0

ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES

Le double enclouage par même voie d’abord

pour le traitement chirurgical des genoux

flottants (A propos de 9 cas)

MEMOIRE PRESENTE PAR :

Docteur Omar DAHMANI

Né le 10/05/1986 à Fès

POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE

OPTION : Chirurgie Traumatologique et Orthopédique

Sous la direction de

Professeur : Abdelmajid ELMRINI

Session Mai 2014

1

Sommaire

2

Sommaire --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

Introduction ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4

Matériel et méthodes --------------------------------------------------------------------------------------------- 6

I. Critères d’inclusion et d’exclusion: ----------------------------------------------------------------- 7

II. Clinique : --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8

III. Imagerie et anatomopathologie: -------------------------------------------------------------------- 8

IV. Traitement : --------------------------------------------------------------------------------------------------- 8

V. Critères d’évaluation : ----------------------------------------------------------------------------------- 13

A. Critères per et postopératoires: ----------------------------------------------------------------- 13

B. Critères Cliniques : ------------------------------------------------------------------------------------- 13

C. Critères radiologiques : ------------------------------------------------------------------------------ 14

Résultats ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15

I. Etude épidémiologique : --------------------------------------------------------------------------------- 16

A- L’âge : -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16

B- Le sexe : ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 16

C- Côté opéré : ----------------------------------------------------------------------------------------------- 17

D- Etiologie : -------------------------------------------------------------------------------------------------- 18

II. Clinique : -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18

III. Imagerie et anatomopathologie : ------------------------------------------------------------------ 19

IV. Traitement : -------------------------------------------------------------------------------------------------- 23

V. Complications : ---------------------------------------------------------------------------------------------- 26

VI. Résultats thérapeutiques : ---------------------------------------------------------------------------- 26

A. Résultats fonctionnels : ------------------------------------------------------------------------------ 26

B. Résultats radiologiques : ---------------------------------------------------------------------------- 27

1. Evolution favorable : ----------------------------------------------------------------------------------- 27

2. Pseudarthrose : ------------------------------------------------------------------------------------------- 30

3

3. Déviations axiales : ------------------------------------------------------------------------------------- 31

Discussion ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32

I. Données sociodémographiques: -------------------------------------------------------------------- 33

II. Lésions associées : ----------------------------------------------------------------------------------------- 36

III. Traitement : -------------------------------------------------------------------------------------------------- 38

IV. Résultats fonctionnels : -------------------------------------------------------------------------------- 40

V. Résultats radiologiques : ------------------------------------------------------------------------------- 42

Conclusion ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 43

Résumés ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45

Référence -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48

4

Introduction

5

Le genou flottant est un concept défini par Blake et McBride [1] pour

décrire les fractures ipsilatérales du fémur et du tibia ; l’aspect le plus souvent

rencontré est celui du genou flottant extra-articulaire. Il résulte souvent d'un

traumatisme à haute énergie et est généralement accompagnée d’autres lésions

potentiellement vitales [2, 3]. Cette lésion a été isolée du fait de sa gravité, de

son traitement difficile et de ses résultats souvent mauvais [3].

Si la prise en charge chirurgicale est admise par tous, les techniques

d’ostéosynthèse ont évolué avec la généralisation de l’enclouage verrouillé

antérograde puis rétrograde et récemment les plaques verrouillée; Ainsi,

l’objectif de notre étude rétrospective, menée sur neuf malade au service de

Chirurgie Ostéo-Articulaire (B4) du CHU Hassan II, était de mettre en exergue les

résultats à long terme de la technique de double enclouage tout par le genou,

c’est-à-dire rétrograde du fémur et antérograde du tibia dans la prise en charge

des genoux flottants extra-articulaires, en présentant.

6

Matériel et méthodes

7

Il s’agissait d’une étude rétrospective, menée au service de Chirurgie

Ostéo-Articulaire (B4) du CHU Hassan II de Fès, colligeant 11 patients, traités

entre 2008 et 2011 pour fractures diaphysaires homolatérales du fémur et de la

jambe, située entre la ligne intertrochantérienne et le tiers distal du tibia, non

amputé et non décédé lors de la prise en charge initiale. Deux patients ont été

exclus de l’étude (Deux malades perdus de vue) ; donc seuls neuf patients ont

été inclus.

I. Critères d’inclusion et d’exclusion:

Le critère d’inclusion se référait à :

L’existence de genou flottant extra-articulaire (type I de la classification

de Fraser [4]) ;

Traité par double enclouage rétrograde pour le fémur et antérograde

pour le tibia ;

A travers la même voie d'abord parapatellaire interne.

Ont été exclues :

Les malades ayant des dossiers médicaux incomplets ou perdus de

vue ;

Les genoux flottants articulaires (type II de la classification de Fraser

[4]) ;

Et les genoux flottants traitées par les autres techniques (Clou

antérograde du fémur, plaque vissée du fémur, plaque vissée du

tibia…).

8

II. Clinique :

L’examen locorégional trouvait une déformation du fémur et de la jambe

homolatérale, il recherchait une ouverture cutanée (classée selon la classification

de Cauchoix et Duparc [5]), une atteinte vasculaire ou nerveuse, une atteinte du

pivot central du genou, un syndrome de loge et autres lésions associées.

L’examen général est indispensable, recherchait les lésions associées à

distance, le genou flottant survient le plus souvent chez des patients

polytraumatisés nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. La gravité du

genou flottant a été évaluée en utilisant l’ISS (Injury Severity Score) (Tableau 1)

défini par Baker [6, 7].

III. Imagerie et anatomopathologie:

L’analyse radiologique des lésions s’est faite en utilisant la classification

de Winquist [8] pour la communition osseuse (Figure 1) et la classification de

Fraser [4] pour le type anatomopathologique (Figure 2).

IV. Traitement :

L’ostéosynthèse des deux foyers a consisté à un double enclouage

rétrograde pour le fémur et antérograde pour le tibia (le fémur a été toujours

fixé en premier). Ce traitement chirurgical a été réalisé sur une table ordinaire,

au cours du même temps opératoire, à travers une même voie d’abord para

patellaire interne (Figure 4) et avec une seule installation (Figure 3).

9

Tableau 1: Score ISS (Injury Severity Score).

10

Figure 1 : Classification de Winquist.

Figure 2 : Classification de Fraser.

11

Figure 3 : Installation du malade lors du traitement chirurgical du genou par

double enclouage.

12

Figure 4 : Voie d’abord parapatellaire pour le double enclouage.

13

V. Critères d’évaluation :

A. Critères per et postopératoires:

Les critères d’évaluation de la technique opératoire étaient :

Le temps opératoire ;

Les complications per et postopératoires ;

La mesure du saignement opératoire total : elle était basée sur le calcul

du volume globulaire perdu (VGP) [9] qui était difficile vu la situation

d’urgence :

VGP = VST × (Ht Préopératoire – Ht à J5) + n CG

VGP : Volume Globulaire Perdu ;

VST : Volume Sanguin Total = 62 ml/kg chez la femme, 68ml/kg

chez l’homme, en corrigeant par + 5ml/kg chez le sujet athlétique

et – 5ml/kg chez le sujet obèse ;

Ht : Hématocrite en % ;

CG : Concentrés Globulaires contenant en moyenne 150 à 180 ml

de globules rouges ;

Et enfin la durée d’hospitalisation.

B. Critères Cliniques :

Les résultats cliniques ont été évalués par :

Le score de Karlström et Olerud [10] au dernier recul, qui reste la

référence malgré ses limites puisque le résultat est définit par le plus

mauvais critère (Tableau 2).

Les critères objectifs qui étaient : la mesure de la flexion active du

genou, la recherche de troubles rotatoires et de raccourcissement.

14

C. Critères radiologiques :

Les résultats radiologiques ont été jugés par

Le délai de consolidation ;

La survenue ou non d’une pseudarthrose ;

Et la présence ou non d’un cal vicieux.

Critères Excellent Bon Moyen Mauvais

Symptôme

subjectif cuisse ou

jambe

0

Symptôme

occasionnel

Peu invalidant

Retentissement

sévère régulier

sur la fonction

Retentissement

majeur sur la

fonction

Douleur au repos

Symptôme

subjectif

genou ou cheville

0 Symptôme

occasionnel

Retentissement

régulier sur la

fonction

Retentissement

majeur sur la

fonction

Douleur au repos

Marche Illimitée Limitation

occasionnelle

Limitation

permanente Aides nécessaires

Travail et sport

Idem

avant

accident

Limitation

sport, travail

idem

Niveau inférieur

d’activité au

travail

Invalidité permanente

Troubles

angulaires des

membres

inférieurs

0 < 10° 10°-20° > 20°

Raccourcissement 0 < 1cm 1-3 cm > 3 cm

Mobilité de la

hanche, genou et

cheville

0

< 10° cheville

< 20° hanche

et/ou genou

10°-20° cheville

20°-40° hanche

et/ou genou

> 20° cheville

> 40° hanche et/ou

genou

Tableau 2 : Score de Karlström et Olerud.

15

Résultats

16

I. Etude épidémiologique :

A- L’âge :

La moyenne d’âge de nos patients au moment de l’intervention était de 35

ans, avec des extrêmes allant de 22 à 53 ans.

La tranche d’âge la plus concernée était de 30 à 40 ans.

Graphique 1 : Répartition des malades selon les tranches d'âge.

B- Le sexe :

Dans notre série on note une prédominance féminine :

7 cas des patients opérés étaient des hommes, soit 77,77 % des cas.

2 cas des patients opérés étaient des femmes, soit 22,22 % des cas.

20 - 30

30 - 40

40 - 50

50 - 60

17

Graphique 2 : Répartition des malades selon le sexe.

C- Côté opéré :

Dans notre étude 5 patients (55,55%) ont été opéré pour le côté gauche, 4

(44,44%) pour le côté droit.

Graphique 3 : Répartition des malades selon le côté opéré.

7

2

Homme

Femme

5

4

Côté droit

Côté gauche

18

D- Etiologie :

Ces fractures faisaient suite à un accident de la voie publique dans huit

cas (accident des deux roues dans cinq cas) et à un accident de travail dans un

cas.

Graphique 4 : Répartition des malades selon le côté opéré.

II. Clinique :

Le genou flottant était fermé dans six cas. La fracture fémorale était

ouverte dans un seul cas (Stade I) et la fracture tibiale était ouverte dans deux

cas (Un cas stade I et un cas stade II). Aucune atteinte vasculo-nerveuse ni du

pivot central n’a été retrouvée. L’association à d’autres lésions a été fréquente :

deux cas de traumatismes crâniens, un cas de traumatisme abdominal et un cas

de traumatisme maxillo-facial. Le score ISS moyen était de 17. Trois patients

avaient un score supérieur à 18 constituant par définition des polytraumatisés.

8

1

AVP

Accident de travail

19

Lésions associées Nombre de cas

Traumatismes crâniens 2 cas.

traumatisme abdominal 1 cas.

Traumatisme maxillo-facial 1 cas.

Tableau 3 : Les différentes lésions associées.

III. Imagerie et anatomopathologie :

Selon la classification de Fraser [4], tous nos malades ont un genou

flottant de type I (Fig.4) ; La fracture du fémur siégeait au tiers inférieur dans

cinq cas et au tiers moyen dans quatre cas, cependant, la fracture du tibia

siégeait au tiers moyen dans quatre cas, au tiers supérieur dans trois cas et

au tiers inférieur dans deux cas.

Classification de Fraser Nombre de cas

Type I 9 cas

Type II 0 cas

Tableau 4 : Répartition des malades selon la classification de Fraser.

Selon la classification de Winquist [8], nous avons noté trois fractures de

type I, quatre fractures de type II et deux fractures de type III.

20

Classification de Winquist Nombre de cas

Type I 3 cas

Type II 4 cas

Type III 2 cas

Tableau 5 : Répartition des malades selon la classification de Winquist.

21

22

Figure 4: Genou flottant de Type I selon la classification de Fraser.

23

IV. Traitement :

Sur le plan thérapeutique, le délai de prise en charge était en moyenne de

trois jours (1-8 jours).

L’enclouage tout par le genou a été réalisé dans tous les cas (Figure 5).

Le temps opératoire moyen a été de 146 minutes (110 à 215 minutes). Le

temps opératoire pour le temps fémoral était de 70 minutes en moyenne

(35 à 120 minutes). Le temps opératoire pour le tibia était de 60 minutes (30 à

100 minutes).

Le traitement médical pour les fractures ouvertes a consisté en une bi ou

tri antibiothérapie systématiquement associée à un traitement anticoagulant.

Aucun geste vasculaire ni musculaire n’a été nécessaire.

Le traitement des lésions associées a toujours été réalisé par des équipes

pluridisciplinaires, et une réanimation première a été nécessaire dans un seul

cas.

24

25

Figure 5 : Enclouage tout par le genou : Clou rétrograde long pour le fémur et

clou antérograde pour le tibia.

26

V. Complications :

Nous avons déploré un seul cas de choc hémodynamique qui a été

stabilisé. La mesure du volume globulaire perdu était difficile, pourtant le

saignement opératoire nous semble moindre que celui des autres techniques

opératoires (aucun cas de recours à la transfusion n'a été signalé). Nous n’avons

noté aucune complication septique, ni thrombo-embolique. Il n’y a pas eu de

décès dans notre série. La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours avec

des extrêmes de 4 et 21 jours.

VI. Résultats thérapeutiques :

A. Résultats fonctionnels :

Le recul moyen était de 19 mois (de 4 à 40 mois).

Les résultats cliniques ont été évalués avec le score de Karlström et Olerud

[10] (Tab. 1). Il était excellent pour deux cas, bon pour quatre, moyen pour deux

et mauvais pour un (lié à une pseudarthrose).

Deux patients ont présenté un déficit de flexion du genou mais toujours

de plus de 90°; mais aucun n’avait un déficit d’extension.

Nous avons notés également un cas de douleur intermittente du genou.

Aucun trouble rotatoire n’a été signalé. Aucune instabilité antéropostérieure du

genou ni lésion méniscale n’a été diagnostiquée.

27

B. Résultats radiologiques :

1. Evolution favorable :

Une évolution favorable avec consolidation a été notée dans huit cas avec

le délai moyen est de 93 jours (Figure 6).

28

29

Figure 6: Double enclouage à dix mois de recul.

30

2. Pseudarthrose :

Une pseudarthrose aseptique du fémur est survenue dans un seul cas

(Figure 7), elle a été traitée par décortication et greffe spongieuse.

Figure 7: Double enclouage: contrôle radiologique en postopératoire immédiat.

31

Figure 8: Pseudarthrose aseptique du fémur après dix mois de recul.

3. Déviations axiales :

Les résultats radiologiques montraient des déviations axiales du membre

inférieur réparties de la façon suivante :

Au fémur : deux varus (maximum 10°), un valgus (6°), un flessum (8°) et

aucun recurvatum;

Au tibia : un varus (5°), aucun valgus, flessum, ni recurvatum. Aucun

patient n’a présenté des répercutions cliniques nécessitant une

ostéotomie de correction. Aucune inégalité de longueur des membres

inférieurs n’a été notée.

32

Discussion

33

I. Données sociodémographiques:

Les genoux flottants sont relativement rares. Peu de travaux ont été

consacrés à ce traumatisme étagé, et la majorité des séries rapportées sont

courtes. La revue de la littérature ne retrouve que trois séries qui rapportent plus

de 60 cas : Blake et Mc Bryde [1] rapportent une série de 119 cas sur une

période de 15 ans, Fraser et al. [4] publient une série canadienne multicentrique

de 222 cas et Pietu et al. [23] rapportent une étude française multicentrique de

172 cas. Les patients amputés d’emblée n’ont pas été inclus dans notre étude et

la prévalence globale dans les autres séries est importante allant de 6 a 27% [15,

17, 27]. Cette relative rareté est retrouvée dans la littérature [2, 11-13] et ne

doit pas occulter de la gravité de ces lésions qui surviennent dans un contexte

de polytraumatisme.

Dans notre série les lésions prédominent à droite, contrairement aux

séries de Bohn et al. [26] et Hegazy et al [28]. Ces derniers incriminent le mode

de circulation à droite. Les étiologies sont dominées par les accidents de la voie

publique. Selon Dwyer et al. [15], 86,6% de ces lésions sont dues aux accidents

de la voie publique et 10% aux accidents de travail. Yokoyama et al. [7] quand à

lui retrouve 80% de cas d’AVP. Ces chiffres pourraient s’expliquer par la vélocité

des traumatismes. La prédominance masculine est retrouvée par Dwyer et al.

[15], Bohn et al. [26] et Hegazy et al [28]. Nous pensons que cela est du à

l’attitude plus agressive des hommes au volant, marquée par les excès de

vitesse. Baker et al. [6] ne confirme pas cette hypothèse et dénombre une égale

répartition homme-femme. L’âge moyen de 33 ans retrouvé dans notre étude

atteste que ces lésions surviennent surtout chez les sujets jeunes c’est-à-dire la

frange d’âge active de notre population. Ce chiffre s’accorde avec la littérature

où seul Vieth et al. [21] note une moyenne d’âge de 22 ans dans sa série de 33

34

patients. Pour Bohn et al. [26], elles sont aussi fréquentes chez l’adulte que chez

l’enfant. Les professions libérales, les ouvriers et les fonctionnaires sont les plus

touchés, mettant en exergue l’impact socioéconomique important de ces

traumatismes au sein de la population.

Auteurs Nombre de cas Période d’étude Age moyen (ans)

KARLSTROM.G [10] 31 1962-1977 26

FRASER.R.D [4] 222 1965-1975 34

VEITH.RG [21] 54 1968-1978 32

HUNG.S.H [27] 36 1992-1996 38

RETHMAN.U [33] 29 1998-2001 28

PIETU.G [23] 172 1977-2006 31

NOTRE SERIE 9 2008-2011 35

Tableau 6 : L’âge moyen des patients selon les auteurs.

Auteurs Hommes Femmes

KARLSTROM.G [10] 17 14

FRASER.R.D [4] 167 55

VEITH.RG [21] 32 22

HUNG.S.H [27] 26 10

RETHMAN.U [33] 27 2

PIETU.G [23] 135 37

NOTRE SERIE 7 2

Tableau 7 : R&partition par le sexe selon les auteurs.

35

Auteurs Nombre de cas Droit Gauche

FRASER.R.D [4] 222 91 131

VEITH.RG [21] 54 30 24

HUNG.S.H [27] 36 22 14

RETHMAN.U [33] 29 19 10

PIETU.G [23] 172 104 68

NOTRE SERIE 9 5 4

Tableau 8 : Répartition du côté atteint selon les auteurs.

Auteurs AVP(%) Autres

causes(%) Voiture Piétons 2 roues

KARLSTROM.G [10] 58 26 16 0

FRASER.R.D [4] 35 20 31 14

VEITH.RG [21] 38,5 23 38,5 0

HUNG.S.H [27] 20 30 44 6

PIETU.G [23] 20 28 45 7

NOTRE SERIE 1 2 5 1

Tableau 9 : Répartition des étiologies selon les auteurs.

Sur le plan général, le genou flottant survient le plus souvent chez des

patients polytraumatisés nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Dans

notre série, trois patients étaient des polytraumatisés. Schiedts et al. [14]

rapportent un taux de 100%. La mortalité à l’arrivée est rapportée avec un taux

de 5,6% [15] à 8,6% [16].

36

II. Lésions associées :

Sur le plan loco-régional, l’ouverture cutanée représente une complication

fréquente ; 69% ont au moins une des deux fractures ouvertes [2, 4, 7, 10, 15-

21]. Le taux élevé des fractures ouvertes illustre bien la nature souvent appuyée

du traumatisme. L’atteinte neurologique est rapportée dans environ 10% des cas

et vasculaire dans 6,4% des cas [2, 4, 15, 21-23]. Dans notre série le genou

flottant était fermé dans six cas. La fracture fémorale était ouverte dans un seul

cas (Stade I) et la fracture tibiale était ouverte dans deux cas (Un cas stade I et

un cas stade II). Aucune atteinte vasculo-nerveuse ni du pivot central n’a été

retrouvée.

Auteurs Nombre de cas Ouverture cutanée(%)

KARLSTROM.G [10] 31 54,8

FRASER.RD [4] 222 55

VEITH.RG [21] 54 57

HUNG.S.H [27] 36 55,6

RETHMAN.U [33] 29 20,7

PIETU.G [23] 172 69,2

NOTRE SERIE 9 3

Tableau 10 : Etude comparative de la litérature selon l’ouverture cutanée.

L’association à d’autres lésions a été fréquente : deux cas de

traumatismes crâniens, un cas de traumatisme abdominal et un cas de

traumatisme maxillo-facial. Le score ISS moyen était de 17. Trois patients

avaient un score supérieur à 18 constituant par définition des polytraumatisés.

L’association de lésions ménisco-ligamentaires à un genou flottant est une

notion acquise, pourtant dans notre série aucune lésion ménisco-ligamentaire

n’a été notée. McAndrew [24] rapporte le taux le plus faible (7%). Szalay [25]

37

retrouve un taux de 53%. Dans la majorité des séries [4, 13, 14, 20, 21, 25], le

diagnostic d’atteinte ligamentaire est fait au stade de laxité. Nous pensons que

la recherche des lésions ligamentaires du genou devrait être la règle après

ostéosynthèse des deux foyers fracturaires.

Auteurs Nombre de cas Lésion ligamentaire (%)

FRASER.R.D [4] 222 7,6

RETHMAN.U [33] 29 13,8

PIETU.G [23] 172 3

NOTRE SERIE 0 0

Tableau 11 : Les lésions ligamentaires selon les auteurs.

Auteurs Polyfracturés (%) Polytraumatisés(%)

KARLSTROM.G [10] 48,3 32,2

VEITH.RG [21] 44 37

HUNG.SH [27] 33,3 33,3

RETHMAN.U [33] 82,7 17,2

NOTRE SERIE 39,1 13,04

Tableau 12 : Les lésions associées à distance selon les auteurs.

Au plan nosologique, les genoux flottants extra-articulaires de type I sont

beaucoup plus fréquents que leurs déclinaisons articulaires de type II dans

toutes les séries non exclusives [2, 4, 11, 26]. A noter que notre série se penche

que sur les genoux flottants de type I (100%) : La fracture du fémur siégeait

au tiers inférieur dans cinq cas et au tiers moyen dans quatre cas, cependant,

la fracture du tibia siégeait au tiers moyen dans quatre cas, au tiers

supérieur dans trois cas et au tiers inférieur dans deux cas. Et selon la

classification de Winquist [8], nous avons noté trois fractures de type I, quatre

fractures de type II et deux fractures de type III.

38

Auteurs

I(%) II(%)

IIa IIb IIc

FRASER.RD [4] 70,7 16,7 4,5 8,1

VEITH.RG [21] 46,4 27,8 24 1,8

HUNG SH [27] 47,2 22,2 25 5,6

PIETU.G [23] 71,5 8,2 11,6 8,7

NOTRE SERIE 100 0 0 0

Tableau 12 : Classification de Fraser selon les auteurs.

III. Traitement :

Du fait de la rareté des genoux flottants et de leur grande variabilité,

l’étude de la littérature ne permet pas de donner d’orientations thérapeutiques

surtout pour les types II [27]. Mais, la plupart des auteurs préconisent le

traitement chirurgical aussi bien pour les types I que pour les types II [11, 17,

18, 23, 27, 28]. Dans notre série l’enclouage tout par le genou a été réalisé dans

tous les cas. Le temps opératoire moyen a été de 146 minutes (110 à 215

minutes). Le temps opératoire pour le temps fémoral était de 70 minutes

en moyenne (35 à 120 minutes). Le temps opératoire pour le tibia était de 60

minutes (30 à 100 minutes). Le traitement médical pour les fractures ouvertes a

consisté en une bi ou tri antibiothérapie systématiquement associée à un

traitement anticoagulant. Le traitement des lésions associées a toujours été

réalisé par des équipes pluridisciplinaires, et une réanimation première a été

nécessaire dans un seul cas.

Ainsi, dans les séries les plus récentes, le traitement des genoux flottants

de type I fait le plus possible appel au double enclouage [17, 18, 23, 29-31]

avec deux méthodes:

39

la technique du double enclouage descendant du fémur et du tibia et ;

la technique de l’enclouage tout par le genou, c’est-à-dire rétrograde

du fémur et antérograde du tibia, c’est le cas de notre série.

En comparant ces deux techniques de double enclouage, le tout par le

genou permet de n’effectuer qu’une seule installation sur table ordinaire

radiotransparente avec un gain important de temps à la fois sur le temps

opératoire peau à peau et sur le temps global incluant l’intervention et

l’installation [23, 31].

Cet intérêt a déjà été souligné par Rios et al. [31] pour qui le résultat

fonctionnel est meilleur en cas de tout par le genou.

Les critiques à l’égard de cette technique sont principalement axées sur le

problème ligamentaire [23, 32, 33]. En effet, il semble difficile d’effectuer une

réparation du pivot central ou une ligamentoplastie avec les clous en place

[23], mais nous pensons que les lésions ligamentaires sont plus rares dans les

genoux flottants de type I, elles sont surtout l’apanage des types II ; d’ailleurs

Gregory et al. [17] n’en retrouvent aucun cas dans leur série, et c’est pareil dans

notre étude. En outre, tous les gestes intra-articulaires secondaires, d’après

Piétu et al. [23], n’ont été réalisés que pour les genoux flottants de type II.

40

Auteurs Méthodes

ECM(%) PV(%) FE(%) Autres(%)

VEITH.RG [21] Fémur 96,3 3,7 0 0

Tibia 38,9 57,4 3,7 0

HUNG.S.H [27] Fémur 63,9 19,4 2,8 13,9

Tibia 52,8 11,2 5,5 30,5

RETHMAN.U

[33]

Fémur 69 31 0 0

Tibia 65,5 27,6 6,9 0

PIETU.G [19] Fémur 71,9 7 13,5 7,6

Tibia 54,5 5,9 25,1 14,6

NOTRE SERIE Fémur 100 0 0 0

Tibia 100 0 0 0

Tableau 13 : Différentes méthodes thérapeutiques selon les auteurs.

IV. Résultats fonctionnels :

Les résultats fonctionnels après fracture homolatérale du fémur et du tibia

sont difficiles à évaluer vu la diversité des critères d’évaluation.

Dans notre série, nous avons déploré un seul cas de choc hémodynamique

qui a été stabilisé. La mesure du volume globulaire perdu était difficile, pourtant

le saignement opératoire nous semble moindre que celui des autres techniques

opératoires (aucun cas de recours à la transfusion n'a été signalé). Nous n’avons

noté aucune complication septique, ni thrombo-embolique. Il n’y a pas eu de

décès dans notre série. La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours avec

des extrêmes de 4 et 21 jours.

Dans les séries utilisant les critères de Karlström et Olerud, le taux de

résultats satisfaisants varie de 28% [4] à 83% [21]. Dans notre série le taux des

résultats satisfaisants est près de 90% : les résultats cliniques ont été évalués

41

avec le score de Karlström et Olerud [10] (Tab. 1). Il était excellent pour deux

cas, bon pour quatre, moyen pour deux et mauvais pour un (lié à une

pseudarthrose). Deux patients ont présenté un déficit de flexion du genou mais

toujours de plus de 90°; mais aucun n’avait un déficit d’extension. Nous avons

notés également un cas de douleur intermittente du genou. Aucun trouble

rotatoire n’a été signalé. Aucune instabilité antéropostérieure du genou ni lésion

méniscale n’a été diagnostiquée.

L’analyse de la littérature a montré que sur le plan fonctionnel, l’âge [19],

l’atteinte vasculaire, le type de genou flottant articulaire ou non [34],

l’ouverture des fractures fémorale ou tibiale leur complexité et leur siège (fémur

distal) [35] paraissent prépondérants de même que l’atteinte du pivot central.

L’ISS ne semble pas avoir d’influence [23] et le rôle néfaste du tabagisme

n’a pu être évalué [19].

Il en résulte que le genou flottant de type I a un meilleur devenir que celui

de type II [23, 34]. Et d’après notre étude nous pouvons également déduire que

le genou flottant de type I traité par enclouage tout par le genou a plus meilleur

devenir que celui traité par les autres moyens d’ostéosynthèse, parceque nous

avons constaté moins de complications peropératoires (moins de saignement,

moins de recours à la transfusion, moins d’embolie graisseuse) et même de

complication postopératoire (moins de risque infectieux et moins de durée

d’hospitalisation), malgré que les résultats fonctionnels, sur la mobilité et le

syndrome rotulien sont comparables [23]. Cet intérêt a déjà été souligné par

Rios et al. [31] pour qui le résultat fonctionnel est meilleur en cas de tout

par le genou.

42

V. Résultats radiologiques :

Dans notre série, une évolution favorable avec consolidation a été notée

dans huit cas avec le délai moyen est de 93 jours. Une pseudarthrose aseptique

du fémur est survenue dans un seul cas, elle a été traitée par décortication et

greffe spongieuse. Les résultats radiologiques montraient également des

déviations axiales du membre inférieur réparties de la façon suivante :

au fémur : deux varus (maximum 10°), un valgus (6°), un flessum (8°) et

aucun recurvatum;

au tibia : un varus (5°), aucun valgus, flessum, ni recurvatum. Aucun

patient n’a présenté des répercutions cliniques nécessitant une

ostéotomie de correction. Aucune inégalité de longueur des membres

inférieurs n’a été notée.

Ainsi, l’absence de consolidation fracturaire reste une complication

relativement rare dans notre série avec une pseudarthrose fémorale dans un seul

cas. Bien qu’avec l’enclouage le taux de pseudarthrose ait diminué, il varie dans

les séries de 4 à 11 % pour le fémur et de 3 à 30 % pour le tibia [23].

Les facteurs intervenant dans la consolidation sont l’âge, le sexe, le type

de genou flottant, le siège, la comminution et l’ouverture des fractures fémorale

et tibiale [23].

Les cals vicieux sont relativement fréquents et soulignent la difficulté de

redonner un axe correct au membre inférieur en cas de genou flottant.

Karlström [10] et Mc Andrew [24] retrouvent cette complication dans

respectivement 3 et 17,8% des cas. Dans notre série, cette complication a été

notée dans trois cas, aucun cal vicieux n’est symptomatiques.

Il n’y avait pas de différence significative pour la survenue de

pseudarthrose ou de cals vicieux entre les séries d’enclouage antérograde et

rétrograde.

43

Conclusion

44

Actuellement, l’enclouage bidiaphysaire à foyer fermé est plus

recommandé en cas de genou flottant de type I, et c’est l’enclouage tout par le

genou qui est plus préférable si l’on en a l’habitude avec une seule voie d’abord,

une même installation, moins de saignement, moins de risque de complications

générales (embolie graisseuse…), temps opératoire moins important, la durée

d’hospitalisation moins importante, moins de risque infectieux, avec cependant

une restriction du fait de l’atteinte associée possible du pivot central.

Pour obtenir des résultats régulièrement satisfaisant, il convient de

sélectionner les malades (genou flottant de type I). Nous pouvons même élargir

le spectre d’indication pour les genoux flottants de type I avec un trait de refend

condylien (Type IIb) (Fig.1).

45

Résumés

46

Résumé :

Le genou flottant est une entité lésionnelle rare, complexe et grave. Son

traitement est difficile et controversé. Nous présentons les résultats à long

terme de la technique de double enclouage tout par le genou dans la prise en

charge des genoux flottants extra-articulaires. Les auteurs rapportent une étude

rétrospective de neuf genoux flottants extra-articulaires.

La série est composée de sept hommes et deux femmes, d’âge moyen 35

ans. Le genou flottant était ouvert dans trois cas. Le «Injury Severity Score» (ISS)

moyen était de 17. La série comportait 100% de genou flottant type I selon la

classification de Fraser. Tous nos patients ont été traités par la technique de

double enclouage tout par le genou. Le temps opératoire moyen a été de 146

minutes. Tous les malades ont été revus avec un recul moyen de 19 mois. Les

résultats globaux évalués selon le score de Karlstöm et Olerud étaient excellents

pour deux cas, bons pour quatre, moyens pour deux et mauvais pour un. La

consolidation a été obtenue dans huit cas avec un délai moyen de 93 jours.

La technique d’enclouage tout par le genou a montré de meilleurs

résultats dans cette série surtout pour le temps opératoire, le saignement et la

durée d’hospitalisation.

47

Abstract:

Floating Knee injuries are uncommon and complex injuries. Management

of this injury has been variously described in the literature. We present the

outcome of the intramedullary nailing using a single knee incision for treatment

of extra-articular floating knee. We report a retrospective series of nine patients

with a extra-articular floating knee.

There were seven men and two women with an average age of 35 years. At

least one of the fractures was open in three cases. The average Injury Severity

Score (ISS) was 17. According to Fraser’s classification, 100% of the cases are

type I. All our patients were treated by the intramedullary nailing using a single

knee incision. The mean operating time was 146 minutes. The mean follow up is

19 months. According to the Karlström criteria the end results were excellent in

two cases, good in four, acceptable in two and poor in one. Bone union was

achieved in eight cases with an average period of 93 days.

The intramedullary nailing using a single knee incision has shown in this

series better results.

48

Référence

49

[1] Blake R, Mcbryde A. The floating knee: ipsilateral fractures of the tibia and

femur. South Med J. 1975; 68: 13-16.

[2] Kao FC, Tu YK, Hsu KY, Su JY, Yen CY, Chou MC. Floating knee injuries: a high

complication rate. Orthopedics. 2010; 33(1):14.

[3] Rethnam U, Yesupalan RS, Nair R. Impact of associated injuries in the floating

knee: a retrospective study. BMC Musculoskelet Disord. 2009; 10:7.

[4] Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J

Bone Joint Surg Br. 1978; 60-B(4):510-5.

[5] Cauchoix J, Duparc J, Boulez P. Traitement des fractures ouvertes de jambe.

Mem Acad Chir. 1957; 83(25-26):811-22.

[6] Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a

method for describing patients with multiple injuries and evaluating

emergency care. J Trauma. 1974; 14(3):187-96.

[7] Yokoyama K, Tsukamoto T, Aoki S, Wakita R, Uchino M et al. Evaluation of

functional outcome of the floating knee injury using multivariate analysis.

Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(8):432-5.

50

[8] Winquist RA, Hansen ST Jr. Comminuted fractures of the femoral shaft treated

by intramedullary nailing. Orthop Clin North Am. 1980; 11(3):633-48.

[9] Brecher ME, Monk T, Goodnough LT. A standardized method for calculating

blood loss. Transfusion. 1997; 37(10):1070-4.

[10] Karlström G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint

Surg Am. 1977; 59(2):240-3.

[11] Rethnam U, Yesupalan RS, Nair R. The floating knee: epidemiology,

prognostic indicators & outcome following surgical management. J Trauma

Manag Outcomes. 2007;1(1):2.

[12] Mazas F, Capron M, De la Caffinière JY. Les éléments de gravité dans les

fractures de l'extrémité inférieure du fémur. Rev Chir Orthop Reparatrice

Appar Mot. 1973; 59(5):415-26.

[13] Rööser B, Hansson P. External fixation of ipsilateral fractures of the femur

and tibia. Injury. 1985 ;16(6):371-3.

[14] Schiedts D, Mukisi M, Bouger D, Bastaraud H. Fractures des diaphyses

fémorales et tibiales homolatérales. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.

1996;82(6):535-40.

[15] Dwyer AJ, Paul R, Mam MK, Kumar A, Gosselin RA. Floating knee injuries:

long-term results of four treatment methods. Int Orthop. 2005;29(5):314-

8.

51

[16] Anastopoulos G, Assimakopoulos A, Exarchou E, Pantazopoulos T.

Ipsilateral fractures of the femur and tibia. Injury. 1992;23(7):439-41.

[17] Gregory P, DiCicco J, Karpik K, DiPasquale T, Herscovici D, Sanders R.

Ipsilateral fractures of the femur and tibia: treatment with retrograde

femoral nailing and unreamed tibial nailing. J Orthop Trauma.

1996;10(5):309-16.

[18] Elmrini A, Elibrahimi A, Agoumi O, Boutayeb F, Mahfoud M et al. Ipsilateral

fractures of tibia and femur or floating knee. Int Orthop. 2006 October;

30(5): 325–328.

[19] Hee HT, Wong HP, Low YP, Myers L. Predictors of outcome of floating knee

injuries in adults: 89 patients followed for 2-12 years. Acta Orthop Scand.

2001;72(4):385-94.

[20] Van Raay JJ, Raaymakers EL, Dupree HW. Knee ligament injuries combined

with ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures: the "floating knee".

Arch Orthop Trauma Surg. 1991;110(2):75-7.

[21] Veith RG, Winquist RA, Hansen ST Jr. Ipsilateral fractures of the femur and

tibia. A report of fifty-seven consecutive cases. J Bone Joint Surg Am.

1984;66(7):991-1002.

52

[22] Paul GR, Sawka MW, Whitelaw GP. Fractures of the ipsilateral femur and

tibia: emphasis on intra-articular and soft tissue injury. J Orthop Trauma.

1990;4(3):309-14.

[23] Piétu G, Jacquot F, Féron JM, et les membres du GETRAUM. Le genou flottant

: étude rétrospective de 172 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.

2007;93(6):627-34.

[24] McAndrew MP, Pontarelli W. The long-term follow-up of ipsilateral tibial and

femoral diaphyseal fractures. Clin Orthop Relat Res. 1988;(232):190-6.

[25] Szalay MJ, Hosking OR, Annear P. Injury of knee ligament associated with

ipsilateral femoral shaft fractures and with ipsilateral femoral and tibial

shaft fractures. Injury. 1990 Nov;21(6):398-400.

[26] Bohn WW, Durbin RA. Ipsilateral fractures of the femur and tibia in children

and adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(3):429-39.

[27] Hung SH, Lu YM, Huang HT, Lin YK, Chang JK et al. Surgical treatment of

type II floating knee: comparisons of the results of type IIA and type IIB

floating knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 May;15(5):578-

86.

[28] Hegazy AM. Surgical management of ipsilateral fracture of the femur and

tibia in adults (the floating knee): postoperative clinical, radiological, and

functional outcomes. Clin Orthop Surg. 2011 Jun;3(2):133-9.

53

[29] Oh CW, Oh JK, Min WK, Jeon IH, Kyung HS et al. Management of ipsilateral

femoral and tibial fractures. Int Orthop. 2005;29(4):245-50.

[30] Ostrum RF. Treatment of floating knee injuries through a single

percutaneous approach. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jun;(375):43-50.

[31] Ríos JA, Ho-Fung V, Ramírez N, Hernández RA. Floating knee injuries

treated with single-incision technique versus traditional antegrade femur

fixation: a comparative study. Am J Orthop (Belle Mead NJ).

2004;33(9):468-72.

[32] Grimme K, Gosling T, Pape HC, Schandelmaier P, Krettek C. Fraktur des

medialen Femurkondylus als Komplikation bei der Entfernung eines

retrograden Femurnagels. Unfallchirurg. 2004 Jun;107(6):532-6.

[33] Rethnam U. Single incision nailing of the floating knee--do we ignore the

knee ligaments? Int Orthop. 2006;30(4):311.

[34] Yokoyama K, Nakamura T, Shindo M, Tsukamoto T, Saita Y et al.

Contributing factors influencing the functional outcome of floating knee

injuries. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2000;29(9):721-9.

[35] Bansal VP, Singhal V, Mam MK, Gill SS. The floating knee. 40 cases of

ipsilateral fractures of the femur and the tibia. Int Orthop. 1984;8(3):183-7.