Las tres 'S' de la determinación de la vida*: 10 tesis ...
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Capítulo 4 Las tres 'S' de la determinación de la vida*: 10 tesis hacia una visión crítica de la determinación social de la vida y la salud Jaime Breilh Un contexto que obliga La convocatoria a rediscutir ahora la determinación social de la salud viene en un momento muy oportuno respecto a la lucha democrática de América Latina. La región se encuentra en una meseta histórica, con algunas potencialidades de avanzar en un proyecto de desarrollo sobera- no, pero profundamente amenazada y vulnerable. Pero esta reflexión, que es en gran medida un debate acerca de la ciencia epidemiológica, no puede realizarse al margen de los procesos históricos que marcan las bases materiales y espiri- tuales de la época. Es de elemental coherencia aprehender dichos procesos, puesto que explican la determinación histórico-social del pensamiento y de las prácticas. Si leemos con cuidado las claves actuales de la realidad, y tomamos en serio el pensamiento crítico, podremos tomar distancia de los enfoques y pulsiones de esa epidemiología light que se cultiva en los espacios tecnocráticos y burocráticos, y enfocarnos más bien en el afinamiento y avance de la epidemiología como una herramienta contrahegemónica, auténticamente 'colecti- va', para la defensa y promoción de la vida. Desde el horizonte de visibilidad del Sur profundo de América, reconocemos amenazas pre- ocupantes para la construcción de esa 'otra América posible'; por la que hemos luchado tanto, donde haya espacios sustentables y solidarios para la vida y el derecho a la salud. La historia nos enseña que los aprietos de los poderosos los pagan los pobres con su salud y su vida. Vemos ahora como la aceleración global de la acumulación económica agudizó las * Conferencia en el Seminario “Rediscutindo a quesdo da determinando social da saúde" organizado por el Centro Brasileiro de Estudos de Saúde - Cebes , Salvador (Bahía - Brasil), 19-20 marzo, 2010. 87
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Capiacutetulo 4
Las tres S de la determinacioacuten de la vida 10 tesis hacia una visioacuten criacutetica de la
determinacioacuten social de la vida y la saludJaime Breilh
Un contexto que obligaLa convocatoria a rediscutir ahora la determinacioacuten social de la salud viene en un m om ento
m uy oportuno respecto a la lucha democraacutetica de Ameacuterica Latina La regioacuten se encuentra en una
m eseta histoacuterica con algunas potencialidades de avanzar en un proyecto de desarrollo soberashy
no pero profundamente amenazada y vulnerable
Pero esta reflexioacuten que es en gran medida un debate acerca de la ciencia epidemioloacutegica no
puede realizarse al margen de los procesos histoacutericos que m arcan las bases materiales y espirishy
tuales de la eacutepoca Es de elemental coherencia aprehender dichos procesos puesto que explican
la determinacioacuten histoacuterico-social del pensamiento y de las praacutecticas
Si leem os con cuidado las claves actuales de la realidad y tomamos en serio el pensamiento
criacutetico podremos tomar distancia de los enfoques y pulsiones de esa epidemiologiacutea light que se
cultiva en los espacios tecnocraacuteticos y burocraacuteticos y enfocarnos maacutes bien en el afinamiento y
avance de la epidemiologiacutea com o una herramienta contrahegemoacutenica auteacutenticam ente colectishy
va para la defensa y prom ocioacuten de la vida
Desde el horizonte de visibilidad del Sur profundo de Ameacuterica reconocem os amenazas preshy
ocupantes para la construccioacuten de esa otra Ameacuterica posible por la que hem os luchado tanto
donde haya espacios sustentables y solidarios para la vida y el derecho a la salud
La historia nos ensentildea que los aprietos de los poderosos los pagan los pobres con su salud
y su vida Vemos ahora com o la aceleracioacuten global de la acumulacioacuten econoacutem ica agudizoacute las
C onferencia en el S em in a rio ldquoR ed iscu tindo a q u e s d o da de te rm inando so c ia l da sa uacute d e o rg an izad o por el C entro B rasileiro de Estudos de Sauacutede - Cebes S alvador
(B ahiacutea - Brasil) 1 9 -2 0 m arzo 2010
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
contradicciones de los paiacuteses de la periferia estrechando cada vez maacutes los espacios para la vida
y la salud Es un hecho que la crisis del capitalismo del primer mundo que tanto nos golpea
estaacute lejos de resolverse El paliativo de la estatizacioacuten de la deuda privada en Estados Unidos y
los paiacuteses de Europa ahora se ha proyectado a la virtual quiebra de esos estados cuya deuda
puacuteblica equivale o supera en muchos casos al PIB Aun la econom iacutea ldquofuerterdquo del euro ha sido coshy
locada en tensioacuten extrema por la conjura ciega de los insaciables capitales especulativos (Marshy
tiacutenez 2009) El asunto es tan grave que pareciera que el capitalismo avanza hacia el llamado
sexto ciclo (Kondratieff 1956) presagiaacutendose una eventual caiacuteda del sistema que bien podriacutea
arrastrarnos hacia un mundo inviable no ya solamente por la viacutea del desempleo y la caiacutea de sashy
larios sino por el desate de un desastre humano y ecoloacutegico instituido (pandemias destruccioacuten
ecoloacutegica y guerra nuclear) (Martiacutenez 2009 p 90) Esa es la cruda realidad a la que nos vemos
avocados al hacer epidemiologiacutea disentildear proyectos y programas de salud
Ahora bien los problemas estructurales del Norte y los del Sur confluyeron para provocar una
crisis de hegemoniacutea la cual facilitoacute el fortalecimiento de movimientos nacionales que crecieron en
rechazo al neoliberalismo y que gestaron la eleccioacuten de un conjunto de gobiernos progresistas en
el Sur americano Esos gobiernos avanzaron en la direccioacuten de revertir las recetas maacutes letales del
neoliberalismo y han alcanzado a implementar algunas poliacuteticas nacionalistas y redistributivas
en medio de estos antildeos difiacuteciles pero praacutecticamente han fracasado en la conformacioacuten de espashy
cios y organizaciones sustentables de ejercicio autaacuterquico de una conduccioacuten puacuteblico-social de
la poliacutetica El fracaso no es solamente fruto de las distorsiones caudillistas y populistas sino que
es el resultado de una construccioacuten no revolucionaria de la poliacutetica que se ha montado sobre un
movimientismo alrededor de los caudillos y no sobre la confluencia de una fuerte organizacioacuten
poliacutetica - partidos gremios organizaciones sociales - y unas ideas emancipatorias En el campo de
la salud la ausencia de esos dos ingredientes es evidente y al menos en el terreno de las ideas la
debilidad o ausencia de una ciencia criacutetica contribuye a explicar la limitacioacuten de las demandas en
salud cuestioacuten altamente preocupante cuando se analiza el futuro que se abre ante nuestros ojos
En la actualidad el capitalismo del despojo (pilagem) persiste y aunque herido estaacute logranshy
do movilizar su fuerza poliacutetica y militar para detener el deacutebil proceso de liberacioacuten del Sur am eshy
ricano y m ontar una geopoliacutetica de contencioacuten que de lograr sus objetivos significaraacute un serio
golpe para los proyectos progresistas en general y de la salud colectiva especiacuteficamente Este es
un elemento vital de cualquier anaacutelisis responsable por la determ inacioacuten social
En efecto ante la peacuterdida de terreno en la esfera econoacutem ica el Norte imperial vitaliza su conshy
trol sobre sus espacios histoacutericos de colonizacioacuten En el uacuteltimo antildeo cada avance nuestro contra
los m onopolios o cada avance de nuestra autonomiacutea ha sido compensado con maniobras de
fuerza cada conquista del Sur hacia el m anejo soberano del petroacuteleo y los minerales cada m oshy
vimiento nacionalista es seguido de operaciones del Norte imperial para consolidar su dominio
No hay tregua ni respiro para los pueblos que buscan emanciparse
Es asiacute como se expandieron un conjunto de bases militares para cercar al conjunto de gobiershy
nos progresistas de Ameacuterica Latina Las operaciones militares de gran escala se reflejan en el em shy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
plazamiento de 13 bases militares norteamericanas tipo foreign operating location (FOL) que ahora
nos rodean siete instaladas en la Colombia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base de
Manta (Ecuador) la consolidacioacuten de la base de Soto Cano lograda gracias al golpe militar en Honshy
duras el logro de la cesioacuten por parte del neoliberal presidente de Panamaacute de cuatro instalaciones
la ocupacioacuten de Haitiacute a pretexto de apoyo filantroacutepico ante el desastre teluacuterico - mostrando una
vez maacutes cuanta razoacuten teniacutea Naomi Klein (2008) al denunciar el auge del capitalismo del shock y
del desastre (Klein 2008) - las dos bases antillanas de Aruba y Curazao Nos atenazan ahora con
un ciacuterculo de fuego que engloba el periacutemetro del Sur latinoamericano (Ramonet 2010)
La cuestioacuten de fondo es la preocupacioacuten estrateacutegica por los recursos vitales de Ameacuterica Latishy
na Al m argen de cuanto nos simpatice o no el liacuteder de la revolucioacuten bolivariana el hecho es que
el propio Servicio G eoloacutegico de los Estados Unidos ha calculado la reserva venezolana de crudo
en maacutes de medio billoacuten de barriles desplazando a Arabia Saudiacute del primer lugar del mundo
(Z ibechi 2010a) Cosa similar pasa con la ampliacioacuten de la reserva petrolera atlaacutentica del Brasil o
los yacim ientos de oro cobre uranio litio denunciados en Bolivia Ecuador y otros paiacuteses A su
vez los vastos territorios de cultivos agroindustriales de biocombustibles com o los de Argentishy
na y Brasil son ya escenarios de expansioacuten de las gigantes transnacionales de la alim entacioacuten y
los agrotoacutexicos que se expanden mediante sistemas agriacutecolas cada vez maacutes destructivos para la
salud humana y los ecosistemas En ese tipo de escenario aparece lo que se ha llamado extrac-
tivismo progresista (Gudynas 2010)
A los fenoacutemenos anteriores se suma la urgencia del primer mundo instituido para reposicio-
nar su fuerza ante el avance descollante de econom iacuteas emergentes como la del Brasil y el ascenshy
so de los capitales financieros y aeronaacuteuticos brasilentildeos a peldantildeos mayores que los de Norte
Ameacuterica hechos estos que suscitan tam bieacuten una contraofensiva geopoliacutetica (Z ibechi 2010a)
Y no seriacutea completo este panorama de am enaza e intim idacioacuten - que lo traemos a colacioacuten
por que presagia procesos histoacutericos que marcaraacuten la determinacioacuten social de la vida y la salud
colectiva en los proacuteximos antildeos - si no miramos la otra cara preocupante de la realidad que es
la fragilidad de los m ovim ientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien
comuacuten
Los hechos histoacutericos parecieran indicar que las fuerzas progresivas de Ameacuterica Latina aun
no han logrado consolidar en el plano internacional los soportes poliacutetico-organizativos ni instishy
tucionales sustentables necesarios para un desarrollo soberano No hem os logrado implementar
los elementos estrateacutegicos que son necesarios para afrontar las amenazas que se ciernen en el
horizonte Por un lado si bien los estados latinoamericanos han dado pasos interesantes no
es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar formalmente las nuevas bases de
integracioacuten alternativa - com o la Unioacuten de Nacionales Suramericanas (Unasur) o la Alianza
Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Ameacuterica (Alba) y los correspondientes instrumentos de
concertacioacuten poliacutetica gubernamental (Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribentildeos)
A su vez en el aacutem bito internacional de los m ovimientos sociales espacios com o el em blem aacuteshy
tico Foro Social Mundial parecieran estar encaminaacutendose hacia un proceso de declive (Zibechi
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
2010b) A nivel nacional en la mayoriacutea de paiacuteses incluidos aquellos donde se eligieron regiacutemeshy
nes democraacuteticos de desarrollismo nacionalista no hay una correspondencia entre la conquista
de espacios de poder puacuteblico y el grado de desarrollo poliacutetico de los sujetos sociales Siendo
salud uno de los sectores que m ejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideoloacutegico de
las bases sociales
La paradoja m ayor del m om ento actual es que justamente cuando la investigacioacuten ha com enshy
zado a poner al desnudo la destructividad de la econom iacutea extractiva y agroindustrial de gran
escala y cuando los m ovim ientos sociales han logrado algunas conquistas juriacutedicas en los dereshy
chos de la salud y la naturaleza1 es cuando los gobiernos y las empresas no soacutelo privadas sino
tam bieacuten las puacuteblicas reafirman el modelo civilizatorio imperante su loacutegica productivista su
m odelo energeacutetico no sustentable y esgrimen la produccioacuten petrolera minera y agroindustrial
com o la uacutenica viacutea para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del desarrollo
Las mayores reservas petroleras minerales y espacios agriacutecolas suramericanos radican justashy
m ente en los paiacuteses donde podriacutean sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad en cuyo
marco sea viable el sumak kaw say o buen vivir y se conquisten modos de vivir sustentables y
saludables Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colecshy
tiva y de la epidemiologiacutea
En fin ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para redis-
cutir la determinacioacuten social de la salud y superar la nocioacuten positivista de los determinantes
sociales de la salud
Historia non santa de la epidemiologiacutea funcional diagnoacutesticos sesgados construccioacuten de la duda y quiebre eacutetico
Un punto de referencia para nuestro anaacutelisis sobre la proyeccioacuten social de la epidemiologiacutea
es reconocer que la salud puacuteblica convencional ha jugado un papel importante en la construcshy
cioacuten de hegemoniacutea por que al operar con aspectos de marcada valoracioacuten moral com o la vida
el bienestar y la salud las instituciones puacuteblicas ligadas a la salud el aparato educativo y los
medios de com unicacioacuten han contribuido a la direccioacuten intelectual y moral de las clases dirishy
gentes sobre nuestras sociedades mediante programas y propaganda de la salud puacuteblica oficial
apoyados por universidades y organizaciones no gubernamentales conservadoras
En todos los tiempos el poder aplicoacute la epidemiologiacutea para sus fines Un ejemplo histoacuterico
evidente de la capacidad de la salud puacuteblica funcional para operar a favor del intereacutes estrateacutegico
de los poderosos y forjar hegemoniacutea es el papel de la salud puacuteblica m exicana de comienzos del
siglo 20 que manipulada por la Fundacioacuten Rockefeller y utilizando com o pretexto la epidemia
de fiebre amarilla que asolaba al M eacutexico revolucionario logroacute revertir la mala im agen de la
Standard O il (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteamericanos en
1 Los procesos c o n s titu y en tes lo g raron p lasm ar en las co n stitu c io n es de varios paiacuteses avan ces im p o rta n te s en los d erechos socia les de salud y de la n a tu ra le za
(ie B o liv ia Brasil Ecuador)
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
M eacutexico mediante la penetracioacuten y el ablandamiento mediante una ldquoinocenterdquo filantropiacutea ante
dicha epidemia (Soloacuterzano 1997)
El expediente hegem onizador de la salud puacuteblica y especialm ente el de la epidemiologiacutea
com o constructora de im aacutegenes de salud convenientes al poder han crecido y se han m ultishy
plicado Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determ inan la salud
otras sem brando dudas sobre diagnoacutesticos en que las comunidades basan sus reclamos y en
otras oportunidades forjando eventos supuestam ente epideacutemicos El caso reciente maacutes llashy
m ativo fue el uso de la vieja epidem iologiacutea en la fundam entacioacuten de una campantildea m ediaacutetica
de paacutenico alrededor de una leve irrupcioacuten de la gripe porciacutecola (AH1N1) que a pesar de su
lim itado im pacto en la salud fue presentada por los voceros oficiales com o una pandemia vishy
ral devastadora lo cual term inoacute justificando m illonarios negocios de empresas com o Roche
y GlaxoSm ithKline En Europa hay un m alestar creciente y preocupacioacuten por lo que se ha
denominado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la OM S
y el British M edical Journal recoge las denuncias sobre las anomalias de los procedim ientos
irregulares de la epidem iologiacutea oficial de M eacutexico sobre el foco original de la pandemia porcina
(Laurell e H errera 2010)
En otras palabras hay una historia non santa de la epidemiologiacutea de la que debemos tomar
conciencia no soacutelo para profundizar en el anaacutelisis de las poliacuteticas involucradas sino por que ese
tipo de distorsiones de la visioacuten y quehacer epidemioloacutegicos se fundan en formas erradas de
comprender la determinacioacuten de la salud
Hay que reconocer entonces que si bien las urgencias y desafiacuteos para la epidemiologiacutea se
han complejizado ninguacuten desafiacuteo es tan grande y difiacutecil com o el desburocratizar la epidemioloshy
giacutea y devolverle sus raiacuteces humanas
La epidemiologiacutea com o brazo diagnoacutestico de la salud colectiva sufre las tensiones impulsos
y obstaacuteculos de todo conocim iento que contribuye a definir la im agen de la realidad asiacute como
del eacutexito o fracaso de las poliacuteticas La inform acioacuten epidemioloacutegica se torna cada vez maacutes un
instrumento socialmente valorado pues sustenta - seguacuten coacutem o esteacute estructurada - argumentos
sobre la eficacia de las poliacuteticas o sobre su fracaso Con la epidemiologiacutea se pueden construir
informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas o se puede defender la vida de
las colectividades Esa circunstancia histoacuterica nos llevoacute a sostener a com ienzos de la era neolibeshy
ral que la epidemiologiacutea se construye entrefuegos (Breilh 1987) En este punto nos atrevemos
a pronosticar que de darse un nuevo giro del tim oacuten poliacutetico en Ameacuterica Latina hacia gobiernos
que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo entre las primeras viacutectimas epistem oloacutegicashy
m ente hablando estaraacute nuevamente la determinacioacuten social de la salud
En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusioacuten de la perspectiva de la
determinacioacuten social A nuestro modo de ver estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la
determinacioacuten movidos por dos presiones principales por un lado para algunos la influencia de
la Com isioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sobre ldquolos determinantes socialesrdquo
que sin duda activoacute esa preocupacioacuten para otros que hem os empujado la nocioacuten de ldquola detershy
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
m inacioacuten socialrdquo la necesidad de vitalizar una liacutenea cuya construccioacuten la iniciamos en los antildeos
1970 Estos son dos m otivaciones vaacutelidas dos moacuteviles para poner a punto el debate
Sea cual sea el moacutevil que nos inspire el hecho es que se hace urgente impulsar una epideshy
miologiacutea que contribuya a explicar que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacioacuten de la vida y que apoye la m ovilizacioacuten social organizada Nuestro quehashy
cer epistemoloacutegico y perfeccionam iento m etodoloacutegico si bien encarnan un desafiacuteo acadeacutemico
serio deben realizarse en el seno de la praxis junto a las organizaciones sociales en lucha sin
aislarse com o un fenoacutem eno academicista En otras palabras el esclarecimiento conceptual y la
consolidacioacuten m etodoloacutegica del trabajo de investigacioacuten sobre la determinacioacuten social de la sashy
lud tienen que darse en iacutentima relacioacuten con las pulsiones y necesidades estrateacutegicas de la lucha
colectiva o nos expondremos nuevamente a la hegemoniacutea de esa epidemiologiacutea funcionalista
que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades denostando la vertienshy
te progresiva latinoamericana
Diez tesis sobre la determinacioacuten de la vida y la saludEl problema sujeto a debate deberiacutea ser el de la determinacioacuten social de la vida y no apenas
el de la determinacioacuten social de la salud Por lo pronto baacutestenos con argumentar que no es
completa la accioacuten por la salud humana sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza o en otras palabras que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo mediato enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropoceacutentrico solo en la
prom ocioacuten y defensa de la vida humana sin proteger y ampliar la reproduccioacuten de la vida en la
naturaleza Podriacutea reforzarse este argumento diciendo no es posible hacer una epidemiologiacutea
criacutetica eficaz y efectiva sin trabajar complementariamente una ecologiacutea criacutetica orientada a la
sustentabilidad no es viable lograr modos de vida plena y sostenidamente saludables con soacutelo
construir una sociedad solidaria sin que eacutesta sea a la par sustentable
Por tanto las tesis que aquiacute se enuncian plantean un giro o mejor un ascenso del objeto de
conocim iento y transformacioacuten de la epidemiologiacutea de la salud a una epidem oecologiacutea de la
vida giro que implica la necesidad de reconstruir tam bieacuten el sujeto del conocim iento y natushy
ralmente ampliar el aacutem bito de anaacutelisis de las liacuteneas de praxis incidencia Abogamos entonces
porque trabajemos tres replanteamientos que se penetran mutuamente un cam bio de objeto
cam bio de sujeto(s) y cam bio de praxis
D e ser asiacute tendremos que concluir que las preguntas cientiacuteficas deben cambiar tanto como
debe cambiar nuestra metodologiacutea debida y com o deben transformarse los escenarios y bases
sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemioloacutegicas
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafiacuteo maacutes complejo que imshy
plica ademaacutes la conciencia de que si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia
acadeacutemica ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccioacuten nos exigen maacutes
que antes no confundir dicha excelencia con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo teacutecnico
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
A continuacioacuten se resumen diez tesis o puntos de reflexioacuten que las consideramos relevantes
para repensar la determinacioacuten social de la vida y la salud
Tesis 1 - El pensamiento epidemioloacutegico actual estaacute sujeto a una determinacioacuten social predominanshy
temente pragmaacutetica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transform ar Las explicaciones van entrantildeablem enshy
te unidas a las acciones La praxis no es externa y posterior al conocim iento el conocim ienshy
toinvestigacioacuten y la incidencia se im plican m utuam ente Hay una interdependencia entre
coacutem o m iram os la realidad coacutem o la pensam os y com o actu am os en ella La investigacioacuten
define el ob jeto su naturaleza extensioacuten y profundidad y desentrantildea los procesos criacuteticos
que lo conform an en un espacio de accioacuten Pensar el ob jeto epidem ioloacutegico es atribuirle cashy
racteriacutesticas y relaciones es com prender su m ovim iento y desentrantildear su com plejidad sus
dim ensiones pero im plica a la vez pensar en su transform acioacuten Al pensar cientiacuteficam ente
en los ob jetos de la vida y la salud se aplica una m atriz disciplinar y una m etodologiacutea pero
a la vez aplicam os - sepaacutem oslo o no - una perspectiva eacutetica y un conjunto de valores sobre
la praacutectica (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto donde existen diversos tipos
de sujetos sociales con sus intereses inmediatos y estrateacutegicos Un espacio donde por tanto ocurren
relaciones de poder y contradiccioacuten entre intereses opuestos Y entonces el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto asiacute como sus proyecciones estrateacutegicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis
D e ese m odo la investigacioacuten epidemioloacutegica siempre es instrumentada al servicio de intereshy
ses estrateacutegicos y determinada por las relaciones de poder del contexto condiciones generalesrsquo
de la sociedad maacutes amplia estrecham ente vinculadas a las condiciones particulares directashy
m ente ligadas al trabajo cientiacutefico (relacionadas con los modos de vivir hacer y pensar de los
Figura 1 - C onocim iento - accioacuten
0Objeto Coacutemo miramos
Queacute incluimos queacute dejamos fuera (Processos criacuteticos)
ConceptQ | Coacutemo pensamos
Perguntas Modos de pensar observar Criteacuterios de demostracioacuten
O
0Campo
Coacutemo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones sus relaciones viacutenculos estrateacutegicos
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Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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125
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
contradicciones de los paiacuteses de la periferia estrechando cada vez maacutes los espacios para la vida
y la salud Es un hecho que la crisis del capitalismo del primer mundo que tanto nos golpea
estaacute lejos de resolverse El paliativo de la estatizacioacuten de la deuda privada en Estados Unidos y
los paiacuteses de Europa ahora se ha proyectado a la virtual quiebra de esos estados cuya deuda
puacuteblica equivale o supera en muchos casos al PIB Aun la econom iacutea ldquofuerterdquo del euro ha sido coshy
locada en tensioacuten extrema por la conjura ciega de los insaciables capitales especulativos (Marshy
tiacutenez 2009) El asunto es tan grave que pareciera que el capitalismo avanza hacia el llamado
sexto ciclo (Kondratieff 1956) presagiaacutendose una eventual caiacuteda del sistema que bien podriacutea
arrastrarnos hacia un mundo inviable no ya solamente por la viacutea del desempleo y la caiacutea de sashy
larios sino por el desate de un desastre humano y ecoloacutegico instituido (pandemias destruccioacuten
ecoloacutegica y guerra nuclear) (Martiacutenez 2009 p 90) Esa es la cruda realidad a la que nos vemos
avocados al hacer epidemiologiacutea disentildear proyectos y programas de salud
Ahora bien los problemas estructurales del Norte y los del Sur confluyeron para provocar una
crisis de hegemoniacutea la cual facilitoacute el fortalecimiento de movimientos nacionales que crecieron en
rechazo al neoliberalismo y que gestaron la eleccioacuten de un conjunto de gobiernos progresistas en
el Sur americano Esos gobiernos avanzaron en la direccioacuten de revertir las recetas maacutes letales del
neoliberalismo y han alcanzado a implementar algunas poliacuteticas nacionalistas y redistributivas
en medio de estos antildeos difiacuteciles pero praacutecticamente han fracasado en la conformacioacuten de espashy
cios y organizaciones sustentables de ejercicio autaacuterquico de una conduccioacuten puacuteblico-social de
la poliacutetica El fracaso no es solamente fruto de las distorsiones caudillistas y populistas sino que
es el resultado de una construccioacuten no revolucionaria de la poliacutetica que se ha montado sobre un
movimientismo alrededor de los caudillos y no sobre la confluencia de una fuerte organizacioacuten
poliacutetica - partidos gremios organizaciones sociales - y unas ideas emancipatorias En el campo de
la salud la ausencia de esos dos ingredientes es evidente y al menos en el terreno de las ideas la
debilidad o ausencia de una ciencia criacutetica contribuye a explicar la limitacioacuten de las demandas en
salud cuestioacuten altamente preocupante cuando se analiza el futuro que se abre ante nuestros ojos
En la actualidad el capitalismo del despojo (pilagem) persiste y aunque herido estaacute logranshy
do movilizar su fuerza poliacutetica y militar para detener el deacutebil proceso de liberacioacuten del Sur am eshy
ricano y m ontar una geopoliacutetica de contencioacuten que de lograr sus objetivos significaraacute un serio
golpe para los proyectos progresistas en general y de la salud colectiva especiacuteficamente Este es
un elemento vital de cualquier anaacutelisis responsable por la determ inacioacuten social
En efecto ante la peacuterdida de terreno en la esfera econoacutem ica el Norte imperial vitaliza su conshy
trol sobre sus espacios histoacutericos de colonizacioacuten En el uacuteltimo antildeo cada avance nuestro contra
los m onopolios o cada avance de nuestra autonomiacutea ha sido compensado con maniobras de
fuerza cada conquista del Sur hacia el m anejo soberano del petroacuteleo y los minerales cada m oshy
vimiento nacionalista es seguido de operaciones del Norte imperial para consolidar su dominio
No hay tregua ni respiro para los pueblos que buscan emanciparse
Es asiacute como se expandieron un conjunto de bases militares para cercar al conjunto de gobiershy
nos progresistas de Ameacuterica Latina Las operaciones militares de gran escala se reflejan en el em shy
88
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
plazamiento de 13 bases militares norteamericanas tipo foreign operating location (FOL) que ahora
nos rodean siete instaladas en la Colombia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base de
Manta (Ecuador) la consolidacioacuten de la base de Soto Cano lograda gracias al golpe militar en Honshy
duras el logro de la cesioacuten por parte del neoliberal presidente de Panamaacute de cuatro instalaciones
la ocupacioacuten de Haitiacute a pretexto de apoyo filantroacutepico ante el desastre teluacuterico - mostrando una
vez maacutes cuanta razoacuten teniacutea Naomi Klein (2008) al denunciar el auge del capitalismo del shock y
del desastre (Klein 2008) - las dos bases antillanas de Aruba y Curazao Nos atenazan ahora con
un ciacuterculo de fuego que engloba el periacutemetro del Sur latinoamericano (Ramonet 2010)
La cuestioacuten de fondo es la preocupacioacuten estrateacutegica por los recursos vitales de Ameacuterica Latishy
na Al m argen de cuanto nos simpatice o no el liacuteder de la revolucioacuten bolivariana el hecho es que
el propio Servicio G eoloacutegico de los Estados Unidos ha calculado la reserva venezolana de crudo
en maacutes de medio billoacuten de barriles desplazando a Arabia Saudiacute del primer lugar del mundo
(Z ibechi 2010a) Cosa similar pasa con la ampliacioacuten de la reserva petrolera atlaacutentica del Brasil o
los yacim ientos de oro cobre uranio litio denunciados en Bolivia Ecuador y otros paiacuteses A su
vez los vastos territorios de cultivos agroindustriales de biocombustibles com o los de Argentishy
na y Brasil son ya escenarios de expansioacuten de las gigantes transnacionales de la alim entacioacuten y
los agrotoacutexicos que se expanden mediante sistemas agriacutecolas cada vez maacutes destructivos para la
salud humana y los ecosistemas En ese tipo de escenario aparece lo que se ha llamado extrac-
tivismo progresista (Gudynas 2010)
A los fenoacutemenos anteriores se suma la urgencia del primer mundo instituido para reposicio-
nar su fuerza ante el avance descollante de econom iacuteas emergentes como la del Brasil y el ascenshy
so de los capitales financieros y aeronaacuteuticos brasilentildeos a peldantildeos mayores que los de Norte
Ameacuterica hechos estos que suscitan tam bieacuten una contraofensiva geopoliacutetica (Z ibechi 2010a)
Y no seriacutea completo este panorama de am enaza e intim idacioacuten - que lo traemos a colacioacuten
por que presagia procesos histoacutericos que marcaraacuten la determinacioacuten social de la vida y la salud
colectiva en los proacuteximos antildeos - si no miramos la otra cara preocupante de la realidad que es
la fragilidad de los m ovim ientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien
comuacuten
Los hechos histoacutericos parecieran indicar que las fuerzas progresivas de Ameacuterica Latina aun
no han logrado consolidar en el plano internacional los soportes poliacutetico-organizativos ni instishy
tucionales sustentables necesarios para un desarrollo soberano No hem os logrado implementar
los elementos estrateacutegicos que son necesarios para afrontar las amenazas que se ciernen en el
horizonte Por un lado si bien los estados latinoamericanos han dado pasos interesantes no
es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar formalmente las nuevas bases de
integracioacuten alternativa - com o la Unioacuten de Nacionales Suramericanas (Unasur) o la Alianza
Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Ameacuterica (Alba) y los correspondientes instrumentos de
concertacioacuten poliacutetica gubernamental (Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribentildeos)
A su vez en el aacutem bito internacional de los m ovimientos sociales espacios com o el em blem aacuteshy
tico Foro Social Mundial parecieran estar encaminaacutendose hacia un proceso de declive (Zibechi
89
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
2010b) A nivel nacional en la mayoriacutea de paiacuteses incluidos aquellos donde se eligieron regiacutemeshy
nes democraacuteticos de desarrollismo nacionalista no hay una correspondencia entre la conquista
de espacios de poder puacuteblico y el grado de desarrollo poliacutetico de los sujetos sociales Siendo
salud uno de los sectores que m ejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideoloacutegico de
las bases sociales
La paradoja m ayor del m om ento actual es que justamente cuando la investigacioacuten ha com enshy
zado a poner al desnudo la destructividad de la econom iacutea extractiva y agroindustrial de gran
escala y cuando los m ovim ientos sociales han logrado algunas conquistas juriacutedicas en los dereshy
chos de la salud y la naturaleza1 es cuando los gobiernos y las empresas no soacutelo privadas sino
tam bieacuten las puacuteblicas reafirman el modelo civilizatorio imperante su loacutegica productivista su
m odelo energeacutetico no sustentable y esgrimen la produccioacuten petrolera minera y agroindustrial
com o la uacutenica viacutea para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del desarrollo
Las mayores reservas petroleras minerales y espacios agriacutecolas suramericanos radican justashy
m ente en los paiacuteses donde podriacutean sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad en cuyo
marco sea viable el sumak kaw say o buen vivir y se conquisten modos de vivir sustentables y
saludables Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colecshy
tiva y de la epidemiologiacutea
En fin ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para redis-
cutir la determinacioacuten social de la salud y superar la nocioacuten positivista de los determinantes
sociales de la salud
Historia non santa de la epidemiologiacutea funcional diagnoacutesticos sesgados construccioacuten de la duda y quiebre eacutetico
Un punto de referencia para nuestro anaacutelisis sobre la proyeccioacuten social de la epidemiologiacutea
es reconocer que la salud puacuteblica convencional ha jugado un papel importante en la construcshy
cioacuten de hegemoniacutea por que al operar con aspectos de marcada valoracioacuten moral com o la vida
el bienestar y la salud las instituciones puacuteblicas ligadas a la salud el aparato educativo y los
medios de com unicacioacuten han contribuido a la direccioacuten intelectual y moral de las clases dirishy
gentes sobre nuestras sociedades mediante programas y propaganda de la salud puacuteblica oficial
apoyados por universidades y organizaciones no gubernamentales conservadoras
En todos los tiempos el poder aplicoacute la epidemiologiacutea para sus fines Un ejemplo histoacuterico
evidente de la capacidad de la salud puacuteblica funcional para operar a favor del intereacutes estrateacutegico
de los poderosos y forjar hegemoniacutea es el papel de la salud puacuteblica m exicana de comienzos del
siglo 20 que manipulada por la Fundacioacuten Rockefeller y utilizando com o pretexto la epidemia
de fiebre amarilla que asolaba al M eacutexico revolucionario logroacute revertir la mala im agen de la
Standard O il (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteamericanos en
1 Los procesos c o n s titu y en tes lo g raron p lasm ar en las co n stitu c io n es de varios paiacuteses avan ces im p o rta n te s en los d erechos socia les de salud y de la n a tu ra le za
(ie B o liv ia Brasil Ecuador)
90
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
M eacutexico mediante la penetracioacuten y el ablandamiento mediante una ldquoinocenterdquo filantropiacutea ante
dicha epidemia (Soloacuterzano 1997)
El expediente hegem onizador de la salud puacuteblica y especialm ente el de la epidemiologiacutea
com o constructora de im aacutegenes de salud convenientes al poder han crecido y se han m ultishy
plicado Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determ inan la salud
otras sem brando dudas sobre diagnoacutesticos en que las comunidades basan sus reclamos y en
otras oportunidades forjando eventos supuestam ente epideacutemicos El caso reciente maacutes llashy
m ativo fue el uso de la vieja epidem iologiacutea en la fundam entacioacuten de una campantildea m ediaacutetica
de paacutenico alrededor de una leve irrupcioacuten de la gripe porciacutecola (AH1N1) que a pesar de su
lim itado im pacto en la salud fue presentada por los voceros oficiales com o una pandemia vishy
ral devastadora lo cual term inoacute justificando m illonarios negocios de empresas com o Roche
y GlaxoSm ithKline En Europa hay un m alestar creciente y preocupacioacuten por lo que se ha
denominado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la OM S
y el British M edical Journal recoge las denuncias sobre las anomalias de los procedim ientos
irregulares de la epidem iologiacutea oficial de M eacutexico sobre el foco original de la pandemia porcina
(Laurell e H errera 2010)
En otras palabras hay una historia non santa de la epidemiologiacutea de la que debemos tomar
conciencia no soacutelo para profundizar en el anaacutelisis de las poliacuteticas involucradas sino por que ese
tipo de distorsiones de la visioacuten y quehacer epidemioloacutegicos se fundan en formas erradas de
comprender la determinacioacuten de la salud
Hay que reconocer entonces que si bien las urgencias y desafiacuteos para la epidemiologiacutea se
han complejizado ninguacuten desafiacuteo es tan grande y difiacutecil com o el desburocratizar la epidemioloshy
giacutea y devolverle sus raiacuteces humanas
La epidemiologiacutea com o brazo diagnoacutestico de la salud colectiva sufre las tensiones impulsos
y obstaacuteculos de todo conocim iento que contribuye a definir la im agen de la realidad asiacute como
del eacutexito o fracaso de las poliacuteticas La inform acioacuten epidemioloacutegica se torna cada vez maacutes un
instrumento socialmente valorado pues sustenta - seguacuten coacutem o esteacute estructurada - argumentos
sobre la eficacia de las poliacuteticas o sobre su fracaso Con la epidemiologiacutea se pueden construir
informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas o se puede defender la vida de
las colectividades Esa circunstancia histoacuterica nos llevoacute a sostener a com ienzos de la era neolibeshy
ral que la epidemiologiacutea se construye entrefuegos (Breilh 1987) En este punto nos atrevemos
a pronosticar que de darse un nuevo giro del tim oacuten poliacutetico en Ameacuterica Latina hacia gobiernos
que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo entre las primeras viacutectimas epistem oloacutegicashy
m ente hablando estaraacute nuevamente la determinacioacuten social de la salud
En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusioacuten de la perspectiva de la
determinacioacuten social A nuestro modo de ver estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la
determinacioacuten movidos por dos presiones principales por un lado para algunos la influencia de
la Com isioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sobre ldquolos determinantes socialesrdquo
que sin duda activoacute esa preocupacioacuten para otros que hem os empujado la nocioacuten de ldquola detershy
91
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
m inacioacuten socialrdquo la necesidad de vitalizar una liacutenea cuya construccioacuten la iniciamos en los antildeos
1970 Estos son dos m otivaciones vaacutelidas dos moacuteviles para poner a punto el debate
Sea cual sea el moacutevil que nos inspire el hecho es que se hace urgente impulsar una epideshy
miologiacutea que contribuya a explicar que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacioacuten de la vida y que apoye la m ovilizacioacuten social organizada Nuestro quehashy
cer epistemoloacutegico y perfeccionam iento m etodoloacutegico si bien encarnan un desafiacuteo acadeacutemico
serio deben realizarse en el seno de la praxis junto a las organizaciones sociales en lucha sin
aislarse com o un fenoacutem eno academicista En otras palabras el esclarecimiento conceptual y la
consolidacioacuten m etodoloacutegica del trabajo de investigacioacuten sobre la determinacioacuten social de la sashy
lud tienen que darse en iacutentima relacioacuten con las pulsiones y necesidades estrateacutegicas de la lucha
colectiva o nos expondremos nuevamente a la hegemoniacutea de esa epidemiologiacutea funcionalista
que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades denostando la vertienshy
te progresiva latinoamericana
Diez tesis sobre la determinacioacuten de la vida y la saludEl problema sujeto a debate deberiacutea ser el de la determinacioacuten social de la vida y no apenas
el de la determinacioacuten social de la salud Por lo pronto baacutestenos con argumentar que no es
completa la accioacuten por la salud humana sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza o en otras palabras que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo mediato enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropoceacutentrico solo en la
prom ocioacuten y defensa de la vida humana sin proteger y ampliar la reproduccioacuten de la vida en la
naturaleza Podriacutea reforzarse este argumento diciendo no es posible hacer una epidemiologiacutea
criacutetica eficaz y efectiva sin trabajar complementariamente una ecologiacutea criacutetica orientada a la
sustentabilidad no es viable lograr modos de vida plena y sostenidamente saludables con soacutelo
construir una sociedad solidaria sin que eacutesta sea a la par sustentable
Por tanto las tesis que aquiacute se enuncian plantean un giro o mejor un ascenso del objeto de
conocim iento y transformacioacuten de la epidemiologiacutea de la salud a una epidem oecologiacutea de la
vida giro que implica la necesidad de reconstruir tam bieacuten el sujeto del conocim iento y natushy
ralmente ampliar el aacutem bito de anaacutelisis de las liacuteneas de praxis incidencia Abogamos entonces
porque trabajemos tres replanteamientos que se penetran mutuamente un cam bio de objeto
cam bio de sujeto(s) y cam bio de praxis
D e ser asiacute tendremos que concluir que las preguntas cientiacuteficas deben cambiar tanto como
debe cambiar nuestra metodologiacutea debida y com o deben transformarse los escenarios y bases
sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemioloacutegicas
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafiacuteo maacutes complejo que imshy
plica ademaacutes la conciencia de que si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia
acadeacutemica ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccioacuten nos exigen maacutes
que antes no confundir dicha excelencia con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo teacutecnico
92
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
A continuacioacuten se resumen diez tesis o puntos de reflexioacuten que las consideramos relevantes
para repensar la determinacioacuten social de la vida y la salud
Tesis 1 - El pensamiento epidemioloacutegico actual estaacute sujeto a una determinacioacuten social predominanshy
temente pragmaacutetica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transform ar Las explicaciones van entrantildeablem enshy
te unidas a las acciones La praxis no es externa y posterior al conocim iento el conocim ienshy
toinvestigacioacuten y la incidencia se im plican m utuam ente Hay una interdependencia entre
coacutem o m iram os la realidad coacutem o la pensam os y com o actu am os en ella La investigacioacuten
define el ob jeto su naturaleza extensioacuten y profundidad y desentrantildea los procesos criacuteticos
que lo conform an en un espacio de accioacuten Pensar el ob jeto epidem ioloacutegico es atribuirle cashy
racteriacutesticas y relaciones es com prender su m ovim iento y desentrantildear su com plejidad sus
dim ensiones pero im plica a la vez pensar en su transform acioacuten Al pensar cientiacuteficam ente
en los ob jetos de la vida y la salud se aplica una m atriz disciplinar y una m etodologiacutea pero
a la vez aplicam os - sepaacutem oslo o no - una perspectiva eacutetica y un conjunto de valores sobre
la praacutectica (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto donde existen diversos tipos
de sujetos sociales con sus intereses inmediatos y estrateacutegicos Un espacio donde por tanto ocurren
relaciones de poder y contradiccioacuten entre intereses opuestos Y entonces el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto asiacute como sus proyecciones estrateacutegicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis
D e ese m odo la investigacioacuten epidemioloacutegica siempre es instrumentada al servicio de intereshy
ses estrateacutegicos y determinada por las relaciones de poder del contexto condiciones generalesrsquo
de la sociedad maacutes amplia estrecham ente vinculadas a las condiciones particulares directashy
m ente ligadas al trabajo cientiacutefico (relacionadas con los modos de vivir hacer y pensar de los
Figura 1 - C onocim iento - accioacuten
0Objeto Coacutemo miramos
Queacute incluimos queacute dejamos fuera (Processos criacuteticos)
ConceptQ | Coacutemo pensamos
Perguntas Modos de pensar observar Criteacuterios de demostracioacuten
O
0Campo
Coacutemo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones sus relaciones viacutenculos estrateacutegicos
93
Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
94
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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10 C on fe re n c ia d ic ta d a en las VI Jo rn a d a s E p ide m io loacuteg icas d is tr ita le s La E p id e m io lo g iacutea y la S a lu d Urbana Secretariacutea D is tr ita l
de S alud A lca ld iacutea M a yo r de B og o taacute 28 de O ctub re del 2009
11 La tin A m erican c r it ic a l (ldquoso c ia lrdquo) e p id e m io lo g y N ew se tt in g s fo r an old dream In te rn a t io n a l J o u rn a l o fE p id e m io lo g y v
37 pp 7 4 5 -7 5 0 2008a
122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
12 U na pe rsp ec tiva em a n c ip a d o ra de la inve s tiga c ioacuten y accioacuten basada en la d e te rm in a c ioacute n so c ia l de la sa lud M eacutexico Ponencia
al Taller La tinoam ericano sobre D e te rm inan tes Sociales de la Salud A sociac ioacuten La tinoam ericana de M ed icina Social 29 de septiem bre
2008b
13 El de po rte y la sa lud En B r e i l h J M a t i e l l o E C a p e l a P A cu m u la c ioacute n A ce le ra c ioacute n G loba l y e l D e p o rte en la S a lu d (iquestNegocio
o in s tru m e n to de la vida) P resen tado al G loba l H ea lth W a tch II 2007
14 C o n s tra in ts a n d O p p o rtu n it ie s in th e Face o fa n A lte rn a tiv e E ID s R esearch P arad igm H o n o lu lu Speech a t the D ia logue o f
E co logy amp E p ide m io log y to Deal W ith C o m p le x ity and In e q u ity W o rk in g M ee ting C on ference on E m erg ing In fe c tio u s Disease and
S oc io -E co log ica l System s a t the Im in In te rn a tio n a l C on ference C en te r (U n iv e rs ity o f H aw aii) M a rch 19th 2005
15 E p id e m io lo g iacutea C ritica c iencia em an c ipad o ra e in te rc u ltu ra lid a d Buenos A ires Lugar E d ito ria l 2003
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17 El g eacute ne ro en tre fuegos ineq u idad y esperanza Q u ito CEAS 1996
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o rg e s p 6 6 8 3 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
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125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
plazamiento de 13 bases militares norteamericanas tipo foreign operating location (FOL) que ahora
nos rodean siete instaladas en la Colombia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base de
Manta (Ecuador) la consolidacioacuten de la base de Soto Cano lograda gracias al golpe militar en Honshy
duras el logro de la cesioacuten por parte del neoliberal presidente de Panamaacute de cuatro instalaciones
la ocupacioacuten de Haitiacute a pretexto de apoyo filantroacutepico ante el desastre teluacuterico - mostrando una
vez maacutes cuanta razoacuten teniacutea Naomi Klein (2008) al denunciar el auge del capitalismo del shock y
del desastre (Klein 2008) - las dos bases antillanas de Aruba y Curazao Nos atenazan ahora con
un ciacuterculo de fuego que engloba el periacutemetro del Sur latinoamericano (Ramonet 2010)
La cuestioacuten de fondo es la preocupacioacuten estrateacutegica por los recursos vitales de Ameacuterica Latishy
na Al m argen de cuanto nos simpatice o no el liacuteder de la revolucioacuten bolivariana el hecho es que
el propio Servicio G eoloacutegico de los Estados Unidos ha calculado la reserva venezolana de crudo
en maacutes de medio billoacuten de barriles desplazando a Arabia Saudiacute del primer lugar del mundo
(Z ibechi 2010a) Cosa similar pasa con la ampliacioacuten de la reserva petrolera atlaacutentica del Brasil o
los yacim ientos de oro cobre uranio litio denunciados en Bolivia Ecuador y otros paiacuteses A su
vez los vastos territorios de cultivos agroindustriales de biocombustibles com o los de Argentishy
na y Brasil son ya escenarios de expansioacuten de las gigantes transnacionales de la alim entacioacuten y
los agrotoacutexicos que se expanden mediante sistemas agriacutecolas cada vez maacutes destructivos para la
salud humana y los ecosistemas En ese tipo de escenario aparece lo que se ha llamado extrac-
tivismo progresista (Gudynas 2010)
A los fenoacutemenos anteriores se suma la urgencia del primer mundo instituido para reposicio-
nar su fuerza ante el avance descollante de econom iacuteas emergentes como la del Brasil y el ascenshy
so de los capitales financieros y aeronaacuteuticos brasilentildeos a peldantildeos mayores que los de Norte
Ameacuterica hechos estos que suscitan tam bieacuten una contraofensiva geopoliacutetica (Z ibechi 2010a)
Y no seriacutea completo este panorama de am enaza e intim idacioacuten - que lo traemos a colacioacuten
por que presagia procesos histoacutericos que marcaraacuten la determinacioacuten social de la vida y la salud
colectiva en los proacuteximos antildeos - si no miramos la otra cara preocupante de la realidad que es
la fragilidad de los m ovim ientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien
comuacuten
Los hechos histoacutericos parecieran indicar que las fuerzas progresivas de Ameacuterica Latina aun
no han logrado consolidar en el plano internacional los soportes poliacutetico-organizativos ni instishy
tucionales sustentables necesarios para un desarrollo soberano No hem os logrado implementar
los elementos estrateacutegicos que son necesarios para afrontar las amenazas que se ciernen en el
horizonte Por un lado si bien los estados latinoamericanos han dado pasos interesantes no
es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar formalmente las nuevas bases de
integracioacuten alternativa - com o la Unioacuten de Nacionales Suramericanas (Unasur) o la Alianza
Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Ameacuterica (Alba) y los correspondientes instrumentos de
concertacioacuten poliacutetica gubernamental (Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribentildeos)
A su vez en el aacutem bito internacional de los m ovimientos sociales espacios com o el em blem aacuteshy
tico Foro Social Mundial parecieran estar encaminaacutendose hacia un proceso de declive (Zibechi
89
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
2010b) A nivel nacional en la mayoriacutea de paiacuteses incluidos aquellos donde se eligieron regiacutemeshy
nes democraacuteticos de desarrollismo nacionalista no hay una correspondencia entre la conquista
de espacios de poder puacuteblico y el grado de desarrollo poliacutetico de los sujetos sociales Siendo
salud uno de los sectores que m ejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideoloacutegico de
las bases sociales
La paradoja m ayor del m om ento actual es que justamente cuando la investigacioacuten ha com enshy
zado a poner al desnudo la destructividad de la econom iacutea extractiva y agroindustrial de gran
escala y cuando los m ovim ientos sociales han logrado algunas conquistas juriacutedicas en los dereshy
chos de la salud y la naturaleza1 es cuando los gobiernos y las empresas no soacutelo privadas sino
tam bieacuten las puacuteblicas reafirman el modelo civilizatorio imperante su loacutegica productivista su
m odelo energeacutetico no sustentable y esgrimen la produccioacuten petrolera minera y agroindustrial
com o la uacutenica viacutea para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del desarrollo
Las mayores reservas petroleras minerales y espacios agriacutecolas suramericanos radican justashy
m ente en los paiacuteses donde podriacutean sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad en cuyo
marco sea viable el sumak kaw say o buen vivir y se conquisten modos de vivir sustentables y
saludables Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colecshy
tiva y de la epidemiologiacutea
En fin ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para redis-
cutir la determinacioacuten social de la salud y superar la nocioacuten positivista de los determinantes
sociales de la salud
Historia non santa de la epidemiologiacutea funcional diagnoacutesticos sesgados construccioacuten de la duda y quiebre eacutetico
Un punto de referencia para nuestro anaacutelisis sobre la proyeccioacuten social de la epidemiologiacutea
es reconocer que la salud puacuteblica convencional ha jugado un papel importante en la construcshy
cioacuten de hegemoniacutea por que al operar con aspectos de marcada valoracioacuten moral com o la vida
el bienestar y la salud las instituciones puacuteblicas ligadas a la salud el aparato educativo y los
medios de com unicacioacuten han contribuido a la direccioacuten intelectual y moral de las clases dirishy
gentes sobre nuestras sociedades mediante programas y propaganda de la salud puacuteblica oficial
apoyados por universidades y organizaciones no gubernamentales conservadoras
En todos los tiempos el poder aplicoacute la epidemiologiacutea para sus fines Un ejemplo histoacuterico
evidente de la capacidad de la salud puacuteblica funcional para operar a favor del intereacutes estrateacutegico
de los poderosos y forjar hegemoniacutea es el papel de la salud puacuteblica m exicana de comienzos del
siglo 20 que manipulada por la Fundacioacuten Rockefeller y utilizando com o pretexto la epidemia
de fiebre amarilla que asolaba al M eacutexico revolucionario logroacute revertir la mala im agen de la
Standard O il (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteamericanos en
1 Los procesos c o n s titu y en tes lo g raron p lasm ar en las co n stitu c io n es de varios paiacuteses avan ces im p o rta n te s en los d erechos socia les de salud y de la n a tu ra le za
(ie B o liv ia Brasil Ecuador)
90
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
M eacutexico mediante la penetracioacuten y el ablandamiento mediante una ldquoinocenterdquo filantropiacutea ante
dicha epidemia (Soloacuterzano 1997)
El expediente hegem onizador de la salud puacuteblica y especialm ente el de la epidemiologiacutea
com o constructora de im aacutegenes de salud convenientes al poder han crecido y se han m ultishy
plicado Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determ inan la salud
otras sem brando dudas sobre diagnoacutesticos en que las comunidades basan sus reclamos y en
otras oportunidades forjando eventos supuestam ente epideacutemicos El caso reciente maacutes llashy
m ativo fue el uso de la vieja epidem iologiacutea en la fundam entacioacuten de una campantildea m ediaacutetica
de paacutenico alrededor de una leve irrupcioacuten de la gripe porciacutecola (AH1N1) que a pesar de su
lim itado im pacto en la salud fue presentada por los voceros oficiales com o una pandemia vishy
ral devastadora lo cual term inoacute justificando m illonarios negocios de empresas com o Roche
y GlaxoSm ithKline En Europa hay un m alestar creciente y preocupacioacuten por lo que se ha
denominado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la OM S
y el British M edical Journal recoge las denuncias sobre las anomalias de los procedim ientos
irregulares de la epidem iologiacutea oficial de M eacutexico sobre el foco original de la pandemia porcina
(Laurell e H errera 2010)
En otras palabras hay una historia non santa de la epidemiologiacutea de la que debemos tomar
conciencia no soacutelo para profundizar en el anaacutelisis de las poliacuteticas involucradas sino por que ese
tipo de distorsiones de la visioacuten y quehacer epidemioloacutegicos se fundan en formas erradas de
comprender la determinacioacuten de la salud
Hay que reconocer entonces que si bien las urgencias y desafiacuteos para la epidemiologiacutea se
han complejizado ninguacuten desafiacuteo es tan grande y difiacutecil com o el desburocratizar la epidemioloshy
giacutea y devolverle sus raiacuteces humanas
La epidemiologiacutea com o brazo diagnoacutestico de la salud colectiva sufre las tensiones impulsos
y obstaacuteculos de todo conocim iento que contribuye a definir la im agen de la realidad asiacute como
del eacutexito o fracaso de las poliacuteticas La inform acioacuten epidemioloacutegica se torna cada vez maacutes un
instrumento socialmente valorado pues sustenta - seguacuten coacutem o esteacute estructurada - argumentos
sobre la eficacia de las poliacuteticas o sobre su fracaso Con la epidemiologiacutea se pueden construir
informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas o se puede defender la vida de
las colectividades Esa circunstancia histoacuterica nos llevoacute a sostener a com ienzos de la era neolibeshy
ral que la epidemiologiacutea se construye entrefuegos (Breilh 1987) En este punto nos atrevemos
a pronosticar que de darse un nuevo giro del tim oacuten poliacutetico en Ameacuterica Latina hacia gobiernos
que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo entre las primeras viacutectimas epistem oloacutegicashy
m ente hablando estaraacute nuevamente la determinacioacuten social de la salud
En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusioacuten de la perspectiva de la
determinacioacuten social A nuestro modo de ver estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la
determinacioacuten movidos por dos presiones principales por un lado para algunos la influencia de
la Com isioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sobre ldquolos determinantes socialesrdquo
que sin duda activoacute esa preocupacioacuten para otros que hem os empujado la nocioacuten de ldquola detershy
91
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
m inacioacuten socialrdquo la necesidad de vitalizar una liacutenea cuya construccioacuten la iniciamos en los antildeos
1970 Estos son dos m otivaciones vaacutelidas dos moacuteviles para poner a punto el debate
Sea cual sea el moacutevil que nos inspire el hecho es que se hace urgente impulsar una epideshy
miologiacutea que contribuya a explicar que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacioacuten de la vida y que apoye la m ovilizacioacuten social organizada Nuestro quehashy
cer epistemoloacutegico y perfeccionam iento m etodoloacutegico si bien encarnan un desafiacuteo acadeacutemico
serio deben realizarse en el seno de la praxis junto a las organizaciones sociales en lucha sin
aislarse com o un fenoacutem eno academicista En otras palabras el esclarecimiento conceptual y la
consolidacioacuten m etodoloacutegica del trabajo de investigacioacuten sobre la determinacioacuten social de la sashy
lud tienen que darse en iacutentima relacioacuten con las pulsiones y necesidades estrateacutegicas de la lucha
colectiva o nos expondremos nuevamente a la hegemoniacutea de esa epidemiologiacutea funcionalista
que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades denostando la vertienshy
te progresiva latinoamericana
Diez tesis sobre la determinacioacuten de la vida y la saludEl problema sujeto a debate deberiacutea ser el de la determinacioacuten social de la vida y no apenas
el de la determinacioacuten social de la salud Por lo pronto baacutestenos con argumentar que no es
completa la accioacuten por la salud humana sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza o en otras palabras que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo mediato enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropoceacutentrico solo en la
prom ocioacuten y defensa de la vida humana sin proteger y ampliar la reproduccioacuten de la vida en la
naturaleza Podriacutea reforzarse este argumento diciendo no es posible hacer una epidemiologiacutea
criacutetica eficaz y efectiva sin trabajar complementariamente una ecologiacutea criacutetica orientada a la
sustentabilidad no es viable lograr modos de vida plena y sostenidamente saludables con soacutelo
construir una sociedad solidaria sin que eacutesta sea a la par sustentable
Por tanto las tesis que aquiacute se enuncian plantean un giro o mejor un ascenso del objeto de
conocim iento y transformacioacuten de la epidemiologiacutea de la salud a una epidem oecologiacutea de la
vida giro que implica la necesidad de reconstruir tam bieacuten el sujeto del conocim iento y natushy
ralmente ampliar el aacutem bito de anaacutelisis de las liacuteneas de praxis incidencia Abogamos entonces
porque trabajemos tres replanteamientos que se penetran mutuamente un cam bio de objeto
cam bio de sujeto(s) y cam bio de praxis
D e ser asiacute tendremos que concluir que las preguntas cientiacuteficas deben cambiar tanto como
debe cambiar nuestra metodologiacutea debida y com o deben transformarse los escenarios y bases
sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemioloacutegicas
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafiacuteo maacutes complejo que imshy
plica ademaacutes la conciencia de que si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia
acadeacutemica ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccioacuten nos exigen maacutes
que antes no confundir dicha excelencia con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo teacutecnico
92
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
A continuacioacuten se resumen diez tesis o puntos de reflexioacuten que las consideramos relevantes
para repensar la determinacioacuten social de la vida y la salud
Tesis 1 - El pensamiento epidemioloacutegico actual estaacute sujeto a una determinacioacuten social predominanshy
temente pragmaacutetica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transform ar Las explicaciones van entrantildeablem enshy
te unidas a las acciones La praxis no es externa y posterior al conocim iento el conocim ienshy
toinvestigacioacuten y la incidencia se im plican m utuam ente Hay una interdependencia entre
coacutem o m iram os la realidad coacutem o la pensam os y com o actu am os en ella La investigacioacuten
define el ob jeto su naturaleza extensioacuten y profundidad y desentrantildea los procesos criacuteticos
que lo conform an en un espacio de accioacuten Pensar el ob jeto epidem ioloacutegico es atribuirle cashy
racteriacutesticas y relaciones es com prender su m ovim iento y desentrantildear su com plejidad sus
dim ensiones pero im plica a la vez pensar en su transform acioacuten Al pensar cientiacuteficam ente
en los ob jetos de la vida y la salud se aplica una m atriz disciplinar y una m etodologiacutea pero
a la vez aplicam os - sepaacutem oslo o no - una perspectiva eacutetica y un conjunto de valores sobre
la praacutectica (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto donde existen diversos tipos
de sujetos sociales con sus intereses inmediatos y estrateacutegicos Un espacio donde por tanto ocurren
relaciones de poder y contradiccioacuten entre intereses opuestos Y entonces el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto asiacute como sus proyecciones estrateacutegicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis
D e ese m odo la investigacioacuten epidemioloacutegica siempre es instrumentada al servicio de intereshy
ses estrateacutegicos y determinada por las relaciones de poder del contexto condiciones generalesrsquo
de la sociedad maacutes amplia estrecham ente vinculadas a las condiciones particulares directashy
m ente ligadas al trabajo cientiacutefico (relacionadas con los modos de vivir hacer y pensar de los
Figura 1 - C onocim iento - accioacuten
0Objeto Coacutemo miramos
Queacute incluimos queacute dejamos fuera (Processos criacuteticos)
ConceptQ | Coacutemo pensamos
Perguntas Modos de pensar observar Criteacuterios de demostracioacuten
O
0Campo
Coacutemo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones sus relaciones viacutenculos estrateacutegicos
93
Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
94
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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125
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
2010b) A nivel nacional en la mayoriacutea de paiacuteses incluidos aquellos donde se eligieron regiacutemeshy
nes democraacuteticos de desarrollismo nacionalista no hay una correspondencia entre la conquista
de espacios de poder puacuteblico y el grado de desarrollo poliacutetico de los sujetos sociales Siendo
salud uno de los sectores que m ejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideoloacutegico de
las bases sociales
La paradoja m ayor del m om ento actual es que justamente cuando la investigacioacuten ha com enshy
zado a poner al desnudo la destructividad de la econom iacutea extractiva y agroindustrial de gran
escala y cuando los m ovim ientos sociales han logrado algunas conquistas juriacutedicas en los dereshy
chos de la salud y la naturaleza1 es cuando los gobiernos y las empresas no soacutelo privadas sino
tam bieacuten las puacuteblicas reafirman el modelo civilizatorio imperante su loacutegica productivista su
m odelo energeacutetico no sustentable y esgrimen la produccioacuten petrolera minera y agroindustrial
com o la uacutenica viacutea para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del desarrollo
Las mayores reservas petroleras minerales y espacios agriacutecolas suramericanos radican justashy
m ente en los paiacuteses donde podriacutean sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad en cuyo
marco sea viable el sumak kaw say o buen vivir y se conquisten modos de vivir sustentables y
saludables Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colecshy
tiva y de la epidemiologiacutea
En fin ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para redis-
cutir la determinacioacuten social de la salud y superar la nocioacuten positivista de los determinantes
sociales de la salud
Historia non santa de la epidemiologiacutea funcional diagnoacutesticos sesgados construccioacuten de la duda y quiebre eacutetico
Un punto de referencia para nuestro anaacutelisis sobre la proyeccioacuten social de la epidemiologiacutea
es reconocer que la salud puacuteblica convencional ha jugado un papel importante en la construcshy
cioacuten de hegemoniacutea por que al operar con aspectos de marcada valoracioacuten moral com o la vida
el bienestar y la salud las instituciones puacuteblicas ligadas a la salud el aparato educativo y los
medios de com unicacioacuten han contribuido a la direccioacuten intelectual y moral de las clases dirishy
gentes sobre nuestras sociedades mediante programas y propaganda de la salud puacuteblica oficial
apoyados por universidades y organizaciones no gubernamentales conservadoras
En todos los tiempos el poder aplicoacute la epidemiologiacutea para sus fines Un ejemplo histoacuterico
evidente de la capacidad de la salud puacuteblica funcional para operar a favor del intereacutes estrateacutegico
de los poderosos y forjar hegemoniacutea es el papel de la salud puacuteblica m exicana de comienzos del
siglo 20 que manipulada por la Fundacioacuten Rockefeller y utilizando com o pretexto la epidemia
de fiebre amarilla que asolaba al M eacutexico revolucionario logroacute revertir la mala im agen de la
Standard O il (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteamericanos en
1 Los procesos c o n s titu y en tes lo g raron p lasm ar en las co n stitu c io n es de varios paiacuteses avan ces im p o rta n te s en los d erechos socia les de salud y de la n a tu ra le za
(ie B o liv ia Brasil Ecuador)
90
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
M eacutexico mediante la penetracioacuten y el ablandamiento mediante una ldquoinocenterdquo filantropiacutea ante
dicha epidemia (Soloacuterzano 1997)
El expediente hegem onizador de la salud puacuteblica y especialm ente el de la epidemiologiacutea
com o constructora de im aacutegenes de salud convenientes al poder han crecido y se han m ultishy
plicado Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determ inan la salud
otras sem brando dudas sobre diagnoacutesticos en que las comunidades basan sus reclamos y en
otras oportunidades forjando eventos supuestam ente epideacutemicos El caso reciente maacutes llashy
m ativo fue el uso de la vieja epidem iologiacutea en la fundam entacioacuten de una campantildea m ediaacutetica
de paacutenico alrededor de una leve irrupcioacuten de la gripe porciacutecola (AH1N1) que a pesar de su
lim itado im pacto en la salud fue presentada por los voceros oficiales com o una pandemia vishy
ral devastadora lo cual term inoacute justificando m illonarios negocios de empresas com o Roche
y GlaxoSm ithKline En Europa hay un m alestar creciente y preocupacioacuten por lo que se ha
denominado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la OM S
y el British M edical Journal recoge las denuncias sobre las anomalias de los procedim ientos
irregulares de la epidem iologiacutea oficial de M eacutexico sobre el foco original de la pandemia porcina
(Laurell e H errera 2010)
En otras palabras hay una historia non santa de la epidemiologiacutea de la que debemos tomar
conciencia no soacutelo para profundizar en el anaacutelisis de las poliacuteticas involucradas sino por que ese
tipo de distorsiones de la visioacuten y quehacer epidemioloacutegicos se fundan en formas erradas de
comprender la determinacioacuten de la salud
Hay que reconocer entonces que si bien las urgencias y desafiacuteos para la epidemiologiacutea se
han complejizado ninguacuten desafiacuteo es tan grande y difiacutecil com o el desburocratizar la epidemioloshy
giacutea y devolverle sus raiacuteces humanas
La epidemiologiacutea com o brazo diagnoacutestico de la salud colectiva sufre las tensiones impulsos
y obstaacuteculos de todo conocim iento que contribuye a definir la im agen de la realidad asiacute como
del eacutexito o fracaso de las poliacuteticas La inform acioacuten epidemioloacutegica se torna cada vez maacutes un
instrumento socialmente valorado pues sustenta - seguacuten coacutem o esteacute estructurada - argumentos
sobre la eficacia de las poliacuteticas o sobre su fracaso Con la epidemiologiacutea se pueden construir
informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas o se puede defender la vida de
las colectividades Esa circunstancia histoacuterica nos llevoacute a sostener a com ienzos de la era neolibeshy
ral que la epidemiologiacutea se construye entrefuegos (Breilh 1987) En este punto nos atrevemos
a pronosticar que de darse un nuevo giro del tim oacuten poliacutetico en Ameacuterica Latina hacia gobiernos
que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo entre las primeras viacutectimas epistem oloacutegicashy
m ente hablando estaraacute nuevamente la determinacioacuten social de la salud
En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusioacuten de la perspectiva de la
determinacioacuten social A nuestro modo de ver estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la
determinacioacuten movidos por dos presiones principales por un lado para algunos la influencia de
la Com isioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sobre ldquolos determinantes socialesrdquo
que sin duda activoacute esa preocupacioacuten para otros que hem os empujado la nocioacuten de ldquola detershy
91
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
m inacioacuten socialrdquo la necesidad de vitalizar una liacutenea cuya construccioacuten la iniciamos en los antildeos
1970 Estos son dos m otivaciones vaacutelidas dos moacuteviles para poner a punto el debate
Sea cual sea el moacutevil que nos inspire el hecho es que se hace urgente impulsar una epideshy
miologiacutea que contribuya a explicar que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacioacuten de la vida y que apoye la m ovilizacioacuten social organizada Nuestro quehashy
cer epistemoloacutegico y perfeccionam iento m etodoloacutegico si bien encarnan un desafiacuteo acadeacutemico
serio deben realizarse en el seno de la praxis junto a las organizaciones sociales en lucha sin
aislarse com o un fenoacutem eno academicista En otras palabras el esclarecimiento conceptual y la
consolidacioacuten m etodoloacutegica del trabajo de investigacioacuten sobre la determinacioacuten social de la sashy
lud tienen que darse en iacutentima relacioacuten con las pulsiones y necesidades estrateacutegicas de la lucha
colectiva o nos expondremos nuevamente a la hegemoniacutea de esa epidemiologiacutea funcionalista
que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades denostando la vertienshy
te progresiva latinoamericana
Diez tesis sobre la determinacioacuten de la vida y la saludEl problema sujeto a debate deberiacutea ser el de la determinacioacuten social de la vida y no apenas
el de la determinacioacuten social de la salud Por lo pronto baacutestenos con argumentar que no es
completa la accioacuten por la salud humana sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza o en otras palabras que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo mediato enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropoceacutentrico solo en la
prom ocioacuten y defensa de la vida humana sin proteger y ampliar la reproduccioacuten de la vida en la
naturaleza Podriacutea reforzarse este argumento diciendo no es posible hacer una epidemiologiacutea
criacutetica eficaz y efectiva sin trabajar complementariamente una ecologiacutea criacutetica orientada a la
sustentabilidad no es viable lograr modos de vida plena y sostenidamente saludables con soacutelo
construir una sociedad solidaria sin que eacutesta sea a la par sustentable
Por tanto las tesis que aquiacute se enuncian plantean un giro o mejor un ascenso del objeto de
conocim iento y transformacioacuten de la epidemiologiacutea de la salud a una epidem oecologiacutea de la
vida giro que implica la necesidad de reconstruir tam bieacuten el sujeto del conocim iento y natushy
ralmente ampliar el aacutem bito de anaacutelisis de las liacuteneas de praxis incidencia Abogamos entonces
porque trabajemos tres replanteamientos que se penetran mutuamente un cam bio de objeto
cam bio de sujeto(s) y cam bio de praxis
D e ser asiacute tendremos que concluir que las preguntas cientiacuteficas deben cambiar tanto como
debe cambiar nuestra metodologiacutea debida y com o deben transformarse los escenarios y bases
sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemioloacutegicas
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafiacuteo maacutes complejo que imshy
plica ademaacutes la conciencia de que si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia
acadeacutemica ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccioacuten nos exigen maacutes
que antes no confundir dicha excelencia con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo teacutecnico
92
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
A continuacioacuten se resumen diez tesis o puntos de reflexioacuten que las consideramos relevantes
para repensar la determinacioacuten social de la vida y la salud
Tesis 1 - El pensamiento epidemioloacutegico actual estaacute sujeto a una determinacioacuten social predominanshy
temente pragmaacutetica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transform ar Las explicaciones van entrantildeablem enshy
te unidas a las acciones La praxis no es externa y posterior al conocim iento el conocim ienshy
toinvestigacioacuten y la incidencia se im plican m utuam ente Hay una interdependencia entre
coacutem o m iram os la realidad coacutem o la pensam os y com o actu am os en ella La investigacioacuten
define el ob jeto su naturaleza extensioacuten y profundidad y desentrantildea los procesos criacuteticos
que lo conform an en un espacio de accioacuten Pensar el ob jeto epidem ioloacutegico es atribuirle cashy
racteriacutesticas y relaciones es com prender su m ovim iento y desentrantildear su com plejidad sus
dim ensiones pero im plica a la vez pensar en su transform acioacuten Al pensar cientiacuteficam ente
en los ob jetos de la vida y la salud se aplica una m atriz disciplinar y una m etodologiacutea pero
a la vez aplicam os - sepaacutem oslo o no - una perspectiva eacutetica y un conjunto de valores sobre
la praacutectica (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto donde existen diversos tipos
de sujetos sociales con sus intereses inmediatos y estrateacutegicos Un espacio donde por tanto ocurren
relaciones de poder y contradiccioacuten entre intereses opuestos Y entonces el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto asiacute como sus proyecciones estrateacutegicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis
D e ese m odo la investigacioacuten epidemioloacutegica siempre es instrumentada al servicio de intereshy
ses estrateacutegicos y determinada por las relaciones de poder del contexto condiciones generalesrsquo
de la sociedad maacutes amplia estrecham ente vinculadas a las condiciones particulares directashy
m ente ligadas al trabajo cientiacutefico (relacionadas con los modos de vivir hacer y pensar de los
Figura 1 - C onocim iento - accioacuten
0Objeto Coacutemo miramos
Queacute incluimos queacute dejamos fuera (Processos criacuteticos)
ConceptQ | Coacutemo pensamos
Perguntas Modos de pensar observar Criteacuterios de demostracioacuten
O
0Campo
Coacutemo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones sus relaciones viacutenculos estrateacutegicos
93
Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
94
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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10 C on fe re n c ia d ic ta d a en las VI Jo rn a d a s E p ide m io loacuteg icas d is tr ita le s La E p id e m io lo g iacutea y la S a lu d Urbana Secretariacutea D is tr ita l
de S alud A lca ld iacutea M a yo r de B og o taacute 28 de O ctub re del 2009
11 La tin A m erican c r it ic a l (ldquoso c ia lrdquo) e p id e m io lo g y N ew se tt in g s fo r an old dream In te rn a t io n a l J o u rn a l o fE p id e m io lo g y v
37 pp 7 4 5 -7 5 0 2008a
122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
12 U na pe rsp ec tiva em a n c ip a d o ra de la inve s tiga c ioacuten y accioacuten basada en la d e te rm in a c ioacute n so c ia l de la sa lud M eacutexico Ponencia
al Taller La tinoam ericano sobre D e te rm inan tes Sociales de la Salud A sociac ioacuten La tinoam ericana de M ed icina Social 29 de septiem bre
2008b
13 El de po rte y la sa lud En B r e i l h J M a t i e l l o E C a p e l a P A cu m u la c ioacute n A ce le ra c ioacute n G loba l y e l D e p o rte en la S a lu d (iquestNegocio
o in s tru m e n to de la vida) P resen tado al G loba l H ea lth W a tch II 2007
14 C o n s tra in ts a n d O p p o rtu n it ie s in th e Face o fa n A lte rn a tiv e E ID s R esearch P arad igm H o n o lu lu Speech a t the D ia logue o f
E co logy amp E p ide m io log y to Deal W ith C o m p le x ity and In e q u ity W o rk in g M ee ting C on ference on E m erg ing In fe c tio u s Disease and
S oc io -E co log ica l System s a t the Im in In te rn a tio n a l C on ference C en te r (U n iv e rs ity o f H aw aii) M a rch 19th 2005
15 E p id e m io lo g iacutea C ritica c iencia em an c ipad o ra e in te rc u ltu ra lid a d Buenos A ires Lugar E d ito ria l 2003
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17 El g eacute ne ro en tre fuegos ineq u idad y esperanza Q u ito CEAS 1996
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125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
M eacutexico mediante la penetracioacuten y el ablandamiento mediante una ldquoinocenterdquo filantropiacutea ante
dicha epidemia (Soloacuterzano 1997)
El expediente hegem onizador de la salud puacuteblica y especialm ente el de la epidemiologiacutea
com o constructora de im aacutegenes de salud convenientes al poder han crecido y se han m ultishy
plicado Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determ inan la salud
otras sem brando dudas sobre diagnoacutesticos en que las comunidades basan sus reclamos y en
otras oportunidades forjando eventos supuestam ente epideacutemicos El caso reciente maacutes llashy
m ativo fue el uso de la vieja epidem iologiacutea en la fundam entacioacuten de una campantildea m ediaacutetica
de paacutenico alrededor de una leve irrupcioacuten de la gripe porciacutecola (AH1N1) que a pesar de su
lim itado im pacto en la salud fue presentada por los voceros oficiales com o una pandemia vishy
ral devastadora lo cual term inoacute justificando m illonarios negocios de empresas com o Roche
y GlaxoSm ithKline En Europa hay un m alestar creciente y preocupacioacuten por lo que se ha
denominado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la OM S
y el British M edical Journal recoge las denuncias sobre las anomalias de los procedim ientos
irregulares de la epidem iologiacutea oficial de M eacutexico sobre el foco original de la pandemia porcina
(Laurell e H errera 2010)
En otras palabras hay una historia non santa de la epidemiologiacutea de la que debemos tomar
conciencia no soacutelo para profundizar en el anaacutelisis de las poliacuteticas involucradas sino por que ese
tipo de distorsiones de la visioacuten y quehacer epidemioloacutegicos se fundan en formas erradas de
comprender la determinacioacuten de la salud
Hay que reconocer entonces que si bien las urgencias y desafiacuteos para la epidemiologiacutea se
han complejizado ninguacuten desafiacuteo es tan grande y difiacutecil com o el desburocratizar la epidemioloshy
giacutea y devolverle sus raiacuteces humanas
La epidemiologiacutea com o brazo diagnoacutestico de la salud colectiva sufre las tensiones impulsos
y obstaacuteculos de todo conocim iento que contribuye a definir la im agen de la realidad asiacute como
del eacutexito o fracaso de las poliacuteticas La inform acioacuten epidemioloacutegica se torna cada vez maacutes un
instrumento socialmente valorado pues sustenta - seguacuten coacutem o esteacute estructurada - argumentos
sobre la eficacia de las poliacuteticas o sobre su fracaso Con la epidemiologiacutea se pueden construir
informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas o se puede defender la vida de
las colectividades Esa circunstancia histoacuterica nos llevoacute a sostener a com ienzos de la era neolibeshy
ral que la epidemiologiacutea se construye entrefuegos (Breilh 1987) En este punto nos atrevemos
a pronosticar que de darse un nuevo giro del tim oacuten poliacutetico en Ameacuterica Latina hacia gobiernos
que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo entre las primeras viacutectimas epistem oloacutegicashy
m ente hablando estaraacute nuevamente la determinacioacuten social de la salud
En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusioacuten de la perspectiva de la
determinacioacuten social A nuestro modo de ver estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la
determinacioacuten movidos por dos presiones principales por un lado para algunos la influencia de
la Com isioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sobre ldquolos determinantes socialesrdquo
que sin duda activoacute esa preocupacioacuten para otros que hem os empujado la nocioacuten de ldquola detershy
91
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
m inacioacuten socialrdquo la necesidad de vitalizar una liacutenea cuya construccioacuten la iniciamos en los antildeos
1970 Estos son dos m otivaciones vaacutelidas dos moacuteviles para poner a punto el debate
Sea cual sea el moacutevil que nos inspire el hecho es que se hace urgente impulsar una epideshy
miologiacutea que contribuya a explicar que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacioacuten de la vida y que apoye la m ovilizacioacuten social organizada Nuestro quehashy
cer epistemoloacutegico y perfeccionam iento m etodoloacutegico si bien encarnan un desafiacuteo acadeacutemico
serio deben realizarse en el seno de la praxis junto a las organizaciones sociales en lucha sin
aislarse com o un fenoacutem eno academicista En otras palabras el esclarecimiento conceptual y la
consolidacioacuten m etodoloacutegica del trabajo de investigacioacuten sobre la determinacioacuten social de la sashy
lud tienen que darse en iacutentima relacioacuten con las pulsiones y necesidades estrateacutegicas de la lucha
colectiva o nos expondremos nuevamente a la hegemoniacutea de esa epidemiologiacutea funcionalista
que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades denostando la vertienshy
te progresiva latinoamericana
Diez tesis sobre la determinacioacuten de la vida y la saludEl problema sujeto a debate deberiacutea ser el de la determinacioacuten social de la vida y no apenas
el de la determinacioacuten social de la salud Por lo pronto baacutestenos con argumentar que no es
completa la accioacuten por la salud humana sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza o en otras palabras que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo mediato enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropoceacutentrico solo en la
prom ocioacuten y defensa de la vida humana sin proteger y ampliar la reproduccioacuten de la vida en la
naturaleza Podriacutea reforzarse este argumento diciendo no es posible hacer una epidemiologiacutea
criacutetica eficaz y efectiva sin trabajar complementariamente una ecologiacutea criacutetica orientada a la
sustentabilidad no es viable lograr modos de vida plena y sostenidamente saludables con soacutelo
construir una sociedad solidaria sin que eacutesta sea a la par sustentable
Por tanto las tesis que aquiacute se enuncian plantean un giro o mejor un ascenso del objeto de
conocim iento y transformacioacuten de la epidemiologiacutea de la salud a una epidem oecologiacutea de la
vida giro que implica la necesidad de reconstruir tam bieacuten el sujeto del conocim iento y natushy
ralmente ampliar el aacutem bito de anaacutelisis de las liacuteneas de praxis incidencia Abogamos entonces
porque trabajemos tres replanteamientos que se penetran mutuamente un cam bio de objeto
cam bio de sujeto(s) y cam bio de praxis
D e ser asiacute tendremos que concluir que las preguntas cientiacuteficas deben cambiar tanto como
debe cambiar nuestra metodologiacutea debida y com o deben transformarse los escenarios y bases
sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemioloacutegicas
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafiacuteo maacutes complejo que imshy
plica ademaacutes la conciencia de que si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia
acadeacutemica ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccioacuten nos exigen maacutes
que antes no confundir dicha excelencia con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo teacutecnico
92
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
A continuacioacuten se resumen diez tesis o puntos de reflexioacuten que las consideramos relevantes
para repensar la determinacioacuten social de la vida y la salud
Tesis 1 - El pensamiento epidemioloacutegico actual estaacute sujeto a una determinacioacuten social predominanshy
temente pragmaacutetica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transform ar Las explicaciones van entrantildeablem enshy
te unidas a las acciones La praxis no es externa y posterior al conocim iento el conocim ienshy
toinvestigacioacuten y la incidencia se im plican m utuam ente Hay una interdependencia entre
coacutem o m iram os la realidad coacutem o la pensam os y com o actu am os en ella La investigacioacuten
define el ob jeto su naturaleza extensioacuten y profundidad y desentrantildea los procesos criacuteticos
que lo conform an en un espacio de accioacuten Pensar el ob jeto epidem ioloacutegico es atribuirle cashy
racteriacutesticas y relaciones es com prender su m ovim iento y desentrantildear su com plejidad sus
dim ensiones pero im plica a la vez pensar en su transform acioacuten Al pensar cientiacuteficam ente
en los ob jetos de la vida y la salud se aplica una m atriz disciplinar y una m etodologiacutea pero
a la vez aplicam os - sepaacutem oslo o no - una perspectiva eacutetica y un conjunto de valores sobre
la praacutectica (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto donde existen diversos tipos
de sujetos sociales con sus intereses inmediatos y estrateacutegicos Un espacio donde por tanto ocurren
relaciones de poder y contradiccioacuten entre intereses opuestos Y entonces el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto asiacute como sus proyecciones estrateacutegicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis
D e ese m odo la investigacioacuten epidemioloacutegica siempre es instrumentada al servicio de intereshy
ses estrateacutegicos y determinada por las relaciones de poder del contexto condiciones generalesrsquo
de la sociedad maacutes amplia estrecham ente vinculadas a las condiciones particulares directashy
m ente ligadas al trabajo cientiacutefico (relacionadas con los modos de vivir hacer y pensar de los
Figura 1 - C onocim iento - accioacuten
0Objeto Coacutemo miramos
Queacute incluimos queacute dejamos fuera (Processos criacuteticos)
ConceptQ | Coacutemo pensamos
Perguntas Modos de pensar observar Criteacuterios de demostracioacuten
O
0Campo
Coacutemo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones sus relaciones viacutenculos estrateacutegicos
93
Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
94
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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125
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i s
m inacioacuten socialrdquo la necesidad de vitalizar una liacutenea cuya construccioacuten la iniciamos en los antildeos
1970 Estos son dos m otivaciones vaacutelidas dos moacuteviles para poner a punto el debate
Sea cual sea el moacutevil que nos inspire el hecho es que se hace urgente impulsar una epideshy
miologiacutea que contribuya a explicar que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacioacuten de la vida y que apoye la m ovilizacioacuten social organizada Nuestro quehashy
cer epistemoloacutegico y perfeccionam iento m etodoloacutegico si bien encarnan un desafiacuteo acadeacutemico
serio deben realizarse en el seno de la praxis junto a las organizaciones sociales en lucha sin
aislarse com o un fenoacutem eno academicista En otras palabras el esclarecimiento conceptual y la
consolidacioacuten m etodoloacutegica del trabajo de investigacioacuten sobre la determinacioacuten social de la sashy
lud tienen que darse en iacutentima relacioacuten con las pulsiones y necesidades estrateacutegicas de la lucha
colectiva o nos expondremos nuevamente a la hegemoniacutea de esa epidemiologiacutea funcionalista
que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades denostando la vertienshy
te progresiva latinoamericana
Diez tesis sobre la determinacioacuten de la vida y la saludEl problema sujeto a debate deberiacutea ser el de la determinacioacuten social de la vida y no apenas
el de la determinacioacuten social de la salud Por lo pronto baacutestenos con argumentar que no es
completa la accioacuten por la salud humana sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza o en otras palabras que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo mediato enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropoceacutentrico solo en la
prom ocioacuten y defensa de la vida humana sin proteger y ampliar la reproduccioacuten de la vida en la
naturaleza Podriacutea reforzarse este argumento diciendo no es posible hacer una epidemiologiacutea
criacutetica eficaz y efectiva sin trabajar complementariamente una ecologiacutea criacutetica orientada a la
sustentabilidad no es viable lograr modos de vida plena y sostenidamente saludables con soacutelo
construir una sociedad solidaria sin que eacutesta sea a la par sustentable
Por tanto las tesis que aquiacute se enuncian plantean un giro o mejor un ascenso del objeto de
conocim iento y transformacioacuten de la epidemiologiacutea de la salud a una epidem oecologiacutea de la
vida giro que implica la necesidad de reconstruir tam bieacuten el sujeto del conocim iento y natushy
ralmente ampliar el aacutem bito de anaacutelisis de las liacuteneas de praxis incidencia Abogamos entonces
porque trabajemos tres replanteamientos que se penetran mutuamente un cam bio de objeto
cam bio de sujeto(s) y cam bio de praxis
D e ser asiacute tendremos que concluir que las preguntas cientiacuteficas deben cambiar tanto como
debe cambiar nuestra metodologiacutea debida y com o deben transformarse los escenarios y bases
sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemioloacutegicas
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafiacuteo maacutes complejo que imshy
plica ademaacutes la conciencia de que si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia
acadeacutemica ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccioacuten nos exigen maacutes
que antes no confundir dicha excelencia con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo teacutecnico
92
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
A continuacioacuten se resumen diez tesis o puntos de reflexioacuten que las consideramos relevantes
para repensar la determinacioacuten social de la vida y la salud
Tesis 1 - El pensamiento epidemioloacutegico actual estaacute sujeto a una determinacioacuten social predominanshy
temente pragmaacutetica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transform ar Las explicaciones van entrantildeablem enshy
te unidas a las acciones La praxis no es externa y posterior al conocim iento el conocim ienshy
toinvestigacioacuten y la incidencia se im plican m utuam ente Hay una interdependencia entre
coacutem o m iram os la realidad coacutem o la pensam os y com o actu am os en ella La investigacioacuten
define el ob jeto su naturaleza extensioacuten y profundidad y desentrantildea los procesos criacuteticos
que lo conform an en un espacio de accioacuten Pensar el ob jeto epidem ioloacutegico es atribuirle cashy
racteriacutesticas y relaciones es com prender su m ovim iento y desentrantildear su com plejidad sus
dim ensiones pero im plica a la vez pensar en su transform acioacuten Al pensar cientiacuteficam ente
en los ob jetos de la vida y la salud se aplica una m atriz disciplinar y una m etodologiacutea pero
a la vez aplicam os - sepaacutem oslo o no - una perspectiva eacutetica y un conjunto de valores sobre
la praacutectica (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto donde existen diversos tipos
de sujetos sociales con sus intereses inmediatos y estrateacutegicos Un espacio donde por tanto ocurren
relaciones de poder y contradiccioacuten entre intereses opuestos Y entonces el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto asiacute como sus proyecciones estrateacutegicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis
D e ese m odo la investigacioacuten epidemioloacutegica siempre es instrumentada al servicio de intereshy
ses estrateacutegicos y determinada por las relaciones de poder del contexto condiciones generalesrsquo
de la sociedad maacutes amplia estrecham ente vinculadas a las condiciones particulares directashy
m ente ligadas al trabajo cientiacutefico (relacionadas con los modos de vivir hacer y pensar de los
Figura 1 - C onocim iento - accioacuten
0Objeto Coacutemo miramos
Queacute incluimos queacute dejamos fuera (Processos criacuteticos)
ConceptQ | Coacutemo pensamos
Perguntas Modos de pensar observar Criteacuterios de demostracioacuten
O
0Campo
Coacutemo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones sus relaciones viacutenculos estrateacutegicos
93
Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
94
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
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70 D eacutec im o Foro S ocia l M u n d ia l s iacuten tom as de decadencia S erv ic io In fo rm a tiv o lA la i-a m la t in a raquo 5 fe b re ro 2010b D ispon ib le
en lt h ttp w w w e lp u e b lo s o b e ra n o n e t7 p -7 8 0 8 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
A continuacioacuten se resumen diez tesis o puntos de reflexioacuten que las consideramos relevantes
para repensar la determinacioacuten social de la vida y la salud
Tesis 1 - El pensamiento epidemioloacutegico actual estaacute sujeto a una determinacioacuten social predominanshy
temente pragmaacutetica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transform ar Las explicaciones van entrantildeablem enshy
te unidas a las acciones La praxis no es externa y posterior al conocim iento el conocim ienshy
toinvestigacioacuten y la incidencia se im plican m utuam ente Hay una interdependencia entre
coacutem o m iram os la realidad coacutem o la pensam os y com o actu am os en ella La investigacioacuten
define el ob jeto su naturaleza extensioacuten y profundidad y desentrantildea los procesos criacuteticos
que lo conform an en un espacio de accioacuten Pensar el ob jeto epidem ioloacutegico es atribuirle cashy
racteriacutesticas y relaciones es com prender su m ovim iento y desentrantildear su com plejidad sus
dim ensiones pero im plica a la vez pensar en su transform acioacuten Al pensar cientiacuteficam ente
en los ob jetos de la vida y la salud se aplica una m atriz disciplinar y una m etodologiacutea pero
a la vez aplicam os - sepaacutem oslo o no - una perspectiva eacutetica y un conjunto de valores sobre
la praacutectica (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto donde existen diversos tipos
de sujetos sociales con sus intereses inmediatos y estrateacutegicos Un espacio donde por tanto ocurren
relaciones de poder y contradiccioacuten entre intereses opuestos Y entonces el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto asiacute como sus proyecciones estrateacutegicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis
D e ese m odo la investigacioacuten epidemioloacutegica siempre es instrumentada al servicio de intereshy
ses estrateacutegicos y determinada por las relaciones de poder del contexto condiciones generalesrsquo
de la sociedad maacutes amplia estrecham ente vinculadas a las condiciones particulares directashy
m ente ligadas al trabajo cientiacutefico (relacionadas con los modos de vivir hacer y pensar de los
Figura 1 - C onocim iento - accioacuten
0Objeto Coacutemo miramos
Queacute incluimos queacute dejamos fuera (Processos criacuteticos)
ConceptQ | Coacutemo pensamos
Perguntas Modos de pensar observar Criteacuterios de demostracioacuten
O
0Campo
Coacutemo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones sus relaciones viacutenculos estrateacutegicos
93
Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
94
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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en lt h ttp w w w e lp u e b lo s o b e ra n o n e t7 p -7 8 0 8 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
125
Figura 2 - D eterm inacioacuten general e interna de la investigacioacuten ep idem ioloacutegica
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
M e d ia c io n e s e c o n o m ic a s in s t i tu c io n a le s y c u ltu ra le s
S is te m a de f in a n c ia m ie n t o
T e n d e n c ia s id e o loacute g ic a s de los e sc en ario s p e d a g oacute g ic o s u n iv e rs id a d e s
CL CL ~lt rlo l
Escenario de produccioacuten c ie n tiacutefic a especia lizadaV o c a c io n e s y d e m a n d a s e s p e c ia le sR e la c io n e s y m e d io s teacute c n ic o s D in aacute m ic a d e a c to s d e c re a c ioacute n y p ro d u c c ioacute n c ie n t iacute f ic a
M o d e lo s in te r p r e t a t iv o s a p lic a d o sP ro b le m a s c a rd in a le s P u n to s d e c re c im ie n to
cientiacuteficos) Es por eso que el espacio de la praxis de los cientiacuteficos estaacute cruzado por relaciones
sociales por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder (Figura 2)
En el m om ento actual el peso de la acumulacioacuten de capital acelerada - com o base material
econoacutem ica - y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina han terminado m olshy
deando espacios institucionales teacutecnicos y universidades funcionales al poder donde no hay
m ayor espacio para el pensamiento criacutetico en la epidemiologiacutea fomentaacutendose por esa viacutea un
reafianzamiento del neofuncionalismo tanto en las ciencias sociales com o en las naturales
Por consiguiente la integracioacuten del modelo criacutetico de la determinacioacuten social de la salud en la doshy
cencia y en los espacios de gestioacuten presupone rupturas epistemoloacutegicas e ideoloacutegicas con ese marco
institucional y cultural y la implementacioacuten de programas de investigacioacuten enraizados en la lucha de
la gente de largo aliento para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadeacuteshy
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedioacute con nuestra produccioacuten a partir de los antildeos 1980
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracioacuten econoacutemica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacioacuten social y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansioacuten de la economiacutea de gran escala en las uacuteltimas tres deacutecadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicioacuten de un modelo
civilizatorio que niega la vida En el fondo de la crisis de reproduccioacuten del capitalismo estaacute el heshy
cho inherente a la propia naturaleza del capital como trabajo muerto que orienta su fuerza proshy
ductiva a la generacioacuten de objetos y medios de produccioacuten (trabajo muerto) en lugar de enfocarse
en la produccioacuten de los sujetos y la vida (trabajo vivo) Este principio interpretativo de una socieshy
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a M arx - el mayor
criacutetico de la modernidad - quien discute las condiciones netas para la reproduccioacuten de la vida una
economiacutea vital (sustentable) una poliacutetica de la vida (solidaria) una cultura de la vida (libertaria)
94
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
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en lt h ttp w w w e lp u e b lo s o b e ra n o n e t7 p -7 8 0 8 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
El modelo de acumulacioacuten acelerada acrecentoacute la imposicioacuten a la humanidad de una econoshy
miacutea de la muerte que administra las necesidades para generar maacutes capital es decir maacutes trabajo
muerto que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compraconsumo (obsolescencia
planificada) acelera la imposicioacuten de una cultura productivista extrema y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio un modelo de sociedad en definitiva que no resuelve
el problema de la escasez sino que la agudiza e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza El ejemplo sine qua non de esa civilizacioacuten de la muerte que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologiacutea es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieriacuteas extractivistas la ingenieriacutea quiacutemica las ingenieriacuteas automotriz geneacuteshy
tica y nanotecnologiacutea que son expresioacuten maacutexima de la ciencia y la tecnologiacutea de la modernidad
capitalista del siglo 202
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una cataacutestrofe de proyecciones aun inimaginables Un escenario funesto en el cual desde una
perspectiva epidemioloacutegica criacutetica y centrada en la preocupacioacuten por la determinacioacuten social
de la vida es necesario plantearse iquestSi hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la buacutesqueda freneacutetica de la ganancia y productividad de las grandes empresas iquestSi
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacioacuten acelerada tanto en las grandes
urbes com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud Cabe que nos preguntemos iquestQueacute papel corresponde a la epidemiologiacutea
criacutetica frente a la civilizacioacuten de la muerte
Tesis 3 - H ay que superar la nocioacuten empiacuterica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
criacutetica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinaacutemica la vida sobre el planeta se desashy
rrolla bajo la determ inacioacuten de un gran m ovim iento m etaboacutelico Es una de las expresiones maacutes
amplias de la determinacioacuten social de la vida
Desde el punto de vista del materialismo histoacuterico ese m etabolism o es un proceso complejo
interdependiente que vincula a los seres humanos con la naturaleza a traveacutes del trabajo (Foster
2005 p 246) Pero la contribucioacuten m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinaacutemica soacutelo
puede asociarse a la libertad y desalienarse si los productores asociados gobiernan el m etabolisshy
m o hum ano con la naturaleza de un modo racional ponieacutendolo bajo su propio control colectishy
vo en vez de estar dominados por eacutel com o una fuerza ciega realizaacutendolo con el m enor gasto de
energiacutea y en las condiciones maacutes dignas y apropiadas para su propia naturaleza (Marx 1975)
Dicho proceso definido como un metabolismo entre el ser humano y la naturaleza implica que
2 S iacuten tes is de las c o n trib u c io n es del m a rx ism o a la c ienc ia de la v id a esbozada en c o n fe ren c ia de A ndreacutes B arreda (U n ive rs id ad A n d in a S im oacuten Boliacutevar Q u ito (1 2 shy
0 8 - 2 0 0 9 ) res u m ien d o las tesis que co n stan en El C a p ita lrdquo to m o 3 c a p iacutetu lo 4 8 los E lem en to s F u n d a m e n ta le s para la C riacutetica de la E cono m iacutea Po liacutetica (B o rrad o r
1 8 5 7 - 5 8 ) Buenos A ires S ig lo X X I 1 9 7 2 (3era ed)
95
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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125
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
[ ] el ser humano por medio de sus propias acciones media regula y controla el metabolismo que
se produce entre eacutel y la n a tu r a le z a a traveacutes de ese movimiento actuacutea sobre la naturaleza exterior y
la cambia y de ese modo cambia simultaacuteneamente su propia naturaleza (M arx 1976 p 215)
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinaacutemico doble un intercambio
material especiacutefico ecoloacutegico y un intercambio social general regulador de relaciones universashy
les de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx 1972)
Ahiacute estaacuten dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologiacutea criacutetica y la
ecologiacutea poliacutetica a) el m etabolism o de la vida es maacutes que un intercambio material especiacutefico
ecoloacutegico pues constituye un proceso social general regulador y b) precisamente por lo dicho
no se reduce a una relacioacuten material econoacutem ica sino que presupone relaciones poliacuteticas - en el
sentido de la poliacutetica com o gestioacuten en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la naturashy
leza y nuestra relacioacuten con ella) Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofiacutea indiacutegena andina por ejemplo para la cual
aquiacute en nuestro planeta la Pacha M am a es nuestra sagrada M adre Tierra Los aacuterboles y las planshy
tas a s iacute como los animales y todo ser viviente son tambieacuten nuestros parientes ya sea como padres
madres o como hermanosas Dentro de este gran concierto familiar no podriacuteamos nosotros crear
nada que dantildee o atente contra la naturaleza porque asiacute tambieacuten dantildeariacuteamos a todo ser viviente
incluidos nosotros mismos Por eso toda nuestra relacioacuten con el cosmos y naturaleza es siempre de
armoniacutea reciprocidad y convivencia Y de este espiacuteritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologiacuteas
que muchos lo llaman ecoloacutegicas (Palomino Flores 2009)
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el
compartir los recursos de la vida y deberiacutea cuidar el intercambio de la vida que producimos forshy
m amos y regresamos a la naturaleza Pero con el advenimiento de un sistema de concentracioacuten
privada de la propiedad y luego de acumulacioacuten de trabajo preteacuterito objetivado en productos la
humanidad da un salto y rompe esa ldquocom pleja red de interacciones necesarias para la vidardquo
producieacutendose una ldquofractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitushy
yen la base de su existenciardquo (Foster 2004 pp 252-3)
La primera S de la vida entonces es la sustentabilidad D ebe repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado aclarando las ambiguumledades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes Es especialmente importante la confusioacuten creada por el uso indiscrimishy
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad La nocioacuten de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad El eacutenfasis sem aacutentico de ldquosostenerrdquo se relaciona con las
nociones de m antener o continuar La nocioacuten de lo sustentable en cam bio forma parte del
paradigma de la sustentabilidad y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblemente con la idea de m antener el modelo
social imperante pero ajustando ciertos paraacutemetros ldquodesajustadosrdquo para permitir la continuishy
96
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
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4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
Referencias1 A l e x a n d e r J G i e s e n B From re d u c tio n to lin k a g e The long v ie w o f m ic ro - m acro debate in ldquoThe M ic ro M acro L inkrdquo -A le x a n d e r e t al
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9 E p ide m io log iacutea Econom iacutea Poliacutetica de la Salud Q u ito U n ive rs idad A n d in a S im oacuten B o liacuteva r - C o rpo rac ioacuten E d itora na c iona l
2010 7m a ed ic ioacute n (En prensa)
10 C on fe re n c ia d ic ta d a en las VI Jo rn a d a s E p ide m io loacuteg icas d is tr ita le s La E p id e m io lo g iacutea y la S a lu d Urbana Secretariacutea D is tr ita l
de S alud A lca ld iacutea M a yo r de B og o taacute 28 de O ctub re del 2009
11 La tin A m erican c r it ic a l (ldquoso c ia lrdquo) e p id e m io lo g y N ew se tt in g s fo r an old dream In te rn a t io n a l J o u rn a l o fE p id e m io lo g y v
37 pp 7 4 5 -7 5 0 2008a
122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
12 U na pe rsp ec tiva em a n c ip a d o ra de la inve s tiga c ioacuten y accioacuten basada en la d e te rm in a c ioacute n so c ia l de la sa lud M eacutexico Ponencia
al Taller La tinoam ericano sobre D e te rm inan tes Sociales de la Salud A sociac ioacuten La tinoam ericana de M ed icina Social 29 de septiem bre
2008b
13 El de po rte y la sa lud En B r e i l h J M a t i e l l o E C a p e l a P A cu m u la c ioacute n A ce le ra c ioacute n G loba l y e l D e p o rte en la S a lu d (iquestNegocio
o in s tru m e n to de la vida) P resen tado al G loba l H ea lth W a tch II 2007
14 C o n s tra in ts a n d O p p o rtu n it ie s in th e Face o fa n A lte rn a tiv e E ID s R esearch P arad igm H o n o lu lu Speech a t the D ia logue o f
E co logy amp E p ide m io log y to Deal W ith C o m p le x ity and In e q u ity W o rk in g M ee ting C on ference on E m erg ing In fe c tio u s Disease and
S oc io -E co log ica l System s a t the Im in In te rn a tio n a l C on ference C en te r (U n iv e rs ity o f H aw aii) M a rch 19th 2005
15 E p id e m io lo g iacutea C ritica c iencia em an c ipad o ra e in te rc u ltu ra lid a d Buenos A ires Lugar E d ito ria l 2003
16 P osm odern ism o o p e n s a m ie n to lib e ra d o r Una v is ioacute n desde los sin poder Q u ito Revista Espacios 1999 p 12 3 -1 42
17 El g eacute ne ro en tre fuegos ineq u idad y esperanza Q u ito CEAS 1996
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125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad En cambio el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la buacutesqueda de cambios
profundos sociales y filosoacuteficos no soacutelo para un desarrollo sustentable sino para la creacioacuten de
sociedades sustentables La sustentabilidad (paradigma de la transformacioacuten) es un concepshy
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundamentar o sostener no cualquier forma de vida sino una vida plena digna feliz y
saludable (Breilh 2009a)
En esa liacutenea se han destacado com o elementos constitutivos de la sustentabilidad primero
y fundamentalmente la soberaniacutea (como requisito de autaacuterquica de la vida) asiacute com o la solidashy
ridad en la reproduccioacuten social (equidad social cultural poliacutetica generacional y ambiental) la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado y com o algo que busca la
concatenacioacuten entre todas las dimensiones del desarrollo) lo intercultural (como ruptura respecshy
to a las visiones unilaterales y euroceacutentricas que discriminan y empobrecen) el balance entre
pasado-presente-futuro (no soacutelo en el sentido de la garantiacutea y satisfaccioacuten de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccioacuten
del propio sistema de necesidades) y finalmente la adaptacioacuten del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh 2009a p 10)
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacioacuten al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilishy
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum ishy
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos) sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable teacutermino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral comprendiendo
a maacutes de la generacioacuten de fertilidad y biomasa la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccioacuten social trabajo y modos de vivir dignificantes formas de recreacioacuten cultural
e identitaria formas de organizacioacuten solidaria y soportes colectivos y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza4
La segunda S de la vida es la solidaridad Una sociedad solidaria es aquella donde la estrucshy
tura econoacutemica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comuacuten
donde la distribucioacuten ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado basado en una construccioacuten
consciente y equitativa de la necesidad sin derroche ni desperdicio y sin desproporcionar los reshy
cursos presentes y futuros donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura donde la conduccioacuten de la vida colectiva ofrece a todos la posibilishy
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacioacuten social y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccioacuten de la madre tierra
3 C o n cep to de s u s ten tab ilid ad p o p u la riz ad o p o r la C om is ioacuten B ru n d tla n d s a tis fa ce r las neces idades del p resente sin c o m p ro m e te r las neces idades de las fu tu ras
gen erac io n es
4 Ja im e B re ilh Ib id em p 10
97
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
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124
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
63 V i c t o r a C e t al The ro le o f co n ce p tu a l fra m e w o rk s in e p id e m io lo g ica l ana lys is a h ie ra rch ica l ap p ro ach In te rn a t io n a l J o u rn a l o f
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o rg e s p 6 6 8 3 gt A ccesado en Febrero 25 2010
68 D eacutec im o Foro Socia l M u n d ia l s iacuten tom as de decadencia Serv ic io In fo rm a t iv o A la i-a m la tin a 5 Febrero 2010b D ispon ib le
en lt h ttp w w w e lp u e b lo s o b e ra n o n e t7 p -7 8 0 8 gt A ccesado en Febrero 25 2010
69 Z i b e c h i R B rasil en Clave Potencia P ro g ra m a de las A m eacute ric a s R eporte fe b re ro 17 2010a D ispon ib le en lt h ttp w w w irc a m e r ic a s
o rg e s p 6 6 8 3 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
70 D eacutec im o Foro S ocia l M u n d ia l s iacuten tom as de decadencia S erv ic io In fo rm a tiv o lA la i-a m la t in a raquo 5 fe b re ro 2010b D ispon ib le
en lt h ttp w w w e lp u e b lo s o b e ra n o n e t7 p -7 8 0 8 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
125
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La tercera S de la vida es la caracteriacutestica de ser saludable La sociedad saludable implica
sobre la base de las dos S o principios anteriores contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen en los diferentes espacios socio culturales la preeminencia
de procesos protectores y soportes colectivos familiares e individuales que posibiliten el preshy
dominio de formas fisioloacutegicas y psiacutequicas que sustenten una buena calidad de vida bioloacutegica y
psiacutequica posibilitando una m ayor longevidad capacidad de asim ilacioacuten de noxas potencialidad
para la plena actividad fiacutesica en todas las edades disfrute del placer y la espiritualidad
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos es evidente que m otes com o ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un m em brete apenas simboacutelico si no van unishy
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemioloacutegicos los cuales si bien registran una expresioacuten empiacuterica de paraacutemetros de salud
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud
Por todo lo dicho se entenderaacute que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable sin una construccioacuten social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable
Tesis 4 - L a determinacioacuten social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo empiacuterico a
buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientiacutefica y campo de investigacioacuten a lo largo de su historia se observan
categoriacuteas alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuntildeo La epidemiologiacutea hegemoacutenica se estancoacute en el paradigma interpretativo empiacuterico analiacutetishy
co y en el paradigma funcionalista de la accioacuten
El paradigma empiacuterico analiacutetico se basa en los postulados del realismo del positivismo (unishy
dad m etodoloacutegica de la ciencia) de la explicacioacuten causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente empiacuterico (Damiani 1996 p 71) Cuando la epidemioshy
logiacutea hegemoacutenica situacutea la loacutegica experimental com o criterio m aacutexim o de las verdades y pruebas
epidemioloacutegicas lo que estaacute implicado es la nocioacuten positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccioacuten de los conceptos a una base comuacuten las nociones empiacutericas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracioacuten de viacutenculos o asociaciones causales directas e individuashy
lizadas D e ahiacute que la jerarquiacutea entre los disentildeos epidemioloacutegicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acioacuten a lo experimental (Breilh 2009a) La explicacioacuten casual es
siempre experimental
La ciencia epidemioloacutegica com o cualquier otra operacioacuten simboacutelica al ser ldquo una expresioacuten
transformada subordinada transfigurada y algunas veces irreconocible de las relaciones de poshy
der de una sociedadrdquo (Bourdieu 1998) Ese tipo de relaciones de poder y no simplemente las dishy
ferencias eacuteticas o teacutecnicas son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientiacuteficos
98
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
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125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
en la epidemiologiacutea En el siglo X IX la confrontacioacuten fue entre el contagionismo conservador y
la doctrina progresista miasmaacutetica En el siglo X X a principios fue el disenso que se produjo enshy
tre las explicaciones unicausales y la teoriacutea social inicial luego entre el m odelo multicausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabiliacutestico - y lo que ahora definimos como
epidemiologiacutea criacutetica Es decir en cada fase o a cada modelo hegem oacutenico se le antepusieron hisshy
toacutericam ente interpretaciones contrahegemoacutenicas no positivistas y enmarcadas en un horizonte
criacutetico (Breilh 2010 T esh 1988) Y cabe destacar que durante el siglo X X la epidemiologiacutea
empiacuterico analiacutetica pasoacute por algunas fases y modelos que los hem os cuestionado ampliamente
en otros escritos pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma
lsquoRiesgo lsquoDeterm inantes o lsquoD eterm inacioacuten iquestDe queacute estamos hablandoEn la actualidad uno de los obstaacuteculos epistemoloacutegicos que confronta la epidemiologiacutea criacutetishy
ca para consolidarse sobretodo en espacios institucionales teacutecnicos es el m odelo de los detershy
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva com isioacuten de la OMS
Luego de la aparicioacuten de otras propuestas emanadas del mainstreamrsquo oficial del Norte como
las de Lalonde (1981) o el modelo DPSEEA (W orld H ealth Organization 2000 2010) aparecioacute
la propuesta de la Comisioacuten sobre Determinantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OMS
2005) El hecho de que la comisioacuten indicada a pesar de la retoacuterica de ldquoaprender de las lecciones
anterioresrdquo que consta en el propio tiacutetulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambieacuten
en castellano haya ignorado oliacutempicamente la pionera produccioacuten publicada en Ameacuterica Latina
desde los antildeos 1970 - que por maacutes sentildeas habiacutea sido resentildeada en artiacuteculos de revistas de circulacioacuten
universal (Waitzkin H Iriart c Estrada a Lamadrid 2001) y que contaba ya para esos antildeos
de una sustanciosa bibliografiacutea registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informashy
cioacuten como el de la Universidad de Nuevo M eacutexico y SCielo- no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje La salud colectiva latinoamericana se habiacutea adelantado en tres deacutecadas a la OM S pero el
pensamiento anglosajoacuten invisibilizoacute la produccioacuten latinoamericana al lanzar al mundo su modelo
y la explicacioacuten radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva su contenido y su praacutectica La salud colectiva latinoamericana eslaboshy
noacute la construccioacuten integral del objeto salud con una praacutectica integral de transformacioacuten estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales no la transformacioacuten de riesgos aislados o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh 2008a)
En la construccioacuten latinoamericana el cuestionamiento del causalismo (Breilh 1979 2003
samaja 1993 Almeida 2000) com o reduccioacuten cientiacutefica de la determinacioacuten al principio causal
y com o distorsioacuten de la realidad considerada uacutenicamente com o mundo de conexiones constanshy
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitioacute llegar desde 1979 a la nocioacuten
de determinacioacuten com o proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades5
5 Trabajos c o m o los de B re ilh (1 9 7 9 ) y luego A lm e id a (1 9 8 9 ) asu m ie ro n la nocioacuten de d e te rm in a c ioacute n de M a r io Bunge
99
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
100
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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69 Z i b e c h i R B rasil en Clave Potencia P ro g ra m a de las A m eacute ric a s R eporte fe b re ro 17 2010a D ispon ib le en lt h ttp w w w irc a m e r ic a s
o rg e s p 6 6 8 3 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
70 D eacutec im o Foro S ocia l M u n d ia l s iacuten tom as de decadencia S erv ic io In fo rm a tiv o lA la i-a m la t in a raquo 5 fe b re ro 2010b D ispon ib le
en lt h ttp w w w e lp u e b lo s o b e ra n o n e t7 p -7 8 0 8 gt A ccesado en Ju lio 21 2010
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
No podemos ahora ceder ante una versioacuten remozada del empirismo analiacutetico por bien inshy
tencionada que posiblem ente sea
Es urgente maacutes bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologiacutea
criacutetica alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes - esshy
pecialmente los latinoamericanos de los cuales hem os destacado varios en un artiacuteculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh 2008b) - alrededor de una epideshy
miologiacutea basada en el principio de la determinacioacuten social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologiacutea que la haga el juego a la hegemoniacutea es
decir que denuncie sin revelar que informe sin movilizar y que enfoque factores aislados de
la problemaacutetica sin mostrar su relacioacuten con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinaacutemica determinante
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la loacutegica empiacuterico analiacutetica y el cau-
salismo y eso implica replantearse algunas relaciones y categoriacuteas
En un nuevo capiacutetulo incorporado a la 7ma edicioacuten de ldquoEpidemiologiacutea Economiacutea poliacutetica
de la saludrdquo (ldquoAplicacioacuten del triaacutengulo de la poliacutetica a la reflexioacuten criacutetica sobre las disciplinas de
la salud colectiva el am biente y su relacioacutenrdquo) y que fuera originalmente preparado para el D ocshy
torado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador hemos
estructurado una propuesta inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el triaacutengulo
de la poliacutetica de Matus (1998) sobre la necesaria articulacioacuten de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologiacutea criacutetica
Lo social y lo b io loacuteg ico maacutes que la conexioacuten de variablesLa salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de caraacutecter bioloacutegico
socialmente determinados Cuando pensamos sobre dicha determinacioacuten social de la salud si
queremos cuidar una perspectiva dialeacutectica que no recaiga ni en el deterninism o bioloacutegico ni en
el determinismo histoacuterico tenemos que trabajar las relaciones ldquosocial-bioloacutegicordquo y ldquosociedad-
naturalezardquo de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacioacuten
Ese desafiacuteo lo iniciamos en los antildeos 1970 para entender las implicaciones epidemioloacutegicas del
principio dialeacutectico ldquola historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicioshy
nan reciacuteprocam enterdquo (Marx Engels 1974)
Hay entonces una historicidad de lo bioloacutegico es decir un condicionamiento histoacuterico de
los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos y bioloacutegicos de la naturaleza que en el m etabolism o con la soshy
ciedad humana han sido artificializados Asiacute m ism o hay un condicionamiento de los proceshy
sos fisioloacutegicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental Estos y aquellos tienen una historicidad y se m ueven en relacioacuten con los proshy
cesos sociales En otras palabras en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven no hay espacios determinados por procesos puramente
bioloacutegicos o naturales (Breilh 2007) Pero hay que estar claros de que la dimensioacuten histoacuterica o
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
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D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
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Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
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sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
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125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
hum anizacioacuten de los procesos bioloacutegicos humanos y ecoloacutegicos no consiste en que los procesos
fiacutesicos y bioloacutegicos del ser hum ano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal y a su
vez participa en la configuracioacuten de la historia del todo social Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo no hay nada constante en la vida humana y sus cambios estaacuten
determinados por las condiciones del modo de reproduccioacuten social imperante (Breilh 2009b)
La subsuncioacuten una clave de la determ inacioacutenLa nocioacuten de subsuncioacuten es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
comprender porqueacute la determ inacioacuten social no es apenas un vinculo externo y que para el caso
especial que nos ocupa los procesos epidemioloacutegicamente malsanos estaacuten inscritos en la loacutegica
y m ovim iento imperante del sistema de acumulacioacuten y no son eventos esencialmente probabi-
liacutesticos ni apenas frutos de faltas a la eacutetica o errores teacutecnicos
Subsuncioacuten no es igual a subordinacioacuten o som etim iento M arx empleoacute esta categoriacutea para
distinguir un condicionamiento estructurado La subsuncioacuten originalmente descrita por eacutel se
aplica a la determinacioacuten del trabajo distinguieacutendose entre una subsuncioacuten formal como domishy
nacioacuten externa coercitiva versus la subsuncioacuten real que es inherente inmediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx 1971) Varios colegas entre ellos Laurell y Noriega (1989) han analizashy
do maacutes detenidamente las implicaciones epidemioloacutegicas de la subsuncioacuten laboral
En la actualidad algunos autores han propuesto extender la nocioacuten de subsuncioacuten al conshy
sumo im plicando que en la reproduccioacuten social actual bajo el capitalism o hay formas de conshy
dicionam iento estructurado inevitable del consumo (veraza 2008) que se comprenderiacutean
por la penetracioacuten de las relaciones de acum ulacioacuten a todos los poros de la vida formas que
no pueden ser evitadas y que desde una lectura epidem ioloacutegica form ariacutean parte de patrones
m alsanos de vida
El hecho es que la conexioacuten entre lo bioloacutegico y lo social entonces no se reduce a un viacutenculo
externo puesto que hay un nexo interno esencial dado por el m ovim iento de subsuncioacuten La
moderna biologiacutea establece la unidad dinaacutemica de m ovim iento entre ambiente fenotipo y geshy
notipo no com o un proceso de adaptacioacuten de los organismos al ambiente sino com o un cambio
permanente del patroacuten de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bienshy
te pero en ese cam bio incide jeraacuterquicamente la determinacioacuten social eso es lo que queremos
decir al sostener que lo bioloacutegico se desarrolla bajo subsuncioacuten a lo social
Igualmente en contraposicioacuten a las concepciones del estructuralismo se asume el m ovishy
m iento entre los procesos de los distintos oacuterdenes no com o el resultado m ecaacutenico de la opeshy
racioacuten de una totalidad sobre las partes sino com o un proceso dialeacutectico con m om entos de
generacioacuten o recreacioacuten y m om entos de conservacioacuten o reproduccioacuten Esa explicacioacuten es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologiacutea criacutetica (Samaja 1993)
Tesis 5 - D ebemos superar la nocioacuten epidemioloacutegica de lo social como construccioacuten inductiva desde
101
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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10 C on fe re n c ia d ic ta d a en las VI Jo rn a d a s E p ide m io loacuteg icas d is tr ita le s La E p id e m io lo g iacutea y la S a lu d Urbana Secretariacutea D is tr ita l
de S alud A lca ld iacutea M a yo r de B og o taacute 28 de O ctub re del 2009
11 La tin A m erican c r it ic a l (ldquoso c ia lrdquo) e p id e m io lo g y N ew se tt in g s fo r an old dream In te rn a t io n a l J o u rn a l o fE p id e m io lo g y v
37 pp 7 4 5 -7 5 0 2008a
122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
12 U na pe rsp ec tiva em a n c ip a d o ra de la inve s tiga c ioacuten y accioacuten basada en la d e te rm in a c ioacute n so c ia l de la sa lud M eacutexico Ponencia
al Taller La tinoam ericano sobre D e te rm inan tes Sociales de la Salud A sociac ioacuten La tinoam ericana de M ed icina Social 29 de septiem bre
2008b
13 El de po rte y la sa lud En B r e i l h J M a t i e l l o E C a p e l a P A cu m u la c ioacute n A ce le ra c ioacute n G loba l y e l D e p o rte en la S a lu d (iquestNegocio
o in s tru m e n to de la vida) P resen tado al G loba l H ea lth W a tch II 2007
14 C o n s tra in ts a n d O p p o rtu n it ie s in th e Face o fa n A lte rn a tiv e E ID s R esearch P arad igm H o n o lu lu Speech a t the D ia logue o f
E co logy amp E p ide m io log y to Deal W ith C o m p le x ity and In e q u ity W o rk in g M ee ting C on ference on E m erg ing In fe c tio u s Disease and
S oc io -E co log ica l System s a t the Im in In te rn a tio n a l C on ference C en te r (U n iv e rs ity o f H aw aii) M a rch 19th 2005
15 E p id e m io lo g iacutea C ritica c iencia em an c ipad o ra e in te rc u ltu ra lid a d Buenos A ires Lugar E d ito ria l 2003
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125
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
lo individual (la determinacioacuten comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos
de vida malsanos)
Desde la raiacutez misma de la constitucioacuten de las ciencias sociales estuvo presente el debate acershy
ca de si iquestel orden social esta determinado por im posicioacuten por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacioacuten entre individuos
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como iquestEl todo es maacutes que la
sumatoria de las partes iquestLos conceptos y su significado se desprenden del referente empiacuterico
o incorporan pensamientos trascendentes iquestLa primaciacutea ontoloacutegica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado En los antildeos de form acioacuten de la sociologiacutea europea que tanta influencia ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea se ubicaba la confrontacioacuten entre los
fundamentos filosoacuteficos de dos grandes escuelas que para fines de nuestra argumentacioacuten las
llamaremos micro o macro sociales Los moralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
empujaron las nociones de la determinacioacuten micro y aquellos que perteneciacutean en el continente
al idealismo germaacutenico y al naturalismo franceacutes eran los teoacutericos m acrosociales (Alexander
Giesen 1997) En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacioacuten
social que tendiacutean a absolutizarse una posicioacuten extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicioacuten m icro (el orden individual determina)
Este conflicto permeoacute la epidemiologiacutea claacutesica que tomoacute partido por la perspectiva anglosajoshy
na y arregloacute sus articulaciones explicativas y estadiacutesticas en el marco del inductivismo las partes
determinan el todo encuesto a personas recojo datos individuales (micro) y con ellas armoacute las exshy
plicaciones del conjunto poblacional (todo) Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes) con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes Entre unas y otras vashy
riables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto
Esto es lo que describimos como una visioacuten lineal y reduccionista y un solo plano de la salud
Es por esa fundamentacioacuten teoacuterica que la epidemiologiacutea empiacuterico-analiacutetica prescinde del razoshy
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el aacutembito de comprensioacuten y de anaacuteshy
lisis al plano de los fenoacutemenos empiacutericos directamente observables en el mundo fenomeacutenico
Al aplanar la realidad asume los fenoacutemenos epidemioloacutegicos levantados por viacutea de encuesta o
entrevista como la base del conocimiento y al hacerlo adopta el orden individual como el fundashy
mento del conocimiento montando una pseudo construccioacuten de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos sea que se los construya con variables o con relatos
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num eacuteshy
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocioacuten de complejidad D ecim os variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativismo cultural
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacioshy
nes causa-efecto com o una manera de comprender la relacioacuten determinante y adentrarnos en
102
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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2010 7m a ed ic ioacute n (En prensa)
10 C on fe re n c ia d ic ta d a en las VI Jo rn a d a s E p ide m io loacuteg icas d is tr ita le s La E p id e m io lo g iacutea y la S a lu d Urbana Secretariacutea D is tr ita l
de S alud A lca ld iacutea M a yo r de B og o taacute 28 de O ctub re del 2009
11 La tin A m erican c r it ic a l (ldquoso c ia lrdquo) e p id e m io lo g y N ew se tt in g s fo r an old dream In te rn a t io n a l J o u rn a l o fE p id e m io lo g y v
37 pp 7 4 5 -7 5 0 2008a
122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
12 U na pe rsp ec tiva em a n c ip a d o ra de la inve s tiga c ioacuten y accioacuten basada en la d e te rm in a c ioacute n so c ia l de la sa lud M eacutexico Ponencia
al Taller La tinoam ericano sobre D e te rm inan tes Sociales de la Salud A sociac ioacuten La tinoam ericana de M ed icina Social 29 de septiem bre
2008b
13 El de po rte y la sa lud En B r e i l h J M a t i e l l o E C a p e l a P A cu m u la c ioacute n A ce le ra c ioacute n G loba l y e l D e p o rte en la S a lu d (iquestNegocio
o in s tru m e n to de la vida) P resen tado al G loba l H ea lth W a tch II 2007
14 C o n s tra in ts a n d O p p o rtu n it ie s in th e Face o fa n A lte rn a tiv e E ID s R esearch P arad igm H o n o lu lu Speech a t the D ia logue o f
E co logy amp E p ide m io log y to Deal W ith C o m p le x ity and In e q u ity W o rk in g M ee ting C on ference on E m erg ing In fe c tio u s Disease and
S oc io -E co log ica l System s a t the Im in In te rn a tio n a l C on ference C en te r (U n iv e rs ity o f H aw aii) M a rch 19th 2005
15 E p id e m io lo g iacutea C ritica c iencia em an c ipad o ra e in te rc u ltu ra lid a d Buenos A ires Lugar E d ito ria l 2003
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125
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6 pero tam bieacuten entender cuaacutel es la
relacioacuten entre lo micro y lo macro en determ inacioacuten de la vida y la salud Q uien m ejor ha explishy
cado la contribucioacuten de la dialeacutectica a este m ovim iento fue Samaja (1993 p 115-116) Com o el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente ni lo es el orden
individual hay maacutes bien un m ovim iento dialeacutectico entre lo micro y lo macro Diriacuteamos parashy
fraseando la explicacioacuten que eacutel ofrece sobre la relacioacuten dinero capital explicada por M arx que
entre la parte y el todo entre lo micro y lo macro entre la realidad social y epidemioloacutegica de las
personas y la realidad social y epidemioloacutegica colectiva hay un m ovim iento de determinacioacuten
de dos viacuteas el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y a la final ese m ovim iento es el
que determina Dejarem os la explicacioacuten de la complejidad de la salud para la tesis 6 y enfoqueshy
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida com o herramientas para organizar
el conocim iento epidemioloacutegico
Los modos de vida en el perfil ep idem io loacuteg ico (sistema de contrad icc iones que determ inan los patrones ep idem io loacuteg icos de exposicioacuten y vu lnerab ilidad)
En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccioacuten social distintas clases sociashy
les cruzadas por caracteriacutesticas y relaciones eacutetnicas y por relaciones de poder de geacutenero En la
interfase de esas relaciones y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase se estructuran modos de vida colectivos y caracteriacutesticos que delimitan las potencialidashy
des econoacutem icas poliacuteticas y culturales de cada clase Es imposible comprender la salud de estos
grupos sin estudiar sus modos de vida (Figura 3)
Los modos de vida dependen de su m ovim iento histoacuterico viabilidad avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacioacuten econoacutem ica que se haya impuesto en la ciudad aunshy
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonomiacutea relativa espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder
Figura 3 - Modo de Vida (grupal o co lectivo) - (cond iciones y esp acios estru ctu rad os
cam bios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo posicioacuten en la estructura productiva patrones laborales
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo tipo de cuota construcciones de necesidad sistema s de acceso patrones de consumo
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para siacute)
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organizacioacuten y soportes de acciones en beneficio del grupo
e) Calidad de las relaciones ecoloacutegicas del grupo relacioacuten con la naturaleza
103
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
Figura 4 - Estilo de vida (libre albedriacuteo individual variabilidad co tid ian a autonom iacutea
relativa)
a) Itinerario tiacutepico personal en la jornada de trabajo
b) Patroacuten familiar y personal de consumo alimentacioacuten descanso vivenda acceso y calidad de servicios recreacioacuten
c) Concepciones y valores personalesd) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salude) Itinerario ecoloacutegico personal
En el espacio individual y familiar las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4)
En el m arco de los m odos de vivir grupales y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles se forjan formas de vivir elem entos y tendencias malsanas asiacute com o procesos
saludables y protectores En otras palabras se va generando un m ovim iento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que en uacuteltima instancia condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas sea de procesos favorables (fisioloacutegicos soportes y
defensas fiacutesicos y psicoloacutegicos) o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatoloacutegicos vulnerashy
bilidades y debilidad psicoloacutegica)
A ese conjunto m ultidim ensional y dialeacutectico de procesos que ocurren en varias dim enshy
siones de la vida concatenados con los m odos de vida y relacionados con las determ ishy
naciones y contradicciones estructurales m aacutes amplias es que hem os denom inado perfiles
epidem ioloacutegicos (Breilh 2010)
Los perfiles epidem ioloacutegicos - que no son simples perfiles estadiacutesticos sino explicaciones
de la salud - variacutean de una clase social a otra y sufren m odificaciones histoacutericas seguacuten los
cam bios de las relaciones de poder que afectan los m odos de vida Sus elem entos no son
puram ente interpretativos sino que sirven para reflexionar sobre la accioacuten para organizar
la prevencioacuten y prom ocioacuten profundas de la vida en relacioacuten con los procesos de la detershy
m inacioacuten social de la salud urbana y la degradacioacuten ecoloacutegica del espacio urbano com o se
veraacute m aacutes adelante
La inequidad categoriacutea fe tiche o herram ienta de anaacutelisisLa epidem iologiacutea es inevitablem ente una disciplina de anaacutelisis de contrastes por eso
es que en praacutecticam ente todos los discursos epidem ioloacutegicos contem poraacuteneos se regisshy
tran teacuterm inos com o equidad desigualdad d iferenciales etc para im plicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud
La epidemiologiacutea es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacioacuten puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas cashy
104
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
racteriacutesticas ligadas se supone a determinados estados y problemas de salud Asiacute se pueden
comparar grupos por edad por geacutenero por rasgos etnoraciales etc
Ese tipo de estratificaciones puede ser vaacutelido cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos seguacuten variables especiacuteficas pero ya no lo son cuando requerimos investigar la detershy
m inacioacuten social Lamentablemente la loacutegica que se ha impuesto en la epidemiologiacutea empiacuterico-
analiacutetica ha provocado una gran confusioacuten alrededor de categoriacuteas com o la equidad social o su
contrario la inequidad social la desigualdad etc Por eso es que insistimos en retrotraer aquiacute
el viejo debate sobre equidad y clase social un disenso que acompantildea los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo
Primero cabe diferenciar las categoriacuteas inequidad6 y desigualdad cuestioacuten que la hem os anashy
lizado en profundidad en otros trabajos La inequidad es la categoriacutea que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acioacuten social es lo resultado de una historia de
acumulacioacuten de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes apropiacioacuten y acumulashy
cioacuten econoacutem ica poliacutetica y cultural para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales Esa inequidad es una caracteriacutestica importante de los sistemas de reproduccioacuten social
que estudiamos epidemioloacutegicamente puesto que moldea los rasgos de los componentes esshy
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos
La desigualdad en cam bio es una expresioacuten resultante de esa inequidad y expresa una inshy
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad Es decir
mientras la inequidad es una categoriacutea explicativa la desigualdad es una expresioacuten observable
de la inequidad Ahora bien cabe una reflexioacuten sobre los desafiacuteos metodoloacutegicos para estudiarshy
las en concreto
Si superamos la loacutegica inductiva de la epidem iologiacutea em piacuterico-analiacutetica y comprendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivishy
duales o personas sino el producto de una anaacutelisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acioacuten entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologiacutea
aborde siempre la determ inacioacuten que se produce en la dim ensioacuten general del anaacutelisis y en los
m odos de vivir de la dim ensioacuten particular todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales
La equidad que caracteriza a una poblacioacuten no puede establecerse directam ente por enshy
cuesta y observacioacuten de indicadores em piacutericos peor aun por indicadores com o ingreso edushy
cacioacuten tasas de cobertura o acceso a servicios puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad resultantes de relaciones de inequidad pero no equiparables a la m isma Es
decir lo que suele hacerse es encuestar a una poblacioacuten seguacuten ingreso nivel educativo entre
6 A n g lic is m o que no tie n e paran g oacute n en el c a s te lla n o pues in iq u id ad que es lo que m aacutes se le parece q u ie re d e c ir in ju s t ic ia la in eq u id ad im p lica in ju stic ia pero no
es lo m ism o
105
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
otros y con esas variables estratificar la poblacioacuten sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo empiacuterico
de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacioacuten social pero ademaacutes al
recurrir a esquemas empiacutericos inductivos y formales renunciamos al conocim iento cualitativo
de la propia determinacioacuten estructural la econom iacutea poliacutetica de la determinacioacuten tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologiacutea y la tecnografiacutea criacuteticas Es decir convertimos a la epidemiologiacutea en una operacioacuten
de nuacutemeros y asociaciones de variables lo cual no implica solamente un problema acadeacutemico
del conocim iento sino principalmente una fijacioacuten hacia una accioacuten focalizada y funcional y
desechar transformaciones maacutes profundas
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacioacuten colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales Es indispensable analizar la esshy
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular seguacuten la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad la clase social el geacutenero y la condicioacuten etnonacional pero tam bieacuten hem os analishy
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domeacutestico
(Breilh 1991 1987)
Es a partir de este tipo de anaacutelisis que podem os fundam entar los aspectos m aacutes especiacuteshy
ficos de una problem aacutetica por ejem plo en la investigacioacuten de los procesos transm isibles
D onde los procesos que hacen la transm isioacuten com o la construccioacuten de fuentes infectivas o
la construccioacuten de patrones de exposicioacuten dependen de esas condiciones estructuradas del
m odo de vida que condicionan los estilos de vida personales posibles C om o sucede de
igual form a con los procesos que determ ina la infecciosidad tal com o la construccioacuten de
susceptibilidad (Breilh 2005)
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la
ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo
La problemaacutetica de salud puede ser mirada com o un problema individual o com o colectivo
dos dimensiones que aunque distintas estaacuten profundamente interrelacionadas La salud indivishy
dual se refiere a fenoacutemenos de salud que se observan explican y atienden en las personas y sus
familias La salud colectiva se refiere a fenoacutemenos que se producen observan y afrontan en la
dimensioacuten social o colectiva
Lamentablemente la m ayor parte de veces cuando la gente incluso muchos especialistas
piensan en la salud y sus problemas les vienen inmediatamente a la cabeza teacuterminos ligados a
la nocioacuten asistencial tales como enfermedad enferm o servicios de salud En algunas oporshy
tunidades se incluyen tam bieacuten teacuterminos convencionalmente asociados a la prevencioacuten tales
como vacuna nutricioacuten infraestructura sanitaria etc
106
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
La razoacuten por la cual esas nociones inscritas en la loacutegica del pensamiento convencional de
la vieja salud puacuteblica se imponen obedece a la hegemoniacutea del llamado modelo biomeacutedico del
paradigma positivista que lo sustenta y de una concepcioacuten funcionalista de la praacutectica
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica convencional que
m encionam os D e lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redushy
cen apenas a la enfermedad y la prevencioacuten com o fenoacutemenos individuales No lo son en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan soacutelo a una persona o a pocas
personas sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y en segundo lugar por
que esos procesos no se producen ni se multiplican ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y maacutes
aun en toda una sociedad
Al abordar la salud com o un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigshy
ma interpretativo que haga posible superar la visioacuten lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto moacuterbido de causa(s) aisladas y deviene la necesidad de comprender la salud en su com shy
plejidad Ahora bien la salud es un proceso complejo pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la ampliacioacuten de la misma loacutegica teoacuterico-poliacutetica ni la adopcioacuten del relativismo El
problema seraacute discutido adelante
El debate sobre la complejidad se reavivoacute en las ciencias sociales del siglo 21 pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21 La linealidad y reduccionismo del pensashy
m iento positivista que se impuso a lo largo de la modernidad hegemoacutenica del siglo 20 tam bieacuten
fueron profundamente cuestionados
A la vuelta del milenio se produjo un sacudoacuten filosoacutefico y epistemoloacutegico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidemiologiacutea La crisis de la modernidad desencadenoacute una
saludable relectura criacutetica de las ideas de la modernidad Los paradigmas como el positivismo
que se habiacutean impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio criacutetico
Aun el propio m arxism o claacutesico que de hecho impulsoacute la maacutes profunda y trascendente criacutetica
de la modernidad capitalista se som etioacute a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropoceacutentricos
En medio de ese torbellino un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el m oshy
nism o interpretativo de su epistemologiacutea nom oteacutetica (nomos=leyes) Se ha resumido esa visioacuten
de la ciencia que tanto influye la epidemiologiacutea hegem oacutenica asiacute
L a mayoriacutea de las ciencias sociales nomoteacuteticas acentuaba ante todosu intereacutes en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano la disposicioacuten a percibir los
fenoacutemenos estudiables como casos (y no como individuos) la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla la posibilidad y deseabilidad de meacutetodos cientiacuteficos estrictos (como la forshy
macioacuten de hipoacutetesis derivadas de la teoriacutea para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos) la preferencia de los datos producidos
107
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
sistemaacuteticamente (por ejemplo los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales (W allerstein 1996)
La idea central es que todo se reduce a leyes simples que el camino a la verdad es el experishy
m ento a partir de cual se accede a las leyes generales
En contracorriente avanzoacute desde 1990 la criacutetica contra esa racionalidad moderna imperante
y contra el positivismo com o su m ejor expresioacuten en la ciencia fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistemoloacutegico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidemiologiacutea y que Habermas lo definioacute como ldquouno de los movimientos
intelectuales maacutes virulentos y peligrosos de nuestra eacutepocardquo (Habermas 1981) Se trata de un
posmodernismo definido acaacute com o conservador que enfiloacute su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de em ancipacioacuten y oponerse a toda nocioacuten de totalidad pues dicha n oshy
cioacuten - seguacuten los posestructuralistas - no teniacutea cabida en una sociedad informatizada (Lyotard
1986) En esa misma liacutenea se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prinshy
cipios de unidad jerarquiacutea identidad fundam entacioacuten subjetividad y representacioacuten
mientras se celebroacute los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teoriacutea la poliacutetica y
la vida cotidiana Asiacute se cuestionoacute todos los discursos e instituciones de la modernidad pues
seguacuten esta visioacuten reprimen el deseo lo colonizan reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras y hacen necesaria una micropoliacutetica del deseo enfocada en
microestructuras de dom inacioacuten (Derrida 1993)
Hemos cuestionado esta visioacuten para la cual la deconstruccioacuten propuesta com o sentido lishy
berador terminoacute reproduciendo la hegemoniacutea puesto que en lugar de recuperar la dialeacutectica
entre la totalidad y los individuos entre la unidad y la diversidad entre el orden colectivo y el
orden individual y a nombre de la liberacioacuten se recayoacute hacia la racionalidad de lo micro y la
loacutegica individualista (Breilh 1999) En las ciencias sociales y por que no decirlo en la propia
epidemiologiacutea se dejoacute sentir ese abandono de las categoriacuteas de la totalidad ese cuestionamiento
absoluto del m arxism o para el cual se propuso casi com o antiacutepoda la supuesta superacioacuten del
relativismo cultural Un debate aun no concluido en nuestra disciplina
La complejidad no es la ampliacioacuten de una misma loacutegica ni la adopcioacuten del relativismoLa salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hem os exshy
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la ldquoEpidemiologiacutea Criacuteticardquo (Breilh 2003)7 y que
se resumen a continuacioacuten
Reconocem os la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones su caraacutecter conshy
tradictorio que le da m ovim iento por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jeraacutershy
quica pero con espacios y m om entos de autonomiacutea relativa por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id em io lo g iacutea C riacutetic a C iencia E m an c ip ad o ra e in te rc u ltu ra lid a d (Lug ar E d ito ria l Buenos A ires 2 0 0 3 4 ) al a u to r tra b a ja la c a teg o riacutea c o m p le jid ad en la
in tro d u c c ioacute n rdquo y so b reto d o la seccioacuten d ed icada a La co m p le jid ad d im en s io n a lid a d de la salud p 4 6 - 5 0 asiacute c o m o en el C a p iacutetu lo III C o m p le jid a d y rea lism o
d ia leacute c tic o rdquo p 1 1 9 -1 3 6
108
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
Figura 5 - A sp ectos de la determ inacioacuten com p leja de la salud
a) Multidimensionalidad salud abarca espacio macro y micro las dimensiones general (G) particular (P) singular (S)
b) Caraacutecter contradictorio de su movimiento estructuras de reproduccioacuten y procesos de generacioacuten asiacute como oposicioacuten de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones
c) Jerarquiacutea y conexioacuten subsuncioacuten y autonomia relativa
d) Identidad comunalidad (unidad) y diversidade) Sistema abierto-irregular y cerrado-regular
unidad y la diversidad y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistema dinaacutemico
abierto de m ovim iento irregular mientras que en otros es cerrado y regular En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad
La salud se desarrolla entonces com o proceso concatenado entre las dim ensiones esshy
paciales de lo general lo particular y lo singular (micro) Al interior de cada una de eacutestas y
entre las m ism as ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodushy
cirse y el m ovim iento generativo que im pulsan m iem bros de los grupos sociales y las pershy
sonas para transform ar dichos procesos estructurados En ese m ovim iento hay adem aacutes una
tensioacuten dialeacutectica entre la unidad del m ovim iento y la diversidad que ofrecen los procesos
maacutes especiacuteficos Unas veces el m ovim iento tiene un dinam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto
Desde la perspectiva epidemioloacutegica el dominio de lo general (G) corresponde a la determishy
nacioacuten del sistema de acumulacioacuten la loacutegica m atriz del sistema de produccioacuten las poliacuteticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes episteacutemicos El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos con sus patrones tiacutepicos de exposicioacuten a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caracteriacutesticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos Y el dominio singular (S) expresa la determinacioacuten de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotiacutepicos y genotiacutepicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales)
Los procesos de la dimensioacuten general y particular tienden a reproducir y conservar sus conshy
diciones En cam bio los procesos maacutes especiacuteficos y singulares tienden a generar nuevas condishy
ciones desde los aacutembitos maacutes locales
Ahora bien dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jeraacuterquicas puesto que
los procesos maacutes especiacuteficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la loacutegica
general aunque tienen maacutergenes de autonom iacutea relativa que les perm iten generar cambios
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad por ejem plo se im ponen sobre la loacutegica
de los barrios y sus procesos aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegem oniacutea opuestas a la loacutegica dom inante Lo m ism o ocurre en la relashy
109
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
cioacuten entre las clases sociales grupos de geacutenero o eacutetnoculturales y los dominios generales de la
reproduccioacuten social Puesto en teacuterm inos de la econom iacutea poliacutetica del m ovim iento el proceso
de acum ulacioacuten de capital (dominio G) subsume los m odos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S) pero esa
jerarquiacutea no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los dom ishy
nios maacutes especiacuteficos sobre los maacutes generales D e ese m odo el m ovim iento de determ inacioacuten
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general como
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o bioloacutegico psicoloacutegico individual
es maacutes bien el resultado de un com plejo proceso de determ inacioacuten social que implica o preshy
supone tam bieacuten el juego de las cotidianidades y posibilidades fiacutesicas y psicoloacutegicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva si tienen un margen para el
libre albedriacuteo que hace posible la generacioacuten de acciones que pueden sumar con otras para
hacer una masa criacutetica de transformacioacuten
Vistos estos dominiosoacuterdenes y formas de m ovim iento que participan en la determinacioacuten
social reconocem os que son procesos complejos (es decir multidimensionales contradictorios
jeraacuterquicos tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros com o sistemas irregulares) los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empiacutericos (variables) apenas asociados linealmente Por consiguiente
los diagnoacutesticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano empiacuterico y soacutelo basarse en estadiacutesticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables cuantificables sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacioacuten de una manera que permitan interpretar la geacutenesis de dichos
efectos observables
La salud colectiva latinoam ericana eslabonoacute la construccioacuten integral del objeto salud con
una praacutectica integral de transform acioacuten Pero no es la transform acioacuten de riesgos aislados o
factores determ inantes o determ inantes sociales de la salud -co m o suele decirse en algunos
ciacuterculos- sino la incidencia sobre procesos de determ inacioacuten histoacutericos de la determ inacioacuten
general y sobre los m odos estructurados de vida No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales aunque se lo haga en una campantildea
epidem ioloacutegica masiva eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables Uno puede cambiar
atender y cam biar un problema de salud en la consulta y eso estaacute bien y es necesario se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones masivas en individuos y es m uy bueno y necesario
hacerlo pero soacutelo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccioacuten social maacutes amplia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales
Si bien el m odelo O M S contribuyoacute a posicionar el enfoque de ldquolos determinantes sociales de
la saludrdquo y abrir el espectro de preocupacioacuten de cuadros teacutecnicos sigue atado a un neocausalis-
m o donde dichos determinantes sociales son asumidos com o factores externam ente conectashy
dos y donde se expande la visioacuten hacia las llamadas causas de las causas Esto nos preocupa
110
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
maacutes que por una cuestioacuten teoacuterica por las implicaciones praacutecticas de repetir el modus operandi
del causalismo actuar sobre factores Creer por ejemplo que procesos estructurados com o la
m onopolizacioacuten de la tierra y el agua la aplicacioacuten de tecnologiacuteas agroindustriales destructivas
com o la expansioacuten de sistemas productivos malsanos fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos com o parte de un modo histoacuterico de reproduccioacuten soshy
cial que se llama acumulacioacuten de capital y hegemoniacutea de mercado
Si bien el modelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histoacuterico real entre las dos instancias Primero los
determinantes estructurales estaacuten ausentes en las categoriacuteas definitorias del conjunto y su loacutegica
(acumulacioacuten propiedad relaciones sociales) el eacutenfasis es en lo que se llama gobernanza y poliacutetishy
cas En segundo lugar en el nivel de las clases sociales hay una versioacuten lineal de sus componentes
(educacioacuten - ocupacioacuten - ingreso-) y sesgada maacutes bien hacia la dimensioacuten del consumo Finalmenshy
te en el nivel de los determinantes intermediarios no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales si corresponde al terreno individual o al social En definitiva el modelo OM S a diferenshy
cia de la visioacuten latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicioacuten
social (acumulacioacutendesposesioacuten dominacioacutenemancipacioacuten totalidadparticularidad)
La epidemiologiacutea criacutetica de Ameacuterica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determishy
nacioacuten desde la deacutecada de 1970 Un anaacutelisis cabal de esa produccioacuten rebasa los liacutemites de este
escrito soacutelo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacioacuten social
Las primeras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidemioloacutegicas sobre la detershy
m inacioacuten social que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regioacuten arrancaron hacia finales de los 1970 D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975 que aunque no fueron estrictam ente textos de epidemiologiacutea
com ienzan a cuestionar el discurso hegem oacutenico y ha sentildealar la im portancia de una construcshy
cioacuten social y dialeacutectica de la salud Arouca con su dilema preventivista (Arouca 1975) y
D onnangelo (1975) con su M edicina y Sociedad Fue Laurell (1976) quien realizoacute un trabajo
epidem ioloacutegico pionero con su contraste entre pueblos m exicanos m ostrando la determ ishy
nacioacuten estructural aunque sin discutir teoacutericam ente la categoriacutea determ inacioacuten D e Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodriacuteguez y la pax bioloacutegica de Ricardo
Gongalves con su cuestionam iento de la interpretacioacuten empirista de lo social lo de Ana Mariacutea
Tam bellini con su criacutetica de la causalidad y su replanteam iento de la relacioacuten bioloacutegico social
en la com prensioacuten de la enfermedad
El primer texto expliacutecitamente epidemioloacutegico y enfocado ampliamente en la determinacioacuten
social como objeto de estudio y categoriacutea central de una epidemiologiacutea contrahegemoacutenica es
nuestro se presentoacute en 1976 y se publicoacute en 19798 (Breilh 1976 1979)9 Debatimos expresamente
8 En la tesis de m a es triacutea de l a u to r C riacutetica a la C oncepcioacuten eco loacute g ico fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g iacutea rdquo (M eacute x ic o U n ivers idad A u toacute n o m a M e tro p o lita n a de
X o ch im ilco 1 97 y en la p rim era ed ic ioacute n del lib ro E p id em io lo g iacutea eco n o m iacutea m ed ic in a y p o liacutet ic a rdquo (Q u ito U n ivers idad C en tra l del Ecuador 1 9 7 9 ) se s is te m atiza
por p rim era v ez una discusioacuten a m p lia d a de la c a teg o riacutea d e te rm in a c ioacute n en salud
9 Luego se pu b licaro n 2 ed ic io n es d o m in ica n a s 3 m exican as una en p o rtu g u eacutes y una 7m a ed ic ioacute n e cu a to r ia n a que estaacute en prensa
111
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
la nocioacuten bungeana de determinacioacuten desde una perspectiva marxista propusimos la categoriacutea
reproduccioacuten social para trabajar la complejidad de la salud enfocamos una criacutetica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccioacuten de la complejidad multidimensionalidad y cashy
raacutecter contradictorio de la salud Pero quizaacutes lo maacutes importante de esa obra fue ubicar el caraacutecter
profundamente conflictivo clasista de la construccioacuten epistemoloacutegica de nuestra disciplina
En los antildeos 1980 aparecen otros trabajos decisivos que com o ya citado por D e Almeida
(1989) m arcan con claridad el salto de la epidemiologiacutea criacutetica com o el rompimiento de dos
restricciones metodoloacutegicas de la epidemiologiacutea convencional Primero la reformulacioacuten de sus
reglas de interpretacioacuten restringidas a la causalidad y segundo una expansioacuten de las reglas cienshy
tiacuteficas de la epidemiologiacutea tanto en profundidad com o en extensioacuten
Antildeos maacutes tarde vinieron contribuciones que profundizaron la criacutetica del causalismo y ofreshy
cieron nuevas aportaciones metodoloacutegicas Almeida (1989) refrescoacute el debate epistemoloacutegico
al lograr una profunda deconstruccioacuten del concepto de riesgo enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacioacuten exposicioacuten - riesgo en los modos de vida y buscar el sentido o
significado del m ism o encara la necesidad de una planificacioacuten pos-estrateacutegica ligada a indishy
caciones borrosas y la liquidacioacuten del modelo cartesiano sus nociones de representatividad y
significacioacuten estadiacutestica Una liacutenea de anaacutelisis que ha merecido tam bieacuten el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres quien desarrolloacute una reconstruccioacuten histoacuterica del largo recorrido de la
epidemiologiacutea desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17) hacia la nocioacuten de transmishy
sioacuten observable (a mediados del siglo 19) y finalmente hacia la racionalidad probabiliacutestica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20) (Ayres 1997)
Almeida (1989) propuso una particular nocioacuten del modo de vida como una categoriacutea clave
del anaacutelisis epidemioloacutegico ligada a su perspectiva antropoloacutegica y etnograacutefica de la epide-
m iologiacutea10 La contribucioacuten de Almeida vino luego de que otros epidemioacutelogos latinoam ericashy
nos habiacutean propuesto una similar nocioacuten desde perspectivas complementarias Asiacute Ana Maria
Tambellini (1975) Laurell y Noriega (1976) quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologiacutea del trabajo y en m i caso cuando analiceacute los perfiles de clase com o dimensioacuten
particular del perfil epidem ioloacutegico11 que articula las relaciones de poder de clase eacutetnicas y
de geacutenero las cuales condicionan patrones estructurados del vivir en colectividades definidas
(Breilh 1979) arribando maacutes tarde al rescate de la nocioacuten de interculturalidad com o elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologiacutea
Una contribucioacuten de grande importancia para la com prensioacuten de la determinacioacuten la ofreshy
cieron las obras de Juan Samaja Su explicacioacuten de la dialeacutectica de los oacuterdenes colectivo e inshy
dividual explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccioacuten social de lo
colectivo ha sido esclarecedora su planteam iento luacutecido de la dialeacutectica que m antiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social contribuyoacute a resolver un problema clave de la
10 N a o m a r A lm e id a La C iencia T iacutem id a Ib idem
11 Ja im e B re ilh 1 97 9 o p c it p 1 5 1 -1 5 2 2 1 0 -2 1 9
112
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
epidemiologiacutea criacutetica Samaja tam bieacuten estudioacute la multidimensionalidad de la salud com o ldquodetershy
m inacioacuten muacuteltiple bajo interfases jeraacuterquicasrdquo (1992 1993)
Cesar Victora et al (1992 1997) ha trabajado en la relacioacuten entre la inequidad socialmente
determinada a la investigacioacuten de evidencias empiacutericas de desigualdad aplicando las herrashy
mientas penetrantes del anaacutelisis m atem aacutetico
En fin apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que en su conjunto conform an un cuerpo teoacuterico latinoamericano que constituye
una base soacutelida para trajinar en los desafiacuteos que vamos identificando
Tesis 7 - La epidemiologiacutea es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dereshy
cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha y tornaacutenshy
dose un instrumento para la fabricacioacuten de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemoniacutea del modelo biomeacutedico y su loacutegica se filtran a otros campos com o el juriacutedico
que requieren eventualmente pensar en la salud Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemoniacutea de esas nociones biomeacutedicas y la loacutegica liberal de la praacutectica conshy
vencional que m encionam os Y claro juriacutedicamente salta a la vista la conclusioacuten de que el deshy
recho a la salud entonces abarca maacutes que el derecho a los bienes que factibilizan una atencioacuten
curativa adecuada sino que maacutes bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir com o lo establece por ejemplo la nueva constitucioacuten del Ecuador
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologiacutea criacutetica
Art 32- La salud es un derecho que garantiza el Estado cuya realizacioacuten se vincula a l ejercicio
de otros derechos entre ellos el derecho a l agua la alimentacioacuten la educacioacuten la cultura fiacutesica el
trabajo la seguridad social los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir
E l Estado garantizaraacute este derecho mediante poliacuteticas econoacutemicas sociales culturales educativas y
ambientales y el acceso permanente oportuno y sin exclusioacuten a programas acciones y servicios de
promocioacuten y atencioacuten integral de salud salud sexual y salud reproductiva La prestacioacuten de los sershy
vicios de salud se regiraacute por los principios de equidad universalidad solidaridad interculturalidad
calidad eficiencia eficacia precaucioacuten y bioeacutetica con enfoque de geacutenero y generacional (Repuacuteblica
del Ecuador 2008 p 29)
La determinacioacuten social de la salud com o conocim iento del espectro del derecho plantea el
desafiacuteo de una construccioacuten de caraacutecter criacutetico interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visioacuten renovada del derecho com o de la salud
La proximidad creciente de la epidemiologiacutea con el derecho ha debido atestiguarla doloshy
rosamente muchas colectividades afectadas pero tam bieacuten entidades y nuacutecleos cientiacuteficos que
113
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
empujan una ciencia independiente del poder Los escenarios de conflicto epidemioloacutegico am shy
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografiacutea cientiacutefica que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologiacutea con los temas del derecho
Evidencias de las uacuteltimas deacutecadas m uestran que los escenarios de conflicto juriacutedico alrededor
de la salud en gran medida provocados por la expansioacuten econoacutem ica a gran escala determinan
una presioacuten hacia la epidemiologiacutea para interpretar la causalidad que en este caso pesa maacutes
com o problema juriacutedico que sanitario La epidemiologiacutea se mueve en estos casos entre los fueshy
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental y aquellos que
denuncian los agravios omisiones y praacutecticas ilegales que padecen las comunidades
Un ensayo reciente que analiza el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econoacuteshy
m icos Sociales y Culturales y sobretodo de la O bservacioacuten General 14 (OG14) del Com iteacute de
Derechos Econoacutem icos Sociales y Culturales de la ONU citando el paacuterrafo 11 de dicha obsershy
vacioacuten recoge la idea de apertura del derecho a la salud maacutes allaacute de la atencioacuten meacutedica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gam a de factores socioeconoacutemicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
baacutesicos de la salud como la alimentacioacuten y la nutricioacuten la vivienda el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano (carbonell 2009 p 174)
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la Com isioacuten de Determ inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram M armot 2099) junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosoacuteficas y eacuteticas de la epidemiologiacutea enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacioacuten varias de cuyas ideas podriacuteamos
acogerlas com o pertinentes se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma implica la reedicioacuten de
los principios lineales del causalismo empiacuterico solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anaacutelisis multinivel (emplean la m etaacutefora de la estructura de las cajas chinas) Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y complejizar la vieja nocioacuten de la cadena causal
para que abarque lo que han definido com o las causas de las causas
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodoloacutegico que permita entender la detershy
m inacioacuten social y construir las relaciones histoacuterico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo m em brete pero la misma
esencia) solo que m ejor organizados en niveles
Adicionalmente la epidemiologiacutea criacutetica otorga decisiva importancia interpretativa a la construcshy
cioacuten intercultural de la salud Y asiacute coacutemo lo hemos sentildealado en otro trabajo considera fundamental
la conjuncioacuten de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh T illeriacutea 2009) Y
114
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
por eso sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabiduriacutea indiacutegena forjada en el
marco de una loacutegica de vivir comunitario y de una cosmovisioacuten que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro otorgando preeminencia a la nocioacuten del vivir en comunidad (kaw say) y
unieacutendola a la nocioacuten de lo bueno protector bello agradable o placentero (sumak)
[ ] la importante coincidencia entre el sentido autaacuterquico y protector del sumak kawsay indiacutegena em pashy
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologiacutea criacutetica
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comuacuten de la vida colectiva y de la relacioacuten
armoniosa con la naturaleza sobre la loacutegica e intereses privados que los coartan y deterioran
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de coacutem o resolvamos juriacutedicamente por
ejemplo el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansioacuten de la mineriacutea de
escala frente a la urgencia de detener la contam inacioacuten por mercurio cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por riacuteos contam ishy
nados Va a depender asiacute m ism o de coacutemo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecoloacutegicos afectados no soacutelo por la contam inacioacuten sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua bosques biomasa)
Es el caso tam bieacuten de coacutem o se va a manejar la am enaza creciente de la electropolucioacuten por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefoniacutea moacutevil) en las zonas conurbanas o la multiplicashy
cioacuten de la produccioacuten y com ercializacioacuten de productos que contienen elementos canceriacutegenos
y disruptores funcionales com o los alimentos geneacuteticamente modificados los edulcorantes arshy
tificiales los colorantes los nano-com ponentes de productos cosm eacuteticos etc Es el reto eacutetico
y juriacutedico de coacutem o proceder ante una econom iacutea de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable y a la acumulacioacuten masiva de eleshy
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro donde jamaacutes seraacute viable el buen
vivir que terminaraacute convertido en una pieza retoacuterica que engrose la arqueologiacutea de las buenas
intenciones Es el caso de la expansioacuten de formas de crianza animal de aves porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas
La epidemiologiacutea criacutetica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de preshy
caucioacuten que es un instrumento fundamental de justiciabilidad
La categoriacutea perfil epidem ioloacutegico que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad un perfil de procesos saludablesprotectores y un perfil
de procesos malsanosdestructivos Si queremos defender la vida y la salud y promoverlas
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludablesprotectores (a eso llashy
m am os prom ocioacuten de la salud) y contrarrestando los procesos malsanosdestructivos (a eso
denom inam os prevencioacuten profunda - para diferenciarla de la prevencioacuten etioloacutegica individual
115
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
convencional) iquestQueacute im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el
derecho El hecho es que si la salud se determina en las tres dim ensiones de la realidad y si
existen relaciones de mutua determ inacioacuten de los procesos generales particulares y singulashy
res entonces seriacutea un error actuar con una praacutectica y con elem entos del derecho enfocados
uacutenicam ente en una de las tres dimensiones Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones
Nuestra gestioacuten debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos com o en promover los procesos protectoressaludables Las acciones son
maacutes eficaces y sustentables mientras maacutes abarquen las tres dimensiones de la realidad Teneshy
m os que actuar respetando protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas pero esas acciones no son sustentables si no se acompantildean de acciones que actuacuteen soshy
bre los procesos colectivos particulares y generales Las acciones de salud individuales pueden
ser maacutes inmediatas y se requieren com o reaccioacuten emergente a trastornos de salud individuales
que demandan respuestas inmediatos pero si bien reparan la salud individual no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instaushy
racioacuten y garantiacutea de obligaciones que abarquen las tres dimensiones La epidemiologiacutea ademaacutes
puede contribuir a la elaboracioacuten de criterios y paraacutemetros de m onitoreo criacutetico de la realidad
que faciliten el control social la rendicioacuten de cuentas y en definitiva la exigibilidad juriacutedica de
los derechos
Se desprenden de ahiacute dos argumentos eacuteticos con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud Primero el actuar con sentido preventivo profundo anticipaacutendose para evitar los
trastornos de una enfermedad y ahorrando sufrimiento humano y destruccioacuten de la naturaleza
Figura 6 - Dom inios de la eacutetica de la salud y de la con stru ccioacuten de ju sticiab ilidad
(Superacioacuten de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de vida)
bull DOMINIO GENERAL- Capacidad sustentable- DESC- Derechos de la naturaleza
bull DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir modo de vivir saludable)- Trabajo digno protegifo y gratificante- Consumo conciente dignificante equitatitativo colectivamente
concertado acceso a cuota para buen vivir sin derroche- Capacidad de construccioacuten colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado- Ambientes saludables y sustentables
bull DOMINIO SINGULAR- Itinerario laboral armoacutenico seguro- Acceso pleno a consumo dignificante intercultural- Conciencia del individuo conocimiento emancipador (Heller)- Soportes afectivos familiares y de la comunidad inmediata- Ecosistema domeacutestico saludable y sustentable
116
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
es un imperativo eacutetico no una opcioacuten teacutecnica En segundo lugar para cumplir ese imperativo eacutetishy
co es necesario ampliar las nociones convencionales de la bioeacutetica y de la eacutetica de la calidad de
vida a la nocioacuten integral de la eacutetica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6
Tesis 8 - Para implementar una visioacuten dialeacutectica de la determinacioacuten es indispensable una ruptura
con la nocioacuten geomeacutetrica del espacio con la nocioacuten empiacuterica analiacutetica del territorio (de la geografiacutea
claacutesica) y con la nocioacuten restrictiva de ecosistema (de la ecologiacutea funcional)
Una reflexioacuten emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccioshy
nes claacutesicas de la teoriacutea del espacio Es necesario romper con el pensamiento cartesiano que
comprende el objeto com o opuesto y separado del sujeto y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto hay una produccioacuten social del espacio (Lefebvre 2001)
La nocioacuten de lugar es central en la construccioacuten empiacuterico-analiacutetica de la vieja epidemiologiacutea
ahora sofisticada por medio de los sistemas de inform acioacuten geograacutefica D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadiacutestica hay que romper con las concepciones m eram ente geomeacutetricas
del espacio centradas en la dimensioacuten m atem aacutetica y acordes con la tradicioacuten aristoteacutelica que
sostiene que el espacio al igual que el tiempo son categoriacuteas que simplemente facilitan la clashy
sificacioacuten de las evidencias de los sentidos Es decir no hay un espacio de la salud com o lugar
estaacutetico continente y pasivo sino un espacio complejo y en m ovim iento creador12
En segundo lugar la praxis humana articula el m ovim iento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologiacutea convencional asentada en la loacutegica formal que congeshy
la la realidad y mira los fenoacutemenos sin tiempo o com o si el tiempo fuera una simple sucesioacuten
de coyunturas13 En este sentido sostenem os que no puede haber una geografiacutea de la salud sin
historia ni una historia de la salud sin geografiacutea14
D el m ism o modo que por ejemplo las nociones de riesgo carga y dantildeo fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco empiacuterico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visioacuten
que se pretende alternativa - asiacute m ism o las nociones empiacutericas de lugar tiem po y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud puacuteblica y de la epidemiologiacutea a un encuadre em-
pirista que continuacutea multiplicaacutendose en formas maacutes actuales de la investigacioacuten de la salud
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones criacuteticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Quijano Nun Cardoso y otros - (Castells 1974) El
teoacuterico m exicano entonces registra el valor de Castells frente a la superacioacuten de las teorizacioshy
nes vulgares sobre el espacio que se habiacutean impuesto su caraacutecter impreciso aplicado sin rigor
a muacuteltiples dimensiones del anaacutelisis su caraacutecter abstracto no ligado a una realidad concreta
ausencia de una teoriacutea especiacutefica sobre el espacio la transposicioacuten de nociones geomeacutetricas y su
12 Ja im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
13 J a im e B re ilh E p id em io lo g iacutea c riacutet ic a ib id em p 121
14 P ara frasean d o a M ilto n S an to s (1 9 8 5 )
117
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
aplicacioacuten a las ciencias sociales la confusa transposicioacuten de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales Por el contrario para Castells el espacio es un producto m ateshy
rial no una dimensioacuten abstracta y los seres humanos con sus relaciones praacutecticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas funciones y significaciones
Hay necesidad de romper con el dualismo hombremedio cuando se pensoacute en teacuterminos
de ecologiacutea humana una expresioacuten acuntildeada por el grupo de Chicago que vino a revivir una
geografiacutea ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto Al menos en una
primera fase la ecologiacutea destinada a ofrecer un cuadro conceptual maacutes elaborado no se apartoacute
de esa obsoleta orientacioacuten Por eso la geografiacutea empiacuterica se ocupoacute de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoriacuteas opuestas La naturaleza que formaba parte del sistema ecoshy
loacutegico era una primaria y no una socializada era una naturaleza sin historia hum anardquo (santos
1996) Necesidad de romper con la geografiacutea claacutesica asiacute m ism o por centrarse en la interaccioacuten
local entre un grupo hum ano y su medio geograacutefico desconociendo la presioacuten determinante
de las imposiciones extrarregionales de los paiacuteses maacutes poderosos y sus grandes empresas
Harvey las respuestas se pregunta iquestcoacutemo es que diferentes praacutecticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especiacuteficas del espacio15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monopoacutelico el movimiento de gente bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depenshy
de de dinero tiempo y energiacutea y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios por que contienen
relaciones con otras parcelas las fuerzas del mercado y demograacuteficas Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social
CategoriacuteasEl espacio es la categoriacutea maacutes general que ya hem os tratado pero com o parte del espacio
estaacute la geografiacutea que abarca el conjunto dinaacutemico de procesos naturales transformados histoacuterishy
cam ente ubicados y localizados en un territorio16 incluyendo los equipamientos e infraestrucshy
tura sea en los aacutembitos de la produccioacuten del consumo-circulacioacuten y de lo simboacutelico Uno de
esos productos son las caracteriacutesticas de la ecologiacutea que comprende las relaciones de especies
entre siacute en la ciudad y con su entorno orgaacutenico e inorgaacutenico Asiacute m ism o la produccioacuten de deseshy
chos del maacutes variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccioacuten social en los
distintos territorios (Breilh 2009)
M etabo lism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema com o conshy
junto socio-ecoloacutegico articulado y coherente caracterizado por formas de paisaje biodiversi-
15 D avid H arvey ib id em p 14
16 La g e o g ra fiacutea c riacutet ic a estu d ia el m o v im ie n to y segregacioacuten del espac io en un te r r ito r io c o n cre to y para h acerlo a n a liza la loacuteg ica de produccioacuten y d is trib ucioacuten
en un te r r ito r io de las c a ra c te riacutes tica s n a tu ra le s - s iendo estos fe n oacute m e n o s n a tu ra le s a rt if ic ia liz a d o s en grados d is tin to s seguacuten el m o m e n to h is toacute rico y el aacute m b ito
social en que ex is tan - y sab ien d o que dichos pro d u c to s se g e n eran en el m arco del m e tab o lis m o que o pera e n tre la sociedad y la n a tu ra le z a m ed ia d o por la
produccioacuten
118
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
dad temperatura precipitacioacuten flora fauna gradosformas de artificializacioacuten elementos estos
que al ser artificializados devienen en procesos socionaturales Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistem as pues estaacuten cruzados por relaciones sociales que determinan la
loacutegica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacioacuten la construccioacuten
y segregacioacuten de los espacios socionaturales involucrados la sustentacioacuten o contrariamente la
peacuterdida de biomasa y biodiversidad la construccioacuten de patrones sociales de exposicioacuten y vulshy
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccioacuten econoacutem ica o al consumo y finalmente a
los tipos de impacto sobre la vida17
En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensioacuten de dos mundos
praacutecticamente contrapuestos la ciudad com o rectora cosmopolita avanzada y pujante y lo
rural com o un mundo atrasado local maacutes simple y secundario En el marco de ese paradigma
pervivioacute la tendencia sobretodo en la poliacutetica y en las entidades de gestioacuten con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo moderno de lo rural a lo urbano de lo
agriacutecola a lo industrial una visioacuten desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinaacutemicas urbanas (peacuterez 2001)
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemioloacutegica criacutetica y emancipadora romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el triaacutengulo de la poliacutetica impulsando una eacutetica renovashy
da de la gestioacuten ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccioacuten praacutectica del conocim iento cientiacutefico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tam bieacuten de la forma com o articulamos nuestra com prensioacuten de la realidad La proyecshy
cioacuten poliacutetica de la ciencia depende de la forma com o construimos nuestros objetos de transforshy
macioacuten o como lo hem os dicho en innumerables oportunidades la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos visibles o externos de los programas cientiacuteficos sino a las relashy
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo una especie de politicidad interna
impliacutecita del conocim iento (Breilh 2010)
Figura 7 - El tr iaacutengulo de la poliacutetica
17 Ja im e B re ilh P reg u n ta u rg e n te para las c ien c ias de la salud Ib iacuted em p 8
119
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
La investigacioacuten busca conocer para transformar y el meacutetodo de conocimiento estaacute supeditado
a las caracteriacutesticas y movimiento del objeto (de transformacioacuten) Si combinamos esas dos premisas
podemos concluir que es en el espacio de la accioacuten donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacioacuten Por consiguiente es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones
mediaciones requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador
La accioacuten a la par que proceso unificador marca las diversidades del quehacer La praxis
implica la relacioacuten dialeacutectica de unidad y diversidad y es la poliacutetica del terreno m atriz de la acshy
cioacuten Al penetrar analiacuteticamente en la gestioacuten Matus identificoacute tres elementos que los organizoacute
en la Figura 7 en la que se anteponen las dimensiones de la gestioacuten en las que puede incidir la
epidemiologiacutea (Matus 1998)
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientiacutefica en salud colectiva am shy
biente y sociedad com o una expresioacuten vital y especializada de la poliacutetica y la gestioacuten cuyo anaacuteshy
lisis implica contenidos y relaciones de la accioacuten que esbozam os a continuacioacuten [A] proyecto
poliacutetico se refiere al contenido de la accioacuten relativo a los fines estrateacutegicos de una colectividad
para construir las bases econoacutem ico sociales culturales y poliacuteticas del buen vivir y de la eacutetica de
salud [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza mediante anaacutelisis estrateacutegico de los sujetos y sus relaciones
sociales y [C] la capacidad de gestioacuten se refiere al acervo de teacutecnicas destrezas y habilidades
indispensables seguacuten la naturaleza del programa de accioacuten tanto las provenientes de fuentes
acadeacutemicas com o de los pueblos y sus organizaciones
Tesis 10 - H ay que superar la loacutegica empiacuterico-analiacutetica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acriacuteticamente por la loacutegica de los procesos automatizados de anaacutelisis asistido por comshy
putador y sistemas de informacioacuten que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos criacuteticos respecto a los fundashy
m entos empiacuterico-analiacuteticos tanto de la vieja epidemiologiacutea com o de la visioacuten de los determishy
nantes sociales de la salud
Sobre las bases teoacuterico-metodoloacutegicas que hem os cuestionado se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos teacutecnicos que son muy uacutetiles para el trabajo de la epidemiologiacutea pero que
deben ser manejados desde una visioacuten criacutetica Nos referimos principalmente a instrumentos
com o los programas de anaacutelisis estadiacutestico los programas de anaacutelisis cualitativo asistido por
computador los sistemas de anaacutelisis geograacutefico y otros maacutes
Quienes usamos estas herramientas continuamente desde una perspectiva criacutetica hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos textos imaacutegenes
y archivos audioviduales pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analiacutetico cuishy
dadoso para superar un uso directo y acriacutetico de esos recursos no mediado por una reflexioacuten deteshy
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad empiacuterico inductiva Asiacute por
ejemplo si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
principales no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio teoacuterico de la determinacioacuten Lo que puedo hacer es aplicar por ejemplo teacutecnicas como la
de componentes principales o de anaacutelisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empiacutericos previamente teorizados en su significacioacuten histiacuterica y social Del mismo modo cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas por ejemplo a obreras agriacutecolas y establecer
nodos temaacuteticos juntaacutendolos seguacuten alguacuten criterio no debemos confundir ese proceso legiacutetimo de la
investigacioacuten con los fundamentos inductivos de la teoriacutea fundada que inspiroacute su disentildeo
Cuando empleamos por ejemplo el recurso geograacutefico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacioacuten y talvez elaborar algunas estadiacutesticas geolocalizadas no
debemos perder de vista las categoriacuteas de la geografiacutea criacutetica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta en el uso de indicadores reduccionistas para el anaacutelisis del espacio o en esa
geografiacutea cuantitativista olvidando el precepto bachelardiano de que ldquoes preciso reflexionar
para medir antes que medir para reflexionarrdquo (Bachelard 1979)
D e hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacioacuten
geocodificada - incluso algunos teacutecnicam ente sofisticados - elementos de inform acioacuten social
com o mapas de pobreza y calidad de vida para correlacionarlos espacial y estadiacutesticamente
con indicadores epidemioloacutegicos convencionales e incluso incorporar paraacutemetros de geacutenero y
etnoculturales Consideramos que aquello es legiacutetimo pero no es m enos cierto que frecuenteshy
m ente se centren simplemente en categoriacuteas como pobreza o calidad de vida y en nociones
empiacutericas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informaacuteticos aplanados fenoshy
m eacutenicos que consolidan sin quererlo una loacutegica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el m ovim iento geograacutefico tornando invisibles los procesos de fondo
Por lo tanto es imperativo m antener una vigilancia epistemoloacutegica sobre los usos y liacutemites
de las teacutecnicas sin dejarlas de usar pero con el cuidado de no reproducir
[ ] una nocioacuten ahistoacuterica congelada de los fenoacutemenos epidemioloacutegicos que se brinda para una
interpretacioacuten igualmente parada de las matemaacuteticas y del anaacutelisis cuantitativo[ ] que desconoce
la existencia del tiempo histoacuterico y sus cualidades esenciales [ ] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucioacuten esp acia l[ ] estudia una sucesioacuten de estadios pero no la propia sucesioacuten [ ] Trabaja
con resultados maacutes omite los procesos y entonces mistifica los resultados (Breilh 2003 p 123)
Sin restar m eacuterito a los esfuerzos inform aacuteticos que realizan las instituciones hay que trabashy
jar m ucho hacia una reingenieriacutea de los m ism os superando las construcciones convencionales
y el trabajo acriacutetico con categoriacuteas que provienen del anaacutelisis em piacuterico Por ejem plo los mapas
de pobreza medida por diferentes teacutecnicas no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso necesidades baacutesicas insatisfechas acceso a canastas baacutesicas etc) Puede ser im porshy
tante contar con esa inform acioacuten pero a condicioacuten de que el sistem a permita relacionar ese
resultado em piacuterico del consum o con las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que los generan La m eshy
dicioacuten de pobreza por ejem plo com o sustituto de una anaacutelisis de inequidad de clase social es
121
D e t e r m i n a d o S o c i a l d a S a uacute d e e R e f o r m a S a n i t aacute r i a
una forma de soslayar una epidemiologiacutea de la determ inacioacuten social Igualm ente la calidad de
vida se asocia generalm ente con la satisfaccioacuten de un sistem a baacutesico de necesidades definida
por el poder Pero la calidad de vida o mejor la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables com o lo hem os explicado antes no pueden reducirse a lo anterior y requieren maacutes
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantiacuteas en todos los dominios de la determinacioacuten
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafiacuteo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracioacuten Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocim iento venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientiacuteficos
de cualquier color poliacutetico
El desafiacuteo es combinar las fortalezas del pensamiento criacutetico con aquellas del trabajo cientiacutefico
e excelencia Tenemos por delante una tarea muy difiacutecil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacioacuten ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracioacuten Neruda (2010) lo pone en teacuterminos poeacuteticos
Hemos crecido tanto que ahorano saludamos a l vecino H ay que darse un bantildeo de tumba y
desde la tierra cerrada mirar hacia arriba el orgullo Entonces se aprende a medir Se aprende a
hablar se aprende a ser (Neruda 2003 p 31)
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de S alud A lca ld iacutea M a yo r de B og o taacute 28 de O ctub re del 2009
11 La tin A m erican c r it ic a l (ldquoso c ia lrdquo) e p id e m io lo g y N ew se tt in g s fo r an old dream In te rn a t io n a l J o u rn a l o fE p id e m io lo g y v
37 pp 7 4 5 -7 5 0 2008a
122
Las t r e s S d e la d e t e r m i n a c i oacute n d e la v i d a
12 U na pe rsp ec tiva em a n c ip a d o ra de la inve s tiga c ioacuten y accioacuten basada en la d e te rm in a c ioacute n so c ia l de la sa lud M eacutexico Ponencia
al Taller La tinoam ericano sobre D e te rm inan tes Sociales de la Salud A sociac ioacuten La tinoam ericana de M ed icina Social 29 de septiem bre
2008b
13 El de po rte y la sa lud En B r e i l h J M a t i e l l o E C a p e l a P A cu m u la c ioacute n A ce le ra c ioacute n G loba l y e l D e p o rte en la S a lu d (iquestNegocio
o in s tru m e n to de la vida) P resen tado al G loba l H ea lth W a tch II 2007
14 C o n s tra in ts a n d O p p o rtu n it ie s in th e Face o fa n A lte rn a tiv e E ID s R esearch P arad igm H o n o lu lu Speech a t the D ia logue o f
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