentración,

por lo que frente a esto es muy

recomendable la rotación del

personal en todos los ámbitos, administrativo, técnico y profesional. Junto con hacer menos

cansadora la jornada de trabajo, estaremos evitando los riesgos asociados a las tareas repetitivas

y contaremos con personal de respaldo mejor capacitados para cubrir diferentes tareas en caso

de una contingencia.

Por otro lado, la estandarización del trabajo promovida por Lean, busca justamente que

sean los mismo operadores los encargados de redefinir las tareas y ubicación de los implementos

de acuerdo a su propia comodidad, son los propios usuarios quienes más conocen del proceso,

y por esto se les debe asegurar la posibilidad de dialogar sobre las mejoras que apunten a la

reducción de errores y a un trabajo que genere más valor al servicio del laboratorio clínico.

38

Sin entrar en más detalles, no se puede dejar de señalar a los interferentes analíticos

como una causa frecuente de error. Interferente analítico es todo aquel factor inherente a la

muestra que pudiese derivar en la alteración de un valor real, la presencia de hemólisis en la

determinación de Bilirrubina Directa es un buen ejemplo, ya que en este caso la coloración

generada por la hemólisis interfiere con la lectura del cromóforo en la reacción, generando una

alteración en el valor medido, es un caso en el que la plataforma analítica se ve “interferida”. Otra

situación que puede causar un error son las denominadas variables preanalíticas, que

representan aquellas situaciones en donde la plataforma analítica efectivamente realiza una

lectura adecuada pero el valor en la muestra no representa la condición real del paciente,

volviendo al caso de la hemólisis, podemos mencionar a una muestra hemolizada sobre la cual

se realizará un análisis cuantitativo de Insulina, el inmunoensayo entregará un valor disminuido

generado por la acción de la Insulinasa liberada por los glóbulos rojos destruidos in vitro, en este

caso, la hemólisis no se considera un interferente ya que la medición es correcta, el instrumento

ha reflejado la cantidad de analíto presente en la muestra, sin embargo, y debido a la acción de la

Insulinasa liberada durante la hemólisis, el valor no refleja la condición real del paciente, estando

así en presencia de una variable preanalítica. El control de estas variables podrá realizarse

visualmente antes de la fase analítica, o de modo automatizado ya sea mediante el uso de

imágenes digitales en equipos preanalíticos o durante la fase analítica mediante el uso de índices

séricos o de evaluación de la calidad de la muestra.

3.3.6.- Los 8 Desperdicios: CREATIVIDAD NO UTILIZADA

Mucho menos evidente que el caso anterior pero seguramente uno de los casos de

desperdicio más frecuentes, son las cientos de ideas que día a día se pierden olvidadas ya sea

por falta de tiempo, políticas directivas, o ausencia de una instancia en donde estas puedan

tomar forma, por mencionar algunos ejemplos. Cuando hablamos de ideas perdidas nos

referimos a las ideas de los miembros del equipo de trabajo sin distinción y en relación a

soluciones a problemas del día a día que no logran ver la luz por falta de oportunidad.

Las organizaciones tradicionales son víctimas de las paredes de la jerarquización, algo

mucho más común en culturas occidentales que orientales, en donde el respeto por las personas

ofrece un clima que invita al intercambio. En nuestros laboratorios no es poco común la figura de

una jefatura que decide los caminos del laboratorio a puertas cerradas, una búsqueda de

soluciones siguiendo estos estilos comienza sesgada desde su inicio al obviar y desconocer los

detalles del proceso, aquellos hechos puntuales que complejizan las actividades y que se han

fosilizado bajo el paradigma del “así se han hecho las cosas siempre en este laboratorio”, una

frase típica que bloquea cualquier intento o idea hacia la mejora continua genuina y la

innovación.

Por otro lado, las soluciones así emanadas chocan constantemente con restricciones

desconocidas para los jefes de cuatro paredes, muchas de las cuales esconden soluciones

39

“La mejor solución es aquella que integra las ideas de todos los expertos,

aquellos que trabajan día a día en un proceso determinado, y son a la postre,

quienes mejor conocen las limitantes y oportunidades de lo que hacen”

simples y rápidas en las mentes de quienes viven el proceso día a día, aquellos que sin lugar a

dudas son los expertos en lo que hacen.

Toda esta creatividad debe ser rescatada dando un giro transparente y honesto desde la

jefatura hacia el liderazgo, el líder será quién logre rescatar el máximo potencial de sus

colaboradores dándoles la oportunidad de mejorar sus propios procesos en un cambio

integrador, humilde y transparente, en donde el clima es seguro para reconocer los errores y

descubrir que no son las personas las que fallan, sino que los procesos han sido mal diseñados.

Las mejores soluciones, sin lugar a dudas, son aquellas que organizan las ideas de todo el equipo

de trabajo y han sido producto de una discusión integradora orientada hacia un objetivo claro.

El trabajo de los equipos de implementación Lean garantizan sin esfuerzo la eliminación

de esta barrera, un equipo Lean es integrado por miembros de toda la estructura jerárquica de la

organización y solo existe el rol del “Líder de Equipo”, quién conducirá las discusiones y

moderará los debates hacia el foco central. La dirección se convierte en este punto en un

sponsor o patrocinador que debe garantizar al equipo los recursos y tiempo disponible para

trabajar en los eventos de mejora.

3.3.7.- Los 8 Desperdicios: ESPERAS

Si bien no sería tarea fácil el asignar un orden de importancia a los 8 desperdicios, al

hacerlo es muy probable que, teniendo al laboratorio clínico en mente, las esperas estarían entre

nuestro top 3. La importancia de este desperdicio radica en la prontitud como atributo principal

de un resultado de laboratorio y de los tiempos de espera para la toma de muestras como el

principal atributo de calidad de la atención de pacientes ambulatorios. Diversas encuestas

realizadas sobre la percepción del trabajo del laboratorio señalan que sus clientes internos, los

médicos, están incluso dispuestos a sacrificar una parte de la calidad analítica en pro de un

resultado más oportuno, en otras palabras y desde el punto de vista del valor diagnóstico, el

recibir un resultado 1 hora antes podría llegar a salvar una vida aún cuando su incertidumbre

analítica informara un resultado con un sesgo del 5%, por ponerlo en términos prácticos.

El ejemplo llama al diálogo entre el laboratorio y sus clientes internos (a quienes presta

servicios), es probable que los médicos del servicio de urgencia estén dispuestos a tolerar un

mayor error total si es que esto asegura un tiempo de respuesta bajo los 60 minutos. Bajo el

punto de vista Lean y su concepto de valor, los atributos de calidad y las medidas internas para

40

“Ver sus muestras detenidas en un

mesón de trabajo a la espera de

avanzar al paso siguiente no es algo

por lo que un paciente estaría

dispuesto a pagar”

su aseguramiento deben estar en función de lo que sus clientes valoran y no desde lo que el

laboratorio ha definido como su meta interna.

Anteriormente ya se mencionaron ejemplos como estos para recalcar el valor del tiempo

de proceso como principal atributo de calidad de un resultado de laboratorio, ahora bien el

origen de las esperas como desperdicio al interior del proceso está plenamente relacionado con

el trabajo en lote. Los tubos al interior del laboratorio suelen acumularse en gradillas, al igual que

placas de cultivo, muestras de orinas, líquidos, secreciones etc., esto trae consigo el inevitable

efecto de la creación de peaks de trabajo seguidos de valles de ocio, periodos de sobrecarga

seguidos de tiempos perdidos. La generación de un lote de 50 muestras supone que la muestra 1

del grupo debe esperar la llegada de otras 49 antes de iniciar su paso hacia el proceso siguiente

y la muestra 50 debe esperar el término de las 49 anteriores antes de comenzar el análisis.

Las esperas se asocian además a desbalances en las líneas productivas, si el área de

cajas de una toma de muestras ambulatorio es capaz de recibir a 100 pacientes por hora y la

unidad de toma de muestras tiene una capacidad de solo 50 por hora, es evidente que tras una

hora existirán 50 pacientes esperando su atención, la productividad del área de cajas es así, el

doble que el área de toma de muestras. La solución más evidente para la mayoría de los

encargados sería en este punto, aumentar el número de box de toma de muestras, pero cuidado,

probablemente el proceso de toma de muestras tarde 5 minutos de los cuales 150 segundos

correspondan a un registro manual de datos en papel, eliminar ese tiempo perdido mediante el

uso de sistemas digitales permitiría reducir el proceso a la mitad del tiempo doblando de esta

manera la productividad y eliminando la espera si necesidad de agregar más boxes de atención,

el análisis detallado de los procesos es un eje fundamental de la metodología Lean.

3.3.8.- Los 8 Desperdicios: MOVIMIENTOS

Así como el sobreproceso podría confundirse con la sobreproducción, el movimiento

podría confundirse con el traslado. Cuando decimos que el movimiento es un desperdicio nos

referimos al movimiento que tiene lugar sin dejar la zona de trabajo, mientras nos desempeñamos

en una zona de trabajo, que en adelante

llamaremos “celda Lean”. Es muy factible que

tengamos que realizar movimientos para alcanzar

un teléfono, tomar muestras desde una posición

para ubicarlas en otra, acercarnos a un área sucia

para eliminar algún material contaminado etc.

Todos estos pequeños movimientos que tienen

lugar en la misma celda de trabajo representan un

desperdicio en todos aquellos casos en que el movimiento no agrega valor al proceso.

Tradicionalmente los espacios de trabajo han implementado el concepto de “ergonomía” para

referirse a la comodidad para el operador y el cuidado de su salud, el diseño lean,

41

adicionalmente, persigue un diseño de acorde a la función y al ahorro de tiempo, si bien es

probable que la reubicación de los implementos de trabajo en un mesón logre ahorros de 1 o 2

segundos, o incluso menos, es la multiplicación de estos la que genera un ahorro sustancial de

tiempo y cambia diametralmente la percepción de la carga de trabajo del operador. Tomemos el

ejercicio y la próxima vez que se encuentre realizando una tarea repetitiva intenté detectar

cuantos segundos representan realmente un aporte al proceso y cuantos corresponden a

movimientos innecesarios producto de la mala distribución de los implementos.

42

Tabla 1: Lo 8 desperdicios y el impacto en los indicadores de gestión del Laboratorio Clínico.

D E S P E R D I C I O S

Ambito IndicadorTraslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Calidad

% Rechazo de Muestras X X x X% Resultados Satisfactorios

en programas de control de

calidad externos X x

% Técnicas en cumplimiento

con requisitos de calidad

asignado X x |%Proveedores con

evaluación satisfactoria x x

%Reclamos gestionados en

el tiempo asignado x x

% Trabajos no conformes x x x x

% Satisfacción de clientes x x x x x

Nivel 6 Sigma x x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

OportunidadTiempo de espera

(Ambulatorios) T0 x x x x x x x

Tiempo de Transporte T1 x x x x x xTiempo de Respuesta

(Laboratorio) T2+T3

Urgencias x x x x x x xTiempo de Respuesta

(Laboratorio) T2+T3

Hospitalizados x x x x x x x% Valores críticos avisados

en tiempo establecido x x x x x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Costo/Productividad

Costo/Test x x x x

Costo/Resultado x x x x x x x x

N°Test/Recurso Humano x x x x x x x

N°Test/Analizador x x x x x

N°Test/M2 x x x x x%Perdidas (Insumos +

Reactivos) x x x x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Dimensión Humana

Satisfacción del Personal x x x x x x

N° de licencias por mes x x x x x x

Horas de Capacitación x x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Crecimiento

% Crecimiento Anual x x x x x x x

Cuota de Mercado x x x x x x x

43

3.4.- Las 6S como filosofía para la organización del lugar de trabajo

“Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar”

Muy relacionadas con los 8 desperdicios anteriormente detallados y aún más con los

aspectos relacionados al movimiento innecesario, las 6S forman parte de la cultura de la

organización y disciplina en el lugar de trabajo que Toyota promulgara entre sus colaboradores.

Las 6S originalmente fueron 5, cada “S” representa una palabra japonesa que las operaciones

debían considerar al momento de organizar físicamente el lugar de trabajo, tras los años a estas

5S se añadiría la “Seguridad”. Si bien hay autores que siguen hablando de las 5S como fuera

creado el concepto en Japón, añadir el componente de seguridad, es sin duda, un aporte para

dar al concepto aún más valor.

Las 6S representan 6 palabras, como se ha mencionado, en Toyota se habló de las 5

primeras, la última S llegaría luego al implementar estos principios a las organizaciones

occidentales. Las S representan el criterio con el cual un lugar de trabajo debería ser organizado,

y básicamente la idea de cada una de ellas apunta hacia lo siguiente:

- SEIRI: (Seleccionar): El primer paso indica que cada operador debe seleccionar entre

todos sus implementos de trabajo lo que sirve de lo que no, lo que normalmente usamos

y lo que se usa de vez en cuando. El concepto de desperdicio nuevamente viene a lugar

al considerar que un implemento usado esporádicamente y que es dejado sobre un

mesón, solo resta espacio a las tareas necesarias del día a día que sí agregan valor.

- SEITON: (Ordenar): Luego de definir los implementos necesarios a cada uno de éstos

se le debe asignar un lugar o posición en el área de trabajo, un lugar para cada cosa y

cada cosa en su lugar. Es importante que este orden sea conocido y respetado por todas

las personas a modo de eliminar el tiempo requerido para la búsqueda de herramientas,

por poner solo un ejemplo.

- SEISO: (Limpiar): Tras haber seleccionado lo necesario de lo requerido

esporádicamente, y haber definido un lugar para cada ítem, el siguiente aspecto se

relaciona con la limpieza. El lugar de trabajo bajo la visión japonesa debe estar

“reluciente”, demás esta recalcar la importancia de la limpieza cuando llevamos estos

conceptos hacia las actividades de un laboratorio cínico.

- SEIKETSU: (Estandarizar): De nada servirán los esfuerzos anteriores si las medidas

no se estandarizan, esto es, que los cajones tengan, por ejemplo, etiquetas sobre qué es

lo que se guarda en cada lugar, otra medida pudiese ser marcar en cada superficie de

44

“A ningún colaborador se le debiera

exigir mantener su lugar de trabajo de

acuerdo a los principios de las 6S, es

un compromiso personal que cada

uno debe recordar y asegurar”

trabajo la posición para cada herramienta o implemento. Lo que buscamos finalmente

apunta a la estandarización del servicio o producto, para reducir la variabilidad las tareas

deben seguir un estándar o lineamiento y para facilitar este aspecto, las áreas de trabajo

deben estar igualmente estandarizadas. Solo de esta manera aseguramos que

independiente de la persona que realiza el trabajo, éste será llevado a cabo bajo un

estándar común. Quienes definen este estándar deberán ser las propias personas que

llevan a cabo estas tareas, cada operador es el dueño de organizar su lugar de trabajo.

- SHITSUKE (Autodisciplina): Los japoneses determinaron que ninguna selección,

orden, limpieza ni estandarización sería sustentable sin el compromiso de cada miembro

del equipo de trabajo hacia respetar y comprometerse con estos conceptos, así, la 5ta S

representa la autodisciplina requerida para asegurar el cumplimiento de los conceptos

anteriores. Queda claro entonces que las S no representan una regla o directriz sino que

deben estar profundamente implícitas

en el aspecto personal, ya que en la

organización nadie tendrá la función de

exigir el cumplimiento de las S, sino

que éstas deberán ser implementadas y

respetadas día a día por cada

colaborador de manera voluntaria,

contribuyendo con el tiempo a la

creación de costumbres, hábitos y finalmente una cultura de trabajo diferente. El

entendimiento de estos principios es vital dentro del pensamiento Lean y su

comunicación una responsabilidad de los líderes de transformación.

- SAFETY (Seguridad): La seguridad, si bien no fue una de las prioridades durante el

diseño y planificación de las estaciones de trabajo en la cultura oriental, lo era de modo

implícito en cualquier organización del Japón en donde el respeto por los individuos y los

equipos de trabajo eran temas que no merecían discusión, luego con los años y tras el

surgimiento de los estándares ISO y otras directrices, las organizaciones deberían cumplir

no solo con medidas para garantizar la seguridad de sus empleados sino que también

demostrar su cumplimiento y elaborar planes para asegurar su sustentabilidad. La

seguridad, o en nuestro caso, Bioseguridad, debe ser considerado un componente

indispensable en el diseño de la estación de trabajo, ejemplos como la definición de

áreas limpias y contaminadas, la disposición de manuales de bioseguridad y el

cumplimiento de las normas de manejo de los REAS (Residuos de Establecimientos de

Atención de Salud), son hoy en día requerimientos básicos que complementan el diseño

de estaciones de trabajo seguras.

45

3.5.- La Celda de trabajo Lean

Elemento clave hacia la eficiencia operacional

Hemos dedicado las ultimas las líneas para explicar la definición del orden y el diseño de

la estación de trabajo bajo el prisma Lean creado por Toyota. Con énfasis en la selección, el

orden y la limpieza, las 6S buscan ser un principio hacia la creación de un área de trabajo

cómoda, eficiente y segura.

Sin embargo, el orden promulgado por las 6S representa solo uno de varios componentes

que se deben tener en cuenta desde el punto de vista productivo en cada estación de trabajo.

Denominamos celda Lean a todo lugar en donde un producto o servicio sufre una

transformación, si llevamos este concepto hacia el campo del laboratorio clínico podríamos decir

que cada área o sección incluye varias celdas Lean en secuencia. Por lo tanto, el área de

recepción de muestras, y todo el resto de los procesos del laboratorio clínico, debería incluir los

siguientes elementos entre la entrada de muestras y la salida hacia el proceso siguiente:

Figura 6: La estación de trabajo Lean

Elementos de la Celda de Trabajo Lean

3.5.1.- Producción en Tiro: La celda de trabajo debe iniciar el proceso solo en el momento en

que ha recibido un requerimiento desde la celda que le sucede. Para nuestro ejemplo, el área de

recepción debe dar prioridad a las muestras urgentes y luego a las de pacientes ambulatorios,

iniciando el proceso en el orden de prioridad en que las muestras son requeridas por la celda

que le sucede (áreas analíticas). En otras palabras, todas las unidades trabajan en función de los

requerimientos de resultados a través de un sistema de tiro cuya prioridad es informar los

46

“De nada servirá el trabajo dedicado de un equipo de mejora Lean para

optimizar un proceso productivo determinado si sus conclusiones no son

documentadas y asumidas como un “estándar” por el resto de los

colaboradores”

resultados urgentes, luego los pacientes hospitalizados y solo entonces los pacientes

ambulatorios. Buscamos evitar de este modo que el proceso de muestras no prioritarias

entorpezca el proceso de las muestras que ya cuentan con una persona esperando por el

resultado.

3.5.2.- Flujo 1 a 1: La manera más rápida de producción y que además asegura una baja

variabilidad del producto/servicio es el flujo continuo. El proceso 1 a 1 asegura una espera

mínima y un alto rendimiento, sin embargo, el proceso muestra a muestra en un laboratorio

clínico se tornaría complejo a menos que contáramos con una línea altamente automatizada

desde la etapa pre a post analítica, de este modo, el desafío para el laboratorio en este punto, y

como se dijo al comienzo, es reducir el tamaño del lote ya que las muestras se trasladarán

inevitablemente agrupadas para disminuir el número de traslados. El centrifugado es por otro

lado un elemento condicionador que promueve una producción en lote, nuestras medidas

deberán apuntar entonces a reducir el número de muestras que compondrán el lote de

centrifugado, lo cual determina a la postre el tamaño del lote de muestras en movimiento,

idealmente el ciclo de centrifugado no debería exceder unas 25 o 30 muestras como máximo,

(por poner un ejemplo). De este modo se busca evitar que los procesos esperen un stock de 100

tubos en una gradilla para avanzar a la siguiente etapa. Otra oportunidad hacia la eficiencia será

distribuir los procesos sucesivos lo más cercanos que el layout permita para evitar las demoras

ocasionadas por la separación física entre procesos sucesivos.

3.5.3.- Trabajo Estándar: Luego de haber eliminado los desperdicios de cada proceso

productivo y de haber aplicado los principios Lean, la producción será más eficiente y la

variabilidad mínima, el proceso ha sido de este modo estabilizado y su comportamiento es

predecible. Sin embargo, la sustentabilidad de las medidas dependerá de la estandarización del

proceso, en donde la mejor manera de hacer las cosas debe ser documentada e instruida a cada

nuevo colaborador de manera de evitar que el rendimiento de las unidades se deteriore tras el

recambio de personas. Los procesos documentados dan claridad sobre las responsabilidades y

expectativas de cada posición y permiten una comunicación mucho más clara y fluida dentro de

una organización.

3.5.4.- Las 6 S: Como ya se revisó en detalle, las 6S buscan organizar el lugar de trabajo de

acuerdo a las necesidades productivas de cada unidad, representan una conducta que debe ser

asumida personalmente por cada colaborador formando parte de la cultura de la institución.

47

“La creación de medidas de gestión visual

es una de las tareas del equipo de mejora

Lean, no implican gastos de recursos y

son un aporte inmediato hacia la

eficiencia operacional”

3.5.5.- Gestión Visual: Lean promueve una gestión práctica, simple, expedita, fácil de recordar y

de entender, es por esto que el control o gestión visual es un elemento clave en la estación de

trabajo o celda Lean. Como gestión visual entendemos a cualquier instancia que facilite la toma

de decisiones a través de un indicador visible, por ejemplo es muy común el uso de códigos de

color verde, amarillo y rojo, el uso de banderillas para señalar el orden de proceso de diferentes

gradillas, cajas de diferentes colores para diferenciar reactivos nuevos, en uso o de acuerdo a su

fecha de vencimiento. La gestión visual puede ayudar además a definir las ubicaciones de los

implementos de trabajo en un lugar determinado a modo de evitar el tiempo requerido para su

ubicación. En resumen, simples medidas que permiten un ahorro de tiempo y recursos, facilitan el

trabajo, estandarizan y reducen las tasas de errores, por mencionar solo algunos beneficios.

A modo de ejemplo: Identificar una solicitud de examen urgente al interior del laboratorio

(en aquellos numerosos casos que dependen del papel) es un buen caso de gestión visual, el

solo uso de solicitudes de exámenes de diferente color de acuerdo a la procedencia permite una

mejora sustancial en la priorización de los flujos internos, reduciendo la posibilidad de dejar una

solicitud urgente desatendida por no

advertir su presencia, de esta manera el

servicio de urgencia podría utilizar el

mismo formato de solicitud pero de color

rojo, facilitando al laboratorio la gestión de

este tipo de muestras, la sola presencia de

una solicitud “roja” agilizará su proceso al

interior del laboratorio. Por otro lado, el uso

de color amarillo para los pacientes hospitalizados seguirá en la misma línea y permitirá asignar a

ese color la segunda prioridad de proceso, dejando a todo el resto de solicitudes no urgentes un

color no prioritario, como el blanco.

La creación y difusión de medidas de gestión visual es una de las tareas del equipo de

mejora Lean, sus alcances van desde la organización de las áreas de trabajo, definiendo por

ejemplo, la ubicación de utensilios claves para el proceso en un mesón, reorganizando posiciones

bien definidas para calibradores y controles en uso, etiquetando las posiciones para cada

reactivo en un refrigerador, hasta simplemente añadir etiquetas informativas al contenido de cada

cajón. Las medidas de gestión visual no implican gasto de recursos y permiten un ahorro

considerable de tiempo, una reducción de la tasa de errores y una optimización del uso de

insumos evitando, por ejemplo, vencimientos de materiales sin utilizar.

48

3.6.- El A3 como herramienta de gestión del proyecto

No es poco común que muchos relacionen el término “A3 Thinking” o “pensamiento A3”

con la filosofía de gestión Lean, nadie se equivoca, el A3 es la herramienta mediante la cual se

controla la evolución de un proyecto de mejora Lean.

El A3 es un trozo de papel de 30 x 42 cms, (de ahí su nombre), que corresponde al modo

como Toyota documentaba cada proceso de mejora. Es de tamaño A3 ya que era la mayor

dimensión de papel que las impresoras disponibles en la organización en aquél entonces podían

imprimir sin recurrir a servicios de impresión externos. Funcionalmente el A3 representa el ciclo

de mejora o ciclo de calidad de Deming y los recuadros que contiene resumen sus etapas,

Planificación, Implementación, Chequeo o Evaluación y las Correcciones o Estandarizaciones

necesarias (Ciclo PDCA o PDSA).

El A3 es una herramienta de gestión de proyecto y de comunicación, por lo tanto, debe

entregar la información pertinente para que cualquier miembro del equipo o ajeno a este, pueda

en cualquier fase del proyecto comprender el propósito, la situación al inicio, la situación donde

se quiere llegar, el análisis y los estados de la implementación. El A3 debe en oras palabras,

“contar la historia”.

Figura 7: Un ejemplo de formato A3

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“El A3 es la manera como Lean aplica el ciclo de la calidad de Deming, uno de los

modos más universales para enfrentar la resolución de problemas, es el lenguaje de

comunicación de una organización Lean y debe ser por lo tanto, entendido por

cada miembro de la organización en todos los niveles jerárquicos”

Figura 8: El A3 como eje del programa estratégico.

Las etapas del proyecto a través del A3.-

3.6.1.- Objetivos, razón para intervenir:

La caja 1 representa la introducción, el contexto y los objetivos que la organización ha

identificado para realizar una intervención. El objetivo puede ser, por ejemplo, un aumento de la

productividad motivado por una mayor demanda, un incremento en las medidas de control

motivado por un aumento en la tasa de errores, una mejora en el clima laboral para revertir el

poco compromiso de los empleados etc. Lo general o detallado del objetivo dependerá del nivel

en el cual se lleve a cabo la intervención, el A3 puede ser desde una herramienta para elaborar el

plan estratégico a 5 años, un modelo de gestión para alinear distintos estamentos de la

50

organización (Logística, Laboratorio, Administración, Informática, etc), hasta la manera de

gestionar las mejoras operativas en cada unidad de proceso (Recepción de muestras, Química

Clínica, Microbiología, etc.). El nivel de detalle y los objetivos estarán entonces en función del

alcance definido.

3.6.2.- Estado Inicial:

El estado inicial es la sección en donde se reflejan los indicadores por medio de los

cuales se busca verificar el éxito de los objetivos planteados. Si el objetivo fuese reducir los

tiempos de respuesta, los indicadores deberán ser por lo tanto aquellos que representen el

estado actual: Tiempo de espera para toma de muestras, tiempo de traslado, tiempo de proceso,

etc. Los indicadores deben estar expresados en una manera fácil de entender y se recomienda el

uso de gráficos o esquemas para facilitar la comunicación.

3.6.3.- Estado Deseado o Proyectado

Tras definir los objetivos y la medida actual de los indicadores, se deberá definir el estado

objetivo, es decir, cuales son los indicadores que reflejarían el estado al que busca llegar el

equipo de trabajo tras la implementación de las mejoras, los indicadores deben ser los mismos

que la caja 2, pero esta vez reflejando, como se ha dicho, el estado proyectado.

3.6.4.- Análisis Causa / Raíz

La caja 4 es el comienzo de la fase de análisis, tras la planificación del proyecto y sus

objetivos, el equipo se concentrará en el análisis de las causas de los problemas y sus eventuales

soluciones. El análisis se lleva a cabo tras conocer en profundidad los procesos involucrados,

durante visitas en terreno en las que el equipo elabora el mapa de procesos del laboratorio

conectándose con sus clientes internos y externos. En esta etapa es imprescindible comprender

los principios de la filosofía Lean y entender los conceptos de desperdicios, 6S, celda de trabajo,

etc.

El análisis causa raíz debe ser moderado por el líder del equipo de trabajo bajo el

coaching del facilitador Lean, un diagrama de Ishikawa o espina de Pez es una herramienta ideal

para el desarrollo de esta etapa.

3.6.5.- Soluciones (Hipotesis)

Luego de realizar el análisis de causas y posibles soluciones es necesario priorizar las

soluciones para poder llevarlas a un plan de trabajo. Las soluciones deben indicar además de su

factibilidad e impacto, cuales son los indicadores a los cuales se relacionan, de esta manera el

51

equipo no pierde el norte en alcanzar los objetivos establecidos en la caja 3. La caja 5 representa

así el resumen de las soluciones encontradas y su clasificación.

3.6.6.- Prueba de Hipotesis, Eventos Kaizen.

De las hipótesis o posibles soluciones presentadas en la caja 5, luego se deben escoger

aquellas de alto impacto y factibilidad para ser implementadas rápidamente por el equipo

durante la semana de trabajo. Estas intervenciones rápidas es lo que los japoneses han llamados

“Eventos Kaizen”, Kaizen es la expresión japonesa que se refiera el “cambio para bien”, o “cambio

para mejorar” y es el eje central de la filosofía de mejora continua de la gestión Lean, “hoy mejor

que ayer y mañana mejor que hoy”.

Los eventos Kaizen o experiementos de mejora rápida son la demostración real de que

los cambios son posibles y no se deben postergar, el equipo clasifica la factibilidad de las

soluciones encontradas y considerando su impacto sobre el objetivo central, podrá optar por

implementar inmediatamente aquellas soluciones que están a la mano. Estos cambios pueden

implicar, por ejemplo, el cambio de lugar de una impresora, la reorganización de los reactivos en

un refrigerador, el envío de un memo solicitando una acción a un tercero, etc.

3.6.7.- Plan de Trabajo

El plan de implementación o plan de trabajo, se considera parte de la fase de

implementación. Si bien en la caja anterior se busca avanzar con la implementación de

soluciones rápidas, estas forman parte de la prueba de hipótesis dentro de la fase de análisis. El

plan de trabajo debe entonces incluir todas las soluciones que el equipo de trabajo ha

determinado necesarias para la solución de los problemas encontrados, de ser correcto el

análisis causa/raíz, la implementación de todas las medidas debería conducir al alcance del

“estado deseado” y de su evidencia mediante los indicadores establecidos en la caja 3.

El plan de trabajo debe contemplar las tareas, los responsables de llevarla a cabo y las

fechas comprometidas, además, se recomienda el uso de un código visual para demostrar

fácilmente el grado de avance del plan con solo dar un vistazo rápido al A3. Una alternativa en

este punto es el uso de color rojo para indicar un estado de “no iniciado”, amarillo para “en

progreso” o verde para “completado”.

3.6.8.- Estado Confirmado

El estado confirmado representa la evidencia post implementación del plan de trabajo, su

objetivo es llevar a cabo la medición de los indicadores de impacto (los mismos de las cajas 2 y

3) a modo de demostrar el cumplimiento de los objetivos y es recomendable realizar mediciones

preliminares en la medida que las tareas de mayor impacto se van cumpliendo. Durante la

elaboración del plan de trabajo, el equipo podrá definir los puntos de control (milestones), que

52

servirán como medida de avance. La caja 8 se convierte de este modo en la expresión de la fase

C (Check - Verificar) dentro del ciclo de mejora PDCA de Deming.

Al cuantificar los indicadores a modo de definir el avance, se debe tener en cuenta que

muchas veces, sobre todo en procesos de salud y laboratorio, los procesos están

interconectados y son de esta manera procesos dependientes que requieren un balance y una

visión sistemática. Gráficamente, una mejora sustancial en los procesos de recepción de

muestras no se traducirá en mejoras en tiempos de respuesta si las capacidades de las áreas que

le suceden no están en balance dentro del sistema, probablemente y es un hecho muy frecuente,

una mejora operativa en una parte determinada del proceso sin considerar el equilibrio del

sistema, solo se traducirá en el traslado de un cuello de botella desde un proceso inicial a alguno

de los procesos que siguen rio abajo. Eliyahu M. Goldratt en su “Teoría de las Restricciones” hace

hincapié en la atención que los procesos operativos deben centrar en los procesos limitantes o

restrictivos dentro de una cadena productiva.

3.6.9.- Comentarios

La caja 8 es una opción, que, si bien, no impacta en el cumplimiento de los objetivos y

alcance de los indicadores, podrá ayudar a otros equipos de trabajo a avanzar de mejor manera,

ya sea eliminando de antemano algunos obstáculos detectados, incluyendo a personas clave que

pudieron haber contribuido al trabajo del equipo, o solo para destacar aquellos aspectos positivos

que se evidencian mientras dura el proyecto de mejora, como por ejemplo el descubrimiento de

sobresalientes dotes de liderazgo y compromiso de miembros de equipo cuyas cualidades eran

hasta la fecha, un misterio para el resto de la organización, además de servir como un

reconocimiento por el trabajo bien hecho, será una buena manera de identificar a aquellos

colaboradores con potencial.

53

4.- Fases de Implementación de Lean Healthcare: Como Comenzar

4.1.- Compromiso de la Dirección:

En primer lugar debe existir un firme respaldo y compromiso de la dirección hacia la

implementación de la metodología Lean Healthcare. Será imposible, por mucho que se instruya a

los equipos de trabajo, avanzar sin el respaldo de la dirección sobre la necesidad de mejorar, la

dirección debe asegurar los recursos necesarios, los equipos de trabajo deberán ser liberados de

parte de sus funciones de rutina y ser cubiertos de alguna manera, como ocurre en una gran

mayoría de las iniciativas de cambio. Lean Healthacre requiere una inversión inicial antes de

poder ver los retornos derivados de la eficiencia operacional, los cuales en la mayoría de las

experiencias están por sobre retornos de 10X (Invierto 100 para recuperar 1000).

4.2.- Comunicación Interna:

Tras la decisión inicial por parte de la dirección, deberá existir una comunicación general

llegando a cada miembro del equipo en donde se informe de los objetivos y propósitos del

proyecto Lean Healthcare, es de suma importancia que cada miembro de la organización se

encuentre bien informado sobre el proyecto, de sus detalles, objetivos, unidades participantes,

duración, etc.

4.3.- Definición del Plan Estratégico y sus Indicadores

Tras contar con el respaldo y decisión de la alta dirección, se debe estructurar el A3

estratégico o de dirección, este contiene los objetivos de la organización y sus principales

indicadores de gestión, estos indicadores deberán incluir cifras asociadas a la calidad, costos,

tiempos de respuesta, clima interno y crecimiento, de acuerdo a lo definido como métricas

de norte real de Lean (como suelen llamarlas en Japón). Se debe establecer cuáles son los

objetivos de la organización para un plazo mínimo de 3 años, ¿Hacia dónde vamos? ¿Cuál es el

sentido de la existencia de la organización?, estas definiciones son vitales para el alineamiento

futuro de los equipos de implementación Lean que serán los responsables de comenzar a

transformar la organización desde abajo, y deben por ende, ser entendidos por todos los

participantes. Con esto no buscamos que los objetivos estratégicos del laboratorio y el modo

como pretende crecer, tengan que ser de conocimiento general, pero si es imprescindible para

entender el flujo del valor, que cada miembro equipo sepa de qué modo su aporte está en línea

con uno o varios de los objetivos estratégicos de la organización.

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4.4.- Análisis de la Cadena de Valor Institucional (Value Stream Análisis)

Durante el análisis VSA (Value Stream Análisis), la dirección debe definir como es el flujo

de valor dentro de la institución y de qué modo este flujo es percibido por los pacientes. En el

caso del laboratorio, la dirección debe definir, usando herramientas Lean, cuáles son los

atributos que el cliente valora y de qué manera los procesos actuales están conectados

aportando a ese servicio esperado. Este análisis entregará una visión objetiva sobre el mapa de

procesos internos, las limitantes y los puntos a fortalecer. Este análisis de la cadena de valor será

luego comunicado a cada colaborador durante el trabajo de los equipos de implementación.

4.5.- Definición de los Eventos de Mejora Rápida (Kaizen)

Una vez revisados los flujos de valor al interior de la organización se deberán definir los

proyectos de mejora rápida en los que grupos de 8-12 personas se reúnen durante 1 semana

para trabajar en el análisis y optimización de un área de procesos en particular, así, el plan de

implementación Lean podrá contemplar por ejemplo 4 eventos Kaizen destinados a: Toma de

Muestras, Recepción, Química y Bodega. Los equipos de trabajo serán aquí definidos y se

establecerán las fechas para comenzar con la implementación.

4.6.- Formación de los Líderes de Transformación

El liderazgo es uno de los factores imprescindibles para la implementación de Lean

Healthcare y es así mismo y con frecuencia, la principal causa para el lento avance, o incluso el

fracaso, de los equipos de mejora continua.

Como se ha dicho, Lean requiere un liderazgo integrador, humilde, de soporte, en donde

los miembros del equipo se sientan apoyados y las ideas sean escuchadas. Lean no debe ser un

proyecto más para el laboratorio, en su lugar, debe representar un proyecto ambicioso que busca

transformar el modo como trabajamos, romper paradigmas y reformular un nuevo concepto de

trabajo centrado en el servicio al paciente. Por todo esto, el líder debe asumir un rol vital y si es

necesario, moderar su estilo de liderazgo hacia los requerimientos de la filosofía de trabajo en

equipo y la integración de ideas.

Este aspecto es complejo sobre todo en instituciones de salud, en donde la mayoría de

los lideres posee una formación científico/técnica y carecen de este modo de herramientas para

gestión del cambio, comunicación efectiva, negociación, manejo de objeciones, etc. Es vital que

antes de comenzar con la etapa de implementación los lideres reciban coaching profesional

sobre conceptos de liderazgos, de lo contrario la transformación podrá ser efectiva pero no

sustentable en el tiempo.

Los líderes deben además recibir instrucción en conceptos y herramientas Lean en un

proceso que comienza lentamente y avanza luego hacía desafíos más complejos formando parte

además de un proceso de transformación personal.

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4.7.- Implementación

Durante la implementación, es cuando Lean Healthcare comenzará a impactar en el

servicio al paciente y comenzará a traducirse en resultados. Cada uno de los equipos de trabajo

de 8 a 12 personas encabezados por un líder de transformación, se dará a la tarea específica de

implementar los principios de producción Lean, eliminar los 8 desperdicios, transformar las áreas

de trabajo según el 6S e implementar sistema de trabajo en celda Lean. Todo enfocado en un

propósito claro y de acuerdo a los objetivos estratégicos de la organización, en donde las

actividades y seguimiento se organizan mediante el formato A3. Cada equipo tendrá de este

modo un A3 específico con objetivos bien definidos para su área, cada A3 aportará de este modo

en alguno o varios de los indicadores de norte real (calidad, costos, tiempos de respuesta, clima

interno y crecimiento)

Los equipos de trabajo podrán ser diferentes o, para el caso de una organización no muy

numerosa, ser uno solo que trabaje en fechas bien definidas a través de distintos procesos

internos. Como se ha mencionado, los equipos deben tener representación multidisciplinaria, con

colaboradores que conozcan a fondo los procesos, sus ventajas y limitantes y en la medida de lo

posible, deberán además incluir a clientes internos (médicos, enfermeras, etc.). El trabajo de un

equipo de mejora rápida dura normalmente 1 semana y su dedicación es necesariamente de

tiempo completo.

4.8.- Seguimiento:

Luego de la fase de implementación vendrá el seguimiento, durante la semana de trabajo

es probable que muchas de las actividades queden pendientes y deban esperar por

coordinaciones con terceros u otras planificaciones para poder ser implementadas. Es importante

que el equipo continúe en acción siguiendo de cerca la evolución del plan de trabajo, en donde

cada actividad debe ser completada por el responsable asignado y en la fecha definida, el

proyecto de mejora rápida no se dará por finalizado hasta concluidas todas las tareas incluidas

en el plan de trabajo y hasta verificar que el equipo ha alcanzado el estado proyectado en la caja

3 (estado deseado) del A3.

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El Consultor Lean Healthcare:

Un partner estratégico para el éxito de la transformación

De la mano con el éxito de Lean Healthcare en Europa y EE.UU, en donde ha propiciado

profundas transformaciones tanto para el paciente, así como para los miembros del equipo de la

salud y la eficiencia de las organizaciones, hoy en día no es difícil encontrar “Facilitadores Lean”

dispuestos a iniciar un proceso de transformación.

Antes de comenzar el plan de transformación Lean es importante que las instituciones

verifiquen la certificación y experiencia de los equipos consultores en implementaciones Lean

Healthcare, una metodología, que descansa en las personas. Un plan de certificación Lean no

solo consta de un programa de estudios teóricos sobre la metodología sino que además requiere

demostrar habilidades practicas bajo la supervisión de un Sensei Lean.

Por otro lado el consultor debe poseer habilidades de comunicación y motivación que le

permitan movilizar a un grupo de personas hacia la acción y mantener a los altos ejecutivos en

línea con el proyecto. Lean junto con requerir transformaciones técnicas y reingeniería de

procesos, descansa en las personas y en su motivación, es por esto que se hace necesaria una

amplia experiencia en proyectos de consultoría y liderazgo de equipos de trabajo, habilidades de

manejo del cambio y gestión de proyectos, son parte también de las características de un

consultor Lean.

Es responsabilidad del consultor Lean comunicar una clara visión sobre los alcances del

proyecto a todos los equipos de trabajo, comprometer a la alta dirección en el proyecto de

transformación y mantener al equipo de trabajo enfocado en los objetivos definidos. La

comunicación entre el facilitador y los líderes de los equipos de mejora es un factor determinante

para el éxito de los proyectos.

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Lean Healthcare no es una simple herramientas de mejora continua, su éxito, como se ha

insistido, radica en el compromiso de las personas a todo nivel y su objetivo es la transformación

genuina de las operaciones y las motivaciones que mueven a cada uno de los colaboradores.

Lean Healthcare es un viaje encantador de vuelta a la simplicidad y al respeto por cada persona,

ya sea como pacientes que reciben un cuidado o colaboradores internos que desarrollan un

trabajo particular. Lean logra conectar los principios personales con el sentido por el cual nos

levantamos cada mañana, su norte es único y claro, la búsqueda constante por mejorar el

cuidado de los pacientes.

“Lean no es un programa, no es un set de herramientas de calidad, no es una mejora

express ni una responsabilidad que puede ser delegada. Lean es, en cambio, un proceso de

transformación cultural que cambia el modo como opera una organización en donde nadie puede

quedarse al margen en la búsqueda de un modo mejor para hacer las cosas. Lean requiere nuevos

hábitos, nuevas habilidades, y muy frecuentemente, una nueva actitud de liderazgo desde la

gerencia hasta los supervisores. Lean es un viaje y no un punto de llegada. Crear una cultura Lean

es crear un apetito insaciable por mejorar, no hay vuelta atrás”

John S. Toussaint

The Promise of Lean in Healthcare

Mayo Clinic, 2013

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Santiago de Chile - 2013