Las Tic y El Sector Salud en Latinoamerica

8/20/2019 Las Tic y El Sector Salud en Latinoamerica

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El sector salud en Latinoamérica se enfrenta a im-portantes desafíos que marcan su futuro más inmediato

y a largo plazo. El objetivo de este informe es presentaruna visión sobre los retos de la salud en algunos paísesde Latinoamérica –Argentina, Brasil, Chile, Colombia,Ecuador, México, Perú, Uruguay y Venezuela–, desta-cando cómo las Tecnologías de la Información y las

Comunicaciones (TIC) pueden contribuir a dar respuestaa estos desafíos.

Éste es uno de los objetivos de la Cumbre del Mileniodel año 2000, en el que se plantea «velar para que sepuedan aprovechar los beneficios de las nuevastecnologías, en particular las tecnologías de la infor-mación y de las comunicaciones» para terminar con laextrema pobreza del mundo entero para el año 2015.En el informe se recogen diferentes tecnologías,experiencias e iniciativas en fase de evaluación quedeben cimentar la mejora de los servicios y la salud dela población en estos países.

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LAS TIC Y EL SECTOR SALUDEN LATINOAMÉRICA

COLECCIÓN

Fundación Telefónica

C O L E C C I Ó N

F u n d a c i ó n T

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7

Cuaderno

L A S T I C Y E L S E C T O R S A L U D

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LAS TIC Y EL SECTOR SALUDEN LATINOAMÉRICA

COLECCIÓNFundación Telefónica



Esta obra ha sido editada por Ariel y Fundación Telefónica en colaboración con Editorial Planeta, que nocomparten necesariamente los contenidos expresados en ella. Dichos contenidos son responsabilidadexclusiva de sus autores.

© Fundación TelefónicaGran Vía, 2828013 Madrid (España)

© Editorial Ariel, S.A., 2008Avda. Diagonal, 662-66408034 Barcelona (España)

© de los textos: Fundación Telefónica

Diseño cubierta: Departamento de diseño de Editorial PlanetaFotografía de cubierta: © Cover/Corbis

Primera edición: abril de 2008

ISBN : 978-84-08-07757-2

Depósito legal: B-16.767-2008

Impresión y encuadernación: Grafos, Arte sobre papel

Impreso en España – Printed in Spain

Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares de copyright , bajo las sanciones estableci-

das en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la

reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

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Informe realizado por Telefónica, S. A.

Con la colaboración técnica de

Con la participación de los siguientes expertos:

Argentina

Expertos externos Personal de Telefónica

• Carlos Sanguinetti • Alberto Jorge Goldberg • Raúl Arturo Urrutigoïty

• Martín Silverman • Fernán González Bernaldo • Enrique Fornonzini• Rafael Aragón de Quirós • Javier Roldán• Enrique Camerlinckx • Enrique Soriano • Carmen Grillo• Horacio Barros • Miguel Ángel Restucci • José Luis Rodríguez• Giselle Ricur • Carlos Vassallo • Gabriel Darío Wrobel

• Eduardo Bonal

Brasil

Expertos externos

• Ana Estela Haddad • Luis Fernando Rolim • Cho Lung Wen• Cairo Freitas • José Carlos Morais • Paulo Roberto Lopes• Fábio Leite • Jerry Laforge • Nacine Salomão• Marcos Boulos • Michel David Filho

Chile

Expertos externos

• Ricardo Fábrega • Pablo Wagner San Martín • Sergio König• Verónica Rojas Villar • Jacques E. Girard • Luis Castillo Fuenzalida• Rodrigo Caravantes Fuentes • Santiago Venegas Díaz • Osvaldo Artaza Barrios• Manuel Inostroza Palma • Werther Araya Menghini • Antonio Muzzio Castelletto• Enrique Ayarza Ramírez • Renato Orellana Muermann • Carolina Cerón Reyes

• Carlos Gómez Ewert

Colombia


• Antonio José Salazar • María Eulalia Arteta • Juan Pablo Bolaños• Javier Roldán Velásquez • María Isabel Mejía • Leonardo Urrea• Manuel Martínez Niño • Juan Pablo Uribe • Gustavo Gómez• Ericc Sánchez • Roosvelt Fajardo• Juan José García • Mauricio Parra

VII



Ecuador


• Patricio Gavilanes • Geovana Méndez Gruezo • José Luis Díaz de Mera• Manuel Minaya • Villie Morocho Zurita • Hernán Ordóñez• Teodoro Maldonado Riera • René Orellana • David Olgado• Jorge Hurel Prieto • Alfredo Borrero Vega • Dagmar Thiel• Paulina Pazmiño Zaldumbide • Silvana Ortiz • Yiria Jaramillo• Diego Vaca

México


• Mauricio Derbez del Pino • Anna Kydd • Carolina Ramírez

• Nancy Gertrudiz Salvador • Mónica Rodríguez • Hugo Alberto Vázquez• Jimena Lobo del Campo• José Antonio Fernández

Perú

Expertos externos

• Luis Cordero Muñoz • Fabiola León Velarde Servetto• Isabel Guadalupe Sifuentes • Walter Curioso• Humberto Guerra Allison • Roly Pacheco• Patricia García Funegra • Milton Ríos Julcapoma

Uruguay Expertos externos que participaron Personal de Telefónica

en el foro de relevamiento de la información

• Anabella Marchese • Javier Vilar • José Pedro Derregibus• Mónica Brauer • Alicia Ferreira • Bruno Berchesi• Álvaro Luongo • Álvaro Villar• Mario Guerrero • María Julia Muñoz• Jorge Pouso • Ministra de Salud Pública

Venezuela

Expertos externos Personal de Telefónica• Constanza Álvarez • Gerardo Briceño • Miriam Herz• Luis Ceballos • Thais Bracho • Irama Collet• Berenice del Nogal • Iván E. Rubio • Roraima Castillo• José Manuel San Miguel • Zuleima Carrillo • Giovanna Bruni• Jorge Luis Berrizbeitia • Akim R. Molina• José Francisco • Edgardo Arma• Boris Sohit • Leonardo González• Rubén Araujo • Denise Behrens

VIII



ÍNDICE

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

I. Los sistemas de salud en Latinoamérica y sus retos

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. Los sistemas de salud en Latinoamérica y sus retos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.1. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.1.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.1.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.1.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.2. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.2.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.2.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.2.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.2.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.2.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.2.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.2.7. Desafíos del sistema de salud de Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.3. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.3.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.3.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471.3.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491.3.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521.3.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551.3.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

1.4. Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601.4.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601.4.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651.4.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681.4.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691.4.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701.4.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

1.5. Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.5.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.5.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

IX



1.5.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791.5.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

1.5.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831.5.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861.6. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

1.6.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871.6.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911.6.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951.6.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981.6.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001.6.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

1.7. Perú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041.7.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041.7.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081.7.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111.7.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111.7.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141.7.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1.8. Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171.8.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171.8.2. Organización y gestión del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211.8.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221.8.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1241.8.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1261.8.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

1.9. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311.9.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311.9.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361.9.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381.9.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1401.9.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1431.9.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

II. Aplicaciones de las TIC en el sector de la salud del futuro

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

2. Contexto en el desarrollo de las TIC en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533. Tendencias y previsiones de crecimiento e inversión en tecnologías

de la información en el entorno de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733.1. Situación actual de la implantación de las TIC en el sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1773.2. Inversión en TIC en el mundo de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

4. Aplicación de las TIC en el sector de la salud del futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1834.1. Concepto de Red de Información en el sector de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1864.2. La aplicación de las TIC en los centros del sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1914.3. La aplicación de las TIC en emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

LAS TIC Y EL SECTOR SALUD EN LATINOAMÉRICA

X



4.4. Aplicación de las TIC en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2264.5. Aplicación de la TIC en el ámbito de la Salud Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

4.6. Aplicación de las TIC en el apoyo a la formación, la investigación y el intercambiode información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2444.7. Roadmap de implementación de aplicaciones TIC en el sector de la salud

a corto, medio o largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2505. Análisis del impacto de las TIC en el sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

5.1. El impacto en los principales agentes del sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2545.2. Casos de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

6. Los retos en la implantación de las TIC en el sector salud . . . . . . . . . . . . . . . 267

III. Oportunidades de desarrollo de proyectos TIC de alto impactoen el entorno de la salud en Latinoamérica

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2737. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

7.1. La sociedad de la información en Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2757.1.1. Situación de Argentina en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2757.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

7.2. Sistema integral de almacenamiento y gestión de imágenes y señales digitalesdiagnósticas para el área de tocoginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2787.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2787.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2797.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

8. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2858.1. La sociedad de la información en Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2858.1.1. Situación de Brasil en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2858.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

8.2. Implantación de un Sistema Integral de Información Asistencial para el Estadode Goiás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2878.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2878.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2908.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2908.2.4. Factores críticos de éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

9. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2999.1. La sociedad de la información en Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

9.1.1. Situación de Chile en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2999.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

9.2. Proyecto Data Warehouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3029.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3029.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3039.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

10. Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30910.1. La sociedad de la información en Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

10.1.1. Situación de Colombia en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

ÍNDICE

XI



10.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31210.2. Sistema avanzado de teledermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

10.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31310.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31610.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31810.2.4. Factores críticos de éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

11. Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32511.1. La sociedad de la información en Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

11.1.1. Situación de Ecuador en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32511.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

11.2. Reingeniería y mejora del Sistema Nacional de Información para la VigilanciaEpidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32911.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32911.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33111.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

12. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33712.1. La sociedad de la información en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

12.1.1. Situación de México en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33712.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

12.2. Zumbido. Sistema virtual de apoyo a personas afectadas por el VIH/SIDA . . . . . . . . . . 34012.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34012.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34112.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

13. Perú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34913.1. La sociedad de la información en Perú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

13.1.1. Situación de Perú en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34913.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

13.2. Red de apoyo a la Promoción y Atención de la Salud Rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35213.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35213.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35313.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

14. Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35914.1. La sociedad de la información en Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

14.1.1. Situación de Uruguay en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35914.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

14.2. Plataforma Multicanal Nacional para la Promoción de la Salud y Prevenciónde Enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

15. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36515.1. La sociedad de la información en Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

15.1.1. Situación de Venezuela en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . 36515.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

15.2. Sistema virtual de aprendizaje en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36815.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36815.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37015.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372


XII



Este Informe trata del impacto de las Tecnologías de Información y Comunicaciones (TIC) so-

bre la salud pública en Latinoamérica y pretende estimular el despliegue de soluciones y procesosinnovadores para el cuidado de la salud de todos los ciudadanos. Las instituciones, tanto públicascomo privadas, se enfrentan hoy en día a unas inversiones y gastos en aumento para atender lasnecesidades de salud pública que requiere el incremento de las demandas de los ciudadanos.

La introducción de la e-Salud puede ayudar, de diferentes formas, a moderar estos costes cre-cientes y a mejorar la eficiencia y calidad de los servicios prestados. Sin embargo, existen muchasbarreras para su introducción en los sistemas de salud pública, su aceptación por los pacientes y suutilización óptima. El Informe propone una visión del cuidado de la salud pública como una opor-tunidad de crecimiento económico y de cohesión social, en lugar de que sea considerada sólocomo una fuente de gasto.

En este contexto, el Informe proporciona nuevas recomendaciones para desarrollar solucionesinnovadoras de e-Salud para Latinoamérica.

Los ciudadanos y pacientes están cada vez más informados sobre todo aquello que se refiere ala salud y expresan una creciente demanda de servicios mejores y más seguros, así como una mejor calidad de vida. Principalmente sus expectativas radican en: una mayor cobertura de la aten-ción médica que reduzca la brecha social, una mayor seguridad de los pacientes, una disminuciónde los accidentes evitables y los errores médicos, una mayor capacidad de detección y prevenciónde los brotes epidémicos, una creciente coordinación de las instituciones de salud pública y de loscuidados domiciliarios, incluyendo los tratamientos crónicos, la introducción de técnicas de recu-peración rápida con un impacto reducido sobre la calidad de vida, la protección de los datos médi-cos de acceso no autorizado y la consecución de que los mejores cuidados que se prestan en lasáreas urbanas se extiendan a todas aquellas que hoy están más desprovistas.

Los gobiernos nacionales deben hacer frente a duros desafíos en el área de los cuidados de sa-lud pública provocados por las expectativas crecientes de los ciudadanos, una población que au-menta a buen ritmo y la carga incesante de las enfermedades crónicas. El resultado es un gasto ensalud pública que no deja de aumentar.

La reacción generalizada de los gobiernos debe ser aumentar las inversiones, pero, al mismotiempo, emprender acciones que contengan el gasto para evitar el despilfarro ineficaz. El sector de

XIII

PRÓLOGO



la salud debe ser abordado como cualquier otro sector económico y no únicamentecomo un gasto social.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) concluía en un reciente informe que un10% de aumento en la expectativa media de vida en el momento de nacer, se traduciráen una tasa de crecimiento económico del 0,35% anual, considerando así a la saludcomo un dinamizador del crecimiento y de desarrollo económico así como uno de loscomponentes de la creación de empleo y, por lo tanto, situándola como una palancamuy importante para el cumplimiento de los objetivos políticos de todas las nacionesde la región.

Así pues, el sector salud debe ser considerado en la planificación regional de la mis-ma forma que otros sectores como el transporte, la energía o las comunicaciones y senecesita un adecuado equilibrio entre los intereses públicos y privados para conseguir

los beneficios básicos de los cuidados sanitarios dentro del contexto de las prioridadessociales.

Esto supone definir un alineamiento estratégico, combinando incentivos, recursos,responsabilidades, estructuras y normativa, cuyo objetivo no debería minimizar el cos-te de los cuidados de salud como un porcentaje del PIB, sino concentrar el esfuerzo pre-supuestario en las áreas donde se obtiene un mayor beneficio social.

La e-Salud, definida como la aplicación de las TIC a los cuidados de salud pública enun sentido amplio, constituye una herramienta clave para proporcionar una mejor cali-dad y una mayor eficiencia en el sistema de salud pública.

Existen diferentes tecnologías que pueden, fácilmente y a precios razonables, sen-

tar las bases para servicios de e-Salud que cubran la aparición de nuevos modelos deatención sanitaria como la telemedicina, la telemonitorización, la vídeoasistencia, laatención remota mediante llamada y la educación asistencial de pacientes y facultati-vos a distancia.

Consiguiendo el máximo potencial de las TIC en los servicios de e-Salud, se permiteel despliegue de procesos eficientes de atención médica y se obtienen considerablesventajas gracias a una mejor cobertura, una mayor interacción entre paciente y facul-tativo, una reducción de las listas de espera, mejores diagnósticos, etc.

En los diferentes «ejemplos de caso» se pone de manifiesto que, allí donde se hanintroducido las TIC, se ha mejorado el acceso a los servicios de salud, así como la calidad y eficiencia de todos los sistemas de salud consiguiendo considerables beneficios eco-nómicos y sociales.

En el Informe se recogen ejemplos que se han puesto en marcha o se están llevan-do a cabo en la actualidad en Latinoamérica y que cubren áreas tan diversas como:

• Mejora de la calidad y reducción de los costes de los procesos de atención médica me-diante la integración sin barreras de la información entre y a través de los sistemasde salud.


XIV



• Detección de efectos secundarios perniciosos gracias a la utilización de la historiamédica al prescribir un fármaco.

• Mejora del cuidado de los pacientes crónicos.• Mejor gestión de las situaciones de crisis y pandemias.• Acceso inmediato a facultativos especializados.• Acceso a distancia a los historiales médicos por facultativos especializados• Proporcionar educación continua y eficaz para la formación de facultativos y pacien-

tes.

Desgraciadamente, un cierto número de barreras dificulta la introducción de solu-ciones basadas en la e-Salud o impide que se proporcionen los beneficios óptimos.

Por ejemplo, la fragmentación de responsabilidades dentro y entre organizaciones

del sistema de salud dificulta el ponerse de acuerdo sobre soluciones que componen elciclo asistencial completo, tanto por razones presupuestarias como de confianza mu-tua.

Asimismo, algunas veces resulta difícil percibir desde el principio cuál va a ser el re-torno de la inversión en e-Salud, ya que son necesarios recursos financieros estructura-les y cuyos resultados, sin embargo, se encuentran en la mejora de la relación entre elproveedor de los servicios y el paciente. Los proyectos piloto deberían servir para alinearventajas y requisitos y poner de acuerdo a todas las partes involucradas.

Desde Fundación Telefónica esperamos que este trabajo, que ha contando con laaportación brillante y desinteresada de los mejores expertos en salud pública de lospaíses de Latinoamérica y con el respaldo de las autoridades nacionales a través desu participación activa en los talleres de trabajo que se han celebrado para la prepara-ción de este informe, contribuya a promocionar soluciones innovadoras para mejorar laprestación de los servicios de salud en la región.

No quisiera terminar esta breve introducción sin agradecer una vez más a todos losexpertos que han participado en la elaboración de este Informe y a nuestros colegas deTelefónica y Fundación Telefónica en la región, su trabajo y afecto, aspectos y actitudesque han contribuido decisivamente a que este proyecto pudiera cumplir sus objetivos.

ANTONIO CASTILLO HOLGADO

Director del Área Fórumde Fundación Telefónica

PRÓLOGO

XV



I. LOS SISTEMAS DE SALUDEN LATINOAMÉRICA Y SUS RETOS



En esta primera parte del informe se hace

una revisión de la situación actual de los siste-mas de salud en nueve países de Latinoaméri-ca: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador,México, Perú, Uruguay y Venezuela.

En cada uno de ellos, se hace un repaso so-bre la situación del ciudadano como eje centraldel sistema de salud, la organización y estruc-tura del sistema de salud, las políticas y gestiónde los servicios de salud, la financiación del sis-tema, la provisión de los servicios de salud y losrecursos humanos en el sistema de salud.

Asimismo se exponen algunos de los desa-fíos de futuro a los que se enfrentan cada unode los sistemas de salud, no pretendiendo ser unanálisis exhaustivo de cada sistema, sino másbien un acercamiento a los principales retosdonde la aplicación de las nuevas tecnologías,

especialmente de las relacionadas con la socie-

dad de la información, pueden representar unaherramienta de mejora del sistema. Posterior-mente, es en el Capítulo II donde se profundiza yse analizan las oportunidades de aplicación delas TIC en cada ámbito del sistema.

Así, por ejemplo, se analiza cómo la revisióndel modelo asistencial, empezando por la defi-nición explícita de las prestaciones cubiertaspor el sistema, la mejora en la forma de provi-sión, la adecuación a las demandas actuales y

la mejora en la gestión de los recursos del siste-ma, alcanzando mayores cotas de eficiencia yefectividad, continúan siendo asignaturas pen-dientes en muchos de los países, a pesar de losinnegables esfuerzos y reformas llevadas acabo en los últimos años por los diferentes go-biernos.

3

INTRODUCCIÓN



1.1. Argentina

Argentina es una república representativa y fede-ral, organizada territorialmente en 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en dondese encuentra la sede del gobierno federal. A ex-cepción de la provincia de Buenos Aires, que divi-de su territorio en partidos con carácter munici-pal, las demás lo hacen en departamentos que,en general, no tienen función administrativa.

Todas las provincias, salvo la de Buenos Ai-res y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, hanfirmado tratados interprovinciales de integra-ción, conformando cuatro regiones para diver-sos fines:

• Región del Norte Grande Argentino, formadapor las provincias de: Catamarca, Corrientes,Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones, Tucumán,Salta y Santiago del Estero.

• Región del Nuevo Cuyo, formada por las pro-vincias de: La Rioja, Mendoza, San Juan y SanLuis.

• Región Patagónica, formada por las provin-cias de: Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Ne-gro, Santa Cruz y Tierra del Fuego, Antártida eIslas del Atlántico Sur.

• Región Centro, formada por las provincias de:Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe.

1.1.1. El ciudadano como eje central del sistema

de salud

1.1.1.1. Demografía y condiciones

socioeconómicas

Según el censo nacional de Población, Hogares y Viviendas realizado a finales del año 2001, la

5

1. LOS SISTEMAS DE SALUDEN LATINOAMÉRICA Y SUS RETOS



población en Argentina se elevaba a 37.944.014habitantes, con una tasa anual media de creci-

miento del 1 %, uno de los valores más bajos desu entorno. En 2006, la población total del paísse estimó en 38.970.611 habitantes. Se observaun envejecimiento progresivo de la población,estimándose que en 2015 aproximadamente el65 % de la población tendrá una edad compren-dida entre los 15 y 64 años, mientras que el10,9 % tendrán más de 65 años (Gráfico 1-1).

El 89 % de la población es urbana, existien-do una gran variabilidad entre las regiones, con

rangos que van desde el 100 % en la ciudad deBuenos Aires (3.053.030 habitantes en total)hasta el 66,1 % en Santiago del Estero (735.936habitantes en total).

La crisis económica, social y cultural inicia-da en 2001 ha deteriorado las condiciones de

vida de la población, con una notable caída delos ingresos reales y un aumento considerable

de la desocupación y la pobreza. Aunque los ín-dices de empleo y pobreza muestran una mejo-ría, continúan siendo muy elevados y constituyen la preocupación central del gobierno. Noobstante, desde finales de 2003 la economía ar-gentina presenta síntomas de recuperación.

Según los datos de la EPH (Encuesta Perma-nente de Hogares), a fecha del 2006 el 31 % dela población urbana se encuentra bajo la líneade la pobreza. En algunas regiones este hecho

es más acusado, como es el caso del Noreste,donde más del 50% de la población se encuen-tra bajo la línea de la pobreza. Es además im-portante destacar la evolución de la pobreza enBuenos Aires, donde desde el año 2000 este ín-dice se ha incrementado llamativamente (52%


6

4,2 %

65,3%

30,5%

28,3%

9,9%

61,8%

24%

65,1%

10,9%

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

35.000.000

40.000.000

45.000.000

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

De 0 a 14 años De 15 a 64 años 65 años y más

65,3 %

30,5 %

28,3 %

9,9 %

61,8 %

24 %

65,1 %

10,9 %

Fuente: Estimaciones y proyecciones nacionales de población por sexo y edad 1950-2015. Instituto Nacional deEstadística y Censos de la República Argentina (INDEC)

GRÁFICO 1-1: EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD (1950-2015 EST.)



en 2003), coincidiendo con la etapa más recesi-va de la economía del país.

El incremento de la indigencia fue aúnpeor: del 6,9 % de la población en octubre de1998 se ha pasado al 27,7 % en octubre de 2003.Existe además una gran variabilidad por regio-nes, siendo la región del Noreste la que presen-ta las tasas más altas de pobreza e indigencia 1

(Gráfico 1-2).La crisis vivida en el país no sólo ha afecta-

do a la pobreza, también la desigualdad se havisto incrementada. En el periodo 1999-2004, elíndice de Gini, que mide el grado de desigual-dad en la distribución de los ingresos, se ha vis-to incrementado de 0,54 a 0,58; aunque los úl-timos datos indican una mejoría, viéndosereducido en el último semestre de 2006 a 0,48(Gráfico 1-3).

1.1.1.2. Principales problemas de salud

Argentina está atravesando actualmente el de-nominado proceso de «transición epidemioló-gica» que se da en países donde mejora el nivelde vida de algunos sectores de la población ylas enfermedades crónicas comienzan a tenermás peso que las transmisibles. En este senti-do, debemos destacar:

• Mejora de la salud argentina en general, quese ha traducido en un descenso de la tasa demortalidad infantil, pasando de 25,8 por milnacidos vivos en 1985 a 16,3 por mil en 2001; ala vez que la tasa de mortalidad materna de-creció un 32% entre 1990 y 2001.2

• Cambio en el perfil de mortalidad de la pobla-ción. Las enfermedades cardiovasculares, con

LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA Y SUS RETOS

7

1. Organización Panamericana de la Salud. Perfiles Básicos de Salud de Países en las Américas: Argentina.2. Informe: Situación de Salud en Argentina, 2003, del Ministerio de Salud de la Nación y la representaciónen Argentina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS).

0

10

20

30

40

50

60

Totalurbano EPH

Cuyo GranBuenos

Aires

Noreste Noroeste Pampeana Patagonia

Regiones

%

Hogares bajo la líneade indigencia

Personas bajo la líneade indigencia

Hogares bajo la líneade pobreza

Personas bajo la líneade pobreza

Fuente: INDEC, Encuesta Permanente de Hogares Continua

GRÁFICO 1-2:INCIDENCIADE LA POBREZA E INDIGENCIA EN EL TOTAL URBANOEPH Y POR REGIÓN ESTADÍSTICA (PRIMER SEMESTRE2006)



una tasa de mortalidad de 271,1 por 100.000habitantes, son la principal causa de muerteen Argentina (Gráfico 1-4), seguidas por elcáncer, las infecciones y las causas externas(accidentes, suicidios y muertes violentas).Los perfiles de mortalidad son diferentes se-gún los estratos socioeconómicos de las ju-risdicciones. Las enfermedades cardiovascu-lares ocasionan el 36,1 % de las muertes en

las jurisdicciones de más alto nivel, mientrasque en las más deprimidas sólo ocasionan el24,4 % de las defunciones.Por el contrario, la mortalidad por causas ex-ternas varía entre el 4,9 % en las regionesmás favorecidas y el 9,5% en las de más bajonivel.

• Presencia de enfermedades infecciosas emergentes, lo que pone de manifiesto que Argen-


8

0,4

0,45

0,5

0,55

0,

1990 1999 2002 2004 2005 2006

Índice de Gini

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Panorama Social de Latinoamérica, 2006

271,1276,7282,4288,1293,7299,4

311,5

162,3161,7161,1160,5159,9159,3158,8

75,373,27168,966,864,762,3

5252,352,652,953,253,553,9

0

50

100

150

200

250

300

350

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Enfermedades del sistemacirculatorio

Neoplasias

Enfermedades transmisibles

Causas externas

Fuente: OPS, Área de Análisis de Salud y Sistemas de Información de la Salud. Iniciativa Regional de Datos Bá-sicos en Salud; Sistema de Información Técnica en Salud. Washington DC, 2005

GRÁFICO 1-3: EVOLUCIÓN DEL ÍNDICE DE GINI DE ARGENTINA

GRÁFICO 1-4: EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE MORTALIDAD POR 100.000 HABITANTES DE LAS CUATRO PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN

ARGENTINA (1996-2002)



tina no ha dejado atrás los riesgos en saludde los países en vías de desarrollo.

La aparición de brotes de hantavirus, leish-maniasis y dengue están relacionadas conel deterioro del medio ambiente, y otros,como la triquinosis y el síndrome urémico he-molítico, con los hábitos alimentarios. En de-finitiva, todas en general son indicadores deuna baja calidad de vida en ciertas regiones yen determinados sectores de la población.El mosquito vector del dengue ( Aedes aegypti)está presente en 17 de las 24 provincias y a su

vez, 117 municipios del Norte y Noroeste seconsideran zonas de alto y muy alto riesgo,tanto por su población de vectores como porser limítrofes con países donde se han produ-cido brotes de la enfermedad, como Brasil, Pa-raguay y Bolivia. Pese a que el registro de ca-sos anuales es bajo en comparación con otrospaíses de la región, cabe destacar el incre-mento de casos detectado en 2004, cuando sesuperaron los 3.000 casos (Gráfico 1-5).

La malaria parece estar controlada, aunqueno deben cesar las labores de prevención ycontrol. El número de casos registrados en

los últimos años supera los 200 anuales, muyalejado de otros países de Latinoamérica (Grá-

fico 1-6).A este panorama es preciso sumar enferme-dades como la tuberculosis y el mal de Cha-gas (tripanosomiasis americana), que siguensiendo una realidad en ciertas partes del país.El SIDA, al igual que ocurre en otros países,supone un importante desafío para la saludde los argentinos pese a contar con una ten-dencia descendente; en 2003 se registraronmás de 40 casos por un millón de habitantes

(Gráfico 1-7).

Ante este panorama, los principales retosde la sanidad argentina son superar la emer-gencia en salud y reducir las desigualdades en-tre los sectores más ricos y los más desfavoreci-dos. Pese al buen nivel de recursos en salud delpaís, los indicadores de salud presentan dife-rencias notables entre provincias, lo que señalala existencia de importantes inequidades.

Debido a la heterogeneidad de las provin-cias argentinas en cuanto a su grado de desarro-llo económico, las necesidades de la población


9

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Casos de dengue

Fuente: OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud

GRÁFICO 1-5: EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE DENGUE (1998-2004)



son muy variadas, lo que requiere el desarrollode diferentes políticas en materia de salud.

1.1.2. Organización y estructura del sistema

de salud

El sistema de salud argentino se caracterizafundamentalmente por la descentralización delsistema público hacia el nivel provincial y laimportancia de la financiación de la salud por

parte de las denominadas Obras Sociales de-pendientes de las entidades sindicales (Ilustra-ción 1-1).

El Ministerio de Salud está representado enlas provincias por las delegaciones del Ministe-rio de Salud, Superintendencia de Servicios deSalud, la Superintendencia de Riesgos de Traba- jo y la Superintendencia de las Administradorasde Fondos de Jubilaciones y Pensiones. El Conse- jo Federal de Salud (COFESA) constituido por los


10

0

200

400

600

800

1000

1200

14001600

1800

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Casos de malaria


0

10

20

30

40

50

60

70

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

SIDA (casos por 1.000.000 habitantes)


GRÁFICO 1-6: EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE MALARIA (1998-2004)

GRÁFICO 1-7: INCIDENCIA DE SIDA (POR 1 MILLÓN DE HABITANTES)



ministros de Salud de todas las jurisdiccionesdel país es la institución encargada de estable-cer consensos, metas y políticas y decisionescompartidas entre sectores y jurisdicciones.

El sistema en general resulta de la coexis-tencia de tres subsistemas particulares: el pú-blico (nación, provincia y municipios), el de Se-guridad Social a través de Obras Sociales y elprivado (aseguradores y prestadoras), que di-fieren en cuanto a la población objetivo, los ser-vicios que prestan y las fuentes de financiación.

• Subsistema público. Presta servicios de saludde forma gratuita a través de la red de hospi-tales públicos y centros de salud. Sus recur-sos provienen del sistema impositivo. En lapráctica, la demanda de este subsistema estácompuesta por grupos sociales de bajos in-

gresos que carecen de cobertura por algunode los otros dos subsistemas. Se estima queaproximadamente un tercio de la poblaciónaccede sólo a los servicios proporcionadospor el sector público.3

Este subsistema opera a través de los minis-terios de Salud a tres niveles:– A nivel nacional, el Ministerio de Salud rea-

liza funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica. Sin embargo, el por-centaje de presupuesto que maneja es pe-queño y el mayor peso de la gestión del sis-tema de salud se realiza a través de losministerios y secretarías de Salud provin-ciales a las que se han trasferido compe-tencias de manera secuencial y que en laactualidad gestionan muchos de los hospi-tales públicos nacionales.


11

Empleados y obreros

en actividad

Jubilados y pensionados

nacionales

Empleados activos y pasivos de

organismos provinciales

Cuenta-propistas

y patrones

Población sincobertura

médica

Forzoso-

Voluntario

SegurosindemnizatoriosConvenios

corporativos

Obrassociales

provincialesPAMIEmpleadores

Voluntario

Opcionespersonales

Prestacionescontratadas

Prestaciónpropia

Convenios

corporativos

Prestaciónpropia

Prestacionescontratadas

Prestadores privados individuales e institucionalesHOSPITALPÚBLICO

Obligatorio Obligatorio Obligatorio B e n e f i c i a r i o s

P r e s t a d o r e s

A s e g u r a d o r e s

MedicinaPrepaga -

Gerenciadores

ObrasSociales

Nacionales

Voluntario

Fuente: Informe sobre desarrollo humano en la provincia de Buenos Aires

3. Encuesta de Desarrollo Social (EDS), 1997.

ILUSTRACIÓN 1-1: ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA



– A nivel provincial hay que destacar quecuentan con autonomía en decisiones rela-

cionadas con asuntos de salud. El hecho deque el 67% de los centros de salud y el 76 %de las camas públicas sean dependientesdel nivel provincial da idea de su importan-cia frente al nivel nacional.

– El nivel municipal es importante en juris-dicciones como la provincia de Buenos Ai-res, Córdoba y Santa Fe.

• Subsistema de Obras Sociales. Es un sistemade seguro social obligatorio organizado por

entidades de agrupaciones de trabajadoresde diferentes ramas denominadas Obras So-ciales (OS). Da protección a trabajadores asa-lariados y a sus familiares directos, y la apor-tación se realiza tanto por los trabajadorescomo por los empleadores. Cubren tambiéna los jubilados (91% de la población mayor de65 años) del régimen nacional de previsiónsocial a través del Programa de AsistenciaMédica Integral (PAMI).

Las OS se clasifican en Obras Sociales Nacio-nales, Provinciales y el INSSJP (Instituto Na-cional de Servicios Sociales para Jubilados yPensionados). En conjunto, cubren aproxi-madamente al 50% de la población del país(Gráfico 1-8).El INSSJP se creó (mayo de 1971) con el objeti-vo de dar respuesta a la falta de atención mé-dica y social prestada a la tercera edad porparte de las obras sociales originales. Comoinstrumento de acción contó con el PAMI(Programa de Atención Médica Integral) quese convertiría en la obra social de los jubila-dos y pensionistas. El aporte de fondos proce-de de los jubilados y de los trabajadores enactivo. Actualmente el PAMI cuenta con 36

unidades de gestión local y agrupa en torno

a los 3.200.000 afiliados, siendo la obra so-cial más grande del país. Las prestacionesofertadas por el PAMI son complejas y varia-das, adaptadas a la problemática y necesida-des específicas de los mayores.4

Existe un gran número de instituciones, perola mayoría de los asegurados y recursos seconcentran en un pequeño número de ellas.Sobre un total de 290 entidades (excluyendoel PAMI), las 20 primeras agrupan el 65,7% delos beneficiarios. Los organismos públicos,las Fuerzas Armadas y el poder legislativo y judicial tienen sus propias OS. También exis-ten OS a nivel provincial que cubren funda-mentalmente a empleados públicos de su ju-risdicción.


12

50 %

8 %

38 %

4 %

Sólo Obras Sociales

Mutual y/o Prepagas*

Doble cobertura (Obras Sociales y Prepaga)

Sólo sector público

* Incluye medio millón de personas que sólo tiene plan deemergencia médica.

Fuente: Fundación Isalud. Año 2001

4. Página oficial del PAMI. INSSJP.

GRÁFICO 1-8:COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO POR

SUBSECTORES (2001)



de esta población, integrada por los habitantesmás pobres de las zonas urbanas y de las áreas

rurales de las provincias más atrasadas, no usalos servicios o lo hace de manera parcial, bienpor opción o bien por dificultad en el acceso.

A modo de conclusión, cabe reseñar los si-guientes aspectos:

• La política de salud de Argentina se encuen-tra atomizada bien por las provincias, por losmunicipios, o bien por esfuerzos privados, sinque se produzca una integración de todos los

subsectores del sistema de salud.• La eficiencia en la gestión del sistema de sa-

lud, tanto de la calidad como de los recursoseconómicos, pasa por la continuidad de loscuidados y la integración de los tres subsec-tores en una red única de salud.

1.1.3. Políticas y gestión de los servicios

de salud 5

Las políticas y la gestión de los servicios de sa-lud en Argentina reflejan la heterogeneidad yfalta de coordinación general del sistema, exis-tiendo diferentes marcos regulatorios paracada uno de los tres subsistemas que provocansuperposiciones y vacíos en las instancias decontrol, acreditación y regulación.

Tras la crisis por la que atravesó el país en2001 y 2002, el Ministerio de Salud de la Nacióninició un importante trabajo de consensos sec-toriales y transversales en el marco del DiálogoArgentino. De manera simultánea, todos losministros y secretarios de salud recrearon elConsejo Federal de Salud (COFESA), lo que con-formó una clara señal de fortalecimiento insti-

tucional, devolviendo visibilidad a la autoridaddel sector y posibilitando la adopción de rápi-

das medidas por consenso pleno frente a laemergencia.

En este contexto, se promovieron las basesdel Plan Federal de Salud 2004-2007, que pro-pusieron una serie de reformas planificadashasta el año 2007, con el objetivo fundamentalde modificar el modelo de atención, orientán-dolo más hacia la prevención y universalizandoel acceso al sistema.

Este nuevo modelo de sistema de salud

está basado en la construcción de redes deatención que reconocen su base primordial enla estrategia de atención primaria, orientada aasegurar la cobertura efectiva para la poblaciónde cada territorio, propiciando su participaciónresponsable y privilegiando acciones en salud.

El nuevo rol del gobierno supone un proce-so de consenso entre los diferentes actores delsector. La implantación del plan no se basa enla definición de un paquete único y predetermi-

nado de políticas a ser impulsadas con igualénfasis en todas las regiones, sino que recono-ce la necesidad de articular sistemas diferentes y brindar soluciones adaptadas a las caracterís-ticas de cada jurisdicción.

De manera contraria a la tradición hospita-locéntrica del sistema de salud argentino, laatención primaria pasa a ser la prioridad abso-luta y las acciones de promoción y prevenciónobtienen una asignación creciente de recursos.Los gobiernos locales son los encargados dedesplegar la estrategia de atención primaria,así como las acciones de promoción y preven-ción, limitándose la asistencia desde la naciónal diseño de un modelo de atención adecuado y


14

5. Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007. Presidencia de la Nación, Ministerio de Salud de la Nación yConsejo Federal de Salud. Mayo de 2004.



a garantizar la provisión de medicamentos y elacceso a los mismos por parte de la población

con más bajos recursos (programa Remediar).El Plan Federal de Salud 2004-2007 propo-

ne una serie de instrumentos de política quepretenden dar respuesta a los desafíos plantea-dos, organizados desde la perspectiva de aten-ción, gestión y financiamiento:

• Modelo de atención:– Jerarquización y acreditación de las accio-

nes de promoción y prevención.

– Compromiso federal sobre cobertura y ac-ceso para proveer de una cobertura míni-ma de servicios de salud a la población queno cuenta con cobertura de obras socialesnacionales o prepagas.

– Redes de servicios. El modelo que se persi-gue es el de un sistema en el cual las per-sonas acceden a una red y no a serviciosaislados, cuyos componentes están organi-zados por niveles de atención y localizadoscon criterios de necesidad nacional.

– Población bajo responsabilidad nominada.La red tendrá a su cargo una población de-finida, cuyos integrantes individuales esta-rán identificados y asignados.

– «Habilitación categorizante» de los presta-dores de servicios de salud para asegurar lacalidad de los servicios de salud.

– Fortalecimiento de los hospitales públicos,constituyéndose como los nodos centralesde las redes dentro de la estrategia deatención primaria.

– Estrategia de construcción de seguros pro-vinciales de salud.

– Programa de accesibilidad a medicamen-tos, bajo el marco de la Política Nacional deMedicamentos (PNM).

• Modelo de gestión:– Implementación de acuerdos de gestión

Nación-Provincias.– Desarrollo de sistemas de información en

áreas estratégicas para la gestión de la sa-lud, que implica la reformulación del Sub-sistema de Estadísticas de Prestaciones,Rendimientos y Morbilidad Hospitalaria ydel Subsistema de Estadísticas de Recursos y Servicios de Salud.

– Adopción de instrumentos de gestión decalidad, entre los que destacan la elabora-

ción, promoción y difusión de guías de prác-tica clínica, así como la evaluación de re-sultados intermedios en salud a través deindicadores.

– Regularización de los Recursos Humanos,transformando el sistema de oferta y de-manda y planificando la formación y elejercicio profesional.

– Regulación de Tecnologías de Salud, con lacreación de la Agencia de Regulación de

Tecnologías.• Modelo de financiación:

– Establecimiento de un Seguro Nacional deEnfermedades Especiales, para organizar ysocializar el tratamiento de enfermedadescatastróficas o especiales.

– Asignación per cápita ajustada según ries-go a los agentes de los seguros de salud.

– Establecimiento de un Fondo Federal Com-pensatorio, para paliar las carencias de lossistemas provinciales.

– Estandarizar y racionalizar la gestión y fi-nanciación de las Obras Sociales.

1.1.4. Financiación del sistema de salud

El gasto en salud de Argentina (8,90% del PIBen 2004) se sitúa por encima de la media de los


15



países de su entorno y sólo es superado porUruguay (Gráfico 1-9).

A la vista de los datos, el gasto actual ensalud del gobierno argentino es inferior al rea-lizado por el sector privado, el cual en 2005 sesituó en 53,1 % del gasto total en salud (Gráfi-co 1-10).

Al analizar la procedencia del gasto priva-

do, destaca el gasto directo de los hogares ogasto de bolsillo, que, aunque sigue siendo mayor al realizado por las aportaciones de fondoso prepagos, ha sufrido un notable descenso enlos últimos años (Gráfico 1-11).

La financiación del sistema de salud argen-tino, como reflejo de su organización heterogé-nea, es bastante compleja.


16

9,30 %

13 %

6,60 %

8,90 %

0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 %

EE. UU.

Unión Europea

Uruguay

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba

República Dominicana

Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS 2005

0%10%20%30%40%50%60%70%

80%90%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Gasto público (% del gasto total en salud) Gasto privado (% del gasto total en salud)

Fuente: Organización Mundial de la Salud

GRÁFICO 1-9: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA 2004 (% DEL PIB)

GRÁFICO 1-10: DISTRIBUCIÓN DEL GASTO TOTAL EN SALUD DE ARGENTINA



• El subsistema público se financia a través deingresos procedentes de impuestos o recur-sos fiscales. Se ejecutan a través de los go-biernos, en los tres niveles jurisdiccionales(nacional, provincial y municipal):– El gobierno nacional obtiene los recursos

para financiar su gasto en salud de los im-puestos, así como de financiación inter-nacional. Estos recursos se distribuyen endiversas partidas, principalmente: transfe-rencias a los gobiernos provinciales paraejecutar distintos programas de salud, eje-cución directa por parte del propio gobier-no central de ciertos programas de salud,transferencias a los hospitales públicos quedependen directamente de él y compra demedicamentos que serán entregados a es-tos hospitales o a las provincias.

– Los gobiernos provinciales obtienen recur-sos de la coparticipación federal, de suspropios impuestos y de financiación exter-na, que gastan en la ejecución de los pro-gramas de salud, en transferencias a los es-tablecimientos públicos que dependen deellos y en la compra de medicamentos paraestos hospitales.

– Los gobiernos municipales financian sugasto en atención de la salud por medio derecursos propios y también con los prove-nientes de la coparticipación federal.

– Las Obras Sociales provinciales reciben re-cursos principalmente de los aportes y con-tribuciones que realizan tanto el gobiernode la provincia como el de los municipios a

los que se encuentran adheridas.– El INSSJP (PAMI) y las Obras Sociales naciona-

les obtienen sus recursos de las contribucio-nes realizadas por los trabajadores activos ylos aportes realizados por sus afiliados. A suvez, las Obras Sociales contratan prestacio-nes con proveedores privados y compranmedicamentos para sus afiliados.

– Por último, el subsistema privado se finan-cia a través del gasto privado o gasto de lasfamilias, que está constituido en pagos di-rectos y en cuotas de seguros voluntarios.

Existe el Fondo Solidario de Redistribuciónque garantiza una disponibilidad mínima derecursos por beneficiario a las Obras Sociales.Este fondo es la otra fuente de financiación dealguna de las Obras Sociales nacionales.


17

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Otros gastos privados

Planes de prepago y fondos mancomunados (% del gasto total en salud)

Pagos privados directos de los hogares (% del gasto total en salud)


GRÁFICO 1-11: DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PRIVADO EN SALUD



Si se realiza un análisis del total de gastoefectuado por los distintos sectores del sistema

de salud en cada una de las provincias, se obser-van notables diferencias: el mayor gasto per ca-pita se registra en la ciudad de Buenos Aires con913 pesos, siendo la provincia de Formosa la demenor gasto per cápita con 245 pesos (Tabla 1-1).

Uno de los principales retos para la finan-ciación del sector salud de Argentina será re-

solver las inequidades entre jurisdiccionesintraprovinciales en la asignación de recursos, y de esta forma, terminar con la fragmenta-ción e ineficiencia existente en el uso de losrecursos.


18

Gasto gobierno nacional

Gastos gob.

subnacionales

Gasto seguros

de salud

Transf.sector

público

Atenciónde la

madre yel niño

Programade luchacontrael SIDA

Otrosgastos

gobiernonacional

Gastoatención

saludprovincias

Gastoatención

saludmunici-

palidadesGastoPAMI

GastoOSP

GastoOSN

Gastototal

Gastoper

cápita

Buenos Aires 43.1 1.9 11.0 74.0 1063.5 3228.7 898.2 641.3 1853.2 7771.7 565

Catamarca 1.0 0.1 0.1 0.4 42.8 13.3 12.2 40.8 24.1 133.8 404

Córdoba 5.6 0.4 4.0 4.9 204.8 296.6 192.9 216.5 280.4 1200.5 393

Corrientes 2.7 0.3 0.4 1.1 63.0 56.0 34.6 36.4 58.4 250.2 270

Chaco 5.3 0.4 0.4 0.0 103.5 0.0 36.8 63.6 65.9 270.6 276

Chubut 1.2 0.1 0.1 0.0 70.2 0.0 17.9 45.5 53.1 186.8 458

Entre Ríos 2.5 0.2 0.7 2.4 125.9 37.9 66.4 65.0 106.0 404.5 351

Formosa 1.9 0.2 0.1 0.0 60.3 0.0 9.3 32.2 17.7 119.8 245

Jujuy 4.4 0.2 0.3 0.0 60.9 0.0 24.0 43.8 52.5 181.7 298

La Pampa 0.4 0.0 0.1 0.6 60.0 0.0 17.2 27.9 31.7 137.6 460

La Rioja 1.0 0.1 0.1 3.0 60.1 0.0 10.7 32.6 21.5 128.1 445

Mendoza 2.7 0.3 1.0 1.4 129.1 44.9 79.8 70.0 128.0 454.6 289

Misiones 4.0 0.3 0.2 1.0 71.7 20.9 31.4 32.1 87.1 244.7 255

Neuquén 1.0 0.1 0.3 2.9 127.9 0.0 14.7 91.6 43.8 281.2 596

Río Negro 2.0 0.2 0.3 0.8 70.3 0.0 22.2 39.9 66.2 199.8 364

Salta 3.4 0.3 0.8 3.1 112.7 0.0 37.9 84.9 80.8 320.6 301

San Juan 1.0 0.1 0.5 2.0 94.1 1.1 28.7 39.7 54.6 220.8 358

San Luis 0.7 0.1 0.1 0.0 39.4 0.0 14.9 20.1 37.1 111.6 304Santa Cruz 0.3 0.0 0.3 0.0 71.9 6.0 7.5 60.7 17.6 163.9 833

Santa Fe 3.6 0.4 6.0 4.5 200.7 209.4 237.6 152.6 323.3 1134.5 381

Stgo. del Estero 1.9 0.2 0.1 0.0 77.8 12.5 36.8 61.3 35.5 224.1 282

Tucumán 3.5 0.4 0.8 1.5 96.4 44.7 60.8 55.7 102.2 362.4 272

Tierra del Fuego 0.2 0.0 0.1 0.0 34.8 0.0 2.1 19.8 15.4 72.3 721

133.3 6.6 54.8 380.3 3858.8 3972.0 2476.9 2111.6 3796.0 16657.0

Fuente: El funcionamiento del sistema de salud argentino en un contexto federal. Centro de Estudios para elDesarrollo Institucional. Septiembre 2002

TABLA 1-1: GASTO DE LOS DISTINTOS NIVELES DE GOBIERNO Y DE LOS SEGUROS DE SALUD POR JURISDICCIÓN (EN MILLONES DE PESOS)



1.1.5. La provisión de servicios de salud

El sistema de sanidad en Argentina ha estadohistóricamente muy centrado en el hospital,entendido éste como una organización entró-pica que satisface sus demandas sin recurrir aotras áreas. Este modelo ha persistido a lo largodel tiempo y, a pesar de los avances tecnológi-cos y de gestión, se mantiene vigente en mu-chos hospitales.

No obstante, y como se indica en el Plan Fe-deral de Salud 2004-2007, la necesidad de arti-

cular una continuidad en los procesos asisten-ciales, independientemente del lugar donde sepresten y concentrando los recursos disponiblesde manera ordenada, ha llevado a la apariciónde redes de salud como acuerdo de colaboraciónentre los componentes de las organizaciones desalud (hospitales, centros de atención primaria,emergencias, centros de diagnóstico, laborato-rios, farmacias, atención domiciliaria, etc.) bajouna misma estructura ejecutiva.

La red tiene a su cargo una población defi-nida de cuya atención en salud es responsable.Los beneficiarios del subsistema público debenser identificados y referenciados, para lo cualdebería proponerse como meta ambiciosa quetodos los ciudadanos argentinos dispusierande una clave única de salud que permitiese suidentificación unívoca en todo el sistema de sa-lud nacional.

Cada ciudadano tiene asignado un CAPS(Centro de Atención Primaria de la Salud), quees el primer responsable de la salud del ciuda-dano y funciona como puerta de entrada al sis-tema.

El hospital es el responsable de la cobertu-ra ordenada del segundo y tercer nivel de aten-

ción y se constituye como el nodo central de lared. Se propugna la conveniencia de avanzar en

la descentralización de la gestión hospitalaria,proceso que comenzó en la década de los 70con la creación de los llamados Hospitales Pú-blicos de Autogestión (denominados desde2000 Hospitales de Gestión Descentralizada).

Para poder compatibilizar la autonomía degestión de los hospitales con el modelo asis-tencial en redes se precisa una correcta defini-ción y asunción del rol asignado al hospital enla red prestacional y un mecanismo adecuado

de toma de decisiones basado en la relación en-tre la oferta y la demanda.

En el año 2000 había 16.085 estableci-mientos hospitalarios, de los cuales el 43,3%pertenecían al subsector público; dentro de es-tos, el 67 % pertenecían a los gobiernos provin-ciales y tan sólo el un 0,2 % dependían del go-bierno nacional6 (Gráfico 1-12).

Dentro del subsector privado, cabe reseñarla presencia de los hospitales de comunidad,fundamentalmente nacidos como resultado alas necesidades no resueltas de los inmigrantesen los años 1850 y 1900. Entre estos hospitalescabe destacar el Hospital Italiano (con presen-cia en varias provincias), Hospital Alemán, H.Británico, H. Español, Centro Gallego, H. Israeli-ta, H. Sirio-Libanés y el H. Francés que reciente-mente ha pasado a gestión estatal.

En lo referente a la acreditación de los cen-tros y clínicas privadas, cabe destacar que éstarecae sobre los colegios médicos, no estandocontrolados los colegios por ningún órgano es-tatal, si bien éstos tienen atribuciones en elámbito de lo público. Los criterios de acredita-ción presentan ciertas carencias, pues pareceque la antigüedad de los centros cuenta con un


19

6. Guía de establecimientos asistenciales, actualizada en el año 2000.



gran peso frente a criterios relativos a la cali-dad de las prestaciones y de las instalaciones.7

Tal y como ocurre en muchos de los paísesde Latinoamérica, la distribución de los hospi-tales a lo largo del país es muy irregular, exis-tiendo grandes diferencias entre las regionesmás desarrolladas y las que cuentan con me-nos recursos. La provincia de Buenos Aires tieneel 40,5 % de sus establecimientos asistencialesdependientes del sector público municipal, loque la ubica en el valor más alto, seguida por laprovincia de Entre Ríos, en la cual el 13 % de suscentros asistenciales dependen de las munici-palidades. Por otra parte, el 73 % de los estable-cimientos asistenciales de la provincia de LaRioja dependen del gobierno provincial, mien-tras que sólo el 3,1% de los establecimientos dela Ciudad de Buenos Aires dependen de dichonivel de gobierno (Tabla 1-2).

Respecto al total de camas hospitalarias,en el año 2005 en Argentina se contabilizaron153.000, con una media de dos camas por cada1.000 habitantes; media que es inferior a otrospaíses latinoamericanos.

El número de camas disponibles en hospita-les públicos por cada 1.000 habitantes varía mu-cho entre las diferentes provincias, situándoseentre valores que alcanzan las 4,1 camas por1.000 habitantes en la Ciudad de Buenos Aires y1,5 camas por 1.000 habitantes en Misiones, laprovincia que cuenta con menos recursos.

La calidad de los servicios de salud en Ar-gentina no se conoce en términos sistemáticos.

Debe destacarse que tanto el gobierno nacio-nal, a través del Programa Nacional de Calidadde la Atención Médica, como organizacionesprivadas (tales como ITAES, Sociedad Argentinade Auditoría Médica, Programa de Calidad porEducación a Distancia, la Fundación Donabe-dian y Medicina y Sociedad) dedican recursospara mejorar la atención. Los resultados en tér-minos de la relación gasto/beneficio indicanque el impacto de los esfuerzos debería ser po-tenciado.

Un ejemplo de la apuesta que el sector sa-lud hace por la calidad es el caso del InstitutoZaldívar, que fue el primer Instituto Oftalmoló-gico de Argentina, y uno los primeros a nivel


20

Subsectorpúblico:43,30%

Obrassociales:

1,40%

Subsectorprivado:55,20%

Gobiernosprovinciales:

67%

Gobiernosmunicipales:

29%

Gobiernonacional:

0,20%

Fuente: Guía de Establecimientos Asistenciales, año 2000

GRÁFICO 1-12: DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS SEGÚN SUBSECTORES.

7. Centro de Estudios para el Desarrollo Nacional, El Funcionamiento del Sistema de Salud Argentino en unContexto Federal. Septiembre 2002.



mundial, en obtener la certificación ISO 9001(septiembre 1999).

Como ya se ha indicado anteriormente, elmodelo al que tiende la ordenación de los servi-cios de salud es una red con continuidad asis-tencial entre los diferentes niveles: atenciónprimaria, atención especializada y emergen-cias. Los componentes de la red son, en primerainstancia, instituciones de gestión pública, ycomplementariamente, de gestión privada.

También se ha señalado al analizar loscambios que propone el Plan Federal de Salud2002-2007, alguno de los retos que se planteael sistema de salud argentino, consistente en ladefinición del modelo prestacional y consolida-ción de la estrategia de atención primaria de lasalud como base de organización del sistemade salud. Además, se necesitaría asignar másrecursos a la prevención.


21

Jurisdicción Nacional Provincial Municipal Obras Sociales Sector privadoCapital Federal 0.3 3.1 - 5.0 90.6

Buenos Aires 0.2 2.5 40.5 1.1 55.5

Catamarca 0.2 67.2 2.6 0.4 29.5

Córdoba 0.1 35.7 10.1 0.6 53.0

Corrientes - 36.5 0.2 - 55.8

Chaco - 37.9 - - 62.1

Chubut - 48.7 - 0.9 50.0

Entre Ríos 0.2 47.1 12.7 0.2 39.6

Formosa - 76.0 - - 24.0

Jujuy - 63.4 - - 36.6La Pampa - 48.1 - - 51.9

La Rioja - 72.8 - - 27.2

Mendoza - 38.7 7.6 8.3 45.0

Misiones - 46.5 2.3 - 51.0

Neuquén - 57.8 - 1.4 40.8

Río Negro - 50.8 - 1.5 47.7

Salta 0.2 54.4 - 0.9 44.5

San Juan - 57.9 0.4 0.8 40.2

San Luis - 71.8 1.4 - 26.8

Santa Cruz - 42.4 5.4 5.4 44.6Santa Fe 0.1 11.3 3.7 1.4 72.4

Santiago del Estero - 61.5 3.0 0.2 34.9

Tierra del Fuego - 26.8 - 14.6 53.7

Tucumán - 35 3.3 - 59.6

Fuente: Censo Hospitalario. Año 2000. Ministerio de Salud

TABLA 1-2: DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES SEGÚN JURISDICCIÓN Y DEPENDENCIA (% DEL TOTAL. AÑO 2000)



1.1.6. Recursos humanos

En Argentina hay una media de 32,1 médicos,3,8 enfermeras y 9,3 odontólogos por cada10.000 habitantes. Como se observa en el Grá-fico 1-13, la media de médicos es mayor que enmuchos países latinoamericanos.

La situación que atraviesan los recursoshumanos del sector salud en Argentina se ca-racteriza por:

• Elevada concentración de recursos en los nú-cleos de población más importantes. Los datoscorrespondientes al año 2001 indican que enArgentina existían algo más de 120.000 mé-dicos8 (Gráfico 1-14), de los que más del 60 %se agrupaban en tres jurisdicciones (BuenosAires, Ciudad de Buenos Aires y Córdoba).

• Distribución irregular. La media para el paísen 2001 se situaba en 299 habitantes pormédico, mientras que en la Ciudad Autóno-ma de Buenos Aires se contabilizaban untotal de 90 habitantes por médico; en elotro extremo se sitúan las jurisdicciones deSantiago del Estero, Misiones y Formosa enlas que se contabilizaron 635, 668 y 677 habi-tantes por médico respectivamente (Gráfi-co 1-15).En cuanto a la distribución de los enfer-meros, la situación si cabe es aún más alar-mante. En 2001 se contabilizaron un total de12.614 enfermeros, lo que supone una mediapara el país de 2.875 habitantes por enferme-ra. La jurisdicción de Formosa es la más favo-recida en este sentido, púes cuenta con 1.550habitantes por enfermero, frente a los 5.705


22

32,1

3,8

9,3

20,6

5,2

9,5 11,3

4,4 4,3

13

6,4

8

15,6

5,31,7

11,78

1,1

39

8,7

12,4

20

7,9

5,7

45,8

5,1

53,1

22,5

78,5

5,40

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermeras Odontólogos

A r g e n t i n a

B r a s i l

C h i l e

C o l o m

b i a

E c u a

d o r

P e r ú

U r u g

u a y

V e n e z u

e l a

E s p a ñ a

E E. U U.

Fuente: OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud, 2001-2005

8. Ministerio de Salud. Indicadores Básicos Argentina 2006.

GRÁFICO 1-13: RAZÓN DE MÉDICOS, ENFERMERAS Y ODONTÓLOGOS POR 10.000 HABITANTES



habitantes por enfermero de Santiago del Es-tero.9

• Falta de metas e indefinición de necesidadesen la formación de grado y especialización deposgrado, que se traduce en una saturaciónde oferta y oferta innecesaria desde la pers-pectiva de la salud. La concentración de losrecursos en torno a centros de alto desarrollotecnológico, el exceso de especialidades ysubespecialidades, y la falta de consenso anivel nacional, generan una falta de recursos

en atención primaria con las consecuentesineficiencias e incrementos del gasto por lademanda inducida.

Es reseñable el creciente y progresivo cierredel sistema de residencias médicas, reducién-dose los cupos hasta cubrir, en muchos casos,menos del 20% de médicos que aspiran a con-tinuar su formación en una residencia. Lo queimplica que una gran cantidad de profesio-nales tienen que ejercer sin la realización de


23

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

Buenos AiresCiudad de Buenos Aires

Córdoba

Santa Fe

Mendoza

Tucumán

Entre Ríos

Corrientes

Salta

Chaco

San Juan

MisionesRío Negro

Neuquén

Santiago del Estero

Jujuy

Chubut

San Luis

La Rioja

Formosa

La Pampa

Catamarca

Santa Cruz

T. del Fuego

Fuente: Ministerio de Salud. Indicadores Básicos Argentina 2006

GRÁFICO 1-14: DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS SEGÚN LA JURISDICCIÓN (ARGENTINA 2001)

9. OPS. Argentina: Recursos Humanos en Salud 2004.



la residencia médica, lo que supone un dobleriesgo: primero, sobre la salud de la población,pues carecen de experiencia cualificada, y se-gundo, la devaluación que se produce sobre elmédico y su formación profesional.

Además, ciertas especialidades, entre las quedestaca anestesiología, tienen un gran déficit deprofesionales, debido principalmente al descen-so en el número de estudiantes matriculados, loque provoca una gran demanda y una fuga deprofesionales hacia el sector privado, donde los

sueldos son más competitivos. También se debedestacar la fuga de profesionales al extranjero,especialmente Europa y Norteamérica.

Supondría, por tanto, un reto para el siste-ma de salud argentino el establecimiento deuna planificación de recursos humanos, origi-nada por la indefinición de metas y necesida-des en la formación.

En el año 2005, en la Reunión Regional de losObservatorios de Recursos Humanos en Saludrealizada en Canadá, representantes del Ministe-


24

0 100 200 300 400 500 600 700

Cdad. Aut. B. Aires

Córdoba

Resto prov. B. AiresTierra de Fuego

Santa Fe

Mendoza

Tucumán

Neuquén

Buenos Aires

La Rioja

Río Negro

San Luis

San Juan

Santa CruzCorrientes

Chubut

La Pampa

24 Partidos G. B. Aires

Entre Ríos

Catamarca

Salta

Jujuy

Chaco

Santiago del Estero

Misiones

Formosa

Fuente: OPS. Argentina: Recursos Humanos en Salud 2004

GRÁFICO 1-15: HABITANTES POR MÉDICO (ARGENTINA 2001)



rio de Salud y Ambiente de Argentina analizaronel caso de su país, identificando una serie de pro-

blemas y políticas que desarrollar.10 Entre losprincipales problemas detectados cabe destacar:

• Descuido de la función esencial de desarrollode los recursos humanos.

• Relativa y desarticulada coordinación inter-sectorial e interinstitucional.

• Falta de consenso para la adecuación de laoferta al perfil de demanda y el modelo deatención.

• Falta de información gerencial.• Alta fragmentación normativa y de regíme-

nes de fiscalización.

1.2. Brasil

Brasil es una república federal, organizada te-rritorialmente en 26 Estados y un Distrito Fede-ral. A excepción del Estado Federal, los Estadosse dividen en municipios con autonomía admi-nistrativa. A su vez, Brasil está organizado enlas siguientes regiones:

• Región Norte, formada por los Estados de:Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Ro-raima y Tocantins.

• Región Nordeste, formada por los Estados de:Bahía, Alagoas, Sergipe, Pernambuco, Paraí-ba, Rio Grande del Norte, Ceará, Piauí y Ma-ranhão.

• Región Sudeste, formada por los Estados de:São Paulo, Río de Janeiro, Minas Gerais y Espí-rito Santo.

• Región Centro-Oeste, formada por los Esta-dos de: Mato Grosso, Mato Grosso del Sur yGoiás y por el Distrito Federal.

• Región del Sur, formada por los Estadosde: Paraná, Santa Catarina y Río Grande delSur.


de salud


socioeconómicas

De acuerdo con el Instituto Brasileño de Geo-grafía y Estadística (IBGE), existe un descensode la tasa de crecimiento de la población, con-cretamente de un incremento anual del 2,9 %registrado en la década de los 60 se ha pasadoa un crecimiento anual del 1,3 % en la primeramitad de la década de los 90. Asociado a unareducción progresiva de la tasa de mortalidad,la proporción de personas mayores está pro-gresivamente aumentando, estimándose queen 2050 más del 15% de la población tendráuna edad de 65 años o más.


25

10. Claudia Viviana Madies, Política de recursos humanos en salud. Desafíos prioritarios.



Cerca del 81 % de la población reside en áreasurbanas, existiendo grandes diferencias entrelas distintas regiones; por ejemplo, en la RegiónSudeste el 90,5% (72.412.411 habitantes) de lapoblación es urbana, mientras que en la RegiónNoreste tan sólo un 69,1% de la población(47.741.711 habitantes) residen en zonas urbanas.

En Brasil, el 50% de la población más pobreposee cerca del 14,1 % de la renta generada, mien-tras que el 10% de los más ricos poseen el 45,1%.11

Según los datos del IBGE,12 en el año 2005, el78,23 % de la población contaba con una renta in-ferior a dos salarios mínimos. En algunas regio-nes este hecho es aún más significativo, como enel caso del Noreste, donde más del 90 % de la po-blación tiene rentas por debajo de este valor.

En cuanto al nivel de desarrollo de la pobla-ción, cabe destacar que el coeficiente de Gini enel año 2003 era de 0,593, siendo el segundomayor de América Latina y el octavo mayor delmundo (PNUD). Si bien existe cierta tendenciaa la reducción de este índice, situándose en2005 en 0,568, todavía existe una notable desi-gualdad social (Néri, 2007).

1.2.1.2. Principales problemas de salud de Brasil

La salud de la población brasileña ha mejoradoen los últimos veinte años. La tasa de mortalidadinfantil, por ejemplo, ha caído progresivamentede 22,8 en 1998 a 26,6 por mil nacidos vivos en2004,13 si bien la tasa de mortalidad materna ha


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0

10

20

30

40

50

60

70

80

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

15 a 64 0 a 14 65 o más

Fuente: CEDEPLAR (1999), Proyección de población según sexo y grupos de edad, por unidad. Brasil, 1990-2020

11. Néri, MC (2007) Miséria, desigualdade e estabilidade: o segundo Real . Río de Janeiro: FGV.12. Encuesta Nacional de Domicilios 2005.13. Ministerio de Salud, 2006.

GRÁFICO 1-16: EVOLUCIÓN PORCENTUAL DE LA POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD (1995-2050 EST.)



aumentado, pasando de 51,61 en 1996 a 76,09por 100.000 nacidos vivos en 2004.14 Este incre-mento puede deberse, también, a una mejora enel registro de datos sobre defunciones.

El patrón de transición epidemiológica deBrasil presenta una progresiva sustitución de lasdolencias infecciosas por dolencias crónico-de-generativas. Su especificidad en relación a la ma- yoría de los países de su entorno, el crecimientode las muertes por causas externas y la persis-tencia de altos niveles de muertes peri-natales.Otra característica es la distribución desigualdel ritmo y características de la transición entrevarios grupos socioeconómicos. Las dolenciascardiovasculares son las principales causas de

muerte en Brasil provocando en 2004 el 31,83 %del total de defunciones;15 seguidas por neopla-sias, causas externas y dolencias respiratorias.

La presencia de enfermedades infecciosasemergentes evidencia que Brasil aún no ha su-perado los riesgos de salud propios de países endesarrollo. La creciente tasa de incidencia deldengue, la endemia de malaria de la RegiónNorte, los altos niveles de ocurrencia de infecciones de SIDA, se relacionan con el deterioro me-dioambiental y de las condiciones de vida. To-dos estos son, por tanto, indicadores de unabaja calidad de vida en ciertas regiones y, en es-pecial, para los sectores más pobres de la pobla-ción. Por ejemplo: el mosquito vector del den-


27

6,23 5,8 5,82 5,8 5,74 5,166,8 6,22 6,17 5,83 5,49 5,45 5,32 5,36 5,13

12,42 13,06 13,3 12,89 13,09 13,22 13,4 13,88 14,01 14,51 14,86 15,18 15,31 15,5 15,69

34,34 34,02 34,07 33,82 33,27 32,66 32,34 32,4 32,43 32,27 32,14 31,9 31,52 31,54 31,83

10,599,73 10,27

11,02 11,06 11,12 11,46 10,91 11,63 11,18 10,9 10,93 11,17 11,24 11,39

5,72 5,69 5,28 5,11 5,11 5,08 4,83 4,89 4,58 4,63 4,52 4,15 3,9 3,69 3,46

15,05 15,5114,57 14,4 14,57

15,34 15,44 15,51 14,88 14,67 14,6 14,65 14,91 14,58 14,21

0

5

10

15

20

25

30

35

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2 001 2002 2003 2004

Dolencias infecciosas y parasitarias

Neoplasias

Dolencias del aparato circulatorioDolencias del aparato respiratorio

Afecciones originadas en el periodo perinatal

Causas externas

Fuente: Ministerio de Salud/ SVS – Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM)

14. Ministerio de Salud/OPAS, 2006.15. Ministerio de Salud/OPAS, 2006.

GRÁFICO 1-17:EVOLUCIÓNDELASSEISPRIMERASCAUSASDEMUERTEEN BRASILENPORCENTAJESOBREELTOTALDEMUERTES (1990-2004)



gue ( Aedes aegypti) está presente en todos losestados del país, registrándose una incidencia

superior a 100 casos por 100.000 habitantes en14 estados.16 A este panorama hay que añadirenfermedades como el SIDA, la tuberculosis, lahepatitis C, etc.

Al comparar los perfiles de mortalidad en-tre las regiones del país se aprecian algunas di-ferencias. Llama la atención que en algunos es-tados existe un aumento significativo de lasmuertes por causas externas, siendo la primeracausa de muerte en dos Estados (Rondônia y

Roraima).Ante este panorama, los principales retos

del sector salud en Brasil pasan por superar laemergencia de dolencias, combatir las grandesendemias y reducir las grandes diferencias deaccesibilidad a servicios de salud existente en-tre las diversas regiones del país.

Debido a la heterogeneidad entre los pa-trones epidemiológicos y entre los Estados, eincluso entre municipios, las necesidades de lapoblación son muy variadas, lo que requiere eldesarrollo de diferentes políticas en materia desalud.


de salud

A raíz de la aprobación de la Ley Orgánica 8.080se instauró el Sistema Único de Salud (SUS), loque implicó la unificación institucional federal y la descentralización del sistema.

Dentro del sistema coexisten dos subsiste-mas: el público (Unión, Estados y municipios) y

el privado (operadores de salud, aseguradoras,cooperativas y autogestores).

El proceso de implementación del SUS tuvocomo objetivo establecer una red pública a ni-vel regional, jerarquizada, de acuerdo con losprincipios constitucionales de universalización,integridad de la atención, descentralización,participación social e igualdad en cuanto al de-recho de acceso de todos los ciudadanos al ser-vicio de salud en todos sus niveles de atención.La red privada puede actuar de forma comple-mentaria al SUS, con preferencia a entidades

sin ánimo de lucro y ONGs.17 La actividad priva-da es libre, estando fiscalizada por una agenciagubernamental específica, la Agencia Nacionalde Salud Complementaria (ANS).18

El sistema federal se basa en la autonomíade los entes federales. La gestión del sistemade salud depende, a nivel nacional, del Ministe-rio de Salud y en el ámbito municipal de las Se-cretarías Municipales de Salud. Cada Estadoposee una división administrativa propia, y losmunicipios poseen Secretarías Municipales deSalud.

1.2.2.1. El subsistema público

El Sistema Único de Salud (SUS) es uno de losmayores sistemas públicos de salud del mun-do, siendo el único que garantiza asistencia in-tegral y totalmente gratuita para la totalidadde la población, incluyendo a los pacientes por-tadores de VIH, sintomáticos o no, a los pacien-tes con problemas renales crónicos y a los en-fermos de cáncer. La red ambulatoria del SUS


28

16. Ministerio de Salud / Secretaría de Vigilancia de la Salud. Sistema de Información SINAN.17. Ministerio de Salud – Saúde Brasil 2004 Uma Análise da Situação de Saúde - BSB, 2004.18. SIS/Ministerio de Salud - Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de recursos para asaúde: Cadernos de Economia da Saúde 1 - BSB – 2001.



está constituida por 63.662 unidades, realizán-dose más de 2,37 billones de procedimientos en

200619 (consultas, vacunaciones, análisis de la-boratorio, análisis de imagen, sesiones hemo-diálicas, etc.). Esta asistencia abarca desdeatención primaria a atención en ambulatoriosde alta especialidad. En 2006 se atendieronmás de 281 millones de consultas solamente enatención básica, más de 380 millones de análi-sis de laboratorio, 11 millones de análisis me-diante ultrasonografías, 42 millones de inter-venciones de alta complejidad (tomografías,

análisis hemodinámicos, resonancias magnéti-cas, sesiones de hemodiálisis, de quimioterapia y de radioterapia).

La red es atendida por 6.493 hospitales pú-blicos, privados y sin ánimo de lucro, con un to-tal de 487.058 camas, donde en 2006 se produ- jeron más de 11 millones de ingresos. Estosingresos comprenden un universo que abarcadesde la menor complejidad, tales como ingre-sos de niños con diarreas, hasta los más com-

plejos, como transplantes de órganos y cirugíascardíacas, entre otras, que requieren una altatecnología y suponen un elevado coste.

Toda esta atención está organizada desde1990 en un sistema de información denomina-do SIH / SUS (Sistema de Información Hospita-laria) constituido por la mayor casuística hospi-talaria del mundo, mantenida por un mismoproveedor. A modo de ejemplo, en 2006: 1,49millones de partos normales, 215 mil cirugíascardíacas en adultos, 1,6 millones de ingresosde pediatría, 790 mil atenciones de emergen-cias por causas externas, más de 14 mil tras-plantes de órganos sólidos y más de mil de mé-dula ósea.

En 2006, los gastos del SUS ascendieron aR$21,9 billones, de los que R$ 12,9 billones se de-

dicaron a medicina de alta complejidad, R$ 6,8billones a atención básica y R$ 2,2 billones a ac-ciones estratégicas.20 En 1995 el SUS registró13,2 millones de ingresos hospitalarios, mien-tras que en el 2006 se registraron 11,3 millones.El valor medio de internación aumentó un 116 %para una tasa de inflación acumulada de 256 %(IPC-IBGE) en el mismo periodo. Asimismo, elnúmero absoluto de ingresos cayó progresiva-mente desde los 14 millones por año en el inicio

de los 90, a niveles cercanos a 11 millones en2006. Este descenso se ha registrado en todaslas regiones excepto en la Región Centro-Oeste y Norte, que presentan una ligera tendencia po-sitiva provocada, probablemente, como resul-tado de un mejor acceso a los servicios de salud,consecuencia del incremento de los recursos fi-nancieros en los Estados de estas regiones. Lareducción del número de ingresos se debe a di-ferentes motivos, entre los que podemos desta-car: la mejora en la atención básica, la puesta enmarcha de programas de salud de la familia y lapropia evolución de la medicina, que está posi-bilitando la atención de forma ambulatoria deprocedimientos antes necesariamente hospita-larios.

La remuneración pagada por el SUS, tal ycomo se verá más adelante, es insuficiente parael coste de una parte significativa de los proce-dimientos, en especial para los de media com-plejidad. Para suplir esta deficiencia, los estadoscomplementan esta dotación con suplementosa los hospitales propios. Esta acción, normal-mente no está relacionada con ningún tipo decontrapartida, ya sea cuantitativa o cualitativa.


29

19. Sistema Único de Salud.20. Datos del SUS.



1.2.2.2. El subsistema privado

El subsistema de salud privado brasileño se re-fiere a la atención del ciudadano cuando elpago no es realizado por el SUS.

En el sistema de salud brasileño se ha pro-ducido una migración de la población con mayores recursos a planos de asistencia médicasuplementaria (especialmente en ingresoshospitalarios, cirugías y análisis complementa-rios), normalmente llamados de «conveniosmédicos». Las diferentes modalidades de asis-

tencia médica complementaria combinan lafunción de asegurador con la de prestador deservicios de atención médica; e incluyen, comoprincipales formas institucionales la medicinade grupo, las cooperativas médicas, los planespropios de las empresas y los seguros de salud.

La medicina de grupo fue la modalidad pio-nera de este segmento en la escena brasile-ña. Desde los años 60 se presentó como unamodalidad de atención a las necesidades médi-co-hospitalarias constituida por empresas mé-dicas. Estaban divididas en dos grupos: las queposeen servicios propios, siendo los profesiona-les de la salud sus empleados, y las que utilizanservicios concertados. Estas últimas, que son lamayoría, contratan servicios médicos a terce-ros, participando en la acreditación de médicos,de hospitales y de servicios auxiliares de diag-nóstico o terapéuticos. El acceso de los clientesa estos servicios está vinculado al prepago deplanes de empresa, planes individuales o fami-liares, con diferentes niveles de cobertura o decalidad de servicio, de acuerdo con los contra-tos firmados. Estas empresas médicas funcio-nan como administradoras de planes de saludde diversos tipos y para contratantes diferen-tes (empresas, individuos o familias).

Las cooperativas médicas son organizacio-

nes regidas por las leyes del cooperativismo. Enellas, los médicos (y otros profesionales del

área de la salud) de la cooperativa son, simultá-neamente, socios y prestadores de servicios, re-cibiendo una remuneración proporcional altipo y volumen de servicio prestado, aumenta-do a partir de un valor del prorrateo del lucro fi-nal de las unidades de un municipio dado. Aquí,la vinculación de los usuarios también se reali-za mediante prepagos de planes individuales,familiares o de empresa. Estas cooperativas, es-tán presentes en cerca de 80 % del territorio

brasileño. Casi la totalidad de este segmen-to esta constituido por las cooperativas de tra-bajo médico UNIMED, organizadas, a nivel na-cional, en la Confederación de las UNIMED deBrasil. El sistema UNIMED está organizado enniveles crecientes de asociación de trabajo mé-dico, que son: cooperativas de primer grado,denominadas singulares, que poseen un área deactuación exclusiva en uno o más municipios;cooperativas de segundo grado o federaciones,

que puede ser intrafederativas, cuando actúandentro de un Estado o región, e interfederati-vas; cooperativas de tercer grado constituidaspor la confederación UNIMED de Brasil.

Los planes propios de las empresas son otramodalidad asistencial del subsector, en el quelas empresas pueden tanto administrar progra-mas de asistencia médica para sus trabajadores(autogestión), como contratar a terceros paraadministrar dichos planes (planes de adminis-tración). En el primer caso, no existen interme-diarios entre el usuario (empleados y depen-dientes) y el prestador de servicios de salud, y lasempresas administran programas de asistenciadirectamente. Estos planes adoptan regímenesde acreditación (convenios) o de libre elección(reembolso). La empresa que implanta el siste-ma de autogestión (o de planes de administra-


30



ción), establece un formato de plan, define laacreditación de los médicos y de los hospitales, y

establece las carencias y las coberturas. Las em-presas de autogestión generalmente son gran-des empresas privadas o públicas.

Por último, están los seguros de salud. Enestos, existe intermediación financiera de unaentidad aseguradora, que aunque no presta di-rectamente asistencia médico-hospitalaria, cu-bre (dependiendo de los términos de la pólizadel asegurado) los costes de asistencia. El segu-ro puede realizarse tanto por personas físicas

como jurídicas (empresa a favor de personas fí-sicas). La financiación de esta modalidad tam-bién se da mediante un sistema de prepago, enel que el asegurado paga por anticipado los ser-vicios de asistencia médica y tiene cubiertos loseventos previstos en la póliza firmada.

La financiación del sistema se realiza a tra-vés de:

• Los pagos efectuados por los usuarios a losplanes y seguros de salud, que pueden com-prender planes de prepago o pospago.

• Los pagos realizados por las empresas (finan-cieras y no financieras) gestoras de planes y se-guros de salud a las empresas contratadas (ocon las que se ha firmado un convenio) para laprestación de servicios de naturaleza médica,hospitalaria y de servicios de diagnóstico tera-péutico para aquellos usuarios del sistema.

Hasta 1998, los operadores tenían la posi-bilidad de: excluir o limitar la atención a deter-minadas patologías o procedimientos de altocoste; instituir sus propios periodos de caren-cias y excluir pacientes mayores o crónicos, ge-nerando descontento entre los asegurados y

forzando una movilidad intensa entre los pla-

nes y el SUS. En el mismo año fue aprobada laLey 9656, que regula la actuación de los planesde salud, creando la Agencia Nacional de SaludSuplementar (ANS). La nueva legislación alterósustancialmente la relación de los clientes conel sector, promoviendo y garantizando los dere-chos de los clientes de los planes de salud.

El sistema privado está creciendo debido auna insatisfacción de los ciudadanos en rela-ción a la calidad del servicio prestado por el SUS.En diciembre de 2006 había cerca de 44,7 millo-nes de usuarios, de los que el 82,7 % estabanvinculados a un plan médico (con o sin serviciosde odontología) y el resto de usuarios estabaexclusivamente vinculado a planes odontológi-cos.21 Este crecimiento se debe principalmente


31

38%

11%

32%

15%4%

Medicina de grupo

Aseguradoras

Cooperativas médicas

Autogestión

ONG

Fuente: Cuaderno de Información de Salud Suple-mentar – ANS 2007

21. Cuaderno de Información de Salud Suplementar– ANS 2006.

GRÁFICO 1-18: DISTRIBUCIÓN DE LOS USUARIOS SEGÚN TIPO DE

OPERADOR



al incremento de las cooperativas médicas y delas empresas de medicina de grupo, mientras

que el resto se mantienen estables.En 2006, con relación a la capilaridad del

sector salud suplementar, de los 5.564 munici-pios del país, el 70 % tienen a menos del 5 % desu población cubierta por un plan privado de sa-lud y el 2 % de los municipios no poseen ningúnbeneficiario. Los beneficiarios están concentra-dos en aproximadamente el 30 % de los munici-pios del país que concentran a cerca del 70% dela población. Las mayores tasas de cobertura en

los municipios de mayor actividad económica,situados principalmente en la Región Sudeste,en especial en el estado de São Paulo.

1.2.3. Políticas y gestión de los servicios de salud

El SUS fue regulado a partir del 19 de septiem-bre de 1990 a través de la Ley 8.080, que defineel modelo operacional del SUS, proponiendo suorganización y su forma de funcionamiento.

El SUS está concebido como el conjunto deacciones y servicios de salud, prestados por ór-ganos e instituciones públicas federales, esta-tales y municipales, de administración directa eindirecta y de fundaciones mantenidas por elpoder público. La iniciativa privada podrá parti-cipar en el SUS con carácter complementario.

Se definieron como principios o doctrinasdel SUS, la universalidad, la equidad y la integri-dad. De éstos derivan algunos de los principiosorganizativos: jerarquización, participación po-pular y descentralización política.

La existencia de desequilibrios socioeconó-micos entre regiones, provocaron que la im-plantación del SUS no haya sido uniforme entodos los Estados y municipios de Brasil, puespara que esto fuera posible era necesario unagran disponibilidad de recursos financieros, de

personal cualificado y de una política federal,estatal y municipal efectiva y capaz de hacer

viable el sistema.La Ley 8.080 estableció que los recursos

destinados al SUS se tomen del Presupuesto dela Seguridad Social. Así como la forma de trans-ferir esos recursos a los Estados y municipios,que debería estar basado en los siguientes cri-terios: perfil demográfico, perfil epidemiológi-co, red de servicios instalada, desempeño técni-co, compensación de servicios prestados. Esteartículo fue sustancialmente modificado con la

edición de las Normas Operativas Básicas(NOB) que regulan la aplicación de esta Ley.

A pesar de las dificultades encontradas, sepuede afirmar que la atención primaria del SUSha mostrado progresos significativos en el sec-tor público, incluso tras haber sufrido grandesproblemas con el sector privado, que cuentacon la mayoría de los servicios secundarios yterciarios más complejos y de referencia. Estossectores no se han interesado en integrar el mo-

delo vigente actualmente en virtud de la bajaremuneración pagada por los procedimientosmédicos realizados, o que no hace viable la pro-puesta de jerarquización de los servicios.

En 1994, durante la gran crisis del sectorasistencial brasileño, éste dejó de contribuir alSUS, que pasó a recibir recursos únicamente delMinisterio de Salud, lo que le llevó a una crisis definanciación, provocando una escasez de camasen los grandes centros urbanos, especialmenteporque los prestadores de servicios privadosque atendían al SUS pasaron a dirigir su oferta alsector privado. Con el fin de resolver esta crisis,en 1996 se publicó la NOB-SUS 01/96, que pro-movía la transferencia de responsabilidades yde recursos para la atención básica a los munici-pios. Así, los municipios pasaron a recibir un Sa-lario Asistencial Básico (SAB) que consiste en un


32



montante de recursos financieros destinados acostear procedimientos y acciones de asistencia

básica, de responsabilidad típicamente munici-pal. Este salario se define mediante la multipli-cación de un valor per cápita nacional (actual-mente) por la población de cada municipio y estrasferido de forma regular y automática al fon-do de salud o a la cuenta especial de los munici-pios. Además de esto, el municipio podrá recibirincentivos para el desarrollo de determinadasacciones de salud añadiendo valor al SAB. Las ac-ciones de salud que dan valor son: Programa de

Agentes Comunitarios de Salud (PACS), Progra-ma de Salud de la Familia (PSF), Asistencia Far-macéutica Básica, Programa de Combate de lasCarencias Nutricionales, acciones básicas de vi-gilancia sanitaria, acciones básicas de vigilanciaepidemiológica y ambiental.


La financiación del sistema de salud brasileñoes bastante compleja, y su organización no essimilar en todos los Estados.

Las estimaciones más recientes sobre elgasto total en salud de Brasil son de 1998 y fue-ron realizadas por el IPEA, tomando como basediferentes fuentes de información:

• Gasto público: sistema de información sobrePresupuesto Público en Salud (Cepos).

• Gasto de las familias: estimado por las infor-maciones de la Encuesta Nacional por Mues-tra de Domicilios (PNAD del IBGE).

• Gasto en planes y seguros de salud: elaboradoa partir de la facturación de las empresas delsector.


33

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Estados Unidos

Argentina

Brasil

Uruguay

Colombia

México

Chile

Ecuador

Venezuela

Perú

Fuente: OMS, 2007




Estas estimaciones indican que el gasto to-tal fue, en ese año, de R$ 72 billones. El gasto

privado representó casi dos terceras partes deltotal, correspondiendo al 4,6 % del PIB y conuna fuerte participación del gasto de las fami-lias (out of pocket ), responsable del 60% delgasto privado. La participación del gasto públi-co fue del 41,2 %, significando el 3,3% del PIB y resultando un gasto público per cápita deR$ 183,00. El gasto en salud en Brasil (8,8 % delPIB en 2004) es superior de la mayoría de lospaíses de América Latina, aunque menor que el

de los países más desarrollados.22

Las fuentes de financiación del sistema desalud fueron previstas en la Constitución e in-cluyen recursos ordinarios del tesoro (en lastres esferas del gobierno) y contribuciones so-ciales de la seguridad social, recaudadas por lasautoridades federales. No se ha definido unafuente específica de financiación para el sectorsalud ni han sido definidos porcentajes de vin-culación que aseguren la transferencia propor-cional a lo recaudado de los contribuyentes. LaConstitución también establece un parámetroa definir que «hasta que sea aprobada la ley dedirectrices presupuestarias, el treinta por cien-to, como mínimo, del presupuesto de la seguri-dad social, excluido el seguro de desempleo,será destinados al sector salud». En octubre de1999 se aprobó una enmienda constitucionalque introdujo modificaciones en varios artícu-los del texto constitucional, con objetivo de es-tablecer reglas para la provisión regular de re-cursos para acciones y servicios públicos desalud. Esta enmienda involucra también al áreaeconómica del gobierno federal, siendo exclui-da la Unión del deber de distribuir un porcentaje de los impuestos recaudados, teniendo que

asegurar la distribución de los recursos corres-pondientes al valor de lo invertido el año ante-

rior, corregido por la variación nominal del PIB.Los efectos del cambio constitucional fueronrápidamente perceptibles. El incremento de re-cursos más significativo se registró de inmedia-to en el entorno estatal, una vez que el impactoen el presupuesto federal fue menor, dadas lascondiciones macroeconómicas que determina-ron pequeñas tasas de de variación del PIB y, enel ámbito municipal, el porcentaje mínimo yahabía sido superado por un gran número de

municipios. Las estimaciones realizadas a par-tir de las informaciones del Siops indica que en2001 el montante global de recursos públicosdedicados a las acciones y servicios públicos desalud por las tres esferas del gobierno supera-ron los R$ 40 billones, correspondiendo: R$ 22,5billones a la Unión, R$ 8,9 billones a los Estados y R$ 8,5 billones a los municipios.

Mientras tanto, esta «protección» al presu-puesto del Ministerio de Salud ante las oscila-

ciones observadas en la década anterior, provo-có una reducción de su participación relativa enel total de la hacienda federal. De 1995 a 2001 laparticipación del presupuesto federal cayó de14,5 % al 11,4 %.

Existen iniciativas provinciales de mejorade la calidad de la atención a través de la opera-ción de hospitales públicos por empresas priva-das, por Contrato de Gestión. Estos serviciosson conocidos como OSS (Organizaciones So-ciales de Salud). Según un estudio realizado porla Secretaría de Estado de Salud de São Paulo(primer Estado en adoptar este modelo), lasunidades operadas por OSS tenían un 20 %más de productividad a un coste un 15 % menorque los hospitales de administración directa.


34

22. OMS, 2007.



En este modelo de contratación, la dotaciónpresupuestaria está predefinida y vinculada a

la consecución de las metas, tanto cuantitati-vas como cualitativas.

Según los datos de la Organización Mun-dial de la Salud, en 2004 el gasto privado en sa-lud representaba el 45,9% del gasto total en sa-lud de Brasil. El subsistema privado se financiafundamentalmente por:

• El gasto del ciudadano, a través del pago delos planes de salud individuales o familiares.

• Las empresas privadas que contratan segu-ros para sus trabajadores como beneficio.

• Los autogestores.

Cerca del 10,7% de los planes son pagadossolamente por el empresario, 46% por el em-presario y el empleado y el 33,3% sólo por elempleado.23

Hasta 1994, una parte significativa de los be-neficios de las operadoras procedían de la espe-culación financiera, ya que existe un retardo de60 a 90 días en el pago a los prestadores (sin co-rrección monetaria). Hasta este periodo Brasil vi-vió las tasas más altas de inflación de su historia.La estabilización de la economía a través del Pla-no Real, el progresivo envejecimiento de la po-blación y la prohibición de exclusiones contrac-tuales, provocó un rápido incremento de la tasade siniestralidad de las operadoras. Según losdatos de la ANS, en 2006 la tasa de siniestralidadmedia fue de: autogestores 81,2 %, aseguradorasdel 84 %, empresas de medicina de grupo 75,8 % y de las cooperativas del 77,7%. Según los datosde la Fundación Nacional Escola de Seguros, parala viabilidad del negocio la tasa de siniestralidaddebe permanecer por debajo del 75 %. En los últi-

mos 10 años, muchas operadoras han quebradodebido a las dificultades de administrar tasas de

siniestralidad de baja viabilidad negociadora y ala imposibilidad de obtener ganancias a grandesescalas. Como consecuencia, estas operadorasquebradas se veían obligadas a traspasar suscarteras de clientes a otras operadoras.


Tal y como ya se ha comentado, el modelo des-centralizado organiza los servicios de salud en

una red con continuidad asistencial entre losdiferentes niveles de atención: Atención Prima-ria, Atención Especializada y Emergencias. Losmiembros de esta red son, principalmente, or-ganizaciones públicas y, de forma complemen-taria, entidades privadas.

Históricamente el sistema brasileño se hacentrado mucho en los hospitales, aunque lamayor parte de las inversiones del SUS se hayan dirigido a la atención ambulatoria. Actual-

mente, las grandes «puertas de entrada» delciudadano al sistema son los Puestos de Soco-rro, especialmente en las localidades con estruc-tura de atención primaria insuficiente (OPAS).

En 1996, cerca del 85 % de los gastos en ac-ciones y servicios de salud se dedicaron a la asis-tencia ambulatoria y hospitalaria, correspon-diendo los restantes 15 % a acciones básicas yotros programas. En 2005 esta relación de gastopasó a ser, aproximadamente, de 48% contra52 %, con gran sacrificio en el área asistencial.Esto causó un perjuicio a las acciones curativas,que pasaron a convivir con una subfinanciaciónsin precedentes en la historia de la salud pública.

Regular la oferta por la demanda de servi-cios es competencia exclusiva de los gestores


35

23. IBGE (2005) PNAD 2003: Acesso e utilização de serviços de saúde. Suplemento. Río de Janeiro: IBGE.



del SUS. Es su responsabilidad organizar y eje-cutar las centrales de regulación de camas o elsistema de referencia y contrarreferencia, evi-tando que los hospitales continúen siendo«puerta abierta». Los establecimientos hospi-talarios continúan siendo un complejo en elque se realizan acciones ambulatorias, emer-gencias y hospitalizaciones. Las acciones cura-tivas básicas y de media complejidad, son fi-nanciadas por el SUS que rebaja valores, demedia un 65 % menores de los costes habitua-les. Esto provocó una crisis financiera sin prece-dentes en los prestadores de servicios.24

El análisis de la producción hospitalariamuestra que en 2004, de los 11.492.855 ingresos

realizados por el SUS, el sector privado fue res-ponsable del 58,6%. De éstos, la gran mayoríaocurre en hospitales sin ánimo de lucro. Segúnla encuesta nacional realizada por el ENSP/FIO-CRUZ, el 56 % de los hospitales se localizan enmunicipios de hasta 30.000 habitantes y seconstituyen como el único establecimiento desalud. Con la subremuneración este sistemaestá progresivamente cerrando camas al SUS yofreciéndoselas a las operadoras privadas.

Brasil cuenta con 7.806 hospitales, de losque casi el 21 % no realizan ningún tipo de aten-ción al SUS. En 2005 había 443.210 camas hospi-talarias en Brasil, de las que el 66 % son privadas y el resto pertenecen a concertadas o al SUS.25


36

24. OPAS.25. IBGE, Pesquisa de Assistência Médica Sanitária (AMS) de 2005.

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

450.000

1 9 7 6

1 9 7 7

1 9 7 8

1 9 7 9

1 9 8 0

1 9 8 1

1 9 8 2

1 9 8 3

1 9 8 4

1 9 8 5

1 9 8 6

1 9 8 7

1 9 8 8

1 9 8 9

1 9 9 0

1 9 9 2

1 9 9 9

2 0 0 2

2 0 0 5

Público Privado

Fuente: IBGE, 2005

GRÁFICO 1-20:NÚMERO DE CAMAS POR SECTOR (PÚBLICO/PRIVADO)



Al analizar la evolución temporal del núme-ro de camas, se observa una reducción progresi-

va en las camas privadas, a costa de un procesode «externalización» de los procedimientos. Eldiscreto incremento de las camas del SUS es elresultado de la disponibilidad de camas públi-cas y reducción de compra de servicios privados.

Cuando se compara el número de camaspor 10.000 habitantes, Brasil (con 26 camas por10.000 habitantes) tiene uno de los mayoresratios de América del Sur, por debajo de Argen-tina.26 Aun así, este ratio se encuentra muy por

debajo del de Estados Unidos, Canadá o laUnión Europea.

Existen grandes desigualdades en la distri-bución de las 333.538 camas del SUS; casi el40 % están en la Región Sudeste, 30 % en la Re-gión Nordeste, 16 % en la Región Sur y el 7 % enlas Regiones Norte y Centro-Oeste.


En 2005, en Brasil había una media de 16,8 mé-dicos, 6,4 enfermeras, 11,3 odontólogos, 32,8 au-xiliares y técnicos de enfermería, 2,1 nutricio-nistas y 5,4 farmacéuticos por cada 10.000habitantes. La distribución de estos recursoshumanos por regiones es más o menos hetero-génea, aunque existe una mayor concentra-ción de profesionales y recursos en las regionesmetropolitanas. En el gráfico 1-21, se muestra ladensidad de profesionales médicos en las dife-rentes regiones del país.

Una falta de estímulos y la heterogeneidadde las condiciones locales de vida y la disponibi-lidad de recursos para ejercer la profesión, de-terminan la saturación de la oferta o la oferta

innecesaria en algunas regiones asociada conla carencia de otras.

Por eso, un desafío para la salud en Brasiles el establecimiento de una política de planifi-cación de recursos humanos.

La creación de los Programas de Salud de laFamilia (PSF), la mejor remuneración y la difi-cultad de establecerse en los grandes centros,ha atraído en los últimos años profesionales alas regiones más distantes del país.

Existe un claro problema de formación delos profesionales de nivel superior, especial-

mente en los médicos. Desde mediados de ladécada de los años 80 hubo un boom de aper-turas de facultades de medicina, llegando en2006 a 121 facultades autorizadas. Actualmen-te, se forman en Brasil 11 mil médicos al año,con solamente 5.000 vacantes para residenciasmédicas. Esto provoca la colocación en el mer-cado de profesionales mal preparados y sin es-pecialización.27

Las modificaciones recurrentes del intensoproceso de cambio experimentado por los sis-temas nacionales de salud en todo el mundooccidental, principalmente a partir de los años80 del siglo pasado, se iniciaron principalmen-te sobre el área de gestión del trabajo y de laeducación, imponiendo transformaciones im-portantes, tales como: nuevas funciones y áreasde competencia; cambios en la organización deltrabajo y en la conformación de los equipos desalud; cambios en los sistemas de incentivo;énfasis en el desempeño y evaluación. Al mis-mo tiempo, se estableció una importante com-petencia institucional, buscando una mayorresolución, productividad y equidad en el servi-cio, con énfasis en la necesidad de perfeccionar


37

26. OMS.27. Consejo Federal de Medicina y Federación Nacional de Médicos.



las funciones de regulación de los procesos dedesarrollo del personal.

Entre los desafíos derivados de las reformasocurridas y de la consolidación del Sistema Úni-co de Salud, en el Brasil, destacan diferentes de-mandas, en distintos escenarios. En el escenariodel trabajo, la gestión compleja de múltiples sis-temas de contratación y gestión, el imperativode gestión descentralizada, el incentivo para in-crementar la calidad y la productividad, la flexi-bilidad contractual, la relevancia del trabajo enequipo y la gestión emprendedora orientada alreconocimiento de los derechos de los usuariostornan visible la importancia de, por un lado,concebir, implementar e institucionalizar alter-nativas de educación permanente tanto para laformación de profesionales como para su per-feccionamiento del servicio; por otro lado, expli-citan el notable aumento de la demanda por lamejoría de la calidad del trabajo, por la nueva«certificación» del profesional y las nuevas mo-dalidades de «acreditación» y reconocimiento.

A partir de esa concepción, cabe al ministrode Salud, a partir de 2003, con la creación de la

Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educa-ción en Salud, la introducción de propuestas na-cionales que respondan a problemas comunesdel Sistema Único y, por tanto, con problemassimilares en todo el país. En el área educacional,el Departamento de Gestión de la Educación en

Salud (DGES), trató de organizar su interven-ción en grandes éxitos, para atender respecti-vamente a los desafíos de la formación técnico-profesional; a la adecuación de la graduación; laregulación de la especialización; el énfasis en laatención primaria, vía residencias y especializa-ciones, y la capacitación para la gestión y geren-cia del SUS. Se buscó contemplar la necesidadde permanente diálogo con los trabajadores ycon los sectores educacionales y del trabajo.

Temas más sensibles a los trabajadores des-de el propio proceso educativo, hasta cuestionesespecíficas de la gestión que incluye la negocia-ción del trabajo, las condiciones de trabajo, losplanes de carrera, jornadas de trabajo, regula-ción del trabajo, son responsabilidad de estaSecretaría. La construcción de consenso de es-tos temas entre gestores y trabajadores, para


38

8,29,9

22,8

17,3 16,8

0

7

14

21

28

RegiónNorte

RegiónNordeste

RegiónSudeste

RegiónSur

RegiónCentro-Oeste

Fuente: Indicadores de Datos Básicos-IDB 2006

GRÁFICO 1-21: DENSIDAD DE MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES EN LAS REGIONES DE BRASIL (2005)



la perfecta actuación del SUS, exige un diálo-go permanente que se viene produciendo en el

ámbito de la Secretaría y las confederaciones,federaciones, sindicatos, consejeros profesio-nales y demás representantes de los trabajado-res. Es lo que trata el Departamento de Gestión y la Regulación del Trabajo en Salud (DEGRETS).

1.2.7. Desafíos del sistema de salud de Brasil

1.2.7.1. Desafío del sistema público

Según el propio Ministerio de Salud, el SUS, apesar de los avances en lo que se refiere a susprincipios orientativos y a la descentralizaciónde la atención y de la gestión, hoy en día aún seenfrenta a grandes retos:

• Fragmentación del proceso de trabajo y delas relaciones entre los diferentes profesio-nales: éstos están mal remunerados, muchasveces trabajan en condiciones precarias yprecisan satisfacer una gran demanda de losciudadanos.

• Fragmentación de la red asistencial que difi-culta la complementariedad entre la red bá-sica y el sistema de referencia: en muchas lo-calidades están presentes unidades de saludregidas por diferentes administraciones (mu-nicipal, estatal o federal), que no colaboranentre sí porque no existe una coordinaciónque las integre. Por ello puede haber una de-manda no satisfecha asociada con una ofertano cubierta. Además, el paciente puede estarpresente en diferentes posiciones, en variaslistas de espera. No existe una unificación delplaneamiento, por eso generalmente no serealizan acciones coordinadas.

• Remuneración por sistemas de tabla de proce-dimientos: la remuneración de los prestado-

res se realiza a través de guías específicas (AIH y SIA). Los valores establecidos están basados

en tablas de procedimientos. Por otro lado, laexistencia de un límite para el número máxi-mo de procedimientos cobrados (techo) es undesfase en los valores de pago, como ya se hadiscutido anteriormente, sobre todo para losprocedimientos de media complejidad ya queprovocan un volumen de atención insuficien-te generando listas de espera, especialmenteen este nivel de atención. Para algunos tiposde procedimientos electivos la lista de espera

puede tener años de duración. Para la resolu-ción de algunas de estas listas, ocasionalmen-te el SUS organiza, normalmente en hospita-les universitarios, «mutirões» de atención. Las«mutirões» ocurren cuando se realiza un granvolumen de intervenciones de patologías congran lista de espera (cirugía correctiva de her-nia, cataratas, varices, etc.) en un corto perio-do de tiempo con remuneración procedentede la dotación extraordinaria.

• Remuneración basada exclusivamente en elvolumen de la producción, sin compromisocon la calidad.

• Gestión ineficiente de los gastos: según uninforme del Banco Mundial la falta de planifi-cación de las políticas públicas de salud, elexceso de burocracia (que genera atrasos enlas compras de equipamientos y en la contra-tación de personal) o el exceso de funciona-rios poco capacitados, combinado con un pe-queño número de personas cualificadas y lafalta de inversión en mantenimiento preven-tivo de equipamiento (reduciendo su vidaútil), entre otros factores, son los responsa-bles de la falta de calidad de los servicios y elaumento evitable de los gastos.

• Organización del acceso al sistema: la caren-cia de consultas ambulatorias, tanto en la


39



atención primaria como en la atención médi-ca más compleja, provoca un aumento de la

demanda de atención en emergencias, ya seapor quejas de carácter ambulatorio, por faltade opción, o por quejas de carácter real deemergencia provocadas por la falta de trata-miento de los problemas ambulatorios.

• La implantación del sistema de sociedadespúblico-privadas para el área de salud: la Leyde las PPPs sancionada el 30 de diciembre de2004 permite la realización de concesionesadministrativas (esto es, sin pago por el ciuda-

dano por el servicio prestado): el gran desafíodel sistema público será adecuar este modelode gestión a la complejidad del sistema de sa-lud. Existen modelos europeos bien desa-rrollados y tal vez sirvan como benchmarking.

• Implantación del Qualisus: según el Ministe-rio de Salud se trata de «un conjunto de cam-bios que pretenden proporcionar mayor con-fort al usuario, atendiendo al grado de riesgo,atención más efectiva por los profesionales

de salud y menor tiempo de permanencia enel hospital». La inversión necesaria ha sido ele-vada y aún no se han observado resultados.

1.2.7.2. Desafíos del sistema privado

El sistema privado pasó por un periodo turbu-lento en la década de los 90, tal y como ya se haindicado. Algunos problemas aún permanecen y deben ser adecuadamente afrontados.

• Sobreutilización de los servicios: aunque esteproblema también está presente en el sectorpúblico, es más evidente en el privado. Laaparente gratuidad en la prestación de servi-cios, dado que la existencia de planes de co-

participación aún es pequeña, hace que elusuario demande asistencia, muchas veces

innecesariamente, y hasta una solicitud exa-gerada de exámenes complementarios y pro-cedimentados.28

• Compartir los sistemas de información quepermitan realizar un benchmarking entre lasoperadoras.

• Reducción de la siniestralidad. Como ya se hadiscutido, la siniestralidad media de las ope-radoras es muy elevada, sobre todo para lasque no poseen servicios propios. Las asegura-

doras están impedidas a hacerlo por fuerza deley, pero hay que encontrar alternativas via-bles. Para las categorías que cuentan con ser-vicios propios, las alternativas que comienzana despuntar en el mercado son: internacióndomiciliaria, monitorización intensiva de pa-cientes de alto riesgo, inversión en el diagnós-tico precoz, entre otras cosas, son tendenciasque comienzan a aparecer en el mercado.

• Mejora de la imagen ante los prestadores yclientes. Las estrategias de mejora de gestiónde las operadoras pasan por: un exhaustivoprograma de control de costes, reducción delas trabas burocráticas para la liberaciónde procedimientos, glosas (recusación de pagoal prestador) injustificadas. En lo que se re-fiere a las ganancias administrativas, estasmedidas, muchas veces, estimularán los con-flictos entre los principales agentes del sub-sistema: operadoras, prestadores de servicio y cliente. Medidas de carácter dudoso, comola congelación de la tabla de honorarios mé-dicos, llevarán los conflictos profesionalescomo estos al paroxismo. Un 2,54 % de lasquejas presentadas ante los servicios de pro-tección al consumidor corresponden a las


40

28. Cedelar UFGM.



La principal consecuencia de esta transi-ción demográfica experimentada en Chile seha caracterizado por una creciente tendenciahacia el envejecimiento de la población. Laedad media en Chile se sitúa en 32 años. Losmenores de 15 años representan en el año 2005cerca del 25% de la población y los de 65 y más

años el 8%. Se estima que en el año 2050 estosporcentajes se situarán alrededor del 16% paralos menores de 15 años y en el 21% para los mayores de 65 años (Gráfico 1-25).

En lo que a desigualdades sociales se refie-re, en Chile se han realizado durante los últi-mos años grandes esfuerzos encaminados a la


42

13

15

17

19

21

23

25

27

29

1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015

N a c i m i e n t o s p o r 1 . 0 0 0 h a b i t a n t e s

Argentina

Brasil

Chile

Colombia

Ecuador

México

Perú

Uruguay

Venezuela

Fuente: Boletín demográfico n.º 69. América Latina y Caribe, Estimaciones de Proyecciones de Población

2,6%

1,1% 0,6%

Tasa bruta de natalidad (por mil)

Tasa bruta de mortalidad (por mil)

45

40

35

30

2520

15

10

5

01950-1955

1960-1965

1970-1975

1980-1985

1990-1995

2000-2005

2010-2015

2020-2025

2030-2035

2040-2045

2045-2050

(por mil habitantes)

Fuente: INE. Chile hacia el 2050. Proyecciones de Población

GRÁFICO 1-22: TASA DE NATALIDAD DE CHILE

GRÁFICO 1-23: EVOLUCIÓN DE LA TASA BRUTA DE NATALIDAD Y MORTALIDAD EN CHILE



reducción de las diferencias existentes. En me-nos de 15 años el porcentaje de personas pobresse ha visto reducido en más de 20 puntos por-centuales (Gráfico 1-26). Los últimos datos indi-can que esta situación continúa mejorando,pues se ha pasado de una incidencia de la po-breza del 18,8% en 2003 a 13,7% de 2006.30


Los cambios demográficos en Chile han estadoacompañados en los últimos años por cambiosen la epidemiología de la región. Las enfermeda-des infecciosas que en otros países de AméricaLatina aún son un problema han quedado rele-gadas a un segundo plano, dando paso a proble-mas de salud que están asociados a un estilo devida moderno y relacionados con enfermedadescrónicas no transmisibles (ECNT), tales como lostrastornos cardiovasculares, obesidad, y otras.

En este sentido, la principal causa de muer-te en Chile en el año 2003 fueron las enferme-


43

Observado Proyectado

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

01950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050


65 años y más

15-64 años

Menos de 15 años

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

59,0

4,3

1950

36,7

67,2

7,9

2005

24,9

61,8

21,6

2050

16,6

( e n p o r c e n t a j e s )

Fuente: INE. Chile hacia el 2050. Proyecciones de Po-blación

30. Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional 2006.

GRÁFICO 1-24: EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN (MILES DE PERSONAS)

GRÁFICO 1-25: ESTIMACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE POBLACIÓN

POR AÑOS.



dades del sistema circulatorio, que supusieronel 28 % del total de muertes.

En segundo lugar se sitúan los tumoresmalignos (24% del total de muertes). Por tanto,entre las dos primeras causas de muerte su-man más del 50% del total.

Le siguen en relevancia las enfermedadesdel sistema respiratorio, las muertes debidas a

causas externas y las enfermedades del siste-ma digestivo.

Frente a esta situación, las autoridades chi-lenas están potenciando los esfuerzos en pre-venir, tratar y rehabilitar aquellos problemasde salud que explican la mayor proporción deaños de vida saludables perdidos y que, portanto, son causa de mortalidad o discapacidad


44

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

38,6

25,6

13,0

32,8

23,8

9,0

27,7

20,1

7,6

23,2

17,5

5,7

21,6

16,0

5,6

20,2

14,6

5,6

18,7

14,0

4,7

13,7

10,5

3,2

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006Indigentes Pobres no indigentes

Fuente: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, Chile 2006

0

5

10

15

20

25

30

Sistemacirculatorio

Tumores Sistemarespiratorio

Causasexternas

Sistemadigestivo

Infecciosas y parasitarias

Maldefinidas

Endocrinas,nutricionales

y metabólicas

%

1970 2004

Fuente: Ministerio de Salud de Chile, Objetivos sanitarios para la década 2000-2010

GRÁFICO 1-26: EVOLUCIÓN DEL PORCENTAJE DE PERSONAS POBRES (1990-2006)

GRÁFICO 1-27:DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DEFUNCIONES POR GRANDES GRUPOS DE CAUSA DE MUERTE (CHILE. 1970-2004)



evitables. Éste es el caso del Plan AUGE cuyoobjetivo es llegar a garantizar la asistencia delos principales problemas de salud de la pobla-ción (cubriendo actualmente un total de 56problemas de salud).

Respecto a los cambios más relevantes quese están produciendo en la sociedad chilena y que afectan directamente a la incidencia deestas enfermedades, cabría destacar los si-guientes:

• Tabaquismo: Históricamente la prevalenciadel tabaquismo en Chile ha sido elevada. Enlos últimos años, su prevalencia se ha mante-nido estable y superior al 40%. Es importanteresaltar el alarmante consumo en los ado-lescentes y adultos jóvenes, en quienes laprevalencia sería superior a 55 %. Se observaademás, un incremento de este hábito entre

las mujeres y sectores socioeconómicos bajos y una disminución en la edad de inicio desu consumo.31 El tabaquismo constituye laprincipal causa previsible de numerosas en-fermedades y problemas de salud como dife-rentes tipos de cáncer, enfermedades cardio-vasculares y respiratorias.

• Obesidad: El crecimiento económico, la urba-nización y la globalización han modificadoprofundamente el estilo de vida de los chile-nos asimilándose al de los países desarrolla-dos. Este fenómeno ha provocado un incre-mento en el consumo de alimentos altamentecalóricos (ricos en grasas y azúcar), conjunta-mente con un aumento significativo del se-dentarismo en todos los grupos etários. En laactualidad, la obesidad constituye un proble-ma importante de salud pública en todos losgrupos etários de la población chilena.32


45

9%

28%

24%

9%

8%

5%

3%3%

6%2%

3% Enfermedades del sistema circulatorioTumores malignos

Enfermedades del sistema respiratorio

Causas externas de mortalidad y morbilidad

Enfermedades del sistema digestivo

Enfermedades de glándulas endocrinas, nutrición y metabólicas

Trastornos mentales y del comportamiento

Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos

Enfermedades del sistema genitourinario

Enfermedades del sistema nervioso

Resto de causas

Fuente: Anuario de Estadísticas Vitales. 2003. INE Chile

31. Alvarado, R., Talavera, G.: «La epidemia de tabaquismo en Chile: evolución durante la última década».Revista Chilena de Salud Pública 2003; 7: 69-73.32. Albala, C., Vio, F., Kain, J., Uauy, R.: «Nutrition transition in Chile. Determinants and consequences. PublicHealth Nutrition 2002»; 5: 123-8.; Kain, J., Vio, F., Albala, C.: «Obesity trends and determinant factors in LatinAmerica». Cad Saude Pública 2003; 19 (Sup 1): S77-S86.

GRÁFICO 1-28:DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE (CHILE. 2003)



La obesidad se considera factor de riesgo deenfermedades relevantes como la diabetesmellitus, dislipidemias, hipertensión arterial,arteriosclerosis, problemas osteomusculares.

• Sedentarismo: En la misma línea que la obesi-dad, el porcentaje de sedentarismo entre lapoblación chilena es elevado, situándose enel 91 % entre la población mayor de 15 años.

• Problemas medioambientales: En Chile cons-tituyen un grupo de factores importantes re-

lacionados con daño a la salud. En las áreasurbanas se relaciona con la mala calidad delaire, especialmente en invierno y otoño. En al-gunas zonas rurales los principales proble-mas se asocian a la falta de agua potable (queafecta especialmente a la población indíge-na). Otros problemas medioambientales conimpacto en la salud son la contaminación delsuelo, alimentos y la aparición de enfermeda-des por reservorios animales o vectores.


46

56 problemas de salud considerados en el Plan AUGE

1. Atención del parto con analgesia2. Todos los cánceres infantiles3. Cáncer cérvico-uterino4. Cáncer de mama5. Leucemia (adultos)6. Linfoma (adultos)7. Cáncer de testículo8. Cáncer de próstata9. Cáncer gástrico

10. Cáncer de vesícula y vías biliares

11. Cánceres terminales (cuidados paliativos)12. Enfermedad isquémica (infarto de miocardio)13. Trastornos de conducción14. Cardiopatía congénita operable15. Defectos del tubo neural16. Labio leporino y fisura palatina17. Insuficiencia renal crónica18. VIH / Sida19. Cataratas20. Gran quemado21. Politraumatizado con y sin lesión medular22. Hernia núcleo pulposo

23. Tumores y quistes SNC24. Aneurismas25. Retinopatía diabética26. Vicios de refracción27. Pérdida de dientes en el adulto mayor28. Cirugía que requiere prótesis

29. Hipoacusia30. Hiperplasia benigna de la próstata31. Neumonías en el adulto mayor32. Ortesis adulto mayor (bastones, silla de rueda, otros)33. Hemofilia34. Fibrosis quística35. Escoliosis36. Depresión37. Dependencia del alcohol y las drogas38. Psicosis (trastornos psiquiátricos severos)

39. Asma bronquial40. EPOC41. Hipertensión arterial42. Accidente vascular encefálico43. Diabetes Mellitus Tipo I y II44. Prematuridad45. Retinopatía del prematuro46. Dificultad respiratoria del recién nacido47. Accidentes que requieren UTI48. Artritis reumatoidea49. Artrosis50. Epilepsia (mejoramiento programa manejo infantil)

51. Trauma ocular52. Desprendimiento de retina53. Estrabismo (menores de nueve años)54. IRA (menores de 15 años)55. Salud oral integral56. Urgencias odontológicas

Fuente: Plan AUGE. Gobierno de Chile

TABLA 1-3: 56 PROBLEMAS DE SALUD CONSIDERADOS EN EL PLAN AUGE



• Otros problemas ligados al desarrollo urbano:Como consecuencia del proceso de urbaniza-

ción, se observa un aumento de problemaspsicosociales como el estrés, la drogodepen-dencia, los trastornos emocionales y la vio-lencia.Al igual que sucede en otros países de Améri-ca Latina, la población chilena es fundamen-talmente urbana, emplazándose en el 2005un 86,8% del total de la población según da-tos del INE en áreas urbanas.

1.3.2. Organización y estructura del sistemade salud

El sector salud de Chile es un sistema mixtocompuesto por dos subsectores, el sector públi-co y el privado, que participan tanto en el ámbi-to de los seguros de salud como en la provisiónde servicios de salud.

Ambos sectores son regidos por el Ministe-rio de Salud (MINSAL), que coordina el SistemaNacional de Servicios de Salud (SNSS) y supervi-

sa al sistema de seguros privados y al FondoNacional de Salud (FONASA) a través de la Su-

perintendencia de Salud. Las principales fun-ciones desarrolladas por el MINSAL se centranen su actividad rectora, de diseño de políticas yprogramas, de coordinación de las entidadesdel área y de supervisión, evaluación y el con-trol de políticas de salud.

1.3.2.1. El subsector público de salud chileno

El mayor peso del sistema de salud chileno recae

sobre el sector público, que es el que da cobertu-ra a la población más pobre, de mayor edad ycon mayor carga de enfermedad. En estos mo-mentos un 80 % de la población chilena es aten-dida por prestadores del sistema público.

El Ministerio de Salud (MINSAL) tiene a sucargo 29 servicios de salud descentralizados te-rritorialmente, cada uno de los cuales gestionasus propios hospitales, con varios niveles decomplejidad y centros de atención abierta. Del

MINSAL dependen de la Subsecretaría de Salud


47

86,6 86,8 87,0 87,1 87,2

13,4 13,2 13,0 12,9 12,8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Población urbana Población rural

2000 2005 2010 2015 2020


GRÁFICO 1-29: EVOLUCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA POBLACIÓN URBANA Y RURAL



Pública, responsables de la promoción de lassalud, vigilancia, prevención y control de las en-fermedades que afectan a la población; y lassubsecretarías de Redes Asistenciales, respon-sables de la coordinación de las mismas.

Su principal organismo de financiación esel Fondo Nacional de Salud (FONASA), que ac-túa como proveedor de seguro público de salud y que atiende al 63 % de la población.

FONASA ofrece dos posibilidades de accesoa los servicios de salud:

• Una modalidad institucional orientada a lapoblación indigente y en la que la prestaciónse restringe a la red pública de servicios.

• Una modalidad de libre elección, para coti-zantes y beneficiarios, en la que éstos tienenla opción de elegir entre los prestadores pú-blicos y una lista de prestadores privados quetienen convenio con FONASA.

La financiación procede del aporte fiscal yde aquellos asalariados que eligen esta opción,los cuales realizan una aportación obligatoriadel 7% de su sueldo.

Otros organismos que integran el SistemaNacional de Servicios de Salud son:

• Instituto de Salud Pública (ISP): Servicio pú-blico descentralizado, con autonomía de ges-tión, con personalidad jurídica y patrimoniopropio. Depende del Ministerio de Salud. Susfunciones son la de contribuir a la mejora dela salud de la población, garantizar la calidadde servicios y bienes, la fiscalización y norma-lización.

• Central de Abastecimiento (CENABAST): pro-vee de fármacos y dispositivos médicos a losestablecimientos del sector público de salud,actuando mediante mandato o en representa-ción de éstos a través de convenios en los quese establece una comisión por los servicios


48

HospitalesFuerzas

Armadas

Consultorios

HospitalesSNSS

CRSCDT

FONASA 69,5 %asegurados

FuerzasArmadas

14,2 % asegurados

ISAPRE 16,3 %asegurados

Clínicas

Consultasmédicas

Mutuales

Hospitales

atenciónenfermedadesprofesionales

Centrosde atenciónambulatoria

FINANCIACIÓN

SEGUROS

PROVISIÓNSERVICIOS

ESTADOCOTIZACIÓN

TRABAJADORES7 % DEL SALARIO

EMPRESAS

MINISTERIO DE SALUD: Autoridad Sanitaria Reguladora

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

ILUSTRACIÓN 1-2: EL SISTEMA DE SALUD CHILENO



prestados por CENABAST. La misión del CENA-BAST consiste en intermediar con eficacia,

transparencia y eficiencia, los requerimientosde fármacos, insumos médicos y bienes públi-cos de la red asistencial de salud, mediante elliderazgo de información, tecnología y conoci-miento, garantizando la disponibilidad opor-tuna de los productos requeridos.

• Superintendencia de Salud es la encargada de:– Supervisar y controlar a las ISAPREs y velar

por el cumplimiento de las obligacionesque les imponga la ley como régimen de

garantías en salud, los contratos de salud,las leyes y los reglamentos que las rigen.

– Supervisar y controlar al Fondo Nacional deSalud en todas aquellas materias que diganestricta relación con los derechos que tie-nen los beneficiarios de la Ley n.o 18.469 enlas modalidades de atención institucional,de libre elección, y lo que la ley establezcacomo régimen de garantías en salud.

– Fiscalizar a todos los prestadores de saludpúblicos y privados, sean éstos personasnaturales o jurídicas, respecto de su acredi-tación y certificación, así como el manteni-miento del cumplimiento de los estánda-res establecidos en la acreditación.

1.3.2.2. El subsector privado de salud chileno

En Chile, los trabajadores pueden elegir entrerealizar su contribución del 7 % del salario a FO-NASA o a las aseguradoras privadas denomina-das Instituciones de Salud Previsional (ISA-PREs). La afiliación a una ISAPRE requiere elpago de una prima fijada por cada una de ellasen función del tipo de seguro y las característi-cas del asegurado.

En la actualidad operan en Chile 14 ISAPREsque trabajan fundamentalmente con presta-

dores privados (algunas de ellas disponen deuna red propia de servicios)

Estas instituciones proporcionan cobertu-ra a más de 3,4 millones de personas. Debido ala alta competencia que existe entre ellas, és-tos han desarrollado productos de servicios máscompletos y a menor precio entre los que des-

tacan planes colectivos, servicios para enferme-dades catastróficas y tercera edad.

Desde el punto de vista del sector privadoproveedor de servicios, éste está compuestopor clínicas, centros médicos, consultas médi-cas, laboratorios, farmacias gestionadas porsociedades privadas que se ubican en su mayo-ría en las zonas de mayor concentración de po-blación. La presencia de las ONGs es escasa, sibien se han implantado instituciones caritati-vas como Cruz Roja o Cáritas Chile.


de salud

A continuación se incluye un artículo escritopor don Ricardo Fábrega Lacoa, subsecretariode Redes Asistenciales del Ministerio de Salud,


49

69,50%

16,30%

14,20%

FONASA ISAPREs OTROS

Fuente: OPS. Análisis de situación y tendencias de salud

GRÁFICO 1-30: DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR SISTEMAS DE

SEGURO



con el que se pretende introducir la reforma ensalud realizada en Chile.

«Chile cuenta con un sistema de salud que,

desde la década del 50, viene construyendo una

historia de graduales y significativos logros sani-

tarios que lo han ubicado en un sitial de excelen-

cia en relación a los índices de salud de su pobla-

ción. Estos logros y el actual cambio del perfil

epidemiológico de nuestra población han dado

paso a nuevos desafíos. En el contexto de un Es-

tado que dispone de un servicio para las necesi-

dades de sus habitantes, se ha iniciado un proce-so de transformaciones profundo en el sistema

sanitario, el que se ha plasmado en la Reforma

del sector que se lleva a cabo en Chile desde el

año 2002.

El objetivo esencial de la Reforma del sector

ha sido mejorar la calidad de vida de toda la po-

blación; ello se funda en la definición de metas

sanitarias acordes a las necesidades de las per-

sonas, las que se orientan a disminuir las de-

sigualdades y proveer servicios adecuados a las

necesidades y expectativas de la salud de la po-

blación. Para ello, las innovaciones del sistema

sanitario se basan en tres ejes fundamentales:

instalación de un modelo de atención integral

con enfoque familiar y comunitario, fortaleci-

miento de la red de atención e incorporación de

un sistema de acceso universal y garantías ex-

plícitas en salud.

Este proceso de Reforma impone un desa-

fío de modernización de la organización de in-

formación para la gestión en salud, a fin de en-

tregar el mejor cuidado y realizar una adecuada

utilización de los recursos disponibles. Esta mo-

dernización considera la incorporación de herra-

mientas como las Tecnologías de Información y

Comunicaciones en el quehacer cotidiano de los

establecimientos de salud de toda la red asis-

tencial, así como en los procesos de integración

de esta red y en la interacción con la población.

En el convencimiento de que “informaciónes cuidado”, el Ministerio de Salud impulsa ini-

ciativas con el fin de implementar nuevas herra-

mientas de gestión en la información del sector.

El presente documento reseña el sistema

de salud chileno, su organización y prioridades y

contiene aquellas iniciativas de TIC que son más

significativas para el logro de los objetivos de la

Reforma en el mediano y largo plazo».

En estos momentos Chile es el único paísen Latinoamérica que está haciendo una políti-ca de Estado en salud, la cual tiene su origen enla Reforma de Salud aprobada por el Congresode la República en el año 2004 y cuyo principalobjetivo es la adecuación del sistema de salud alos cambios previstos. Esta transformación seestá llevando a cabo tanto a nivel público comoprivado.

Desde el año 2000 se ha aprobado en Chileun conjunto de leyes que regulan la reforma desalud y que están encaminadas a alcanzar unaserie de metas durante el periodo 2000-2010. Lasprincipales leyes que se han desarrollado son:

• La Ley del Régimen General de Garantías enSalud (Ley n.o 19.996, septiembre de 2004),conocida también como la Ley AUGE. Es elinstrumento de regulación de la salud creadopara garantizar el Acceso U niversal paraprestaciones integrales y Garantías E xplíci-tas. Su objetivo es garantizar por ley la aten-ción en salud oportuna, de calidad, a todoslos chilenos, sin discriminación de edad, gé-nero o capacidad de pago, promoviendo lacalidad y el acceso a la salud. El sistema ga-rantiza la protección financiera para un conjunto de problemas de salud prioritarios.


50



Esta ley establece un Régimen General deGarantías de Salud que se aplica a todos los

asegurados, sean de FONASA o ISAPREs, mar-cándose el objetivo de garantizar asistencia aun total de 59 problemas de salud (objetivoalcanzado en julio de 2007). Este listado (in-cluido en el apartado de «Principales proble-mas de salud») es revisado periódicamentepor una comisión experta y modificado se-gún lo requieran las circunstancias.

• La Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión (Leyn.o 19.937, febrero de 2004), que nace con la

finalidad de:– Separar las funciones de provisión de servi-

cios de salud y regulación del sector.– Fortalecer la autoridad en materia de salud.– Crear un sistema de acreditación de pres-

tadores públicos y privados.Por ejemplo, el modelo de autogestión dehospitales que establece esta ley, por el cuallos 56 hospitales de Tipo I y II que existen enChile tendrán como plazo máximo el año2009 para entrar al régimen de autogestión,está funcionando y obteniendo buenos re-sultados. En estos momentos hay en Chilesiete hospitales autogestionados.

• La Ley sobre Instituciones de Salud Previsio-nal (Ley n.o 20.015 de 2005), que modifica losartículos de la Ley Instituciones de Salud quecreó la SISP y que dictaba las normas para elotorgamiento de prestaciones por ISAPRE.

• La Ley de Derechos y Deberes de los Pacien-tes, regula el cumplimiento de los derechosde salud y protege a los pacientes.

Esta reforma de la Seguridad Social de Sa-lud en Chile, que está encaminada a la mejorade salud de su población, se plantea sobre unaserie de principios que son:

• Reducir las desigualdades a partir de un incre-mento de la participación social, de la equidad

y la solidaridad en salud. El cumplimiento dela Ley del Régimen General de Garantías enSalud es el elemento más esencial de la refor-ma desde el punto de vista de la percepcióndel ciudadano y el que en la actualidad estáteniendo mayores dificultades para su imple-mentación. El éxito del proceso de reforma vaa depender en gran medida de cómo la pobla-ción perciba que se han garantizado sus dere-chos de acceso, oportunidad, calidad y protec-

ción financiera para el conjunto de problemasde salud definidos.

• Garantizar el derecho a la salud de la pobla-ción, proveyéndola de servicios acordes consus expectativas. Los ciudadanos chilenos es-tán mejor informados, son conscientes desus derechos, valoran más una buena salud yun buen servicio, son capaces de comparar y elegir alternativas, y por eso progresivamen-te se han vuelto cada vez más exigentes y de-

mandan una mayor calidad.• Mejorar el nivel de salud de la población a par-

tir de un uso más eficiente de los recursos. Paraello en Chile se ha planteado el desarrollo deun nuevo modelo de atención que permitaenfrentarse a los desafíos del envejecimien-to de la población y de los cambios de la socie-dad a un coste asumible. El excesivo núme-ro de pacientes adultos mayores sin recursosrequiere llevar a cabo cambios en el modelo decuidados y de control social en colaboracióncon otros sectores. En este sentido, el nuevomodelo de atención que promueve la refor-ma se sustenta en dos pilares:– Una atención centrada en el paciente, don-

de las actividades de promoción y preven-ción de la salud cobran una vital importan-cia. El objetivo es poder incrementar las


51



capacidades de autocuidado de las pobla-ciones de menos recursos y evolucionar ha-

cia una atención basada en potenciar lascapacidades de la familia (modelo de saludcon orientación familiar y comunitaria).

– La potenciación de la atención primaria. Elfortalecimiento de la atención primariamediante un incremento de sus recursos ycapacidades permitirá controlar el aumen-to de los costes del sistema y aportarle unamayor capacidad resolutiva a todos los pa-cientes.

Un ejemplo de este nuevo modelo de aten-ción son los 60 «Centros Comunitarios deSalud Familiar» que se han implantado enChile, una forma diferente de prestaciónde salud al usuario que tiene como base aldenominado Modelo de Atención Integralen Salud con enfoque familiar y comuni-tario. Su punto de generación es la propiacomunidad, buscando estimular en ellauna respuesta activa que favorezca la par-

ticipación del beneficiado, de manera queéste asuma un rol como agente de cambioen su propia situación de salud. Con la im-plantación de estos centros se pretendecompartir la responsabilidad de la aten-ción de adultos mayores y personas de-pendientes a la comunidad, minimizandola presión asistencial, además de avanzarhacia dos grandes propósitos del sistema:la promoción de la salud y la prevención delas patologías como forma de generar lasesperadas mejoras de la salud pública enChile.

En definitiva, la Reforma de Salud en Chileestá cambiando la organización del sistema sa-nitario de forma drástica y significativa, uncambio que es profundo y que se está llevando

de forma acelerada, lo que implica un nivel deexigencia muy alto para todos los actores invo-

lucrados. Además, su implementación suponeun cambio cultural importante como conse-cuencia del cambio de roles de los actores im-plicados y los cambios en el modelo de aten-ción al paciente.

Por tanto, para poder alcanzar todas estasmetas será necesario que los distintos actorespúblicos y privados actúen de forma alineada y correcta. Cabe resaltar que en el desarrollode la reforma se ha avanzado todavía muy poco

en temas de salud pública, siendo un campo enel que será imprescindible conseguir un mayornivel de involucración por parte del sector pri-vado.

Por otro lado, la implementación de instru-mentos y herramientas adecuadas como sonlas Tecnologías de la Información y Comunica-ciones (TIC) es esencial para la reforma del sis-tema de salud en Chile. Así, de cara a la conse-cución de los objetivos marcados, será clave la

implantación de sistemas de información quefaciliten la interlocución con la población y larelación del profesional con el paciente en estenuevo modelo de atención o sistemas de infor-mación que aporten una mayor evidencia e in-formación, que ilustre a los planificadores y aquienes tienen que tomar las decisiones. La fal-ta de información provoca que la capacidadpara la toma de decisiones adecuadas sea defi-ciente. Un ejemplo de esto es un hospital en lazona urbana de Santiago, inaugurado en el año2002, donde se estimó un exceso de camas enel servicio de pediatría que hoy están ocupadaspor pacientes adultos, por una insuficiente in-formación adecuada para la planificación y porel desfase temporal entre la definición del per-fil del proyecto hospitalario y la puesta en mar-cha de éste.


52




Según los datos publicados por la OrganizaciónPanamericana de Salud (OPS), el gasto en saludde Chile en el año 2004 fue del 6,4 % del PIB,gasto que se sitúa próximo a la media de lospaíses de Latinoamérica (6,6%) y por debajodel gasto de la Unión Europea (9,3 % del PIB) yde EE. UU. (13 % del PIB). En el año 2006, estegasto se ha visto ligeramente incrementado,ascendiendo al 8,3 % del PIB.

La tabla 1-4 muestra la evolución que ha te-

nido el gasto total en salud y el porcentaje degasto público y privado en Chile en los últimosaños.

Desde el punto de vista de las principalesfuentes de financiación que sufragan los gas-tos de las atenciones de salud percibidas porlos beneficiarios chilenos, éstas se dividen en:

• Los impuestos generales o aporte fiscal, querepresentan aproximadamente el 54 % de lafinanciación del subsector público (FONASA yFuerzas Armadas).


53

6,40%

6,60%

13%

9,30%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión Europea

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Fuente: OPS, Organización Mundial de la Salud

2002 2003 2004 2005

Gasto total en salud (millones de US$) 4.538 4.470 5.102 6.422

Gasto público (millones de US$) 2.183 2.160 2.397 3.022

Gasto privado (millones de US$) 2.355 2.310 2.705 3.400

Gasto público (%) 48,10 % 48,31 % 46,99 % 47,06 %

Gasto privado (%) 51,90 % 51,69 % 53,01 % 52,94 %

Fuente: World Health Organization, National Health Accounts Series

GRÁFICO 1-31: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA (2004)

TABLA 1-4: CHILE: GASTO PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD



• Lacotización legal, que representa el 7 % del sa-lario de los contribuyentes o ingreso imponi-

ble, supone un 39% de la financiación del siste-ma público. En el caso del subsistema ISAPRElas cotizaciones legales, más las adicionales yvoluntarias suponen alrededor del 68 %.

• Los copagos de las personas inscritas en elsistema público en la modalidad de libre elec-ción representan alrededor del 7% de la fi-nanciación de este subsector. En el caso delsubsector privado esta financiación se esti-ma en un 32%.

• El aporte de las empresas, destinado a cubrirlas enfermedades del trabajo. Supone un 0,95%del ingreso imponible.

• Los aportes municipales, a través de los desem-bolsos de los gobiernos comunales.

La distribución actual de estas fuentes definanciamiento se corresponde con la siguientedistribución porcentual:

Partiendo de la base de que los resultadosen materia de salud que se han alcanzado en

Chile en los últimos años son sorprendentes,teniendo en cuenta los recursos para la salud

existentes, el sector salud en Chile se enfrentaen los próximos años a grandes desafíos desdela perspectiva de su financiamiento y sosteni-bilidad. En este sentido los principales retos alos que se enfrenta el sistema son:

• Hacer un uso más eficiente de los recursos. Laspatologías derivadas del cambio demográfico y epidemiológico, junto con los avances tec-nológicos, están provocando presiones en los

costes del sistema de salud chileno. Ello pro-voca importantes desafíos a la capacidad definanciar los servicios de salud, en la medidaen que aumenta la importancia relativa de losproblemas de las personas de la tercera edad yde los enfermos crónicos. Por ello, mejorar laeficiencia a partir de una adecuada asignación y gestión de los recursos es fundamental parala sostenibilidad futura del sistema de salud.En este sentido, la reforma de salud está fo-

calizando sus esfuerzos en el desarrollo demodelos de gestión en red para favorecer eluso compartido de los recursos de forma queéstos estén disponibles para todos y en la ge-neración de incentivos para hacer de ellos unuso más eficiente. Por otro lado, el incremen-to previsto del gasto en salud en atenciónprimaria permitirá incrementar su nivel deresolución y maximizar los resultados globa-les del sistema.Desde la perspectiva de la provisión de servi-cios, la oferta de valor que existe actualmen-te en Chile en cuanto a prestaciones no estáadecuada ni en el sector público ni en el pri-vado, en términos de coste-eficiencia, a lasnecesidades en salud. Los problemas geriátri-cos y crónicos se resuelven con la mismaoferta y recursos que otras necesidades.


54

2,1 % 1,3 %6,3 %9,9 %

10,8 %

11,4 %15,2 %

21,0 %

22,0 %

Cot. privadas

Aporte fiscalCot. públicas

Gasto directo

CopagosGasto farmacia

Aporte empresas

OtrosAporte municipal

Fuente: World Health Organization. Nacional HealthAccounts Series

GRÁFICO 1-32: FuenteS DE FINANCIACIÓN DEL SECTOR SALUD EN

CHILE.



• Incrementar la colaboración público-privadapara poder asumir y financiar el incremento

del coste del aseguramiento. Esta mayor co-laboración del entorno público y privado,puede desarrollarse, entre otros posibles ca-minos, por:– Incrementar la compra de servicios del sec-

tor público al privado mediante la comprade los excesos de demanda, una vez sehaya conseguido maximizar previamentela eficiencia de ambos sectores bajo están-dares similares de calidad.

– Establecer mecanismos y protocolos de ac-tuación entre el sector público y el privado,donde la relación de agente-prestador, ase-gurador y cliente esté más equilibrada.

– Externalización de las concesiones, a par-tir de la promoción de iniciativas de finan-ciación público-privadas que incluyan laconstrucción de centros y la explotación deservicios por parte de los agentes más pre-parados en ámbitos como la gestión del

equipamiento, los sistemas de informa-ción, la gestión de los gases medicinales yla prestación de cualquier otro servicio clí-nico o no clínico (limpieza, mantenimiento,seguridad, etc.). De esta forma se evitaráretrasar las necesidades de inversión porfalta de presupuestos.

– Trabajar en esquemas que permitan com-partir el riesgo de las carteras tanto de losseguros privados como del seguro público,evitando así el fenómeno del descreme y dereaseguro implícito que tiene el FONASAcon relación a las ISAPREs. Asimismo, poten-ciar que los seguros privados puedan soste-ner planes adecuados a sus beneficiarios demayor riesgo a lo largo de toda su vida.Por otra parte, hay que señalar que no existeel consenso de todos los actores respecto a

las propuestas de subsidio de la demandaque generen sistemas de planes públicos,

privados o mixtos mediante la creación demodelos en los que se establezca una mayorparticipación del mercado de los seguros.Hay que tener en cuenta que FONASA actúacomo un seguro de salud no discriminato-rio, solidario y obligado a dar cobertura a to-das las personas que quieran afiliarse. Estehecho permite a las ISAPREs establecer unaserie de restricciones de acceso a las perso-nas de mayor riesgo como la tercera edad,

enfermos crónicos y los sectores con meno-res ingresos, por lo que el aseguramiento deestos grupos recae sobre FONASA, recibien-do un subsidio del Estado. Al no haber mayor conexión entre FONASA e ISAPREs, éstasno le traspasan ningún mayor coste, siendolas tasas de crecimiento de los gastos de sa-lud muy similares en ambos casos.

• Incrementar las inversiones en centros espe-cializados en patologías o complejidades espe-

cíficas. Una mayor especialización de los cen-tros va a permitir que se consigan optimizarlos costes de las prestaciones.


El Sistema Nacional de Servicios de Salud chile-no ha establecido una red asistencial basadaen tres niveles, dependiendo del grado de co-bertura y complejidad asistencial:

Nivel Primario

Se caracteriza por su mínima complejidad yamplia cobertura. Se gestiona a nivel municipal y deben coordinarse con los servicios de saludestatales. Es el nivel encargado de realizaratenciones de carácter ambulatorio en las Pos-tas Rurales de Salud y en los Consultorios Ge-


55



nerales, Urbanos y Rurales. En este nivel se de-sarrollan los Programas Básicos de Salud de las

Personas (promoción y prevención de la salud yla canasta de prestaciones). El personal asigna-do a cada centro depende de la población ads-crita que debe ser atendida, así como de la na-turaleza de las actividades que se realizan en elmismo.

Las principales actividades que se realizanen este nivel de atención son: controles de salud(que representan dos tercios del total de atencio-nes de este nivel y que incluyen los controles de

embarazo, del niño sano, del adulto mayor y, enforma relevante, de las personas con patologíascrónicas), consultas de morbilidad, visitas domi-ciliarias, educación de grupos, vacunaciones yalimentación complementaria. Los servicios rea-lizados en este nivel están muy orientados a laprevención, así como a la atención centrada en elmodelo de salud familiar y comunitaria.

Nivel Secundario

Su complejidad es intermedia y su coberturamedia. La característica fundamental de estenivel es que actúa por referencia y que sus ac-ciones involucran tanto atención abierta comocerrada en establecimientos hospitalarios. Prin-cipalmente incluye mayor participación profe-sional de especialidades, con cierto grado de di-ferenciación y mayor proporción de elementosde apoyo diagnóstico y terapéutico.

Nivel Terciario

Al contrario que los casos anteriores, su com-plejidad es alta y su cobertura reducida. Actúacomo centro de referencia con carácter regio-nal, suprarregional y, en ocasiones, nacional. Lecorresponde realizar prioritariamente accionesde atención cerrada aun cuando también reali-za prestaciones ambulatorias. Sus recursos hu-

manos son de alta especialización y los ele-mentos de apoyo clínico diagnóstico y terapéu-

tico, tienen mayor complejidad técnica.Según los datos ofrecidos por el Departa-

mento de Estadísticas e Información de Salud,en el año 2004 en Chile existían un total 196centros hospitalarios. Estos hospitales estánorganizados según cuatro niveles, dependien-do de su tamaño, complejidad y población a laque atienden. Los de tipo IV son los más senci-llos y se localizan en ciudades de aproximada-mente 10.000 habitantes y cuentan con menos

de 100 camas. Por el contrario, los clasificadoscomo tipo I son los hospitales más complejos,se encuentran en ciudades con más de 500.000habitantes, cuentan con más de 500 camas yposeen servicios de urgencia, residencia inter-na y unidades de tratamiento intensivo.

La distribución de los hospitales por tipo decomplejidad, se muestra en el siguiente grá-fico:


56

TABLA 1-5: ORGANIZACIÓN DE LOS HOSPITALES EN CHILE

Nivel de

complejidad

Subsistema de atención

Ambulatorio Hospitalario

Baja Posta Rural

Consultorio Rural

ConsultorioGeneral Urbano

CECOF

Centros de SaludFamiliar

Hospital tipo IV

Media CentroReferencia Salud

Hospital tipo III

Alta CentroDiagnósticoTerapéutico

Hospital tipo IIHospital tipo I



El número total de camas hospitalarias enChile es de 39.790, lo que supone tres camaspor cada 1.000 habitantes,33 proporción que sesitúa por encima de la media de los países enLatinoamérica. Del total de camas, aproxima-damente el 70% son camas públicas.34

Los centros clasificados dentro del subsis-tema de atención ambulatoria son centros fun-damentalmente incluidos en el nivel de aten-ción pimaria, con una infraestructura de mediossimples de apoyo diagnóstico y un arsenal te-rapéutico determinado. En Chile existen un to-tal de 526 centros de atención primaria muni-cipal.

En este marco de provisión, los principalesretos a los que se enfrenta el sistema de saludchileno se resumen en:

• Incrementar el nivel de resolución de las pato-logías de menor complejidad en los centros de

atención primaria, combinado con la colabo-ración de especialistas que den soporte a laatención primaria, ya sea de forma remota opresencial.

• Fomentar la ambulatorización de los servicios

clínicos, que, además de reducir los costes dela hospitalización, disminuir los efectos ad-versos y mejorar la calidad percibida por elpaciente, permitirá que las necesidades decamas no aumente más allá del incrementoque está provocando el crecimiento de la po-blación con mayores niveles de dependencia.

• Teniendo en cuenta la insuficiencia de laoferta total y la capacidad de resolución ac-tual, es fundamental evolucionar en el mode-lo de ordenación, coordinación y comunica-ción de las redes. Para poder alcanzar conéxito los objetivos de la reforma, es necesariogenerar una verdadera visión de red asisten-cial, donde los hospitales piensen en red y


57

0

10

20

30

40

50

60

2004Hospital tipo IV Hospital tipo III Hospital tipo II

Hospital tipo I Hospital DEL

99

2314

37

23

Los tipos DEL sonhospitales privados

concertados.

Fuente: DEIS, indicadores hospitalarios por servicios de salud, 2004

33. Banco Mundial. Base de Datos 2005.34. DEIS, indicadores hospitalarios por servicios de salud, 2004.

GRÁFICO 1-33: DISTRIBUCIÓN DE HOSPITALES EN CHILE



donde se alcance una auténtica coordinacióninter e intrahospitalaria. Esto va exigir cam-

bios culturales importantes y una mayor res-ponsabilidad social por parte de todos losagentes implicados.En esta línea hay dos desafíos a tener en cuenta:– La necesidad de potenciar junto con un ma-

yor desarrollo de la oferta, una mayor inte-rrelación entre los centros de los proveedo-res públicos y privados, que, entre otrascausas, puede en la actualidad estar provo-cando algún nivel de ineficiencias en la

asignación global de los recursos. Tal comose ha señalado anteriormente, la interac-ción público-privada que está vigente ac-tualmente en Chile genera problemas deeficiencia, junto con una mala gestión delos recursos públicos, no sólo en cuanto alfinanciamiento sino también a la provisión.Se requiere de una mayor profundizaciónde una sana mezcla de competencia/coo-peración en la provisión de servicios entre

el sector público y privado. Esto es, la capa-cidad del sector público para brindar aten-ción a los beneficiarios del sector privado ya su vez, cuando se requiera, subcontratarservicios en el sector privado.

– De cara a la mejora de la coordinación delos recursos y el desarrollo de las redes, va aser indispensable la disponibilidad de tec-nologías de la información que faciliten elmanejo y la gestión compartida de todoslos recursos de la red, teniendo en cuentaque éstos ya no van a ser recursos de unsolo centro, sino que deben considerarserecursos de todo el sistema. En este senti-do, el sistema de salud chileno ya está im-plementando redes para la mejora de lacoordinación y comunicación entre sus cen-tros, donde el mayor reto se encuentra en

el tránsito entre la atención primaria y loscentros de mayor complejidad.

• Potenciar el uso del Examen de Medicina Pre-ventiva Público/Privado del MINSAL, principalcomponente preventivo del Régimen Generalde Garantías en Salud. En una encuesta reali-zada recientemente en Chile, el 50 % de la po-blación conocía la existencia de este examen,habiendo hecho uso efectivo del mismo sola-mente un 10 % de la misma, a pesar de la evi-dencia sobre los resultados que están cose-chando iniciativas similares en Brasil o Gran

Bretaña, por ejemplo. En este sentido, las Tec-nologías de la Información y las Comunicacio-nes (TIC) pueden contribuir y facilitar en granmedida el despliegue de estrategias eficien-tes de prevención personalizada.

• Implementar un sistema de acreditación deprestaciones en salud, que garantice la cali-dad de las mismas. El sistema de acreditacióntanto de los prestadores institucionales comode los profesionales que se establece en la re-

forma, estará habilitado en el año 2008. Eneste ámbito es importante que exista un in-terés por mejorar la calidad tanto por partede los prestadores como de los propios finan-ciadores. Al igual que sucede con el desarro-llo de un modelo de redes, la mejora de la ca-lidad pasa también por un cambio de cultura,donde además de ser un tema que tener encuenta tanto por la red de salud pública comopor la privada, debe verse más como una opor-tunidad que como una amenaza. Actualmen-te existe un gran temor por parte de algunasinstituciones en relación al despliegue del mo-delo de acreditación; pero que puede cam-biar, en la medida en que se vayan alineandolas visiones y sus alcances, y además se pon-gan los incentivos correctos hacia la excelen-cia y calidad.


58



• Implementar sistemas de información queayuden a generar mapas georeferenciados y

que permitan gestionar más eficientementelos procesos y la información de los pacientesen control, en su mayoría pacientes crónicoso epidemiológicos y que suponen en la ac-tualidad el 70 % del gasto en salud de la Aten-ción Primaria en Chile.


En Chile existe una carencia de profesionales

de la salud que se identifica en la relación demédicos y enfermeras por cada 10.000 habi-tantes, porcentaje sensiblemente inferior aotros países como Argentina, Uruguay o Espa-ña. Mientras que en Chile están registrados 11,3médicos, 4,4 enfermeras y 4,3 odontólogos porcada 10.000 habitantes, en países como Argen-tina la proporción es de 32,1, 3,8 y 9,3.35

En el año 2004 se registraron un total de25.542 médicos, de los cuales el 42,3 % ejerce suactividad dentro del sector público. Del total demédicos acreditados, el 56 % son especialistasfrente al resto, que ejerce su actividad comomédicos generales.

Los grandes retos que se plantean desde laperspectiva de los profesionales del sistemachileno de salud son:

• Hacer frente a la carencia importante de deter-minados especialistas, entre los que se encuen-tran los geriatras, tanto en cuanto a su númerocomo a su distribución. Asimismo, se pueda re-visar y liberar al sistema de ciertas restriccionesrespecto a desarrollar una oferta amplia y nocondicionada a limitación de cupos en ciertasespecialidades (radiólogos, oftalmólogos, etc.)

• Mejorar la formación de los médicos extranje-ros que ejercen su actividad en Chile. Si bien

el nivel medio de los médicos chilenos es engeneral bastante bueno, en la actualidad so-lamente el 28 % de los médicos extranjerosque se someten al Examen Médico Nacionalpasan las pruebas, frente al 65 % de los médi-cos chilenos.

• Implantar un sistema de acreditación de lasuniversidades, que debe por cierto contener asus propias escuelas de medicina.

• Establecer soluciones que hagan frente a la es-

casez de gestores de salud. En este sentido, lasFuerzas Armadas han realizado un gran es-fuerzo por preparar a sus profesionales y crearmodelos de gestión colegiados, pasando deun modelo donde los profesionales médicosgestionaban a incorporar gestores de fueradel entorno de la salud.

Oportunidades del sector salud en Chile enrelación a las TIC:

Actualmente Chile se sitúa en una posicióncomparativamente ventajosa en relación a lamayoría de los países de Latinoamérica. Esto sedebe a su alta y relativamente económica dis-ponibilidad de acceso a las TIC, lo que ha permi-tido que tanto el sector público como el privadoavancen aceleradamente hacia la informatiza-ción de sus servicios y procesos; desde los mássimples hasta los de mayor complejidad.

Estas oportunidades han empezado a ren-dir sus frutos, tímidamente primero en el sectorprivado, pero actualmente se encuentra en ple-no desarrollo una innumerable cartera de proyectos en los diferentes servicios de salud (pú-blicos) a lo largo del país y que tienden a utilizarlas TIC como la poderosa y eficiente herramien-


59

35. OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud, 2001-2005.



ta de gestión, monitorización y explotación ensalud y que adecuadamente desarrollada mar-

cará definitivamente un antes y un después enel progreso y la excelencia de los sistemas de sa-lud en Chile.

1.4. Colombia

Colombia es uno de los cuatro países que sur-gió del colapso, en 1830, de lo que entonces sedenominaba la Gran Colombia. Se localiza en elnorte de Sudamérica, bordeando el mar Caribe,

entre Panamá y Venezuela, y bordeando el nor-te del Océano Pacífico, entre Ecuador y Pana-má. Además de colindar con Panamá, Venezue-la y Ecuador, tiene límites también, en la regiónsur y sur oriental, con los países de Perú y Brasil.

Actualmente Colombia está dividida, ad-ministrativamente hablando, en 32 departa-mentos y un distrito capital (Bogotá). El idiomahablado es el español y los grupos étnicos quepredominan son mestizo 58%, blanco 20 %,mulato 14%, negro 4%, mezcla de negro-ame-rindio 3 % y amerindio 1 %.

En los últimos años la estabilidad del paísha estado amenazada por la presencia de las

guerrillas y su lucha contra las fuerzas guber-namentales.


de salud


socioeconómicas

En el año 2005, Colombia realizó un censo na-

cional de población en el que se contabiliza-ron un total de 41.468.384 habitantes, de losque el 49 % eran hombres (20.336.117) y el 51 %mujeres (21.132.267). Igualmente, según estosdatos, el 28,08% de la población habita en zo-nas rurales.

En 2006 se estimó una tasa de crecimien-to de la población del 1,46%, tasa que se sitúapor encima de la media de los países de su en-torno.

En materia de demografía y socioecono-mía la situación del país se caracteriza por:

• Elevada tasa de natalidad. La tasa estimadapara el 2006 se situó en 20,48 nacimientospor cada 1.000 habitantes, una de las tasasmás elevadas de su entorno. Pese a ello, Co-lombia se encuentra en una fase de decreci-miento, ya que en el periodo 1997-2002 latasa de natalidad del país fue de 23,58.

• Envejecimiento de la población. Pese a la ele-vada tasa de natalidad y al igual que otros paí-ses de Latinoamérica, Colombia atraviesa unproceso de envejecimiento de la población,aunque no tan acusado como en otros países.Según los datos del Censo General de 2005,36


60

36. Departamento Administrativo Nacional de Estatística (DANE).



aproximadamente el 32% de la población esmenor de 15 años y poco más del 60% de ella

se encuentra entre los 15 y 64. La evolución es-perada de la pirámide de población de Co-lombia se muestra en el gráfico 1-34.

• Descenso de la pobreza. La situación de ines-tabilidad y de enfrentamientos entre las gue-rrillas y las fuerzas gubernamentales ha per- judicado seriamente la situación de pobrezadel país a lo largo de los años y, especialmen-te, en el periodo 1995-2001. Este hecho hamotivado un gran número de desplazados,

que huyen del entorno rural hacia los subur-bios de las ciudades. Sin embargo, en el año2005 se ha visto una mejoría de la situación yla pobreza cayó 3,5 puntos, lo que se traduceen el índice de pobreza más bajo desde 1991.Este hecho se debe principalmente a un creci-miento del ingreso per cápita y a una mejordistribución del ingreso.En el periodo transcurrido entre los años1992 y 2002, el índice de Gini de Colombia no

ha sufrido grandes cambios; situándose en elaño 2002 en 0,575,37 cercano al coeficientemedio en Latinoamérica (0,56).38


Los problemas de salud en la población colom-biana han mejorado en los últimos años, pese aque aún cuenta con riesgos en salud típicos depaíses en vías de desarrollo y de un entorno tro-pical.En este sentido cabe destacar:


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HOMBRES MUJERES

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HOMBRES MUJERES

Año 2000

Año 2025

Año 2050

Fuente: Naciones Unidas

37. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social y Naciones Unidas, Panora-ma de la gestión pública, 2004.38. Estrategia de Cooperación País. Uruguay 2006-2011, Salud en el Uruguay y desafíos a la cooperación deOPS/OMS con el País.

GRÁFICO 1-34: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE

COLOMBIA



• Las enfermedades infecciosas o de transmisiónvectorial siguen siendo una amenaza. Dentrode ellas destaca el caso de la malaria, pues, apesar de haberse implementado la Estrategiade Control Global de la Malaria, Colombiaocupa un lugar prominente con un númerode casos estimados de 150.000 al año y picosepidémicos que se presentan cada 3 ó 4 años.

La transmisión está focalizada en aproxima-damente 100 municipios, de los cuales el50 % se ubican en la región Pacífica y regióndel Urabá, y que son los que aportan el 95 %de los casos registrados anualmente.La fiebre amarilla también sigue siendo unacausa de preocupación en el país; entre losaños 80 y 90 la incidencia de la fiebre amari-


62

62.999

204.717

0

50.000

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Año

C a s o s


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9 1

9 3

9 5

9 7

9 9

0 1

0 3

0 5 p

% d e p e r s o n a s

Fuente: Departamento Nacional de Planeación. Estimaciones de pobreza e indigencia en Colombia, 2005

GRÁFICO 1-35: EVOLUCIÓN DEL PORCENTAJE DE PERSONAS POBRES (1991-2005)

GRÁFICO 1-36:CASOS REGISTRADOS DE MALARIA



lla selvática se situó entre 1 y 10 casos al año.Desde 2003, Colombia se encuentra inmersaen una las peores epidemias de fiebre amari-lla de los últimos 50 años.Del mismo modo, también se ha detectadoun incremento en la incidencia del denguehemorrágico, pasando de 0,1 en 1990 a 16,2por cada 100.000 habitantes en 2003. Cabedestacar que este aumento ha ido acompa-ñado de cuadros clínicos de mayor severidad y de la expansión de áreas geográficas afecta-das. Los datos referentes a 2005 indican unincremento significativo en la incidencia deldengue hemorrágico, situándose la tasa deincidencia por 100.000 habitantes en 18,6.39

La tuberculosis continúa amenazando la sa-lud pública en Colombia. Su incidencia ha su-frido un pequeño incremento, pasando deuna tasa de incidencia de 20,1 por 100.000habitantes en 1997 a 26,3 en 2003. En 2005 latasa de morbilidad por tuberculosis fue de

25,2 por cada 100.000 habitantes;40 respectoa años anteriores, la tasa de incidencia de to-dos los tipos de tuberculosis en 2002 y en2003 fue de 26 casos por 100.000 habitantes,lo que supone un leve incremento en relacióna los 20,1 casos por cada 100.000 habitantesregistrados en 1997.El VIH-SIDA se ha convertido también en unproblema que debe ser controlado. La inci-dencia de SIDA para el 2002 se registró en10,62 por cada 100.000 habitantes, con unincremento de casos notificados de 13% conrespecto a 2001.

• Cambio en el perfil de mortalidad, incremen-tando la importancia de enfermedades notransmisibles. En los últimos años las princi-pales causas de mortalidad en Colombia hansufrido cambios importantes, siendo muy si-milares a las de Estados Unidos y Europa.En el año 2004 las principales causas de mor-talidad fueron las siguientes:41


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Año

C a s o s


39. OPS. Situación de Salud en Colombia 2006.40. OPS. Situación de Salud en Colombia 2006.41. DANE. Indicadores de Salud 2006.

GRÁFICO 1-37: CASOS REGISTRADOS DE FIEBRE AMARILLA



– Enfermedad isquémica del corazón en per-sonas mayores de 45 años y más, con unatasa de 254,1 defunciones por 100.000 ha-bitantes.

– Enfermedades cerebrovasculares en perso-nas de 45 años y más, con una tasa de 137,5

defunciones por 100.000 habitantes.– Enfermedades del aparato circulatorio, con

119,8 defunciones por 100.000 habitantes.

– Neoplasias malignas de los órganos diges-tivos y peritoneo en mayores de 45 años deedad, con una tasa de 106,4 defuncionespor 100.000 habitantes.

• Elevada tasa de muertes violentas, dato quecobra mayor importancia cuando se analizapor sexo y grupos de edad, siendo la primeracausa de muerte en hombres entre 15 y 44años, con una tasa de 214,8 por 100.000 habi-tantes.42 La tendencia descendente en los úl-timos ha sido consistente, pero continúasiendo un problema de salud pública.

• Descenso de la mortalidad infantil y materna.La tasa de mortalidad infantil ha disminuidoen los últimos años, aunque se continúan re-gistrando grandes diferencias entre regio-nes. Por estadísticas vitales se estima que en2005 la tasa de mortalidad en menores de unaño fue de 15,54, frente al 20,41 de 2000.En el año 2000 la tasa de mortalidad mater-na se situó en 104,94, mientras que en el año2005 se logró una tasa de 68,45 por cada100.000 nacidos vivos.43 La tasa de mortali-dad materna muestra una tendencia decre-ciente, si bien continúa siendo elevada encomparación con otros países del entorno.

Con todo ello, la tasa de mortalidad gene-ral en Colombia para el periodo 2000-2005 seestimó en 5,5, lo que la sitúa en una de las másbajas en comparación con el resto de países deLatinoamérica. En este sentido, las previsionesapuntan a que esta tasa de mortalidad se man-tenga sin grandes variaciones.


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20,10

27,60

0

5

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15

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Año


42. OPS. Situación de Salud en Colombia 2003.43. Estado Mundial de la Infancia 2007, UNICEF.

GRÁFICO 1-38: INCIDENCIA DE LA TUBERCULOSIS (CASOS POR 100.000 HABITANTES)



Como conclusión, cabe destacar que en lascausas de enfermedad y muerte del país, másque existir un perfil de transición, podemos decirque se trata de un perfil de heterogeneidad es-tructural, en el que se combinan de una formadesigual las «enfermedades de la pobreza» conlas «enfermedades del desarrollo». Por lo queuno de los retos que debe resolver Colombia es elde enfrentarse a las enfermedades tradicionalesproporcionando respuestas a las enfermedadesderivadas del actual desarrollo de la sociedad,dando una mayor relevancia a la prevención y ala educación como elementos clave en la mejorade la salud de la población colombiana.


de salud

El gobierno nacional dirige, orienta, regula,controla y vigila el servicio público esencial desalud que constituye el Sistema General de Se-guridad Social en Salud (SGSSS)44 y mediante elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud

(CNSSS) tiene la potestad de regular, entreotros, los siguientes elementos:

• El monto de las cotizaciones y la proporcióndel subsidio a cargo de los empleadores.

• El valor del subsidio fiscal y de los subsidioscruzados.

• Los mecanismos para focalizar los subsidios.• El valor de la Unidad de Pago por Capitación

(UPC) y los mecanismos para ajustarla.• El valor y funcionamiento de copagos y cuo-

tas moderadoras.• El contenido del plan de beneficios.• La entrada de los agentes al mercado (autori-

zaciones, licenciamientos y acreditación paraEmpresa Promotora de Salud –EPS– e Institu-ciones Prestadoras de Servicios –IPS).

• La fijación de gastos operativos y parámetrosde eficiencia de las EPS.

En lo que a operatividad se refiere, el siste-ma de salud colombiano está estructurado endos regímenes, contributivo y subsidiado.


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0

1020

3040

50

6070

8090

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005

T a s a d e m o r t a l i d a d p o r

1 0 0 . 0

0 0 h a b i t a n t e s

Mortalidad por lesiones Mortalidad por suicidios

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal

44. Ley 100 de 1993, art. 155.

GRÁFICO 1-39: MORTALIDAD POR CAUSAS EXTERNAS



• Régimen contributivo. Funciona bajo la mo-dalidad de afiliación obligatoria de todo indi-

viduo a una Empresa Promotora de Salud(EPS), la cual puede ser elegida libremente.Mediante un pago (cotización que provienede un impuesto al salario o un aporte propor-cional a sus ingresos, o un subsidio público)el individuo que cotiza y su familia se hacenacreedores a un plan de beneficios: El PlanObligatorio de Salud (POS).Las EPS pueden ser públicas, privadas o mix-tas, y tienen como funciones afiliar a las per-

sonas, recaudar las cotizaciones y organizar yadministrar la prestación de los servicioscomprendidos en el POS.

• Régimen Subsidiado. Dentro de este subsiste-ma se encuentran las familias con menos re-cursos. Los integrantes deben afiliarse a unaAdministradora de Régimen Subsidiado (ARS),las cuales a diferencia de las EPS funcionanen un ámbito local, y son las encargadas degestionar la prestación de los servicios. La fi-

nanciación del subsistema se realiza a travésde: un 1 % de los ingresos solidarios del régi-men contributivo, de los impuestos de armas

y explosivos, el Fondo de Solidaridad y Garan-tía (FOSYGA), las Cajas de Compensación Fa-

miliar, recursos del situado fiscal y un 15 % deinversión de los municipios.Los afiliados a este régimen tienen acceso alPlan Obligatorio de Salud del régimen Subsi-diado (POSS), que es el conjunto básico deservicios de atención en salud y que estánobligadas a garantizar las ARS.

Los servicios de salud requeridos por losafiliados, tanto para el régimen subsidiado

como para el contributivo, son provistos porInstituciones Prestadoras de Servicios (IPS). Es-tos servicios pueden ofrecerse a través de unared propia de proveedores o mediante el siste-ma de contratación con personas naturales o jurídicas que cumplen los requisitos legalespara la prestación de servicios en los procesosde diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

A su vez, las Empresas Sociales del Estado(ESE), denominación de los hospitales públicos,

son entidades públicas descentralizadas conpersonalidad jurídica propia y autonomía ad-ministrativa, que ofrecen sus servicios a las


66

SISTEMA DEFINANCIACIÓN:

PROVISIÓNSERVICIOS:

ARSAdministradoras deRégimen Subsidiado

EPS

Entidades Promotorasde Salud

Mayoría privadas

SUBSIDIADO CONTRIBUTIVOSISBEN: Encuesta de

clasificaciónde beneficiarios

NOASEGURADOS

ADMINISTRADORAS:

Población de bajo nivel derecursos económicos

Población de niveleconómico medio-alto

ESEEmpresas Sociales deServicios (hospitales

públicos)

IPSInstituciones Prestadoras

de Servicios

Fuente: Elaboración propia

ILUSTRACIÓN 1-3: EL SISTEMA DE SALUD DE COLOMBIA



personas no incluidas (vinculadas) en ningunode los dos regímenes.

Con la aprobación de Ley de la SeguridadSocial en Colombia (Ley 100 de diciembre de1993) el gobierno impulsó una reforma del sis-tema, marcándose la meta de universalizar elsistema en un periodo de siete años, lo que setraduce en que el Régimen Subsidiado deberíatener un número de afiliados igual al 30 % de lapoblación total del país, mientras que la afilia-ción al Régimen Contributivo debería ser del70%. Los datos presentados por el Ministeriode la Protección Social muestran que a finalesde 2006, al Régimen Contributivo se encontra-ba afiliado el 36,28% de la población (16.971.311habitantes)45 y al Régimen Subsidiado el 42,99%(20.107.223 habitantes).

Pese a que los datos de afiliación han au-mentado en los últimos años, aún existe un20% de la población que carece de afiliación(vinculada).

Ante este panorama, el gobierno colom-biano y sus responsables en materia de saludse enfrentan a los siguientes retos:

• Continuar trabajando para incrementar lacobertura en salud hasta lograr los objetivosmarcados.

• Reducir las inequidades existentes en los ser-vicios de salud, haciendo esfuerzos para al-canzar una igualdad en la oferta de serviciosde las EPS, a la vez que se mejora el acceso alsistema en aquellas zonas más rurales del país.

Con el fin de mejorar la prestación de servi-cios en salud y fomentar un incremento en lasafiliaciones, en 2005 el Ministerio de la Protec-ción Social lanzó la Política Nacional de Presta-ción de Servicios de Salud, cuyos objetivos in-cluían mejorar el acceso a los servicios de salud.En este sentido, las estrategias propuestas pa-saban por:


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0

10

20

30

40

50

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Vinculados (no asegurados)

Fuente: Ministerio de la Protección Social-DANE

45. Proyecciones de población con base en el censo de 1993, DANE.

GRÁFICO 1-40: AFILIACIONES



• El desarrollo y fortalecimiento de las redes deprestación de servicios de salud, para garan-

tizar disponibilidad, continuidad e integridaden la atención.

• La ampliación de las coberturas de asegura-miento, reconociendo la necesidad de man-tener subsidios de oferta en los lugares quepor condiciones territoriales y de mercado lorequieran.


de salud

El sistema de salud de Colombia, como en otrospaíses latinoamericanos, presentaba palpablesdesigualdades en materia de seguridad Social,con un Sistema Nacional de Salud de corte asis-tencial y estatal, incapaz de dar una coberturaadecuada a toda la población. Ante esta situa-ción nació una nueva y ambiciosa propuesta di-rigida a:

• Lograr la cobertura en salud de todos los ciu-dadanos, tratando de llegar a los 10-12 millo-nes de colombianos que carecían de accesoal sistema, ofreciéndoles un plan de protec-ción integral de salud y resolviendo así losproblemas de baja cobertura, ineficiencia ydesarticulación de las instituciones.

• Alcanzar una prestación de servicios de cali-dad, incorporando una nueva modalidad desubsidio a la demanda, frente al subsidio yaexistente a la oferta.

En este contexto surgió la Ley de la Seguri-dad Social en Colombia (Ley 100 de diciembrede 1993), la cual marca un profundo cambio enel sistema de salud del país. Mediante esta ley

se propone lograr el bienestar individual y la in-tegración de la comunidad, proporcionando co-

bertura integral de contingencias a toda la po-blación. Se concibe un Sistema General deSeguridad Social en Salud (SGSSS), cuyos objeti-vos son regular el servicio público esencial desalud y crear condiciones de acceso de toda lapoblación al servicio en todos los niveles deatención.46

La reforma propuesta por esta nueva leyestá basada en el aseguramiento, la competen-cia de aseguradoras de salud y de instituciones

prestadoras de servicios de salud, con un enor-me componente de solidaridad y eficiencia dis-tributiva para financiar y atender a los ciudada-nos más pobres y vulnerables.

En los últimos años se han detectado cam-bios positivos a raíz de la entrada en vigor de laLey 100 de diciembre de 1993. Es así como dentrodel SGSSS de Colombia la equidad en la aten-ción en salud para los colombianos pasa a con-templarse como un punto fundamental. Cons-cientes de que la escasez de recursos define loslineamientos que desde el gobierno central seden sobre la cobertura asistencial a la que tienederecho la población residente en el país, se de-fine un Plan de Atención Básica (PAB) y un PlanObligatorio de Salud (POS), que contiene las ac-tividades, procedimientos e intervenciones ensalud a las que tienen derecho los colombianos.

Después de algo más de diez años desdeque se iniciase la reforma del sistema de saludmediante la Ley 100 de diciembre de 1993, pare-ce que los grandes retos existentes en el siste-ma aún no han sido subsanados. Concretamen-te, los datos apuntan a que todavía siguenexistiendo grandes problemas en cobertura deaseguramiento, acceso a los servicios de salud y


68

46. Ley 100 de 1993.



el gasto de bolsillo en salud aún es elevado, tal ycomo se verá en apartados siguientes.

Es así como en enero del año 2007 se aprobóla Ley 1.122 con reformas a la Ley 100 de 1993 y queha introducido cambios significativos en la es-tructura y en el funcionamiento del Sistema Ge-neral de Seguridad Social en Salud. Uno de losnuevos puntos introducidos por la nueva ley es lacreación de la Comisión de Regulación en Salud(CRES). Ésta se define como una unidad adminis-trativa especial, adscrita al Ministerio de la Pro-tección Social, con entidad jurídica e indepen-

dencia administrativa, técnica y patrimonial. LaCRES está integrada por el ministro de la Protec-ción Social (con funciones de presidencia), el mi-nistro de Hacienda y cinco comisionados exper-tos. La CRES asumirá las funciones que hasta elmomento ha desarrollado el CNSSS y tendrá unpapel central en la definición de las principalesvariables del sistema de salud y, tal y como sunombre indica, en la regulación del mismo.

Entre las modificaciones introducidas cabe

destacar también, entre otras, el cambio de de-nominación de las ARS por EPS del régimensubsidiado, el establecimiento de límites a lacontratación de las EPS con sus prestadorespropios, el aumento del porcentaje de cotiza-ción al régimen contributivo, la disminución delos periodos de carencia o de cotización paraacceder a algunos servicios de alto costo de 100semanas a 26.


La administración y financiación del sistema desalud se articula bajo los dos regímenes de afi-liación indicadas anteriormente: régimen con-

tributivo y régimen subsidiado. Asimismo, exis-te una categoría especial creada temporalmen-

te para personas no afiliadas, denominada «vin-culados».

• Régimen contributivo. La recaudación de las co-tizaciones es responsabilidad del SGSSS-Fondode Solidaridad y Garantía (FOSYGA), quien de-lega en lo pertinente esta función en las EPS.Por cada afiliado, la EPS recibe del FOSYGA unasuma fija de dinero que cubre el costo prome-dio del POSS y se denomina Unidad de Pago

por Capitación (UPC), que es establecida pe-riódicamente por el Consejo Nacional de Se-guridad Social en Salud (CNSSS).Adicionalmente existen aportaciones porparte de los afiliados y sus beneficiarios a tra-vés de cuotas moderadoras y de copagos.

• Régimen subsidiado. Se financia con aportesfiscales de la nación, de los departamentos,los distritos y los municipios, el FOSYGA y re-cursos de los afiliados según su capacidad.

• Vinculados. Se financia con un subsidio a laoferta en los hospitales públicos.

En la atención inicial de urgencias el costoes asumido por la EPS, por la ARS o con cargo alFOSYGA, según el caso.

En el año 2004, el gasto en salud del paísfue del 7,6 % del PIB, lo que situó a Colombiacomo el segundo país de Latinoamérica quemás gasto en salud realizó, siendo sólo supera-do por Argentina, con un gasto en salud del8,9 % del PIB.

Analizando la financiación del sistema co-lombiano durante el periodo 1996-2003,47 seaprecian los siguientes aspectos:


69

47. Cuentas de salud de Colombia, 1993-2003. Ministerio de Protección Social.



• Disminución del peso relativo del gasto de las familias. Actualmente el mayor peso relativo

(28,6 %) corresponde a las familias, que lohace mediante el pago de los aportes a la se-guridad social en salud y el gasto de bolsillo.

• Incremento del gasto público. Representadofundamentalmente por los Presupuestos Ge-nerales de la Nación, que pese a haber sufri-do un leve descenso en los últimos años, seha incrementado notablemente, pasando del11,9 % en 1993 al 22,6 % en 2003.

En este momento no se realiza una ade-cuada distribución de los recursos, existiendocasos concretos en los denominados territoriosnacionales en los que no se recibe el dinero des-tinado a salud. Aunque existe un organismocontrolador, la Superintendencia Nacional deSalud, se debe hacer un gran esfuerzo en la vi-

gilancia y control para que los recursos lleguena toda la población, reduciéndose así el atraso

existente en ciertas regiones y lugares del país.Igualmente, el gasto público en salud debeincrementarse, en detrimento del gasto de lasfamilias, el cual continúa siendo muy elevado,especialmente para los sectores más desfavo-recidos de la población.


En Colombia la provisión de los servicios de sa-

lud está en manos de las IPS y de las ESE (hospi-tales públicos). Las IPS ofrecen sus servicios atodas aquellas personas incluidas en los regí-menes contributivos y subsidiados, mientrasque las ESE lo hacen a toda la población (Régi-men Contributivo, Régimen Subsidiado y a losvinculados o personas no aseguradas).


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40,0

30,0

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0,0

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19941993 19961995 19981997 20001999

Familias Presupuesto General de la Nación (PGN)Recursos de los entes territoriales

Recursos de los agentes

2001 2002 2003

Empresas

Fuente: Cuentas de Salud en Colombia, 1993-2003. Ministerio de la Protección Social

GRÁFICO 1-41: FINANCIACIÓN DEL GASTO TOTAL EN SALUD 1993-2003 (COMPOSICIÓN PORCENTUAL)



Algunas IPS son propias de las asegurado-ras, otras son privadas con o sin ánimo de lucro, y en ocasiones también prestan servicios a tra-vés de las ESE (hospitales públicos), especial-mente en aquellos municipios más pequeños y alejados, en los cuales es mucho mayor laoferta pública.

En 2004 se contabilizaron un total de 54.952centros prestadores de servicios de salud entodo el territorio colombiano,48 de los cuales el25,24 % (13.849 centros) eran IPS (32,3% públicas y 67,7 % privadas) y el resto correspondía a pro-fesionales independientes (74,96 %).

La atención en salud está estructurada entres niveles según el grado de complejidad, tal ycomo se indica a continuación:

• Primer nivel: dedicado fundamentalmente aactividades de promoción de la salud y pre-vención de la enfermedad (vacunación, cito-

logías cervicouterinas y planificación fami-liar, entre otras), las cuales son responsabili-dad del Estado. Cuenta con consulta externa y hospitalización en medicina general. Estácompuesto por cerca de 3.000 puestos y cen-tros de salud y hospitales locales. De las IPSpúblicas reportadas, el 84 % se encuentranen este nivel de atención.

• Segundo nivel: se centra en consulta externa,cirugía general, ginecología y obstetricia,medicina interna, pediatría y especialidadesquirúrgicas con requerimiento intermedio dehospitalización. Enmarcados dentro de estenivel de atención existen aproximadamentecien hospitales regionales. El 13,45 % de lasIPS públicas existentes se encuentran en estenivel de prestación.

• Tercer nivel: en él se encuentran las consultasexternas, cirugía general, ginecología y obs-tetricia, medicina interna, pediatría y todas


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19941993 19961995 19981997 20001999 2001 2002 2003

4.000.000

3.000.000

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1.000.000

0,0

5.000.000

6.000.000

Seguros privados (voluntarios)Medicina prepagada

SOATGasto directo (o de bolsillo)

Gasto privado total

Fuente: DNP-DDS/SS y MPS/PARS. Proyecto Cuentas de Salud

48. Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, Ministerio de la Protección Social, edición 2005.

GRÁFICO 1-42: GASTO TOTAL PRIVADO (MILLONES DE PESOS CONSTANTES DE 2000)



las especialidades y subespecialidades de ni-vel más avanzado de hospitalización. Doce

hospitales universitarios y cuarenta institu-ciones especializadas integran esta catego-ría. Del total de IPS públicas existentes, sóloel 2,3 % pertenecen a este nivel.

Una de las trabas que se detectan en el siste-ma de provisión de servicios de salud colombia-no radica en la irregular distribución de los pres-tadores de salud, localizándose más del 50%de los prestadores en tres distritos: Bogotá D.C.

(26,75%), Antioquia (16,05%) y Valle (11,83 %).Asimismo, se detecta una significativa des-

centralización del sistema, en el que los muni-cipios adquieren un importante peso (cerca del70 % de las IPS son municipales), dando lugar aque existan grandes diferencias en la presta-ción (hospitales subutilizados, inexistencia deservicios esenciales, etc.) entre ellos. En estesentido, los esfuerzos deben centrarse en lo-grar una mejor distribución de los recursos,acompañado de la implantación de un sistemade información a nivel nacional que permitaconocer la situación y disponibilidad de cadacentro.

Con la finalidad de poder dotar a aquellaszonas más desfavorecidas y aisladas del país deuna mejor asistencia en materia de salud sehan impulsado diferentes iniciativas, como esel caso de la red de telemedicina puesta enmarcha en el año 2001, en la cual se incluyeronBogotá y municipios lejanos como son Amazo-nas y Guaviare. Tras más de cuatro años de fun-cionamiento, en 2006 también se unió a la redel municipio de Guajira, para servicios de radio-logía, dermatología, medicina tropical y cardio-logía.


Según la información publicada por el Ministe-rio de la Protección Social,49 en 2004 Colombiacontaba con uno de los ratios de médicos, en-fermeras y odontólogos por cada 1.000 habi-tantes más bajos de Latinoamérica (1,3, 0,64 y0,79 respectivamente).

Destaca especialmente la situación queatraviesan las enfermeras, correspondiendouna enfermera por cada 2-3 médicos, lo que si-túa el dato muy por debajo de otros países desu entorno. Esta circunstancia es debida funda-mentalmente a una baja remuneración, escasaexistencia de carrera profesional, etc.

En 2001, el gobierno colombiano, conscien-te de la situación en la que se encontraban losrecursos humanos del sector salud, lanzó el Plande Largo Plazo para el Desarrollo y Fortaleci-miento de los Recursos Humanos en Salud, en elcual se identifican una serie de problemas y susáreas de intervención, tal y como se muestra en


72

68,50%

28,50%

2,70% 0,40%

Municipal Departamental Distrito NacionalFuente: Política Nacional de Prestación de Servicios.Ministerio de la Protección Social, 2005

49. Boletín de Indicadores Básicos 2005 del Ministerio de la Protección Social.

GRÁFICO 1-43:DISTRIBUCIÓN DE LAS IPS SEGÚN PERTENENCIA



la tabla 1-6. Asimismo, en el plan se formularonuna serie de políticas y estrategias por desarro-llar (política de información, calidad, disponibi-lidad y distribución, equidad, etc.) destinadas asubsanar las situaciones identificadas.

1.5. Ecuador

La República del Ecuador está localizada en eloccidente de Sudamérica, bordeada por el Océa-no Pacífico, en la zona Ecuatorial, entre Colom-bia y Perú. Aunque Ecuador cumplió 25 años degobierno civil en 2004, se ha caracterizado porla inestabilidad política, con expulsiones delgobierno a medio término en las últimas treselecciones presidenciales democráticas.

Siendo un país productor de petróleo, lasfluctuaciones del precio mundial del crudo pro-

ducen un impacto sustancial en la economía do-méstica del país. A finales de los años 90, Ecua-dor sufrió su peor crisis económica, con desas-tres naturales y una baja aguda en los precios delpetróleo, llevando al país a una recesión de sueconomía en 1999. En el año 2000, el Congresoaprobó una serie de reformas estructurales en-


73

Problemas y políticas

Áreas de Intervención

i) Mercadolaboraldel sector

Sistema de Educación SuperiorSector servicios

de salud

ii) Las institucionesencargadas de laformación ycapacitación del re-curso humanodel sector

iii) Los programasespecíficos de capacitación y formación formal y no formal del recurso hu-mano que requiereel sector

iv) Las condicionesde todo orden queintervienen en unadecuadodesempeñolaboral

El problema de informaciónsobre las característicasde los recursos

X X X X

Problemas de calidad X X X X

Problemas de disponibilidad y distribución espacial

X X X X

El problema de productividad X – – X

El problema de la equidad enla oferta

X X X X

Fuente: Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos en Salud

TABLA 1-6: PROBLEMAS Y POLÍTICAS EN RECURSOS HUMANOS EN SALUD



tre las cuales se encontraba la dolarización quelogró mejorar y mantener la economía.50

Los grupos étnicos que habitan en Ecuadorson el mestizo (mezcla de amerindio y blanco)65 %, amerindio 25 %, españoles y otros 7%, ynegros 3 %. La lengua oficial es el español y sehablan también lenguas amerindias como elquechua.

Ecuador, con una superficie total cercana alos 290.000 km2, está dividido administrativa-mente en 22 provincias, todas ellas continen-tales, a excepción de la formada por las Islas

Galápagos, también llamadas Archipiélago deColón.


de salud


socioeconómicas

Según estadísticas del 2006, Ecuador cuentacon 13.408.270 habitantes,51 de los que el 50,1%son hombres y el 49,9 % mujeres. En el área ruralhabita el 36,6% de la población, mientras queen áreas urbanas lo hacen el 63,4 % restante. Ladistribución poblacional no es homogénea y seencuentra concentrada en las provincias másdesarrolladas: Guayas 26 % y Pichincha 15%, yen especial en las ciudades de Quito 12 % y Gua- yaquil 17 %.52

La edad media de la población total es de23,6 años (hombres 23,1 años y mujeres 24años) y la esperanza de vida al nacer para el to-

tal de la población, según estimaciones del año2006, se sitúa en 76,42 años (en hombres 73,55

años y en mujeres 79,43 años).Los aspectos demográficos y socioeconó-

micos más reseñables de Ecuador son:

• Elevada tasa de natalidad. Pese al pronuncia-do descenso sufrido en los últimos años,Ecuador cuenta con una de las tasas de natali-dad más elevadas de su entorno. En el periodo1990-1995 se registró una tasa de natalidadde 27,5 nacimientos por cada 1.000 habi-

tantes, mientas que las estimaciones para el2015-2020 apuntan a una tasa de natalidadcercana a 20 nacimientos por cada 1.000 ha-bitantes.53

• Envejecimiento de la población no tan acusa-do como otros países de su entorno. En el año2006, la estructura poblacional por edad erala siguiente: el 33% de la población se encon-traba entre los 0-14 años, el 62 % entre los 15-64 años y el 5 % tenía 65 o más años; lo que laconfiere como una de las poblaciones más jó-venes en comparación con otros países de La-tinoamérica y el Caribe.

• Notable incremento de la pobreza. La crisispolítica y económica vivida en el país en losúltimos años ha provocado un aumento deldesempleo y subempleo, afectando especial-mente a los grupos más desprotegidos, loque se ha traducido en un incremento de lapobreza en el periodo 1999-2000 del 69 %.En 2001 la población con necesidades básicasinsatisfechas era el orden de 4,5 millones de


74

50. INCEC. Indicadores básicos de salud 2006.51. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.52. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.53. OPS, Boletín Demográfico No. 69. América Latina y Caribe Estimaciones y Proyecciones de Población.1950-2050.



habitantes, distribuidos en el sector rural yurbano marginal de las grandes ciudades.54

En 2003, la población por debajo de la líneade la pobreza era del 41 %.

• Empeoramiento de la situación de desigual-dad. El índice GINI, se estimó en 1998 en0,54,55 mientras que para el año 2003 se esti-mó en 0,42,56 lo que confirma un aumento dela desigualdad y sitúa al país por debajo de lamedia de Latinoamérica y el Caribe, situadaen 0,56.57

• Inadecuadas condiciones de vida para granparte de la población. Ecuador tiene gravesfactores de riesgo para la salud, como son: elhacinamiento de las viviendas, la contamina-ción ambiental, la mala calidad de agua, lasdeficiencias nutricionales y el incremento dela violencia y la inseguridad.


En la actualidad en Ecuador coexisten proble-mas de salud relacionados con el subdesarrollo y con los nuevos hábitos de vida de la sociedadmás avanzada. En este ámbito se hace necesa-rio reseñar:

• Persistencia de enfermedades vectoriales y con-tagiosas. La malaria es uno de los objetivosprimordiales en temas de salud para Ecua-dor. El área de riesgo de transmisión es deaproximadamente 183.000 km2, lo que en elaño 2004 supuso más del 60% del territorionacional. El 52% de la población total del paístiene riesgo de contraer esta enfermedad. Enel año 2004 se registraron 28.698 casos demalaria. En 2005, el mayor porcentaje de ca-


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100+

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80-84

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60-64

50-54

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HOMBRES MUJERES

Año 2015

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0-4

-800 -400-600 -200 200 400 600 8000

HOMBRES MUJERES

Año 2000

Fuente: Naciones Unidas. Proyecciones Mundiales de Población (rev. 2004) y Proyecciones Mundiales de Urba-nización (rev. 2003)

54. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.55. WDI – Banco Mundial.56. CIA. World Factbook.57. Estrategia de Cooperación País. Uruguay 2006-2011, Salud en el Uruguay y desafíos a la cooperación deOPS/OMS con el País.

GRÁFICO 1-44: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE LA POBLACIÓN



sos se registró en la provincia de Esmeraldas.El grupo de edad más afectado lo constituyela población económicamente activa de 15 a44 años, con el 65% del total de casos.Una de las razones por las que en el año 2005descendió la incidencia de malaria ha sido laadopción de esquemas de tratamiento com-binado de artesunato y sulfadozina pirimeta-dina, con una efectividad del 100 % de los ca-sos tratados.El dengue sigue siendo un problema en lasregiones más desfavorecidas del país, y lasprevisiones apuntan a un ligero incremento.En el periodo 2001-2005 se registraron dosimportantes brotes de dengue, uno en 2003con 10.723 casos clínicos y 206 casos de den-gue hemorrágico; el segundo brote ocurrióen 2005, y se registraron un total de 1.110 ca-sos de dengue clásico y 64 de dengue hemo-rrágico,58 siendo las provincias más afectadasen estos brotes Guayas y Manabí. Aunque la

tendencia de ambos dengues se ha manteni-do en aumento, en el año 2006 se apreció unpequeño descenso, principalmente como re-sultado de las políticas de prevención y con-trol vectorial y de manejo de casos en el nivelhospitalario.En todo caso, los datos indicados se relativi-zan si consideramos que justamente estaspolíticas han contribuido a que se registremejor la información sobre el dengue, por loque parece lógico que los nuevos casos au-menten respecto a años anteriores.El registro permanente de dengue y la poten-ciación de la cultura de prevención planteanretos importantes para los gestores de la sa-lud del país.Respecto a la tuberculosis, cabe decir quecontinúa siendo una amenaza para la saludde la población ecuatoriana, especialmentepara aquella más pobre y marginal. En el año2005, el número total de casos nuevos de tu-


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120.000

100.000

80.000

60.000

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C a s o s

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: Situación de Salud en Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006

58. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.

GRÁFICO 1-45:EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA MALARIA (ECUADOR 1990-2005)



berculosis notificados, en todas sus formas,fue de 4.818. En el año 2006, el Programa Na-cional de Control de la Tuberculosis imple-mentó la estrategia con el Tratamiento Acor-tado Directamente Observado (TAES) en lasprovincias de Guayas, Pichincha, Azuay, ElOro, Manabí, Tungurahua y Los Ríos, entreotras, con el fin de continuar un tendenciadescendente en el número de casos.La cobertura del TAES en las unidades opera-tivas del Ministerio de Salud Pública (MSP),según datos obtenidos hasta el año 2005, al-canzó hasta el 100 % en las siguientes provin-cias: Azuay, Pichincha, Guayas, Tungurahua,El Oro, y el 90 % en Manabí; lo que significabamás del 70 % de la población, meta definidapor el Programa de Control de la Tuberculo-sis, con una cobertura de 93 áreas de salud,833 unidades operativas intervenidas y 3.236personas capacitadas en TAES.La incidencia del VIH/SIDA, al igual que ocu-

rre en muchos países de Latinoamérica, estáaumentando y en especial en ciertas regio-nes con menos recursos. Del total acumuladode casos de VIH/SIDA, el 81 % (lo que supone4.285 casos) se concentran en las provincias

de la costa ecuatoriana, donde el 71 % se foca-lizan en Guayaquil. El 75 % del total nacionalde casos en niños menores de 10 años y 83% delas muertes por VIH/SIDA se concentran en laprovincia de Guayas.

• Mayor peso relativo de las muertes por causasno transmisibles. Las muertes por enfermeda-des y problemas no transmisibles continúanaumentando, desplazando a las enfermeda-des infecciosas como primeras causas de de-función. Las principales causas de muerte en2004 fueron las enfermedades del corazón(30,8 por 100.000 habitantes) seguidas porla neumonía (23 por cada 100.000 habitan-tes), causas que no han variado significativa-mente respecto al año 2003.59


77

30,8

23

22,6

20,5

19

17,8

17,7

14,4

12,7

11,4

0 5 10 15 20 25 30 35

Enfermedades del corazón

Neumonía

Enfermedades cerebrovasculares

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Agresiones

Enfermedades isquémicas del corazón

Accidentes de transporte

Enfermedades del hígado

Tumor maligno del estómago

Fuente: INEC, Estadísticas Vitales 2004

59. INEC, Estadísticas Vitales 2004.

GRÁFICO 1-46: DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD EN ECUADOR EN 2004 (TASA POR 100.000 HABITANTES)



• Descenso de la mortalidad infantil. Según losdatos recopilados por el INEC la tasa de mortali-

dad infantil ha mantenido una tendencia a ladisminución y en 2005 se situó en 22,1 por 1.000nacidos vivos.60 Entre las primeras causas demuerte en menores de un año se encuentran:trastornos relacionados con la duración de lagestación y el crecimiento fetal; neumonía, gri-pe y sepsis bacteriana del recién nacido. Como ya se ha dicho, aunque la tasa de mortalidad in-fantil mantiene una tendencia descendente,aún no ha llegado a los niveles esperados, debi-

do principalmente a que las muertes se hanconcentrado en el periodo neonatal, lo cual di-ficulta aún más la reducción, ya que dependede las respuestas de los servicios de salud, ade-más de otras acciones a nivel comunitario.

• Baja tasa de mortalidad.En los últimos años seha registrado un descenso de la tasa de morta-lidad, pasando de 5,52 muertes por 1.000 habi-tantes en el año 2.000 a 4,24 en 2005, lo que si-túa a la tasa de mortalidad de Ecuador comouna de las más bajas de Latinoamérica.


de salud

Tal y como ocurre en la mayoría de los paísesdel entorno, el sistema de salud ecuatorianoestá segmentado en un subsector público yotro privado.

El subsector público está conformado porlas siguientes entidades:61

• El Ministerio de Salud Pública: es el ente rec-tor del sector salud, siendo también el mayor

ejecutor de prestaciones sociales de salud.Cuenta con la más amplia red de servicios

(más de la mitad de la infraestructura insta-lada en el país), con servicios organizados entres niveles según el grado de complejidadresolutiva de los problemas de salud en losque debe intervenir. Tiene dos niveles de des-centralización: el provincial y el cantonal.

• El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social(IESS), el cual atiende mediante afiliaciónpersonal a los trabajadores formales (el 28%de la población económicamente activa per-

teneciente tanto al sector público como aempresas privadas) y al sector rural, median-te el Seguro Social Campesino.

• El Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas yel Servicio de Salud de la Policía. Las FuerzasArmadas y la Policía disponen de serviciosambulatorios y de hospitalización para susmiembros y familiares y funcionan bajo lamodalidad de seguro de salud.

• Se puede considerar dentro del sector públi-

co a las instituciones que, aun siendo autó-nomas y de carácter privado, realizan presta-ciones con finalidad social: la Junta deBeneficencia de Guayaquil (JBG) y la Socie-dad Protectora de la Infancia de Guayaquil; laSociedad de la Lucha contra el Cáncer (SOL-CA) y la Cruz Roja Ecuatoriana.

• También se considera parte del subsector pú-blico de salud a la Subsecretaría de Sanea-miento Ambiental del Ministerio de Desarro-llo Urbano y Vivienda y a los municipios queregulan y ejecutan acciones en materia desalud.


78

60. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.61. Ecuador: Perfil Demográfico y Social, 1999 – Centro de Información y Documentación Empresarial sobreIberoamérica (CIDEIBER).



El subsector privado acoge a todos aque-llos ciudadanos que, al tener un mayor poderadquisitivo, deciden adherirse a una entidadaseguradora privada.

Según los datos de 2004, en Ecuador el80,1 % de la población no tiene ningún segurode salud.62 El subsector público tan sólo cubreal 17,5 % de la población, siendo el Seguro Cam-pesino el que agrupa a un mayor número depersonas (7,7 %). Respecto a los seguros priva-dos, destacar que tan sólo dan cobertura a un1,7% de la población.

El sistema de salud de Ecuador es, al igualque en la mayoría de los países andinos, un sis-tema segmentado en el que coexisten múlti-ples financiadores y proveedores que actúanindependientemente. Así, coexisten un siste-ma de seguridad social financiado por las coti-zaciones de los trabajadores del sector formal,sistemas privados para la población con capaci-

dad de pago, redes asistenciales públicas yONGs para los más pobres.


de salud

A comienzos de la década de los 90 se inicióun proceso de Reforma del Sector Salud, sobre labase de la descentralización (del Sistema Nacio-nal de Salud en Sistemas Cantorales de Salud) ytransferencia de funciones. En 1994 la presiden-cia de la República planteó la reforma del IESS,incluyendo prestaciones de salud. Las leyes so-bre las que se apoya la reforma son:

• Ley de la Seguridad Social (2001).• Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.• Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la

Infancia.


79

Subsector público

Ministerio de Salud Pública

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)

Servicios de Sanidadde las Fuerzas Armadas

Entidades con ánimo de lucro

Entidades sin ánimo de lucro

La Junta de Beneficenciade Guayaquil (JBG)

Sociedad de la Luchacontra el Cáncer (SOLCA) Cruz Roja Ecuatoriana

Sociedad Protectora dela Infancia de Guayaquil

Servicio de Sanidadde la Policía

Subsector privadoSin seguro

Seguro Campesino

Seguro IESS

Seguro Privado

IESS y otro seguro

Seguro ISSFA o SSPOL

Seguro Campesino y otro seguro

80,1%

7,7%

7,5%

1,2%1,7% 1,0%

0,1%

ILUSTRACIÓN 1-4: SECTOR SALUD EN ECUADOR

Fuente: ENDEMAIN 2004. Uso de Servicios de Salud

62. ENDEMAIN 2004: Uso de servicios de salud.

GRÁFICO1-47:AFILIACIÓNDE LA POBLACIÓNAL SEGURODE SALUD



• Ley de Medicamentos Genéricos de Uso Hu-mano.

• Programa Nacional de Nutrición y Alimenta-ción.

• Ley de Descentralización y de ParticipaciónSocial.

La implementación de estas leyes se ha vis-to reducida a causa de la inestabilidad políticasufrida en los últimos años.

En el año 2002 se consolida la Ley Orgáni-ca del Sistema Nacional de Salud (aprobada

finalmente en noviembre del 2006), que defi-ne el Plan Integral de Salud en los siguientestérminos:

• Rectoría y competencias del nivel nacional,provincial y cantonal.

• Aseguramiento.• Provisión de servicios de salud.• Financiación.

Igualmente, define las líneas a seguir encuanto a promoción de la salud, prevención dela enfermedad, sistemas de información de vi-gilancia epidemiológica y vigilancia de la salud;acciones de recuperación de la salud y de reha-bilitación; y promoción del desarrollo sectorial(talento humano, provisión de recursos mate-riales, tecnológicos y financieros).

La política de salud busca establecer meca-nismos para lograr el acceso equitativo a losservicios y la extensión progresiva de coberturade atención. También contempla el asegura-miento universal.

En el año 2003 se lanzó el Plan Nacional deSalud (2003-2007), en el que se definieron lassiguientes prioridades:

• Extensión de cobertura y aseguramiento uni-versal.

• Fortalecimiento del Ministerio de Salud comoautoridad sanitaria.

• Descentralización.• Fortalecimiento de la vigilancia de las condi-

ciones para la salud.• Fortalecimiento de la promoción de la salud.• Disminución de la mortalidad materna e in-

fantil.• Prevención y control de enfermedades.• Vigilancia de riesgos ambientales a la salud.• Prevención y mitigación de desastres.• Programa Ampliado de Inmunizaciones.• Medicamentos e insumos básicos en salud

pública.• Seguridad alimentaría y nutricional.

En el año 2004, por medio del Decreto2.345, se declara el Programa de Extensión deCobertura en Salud (PROECOS), que pretendellegar a la población más pobre y residente en

zonas aisladas mediante la estrategia de Aten-ción Primaria en Salud y licenciamiento de laRed de Servicios de Salud.

En el año 2005 se diseña el Modelo de Ase-guramiento Universal de Salud para Ecuador yse crea la Secretaría Nacional de Objetivos delMilenio (SODEM), quien a su vez se encarga dela implementación del aseguramiento univer-sal de salud.

En las últimas décadas ha persistido enEcuador un modelo de atención de salud cen-trado en lo curativo, hospitalario e individualis-ta.63 Por eso las políticas tienden a la gestióndescentralizada de los servicios, orientándosea desarrollar modelos de atención más acordescon la realidad local, fortaleciendo la Atención


80

63. OPS. Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Ecuador.



• Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas y elServicio de Salud de la Policía. Se financiancon aportes del Presupuesto General del Es-tado y la venta de servicios a personas no re-lacionadas con las Fuerzas Armadas ni con laPolicía, así como con las contribuciones delrégimen de aseguramiento.

Por su parte, el sector privado se financiamediante las aportaciones de los afiliados delos distintos seguros.

En los últimos años, Ecuador ha incrementa-do considerablemente su gasto en salud. Toman-do como referencia el porcentaje sobre los Presu-puestos Generales del Estado (PGE), en 2001 elgasto destinado a salud fue del 2,8 %, mientrasque en 2006 éste ascendió al 6 % del PGE.64 Auncon todo, el gasto en salud de Ecuador se encuen-

tra por debajo del gasto medio de los países de La-tinoamérica y el Caribe (6,6 % del PIB en 2004).65

Por su parte, el gasto privado en salud hasido superior al gasto público, aunque la ten-dencia muestra que esta situación se está pocoa poco invirtiendo.

Respecto a la composición del gasto priva-do, hay que destacar que la mayor aportaciónes la realizada por el gasto de bolsillo, que supo-ne más del 80 % del total del gasto privado fren-te al 6 % que representa la aportación a planesde prepago y fondos mancomunados.

Por último, hay que señalar que como se havisto antes, la tendencia en los últimos años haido encaminada hacia una mayor inversión derecursos en la salud y mayor cobertura de ase-guramiento, con el fin de garantizar acceso alos servicios y esfuerzos en las estrategias para


82

64. INEC, Estadísticas Vitales 2004.65. OPS, Perfil de Ecuador, 2005.

148115

103

152

311

373

387

438

5614,4%

4,0%

3,3%

2,8%

5,4%5,5% 5,9%5,8% 6,0%

100

200

300

400

500

600

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Presupuesto

% del PGE

Fuente: MSP, Indicadores básicos de Salud, 2006

GRÁFICO 1-48: TENDENCIA DEL PRESUPUESTO DEL MSP FRENTE AL PRESUPUESTO GENERAL DEL ESTADO (1998-2006)



impactar los principales problemas de salud

pública. Sin embargo, los recursos han sido in-suficientes y los cambios constantes en las po-líticas de salud, derivados de los cambios políti-cos del país, han impedido que los procesos sellevaran a cabo con mayor agilidad y eficiencia.


El Ministerio de Salud Pública de Ecuador ha es-tablecido tres niveles de atención según el gra-do de complejidad de los centros:

• El primer nivel agrupa los centros de menor

complejidad, entre los que se encuentran lospuestos, subcentros y centros de salud; éstosofrecen una atención ambulatoria de promo-ción, fomento, prevención y recuperación dela salud.

• En el segundo nivel se encuentran los cen-tros de complejidad media, que incluyen ser-vicios del primer nivel, así como hospitaliza-ciones de corta estancia. Los centros incluidosen el segundo nivel son:


83

2002 2003 2004 2005Gasto total en salud (millones de US$) 1.229 1.525 1.661 1.793

Gasto público (millones de US$) 463 538 676 742

Gasto privado (millones de US$) 766 986 984 1.051

Gasto público (%) 37,67 35,28 40,7 41,38

Gasto privado (%) 62,33 64,66 59,24 58,62


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Pagos Privados directos de los hogares Planes de Prepago y fondos mancomunados Otros


TABLA 1-7: GASTO NACIONAL EN SALUD (ECUADOR 2002-205)

GRÁFICO 1-49: COMPOSICIÓN DEL GASTO PRIVADO EN SALUD (1996-2005)



– El hospital básico, ofrece atención ambulato-ria y hospitalaria de medicina general, gineco-obstetricia, pediatría y cirugía de emergencia.

– El hospital general, que además ofreceatención especializada de acuerdo al perfilepidemiológico de su área de influencia yemergencias, y dispone de servicios auxi-liares de diagnóstico y tratamiento.

• El tercer nivel se corresponde a una atenciónmás compleja en la que se encuentran loshospitales especializados y de especialidadesde referencia, que atienden a la población lo-cal, regional o nacional. Estos centros tam-bién se caracterizan por realizar docencia einvestigación en salud.

En 1993, más del 60% de los estableci-mientos hospitalarios pertenecían al sector pri-vado, dato que en 2003 se incrementó hastasuperar el 70%.66

Según datos de 2004, Ecuador dispone de3.790 establecimientos de salud,67 de los que el18,5 % (700) cuentan con internación hospitala-ria (en su mayoría clínicas particulares, 492) y el81,15% (3.090) sin internación.

En la tabla que se incluye a continuación seindican los centros existentes en Ecuador en2004, diferenciando entre centros con y sin in-ternación hospitalaria, tanto públicos comoprivados.


84

Entidad TotalCon interacción

hospitalariaSin interacción

hospitalaria

Ministerio de Salud 1.732 126 1.606

Ministerio de Defensa 81 14 67

Ministerio de Bienestar Social 24 0 24

Ministerio de Gobierno 38 2 36

Otros ministerios 105 0 105

IESS 81 19 62

Anexos IESS 329 0 329

SSC 577 0 577

Municipios 68 8 60

SOLCA 8 8 0

Otras entidades 43 11 32

Privados con fines de lucro 490 488 4

Privados sin fines de lucro 214 26 188

TOTAL 3.790 702 3.090

Fuente: INEC. Anuario de Estadísticas Hospitalarias. 2005

66. INEC.67. INEC, Anuario Estadístico de 2004.

TABLA 1-8: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON O SIN INTERNACIÓN POR ENTIDAD DE PERTENENCIA (2004)



En el año 2005 existían en Ecuador 169 áreasde salud del MSP,68 las cuales contaban con 14hospitales especializados, un hospital de espe-cialidad, 23 hospitales generales, 90 hospitalesbásicos, 153 centros de salud, 348 subcentros ur-banos, 774 subcentros rurales, 434 puestos desalud y 24 de otros, para un total de 1.861 unida-des operativas y administrativas. La dotaciónnormal de camas del MSP fue de 8.951.

Por su parte, el IESS se encarga de la admi-nistración de 5 hospitales de nivel I, 10 hospita-

les de nivel II, 3 hospitales de nivel III, 25 centrosambulatorios, 42 unidades ambulatorias y 348dispensarios del Seguro Social Campesino.

En lo que a camas hospitalarias respecta,en 2003 se censaron un total de 18.544 en todoEcuador. En cuanto a su distribución, hay quedestacar que ésta es irregular, concentrándosemás del 50 % de las camas en dos provincias:Guayas y Pichincha.

En 2004 se produjo un incremento del nú-mero de camas, contabilizándose un total de


85

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%Galápagos

Zona no delimitada

Orellana

Zamora Chinchipe

Sucumbíos

Bolívar

Pastaza

Morona Santiago

Carchi

Napo

Cañar

Imbabura

Cotopaxi

Esmeraldas

Chimborazo

El Oro

Loja

Tungurahua

Los Ríos

Azuay

Manabí

Pichincha

Guayas

1993 2003

Fuente: Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006

68. Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.

GRÁFICO 1-50: DISTRIBUCIÓN DE CAMAS SEGÚN PROVINCIAS (COMPARACIÓN 1993 - 2003)



21.200. Este esfuerzo se ha visto especialmentereflejado en zonas como Manabí, donde se ha

duplicado la dotación total de camas.En cuanto a equipamiento y tecnología, no

existe un catastro nacional actualizado, ni seplanifica la reposición de equipos, ni su mante-nimiento.

Los equipos de alta tecnología se encuen-tran en los hospitales de referencia nacional delas tres principales ciudades del país.


Tal y como indica la OPS,69 en el año 2005 Ecua-dor presentaba las siguientes tasas de personalde salud:

• Tasa de médicos: 15,6 por 10.000 habitantes.• Tasa de enfermeras: 5,3 por 10.000 habitan-

tes.• Tasa de odontólogos: 1,7 por 10.000 habitan-

tes.• Tasa de obstetras: 1,8 por 10.000 habitantes.• Tasa de auxiliares de enfermería: 9,8 por

10.000 habitantes.

Existen grandes variaciones de distribucióndel personal según las diferentes provincias. Seestima que en el medio rural existen menos dedos médicos de planta por cada 10.000 habi-tantes, correspondiendo el resto de médicos aresidentes que realizan su año rural.70

Tal y como se ha indicado, uno de los mayo-res problemas del sistema de salud de Ecuadorradica en la poca accesibilidad existente en las

zonas rurales. En la actualidad el gobierno estáinmerso en un proceso de creación de una nue-va especialidad, la Medicina Comunitaria Fami-liar, para dar cobertura a estas áreas, incenti-vando a los profesionales a que trabajen enzonas rurales a través de un aumento conside-rable del salario.

Según un estudio realizado por cuatro uni-versidades de Quito y Cuenca en el año 2004, el9,8% del total de médicos y enfermeras forma-dos en el año 2001 había salido del país y el 34,8 %tenía planes para viajar al exterior. Por este moti-vo, uno de los principales retos en materia de re-cursos humanos es establecer políticas para in-hibir la fuga del personal del sector salud.

La Política Nacional de Salud, con el fin dehacer frente a la situación de los recursos hu-manos en el sector salud y mejorar la atencióna la población, se plantea:71

• La creación y desarrollo del Observatorio deRecursos Humanos en Ecuador (2001).


86

69. Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.70. Situación actual del sector salud en Ecuador (2005). Ministerio de Salud Pública. Consejo Nacional deSalud (2002): Marco de la Reforma Estructural de la Salud en el Ecuador.71. Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.

Profesionales Urbano Rural

Médicos 92 % 8 %

Odontólogos 95 % 5 %

Enfermeras 93 % 7 %

Obstetras 85 % 15 %

Personal administrativoestadística

98 % 2 %

Fuente: Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS– Representación de Ecuador. Noviembre de 2006

TABLA 1-9: DISTRIBUCIÓN URBANO-RURAL DE PROFESIONALES DE

LA SALUD (ECUADOR 2002)



• La realización del estatuto interno de la Co-misión Nacional de Recursos Humanos (2005)

y demás reglamentación vigente.• La realización del anteproyecto de la Ley de

Carrera Sanitaria (2006) presentada al CO-NASA y a las autoridades nacionales en salud.

1.6. México

Los Estados Unidos Mexicanos, conocidos comoMéxico, son una república federal democrática,donde los poderes de la Federación residen en

la capital del país, México Distrito Federal, tam-bién llamada Ciudad de México.

México es un país localizado en Américadel Norte, que limita al norte con Estados Uni-dos de América, al sureste con Guatemala yBelice, al este con el Golfo de México y el marCaribe, y al oeste con el océano Pacífico. En ex-tensión territorial ocupa la quinta posición enAmérica.

La Federación mexicana está compuestapor 31 entidades federativas o estados y un Dis-trito Federal. Cada uno de los estados es libre ysoberano, y posee una constitución y un con-greso propio. Los estados se dividen a su vez enmunicipios, existiendo en la actualidad 2.438. El

Estado con mayor número de ellos es Oaxaca,con 570 municipios, frente a los cinco que tiene

Baja California.El grupo étnico dominante es el mestizo

(amerindio-español) correspondiendo al 60 %de la población, siguiéndole los amerindios(30 %), la raza blanca con el 9 % de la población yotros con el 1 %. La lengua hablada es el español,que coexiste con el maya, nahuatl y otras len-guas indígenas regionales, siendo el país con lamayor población hispanohablante en el mundo.

México sufrió una fuerte crisis económica

por la devaluación del peso a finales de 1994,que le sumió en una grave recesión económica.Si bien el crecimiento de la economía ha pro-mediado en los últimos diez años un incremen-to anual de aproximadamente el 4,85 %, siguenexistiendo altos niveles de desigualdad econó-mica y social en el país, con un gran segmentode la población que tiene un empleo precario oque trabaja en la economía sumergida, con sa-larios reales bajos, sin derecho a la seguridad

social o acceso a servicios de salud, etc., todosellos hechos que se agravan especialmente enlos estados sureños del país.


de salud


socioeconómicas

La población mexicana, según datos de julio delaño 2005,72 ha ascendido hasta los 107.449.525habitantes, con una tasa de crecimiento anualdel 1,16 %. La edad media de la población totales de 25,3 años, siendo de 24,3 años para loshombres y 26,2 años para las mujeres.


87

72. CIA. World Factbook (actualizado a 8 de febrero de 2007).



Como ocurre en muchos otros países, Mé-xico se encuentra inmerso en un proceso de en-vejecimiento de la población que con el pasodel tiempo será más acusado y que va a ser ne-cesario planificar adecuadamente.

Algunos datos significativos son:

• La tasa de fecundidad ha descendido signifi-cativamente de 6,8 nacidos vivos por mujeren 1960 a 2,1 en 2005.

• Durante el mismo periodo, la esperanza devida aumentó de 57,5 a 75,4 años.

• Mientras que el número de menores de cincoaños ha disminuido en números absolutosdesde 1994, se espera que el crecimiento delgrupo de la población de 65 años y más au-mente a un ritmo de 4% anual en la próximadécada.

• Se estima que en el 2050, casi el 30% de la

población mexicana será mayor de 65 años,casi diez puntos porcentuales más que en laactualidad.

Desde el punto de vista de la distribuciónde la población, en el año 2005 se estimó que el70 % de la población mexicana residía en zonasurbanas, de las cuales casi el 30% se concentra-ba en las principales áreas metropolitanas (Va-lle de México, Guadalajara, Monterrey, Puebla-Tlaxcala y Toluca).73

Según datos de la OPS,74 en los últimosaños se ha evidenciado un incremento de la po-blación que vive en condiciones de pobreza, lacual se situó en el año 2000 en 40 millones y encerca de 18 millones quienes vivían en condicio-nes de pobreza extrema. A esto hay que añadirque en el año 2002 el 4,4 % de la población me-xicana vivía con menos de 1 US$ al día.75


88

10090

80

70

60

50

40

30

20

1012,6 13,6 15,1 16,6

19,825,8

35,0

48,9

67,0

81,6

97,4

103,1

14,2

1895 1900 1910 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 20051920

Fuente: Mier y Terán, Martha: Evolución demográfica en México en el siglo XX

73. Instituto Nacional de Estadística.74. OPS, Perfil del Sistema de Servicios de Salud de México (1.ª edición, octubre 1998. 2.ª edición, abril 2002).75. Banco Mundial.

GRÁFICO 1-51: POBLACIÓN DE MÉXICO: POBLACIÓN TOTAL



Aun así, las desigualdades en el país estándisminuyendo según revelan los datos del índi-ce de GINI para México,76 que en el año 1990 secalculó en un 53,5 %, mientras que para el año2002 fue del 52 %. Pese a este descenso, siguenexistiendo importantes diferencias entre lasdistintas regiones y estados.


Además de la transición demográfica que estáexperimentando el país, que deriva en un im-portante incremento de la participación relati-va de los adultos mayores en la pirámide depoblación y del proceso de urbanización, elproceso epidemiológico está también bastanteavanzado. En este sentido cabría destacar:

• El peso creciente de las enfermedades crónico-degenerativas, más complejas y relacionadasen su mayoría con cambios en los hábitos de lapoblación, ya suponen la principal causa demuerte y discapacidad.

El perfil epidemiológico de México ha sufridograndes transformaciones en los últimosaños, incrementándose la presencia de con-ductas poco saludables (sedentarismo, taba-quismo, consumo de alcohol, malos hábitosnutricionales) que se reflejan en un aumentode patologías no transmisibles.En el año 2003, de las 234.145 defunciones re-gistradas en México,77 las tres principalescausa de muerte fueron:


89

Fuente: Consejo Nacional de Población

0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1950 1960 1970 1990 2000 2005

Fuente: INEGI. Estadísticas por tema

76. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social.77. Instituto de Estadística e Informática y Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud, Mé-xico.

GRÁFICO 1-52: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN

GRÁFICO 1-53:EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN URBANA EN MÉXICO



– La diabetes mellitus (25,23 %).– Las enfermedades isquémicas del corazón

(21,67%).– La cirrosis y otras enfermedades crónicas

del hígado (11,45%).En este sentido, cabe mencionar que las ta-sas de muerte por enfermedades de cora-zón han crecido en los últimos años a un rit-mo del 3 % anual. Los estilos de vida y lospatrones de alimentación que prevalecenentre la población mexicana están favore-ciendo una epidemia de obesidad, que fácil-mente se puede vincular al incremento dela mortalidad por diabetes mellitus. En estalínea, el Centro Nacional de Vigilancia Epi-demiológica y Control de Enfermedades dela Secretaría de Salud está desarrollandoprogramas de comunicación y prevenciónorientados a reducir el crecimiento que seestá produciendo de las enfermedades notransmisibles.

• Las enfermedades de transmisión vectorial siguen siendo una realidad (malaria, dengue,etc.). Aunque estas enfermedades han dismi-nuido notablemente en los últimos años y losdatos indican que la situación en México es

más estable que en el resto de los países lati-noamericanos, sigue siendo una causa depreocupación, especialmente en aquellas zo-nas del país que se encuentran más desfavo-recidas, aisladas y con menor cobertura ensalud.– En 1998 se produjo en Oaxaca el mayor bro-

te de malaria de los últimos años, con másde 14.000 casos. A día de hoy, el número decasos se encuentra por debajo de muchosde los países de Latinoamérica y el Caribe.

– En el año 2004, se presentaron 8.202 casosde dengue clásico, frente a los más de50.000 del año 1997.78

– Los casos de VIH/SIDA se han mantenidoestables, al igual que su tasa de mortali-


90

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Casos de malaria

Fuente: Organización Panamericana de la Salud

78. Organización Panamericana de la Salud.

GRÁFICO 1-54:CASOS DE MALARIA (MÉXICO 1995-2006)



dad, que entre los años 2.002 y 2.005 se si-tuó entre 9,87 y 9,8 respectivamente.79

En el año 2003, en México existía un 14 % dela población rural sin acceso sostenible afuentes de agua mejoradas y aproximada-mente un 25% de la población total sin ac-ceso sostenible a servicios de saneamiento.Aunque se aprecia una ligera mejoría en estesentido en los últimos años, aún queda cami-no por recorrer para mejorar estos factoresque inciden directamente en la salud de lanación.

• El rezago epidemiológico traza la pobreza. Lasdiferencias que existen entre las regiones delpaís, los estados más ricos y más pobres, pre-sentan comportamientos epidemiológicos muydesiguales. La mortalidad por enfermedadesevitables como la desnutrición, las infeccio-nes comunes y algunos padecimientos aso-ciados a la reproducción muestran una con-centración en los estados del sur de México.

Las cifras de daño a la salud se ubican en losgrupos indígenas del país, donde la esperan-za de vida es menor a la de la población nacio-nal. La mortalidad infantil es más alta y elriesgo de morir de una mujer indígena duran-

te el embarazo, parto o puerperio es casi tresveces mayor que el de una mujer no indígena.


de salud

La creación del actual sistema nacional de saludmexicano data de 1943, año en el que se consti-tuye la Secretaría de Salud y el Instituto Mexica-no del Seguro Social (IMSS). Unos años más tar-de, en 1959, se crea el Instituto de Seguridad yServicios Sociales para los Trabajadores del Es-tado (ISSSTE) con el objetivo de cubrir a los em-pleados del sector público y a sus familias.

Este sistema de salud, se organiza con baseen un modelo segmentado por grupos sociales,


91

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Casos de dengue


79. Proyecciones de población 2000 - 2050 del CONAPO 2002. Defunciones: SEED.

GRÁFICO 1-55: CASOS DE DENGUE. MÉXICO (1995-2006)



predominante en América Latina, marcado porla separación del derecho a la atención a la sa-

lud entre los «asegurados» del sector asalaria-do y los «no asegurados». Cada segmento de lapoblación recibe los servicios de salud a travésde instituciones integradas verticalmente, cadauna de las cuales es responsable de la rectoría,la financiación y la prestación de servicios sólopara ese grupo de población.

En este sentido, el sistema de salud mexi-cano se divide en tres grandes grupos de acuer-do con la inserción laboral y la capacidad de

pago de las personas, estando igualmente frag-mentada la atención en varias instituciones:

• Las instituciones de seguridad social (Institu-to Mexicano del Seguro Social –IMSS–, Insti-tuto de Seguridad y Servicios Sociales paralos Trabajadores del Estado –ISSSTE–, Petró-leos Mexicanos –PEMEX–, las Fuerzas Arma-das –ISSFAM–, Marina y otros seguros paratrabajadores de los gobiernos estatales), sonresponsables de atender a la población «ase-gurada». Todos los trabajadores públicos yprivados de la economía formal en Méxicodeben afiliarse por ley a alguna de estas insti-tuciones.

• Aquellos que no cuentan con un empleo for-mal son considerados dentro de la población«no asegurada», donde existen a su vez dossubgrupos:– El sector privado, al que acuden las clases

medias y altas, ya sea a través de segurosde salud y/o pagando los servicios médicosprivados de su bolsillo, que es la situaciónque se da en la mayoría de los casos. Enmuchas ocasiones, los ciudadanos quecuentan con un empleo formal en México yque pagan sus contribuciones a la seguri-dad social, no la utilizan y son atendidos

por el sector privado. Es un entorno hastaahora poco supervisado, ofrece una aten-ción de calidad desigual, con precios varia-bles y bastante fragmentados.

– La Secretaría de Salud (SS), que presta susservicios a la población abierta o no asegu-rada y opera en las áreas más pobres, tantourbanas como rurales. Para proteger a estegrupo se crea, de acuerdo con la reforma ala Ley General de Salud de 2003, el SeguroPopular de Salud.

El Seguro Popular de Salud es un seguro vo-luntario de asistencia médica, destinado alsegmento de la población que carece de se-guro social, los cuales en términos generalesson las clases más desfavorecidas y que es-tán situados en las franjas más pobres de lapoblación.


92

Funciones

Asegurados No asegurados

Rectoría

Financia-miento

Prestaciónde servicios

Pobres Clasesmedias

Institucionesde seguridadsocial

Servicios desalud federal y estatales/Secretaría deSalud

Sectorprivado

Grupos sociales

Fuente: Salud pública de México / vol. 49, suplemento1 de 2007

ILUSTRACIÓN 1-5:SISTEMA DE SALUD MEXICANO ANTES DE LA RE-FORMA



Sus afiliados deben abonar una cuantía queen ningún caso será mayor a la capacidad depago de la familia, la cual se define en térmi-nos del ingreso disponible. Este ingreso secalcula restando el ingreso total del hogarmenos el gasto en alimentos. Las familias delos dos deciles de ingresos más bajos no reali-zan aportaciones financieras, pero su afilia-ción está condicionada a su participación enactividades de promoción de la salud.Como resultado de la afiliación al seguro, losinscritos recibirán un paquete básico deatención primaria y de segundo nivel, juntocon alguna atención de tercer nivel de costoelevado.La estrategia de cobertura del Seguro Popu-lar está diseñada en dos dimensiones: hori-

zontal y vertical. La primera se relaciona conel número de familias afiliadas; la segunda serefiere a los beneficios que cubre.

• La cobertura horizontal se expande a partirde la aplicación de criterios para promover laequidad y la justicia, ya que la afiliación seinició entre los grupos más pobres de la po-blación y se está extendiendo gradualmentehacia los de mayores ingresos. En el año 2005por ejemplo, las familias con menos ingresos y que, por tanto, no pagaban el Seguro Po-pular suponían el 94,9 % de la población afi-liada.

• La cobertura vertical se está ampliando enfunción de las prioridades explícitas en ma-teria de intervenciones. En el año 2006, el pa-quete de servicios esenciales cubría aproxi-


93

Seguridad Social* Asistencial** PrivadoSistema

Patrones(impuestosde nómina)

Gobiernofederal

(impuestosfederales)

Empleados(impuestosde nómina)

Gobiernofederal

(impuestosgenerales)

Cuotas derecuperación

Patrones(primas/pagos

directos)

Individuos(pago porservicio)

Financiamiento

ISSSTE IMSS

PEMEX

Otros

IMSS-SolidaridadSecretaríade Salud

Seguros privadosde indemnización

Medicinaprepagada

Hospitales públicosClínicas públicas

Médicos asalariados

Hospitales públicosClínicas públicas

Médicos asalariados

Hospitales privadosClínicas privadas

Pago por servicio médico

Beneficiariosde los

asegurados

Trabaja-dores

asalariados

Jubilados Pobla-ción

margi-nada

Comuni-dadesrurales

Sectorlaboral

informal

Autoem-pleados Población abierta

Alto ingreso / bajo ingreso

Organización

Provisión

Usuarios

* Incluye IMSS, ISSSTE, PEMEX,SEDENA, SM

** Incluye SSA, IMSS-Solidaridad

Fuente: Programa Nacional de Salud 2001-2006

ILUSTRACIÓN 1-6: ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA MEXICANO DE SALUD



madamente el 95 % de todas las causas dehospitalización (lo que supone un total de249 servicios esenciales) y un total de 17 in-tervenciones de alta especialidad eran cu-biertas a través del Fondo de Protección con-tra Gastos Catastróficos (FPGC).

Desde la perspectiva de la distribución dela población según las condiciones de asegura-miento, los resultados de la Encuesta Nacionalde Salud y Nutrición del 2006 muestran los si-guientes resultados:


94

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B e n e f i c i o s : c o b e r t u r a d e i n t e r v e n c i o n e s

s e g ú n c o n d i c i o n e s d e s a l u d

Beneficiarios: cobertura de población por decil de ingreso

Cobertura vertical acelerada

Servicios de salud a la comunidad

Aumento de beneficiarios a través del tiempo

A u m e n t

o d e b e

n e f i c i o

s a t r a v

é s d e l t

i e m p o

Pobres Ricos

Paquete integralde servicios

esenciales de salud(249 en septiembre

de 2006)

Intervenciones dealta especialidad(17 en septiembre

de 2006)

Fuente: Salud pública de México, vol. 49, suplemento 1 de 2007

27.6%

0.2%

48.5%

5.2%0.5%

0.2%

14.3%

0.1%2.5%

0.1%0.7%

Sólo IMSSIMSS y otras

IMSS y privada

IMSS y SPSólo otras

Privada

Sólo ISSSTESólo SP

SP y privada

Sólo privada

ISSSTE e IMSSSP y otras

Privada e ISSSTE

Ninguno

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

ILUSTRACIÓN 1-7: ESTRATEGIA DE COBERTURA DEL SEGURO POPULAR

GRÁFICO 1-56: DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO




de salud

México ha contado con varias limitaciones quehan dificultado el avance y desarrollo de su sis-tema de salud, entre las que se podrían des-tacar:

• Las importantes desigualdades sociales quehan caracterizado el proceso de desarrollo enMéxico.

• La calidad, efectividad y grado de protección

financiera de las prestaciones varía sustan-cialmente entre los grupos de población,siendo particularmente deficientes para lospobres. El sistema de salud no ha ofrecidoprotección financiera en el área de sanidad ala mitad de la población mexicana durantemás de 60 años.

• El bajo nivel de gasto público frente al gastode bolsillo.

• La insuficiencia crónica de inversión en in-fraestructuras de salud.

Frente a esta situación, desde el gobiernose han lanzado en los últimos años iniciativascomo el Programa de Reforma del Sector Salud1995-2000, que dejó una serie de datos muypositivos, aunque se mantuvieron las diferen-cias entre los estados:

• Impulsó la cobertura de la población rural, re-duciendo la población sin acceso a serviciosbásicos de salud de 10 millones en 1995 a 0,5millones en el 2000.

• Se disminuyó la morbilidad y mortalidad porcólera, malaria, dengue y enfermedades in-munoprevenibles.

• Se mantuvo la tendencia decreciente de mor-talidad infantil, incrementándose el número

de nacimientos en hospitales y los esquemasde vacunación.

Con el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, se establece que para mejorar la salud dela población es necesario democratizar la aten-ción a la salud, de manera que se creen las con-diciones más idóneas para facilitar el acceso alos servicios de salud, se mejoren la calidad enlos servicios prestados y se adecúe la financia-ción de los mismos, independientemente dellugar de residencia de la población y de su ca-

pacidad económica.En este nuevo marco, el gobierno federal

presenta el Programa Nacional de Salud (PNS)2001-2006 , cuyos contenidos son el resultadode una amplia consulta ciudadana realizada en2001 y que planeta tres grandes retos para elsistema de salud: equidad, calidad y la protec-ción financiera. Para afrontar estos desafíos seenuncian 10 estrategias de trabajo, que en conjunto se componen de 66 líneas de acción con

43 programas para llevarlas a efecto.

• Equidad: El objetivo primordial es abatir lasdesigualdades en salud existentes en el país.Para ello, desde el Plan se impulsan tres es-trategias:– Vincular la salud con el desarrollo econó-

mico y social.– Reducir los rezagos que afectan a los po-

bres.– Enfrentar los problemas emergentes me-

diante definición explícita de prioridades.Para alcanzar estos objetivos específicos, sedesarrollan una serie de programas de accióncomo son el «Programa de arranque parejode la vida», «Programa salud y nutrición delos pueblos indígenas» y el «Programa Mujer y Salud».


95



• Calidad: El Plan se marca como objetivos es-pecíficos el mejorar las condiciones de salud y garantizar un trato adecuado. Para lograrlose diseñó un programa de acción denomina-do Cruzada Nacional por la Calidad, consis-tente en:– Definir y aplicar los derechos de los usua-

rios y de los prestadores.– Establecer sistemas de reconocimiento del

buen desempeño.– Promover la certificación de los profesiona-

les y establecimientos de salud.– Reforzar el arbitraje médico.– Ampliar la libertad de elección.

• Protección financiera: Como principio funda-mental se plantea brindar protección finan-ciera en materia de salud a toda la poblaciónmexicana. Dentro de este marco se ha dise-ñado un programa de acción denominadoProtección Financiera, cuyos objetivos son:– Consolidar la protección básica de todos

los mexicanos y promover un seguro de sa-lud popular.

– Extender la afiliación al seguro social.– Ordenar y regular los seguros privados.

Ante la necesidad de emprender una pro-funda revisión del sistema de salud para hacerfrente a todas las limitaciones y objetivos quese plantean, el 30 de abril de 2003 el Congresoaprueba la reforma a la Ley General de Salud.

La esencia de esta reforma es la creacióndel Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)

que introduce nuevas reglas para la financia-ción tanto de los servicios de salud públicacomo de los servicios personales de salud, sien-do su componente de aseguramiento médico,el Seguro Popular de Salud.

Esta reforma sienta las bases para promo-ver una mayor equidad en la financiación de lasalud y para extender el aseguramiento públicoa la población sin acceso a la seguridad social,retos que se planteaban en el PNS 2001-2006.

Desde el punto de vista de la organizacióndel sistema de salud, la reforma tiene la visiónde reorganizar el modelo a través de la integra-ción horizontal de sus tres funciones básicas:rectoría, financiación y prestación de servicios.Esta visión rompe con la situación previa quefragmentaba el sistema verticalmente por gru-pos poblacionales.


96

Equidad Abatir las desigualdades en salud

Mejorar las condiciones en saludde los mexicanos

Fortalecer el sistemade salud

Garantizar un trato adecuado

Asegurar la justicia en elfinanciamiento en mateira

de salud

Retos Objetivos

Calidad

Calidad técnica

Calidad interpersonal

Protección financiera

ILUSTRACIÓN 1-8:RETOS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD



bién las coberturas de actividades de promo-ción de la salud y prevención de la enfermedad

en aquellas poblaciones con menos recursoseconómicos gracias al Seguro Popular en Salud.


El gasto total en salud en México, expresadocomo porcentaje del PIB, creció de 6,2 % en2002 a 6,5 % en 2006. De hecho, entre el año2001 y el 2006 el presupuesto de la Secretaríade Salud aumentó un 69% en términos reales,

como consecuencia directa de la movilizaciónde recursos públicos adicionales vinculados a lareforma de salud.

Actualmente la participación del gasto pú-blico en salud es menor a lo que se esperaría deacuerdo al grado de desarrollo de México, si bienestá previsto que para el 2010 el sistema esté fi-nanciado en su mayoría por fondos públicos.

Asimismo, cabe destacar que del total delgasto privado más del 95% corresponde a gas-to de bolsillo, mientras que sólo el resto se ca-naliza a través de seguros médicos privados.

Este peso desproporcionado del gasto debolsillo trae asociadas consecuencias muy nega-tivas para cualquier sistema de salud, como son:

• Genera ineficiencia al perderse la oportuni-dad de agrupar riesgos.

• Refuerza las desigualdades económicas.• Afecta a la eficiencia distributiva de la aten-

ción preventiva, ya que los pacientes suelenposponer la atención médica hasta que suenfermedad se agrava, siendo el proceso mu-cho más costoso y en muchos casos de ma-nera irremediable.

En relación al modelo de contribución parafinanciar la protección social universal en salud

en México (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular, etc.),ésta se basa en un modelo tripartito de dere-chos y responsabilidades que garantizan la so-lidaridad y corresponsabilidad entre los dife-rentes órdenes de gobierno y las familias. Laestructura financiera incluye aportaciones detres fuentes (el gobierno federal, el contribuyente corresponsable y el beneficiario), cuyoorigen es distinto en cada tipo de seguro.

Ante esta situación, los grandes desafíos alos que se enfrenta la reforma de salud en Mé-xico son:

• Incrementar el gasto público en salud quepermita continuar remplazando el gasto debolsillo. El incremento dedicado a salud pro-veniente de recursos públicos va a ser el úni-co camino para poder responder de forma


98

Gasto privado estimado 53,60Gasto de bolsillo* 51,60

Prepago 2,00

Gasto de la seguridad social 31,84

IMSS 25,75

ISSSTE 4,08

PEMEX, SEDENA, SEMART y otros 2,01

Gasto asistencial público 14,56

SSA (Ramo 12, incluye IMSS-Oportunidades) 4,66

Aportaciones para entidades federales ymunicipios (Ramo 33) 7,58

Aportaciones estatales 2,32

* Como prepago se considera el 2% del gasto total ensalud (destinado en seguros privados), estimacióndel PNS 2001-2006, SSAFuente: Informe sobre la Situación Financiera y losRiesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social,2002-2003, IMSS

TABLA 1-10: FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD




99

R u s i a

C o l o m

b i a

V e n e z u

e l a

P o l o n

i a

P a n a

m á

C h i l e

C o s t a

R i c a

B r a s i l

P a r a g u

a y

S u d á f r i

c a

A r g e n t i n a

U r u g

u a y

Ordenados de menor a mayor gasto en salud como porcentaje del PIB

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

R e p ú b l i

c a

D o m i n i

c a n a

A n t i g

u a y

B a r b a d o s

De bolsillo Público

M é x i c o

Fuente: Financiamiento al Sistema Nacional de Salud de México, 2006

Contribuciones

Beneficiario Contribuyente corresponsable Gobierno federal

Empleado Empleador privado Contribución social

Empleado Empleador público Contribución social*

Familia Contribución solidaria:Gobierno estatal/gobiernofederal

Contribución social

Fuente: Salud pública de México, vol. 49, suplemento 1 de 2007

Esquema de aseguramiento público

IMSS (empleados asalariados delsector privado)

ISSSTE (empleados asalariados del

sector público)Seguro Popular (empleados noasalariados, trabajadoresindependientes, y familias fuera de lafuerza de trabajo)

* En el caso del ISSSTE, la contribución social todavía no se establece, ya que los cambios legislativos que se re-quieren están en desarrollo

GRÁFICO 1-58:GASTO DE BOLSILLO Y GASTO PÚBLICO EN SALUD PARA PAÍSES CON PIB PER CÁPITA SIMILAR (2002)

TABLA 1-11: CONTRIBUCIÓN A LA PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL EN MÉXICO



efectiva a las demandas de la población, al-canzar la cobertura universal del asegura-

miento en salud y expandir el número de in-tervenciones a las que tienen derecho lasfamilias afiliadas.

• Mejorar la distribución de los recursos públi-cos y garantizar un compromiso presupues-tal sostenido por parte de las autoridadeslocales, con el objetivo de reducir las dispari-dades en los indicadores de salud entre las di-ferentes regiones del país. Por ejemplo, los in-dicadores actuales muestran diferencias de

8 a 1 entre el Estado con mayor gasto federalper cápita frente al de menor gasto.

• Alcanzar el equilibrio correcto entre las inver-siones adicionales en promoción de la salud yprevención de enfermedades, por un lado, y en servicios personales de salud, por el otro.

• Promover una estructura general de finan-ciamiento del sistema mexicano de saludmás equitativa que haga frente a la fragmen-tación institucional. Es necesario promover la

integración de las fuentes públicas de finan-ciación con el fin de garantizar una manco-munación adecuada de los riesgos en el ám-bito nacional, especialmente para la atenciónaltamente especializada de tercer nivel.


El modelo de provisión de servicios de salud enMéxico cuenta con tres niveles de atención cla-ramente definidos:

• El primer nivel de atención médica el cual sedesarrolla en los centros de salud urbanos y rurales. Los 18.295 centros de salud que

actualmente hay en México sirven como«puerta de entrada» al sistema de salud y su

función principal es ofrecer atenciones demorbilidad y de control. Los centros de saludofrecen servicios de consulta externa gene-ral, de urgencias, cuidados del embarazo yplanificación familiar. Además, los urbanosofrecen servicios más complejos como labo-ratorios (análisis de sangre), rayos X y serviciodental.

• En el segundo nivel se ofrecen servicios dehospitalización, cirugías, consulta de especia-

lidades y subespecialidades, servicios auxilia-res de diagnóstico y consultas de urgencias.

• En el tercer nivel asistencial se ofrece unaatención especializada, centrada en los hos-pitales de referencia.

México cuenta con 1.120 hospitales para elsegundo y tercer nivel de atención, de los cua-les el 83% ejerce funciones generales, identifi-cadas con el segundo nivel asistencial y el 17 %

restante presta servicios especializados a la po-blación. Del total de centros, el 87 % perteneceal sector público y solamente el 13 % a institu-ciones privadas.81

El número total de camas hospitalarias enMéxico en el año 2005 era de 112.574,82 lo quesupone una media de una cama por cada 1.000habitantes, una media bastante baja en com-paración con otros países.

La asistencia primaria y de segundo nivel esproporcionada por cada uno de los gobiernosestatales, mientras que la asistencia de tercernivel se organiza a nivel nacional a efectos deagrupar mejor el riesgo y de aumentar, por tan-to, la eficiencia (de este modo cada Estado no


100

81. Sistema Nacional de Información en Salud, Unidades de atención por institución, 2005.82. Ministerio de Salud, Sistema Nacional de Información en Salud, 2005.



tiene que mantener la gama completa de insta-laciones para la atención de tercer nivel). Esta

atención de tercer nivel se financia mediante elFondo de Protección contra Gastos Catastrófi-cos (FPGC), al que se le asigna el 8 % de las con-tribuciones que los gobiernos federales y esta-tal hacen al Seguro Popular de Salud.

En este contexto, como ya se ha comenta-do anteriormente, uno de los objetivos priorita-rios en la agenda de salud mexicana es la am-pliación y mejora de la cobertura, realizando unesfuerzo encaminado a ampliar la red de cen-

tros y proveer a sus centros asistenciales conlas últimas tecnologías en salud. Para ello sehan diseñado varias iniciativas, entre las quedestacan:

• El Plan Maestro de Infraestructura en Salud,diseñado para proporcionar un marco de lar-go plazo para ampliar la disponibilidad y ca-pacidad de las unidades que ofrecen los ser-vicios de salud. Este Plan se ha marcadocomo objetivo la realización de 40 nuevas

obras y más de 100 fortalecimientos de hos-pitales, centros de salud y unidades de apoyo

en aquellos municipios identificados con unmenor índice de desarrollo humano, entrelos que se encuentran entidades como Chia-pas, Guerrero, Jalisco, Oaxaca, Veracruz, etc.Con el objetivo de alcanzar las metas marca-das, el gobierno ha apostado por impulsar unmodelo de concesión, basado en proyectosde inversión de participación pública-privadadenominados Proyectos para Prestación deServicios (PPS).

Bajo este modelo de financiación se van aconstruir y explotar hospitales regionales dealta especialidad, en dos fases:– Primera fase: Hospital regional de alta es-

pecialidad del Bajío y unidad de apoyo.– Segunda fase: Hospitales regionales de

alta especialidad en las ciudades de Aca-pulco, Guerrero, Culiacán, Sinaloa, Chihua-hua, Ixtapaluca, Estado de México, Queré-taro, Ciudad Victoria, Tamaulipas, Torreón

y Coahuila.


101

Entidad federativaObra

Equipo TotalNueva Sustitución Fortalecimiento

Chiapas 18 0 0 26 44

Chihuahua 4 0 15 9 28

Durango 0 3 5 7 15

Guerrero 0 1 45 58 104Jalisco 2 0 20 4 26

Nayarit 1 2 4 17 24

Oaxaca 8 0 1 29 38

Puebla 5 0 0 9 14

Veracruz 2 0 13 28 43

Número Acciones 40 6 103 187 336

Fuente: Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES)

TABLA 1-12:ACCIONES DELPLAN DE FORTALECIMIENTO DE REDES DE SERVICIOSDE SALUDEN LOSMUNICIPIOSDE MENOR IDH (2006)



Hasta el año 2006 se han construido 1.792nuevas unidades de salud, que incluyen cua-

tro hospitales regionales de alta especialidaden la región sur, la menos desarrollada del país.

• El Plan de Inversión en Equipamiento Médico,diseñado e implementado por el Centro Na-cional de Excelencia Tecnológica en Salud(CENETEC), tiene el objetivo de reforzar losprocedimientos de mantenimiento del equi-po médico y racionalizar la adquisición denuevas tecnologías a través de la valoraciónde necesidades basadas en evidencias.

Por último, cabe reseñar que aunque Méxi-co está realizando notables esfuerzos en mejo-rar la calidad de sus servicios de salud, aún debecontinuar trabajando en este sentido, agilizando

el acceso a nuevas tecnologías, ofreciendo servi-cios médicos con la misma calidad y disponibili-

dad en todo el país, prestando especial atencióna las zonas más desfavorecidas y aisladas.


La tasa de médicos, enfermeras y odontólogosse encuentra por debajo de la de países de suentorno, con 15,6, 10,8 y 1 respectivamente.

Actualmente ejercen como profesionalesun total de 157.385 médicos en México, de los

cuales un 73% presta sus servicios en el sectorpúblico y el 27 % restante en instituciones priva-das. Hay que destacar que el 46 % de los médi-cos que ejercen lo hacen para las personas des-favorecidas o población no derechohabiente.


102

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermeras Odontólogos

A r g e

n t i n a

B r a s i l

C h i l e

C o l o m

b i a

E c u a

d o r

M é x i c o P e

r ú

U r u g

u a y

V e n e z u

e l a

E s p a ñ a

E E. U U.

GRÁFICO 1-59: TASA DE MÉDICOS, ENFERMERAS Y ODONTÓLOGOS



Uno de los principales problemas, desde elpunto de vista de los recursos humanos de este

sector, es que tienden a concentrarse en el Dis-trito Federal, produciéndose desequilibrios enla distribución de profesionales en el territoriomexicano y especialmente en los estados y po-blaciones más pobres. Esto provoca una caren-cia importante de médicos especialistas y deprofesionales preparados en determinadas zo-nas de México y que en las grandes ciudades

exista un exceso de personal médico que setraduce en desempleo y subempleo.

Como respuesta a estas necesidades, el go-bierno ha diseñado el Plan Maestro de Inver-sión en Recursos Humanos, con el objetivo dedesarrollar las capacidades médicas y de enfer-mería necesarias para satisfacer las cambian-tes demandas asociadas con la transición epi-demiológica y para atacar el problema de ladistribución de los recursos humanos.


103

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

Distrito FederalMéxicoJalisco

VeracruzPuebla

Nuevo LeónGuanajuatoTamaulipasMichoacán

SinaloaSonoraOaxaca

GuerreroChiapas

CoahuilaChihuahua

TabascoBaja California

HidalgoSan Luis Potosí

YucatánDurangoMorelos

AguascalientesQuerétaro

NayaritZacatecas

CampecheTlaxcala

Quintana RooColimaB.C. Sur

2005 2004 2003

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud

GRÁFICO 1-60: DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS (TOTAL) POR ENTIDAD FEDERATIVA



1.7. Perú

Perú es un país andino situado en la parte cen-tral y occidental de América del Sur. Limita alnorte con Ecuador y con Colombia, al sur conChile, al este con Brasil y Bolivia.

Tiene una superficie de 1.285.215 km2 y estádividido políticamente en 25 regiones, 194 pro-vincias y 1.828 distritos.

La población de Perú se distribuye en sustres regiones naturales: la costa, la sierra y la sel-va. En el año 2002, la densidad demográfica era

de 20,8 habitantes por kilómetro cuadrado.83

Perú ha tenido grandes dificultades políti-cas y económicas antes y después del cambiode gobierno del año 2000, las cuales han reper-cutido inmensamente en el sector salud en ge-neral, en las políticas y en la Reforma de la Se-guridad Social en Salud. A éstas se han sumadolos problemas climáticos como el fenómenodel Niño.84


de salud


socioeconómicas

La población total de Perú para el año 2006 seestimó en 28.348.700, con una distribuciónmuy desigual, localizándose la mayoría en zo-nas urbanas (74,2 %).85

La tasa de crecimiento poblacional para elquinquenio 2000-2005 se calculó en 1,6%, que

representa un incremento aproximado de

400.000 habitantes al año. Para el 2006 se es-timó una tasa de crecimiento de 1,32%, estabili-zándose hasta el año 2010.86

En el contexto demográfico y socioeconó-mico se debe reseñar:

• Desaceleración de la tasa de natalidad. Perúviene experimentando una reducción cons-tante en la tasa bruta de natalidad que seaprecia desde el quinquenio 1980-1985, esti-mada en 33,4 nacimientos por cada mil habi-tantes, hasta alcanzar los 22,6 nacimientospor cada mil habitantes en el quinquenio2000-2005. A pesar del descenso en los naci-mientos que está experimentando, su tasa denatalidad es bastante más elevada que la de lamayoría de los países más desarrollados deLatinoamérica.87

Uno de los factores con incidencia directa enla reducción de la tasa de natalidad es la dis-minución de la tasa global de fecundidad quese ha experimentado en el país y que, según


104

83. OEI – MINSA. Ministerio de Salud del Perú, 2005 y Naciones Unidas, División de Población, 2006.84. The World Factbook; OMS, informe 2005; Control Ciudadano, Indicad. Soc. por países, 2007.85. Estimaciones de población INEI, Boletín Especial Demográfico, n.º 16.86. OEI – MINSA. Ministerio de Salud del Perú, 2005.87. CEPAL. Boletín Demográfico, n.º 69. Estimaciones y Proyecciones de Población, 1950-2050.



la Encuesta Demográfica Nacional (ENDES)de 1986, era de 4,1 hijos. La ENDES 2000 cal-

culó una tasa de 2,37 debido al incrementodel uso de anticonceptivos, mayor acceso alos servicios de salud y una mejoría del niveleducativo de la población. En este punto esdonde se aprecian grandes diferencias con elmundo rural, que no tiene acceso a la infor-mación y servicios de salud reproductiva ycomo consecuencia se aprecia que la tasa de

fecundidad rural asciende a 5,06 hijos pormujer.

• Lento envejecimiento de la población. En elcontexto de Latinoamérica, el proceso de en-vejecimiento de Perú se ha retrasado variosaños. En la pirámide poblacional del Perúpara el año 2000 se observa un angosta-miento de la base respecto a 1950, motivadoprincipalmente por la disminución de la na-talidad. Igualmente se aprecia un ensancha-


105

1950 2000Gruposde edad

0-4

10-14

20-24

30-34

40-4450-54

60-64

70-74

80 Y +

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

0-4

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10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

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Hombres Mujeres

Gruposde edad

2025Gruposde edad

%

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Hombres Mujeres%

0-4

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80 Y +

2050Gruposde edad

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

Hombres Mujeres%

Hombres Mujeres%

GRÁFICO 1-61: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE PERÚ



miento en los peldaños superiores como re-sultado del incremento de la esperanza de

vida, que para el año 2006 fue de 69,84 añospara la población total y de 68,05 años parahombres y 71,71 años para mujeres. Los datosde 2006 indican que el 33,81% de la pobla-ción tiene una edad de 15 años o menos y el7,82% 60 años y más.

• La pobreza y la desigualdad son problemas la-tentes en Perú. La pobreza es un fenómenomuy amplio y extendido en el país, que invo-lucra a más de la mitad de la población. En

cualquier caso, cabe resaltar que la condiciónde pobreza ha experimentado una reduccióndesde el año 2001, en que representaba al54,3 % de la población, a un valor de 51,6 % en2004. Al analizar la pobreza extrema, se ob-serva que, aunque también ha disminuido lapoblación afectada desde el 2001, en el año2004 ésta afectaba al 19,2% de la población.En relación a la desigualdad en la distribuciónde la riqueza, en el año 2001 el índice de Gini

de Perú se situaba en 0,536 frente al 0,525 cal-culado en 2004,88 siendo ambos datos infe-riores al coeficiente medio de América Latina(0,56).89 Pese a los esfuerzos realizados por elgobierno en esta materia, los índices aún sesitúan por encima de lo esperado.

Entre los problemas sociales y políticosque condicionan la situación de salud de la po-blación peruana están la poca integración, ladispersión poblacional, las diferentes etnias yculturas y la pobreza, que es especialmente re-

levante en las comunidades andinas y amazó-nicas.


La salud de la población peruana ha experi-mentado una mejora en los últimos años a lavez que se ha producido un cambio en el perfilde mortalidad, tal y como ha ocurrido en la ma- yoría de países de Latinoamérica y el Caribe. Eneste ámbito, los hechos más destacables son:

• Las enfermedades transmisibles o vectorialescontinúan siendo un problema para la saludde los peruanos. Así, la malaria constituyeuno de los principales problemas de saludpública en Perú; se estima que 2,5 millonesde habitantes viven en áreas de alto y muyalto riesgo de transmisión.90 La incidencia demalaria ha aumentado considerablementedesde 1990, superando los 100.000 casos en1994 y 200.000 en 1998. La Plasmodium falci-

parum, la cual era prácticamente inexistente,en 1990 supuso un problema en la parte nor-te del país, concretamente en el departa-mento de Loreto, donde causó casi la mitadde los casos de malaria detectados a nivel na-cional. En 2003, se registraron 35.518 casos deP. vivax y 7.658 de P. falciparum; elevándoseen 2004 a 68.617 y 13.658 casos respectiva-mente. A mediados de de 2005 la tendenciaalcista continuaba, y en la semana 26 se ha-bían registrado 41.768 casos de P. vivax y8.091 de P. falciparum.91


106

88. Waldo Mendoza y Juan Manuel García: Perú 2001-2005: Crecimiento Económico y Pobreza. 2006.89. Estrategia de Cooperación con el País. Uruguay 2006-2011, Salud en el Uruguay y desafíos a la coopera-ción de OPS/OMS con el País.90. Combatir el SIDA, la malaria y otras enfermedades, Objetivos de desarrollo del milenio, 2003.91. Humberto Guerra: Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005.



La leishmaniasis también esta presente enPerú, concretamente en dos formas: cutánea y mucocutánea. La incidencia estimada es de10.000 casos al año, aunque la enfermedadrara vez es declarada: 4.144 casos cutáneos y241 subcutáneos en 2004 (hasta la semana26), descendiendo a 3.002 y 133 casos respec-tivamente en 2005.92

La enfermedad de Chagas igualmente cons-tituye un problema importante de salud pú-blica para la región sur del país. El área cha-gásica por infestación intradomiciliaria deTriatoma infestans es de 120.372 km2 (9% dela superficie nacional).La tuberculosis continúa siendo un impor-tante problema de salud, aunque gracias alesfuerzo y las políticas gubernamentales quese han llevado a cabo se ha conseguido que du-rante el año 2005 se haya diagnosticado ytratado gratuitamente a 35.541 personas en-fermas con tuberculosis en todo el país, cifraque traducida en tasa de morbilidad es de

129,02 casos de tuberculosis pulmonar nue-vos por 100.000 habitantes. Estos datos im-plican una disminución del 50,4 % en rela-ción con el año 1992 (año de máxima tasa).

• La salud de la población peruana está expe-rimentando una tendencia sistemática en la

reducción de la tasa de mortalidad infantil, al-canzando 24 fallecimientos por 1.000 naci-dos vivos en 2004. Aunque esta tendencia noha podido acortar las grandes brechas entrelas regiones del país, duplicándose la tasa enlas áreas rurales en relación a las áreas urba-nas. Esta inequidad se manifiesta a su vez enla población más pobre del país, pues duran-te el quinquenio 2000-2005 se observó cómoel 50 % de la población más pobre acumuló el70 % de las muertes infantiles registradas enPerú.La mortalidad por enfermedades transmisi-bles está especialmente presente en el seg-mento de población entre 1-4 años, siendouna de las primeras causas de muerte en


107

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Malaria


92. Humberto Guerra: Infectious and tropical diseases in Peru: a view from 2000 to 2005.

GRÁFICO 1-62: EVOLUCIÓN DE CASOS DE MALARIA



Perú. En este sentido, el gobierno ha puestoen marcha la Estrategia Sanitaria Nacionalde Inmunizaciones, la cual ha logrado gran-des avances en la lucha contra la mortalidadinfantil por enfermedades transmisibles.

• En los últimos años se aprecian cambios en losperfiles de mortalidad, disminuyendo las muer-

tes por enfermedades transmisibles e incre-mentándose las defunciones por neoplasias y enfermedad cardiovascular . Ésta última se en-cuentra entre las primeras causas de muerte,con un 18,2% de las muertes registradas.93

Igualmente, se observa que las enferme-dades del aparato respiratorio (neumonía yenfermedad pulmonar obstructiva crónicaespecialmente) son la primera causa de mor-talidad general.

• Reducción sistemática de la tasa de mortali-dad, al igual que ocurre con la tasa de mortali-dad infantil. Para el quinquenio 2000-2005 seestima que hubo 6,2 muertes por 1.000 habi-tantes. Cabe destacar la existencia de grandes

diferencias internas, por ejemplo el departa-mento de Huancavelica, con una tasa de 11,3por 1.000 habitantes, y la provincia constitu-cional de Callao, con 3,9 por 1.000 habitantes,constituyen una clara referencia a los extre-mos de la tasa de mortalidad a nivel nacional.


de salud 94

El sistema peruano de salud se caracteriza fun-damentalmente por la fragmentación en va-rios subsistemas de atención.

El sistema en general resulta de la coexis-tencia de dos subsistemas particulares: el pú-blico (MINSA, Seguridad Social y los servicios desalud de las Fuerzas Armadas y de la policía na-cional) y el no público (clínicas, consultorios yONGs), que difieren en cuanto a la poblaciónobjetivo, los servicios que prestan y las fuentesde financiación.


108

0

50

100

150

200

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Incidencia de la tuberculosis(por 100.000 hab.)


93. OEI – MINSA (Ministerio de Salud del Perú), 2005.94. OPS. Análisis de Situación del Perú, 2002.

GRÁFICO 1-63:EVOLUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS



• El subsistema público: este subsistema, cuyos recursos provienen del sistema impositi-vo, presta servicios de salud de forma gratui-ta a través de la red pública.– El subsistema público opera a través del Mi-

nisterio de Salud (puestos de salud, centros de

salud y hospitales) distribuidos en todos losdepartamentos del país. El Ministerio actúacomo rector del sector a nivel nacional, reali-zando funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica. Ofrece asistencia a la po-blación que carece de seguro social en salud.


109

108 105

96

74 69

5743

33

24

8483

55

0

20

40

60

80

100

120

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Año

M u e r t e s p o r m i l n a c i d o s v i v o s

Fuente: ENDES IV-INEI

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

Paro cardíaco

Los demás accidentes

Tumores malignos de estómago

Resto de enfermedades del sistema respiratorio

Tumores malignos de otras localizaciones y de las no especificadas

Resto de enfermedades del sistema digestivo

Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado

Enfermedades isquémicas del corazón

Enfermedades cerebrovasculares

Enfermedades del sistema urinario

Infecciones respiratorias agudas

Tasa x 1.000 habitantes

Fuente: OEASIST/OGE/MINSA, año 2000

GRÁFICO 1-64: MORTALIDAD INFANTIL (1970-2004)

GRÁFICO 1-65: PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN PERÚ



– La Seguridad Social (EsSalud) presta aten-ción a los trabajadores del sector formal y

sus establecimientos se ubican en todo elpaís, especialmente en las ciudades capita-les. La atención en EsSalud se oferta paralos afiliados bajo diferentes modalidades,que incluye las actividades de promoción,prevención, recuperación, atención de acci-dentes y de enfermedades profesionales,así como prestaciones económicas.

– Los servicios de las Fuerzas Armadas y de laPolicía Nacional sólo atienden a sus traba-

jadores y familiares directos. Este seguro sefinancia con fondos del tesoro público.

La atención en salud está organizada por ni-veles de complejidad. Si bien los prestadorespúblicos se articulan local y provincialmente,no se integran con los prestadores de la segu-ridad social ni con los privados, ni con losprestadores de mayor complejidad.

• El subsistema no público: actúa como asegu-rador (prepago) y como prestador de servi-

cios. Agrupa los establecimientos de saludprivados (hospitales privados, clínicas…) que

atienden a pacientes particulares, pero fun-damentalmente a los asegurados de lasobras sociales mediante acuerdos individua-les o colectivos que contemplan diferentesmodalidades de pago por servicios.Este subsector se financia con aportacionesvoluntarias de los empleadores y en menormedida directamente por las familias, las cua-les en términos generales presentan un perfilde ingresos medio-alto y que en algunas oca-

siones tienen doble cobertura de seguridad so-cial. El porcentaje de población con doble afi-liación se sitúa en torno al 2,5 % de la población.

Al mismo tiempo también existen organis-mos intermedios que prestan atención en sa-lud: Entidades Prestadoras de Salud (EPS), lascuales son entes públicos o privados distintos ala Seguridad Social y cuya finalidad es prestarservicios de atención de salud.


110

SECTORPÚBLICO

SECTORPRIVADO

MINSA

ESSALUD

FFAA

POLICIA

ConsultorioPrivado

SeguroPrivado

ClínicasPrivadas

Sector pobre, coberturanacional

Trabajadores sector formal,principales ciudades

Personal Institucional y familiares directos

Personal Institucional y familiares directos

Pago directo depacientes y familias,concentrado en grandesciudades

Fuente: Ministerio de Salud

ILUSTRACIÓN 1-10: ESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD



Esta subdivisión plantea retos relaciona-dos con el grado de coordinación funcional en-tre sí, así como la transmisión de informacióndentro de cada uno de los subniveles.

Existen significativas barreras (económicas,geográficas, culturales, etc.) que limitan el acce-so de los peruanos a los servicios de salud. Apro-ximadamente un 20% de la población del paístiene posibilidades de acceder a los servicios delSeguro Social (EsSalud), sólo el 12% accede a losservicios privados y 3% es atendido por la Sani-dad de las Fuerzas Armadas (FFAA) y de la PolicíaNacional del Perú (PNP). El otro 65% depende delos servicios públicos de salud y se estima que un25 % del total no tiene posibilidades de acceder aningún tipo de servicio de salud.

Las características propias del sistema desalud peruano provocan una serie de proble-

mas de coordinación, integración y eficiencia.La existencia de dos subsistemas de salud (pú-

blico y no público) y la falta de coordinación yde articulación entre ellos atentan contra eluso eficiente de recursos y el logro de nivelesaceptables de equidad en su cobertura. Estafalta de equidad no sólo se manifiesta entre losdistintos subsectores, sino que hacia el interiorde cada uno de ellos también se observa un ele-vado grado de fragmentación: la división delsistema público según jurisdicciones nacional,provincial y municipal y el elevado número de

instituciones heterogéneas que integran lossistemas de seguridad social y privado.


de salud95

El Ministerio de Salud, en respuesta a los princi-pales problemas de salud y del sector, ha mar-cado las líneas estratégicas y las áreas en lasque el sistema de salud peruano hará hincapiéen los próximos años mediante los «Linea-mientos Generales que orienten las políticas desalud en el periodo 2002-2012».


La financiación del sistema de salud peruano,que es bastante compleja, se desglosa en los si-guientes componentes:

• Financiación pública.• Seguridad Social.• Financiación privada de los hogares y empresas.• Donaciones internas y Cooperación Técnica

no Reembolsable.


111

Ministerio de Salud

EsSaludFFAA y PNPSector privadoSin cobertura

40

20

3

12

0%

5

10

15

20

25

30

35

40

25

Fuente: Lineamientos de Políticas Sectoriales (2002-2012), MINSA


GRÁFICO 1-66: COBERTURA DE SALUD INSTITUCIONALIZADA ESTI-MADA EN % DE LA POBLACIÓN




112

Lineamientos Generales 2002-2012 Principales problemas por resolver

Promoción de la salud y prevenciónde la enfermedad

Deficiente salud ambiental, alta prevalencia deenfermedades transmisibles e incremento de las notransmisibles

Elevada desnutrición infantil y materna

Elevada mortalidad infantil y materna

Atención integral mediante la extensión y universalización del aseguramiento en salud(SIS, EsSalud, etc.)

Reducida cobertura y aumento de la exclusión

Política de suministro y uso racional de los

medicamentosLimitado acceso a los medicamentos

Política de gestión y desarrollo de RR.HH Ausencia de política de recursos humanos

Creación del Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de salud Segmentación e irracionalidad en el sector

de la saludImpulsar el nuevo modelo de atención integralde salud

Modernización del MINSA y fortalecimientode su rol de conducción sectorial

Desorden administrativo y ausencia de rectoría delMinisterio de Salud

Financiación interna y externa orientada a lossectores más pobres de la sociedad

Financiación insuficiente e inequitativa

Democratización de la salud Limitada participación ciudadana y bajainvolucración

SEGUROS

PRIVADOS YAUTOSEGUROS(18%)

SEGURIDAD

SOCIAL ENSALUD(82%)

MINSA,SANIDAD FFAA

y PNP,MUNICIPIOS

(33%)

CONSULTORIOS yCLÍNICASPRIVADAS

(22,5%)

FARMACIA(19,1%)

SEGURIDADSOCIAL EN

SALUD(25,4%)

Fondos (*):

100% de fondosde seguros

Prestadores100% del gasto

OTRAS(4,6%)

GOBIERNO(25,0%)

HOGARES(36,9%)

EMPLEADORES(33,5%)

Fuentes:100% definanciamiento

Fuente: Proyecciones de Financiamiento de la Atención de Salud: Perú 2002-2006. Lima: OPS; 2002

TABLA 1-13: LINEAMIENTOS GENERALES QUE ORIENTEN LAS POLÍTICAS DE SALUD EN EL PERIODO 2002-2012

ILUSTRACIÓN 1-11: FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y PRESTADORES EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD



Dichos componentes identifican dinámi-cas particulares de evolución del tesoro público

en salud; de los ingresos derivados de aporta-ciones a la seguridad social; de los recursos «vo-luntarios» que los hogares y empresas destinana la atención de su salud; y finalmente, de lasdonaciones nacionales y de la cooperación téc-nica no reembolsable proveniente del exterior.El conjunto de todos estos componentes con-forman la financiación total en salud en Perú.

La composición financiera de la salud estan o más importante que el monto total que

se destina al mismo y en Perú en el año 2002 seconcentra en tres ámbitos: el de los hogares(36,9 %), el de los empleadores y trabajadoresde la economía formal (33,5 %), y el del Estado(25,0 %). Los hogares son la principal fuente,con un financiamiento equivalente a 1,5 vecesel otorgado por el tesoro público. Incluso la fi-nanciación proveniente de los empleadores ytrabajadores, mayormente compuesto por las

cotizaciones a la Seguridad Social, representa1,3 veces el aporte de tesoro público.

Entre 1995 y 2000 el gasto en salud per cá-pita promedio fue de US$ 102, cifra ligeramentesuperior a la registrada en el año 2000 (US$99), pero inferior a la registrada en países de laregión.

El gasto total en salud de Perú (4,40% delPIB en 2004) es significativamente más bajoque el de la media de Latinoamérica (6,60 % delPIB para el 2004).

Perú tiene una financiación nacional insu-

ficiente para hacer frente a las necesidades enatención de salud de la población en el país.Presenta una estructura financiera inequitati-va, porque se restringe el acceso sólo a quienestienen capacidad de pago, lo que contribuye amarginar a los grupos más pobres de la socie-dad, e ineficiente porque descansa en recursosdirectamente provistos por los hogares, deno-minados «gasto de bolsillo».


113

9,30%

4,40%

13%

6,60%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión Europea

Uruguay

Argentina

ColombiaCosta Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS, 2005




Como respuesta a esta realidad, el Estadoperuano ha puesto en marcha el Seguro Inte-

gral de Salud, con el objetivo de atender a la po-blación pobre no asegurada, financiado a tra-vés del tesoro público. Para hacer realidad lacobertura efectiva en salud para la poblaciónpobre no asegurada con fondos de tesoro pú-blico, se requiere de un esfuerzo fiscal no sólode índole asignativa, sino también una reformatributaria.

El mayor desafío del sistema de salud pe-ruano es el de llegar a la población que mayor

necesidad tiene, sobre todo contando con unnivel de gasto insuficiente e ineficiente.


Para el acceso a los servicios de salud, la pobla-ción peruana está dividida en tres grandes gru-pos:96

• Grupo no cubierto o no asegurado: en el que seencuentran las personas que no poseen unseguro de salud (EsSalud o privado). Cuandorequieren atención, acuden a cualquier esta-blecimiento de salud dependiendo de la natu-raleza de su necesidad. Las personas sin capa-cidad de pago son atendidas generalmente enlos establecimientos del MINSA o buscan aten-ción no profesional (farmacéutico, etc.). Laspersonas con capacidad de pago asisten a con-sultorios y clínicas particulares, corriendo contodos los gastos por las atenciones recibidas.

• Grupo de asalariados: Personas que mantie-nen una relación laboral de dependencia consus empleadores, y aportan parte de su suel-

do a la Seguridad Social. Colectivamente tie-nen opción de elegir afiliarse a EsSalud o un

régimen compartido entre EsSalud y una EPS.• Grupo de asegurados que no tienen relación

laboral de dependencia: Personas que tienenla opción de afiliarse a una EPS o a EsSalud,escogiendo alguno de los planes que ofrecen,los cuales son proporcionales a las primas pa-gadas.

En Perú, según la base de datos de infraes-tructuras del Ministerio de Salud, hay un total

de 8.056 establecimientos de salud, los cualesestán distribuidos en los siguientes niveles deatención:

• Atención primaria: en él se encuentran 5.670puestos de salud (atendidos por técnicos condos años de formación).

• Atención secundaria: 1.932 centros de salud,los cuales ofrecen servicios ambulatorios yatención de partos de bajo riesgo.

• Atención terciaria: 453 hospitales que prestanservicios ambulatorios, hospitalización, in-tervenciones quirúrgicas y otros serviciosque dependen de la disponibilidad de recur-sos especializados.

En el año 2005 se contabilizaron un totalde 41.802 camas en todo el país, lo que confiereuna media de una cama por cada 1.000 habi-tantes;97 esta media se sitúa por debajo de al-gunos países del entorno de Perú.

Del total de camas hospitalarias del año2005 casi el 60 % (24.055) estaban en el sectorpúblico,98 distribuidas en 2.385 establecimien-


114

96. Luis García Núñez: Reforma de la Seguridad Social en Salud en el Perú: un análisis comparativo, 2001.97. Banco Mundial. Base de datos, 2004.98. Ministerio de Salud, Boletín de la Oficina General de Estadística e Informática, n.º 5, 30-11-2005.



tos. El 31,1 % se encuentran en puestos y cen-tros de salud para eventos de corta permanen-cia hospitalaria y baja complejidad. Las demás(68,9 %), se encuentran en hospitales e institu-tos para atención de mediana y alta complejidad.

Entre los principales retos que el sectordebe afrontar se encuentran:

• Antigüedad de las infraestructuras. El 42 % delas infraestructuras de salud peruanas tienenmás de 20 años de antigüedad, y otro 40 %tienen entre 11 y 20 años. En el mismo sentido,se considera que el 63,7 % de las instalacionesestán en un estado mejorable.99 Desde el Mi-nisterio de Salud se están impulsando medi-das encaminadas a renovar, fortalecer y adap-tar las infraestructuras necesarias, para ofrecer

un servicio de calidad en materia de salud yque se adapte a las necesidades de la pobla-ción, como aquellas medidas encaminadas areforzar el primer nivel asistencial.

• Muchas áreas del país en las que no tienenningún tipo de recurso asistencial, como porejemplo las zonas amazónicas. En este senti-do se considera una solución viable la insta-lación de equipos de radio en los estableci-mientos de salud ya que permite la atenciónremota al admitir la transmisión de voz y da-tos por un coste aproximado de 8.000$ porinstalación.

• Poca estabilidad de los gobiernos regionales,lo que supone un cambio constante de políti-cas e interlocutores.

• Insuficiente incorporación de criterios de cali-dad. Con el fin de mejorar esta situación se ini-


115

5.670

1.932

Servicios de salud

Puestos de salud

Centros de salud

• Servicios ambulatorios

Hospitales

• Servicios ambulatorios

• Hospitalización

• Intervenciones quirúrgicas

• Servicios específicos

453

8.055

• 96,5% de los puestos de salud

• 62% de los centros de salud

• 32% de los hospitales

Sector público

Total servicios de salud

Fuente: MINSA, Base de datos de infraestructuras

99. MINSA, Base de datos de infraestructuras.

ILUSTRACIÓN 1-12: CUANTIFICACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE PERÚ



ció un proceso de certificación de hospitales,pero debido al alto nivel de exigencia y nula

contraprestación, ningún hospital se certificó.


En Perú hay una media de 11,7 médicos, 8 en-fermeras y 1,1 odontólogos por cada 10.000 ha-bitantes, datos que si se comparan con otrospaíses del entorno de Perú delatan una impor-tante carencia de profesionales de la salud.

Las instituciones centran sus esfuerzos en

paliar la falta de profesionales de la salud quehay en el país, incrementando la oferta de las ins-tituciones formadoras. Actualmente, la medici-na y la enfermería figuran entre las diez prime-ras carreras universitarias con mayor número dealumnado, entrando anualmente al mercado la-boral alrededor de 1.000 médicos y 1.200 enfer-meras profesionales.

A pesar de las acciones llevadas a cabo porlas instituciones, se está produciendo un retro-ceso en el número de médicos que ejercen en elsistema de salud peruano. En el año 2002 el nú-mero de médicos que ejercían era de 11.389 pro-fesionales, mientras en el año 2004 se vio redu-cido hasta los 10.649 profesionales.100

La carencia de médicos y profesionales dela salud se hace especialmente llamativa en laszonas más rurales del país. Con la intención demejorar la atención en salud en aquellas zonasmás desprotegidas, en 1997 el gobierno perua-no puso en marcha el Servicio Rural y UrbanoMarginal de Salud (SERUMS); programa de ser-vicio a la comunidad orientado a desarrollaractividades preventivo-promocionales en cen-tros y puestos de salud del MINSA o en estable-

cimientos equivalentes de otras institucionesdel Sistema Nacional de Salud, principalmente

en las zonas rurales y urbano-marginales con-sideradas de menos desarrollo del país.

Según los datos de 2007, gracias a los es-fuerzos realizados por el Ministerio y la coope-ración pública y privada, más de 3.000 profe-sionales de la salud participarán en el programaSERUMS, los cuales serán enviados a las zonasmás alejadas y desfavorecidas del país, tripli-cando así el número de participantes respectoa años anteriores y permitiendo ampliar la co-

bertura de atención del Estado.Con todo, se observan varias deficiencias

en el desarrollo de los recursos humanos en elsector de la salud:101

• Existencia de un crecimiento no planificadoen la formación del personal de salud, asícomo de un sistema integrado a nivel nacio-nal y departamental de información de losrecursos humanos.

• Una débil regulación y acreditación de la ido-neidad de los profesionales médicos. Se ob-serva un crecimiento desmesurado de facul-tades de medicina (en la actualidad existen28 facultades que imparten medicina en elpaís). Tampoco el sector ha tenido mayorparticipación en la calificación de los profe-sionales médicos (certificación profesional).

• Existe una tendencia a la superespecializa-ción de los profesionales médicos. Sin embar-go, hay especialidades como la anestesiolo-gía y otras que presentan una estructurainsuficiente para atender patologías regio-nales. Además, existe poco interés en la for-mación de médicos generales integrales y


116

100. Ministerio de Salud - Oficina General de Estadística e Informática.101. MINSA, Lineamientos de la política sectorial (2002-2012) .



enfermeras generales, necesarios en el pri-mer y segundo nivel asistencial.

• Pese a que la situación esta mejorando, elServicio Rural Urbano y Marginal de Saludaún no cuenta con los recursos necesariospara poder desarrollar su función. Asimismo,no cumple con la función de vincular la prác-tica de los profesionales jóvenes con las ne-cesidades de salud de la población.

1.8. Uruguay

La República Oriental de Uruguay es un país deAmérica del Sur cuyo territorio es el segundomás pequeño del subcontinente, con una su-perficie de 176.215 km2 y con una población depoco más de tres millones de habitantes en2006. Es un Estado unitario democrático, de ca-rácter presidencialista, conformado por 19 de-partamentos. Las principales ciudades sonMontevideo, Las Piedras, Punta del Este, Ciudadde la Costa, Salto y Paysandú.

La población uruguaya es de origen euro-peo, sobre todo español e italiano, sin perjuiciode otras nacionalidades, todo ello producto de

una política social de puertas abiertas. El predo-minio de la raza blanca es casi absoluto, siendo

reducida la presencia de la raza negra, que llegóal país procedente de las costas africanas entiempos de la dominación española. En cuantoa la población indígena, hace más de un sigloque los últimos indios desaparecieron de todoel territorio nacional, hecho que diferencia a lapoblación de Uruguay de los demás países deLatinoamérica.102 Además se debe agregar laactual corriente migratoria indígena de otrospaíses, especialmente de Perú y Bolivia.


de salud


socioeconómicas

Según el INE de Uruguay, el número de habitan-tes en junio de 2006 era de 3.314.466. La pobla-ción uruguaya se agrupa esencialmente en tor-no a núcleos urbanos (el 91 % de la poblacióntotal se concentra en centros urbanos). El 42 %de la población total reside en el departamen-to de Montevideo, donde se ubica la capital delmismo nombre, mientras el 58 % restante sedistribuye en los otros 18 departamentos, sien-do el departamento de Canelones el más pobla-do entre estos, contando con el 14 % del total yFlores el de menor población, con un porcentajecercano al 1% de la población total.

La situación demográfica y socioeconómicade Uruguay se caracteriza, entre otras cosas, por:

• Acelerado proceso de envejecimiento de la po-blación. El porcentaje de personas mayoresde 65 años en el año 1996 era del 12,8%,


117

102. CIDEIBER, información de los países (Uruguay), 2001.



mientras que en el 2006 era del 13,4% del to-tal de la población uruguaya. Asimismo, el

porcentaje de población compuesta por per-sonas menores de 15 años está experimen-tando un proceso de disminución pues du-rante el año 1996 el porcentaje era del 25,5 %de la población, mientras que para el año2006 descendió al 23,7%.La disminución en la tasa de fecundidad jun-to a una mayor esperanza de vida han hechoque el envejecimiento de la población alcan-ce una importancia sin precedentes; asimi-

lándose la composición de edad poblacionalen Uruguay a patrones europeos, netamentealejado al comportamiento demográfico delos países latinoamericanos vecinos.

• Baja tasa de natalidad. En el periodo 1990-1995 la tasa anual media de natalidad fue de17,1 nacimientos por cada mil habitantes; enla zona de Latinoamérica y Caribe tan sóloCuba tuvo una tasa inferior (14,9 nacimien-tos) en el mismo quinquenio.103 Dicha tasafue en el año 2006 de 14,76 nacimientos pormil, y las proyecciones realizadas por el INEindican un descenso gradual y continuado,previéndose una tasa de 13,03 nacimientospor cada mil habitantes para el año 2025.

• Descenso de la indigencia. El porcentaje de per-sonas indigentes sufrió un aumento entre2001 y 2004, pasando de una media en porcen-taje para poblaciones de 5.000 habitantes omás del 1,32 % al 3,92 % de personas indigentes.En 2005 este dato presentó un ligero descenso(3,43%), que volvió a verificarse, e incluso mejorarse, en el primer semestre de 2006 (2,87%).

• Descenso de la pobreza. La incidencia de la po-breza evolucionó de manera similar, aunquecon variaciones de mayor magnitud. Así, se


118

100+

90-94

80-84

70-74

60-64

50-54

40-44

30-34

20-24

10-14

0-4

-150 -100 -50 50 100 1500

HOMBRES MUJERES

2000

100+

90-94

80-84

70-74

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30-34

20-24

10-140-4

-150 -100 -50 50 100 1500

HOMBRES MUJERES

2025

100+

90-94

80-84

70-74

60-64

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30-34

20-24

10-14

0-4

-150 -100 -50 50 100 1500

HOMBRES MUJERES

2050

Fuente: Naciones Unidas. Proyecciones Mundialesde Población (rev. 2004) y Proyecciones Mundiales deUrbanización (rev. 2003)

103. CIDEIBER, información de los países (Uruguay), 2001.

GRÁFICO 1-68: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE

URUGUAY (2000-2050)



evidencia un crecimiento hasta 2004 (31,86%para poblaciones de 5.000 habitantes o más)

y un descenso a partir de 2005 (29,23 %). Laúltima información disponible indica que eldescenso de las personas en situación de po-breza es de casi dos puntos porcentuales(comparando el primer semestre 2006, conun 27,37% de personas pobres, con el prome-dio del año 2005, con un 30,75%). Pese atodo, cabe destacar que la incidencia de lapobreza se sitúa aún en niveles muy superio-res a los registrados en los años anteriores a

la reciente crisis económica del año 2002.104

• Índice de desigualad inferior a la media de La-tinoamérica. Uruguay tiene un índice de Ginide 0,456,105 siendo más bajo que el coeficien-te medio de América Latina (0,56).106


Los principales problemas de salud de la pobla-ción uruguaya se caracterizan por:

• Las enfermedades vectoriales o transmisiblesestán en su mayoría controladas. Uruguay po-see buenas condiciones de prevención, vigi-lancia y control, con altos porcentajes de co-bertura de inmunoprevención, éxito en elcontrol de patología regional (Chagas e hida-tidosis) y acciones dirigidas al terreno de lasenfermedades emergentes (hantavirus, lep-tospirosis, etc.) y potencialmente introduci-bles (dengue/Aedes aegypti, encefalitis) oreintroducibles (rabia). Si bien las patologías

transmisibles no figuran hoy entre las princi-pales causas de mortalidad, pueden efectiva-

mente incidir negativamente en la morbili-dad y contribuir al descenso en la calidad devida, fundamentalmente en aquellas pobla-ciones que se reconocen como de riesgo.107

Sin embargo, el incremento en los últimosaños de la población en situación de pobreza,especialmente en los grupos de menor edad,plantea la posibilidad de un incremento en laincidencia de enfermedades tradicionalmen-te vinculadas a la pobreza, como son las in-

fecciosas y parasitarias.Uruguay, pese a ser el único país de América junto con Canadá libre de dengue autóctono,al verse rodeado por países en los que la enfer-medad es una realidad, en 2006 decidió po-ner en marcha el Plan Nacional de Contingen-cia de Uruguay para una Epidemia de Dengue.El plan plantea que la actitud de alerta en lacomunidad y en el personal de salud es desuma importancia en el control de posiblesbrotes de dengue y en la mitigación de losefectos negativos de aquéllos, debiendo for-mar parte de una actitud participativa detoda la sociedad en la prevención de la enfer-medad. El plan incluye dos objetivos funda-mentales:108

– Prevenir y mitigar el impacto de una epide-mia de dengue en términos de morbilidad,eventual mortalidad en las formas compli-cadas, y su repercusión social y económica.

– Optimizar la capacidad de respuesta de losservicios de salud ante el evento adverso.


119

104. Pobreza y desigualdad en Uruguay, 2006. INE.105. Pobreza y desigualdad en Uruguay, 2006. INE.106. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, La Democracia en América Latina, 1998-2003.107. OPS. Salud en Uruguay y Desafíos a la Cooperación OPS/OMS.108. Ministerio de Salud Pública, Plan Nacional de Contingencia para una Epidemia de Dengue, 2006.



• Los cambios en los hábitos de vida de la pobla-ción han provocado un cambio en los perfiles

de mortalidad. Uruguay está atravesando ac-tualmente el denominado proceso de «tran-sición epidemiológica» que se da en paísesdonde mejora el nivel de vida de algunos sec-tores de la población. Se aprecian nuevosproblemas de salud a consecuencia de loscambios en el estilo de vida de la población,incrementando la aparición de enfermeda-des derivadas del sedentarismo, el estrés, ta-baquismo, drogas, alcoholismo, etc. por lo

que las enfermedades crónicas comienzan atener más peso que las transmisibles.Con una tasa de mortalidad de 313,4 por100.000 habitantes, las enfermedades car-diovasculares son la principal causa de muer-te en Uruguay, seguido por los tumores ma-lignos y los efectos adversos y accidentes(accidentes, suicidios y muertes violentas). Lapromoción en salud tiene aquí un ampliocampo de acción, lo que supone un reto para

el sector de salud uruguayo.

• Reducción de la tasa de mortalidad infantil.Gracias a los esfuerzos desarrollados por el

gobierno en materia de salud y educación, seha conseguido establecer una tendencia a labaja sobre la mortalidad infantil, llegando en2005 a una tasa de 12,7 niños fallecidos porcada 1.000 habitantes. Las principales causasde mortalidad infantil son las relacionadascon la prematuridad y las enfermedades con-génitas, lo que determina que la tasa de mor-talidad neonatal sea mayor que la posneona-tal en forma sostenida.

Como consecuencia, uno de los objetivos enla agenda del ejecutivo es la disminución de latasa de mortalidad infantil, donde pretendereducir la mortalidad de los niños menores decinco años a la tercera parte de la de 1990 parael año 2015. Además de combatir los indicado-res sociales, desde la administración se estánrealizando políticas encaminadas a reducirlas desigualdades entre provincias.

• Reducción significativa de la tasa de mortali-

dad, fundamentalmente gracias a las políti-


120

Uruguay: principales causas de muerte % sobre el total de defunciones Tasa x 100.000 hab.

Enfermedades cardiovasculares 33,5 313,4

Tumores malignos 23,8 222,9

Accidentes y efectos adversos 3,8 35,4

Enfermedades respiratorias crónicas 4,1 38,6

Enfermedades respiratorias agudas y neumonías 3,4 31,7

Trastornos mentales y del comportamiento 2,4 22,2Enfermedades infecciosas y parasitarias 2,1 19,8

Diabetes mellitus 2,1 19,6

Suicidio 1,6 15,1

Afecciones del periodo perinatal 0,9 8,9

Insufic. renal crónica y no especificada 1,0 9,0

Cirrosis, fibrosis y enfermedades alcohólicas 0,7 6,7

Fuente: INE (2003)

TABLA 1-14: PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE (2003)



cas de promoción y prevención de la saluddesarrolladas por el gobierno. A raíz de la pla-nificación estatal, Uruguay ha conseguidodescender su tasa de mortalidad de 10,4 pormil habitantes en 1994 a 9,76 por mil habi-tantes en 2004.109 A pesar de este descenso,Uruguay se sitúa como uno de los países conuna mayor tasa de mortalidad de Latinoamé-rica.

1.8.2. Organización y gestión del sistema

de salud

Como en otros casos del entorno de Uruguay, elsector salud esta organizado en dos sectores:público y privado.

• El sector público está integrado por diferen-tes instituciones financiadas con recursosprovenientes del Estado:

– Ministerio de Salud Pública. Es el órganorector del sector salud que presta sus servi-

cios a través de la Administración de Servi-cios de Salud del Estado (ASSE) a poblacióncon escasos recursos. Aunque el país cuen-ta con un marco normativo para la descen-tralización de competencias a los gobier-nos departamentales e instituciones delsector privado en la administración de susservicios de salud, se aprecia como la ASSEmantiene un fuerte centralismo.El MSP-ASSE (el mayor efector público del

país) posee unos 65 establecimientos desalud, los cuales están clasificados segúnniveles de complejidad en policlínicas, cen-tros de salud y hospitales (A, B, C y especia-lizados). Cabe destacar que en aquellos nú-cleos en los que la asistencia pública nocuenta con suficiente presencia, la Admi-nistración contrata a instituciones priva-das para poder ofrecer un servicio de saludde calidad a la población.

– Banco de Previsión Social (BPS). Es un enteautónomo del Estado cuya función es coor-dinar los servicios estatales de previsiónsocial y organizar la Seguridad Social. ElBPS actúa como intermediario, recibiendoel aporte de los trabajadores y de los em-pleadores y contratando a las Institucionesde Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Deigual manera, es un prestador directo dealgunos servicios de salud, tales comoatención al embarazo y a la infancia.Posee un hospital propio y 6 centros mater-no-infantiles en Montevideo. En el resto delpaís contrata servicios al MSP o a Institucio-nes de Asistencia Médica Colectiva (IAMC).


121

0

5

10

15

20

25

1990 2002 2003 2004 2005

Fuente: La reforma de la Salud en Uruguay , Dra. Ma-ría Julia Muñoz (ministra de Salud Pública ADUR, 9de noviembre de 2006

109. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones anuales ocurridas y registradas y tasa bruta de mortali-dad. Periodo 1900 - al último dato disponible.

GRÁFICO 1-69: MORTALIDAD INFANTIL EN URUGUAY (1990,2002-2005)



La principal fuente de financiación son lasretenciones de las contribuciones de los

empleados y de los empleadores (aproxi-madamente un 90% del total de la finan-ciación). También recibe fondos del presu-puesto quinquenal del gobierno (10%).

– Universidad de la República (Hospital Uni-versitario). Realiza funciones de docencia,investigación y asistencia; esta última através del Hospital de Clínicas, que depen-de de la Universidad de la República.

– Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas

(SSFFAA). Depende del Ministerio de De-fensa y brinda asistencia a los funcionarios y ex funcionarios de las Fuerzas Armadas ysus familiares. Posee un Hospital Central y cuenta con un servicio de tercer nivel enpoliclínicas de las Fuerzas Armadas.

– Servicio de Salud Policial (SSP). Depende delMinisterio del Interior y presta servicios afuncionarios, ex funcionarios y familiares delos mismos. Posee un hospital con 70 camas.

• El sector privado está integrado por organiza-ciones de distinto tipo cuya financiación pro-viene de sus usuarios. Se divide entre los or-ganismos que prestan asistencia integral ylos que lo hacen de manera parcial.– Instituciones de Asistencia Médica Colecti-

va (IAMC). Brindan asistencia médica a casila mitad de la población del país medianteun seguro de salud integral de prepago. LasIAMC están distribuidas por todo el país,existiendo por lo menos una en cada depar-tamento. Pueden ser de tres tipos: asocia-ciones asistenciales (mutualistas) inspira-das en los principios de la solidaridad y quemediante seguros mutuos otorgan a susasociados asistencia médica; cooperativasprofesionales, que proporcionan asistenciamédica a sus afiliados y socios y en las que el

capital social es aportado por los profesio-nales correspondientes; y servicios de asis-

tencia, creados y financiados por empresasprivadas o de economía mixta para prestarsin fines de lucro atención médica al perso-nal de dichas empresas y a sus familiares.Las IAMC son organizaciones independien-tes y competitivas entre sí. El Estado ejercealgún control jurídico y técnico sobre ellas,pero poseen alto grado de autonomía. Laprincipal fuente de financiación son las cuo-tas (75 % del total de los ingresos en 1998).

– Instituciones de Asistencia Médica PrivadaParticular (IAMPP). Ofrecen asistencia par-cial, y venden servicios médicos a particula-res y a instituciones públicas y privadas.

– Institutos de Medicina Altamente Espe-cializada (IMAE). Son empresas públicas oprivadas que realizan procedimientos esta-blecidos como de alta tecnología e inter-venciones de alto riesgo. Son financiados através del Fondo Nacional de Recursos.

En términos de porcentajes poblacionales,el 33,7 % de la población está cubierto por losservicios del MSP-ASSE, el 46,6 % por las IAMC,el 4,2% por la Sanidad Militar y el 1,8% por laSanidad Policial. Otros cubren al 1,2 %, habien-do además un 11,7 % de la población sin cober-tura formal. Sobre el restante 0,9% se desco-noce la cobertura en salud de la que disponen.


de salud

Uruguay se enfrenta a una reforma en su siste-ma de salud con la llegada de la Ley del SistemaNacional Integrado de Salud (SNIS).

El objetivo fundamental de la reforma delsistema de salud es asegurar el acceso univer-


122



sal a servicios integrales de salud, para ello lanueva ley organizará el sistema en forma dered, a partir de la definición de los niveles con-forme a los cuales se organizarán los servicios,los criterios de territorialidad para la coordina-ción de acciones, los de intersectorialidad y lasnormas que regirán la complementación entreprestadores integrados al sistema y entre éstos y terceros que sean ajenos al mismo.

Como ya se ha dicho, el reto planteado porla reforma es el de universalizar el acceso a lasalud, dar justicia en el mismo, equidad en elgasto y la financiación, calidad asistencial y de-volver la sostenibilidad del sistema.

Un primer eje de trabajo propuesto desdeel gobierno es el cambio en el modelo de aten-


123

Banco de Previsión Social (BPS). Seguro de enfermedad

S E C T O R P

B L I C O

S E C T O R P R I V A D O

PROVISIÓN SERVICIOS:

Ministerio Salud Pública (MSP)

INSTITUCIONES:

Sanidad FFAA

Intendencias Municipales

ASSE

FNR. Fondo Nacional de Recursos

IAMPP. Instituciones de Asistencia Médica Particular

Banco de Seguros del Estado

• Hospitales departamentales• Centros de salud

• Policlínicas

Universidad de la República Hospital de clínicas

Sanidad Policial

Asistencia ambulatoria

Hospitales propios

Contratación con IAMC, MSP y servicios propios

Contratación de servicios a terceros y un hospital propio

IMAE. Institutos de Medicina AltamenteEspecializada

Recursos propios y compra de serviciosal sector público

Recursos propios y compra de serviciosal sector público

IAMC. Instituciones de Asistencia Médica Colectiva

Fuente: Regional Core Health Data System, Country Profile Uruguay. Sistema de salud y proceso de reforma,

Lilián Abracinskas y Alejandra López Gómez

33,7%

9,0%

11,7%

46,6%

1,8% 1,2%4,2%

MSP IAMCSanidad militar Sanidad policialOtros Sin cobertura formalDesconocidos


ILUSTRACIÓN 1-13: ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD DE URUGUAY

GRÁFICO 1-70: COBERTURA SANITARIA DE LA POBLACIÓN SEGÚN

INSTITUCIÓN



ción a la salud, reorientándolo de forma que seincluyan acciones de promoción y prevención

de la salud, asegurando la capacidad de diag-nóstico precoz de enfermedades y su oportunotratamiento. Estas actividades se desarrollaránen el marco de la estrategia de Atención Prima-ria de la Salud, asegurando una mayor capaci-dad resolutiva del primer nivel de atención.

Un segundo eje de trabajo hace referenciaal rol del MSP como aquel responsable de con-ducir el proceso de construcción del sistema y de ejercer efectivamente la rectoría del siste-

ma de salud.Un tercer eje se refiere al cambio en el sis-

tema de gasto y financiación, asegurando unacobertura universal, equidad y solidaridad através de un Seguro Nacional de Salud.

Se creará una Junta Nacional de Salud comoorganismo descentralizado, en la integración decuyo directorio coincidirán representantes delPoder Ejecutivo, de los prestadores, de los trabajadores organizados y de los usuarios del siste-

ma. Esta Junta será la encargada de planificar,organizar, dirigir y controlar el funcionamientodel sistema y de administrar el Seguro Nacionalde Salud que la Ley también crea y cuyo fondoconstituirá el patrimonio de la Junta.

La descentralización del sistema tiene laventaja de preservar al Ministerio de Salud Pú-blica en su función de órgano rector, se evitaránduplicaciones, se promoverá que los recursosde salud de la sociedad se utilicen racionalmen-te y con el mayor grado posible de eficiencia yde economía de escala.


A la hora de analizar la financiación del sistemade salud uruguayo debemos tener presente ladivisión del sistema en público y privado.

• En el sector público la estructura de financia-ción muestra un predominio de la vía im-

puestos. Las aportaciones por vías no tributa-rias son escasos (por venta de servicios yprecios 0,9 % y 2,5 % respectivamente).

• En el sector privado, predomina la financia-ción a través de las cuotas de prepago porparte de la población afiliada (59%). Gran par-te de este aporte se realiza a través de trans-ferencias de fondos de la Seguridad Social. Lesiguen los precios abonados por la poblacióna los seguros parciales, a las farmacias exter-

nas, a las casas de salud y residenciales y a laasistencia estrictamente privada, y los pagospor órdenes y tiques por parte de la pobla-ción afiliada a las mutualidades. Entre estasdos modalidades se cubre el financiamientodel 92% del sector privado.

El gasto en salud de Uruguay ha ido aumen-tando de manera progresiva, llegando en elaño 2004 a representar alrededor del 9 % delPIB. Está cifra es más alta que la media de inver-sión en Latinoamérica, cifrada en 6,60 % del PIB.


124

Fuente de financiación % del gasto

Impuestos generales y contribuciones 21,9%

Precios de empresas públicas 2,3%

Seguridad Social 25,4%

FINANCIAMIENTO PÚBLICO 49,6%

Gasto privado en seguros 32,4%

Gasto privado «de bolsillo» 18%

FINANCIAMIENTO PRIVADO 50,4%

Fuente: La reforma de la Salud en Uruguay , Dra. Ma-

ría Julia Muñoz, ministra de Salud Pública ADUR, 9 denoviembre de 2006

TABLA 1-15: FUENTES DE FINANCIACIÓN Y GASTO DEL SISTEMA DE

SALUD DE URUGUAY



Desde el gobierno se está haciendo unaapuesta de futuro para contar con una sanidadequiparable a los países más desarrollados.Uruguay tiene las mismas necesidades y gas-tos de mantenimiento del sistema de saludque los países más desarrollados, con una es-tructura económica más reducida, lo que exigeunos mejores resultados con relación a la efi-ciencia y la efectividad.

Con la llegada en 2007 de la Reforma deSalud en Uruguay, se pretende un sistema úni-co, en el que toda la población contará con unSeguro Nacional de Salud y un fondo único definanciación (Fondo Nacional de Salud). Estoimplica que todos los uruguayos deberán apor-tar un porcentaje de sus ingresos. Existirán ta-sas, que serán menores o mayores dependien-do de dos factores:

• La retribución y el tamaño de la familia; estefactor se incluye porque dicha tasa dará co-bertura a la familia.

• La financiación del sistema público estaráparticipada por el Estado y las empresas tan-to públicas como privadas, que aportarán, aligual que lo hacen hoy en día, un cinco por

ciento sobre sus salarios.

En cuanto a la financiación del sistema pri-vado, el cambio sustancial será que las apor-taciones personales a los seguros privados serealizarán al fondo, y éste a su vez será el encar-gado de pagar a las instituciones. Les pagaránde acuerdo a dos criterios: número de personasque atender y cuotas ajustadas por riesgo, edad,sexo y otras variables.

El contribuir al sistema de salud no será op-tativo para los ciudadanos uruguayos, sino obli-gatorio, de tal forma que todos van a ser contri-buyentes a un Sistema Nacional de Salud y, porlo tanto, van a recibir un carné, con su foto, queles acreditará como miembros del sistema.

Para administrar el fondo público se crearáuna Superintendencia de Salud, órgano público


125

9,30%

13%

6,60%

9,00%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión EuropeaUruguay

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS, 2005

GRÁFICO 1-71: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA (% DEL PIB, 2004)



Uno de los principales objetivos que seplantean con la llegada del SNIS consiste en ba-

sar el modelo asistencial en la atención prima-ria. La atención primaria constituye el eslabóninicial de la cadena, siendo además relevanteen el desarrollo de los programas de promociónde la salud de aquellas patologías de mayor re-levancia en la población.

Para alcanzar ese objetivo se contemplancambios en tres niveles:

• Modelo de atención a la salud, sustituyendo

el actual por uno que favorezca la prevención y la promoción, basado en una estrategia deatención primaria en salud con énfasis en elprimer nivel de atención.El cambio en el modelo de atención suponefomento de hábitos saludables de vida, pro-tección frente a riesgos específicos, capa-cidad de diagnosticar en forma precoz lasenfermedades, de administrar tratamientoeficaz y oportuno, incluyendo rehabilitación y cuidados paliativos. Al efecto, el Ministeriode Salud Pública aprobará programas deprestaciones integrales, dotados de indica-dores de calidad y trazadores de resultados.

• Modelo de gestión: Se asegura la coordina-ción y complementación de servicios públi-cos y privados en todos los niveles, la profe-sionalidad y la transparencia en la conducciónde las instituciones y la participación activade trabajadores y usuarios.En el modelo de gestión, el cambio se concre-tará mediante la implementación de un Sis-tema Nacional Integrado de Salud, concebi-do como una articulación de servicios desalud públicos y privados, integrados en for-ma de red, con un órgano central de gobierno

(la Junta Nacional de Salud), niveles de aten-ción definidos e interrelacionados y grados

de administración regional y local.• Sistema de gasto y financiamiento del sector:

se busca asegurar una mayor equidad, a travésde un fondo único administrado centralmente.

Como ya se ha mencionado en el apartadoanterior, el Seguro Nacional de Salud contarácon el Fondo Nacional de Salud, el cual recibirá y administrará los recursos que se destinen alpago de los prestadores integrales para dar co-

bertura al Plan Integral de Prestaciones (PIP). ElPIP esta diseñado para mejorar la atención ensalud, por lo que garantizará:

• Actividades de promoción y protección espe-cíficas dirigidas a las personas de acuerdo alos antecedentes personales, familiares, so-ciales y comunitarios.

• Diagnóstico precoz y tratamiento adecuadode los problemas de salud-enfermedad iden-

tificados.• Acciones de recuperación, rehabilitación y

cuidados paliativos según corresponda.

Con el fin de evaluar la calidad del servicioofrecido en el PIP, se han diseñado unos indica-dores de calidad que permitan al MSP valorar laatención recibida por los usuarios, así como laasistencia brindada.111 La intención del MSP esque esta información esté a disposición del pú-blico.

Según datos del INE de Uruguay, el númerode hospitales en el año 2003 era de 107, de loscuales el 54 % pertenecía al sector público, 45 %al sector privado y el 1 % restante estaba repre-sentado por el Hospital Universitario, que brinda


127

111. Sindicato Médico del Uruguay. Sistema Nacional Integrado de Salud.



atención de tercer nivel a los usuarios del Mi-nisterio mediante el pago de un arancel al resto

de la población.Los centros pertenecientes al sector públi-

co de salud están organizados de la siguienteforma:

• Ministerio de Salud Pública (MSP). Es el or-ganismo con mayor capacidad instalada delpaís: cuenta con 47 hospitales generales, 12hospitales especializados y 17 centros de sa-lud. Para cada uno de los 18 departamentos

del interior del país hay un Hospital Departa-mental que sirve de referencia para los demásestablecimientos de ASSE en el departamento.

• Universidad de la República. Como ya se hacomentado, cuenta con el Hospital de Clíni-cas Doctor Manuel Quintela, que es un hospi-tal de alta complejidad y que realiza asisten-cia, docencia e investigación. Cubre a lapoblación usuaria del MSP y cuenta con 1.200camas (400 en funcionamiento).

• Sanidad de las Fuerzas Armadas (MDN).Cuenta con un hospital de 433 camas, cubre a175.000 usuarios integrantes de la Armada,Ejército y Fuerzas Aéreas.

• Sanidad Policial (MI). Hospital de 128 camasque cubre a 120.000 funcionarios policiales.

• Intendencias Municipales. Son los encarga-dos de realizar la atención primaria en salud.Cuentan con policlínicas zonales, policlínicasmóviles y odontológicas. No tiene serviciosde internación.

• Banco de Previsión Social. De él depende elSanatorio Obstetricio Perinatológico deMontevideo, con cinco centros materno-in-fantiles en Montevideo y uno en Pando. Cu-bre el embarazo y parto del las esposas de los

trabajadores del sector privado, sus hijoshasta los seis años y pacientes con malfor-

maciones congénitas hasta su rehabilitación.• Entes autónomos y servicios descentraliza-

dos. Contratan servicios de internación.• Banco de Seguros del Estado (BSE). Cuenta

con un hospital de 160 camas en Montevi-deo. Atiende accidentes de trabajo y enfer-medades profesionales.

El sector privado requiere autorización delMinisterio de Salud Pública para la construc-

ción de nuevos hospitales. Su capacidad asis-tencial es la siguiente:

• Instituciones de Asistencia Médica Colectiva(IAMC). Existen un total de 46 centros entodo el país y cuentan con un total de 2.500camas. Brindan cobertura integral al régi-men prepago (47% de la población).

• Instituciones que brindan atención particu-lar privada. Existen un total de 25 sanatorios

privados con 1.000 camas.• Seguros parciales. Brindan cobertura parcial

en emergencias móviles, técnicas de diag-nóstico, atención en internación quirúrgica,atención e internación médica y atenciónodontológica.

• Instituciones de Medicina Altamente Espe-cializada (IMAE). Prestan servicios en cirugíacardíaca, marcapasos, estudios hemodiná-micos, diálisis crónica, transplantes renales,prótesis de cadera y rodilla y litroticia.

El total de camas hospitalarias en Uruguayen el año 2005 era de 10.423, con una media dedos camas por cada 1.000 habitantes, media quees inferior a otros países de Latinoamérica.112 La


128

112. MSP, 2006.



mayoría de las camas hospitalarias, casi el 60 %,pertenecen al sector público.

La política en materia de salud de Uruguayestá fomentando la integración de técnicasmédicas de última generación (cirugía mayorambulatoria, cirugía mínimamente invasiva,etc.). Estas nuevas formas de proceder reducensignificativamente la necesidad de camas, pu-diendo reasignar esos gastos a otras necesida-des de salud y sociales.

Un reto prioritario ha sido y sigue siendo elestablecer una estrategia para aumentar laequidad en el acceso al sistema de salud. Unejemplo de ello es el FNR (Fondo Nacional deRecursos), entidad pública no estatal que pro-porciona a toda la población, sin distinciones,cobertura financiera para procedimientos demedicina altamente especializada. Estos actosse efectúan a través de los IMAE.

Por otro lado, se plantea el reto de la mejorade la accesibilidad al sistema, mediante una bue-

na política orientada a adecuar la dotación de laspoliclínicas del barrio con recursos tecnológicos.


Según el Padrón Médico Nacional, en el año2005 el número de médicos en actividad era de13.299, estimándose que existía un médico porcada 249 habitantes,113 o lo que es lo mismo, 39médicos por cada 10.000 habitantes. Esta pro-porción es superior a la mayoría de países de La-tinoamérica. Al mismo tiempo, se aprecia una

escasez de recursos en áreas como la de enfer-mería, principalmente debida a la falta de capi-tales presupuestarios, lo que a su vez ha genera-do un movimiento de profesionales hacia elsector privado y las zonas urbanas. En los hospi-tales especializados, existe una mayor ocupa-ción al tratarse de hospitales de referencia, quefomentan el reconocimiento profesional.

Pese al alto número de médicos existente,su distribución en el territorio nacional es irre-gular, atestiguando grandes carencias en laszonas más aisladas del país. Por el contrario,cabe destacar el caso de Montevideo, que, conel 40 % de la población, concentra al 76 % de losrecursos médicos del país (más de 10.000 mé-dicos), lo que evidencia las desigualdades entredepartamentos en la disponibilidad y acceso ala atención en salud.

En materia de recursos humanos también esimportante señalar la subida experimentada porel salario médico mínimo durante el último año ymedio, que pasó de $4.500 en marzo de 2005 alos $8.640 en julio de 2006. La razón de esta subi-da salarial, es estimular la mayor dedicación delos profesionales, para poder contribuir a mejo-rar la calidad y cantidad de los servicios. El MSP


129

58,93%

36,48%

4,60%

Sector públicoSector privado

Hospital universitario

Fuente: MSP, 2006

113. Datos del Padrón Médico Nacional, 2005.

GRÁFICO 1-72: DISTRIBUCIÓN DE LAS CAMAS EN EL SISTEMA DE SA-LUD URUGUAYO




130

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermeras Odontólogos A r g e n t i n a

B r a s i l

C h i l e

C o l o m

b i a

E c u a

d o r

P e r ú

U r u g

u a y

V e n e z u

e l a

E s p a ñ a

E E. U U.

Fuente: OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud (2001-2005)

92982

89179

7133

119101

296

19161

116102

228123127118

64

0 200 400 600 800 1000 1200

ArtigasCanelones

Cerro LargoColonia

DuraznoFlores

FloridaLavalleja

MaldonadoMontevideo

PaysandúRío Negro

RiveraRocha

SaltoSan JoséSoriano

TacuarembóTreinta y Tres

10.207

Fuente: Datos del Padrón Médico Nacional 2005

GRÁFICO 1-73: RAZÓN DE MÉDICOS, ENFERMERAS Y ODONTÓLOGOS POR 10.000 HABITANTES

GRÁFICO 1-74: DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS POR DEPARTAMENTOS



aumentó el salario médico mínimo en un 92% enel lapso de un año y medio, y propuso una nueva

subida del 57% para estimular la mayor dedica-ción por parte de los profesionales, lo que supon-dría un incremento total del 200%.114

1.9. Venezuela

La República Bolivariana de Venezuela está si-tuada al norte de América del Sur, limitando alnorte con el mar Caribe y el océano Atlántico,al este con Guayana, al sur con Brasil y al suroes-

te y este con Colombia. El país cuenta con una su-perficie continental e insular de 916.445 km2 ycon una presencia marítima de 860.000 km2. Es-tos extensos territorios se expresan en una com-pacta superficie continental, lo que contribuye afacilitar la integración y cohesión interna.

La división político-territorial de Venezuelaestá estructurada en 23 estados federales, unDistrito Federal (que comprende a la capital,Caracas), y 74 islas en el mar Caribe que consti-tuyen las dependencias federales. En enero de1980 se definieron por decreto las regiones ad-ministrativas:

• Región Capital: Distrito Federal y el Estado deMiranda.

• Región Central: Estados de Aragua, Carabobo y Cojedes.

• Región Insular: Estado de Nueva Esparta ydependencias federales.

• Región Nororiental: Estados de Anzoátegui,Monagas y Sucre.

• Región Guayana: Estados de Bolívar, Amazo-nas y Delta Amacuro.

• Región Centro Occidental: Estados de Falcón,Lara, Portuguesa y Yaracuy.

• Región Zuliana: Estado de Zulia.• Región de Los Andes: Estados de Barinas, Mé-

rida, Táchira, Trujillo y municipio de Páez delestado de Apure.

• Región de Los Llanos: Estados de Guárico yApure.

Los estados están conformados por 333municipios autónomos que constituyen la uni-dad primigenia de la administración política te-rritorial.

1.9.1. El ciudadano como eje central del sistemade salud


socioeconómicas

El número de habitantes en Venezuela en el año2006 se estimó en 27.030.656, incrementándo-se en algo más de tres millones respecto a 2001.


131

114. Ministerio de Salud Pública, 04-01-2007.



Durante muchos años Venezuela ha expe-rimentado un proceso de redistribución de la

población, con una marcada tendencia a la con-centración en zonas urbanas, lo que ha dadocomo resultado que el 64 % de los venezola-nos se congreguen en 6 de los 23 estados fede-rales.

La población concentrada en núcleos urba-nos asciende actualmente al 88 %, apreciandograndes desigualdades en la distribución terri-torial. El mayor porcentaje de población se en-cuentra repartido en la zona de costa-montaña

del país, con casi el 70%, mientras que las zo-nas al sur del río Orinoco, de mayor superficie,albergan a un porcentaje mínimo de la pobla-ción, un 5 % del total.

La concentración en núcleos urbanos o áreasmetropolitanas ha dado como resultado gran-des ciudades verticales, que en la mayoría delos casos cuentan con una planificación pobre yfalta de los servicios básicos.

Este fenómeno de traslado de las zonas ru-

rales a las urbanas ha generando varios proble-mas para los habitantes en las urbes, talescomo masificación, incremento de la violencia,inseguridad ciudadana, discriminación de gru-

pos sociales en el acceso a las prestaciones desalud, escasez de recursos para atender las ne-cesidades de un número creciente de ciudada-

nos, etc.Bajo este contexto, Venezuela está atrave-

sando las siguientes situaciones en el ámbitodemográfico y socioeconómico:

• Envejecimiento de la población. La principalconsecuencia de la transición demográficaque experimenta Venezuela obligará a aten-der las necesidades sociales de una pobla-ción avejentada cada vez más numerosa. El

porcentaje de población de 60 años y másaumenta rápidamente y las previsiones esti-man que para el 2050 el 22,1 % de la pobla-ción tendrá más de 60 años.


132

0

7.000.000

14.000.00021.000.000

28.000.000

H a b i t a n t e s

1961 1971 1981 1990 2001 2006

Fuente: INE, «Venezuela en cifras», Boletín n.º 3, 2006

0

20

40

60

80

100

1936 1941 1950 1961 1971 1981 1990 2001Año

% P o b l a c i ó

n

Rural Urbana

Fuente: OCEI. Censo Nacional e INE (Población total, por área y sexo, según grupo de edad, censo 2001)

GRÁFICO 1-75: POBLACIÓN TOTAL ESTIMADA (1961-2006)

GRÁFICO 1-76: DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN: URBANA Y RURAL



La esperanza de vida también es un factorque juega un importante papel dentro deeste campo. En este sentido, cabe señalarque la esperanza de vida de los venezolanosha sufrido un aumento de 20 años desde ladécada de los cincuenta, estimándose en unamedia de 73,7 años en 2001. Las mujeres so-brepasan ligeramente esa media, alcanzan-do los 77,6 años de vida, mientras que loshombres se sitúan en los 72,6 años de vida.

• Desaceleración en la tasa de natalidad, pasan-do de una tasa de 24,3 nacimientos por milhabitantes en el 1999 a los 22,4 nacimientospor mil registrados en el 2002.115 A pesar deldescenso experimentado, Venezuela siguemanteniendo una situación destacada res-pecto a otros países de Latinoamérica.Para abordar la problemática que representala reducción de la tasa de natalidad se ha deidentificar y estudiar la disminución que hasufrido la tasa global de fecundidad, pasandode los 6,8 a los 2,6 hijos en 40 años. Esta dis-

minución tan drástica es consecuencia denuevas tendencias sociales:– Incremento de núcleos familiares de me-

nor tamaño.– Incremento del nivel educativo de la socie-

dad.– Inserción de la mujer en el mundo laboral.– Tendencia de los venezolanos a ubicarse

en los núcleos urbanos.• Descenso de la pobreza. La pobreza es un fe-

nómeno muy significativo de la realidad so-cial venezolana. En 1998 el 55 % de la pobla-ción estaba en situación de pobreza. Estatasa ha descendido hasta alcanzar en 2006un índice del 39,7%.

• Estabilidad de la desigualdad social. Si se com-para el índice de Gini con el de otros países deAmérica Latina, se observa como Venezuelacuenta con uno de los índices más bajos(0,45),116 por debajo del coeficiente medio deAmérica Latina (0,56).117 En los últimos añosse ha mantenido estable la evolución de la


133

0- 49 6 3 0 3 6 9

Porcentaje de población

5- 910-1415-19

20-2425-2930-3435-39

40-4445-4950-5455-59

60-6465-6970-7475-79

80+

G r u p o s d e e d a d

9 6 3 0 3 6 9

Porcentaje de población

5- 910-1415-19

20-2425-2930-3435-39

40-4445-4950-5455-59

60-6465-6970-7475-79

80+

G r u p o s d e e d a d

HOMBRES MUJERES

Año 2000

HOMBRES MUJERES

Año 2050

Fuente: INE, «Venezuela en cifras», Boletín nº3, 2006

115. INE, Tasa bruta de natalidad, 2005.116. ILCPES y Naciones Unidas, Panorama de la gestión pública, 2004.

GRÁFICO 1-77: ESTIMACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE VENEZUELA (2000-2050)



desigualdad social en Venezuela, gracias alos grandes esfuerzos y políticas sociales en-

caminadas a la reducción de las diferenciasexistentes.


en Venezuela

La salud de la población venezolana ha mejora-do considerablemente en los últimos 15 años.En este sentido, cabe destacar los hechos si-guientes:

• Pese a la mejora general de la situación, Vene-zuela está sufriendo un rebrote de determina-das enfermedades infecciosas emergentes. Tales el caso de la malaria, pues en 2003 se diag-nosticaron un total de 31.719 casos, con unazona de transmisión del 26% de la superficiedel país por debajo de 600 metros sobre el ni-vel del mar, donde viven cerca de 720.000 ha-bitantes. Lo que significa un aumento consi-derable cercano al 45% respecto a 1996. Latransmisión de la malaria está muy concentra-da en algunas regiones federales, en las cualesse ha originado el 97,8 % de todos los casos. Lamorbilidad se concentra en los estados de Su-cre, Bolívar, Delta Amacuro, Zulia y Amazonas.

El dengue clásico y hemorrágico se comportade manera endemoepidémica en todo el país.

La tendencia que se viene registrando es dedisminución, después del pico sufrido en 2001(año en el que se superaron los 80.000 casos).La enfermedad de Chagas es considerada deriesgo en 198 municipios de 14 entidades fe-derales (aproximadamente seis millones depersonas). En el año 2000 el índice de sero-prevalencia fue de 8,3 %, predominando enlas regiones occidental y central.A la vista de los datos expuestos en los párra-

fos anteriores, la mejora de la vigilancia epi-demiológica supone un reto para la salud ve-nezolana. En los últimos años la reapariciónde enfermedades erradicadas del país, comola fiebre amarilla, la tuberculosis y la leish-maniasis ha provocado la reinstauración deProgramas Nacionales del MPPS para la erra-dicación de determinadas enfermedades,con medidas educativas e informativas parala población, con protocolos de actuación ensalud para los profesionales, así como pro-gramas específicos de vacunación (vacunaBCG a nivel nacional con una cobertura pro-medio por encima del 99,5% en el 2000), etc.

• Reducción considerable y de forma continua-da de la tasa de mortalidad infantil, pasando


134

0,45

0,480,49

0,470,48

0,46

0,490,48

0,46

0,42

0,44

0,46

0,48

0,50

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

P o r c e n t a j e

Fuente: INE, «Venezuela en cifras», Boletín n.º3, 2006

117. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, La Democracia en América Latina, 1998-2003.

GRÁFICO 1-78:EVOLUCIÓN DEL COEFICIENTE DE GINI. TOTAL NACIONAL (1998-1ER. SEMESTRE 2006)



res, mientras que en caso de los hombres elcáncer de bronquios o pulmón es el más sig-nificativo seguido por el de próstata.La tercera causa de mortalidad masculina(11,25%) fue por homicidio. En el caso de las mujeres la tercera causa de mortalidad está asocia-da a enfermedades cerebrovasculares (9,5%).Se observa un proceso de sobremortalidadmasculina que afecta fundamentalmente ahombres de entre 15 y 34 años debido a cau-sas violentas.


de salud

El proceso de transición política, jurídica, econó-mica y social de Venezuela se inició en 1999,afectando profundamente al sistema de saludque ha estado sometido a múltiples reestructu-raciones y reorganizaciones en los últimos años.

El sector social y de salud está regido y re-gulado por el Gabinete Social del poder ejecuti-vo, formado por los ministros de Salud y Desa-rrollo Social, Planificación y Desarrollo, Educa-ción, Cultura y Deportes, Producción y Comer-cio, Ambiente y Recursos Naturales y Ciencia yTecnología.

El anteproyecto de Ley Orgánica de Saludcontempla la creación del Consejo Nacional In-tersectorial de Salud para coordinar e integrarlas iniciativas TIC para el Estado. Las funcionesdescentralizadas se ejercerán a través de Con-sejos intersectoriales estatales y municipales.119

Desde la CNTI y apoyados en el Ministeriodel Poder Popular para la Salud se quiere conse-guir una ordenación acorde a las necesidadesclínicas y de salud de Venezuela, buscando es-tablecer una colaboración activa entre el Minis-terio, los agentes involucrados en la gestión delos proyectos, los profesionales y los usuarios.


136

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0Año1992

Año1993

Año1994

Año1995

Año1996

Año1997

Año1998

Año1999

Año2000

Año2001

Año2002

Año2003

3.366

4.2924.733 4.481

4.9614.225 4.550

5.968

8.022 7.960

9.529

11.025

Fuente: El Universal, 27 de julio del 2003 /El Universal, 1 de febrero del 2004


GRÁFICO 1-80: HOMICIDIOS (1992 -2003)



sos como una red de clínicas psiquiátricas yunidades de diálisis.

En 1997, el 65% de la población estaba cu-bierta con algún tipo de aseguramiento. ElMPPS y las entidades federales cubren a laspersonas que no disponen de otro tipo de ase-guramiento público (35 % de la población). En lapráctica, la red ambulatoria del MPPS atiendecerca del 80 % de la población. La institucióncon mayor cobertura es el IVSS, que cubre al57 % de la población asegurada.120

El 20 % de las instituciones con competen-cias en salud son dependientes del Estado. El75 % son organizaciones no gubernamentales

(ONG) y/o privadas. El 5% restante agrupa di-versas asociaciones entre las que predominanorganismos gremiales y sociedades científicas.


de salud

La estrategia de salud llevada a cabo por el go-bierno venezolano está encaminada a estable-cer ambientes favorables para la salud, mejorarlos estilos de vida y garantizar una atención in-tegral y de calidad a toda la población. Las prin-cipales políticas de salud que se están ponien-do en marcha para asegurar la consecución deestos retos son:


138

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

MSDS

IVSS

IPASME

IPSFA

ALCALDÍAMAYOR

Ministerio de Salud y Desarrollo Social

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales

Instituto de Previsión de Asistencia Socialdel Ministerio de Educación

Instituto de Previsión Social de las Fuerzas

Armadas

SISTEMA DE SALUD DE VENEZUELA

Gobernaciones deEstado y alcaldías

• Asegurador

• Prestador

Con y sinánimo

de lucro

• Pólizas HCM (cobertura de hospitalización, cirugía y maternidad)• Servicios médicos de más de 400 instituciones públicas


120. OPS/OMS. Sistema Nacional de Salud. Situación de Salud.

ILUSTRACIÓN 1-15: ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD DE VENEZUELA



Plan Estratégico Social (PES)

Es una herramienta que orienta y organiza la

política de salud y desarrollo social, puesta enmarcha en el año 2000, con el propósito de ha-cer efectivos los principios y disposiciones de lanueva constitución, además de materializar enobras el plan sexenal en su eje de equilibrio so-cial. Su objetivo es transformar las condicionesde calidad de vida del pueblo venezolano me-diante la aplicación integral de los derechos ga-rantizados constitucionalmente y el desarrollode los objetivos del proyecto político nacional

hacia la construcción de un nuevo orden de jus-ticia social para todos y todas, sobre la base deuna ciudadanía plena con poder de participa-ción real en las decisiones públicas.121

Plan Barrio Adentro

Su objetivo es la puesta en marcha y coordina-ción del Programa Integral de Prestación deAtención Primaria en Salud. La iniciativa pre-tende situar la atención primaria como el ejeprioritario en su política de salud, que dé res-puesta a las necesidades sociales de la pobla-ción, a través del desarrollo de programas deprevención y promoción en salud dirigidos a laatención de personas, familias y colectivos condifícil acceso y cobertura a los servicios de sa-lud, ofreciendo un servicio de medicina de cali-dad totalmente gratuito.

Actualmente, con la colaboración entre mé-dicos cubanos y venezolanos, se ofrecen servi-cios de salud a la población en las zonas pobrese inaccesibles lejos de los hospitales, en peque-ños ambulatorios dotados de recursos médicos.

• Barrio Adentro I nace con el objetivo de garan-tizar el acceso a los servicios de salud de toda la

población, centrándose en los sectores másdesfavorecidos y barrios de alta concentra-

ción, gracias a la construcción de consultorios,clínicas populares y Hospitales del Pueblo entodo el territorio nacional. Estos centros ofre-cen atención en medicina general, pediatría,atención de niño sano y adulto mayor, controlprenatal y posnatal, vacunación y odontologíacon una función esencialmente preventiva.En la actualidad la Misión Barrio Adentro Itiene presencia en todo el territorio nacionalcon una cobertura cercana a los 17 millones

de personas. El programa incluye 13.000 mé-dicos, 4.600 odontólogos y 8.500 auxiliaresde enfermería y 8.500 puntos de consultas.

• Barrio Adentro II se basa en la ampliación delos servicios de prestación de salud al nivel se-cundario, mediante la construcción de ambu-latorios más grandes para proporcionar unservicio integral y gratuito a todos los ciuda-danos a través de los Centros de Alta Tecnolo-gía (CAT), Centros de Diagnóstico Integral

(CDI) y Salas de Rehabilitación Integral (CRI).• En 2005 se creó Barrio Adentro III, enfocada

en la modernización y actualización de losequipos médicos y electromecánicos que ga-ranticen el funcionamiento de los hospitales.Esta actualización tecnológica lleva implícitala dotación de equipos de acuerdo a las nece-sidades de atención médica de la población,disponibilidad de servicios en el área de in-fluencia, pertinencia tecnológica en relaciónal grado de complejidad de atención quebrindan los hospitales y disponibilidad delpersonal para la operatividad de los mismos.Contempla la construcción de 600 Centros deDiagnóstico Integral y 600 Salas de Rehabili-tación Integral.


139

121. María Magdalena Colmenares, Exclusión social y diversidad racial y étnica en Venezuela.



• Barrio Adentro IV contempla la construcciónde 15 hospitales de alta resolución en un plazode tres años, los cuales estarán ubicados en losestados de Miranda, Aragua, Anzoátegui, Bari-nas, Apure, Mérida, Cojedes, Carabobo, Guári-co, Zulia, Bolívar y en el Distrito Capital. Estoscentros estarán destinados a atender patolo-gías que requieren un uso intensivo de tecno-logías y que llevan implícito un gasto muy ele-vado para la sociedad. Bajo esta visión se creóel Hospital Cardiológico Infantil «Gilberto Ro-dríguez Ochoa» y el Instituto Nacional delCáncer, inaugurados en el año 2006. En estoscentros se contemplan especialidades comocardiología adultos, bancos de sangre y de cor-dón umbilical, oncología, oftalmología, nefro-logía y urología, gastroenterología, ortopedia,toxicología, neurocirugía, tratamiento de lasadicciones, caumatología.

Plan de Hospitales Vitrina

Plan del MPPS para paliar la falta de recursoshospitalarios. Hasta el momento ha afectado acinco hospitales: El Hospital Clínico Universita-rio de Caracas, el Pérez Carreño, el del Llanito,Pérez León y el Hospital Militar.

Misión Milagro

Es una línea política del Ejecutivo Nacional ini-ciada en 2004 bajo la rectoría del MPPS. Tienecomo objetivo potenciar las capacidades y ha-bilidades de las personas que padecen trastor-nos visuales incorporándolos a la vida social.Mediante este programa se busca solucionarlos problemas relacionados con el área visual,

respondiendo a estrategias promocionales desalud y calidad de vida, logrando la autonomíade las personas con problemas visuales.

Con estos programas el ejecutivo procuradar respuesta a los retos planteados en materiade atención y planificación, donde los aspectosmás destacables son la planificación de las ne-cesidades y mantenimiento de las infraestruc-turas de salud en el país, así como el desarrollode los medios necesarios para ofertar los servi-cios de salud al conjunto de la sociedad.


La financiación del Sistema Público Nacional deSalud está constituida por los presupuestos fis-cales nacionales, estatales y municipales, losingresos de los Estados y municipios destina-


140

Sistema convencional Sistema Barrio Adentro

Médico/as en el primer nivel 1.500 13.000 (8.500 pts de consulta)

Cobertura 3,5 millones 17 millones

Establecimientos del MS en el primer nivel 4.400 (1.500 con médico/as) 1.050 (5.500 en construcción)

Odontólogo/as del primer nivel 800 4.600

Enfermero/as y/o aux. del primer nivel 4.400 8.500

Ópticas 0 441

Actividades de Promoción y Prevención Variables, en consultorio En consultorio y en terreno

Entrega de medicamentos Variable según disponibilidad103 medicamentos de las

patologías comunes

Boticas populares

TABLA 1-16: LOS PRINCIPALES AVANCES DE BARRIO ADENTRO I



dos a salud y las transferencias provenientes delos otros subsistemas de la Seguridad Social.

Los principales financiadores públicos sonel Ministerio del Poder Popular para la Salud(MPPS), el Instituto Venezolano de los SegurosSociales (IVSS), los Estados y municipios, el Ins-tituto de Previsión Social de las Fuerzas Arma-das (IPSFA) y el IPASME (Instituto de Previsión yAsistencia Social del Ministerio de Educación).

Los principales agentes de financiación delgasto privado en salud son los pagos privadosdirectos de los hogares, planes de prepago y

fondos mancomunados, así como las institucio-nes sin fines de lucro al servicio de los hogares.

En el año 2004, el gasto total en salud deVenezuela se situó en el 4,70 % de su PIB, ciframás baja que la media de Latinoamérica (6,60%del PIB para el 2004).

La siguiente tabla muestra la evoluciónque ha tenido el gasto total en salud, así comoel porcentaje de gasto público y privado, de Ve-nezuela en los últimos años.

Desde el gobierno se está haciendo unaapuesta de futuro para dotar a la población con


141

1,59%

1,30%

0,70%

0,30%

0,10%0,03% 0,02% 0,02%

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

P r i v a

d o

G o b i e

r n o

C e n t r a l I V

S S

E s t a

d o s

A p o r t e

I V S S

y H C M F F

A A

M u n i c i

p i o s

I P A S M

E

Fuente: OCEPRE, Leyes de Presupuesto de cada año. Informe económico de CEPAL 1999-2000

2002 2003 2004 2005

Gasto total en salud (millones de US$) 4.635,52 3.961,97 5.140,32 6.315,25

Gasto público (millones de US$) 2.138,37 1.666,00 2.158,62 2.711,26

Gasto privado (millones de US$) 2.497,15 2.295,97 2.981,70 3.604,00

Gasto público (%) 46,13 42,05 41,99 42,93

Gasto privado (%) 53,87 57,95 58,01 57,07

Fuente: World Health Organization, National Health Accounts Series, 2006

GRÁFICO 1-81: FUENTES DE FINANCIACIÓN DEL SECTOR SALUD COMO % DEL PIB (1999)

TABLA 1-17: GASTO EN SALUD PÚBLICO Y PRIVADO EN VENEZUELA



una sanidad equiparable a la de países másdesarrollados. Este esfuerzo se apreciará demanera más clara en los próximos años, cuan-do quede reflejado en indicadores internacio-nales.

Venezuela tiene las mismas necesidades ygastos del sistema de salud que los países másdesarrollados. Así, el reto para el gobierno co-mienza con:

• La aparición de nuevas patologías, como con-secuencia del cambio demográfico y epide-miológico, hace necesario un uso más eficien-te y eficaz de las inversiones para poder hacerfrente a las necesidades de financiación delsistema de salud. Para ello, el gobierno hapuesto en marcha políticas de planificaciónestratégica del sector salud, procurando ali-near los presupuestos con la operatividad ylas funciones que se desarrollan en las insti-tuciones.

Se han desarrollado varios proyectos encami-nados a surtir de recursos económicos losprogramas de salud y sociales, como porejemplo el programa de «Siembra del petró-leo», estrategia orientada a sustentar inver-siones en diferentes áreas sociales, incluidala sanidad, en la explotación de recursos pe-trolíferos. La primera etapa de aplicación deeste plan se desarrollará durante el periodo2005-2012. Esta iniciativa ha supuesto unafuente importante de financiación para laatención de salud pública y las misiones so-ciales, incluyendo el Barrio Adentro 2005.En este sentido, desde el programa de BarrioAdentro se está implantado un modelo deprovisión de servicios de salud en forma dered para poder compartir costes y estructu-ras, haciendo el sistema más eficiente y acce-sible.

• En el sistema venezolano de salud no estáplenamente desarrollando un modelo de re-


142

9,30%

13%

6,60%

4,70%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión Europea

Uruguay

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS, 2005

GRÁFICO 1-82: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA (2004 % DEL PIB)



ferencia para control de los pacientes (recetade fármacos, evolución de la enfermedad,

etc.), ni la zonificación de la prestación asis-tencial de la población. Como consecuencia,han surgido algunas duplicidades en la pres-tación de servicios y en la prescripción de re-cetas.Es necesario hacer un esfuerzo para unificarlos criterios entre los distintos sistemas deatención y establecer elementos de controlque permitan identificar y resolver esta si-tuación.

• Establecer un modelo único de salud, que in-tegre los prestadores de salud (Plan BarrioAdentro y MPPS), buscando optimizar las in-versiones, evitando la creación de duplicida-des y de una doble financiación. Un sistemapotenciado que incluya todas las infraestruc-turas y los recursos humanos, facilitando asu vez el control y la planificación estatal delos recursos. La unificación ayudaría a esta-blecer un seguimiento y control sobre gasto

en salud (actualmente hay inversiones queno se ven reflejadas directamente en las par-tidas de gasto que el gobierno destina a lasalud).

En los últimos años, el gobierno venezolanoha llevado a cabo inversiones muy importantesen salud mediante programas específicos comolos de promoción y prevención de la salud, vacu-nación, los programas Barrio Adentro, recursoshumanos, etc.


El Ministerio del Poder Popular para la Salud deVenezuela establece la asistencia de salud entres niveles, según el grado de complejidad delos centros:

• El nivel primario de atención agrupa los cen-tros de menor complejidad, entre los que se

encuentran los ambulatorios rurales y urba-nos tipo I. Ofrecen una atención ambulatoriade promoción, fomento, prevención y recu-peración de la salud. Cuentan con equipa-miento sencillo como soporte diagnóstico(estetoscopios, tensiómetros, equipos ORL).Proporcionan accesibilidad directa por partede los usuarios, atendidos por médicos gene-rales. Se considera que pueden resolver yatender adecuadamente entre el 60 y 70 %

de la demanda de los pacientes.• En el nivel secundario de atención se encuen-

tran los centros de complejidad media, esta-blecimientos simples y más amplios (ambu-latorios urbanos tipo II y III). Estos centrosestán equipados con soportes diagnósticosmás complejos (rayos X, laboratorio, equiposmédicos especializados) y atendidos por mé-dicos especialistas.

• El nivel terciario de atención se corresponde

a una asistencia más compleja en la que seencuentran los hospitales (tipo I, II, III y IV).Sirven de referencia y contra referencia a losniveles anteriores, atienden a la población lo-cal, regional y nacional. Estos centros tam-bién se caracterizan por realizar una funcióndocente e investigación en salud.Estos centros cuentan con complejos equi-pos de soporte diagnóstico (equipos compu-tarizados, además de los electromédicos y ra-diaciones).

Respecto al número de hospitales existen-tes en Venezuela, cabe destacar que la red pú-blica, con un total de 296 (46 % del total), es li-geramente inferior al de centros de carácterprivado (344 centros).

El total de camas hospitalarias en Vene-


143



zuela es de 75.224,122 con una media de 2,7 ca-mas por cada 1.000 habitantes, superior a otrospaíses de Latinoamérica.

El número de camas de titularidad públicaes de 40.675. La suma de camas pertenecientesal MPPS y el IVSS suponen el 79 % de las camastotales. Tal y como se muestra en el gráfico 1-84,la distribución de camas por estados es irregu-lar, existiendo grandes diferencias. Por ejemplo,el Estado de Zulia en 2003 contaba con aproxi-madamente 11.500, mientras que estados comoel Delta Amacuro, Nueva Esparta o Vargas nollegaban a las 500 camas.

La política en materia de salud está fomen-tando la integración de técnicas médicas de úl-tima generación, que minimicen la estanciamedia en los hospitales:

• Apuesta por la ambulatorización; gracias asus ventajas, permitirá disminuir las estan-cias en los hospitales, pudiendo utilizar esas

camas para pacientes con determinadas pa-tologías. En este mismo sentido el gobiernono tendrá que aumentar la dotación de ca-mas sociales destinadas a población depen-diente.

• Cirugía mínimamente invasiva, gracias a sudesarrollo, está reemplazando lenta y progre-sivamente a la cirugía convencional, redu-ciendo la morbilidad de los procedimientos ycon mayor porcentaje de éxitos terapéuticos.

Los retos prioritarios para el gobierno ve-nezolano en materia de provisión de serviciosde salud son:

• Establecer una estrategia para aumentar laequidad en el acceso al sistema de salud.

• La necesidad de establecer una planificaciónen salud a nivel nacional sobre la situaciónactual y la identificación de necesidades fu-turas.


144

214 MSDS o gobernaciones

33 IVSS

13 IPSFA

3 PDVSA

29 INAGER

2 CVG

1 Alcaldía de Miranda

1 Policía estatal de Caracas

315 instituciones lucrativas

29 fundaciones benéficas

HOSPITALES PRIVADOS

HOSPITALES PÚBLICOS

29646%

344 54%

PúblicasPrivados

Fuente: OPS/OMS: Análisis preliminar de la situación de salud de Venezuela. 2002

122. MPPS, camas por hospital, 2003.

GRÁFICO 1-83: DISTRIBUCIÓN DE HOSPITALES ENTRE SECTOR PÚBLICO Y PRIVADO



• La necesidad de crear una política orientadaa adecuar la dotación de las policlínicas delbarrio con los recursos tecnológicos para mejorar la accesibilidad y prestaciones del sis-tema.

• Mejorar el acceso de la población a los medi-camentos y a las pruebas diagnósticas. Parapaliar el problema, el gobierno ha puesto enmarcha un sistema de «boticas populares»,localizadas en sitios de difícil acceso, aten-diendo a poblaciones con problemas econó-micos. En ellas se aplica un 85 % de descuen-to del precio en medicamentos esenciales.Otra de las características de estos estableci-mientos es que no están atendidos por far-macéuticos, ni sometidos a control de salud.Pero, gracias a estas medidas, el gobiernoayuda y facilita que la población pueda cum-plir las indicaciones y prescripciones médicasa un coste económico viable para sus eco-nomías.

Mediante La Ley Orgánica de Salud se hapropuesto una nueva organización de los esta-blecimientos prestadores de servicios de salud,

convirtiéndolos en redes de salud. El objetivo esromper con el modelo de niveles de atenciónmédica, basado en referencias, en el cual elhospital es el centro del sistema.

En el nuevo modelo, la atención primariase convierte en el eje integrador de la atenciónen salud. La Misión Barrio Adentro es la princi-pal iniciativa para la creación de un Sistema Pú-blico Nacional de Salud (SPNS) basado en redes,tal y como se muestra a continuación:

• Red ambulatoria y de clínicas populares deBarrio Adentro, formadas por:– Consultorios populares o puntos de consul-

ta. Estos constituirán el principal punto decontacto entre las comunidades y el SPNS.

– Salas de rehabilitación.– Clínicas populares.


145

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

D i s t r i t o

C a p i t

a l Z u

l i a L a r a

C a r a b o

b o

M i r a

n d a

M é r i

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D. C.

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e s

D e l t a

A m a c u r o

A m a z o n

a s

N u e v a E

s p a r t a

Fuente: INE y Ministerio de Salud y Desarrollo Social

GRÁFICO 1-84:DISTRIBUCIÓN DE CAMAS SEGÚN ESTADOS Y DISTRITO CAPITAL (2003)



– Ambulatorios rurales y urbanos.– Salas de odontología.

– Boticas populares.– Vacunatorios.– Ópticas.

• Red de emergencias: Formada por las unida-des de atención primaria de emergencia, laatención prehospitalaria móvil, los centrosambulatorios de emergencias no hospitala-rias, las puertas hospitalarias de emergencias y las camas de terapia intensiva e intermedias.Esta red se encuentra en fase de desarrollo.

• Red hospitalaria: Formada por los Hospitalesdel Pueblo y los hospitales especializados pú-blicos. Con el objetivo de fortalecer esta reden 2005 se realizó un censo para detectarprioridades de adquisición de equipos y nece-sidades de personal. Se puso en marcha unnuevo modelo de financiación y gestión, en elque los recursos son administrados directa-mente por los hospitales con participaciónen el control social comunitario.

Dentro de esta red, en 2006 se puso en mar-cha el Hospital Cardiológico Infantil Latinoa-mericano «Doctor Gilberto Rodríguez Ochoa»para la atención quirúrgica cardiovasculargratuita.

Con la creación de redes y del programa Ba-rrio Adentro, se facilita el acceso de la sociedada pruebas diagnósticas que de otra manera nopodrían costearse.

Actualmente estos dos sistemas coexisten y se ve como poco a poco tienden a integrarse ya incrementar la coordinación asistencial entreellos. La tendencia que busca el ejecutivo parano tener ineficiencias ni servicios paralelos esdiseñar un Sistema de Salud Único que conten-

ga las mejores prácticas de cada sistema, fo-mentando la participación de todos los agen-

tes implicados y que cuente con un capital hu-mano involucrado y profesional.


En Venezuela hay una media de 20 médicos, 7,9enfermeras y 5,7 odontólogos por cada 10.000habitantes. La media de médicos es mayor queen muchos países latinoamericanos.123

Existen un total de 56.221 médicos registra-

dos, de los que el 38% son especialistas y 62 %son médicos generalistas. Los médicos venezo-lanos tienen una muy buena formación en me-dicina curativa, mientras que aspectos relacio-nados con la prevención y la consecución de lasalud y la atención primaria tienen un menorpeso en su formación. En general los médicosse forman para la asistencia en hospitales y es-tán poco preparados para la asistencia prima-ria. La formación en atención primaria debe fo-mentarse si se pretende que en los próximosaños médicos venezolanos desarrollen los Pla-nes Barrio Adentro, actualmente liderados pormédicos cubanos.

Para que las políticas llevadas a cabo por elministerio prosperen, se deben desarrollar ini-ciativas que resuelvan la situación actual de lasalud en Venezuela. Por ejemplo, son necesa-rios profesionales con nuevos perfiles de desem-peño, una gestión más centralizada, la modifi-cación de los modelos de atención, etc. En estesentido, desde el gobierno se están planifican-do políticas de recursos humanos, planes parala alineación de las necesidades en conjuntocon las universidades, planes de estudio adap-tados a los perfiles y necesidades, etc.


146

123. OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud, 2001-2005.



El gobierno pretende impulsar la forma-ción en prevención y promoción de la salud, así

como la motivación laboral de los profesiona-les de la salud (incremento de la remuneracióne incentivos para los profesionales del sectorpúblico). Como consecuencia de la «feminiza-ción» de la profesión médica, y consecuente-mente con esta realidad se busca establecer

programas que ofrezcan facilidades para conci-liar la vida laboral con la familiar a los profesio-

nales de la salud.El reto gubernamental en esta materia es

el desarrollar una planificación de los profesio-nales a nivel nacional, que reduzca las desi-gualdades en materia de salud entre regiones yequipare los salarios profesionales.


147



II. APLICACIONES DE LAS TICEN EL SECTOR DE LA SALUD DEL FUTURO



INTRODUCCIÓN

151

En esta segunda parte del informe, se ana-

liza el papel que pueden tener las Tecnologíasde la Información y las Comunicaciones (TIC)en la resolución de los retos de futuro a los queel sector de la salud se enfrenta y que fuerondescritos en la primera parte del informe. Paraello, se recurre a la presentación de ejemplossignificativos de soluciones basadas en el usode las TIC que pueden contribuir a superar di-chos retos. Hay que remarcar, no obstante, queno se ha buscado identificar las mejores prácti-cas, ni realizar un catálogo extensivo de todaslas experiencias significativas sino más bienilustrar las soluciones analizadas. Existen, portanto, otros ejemplos de igual valía que los pre-sentados que no están recopilados en este in-forme.

Las TIC constituyen la herramienta funda-mental en el proceso de implantación de la So-ciedad de la Información. Estas tecnologías hanido impregnando todas las áreas de la sociedaddurante los últimos años y en la actualidad seencuentran presentes en todos los ámbitos.Como muestra cabe destacar que ya se ha al-canzado la cifra de 1.000 millones de internau-tas en el mundo o que en tan sólo unos años elnúmero de móviles ha llegado más que a do-blar al número de líneas fijas en Latinoamérica.El incremento en la implantación de tecnología,

tanto en lo relativo a infraestructuras como en

servicios ha sido constante, como se observadel seguimiento de los indicadores relaciona-dos, si bien el ritmo de implantación no es igualen todos ellos ni tampoco la aceptación por to-dos los colectivos de usuarios; por ejemplo elgrado de aceptación es mayor entre la gente jo-ven y va decreciendo según aumenta la edaddel usuario.

La influencia de las TIC está cambiando lamanera en la que se producen las relaciones

entre la población, empresas y administracio-nes, cambios que han ido calando en la socie-dad y ahora sería muy difícil entender estas re-laciones sin ellas; algunos puntos remarcablesen este cambio son:

• Relativo a los ciudadanos, la penetración detecnología móvil ha supuesto la posibilidadde comunicación y acceso a información des-de cualquier lugar, lo que incide directamen-te en la calidad de vida y en la comodidad demuchos clientes, otros servicios como «Chat»,«Mensajería», «Acceso a información vía WEB»están contribuyendo a modificar los hábitosde los ciudadanos.

• Las empresas han percibido muy rápidamen-te las mejoras que permitían el uso de las TIC,cambios en los procesos para mejorar la efi-



ciencia en el uso de los recursos, utilizaciónde Internet para realizar transacciones co-

merciales o para informar sobre los produc-tos son algunas de las opciones a las que re-curren las empresas con mayor insistencia.

• Las administraciones no han querido quedar-se fuera de esta revolución y en muchos ca-sos son punteras en la utilización de las TIC,utilizan Internet para mostrar información,permiten a ciudadanos y empresas rellenarformularios y cumplir con sus obligacioneselectrónicamente, lanzan servicios de infor-

mación vía móvil... Algunas iniciativas depeso por parte de las administraciones sonlas ciudades digitales o el lanzamiento de lae-administración.

Por todo lo comentado se puede asegurarque las TIC son el elemento catalizador en la re-volución que supone la Sociedad de la Informa-ción, revolución que ha comenzado reciente-mente y que todavía tiene un largo recorridohasta que todos los sectores se vean influidos

al máximo de sus posibilidades. En el área delsector de la salud esta tendencia ha empezadoproduciendo importantes cambios en las técni-cas de investigación, diagnóstico y tratamientode los pacientes.

Pero la aplicación de las tecnologías de la in-formación y las comunicaciones, así como de laelectrónica, puede realizarse más allá de las téc-nicas médicas, y ofrecer soporte a todos los pro-cesos relacionados con el sector de la salud. Elfin es mejorar los procesos asistenciales, los me-canismos de información y comunicación entrelos agentes y agilizar los procesos burocráticos yorganizativos internos de dicho sistema. Todosestos cambios conducirán a la medicina perso-nalizada (véase el gráfico 2-1), tomando como

referencia del sistema al propio paciente, que sesituará en el centro del modelo.

Las tecnologías de la información y las co-municaciones abren así un amplio abanico deposibilidades encaminadas a la renovación ymejora de las relaciones ciudadano-médico,

médico-médico y médico-gestor. En este senti-do, los últimos avances en telemedicina, indu-cidos por el desarrollo de las redes de comuni-caciones y las tecnologías relacionadas con lavideoconferencia y el telecontrol, así como lamejora de los procesos de gestión y difusión delconocimiento, facilitan esas relaciones y danuna respuesta más efectiva a las necesidadesde los usuarios. No se trata de gastar más dine-ro sino de distribuir eficientemente los recur-sos disponibles.

No cabe duda de que las nuevas tecnolo-gías pueden apoyar al sector de la salud muchomás de lo que en estos momentos lo están ha-ciendo. En los próximos capítulos se describenmuchas de las posibilidades.

TratamientosSintomáticos

Genéricos

Reducciónde Errores

Prevención

Tecnología

Praxis

Automatización

Primera Generación

Diagnósticos

Correlación

Tratamiento de Episodios Hist. SaludSistemasExpertos

e - H

e a l t h

SaludActual

MedicinaTraslacional

MedicinaPersonalizada

Fuente: General Electric

El sector salud y tecnología:escenario de futuro

152




En la conferencia dictada por el premio

Nobel de la Paz, y conocido internacionalmen-te como el «banquero de los pobres», Mu-hammad Yunus, celebrada en el año 2004 enMálaga sobre el potencial de cambio de los mi-crocréditos124 asociados a nuevas tecnologías,destacaba la importancia del binomio imagi-nación-tecnología en su estrategia de créditossin aval para pobres, especialmente destina-dos a mujeres. La experiencia iniciada en dife-rentes aldeas de Bangladesh, de las que másdel 95 % carecen de electricidad, saneamientoo agua corriente, consistía en la creación deuna especie de «centralitas humanas ambu-lantes» en cada pequeña localidad. A pesar delsubdesarrollo de estos pequeños pueblos, unaatmósfera tecnológica invisible les rodeaba,gracias a la proliferación de redes de telefoníamóvil cuyos servicios para ejecutivos comen-zaban a demandar las grandes multinaciona-les «deslocalizadas». La mujer dotada de uncelular podía así gestionar los contactos entrede los aldeanos y sus familiares, en especial hijos desplazados a trabajar en suburbios de laciudad o consultar algún aspecto de la saludde un niño con el centro de salud comunitariomás cercano. El cobro de estos servicios permi-

tía a la mujer devolver su préstamo y obtener

una ganancia suficiente para ir alejándose dela miseria.

La realidad latinoamericana es bien distin-ta, pero muchos elementos de la experienciacomentada nos pueden servir de reflexión mástarde.

Según el Banco Mundial, en 2006, el creci-miento económico de la región de América La-tina fue del 5 % como «resultado del aumentodel volumen de las exportaciones y del ingreso

proveniente del alza en el precio de los produc-tos básicos y por el crecimiento mundial». Esteresultado comporta cierto nivel de optimismoprudente, que alcanzó su cenit con el 6 % del2004, representando el avance más sólido en25 años, bien soportado con el 4,5% del 2005.Sin embargo, «la región continúa luchandopara alcanzar el doble desafío en materia dedesarrollo: fomentar y estabilizar el crecimien-to y reducir la pobreza y la desigualdad».

Efectivamente, a pesar de estos resultados,si consideramos la riqueza natural y humanacon que cuenta esta parte del mundo, siguealarmando que cerca de 105,6 millones de per-sonas (el 20,6 % población) vivan con menos dedos dólares al día.

124. http://www.grameen-info.org/.

2. CONTEXTO EN EL DESARROLLO DE LAS TIC EN SALUD

153



La situación lejos de ser estable enfrentaotros dilemas importantes que pueden hacer

decantar el futuro hacia el definitivo progreso ovolver a poner en crisis los logros alcanzados.En un reciente informe titulado «Reducción dela pobreza y crecimiento: Círculos virtuosos ycírculos viciosos»,125 se afirma que «si bien elcrecimiento es clave para la reducción de la po-breza, es la propia pobreza la que impide alcan-zar tasas de crecimiento altas y sostenidas enAmérica Latina».

Efectivamente, en el II Seminario sobre

desarrollo en América Latina126 se desmitifica-ron muchas de las recientes ideas sobre la bo-nanza de la región, mucha de cuyas razonesimputan a la inercia de la coyuntura internacio-nal, pero donde parece acentuarse las desigual-dad social basada en una injusta distribuciónde la riqueza cuyo ejemplo paradigmático esArgentina.

Así, lo que para muchos es una etapa detránsito hacia «la clase media» está provocan-do una situación paradójica sin parangón en sudimensión en toda la historia: la convivencia deenfermedades típicas del subdesarrollo (enfer-medades transmisibles y carenciales) con otraspropia de sociedades avanzadas (enfermeda-des cardiovascuales, degenerativas o cáncer).

La responsabilidad de los Estados, como re-distribuidores de la renta, o de las empresas enla promoción de un crecimiento sostenible yresponsable, apunta de forma clara hacia labúsqueda de soluciones innovadoras, para las

que las nuevas tecnologías están llamadas adesempeñar un papel central.

Como se afirma al principio del capítulo, elconcepto de TIC para el desarrollo parece orien-tar el camino adecuado para avanzar. Pocos du-dan hoy del impacto potencial de las TIC encualquier economía; pero lo que para los paísesavanzados representan nuevos modelos de ne-gocio, para los países subdesarrollados puedensuponer una de las mayores oportunidades desu historia para distanciarse de la pobreza; atiempo que para otros conlleva riesgos sobre-

venidos de incrementar las distancias al incor-porar un elemento adicional de desigualdadconocido por muchos como brecha digital.

De esta forma, la interacción TICs-desarro-llo alcanza un nuevo nivel que quedó clara-mente establecido cuando en el año 2000 laONU estableció los definidos como «Objetivosde Desarrollo del Milenio» (ODM), representan-do las metas que cumplir en el año 2015 para al-canzar: la erradicación de la pobreza extrema y

el hambre, potenciar la equidad de género, lamejora en las condiciones de la salud, el fomen-to de la sustentabilidad del medio ambiente y,en términos generales, promover el desarrollode las naciones más pobres. Pues bien, dentro deeste último objetivo se hace referencia a los«beneficios que puede ser favorecidos si las TICllegan a estar disponibles para el conjunto de lapoblación.127

Esta fue la filosofía que inspiró la creacióndel Plan de acción eLAC 2007 sobre la Sociedad

125. «Poverty Reduction and Growth: Virtuous and Vicious Circles». The International Bank for Reconstruc-tion and Development / The World Bank. 2006.126. II Seminario Internacional: Nuevos Desafíos del Desarrollo en América Latina.La perspectiva de jóvenes

académicos y profesionales. 2007.127. TIC para el desarrollo: un nuevo enfoque a partir de los ODM. TIC para el desarrollo en el Monitor deAPC. org.

154




de la Información para América Latina y el Cari-be, estableciendo «30 metas concretas, que

abarcan 70 actividades, capaces de traducirseen resultados tangibles y de responder eficaz-mente a las necesidades de los países de la re-gión conforme a la situación de cada uno deellos»128 (Tabla 2-1).

De entre todas ellas se han seleccionado acontinuación aquellas que de forma más direc-ta pueden influir en la mejora de la calidad devida, la salud de las personas y el bienestar, yque afectarán de alguna manera en el objeto

de este trabajo (Tabla 2-2).Todos estos aspectos serán relevantes en

la conformación de un escenario propicio a laconsolidación de la e-Salud.

Para conseguir esta meta se ha de tratar desacar el mayor partido posible a todos los avan-ces que se están produciendo en las tecnologíasde la información, ya que ayudarán a mejorar laeficiencia en la utilización de los recursos, y se-rán la puerta de entrada a un mundo lleno denuevas posibilidades de comunicación. Este rit-mo de evolución ha sido muy intenso en los úl-timos tiempos, y lejos de reducirse tiende a in-crementarse por efecto del elevado grado deinnovación tecnológica existente. Así, cientosde dispositivos electrónicos y servicios relacio-nados con las TIC son lanzados continuamenteal mercado y aunque, en muchos casos, sonsimplemente nuevas versiones de productos yaexistentes, en otros casos se va más allá y sonproductos conceptualmente distintos.

Todo esto permite dibujar un panorama enun futuro no muy lejano, que abre la puerta agran cantidad de servicios que hace décadascorrespondían al campo de la ciencia ficción.

A continuación se destacan algunos de los

principales avances en materia de TIC que vana hacer posible reinventar el entorno la salud.

Desarrollo de la banda ancha

El incremento paulatino del ancho de bandapara la conexión de terminales a Internet estáconfigurando un escenario en el que las posibi-lidades de provisión de servicios se han incre-mentado de forma notable. El ancho de bandade una conexión determina la velocidad a laque el usuario puede enviar y recibir informa-ción. Un ancho de banda mayor permitirá unarespuesta más rápida en los accesos a Internet,por ejemplo en la descarga de páginas web,películas, canciones, correos electrónicos, etc.Hay servicios que no pueden funcionar si nodisponen de un ancho de banda mínimo, porejemplo la voz o el vídeo sobre IP. Muchos delos servicios del ámbito de salud implican estasnecesidades y, por lo tanto, se benefician de es-

128. http://www.eclac.org/socinfo/elac/.

eLAC 2007 tiene dos tipos de metas

• Metas orientadas a resultados, objetivamentecuantificables;

• Metas orientadas a acciones, en las que se señalanlos siguientes pasos concretos;

eLAC 2007 apunta a tres líneas de acción

• Profundizar conocimientos y entendimiento deáreas criticas;

• Formular y fortalecer iniciativas y proyectos

concretos a nivel regional;• Dar apoyo a la elaboración e implementación deiniciativas nacionales a través de un intercambiointrarregional.

155

CONTEXTO EN EL DESARROLLO DE LAS TIC EN SALUD

TABLA 2-1: TOMADO DE PROGRAMA SOCIEDAD DE LA INFORMA-CIÓN. CEPAL. ONU



A. Acceso e inclusión digital

1. Infraestructura regional

1.1. Promover el desarrollo de infraestructura regional de TIC, incluyendo la capacidad de banda ancha através de back-bones, interconectando los puntos de acceso a la red (NAP) existentes con servidores raíz,servidores espejo y puntos de intercambio de tráfico.

1.2. Realizar estudios regionales que orienten el desarrollo de esta infraestructura y tomen en cuenta lanecesidad de incrementar la seguridad y confianza, y los factores de costo y beneficio de las TIC en el marcode los acuerdos internacionales, regionales y subregionales ya existentes.

1.3. Impulsar la creación de esquemas y modelos sostenibles para la penetración de las TIC en los distintospaíses de la región, así como la generación de propuestas asociativas locales destinadas a gestionar mejorescondiciones de conectividad, particularmente en zonas menos favorecidas.

2. Centros comunitarios

Considerando las diferentes realidades subregionales, nacionales y locales:

2.1. Disminuir a la mitad la media nacional de usuarios potenciales por centro de acceso a Internet al serviciode la comunidad o reducir su cobertura a 20 mil personas por centro, independientemente de su carácterpúblico o privado.

2.2. Fomentar la calidad y asegurar la sostenibilidad de los centros de acceso a Internet, con la participaciónde la comunidad en un marco de respeto a la diversidad cultural atendiendo las necesidades de las personascon discapacidades, de acuerdo con estándares internacionales.

2.3. Ofrecer servicios de capacitación e información, que incluyan entre otros los de radio y televisión basados

en comunidades locales.2.4. Apoyar los medios de comunicación basados en las comunidades locales y respaldar los proyectos quecombinen el uso de medios de comunicación tradicionales y de nuevas tecnologías para facilitar el uso deidiomas locales, para documentar y preservar el patrimonio local, que incluye el paisaje y la diversidadbiológica, y como medio de llegar a las comunidades rurales, aisladas y nómadas.

4. Centros de salud en línea

4.1. Duplicar el número de los centros de salud y hospitales de la región conectados a Internet, o llegar aconectar al menos a un tercio de ellos.

4.2. Promover programas de capacitación en TIC en los centros de salud y hospitales.

5. Trabajo

Crear un grupo de trabajo regional para lo siguiente:

5.1. Promover la construcción de capacidades en TIC para el desarrollo de nuevas formas de trabajo yteletrabajo, impulsando su aplicación, en particular para la generación de trabajo local.

5.2. Facilitar la creación de una red de actores sociales que favorezcan el intercambio de experiencias yelaboren propuestas destinadas a generar empleo y trabajo local.

5.3. Mantener actualizada la información sobre competencias y conocimientos necesarios para asegurar eldesarrollo inclusivo y sostenible de la región.

156


TABLA 2-2: PLAN DE ACCIÓN ELAC 2007



7. Tecnologías alternativas

En el marco de esfuerzos ya existentes y en constante diálogo con el sector privado y otros sectores de lasociedad:

7.1. Crear un grupo de trabajo regional para elaborar propuestas sobre alternativas y estrategias para eldesarrollo de la televisión digital y otras tecnologías cableadas e inalámbricas en América Latina y el Caribeexaminando estándares, interactividad y aplicaciones para la universalización del acceso.

7.2. Considerar entre las actividades del grupo, la realización de pruebas piloto de aplicaciones de televisióndigital y otras tecnologías interactivas disponibles, bajo diferentes condiciones y en varios países de la región.

B. Creación de capacidades y de conocimientos

8. Software

8.1. En el contexto de eficiencia e inclusión social, establecer un grupo de trabajo regional para el intercambiode experiencias y criterios utilizados para el desarrollo y uso del software de código de fuente abierta ysoftware libre, lo que incluye la realización de estudios sobre los desafíos técnicos, económicos,organizativos, de capacitación y de seguridad.

8.2. En el contexto de los criterios de eficiencia e inclusión social, el grupo también realizará análisis del usode software propietario para así difundir mejores prácticas y maximizar la eficiencia, coexistencia con otrasformas de licenciamiento, interoperabilidad y posibilidades de migración.

8.3. Promover e incentivar el desarrollo de la industria del software, contenidos, aplicaciones y serviciosinformáticos, utilizando diversos instrumentos tales como un marco jurídico adecuado, el fortalecimiento dela relación universidad-empresa, el estímulo de alianzas empresariales complementarias y cooperativas, laformación de recursos humanos y la expansión del acceso a mercados.

10. Redes de investigación y educación

10.1. Desarrollar y expandir en los niveles nacional, subregional, especialmente en el Caribe, y regional, redesavanzadas, basadas en TIC, de investigación y educación, fortaleciendo redes existentes como la CooperaciónLatinoamericana de Redes Avanzadas (red CLARA).

10.2. Interconectar dichas redes con redes similares de otras regiones.

11. Ciencia y tecnología

11.1. Promover redes nacionales, subregionales y regionales de interacción y cooperación entre institucionescientíficas y tecnológicas, involucrándolas en los sistemas productivos locales, y promoviendo la creación depolos y parques tecnológicos en los países de la región que desarrollen actividades de innovación para la

producción de bienes y servicios de alto valor agregado.11.2. Promover el desarrollo de la industria tecnológica local en el ámbito del aprovisionamiento de insumos ytecnología para el desarrollo y mantenimiento de la infraestructura.

11.3. Promover la producción y el intercambio regional de contenidos locales, nacionales y regionales y suindización por y para todos los actores de la sociedad, que fortalezcan la participación ciudadana y eldesarrollo humano, especialmente aquellos vinculados a la ciencia, la tecnología, la inclusión digital y lacapacitación para el empleo.

157


TABLA 2-2: PLAN DE ACCIÓN ELAC 2007 (CONTINUACIÓN)



12. Empresas

12. Promover estrategias de capacitación y apoyo en materia de TIC para micros, pequeñas y medianasempresas y emprendimientos.

14. Gestión de Internet

Teniendo presentes los «principios de Ginebra» adoptados en la primera fase de la Cumbre Mundial,particularmente los de multilateralidad, transparencia y democracia en la gestión de Internet e iniciativas yaen marcha:

14.1. Promover diálogos, intercambios y cooperación regional sobre experiencias nacionales en gestión deInternet; capacitación en administración de recursos de Internet (nombres de dominio, números IP yprotocolos); costos de interconexión internacional, ciberseguridad, spam y aspectos institucionales ytecnológicos relacionados.

14.2. Participar activamente en el trabajo que desarrolla el grupo de gestión de Internet de las NacionesUnidas, mientras éste exista.

C. Transparencia y eficiencia públicas

15. Gobierno electrónico

15.1. Crear y/o fortalecer medios de intercambio sobre servicios de gobierno electrónico, tales como la Red deGobierno Electrónico de América Latina y el Caribe (REDGEALC), desarrollando una cooperación regional parala transferencia de tecnologías, plataformas, aplicaciones y programas informáticos, así como suscorrespondientes conocimientos, habilidades y mejores prácticas.

15.2. Constituir un grupo de trabajo para elaborar una agenda de prioridades para la implementación de

estándares de interoperabilidad de servicios gubernamentales electrónicos.15.3. Promover la integración electrónica de los sistemas de administración pública a través de ventanillasúnicas para mejorar la gestión de los trámites y procesos intragubernamentales.

15.4. Contribuir al uso de la firma electrónica/firma digital en las gestiones gubernamentales, tanto por partede los funcionarios y servidores públicos como por los ciudadanos.

15.5. Promover la adopción de modelos de seguridad y preservación de la información en todas las instanciasdel gobierno con el objetivo de generar confianza en la información digital administrada o brindada por elEstado.

15.6. Promover la adopción o desarrollo de medios de pago electrónico con la finalidad de incentivar el uso delas transacciones electrónicas con el Estado.

15.7. Fomentar mecanismos de contratación electrónica en el gobierno.15.8. Promover la creación de mecanismos de estandarización y consolidación de la informacióngeorreferenciada, con el objeto de que el gobierno y el sector privado cuenten con herramientas para la tomade decisiones.

16. Educación electrónica

16.1. Promover y fortalecer redes nacionales de portales educativos, incluyendo iniciativas públicas, privadas yde la sociedad civil con especial atención a los objetivos de desarrollo del Milenio sobre universalización de laenseñanza primaria y a los contenidos multiculturales, especialmente orientados a pueblos indígenas.

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16.2. Vincular los portales nacionales educativos en la perspectiva de constituir una red de portaleseducativos de América Latina y el Caribe que permita compartir experiencias y contenidos, además depromover la adaptación, localización y desarrollo de contenidos educativos para ser difundidos a través deesta red.

17. Salud electrónica

17.1. Promover y fortalecer redes nacionales de servicios de salud incluyendo iniciativas públicas y privadas yde la sociedad civil.

17.2. Promover y fortalecer redes regionales de información de salud como las de la OrganizaciónPanamericana de la Salud y el Centro Latinoamericano y del Caribe para Información en Ciencias de la Salud(BIREME), con atención a la convergencia hacia estándares comunes de interoperabilidad, el intercambio deaplicaciones y programas informáticos y los portales de bibliotecas virtuales sobre salud.

18. Catástrofes

18. Fortalecer la interconexión regional e internacional de las redes digitales de información para prevenciónde catástrofes, considerando la gestión y coordinación regional de la asistencia en caso de catástrofes.

21. Información pública y patrimonio cultural

21.1. Promover y alentar iniciativas y políticas que proporcionen a la ciudadanía un acceso más amplio a lainformación pública y al patrimonio cultural, histórico, científico y educativo mediante el uso de TIC,incluyendo su preservación en medios electrónicos.

21.2. Impulsar el diálogo regional para el intercambio de experiencias, así como la difusión y adaptación debuenas prácticas.

D. Instrumentos de política

22. Estrategias nacionales

22.1. Establecer o confirmar una instancia coordinadora de las estrategias nacionales en cada país de laregión, que contemple la participación de la sociedad civil y el sector privado.

22.2. Promover y fortalecer planes de acción nacionales para el desarrollo de la sociedad de la información entodos los países de la región, garantizando la participación de la sociedad civil y el sector privado, así como delas entidades relevantes del sector público.

24. Políticas de acceso universal

24.1. Examinar, con la activa participación de la sociedad civil, el sector privado y la academia, las políticas

públicas para el acceso universal, ampliando este concepto a todas las TIC, para avanzar así hacia unasegunda generación de programas de acceso universal.

24.2. Realizar y apoyar, con la activa participación de la sociedad civil, el sector privado y la academia,esfuerzos sistemáticos de diálogo regional sobre la convergencia tecnológica y de servicios; las políticaspúblicas orientadas a la universalización del acceso y a la reducción de costos de Internet, para incluir a lossectores de menores ingresos y de zonas rurales o apartadas.

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tos avances. El hecho de que este tipo de in-fraestructuras esté disponible hace posible que

puedan proveerse servicios como los de tele-atención, telemedicina, etc. que bajo otras con-diciones quedarían muy limitados.

Tecnologías inalámbricas

La evolución de las tecnologías de movilidadofrecen múltiples posibilidades a la hora de ac-ceder a los servicios y a los datos con indepen-dencia de la situación física concreta en la que

se encuentre el usuario. El concepto de movili-dad introduce la idea de que el desplazamientono implica pérdida alguna de funcionalidad. Aello hay que unir las altas capacidades de co-municación que se pueden conseguir con tec-nologías actuales como el HSDPA129 del UMTS130

y que se incrementarán en un futuro no muy lejano cuando se completen los desarrollos ac-tuales de LTE.131 En el mundo de la salud, estastecnologías constituyen el punto de enlace in-dispensable cuando es necesario desplazar lasactividades a lugares distintos de los habitua-les aportando la banda ancha en movilidad.

Un segundo grupo de tecnologías inalám-bricas estaría formado por aquellas de menoralcance que las anteriores, y cuya aplicación es-taría circunscrita a edificios. Destacan sobre elresto el conjunto de tecnologíasWi-Fi (WirelessFidelity) que permiten transmitir datos a altavelocidad en un radio de 100 metros. Los termi-nales equipados con un acceso Wi-Fi (PC, PDA,tablet PC, portátiles, etc.) pueden acceder a lared inalámbrica, que a su vez puede estar co-nectada a la Intranet de una organización o a

Internet. En el sector de la salud ya hay ejem-plos de hospitales que funcionan con redes de

estas características beneficiándose de las ven-tajas que éstas aportan a los usuarios. En el fu-turo las nuevas versiones de equipos Wi-Fi (ba-sadas en el futuro estándar IEEE 802.11n), o elgrupo de tecnologías WiMax, prometen ventajas tecnológicas sobre las tecnologías actuales,tanto en velocidad como en alcance de las redes.

Un tercer grupo de tecnologías inalámbricascomo el Bluetooth, posibilitan la transmisiónde datos y voz entre diferentes equipos me-

diante un enlace por radiofrecuencia. Su obje-tivo es facilitar las comunicaciones de cortoalcance entre equipos móviles y fijos, para po-der eliminar cables y conectores, y así permitirla sincronización de datos entre los equipos enel ámbito de una red personal (entorno muycercano). En el ámbito de la salud esta tecnolo-gía tiene múltiples aplicaciones como mecanis-mo para intercambiar datos entre terminales,dotando de agilidad a múltiples procesos. Un

ejemplo de uso de esta tecnología sería la re-cepción de datos biométricos desde sensoresque se comunican con un ordenador centralmediante la tecnología Bluetooth.

Finalmente, las tecnologías RFID (siglas deRadio Frequency IDentification; en españolIdentificación por radiofrecuencia) son un mé-todo de almacenamiento y recuperación de da-tos remoto que usa dispositivos denominadosetiquetas o tags RFID. Una etiqueta RFID es undispositivo pequeño, como una pegatina, quepuede ser adherida o incorporada a un produc-to, animal o persona. Las etiquetas RFID contie-nen antenas para permitirles recibir y respon-

129. High-Speed Downlink Packet Access.130. Universal Mobile Telecommunications System.131. Long Term Evolution.

160




der a peticiones por radiofrecuencia desde unemisor-receptor RFID. Esta tecnología es de

gran utilidad en la gestión de inventarios, enla identificación segura de pacientes, para laidentificación de profesionales y de activos (do-cumentación, equipos, provisiones, etc.) paramejorar la eficiencia, seguridad y disponibili-dad, y para reducir costes. Sus aplicaciones sonmúltiples en urgencias, identificación madre-hijo, trazabilidad (posible aplicación a fárma-cos), etc.

Todas estas tecnologías, convenientemen-te utilizadas, permiten definir un nuevo para-

digma wireless en la concepción del modeloasistencial de los hospitales, en el cual la infor-mación fluye allí donde los profesionales de lasalud y los pacientes se encuentren. Dentro dela cadena de valor de un hospital, el paradigmawireless aporta un valor fundamental en lospuntos de contacto entre profesionales, usua-rios y familiares, tal y como puede apreciarse enla ilustración 2-1.

Fuente: Cap Gemini Ernst&Young / Mensor Servicios de Salud

161


ILUSTRACIÓN 2-1: BENEFICIO E IMPACTO DE LAS TECNOLOGÍAS WIRELESS EN EL ÁMBITO DE LA SALUD



Digitalización de contenidos

La digitalización de contenidos es el proceso deconversión de la información a un formato digi-tal de forma que pueda ser procesada fácilmen-te con un ordenador. La digitalización de la infor-mación constituye la base fundamental de laconvergencia tecnológica actual y ofrece nu-merosas ventajas. La técnica de digitalizaciónpermite manejar de forma única toda clase defuentes de información (con las consiguienteseconomías de escala y ahorro de costes), y ofrece

además una mayor flexibilidad y libertad a lahora de incorporar nuevos servicios. Además, esmás efectivo almacenar, procesar y, en general,usar y manejar la información en formato digi-tal. Por ejemplo, la digitalización de contenidos ya existentes en formatos no digitales permiteaprovechar las ventajas de las nuevas tecnologíaspara facilitar la catalogación y búsqueda (porejemplo en bases de datos), distribución (a tra-vés de Internet o redes de datos), seguridad, etc.

En el terreno de la salud y tal y como se veráen detalle en un apartado posterior de estecapítulo, la Historia Clínica Electrónica (HCE),por ejemplo, supone el desarrollo e implanta-ción de un sistema que permita registrar demanera digital toda la actividad clínico-asis-tencial producida sobre un paciente. El sistemadebe permitir trasmitir por redes telemáticaslos expedientes de los pacientes desde un pun-to centralizado, replicable en tantos cuantoscentros de servicio se precise tener. La HCE pro-porciona la disponibilidad inmediata y con-currente de toda la información completa delpaciente desde cada centro asistencial. Los dis-tintos profesionales de la salud pueden com-partir la misma información clínica detallada y

actualizada, mejorando así la calidad asisten-cial, minimizando el tránsito de papel y la du-

plicidad de actos médicos. Por eso la informati-zación del documento más importante delsector de la salud, la historia clínica, es una ta-rea principal y nuclear para la correcta estruc-turación de la e-Salud.

Geolocalización y sistemasde información geográfica

El desarrollo de aplicaciones de geolocalización

ha sido posible gracias a que hoy en día se dis-pone de una tecnología barata y accesible parallevarlos a cabo, ya sea en el campo de los siste-mas basados en satélite, o en la red celular.

• Los sistemas de posicionamiento basados ensatélites permiten determinar en todo el mun-do la posición de una persona, vehículo u objeto con gran precisión. El sistema más utiliza-do actualmente es el sistema GPS132 operadopor el Departamento de Defensa de EstadosUnidos. El GPS funciona mediante una red desatélites que se encuentran orbitando alrede-dor de la Tierra. Los satélites envían señalesque incluyen su posición y la hora del reloj quellevan incorporado. Un receptor que recibe es-tas señales de los satélites es capaz de calcu-lar su posición respecto a los satélites y, portanto, su posición en la Tierra. Para el futuro,el acuerdo alcanzado entre el proyectado sis-tema europeo de posicionamiento Galileo y elamericano GPS permitirá mejoras en el servi-cio prestado, principalmente en materia deprecisión de la localización.

• En el campo de los sistemas de localizaciónde móviles, la información manejada por las

132. Global Positioning System.

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tecnologías de comunicación móvil puedeser utilizada para determinar dónde se en-

cuentra físicamente un teléfono móvil aun-que con una precisión notablemente me-nor que el GPS. En un futuro, la mayor densi-dad de estaciones base en el sistema UMTS yel uso de técnicas de localización avanzadaspermitirán la localización de terminales conmayor precisión.

Los Sistemas de Información Geográfica(GIS) son sistemas cuya información (bases de

datos y aplicaciones) está ligada a mapas. Unsistema GIS incluye hardware, software y pro-cedimientos que permiten almacenar, gestio-nar y analizar datos relacionados con mapas yplanos geográficos. Pueden ser utilizados parauna gran variedad de actividades que tenganun componente espacial. Permiten, por ejemplo,analizar datos de regiones o lugares concretos,calcular rutas óptimas entre dos o más puntos,etc. Unido a estos sistemas se encuentra el desa-rrollo de una cartografía digital cada vez másprecisa, basada en ocasiones en imágenes pro-porcionadas por satélites.

Gracias a la combinación de estos sistemas(de geolocalización y de información geográfi-ca) es posible disponer en el ámbito de la salud,por ejemplo, de aplicaciones que faciliten la op-timización de las misiones de socorro y de pri-meros auxilios, proporcionando datos de locali-zación exactos a los servicios de urgencia, demodo que puedan llegar con mayor rapidez yeficacia hasta las víctimas de los accidentes,etc. También permite la creación de serviciosde información (públicos o privados) para me-

jorar la prestación de asistencia, por ejemplo,dando información sobre los centros médicos

más cercanos y sobre los itinerarios más rápi-dos y convenientes en vehículo privado o entransporte público, notificando a los usuariosque necesitan obtener medicación dónde pue-den encontrar una farmacia, o indicando a losque padecen incontinencia dónde se encuen-tran los aseos públicos más próximos.

Equipamiento

El hecho de que los equipos (PC, portátiles, PDA,móviles, etc.) hayan evolucionado de manerasorprendente en los últimos años hace posibleque hoy en día puedan aplicarse ampliamenteal ámbito de la medicina.

La conocida Ley de Moore enuncia quecada 18 meses se duplica la densidad de tran-sistores integrados en un chip lo que suponeque las prestaciones de los chips se vienenduplicando cada año y medio gracias a los es-fuerzos de la industria. Por otro lado, los nuevosdiseños permiten incorporar en el mismo ta-maño mayores prestaciones, lo que hace quecada vez se puedan construir ordenadores máspequeños y ligeros. Esta tendencia hacia la mi-niaturización y portabilidad se aprecia en laproliferación de modelos de PDAs, móviles yportátiles.

La capacidad de las memorias y discos du-ros también aumenta. La capacidad de almace-namiento de los discos duros aumenta y se re-duce el coste por unidad de almacenamiento.Actualmente pueden comprarse dispositivosde almacenamiento de un terabyte133 por unos

133. Un terabyte= 1.000 gigabytes= «suficiente espacio para guardar todas las conversaciones desde tu na-cimiento hasta tu muerte o un año completo en video de tu vida», según Rick Rashid, profesor de la Universi-dad Canergie Mellon.

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700$. Nuevas tecnologías como las memoriasFlash, utilizadas en cámaras digitales, PDAs,

pen-drives, etc. se extienden rápidamente en elmercado de masas, sus prestaciones van mejo-rando y su precio baja considerablemente, has-ta llegar a sustituir a los discos duros en aque-llas aplicaciones donde los requerimientos decapacidad son menores. Además, la disponibili-dad de redes de comunicaciones de alta veloci-dad permite independizar el lugar donde residela información del lugar donde se utiliza, per-mitiendo la creación de centros de almacena-

miento de datos de gran seguridad donde seguarda la información.

Mientras que las prestaciones y la disponi-bilidad mejoran, el precio de los procesadores,memorias y dispositivos de almacenamiento, y, por tanto, de los ordenadores, baja cada año.Cada vez es mayor el número de problemasque pueden ser resueltos de manera económi-camente rentable mediante el uso de sistemasinformáticos. En particular, actualmente se ha

alcanzado un grado de desarrollo tal que es efi-ciente el empleo de soluciones TIC para resol-ver los problemas del mundo de la salud.

Mecanismos de seguridady confidencialidad

La importancia de la protección de datos es unacaracterística común en todos los países de La-tinoamérica. De hecho, el derecho a la intimi-dad viene recogido en todos los países latinoa-mericanos como un precepto constitucional deobligado cumplimiento. No obstante, dado quelos datos que se manejan en esta área son es-pecialmente críticos, en muchos países se hancreado leyes propias relacionadas con la seguri-dad y la estricta confidencialidad en este cam-po. Algunas de ellas son:

• En México, la Ley de Salud Pública regulacómo y quiénes tienen acceso a los expedien-

tes médicos de los ciudadanos• En Perú, la Ley General de Salud, Ley 26.842

del 20 de julio de 1997 defiende que toda per-sona que utilice los servicios de salud tienederecho a exigir reserva en la información re-lacionada con el acto médico y con su historiaclínica.

• En Chile se ha modificado el artículo 127 delCódigo de Salud, para incluir la confidenciali-dad de todos los servicios relacionados con la

salud.• En Ecuador, es la misma Constitución la que

en su artículo 23 recoge el derecho a la confi-dencialidad de la información en el ámbitode la salud.

Los sistemas de información de la salud de-ben pues incorporar, desde su definición, todaslas herramientas técnicas necesarias que posi-biliten el cumplimiento de dicha ley como con-

trol de acceso, tracing, logfiles...En la actualidad, la tecnología dispone de

mecanismos de seguridad y confidencialidadque ofrecen garantías suficientes para podergestionar de manera correcta los datos relati-vos a la salud de un paciente. Estos mecanis-mos básicos aseguran la confidencialidad yprivacidad de la información, previenen la pér-dida o manipulación indebida de datos esen-ciales, garantizan la integridad de datos, apli-caciones y equipos frente a posibles amenazas,garantizan el cumplimiento de la normativalegal vigente, reducen el impacto de los dañosfísicos que pudiera sufrir el entorno tecnoló-gico o alguno de sus componentes y garanti-zan la calidad del servicio prestado, contribuyendo a la disponibilidad de los sistemas. Tal y como se representa en la ilustración 2-2, hay



diversas prácticas de seguridad que contribuyen a ello.

La autenticación del usuario es un aspectoclave para garantizar la seguridad. En estecampo se ha evolucionado en los últimos añoscon tecnologías PKI (Public Key Infrastructure)o mediante la utilización de rasgos biométricosinherentes a la persona como iris, huella digi-tal, reconocimiento de cara.

Tradicionalmente, todos los sistemas deinformación y de gestión de procesos propor-cionan mecanismos de seguridad. Existen al-gunos factores recientes que hacen que se in-cremente el interés por dichos mecanismos deseguridad y la necesidad de profundizar en me-canismos más rigurosos. Algunos de estos fac-tores son:

• La creciente preocupación de las administra-ciones públicas, en respuesta a la preocupa-ción de los ciudadanos, de proteger los datos

de carácter personal. Ese interés ha cristaliza-do en la aparición y aplicación de las leyes deprotección de datos en Latinoamérica, tal ycomo se comentaba anteriormente.

• El uso creciente de sistemas de informaciónen Internet, es decir, saliendo de entornosmás o menos reducidos y seguros para suuso en una red de acceso universal.

• El interés por el uso de sistemas de firmaelectrónica como mecanismo para dar vali-dez legal a acciones y documentos genera-dos electrónicamente.

Centrándonos específicamente en el sec-tor de la salud, existe un fuerte debate acercade la propiedad de la información clínica y losmecanismos de control de acceso a la misma.Además, como es lógico, la información clínicaes una información de carácter personal espe-cialmente sensible. Por todo ello, se consideranecesario abordar las soluciones tecnológicas a

ILUSTRACIÓN 2-2: PRÁCTICAS DE SEGURIDAD

165




estos retos relativos a la seguridad en gestiónde procesos en general y, muy en particular, en

el acceso a información clínica.

Nuevas arquitecturas tecnológicas

La aparición de nuevas arquitecturas tecnoló-gicas en el terreno del desarrollo de sistemas,sobre todo aquellas relacionadas con Internet,facilitan la implementación de aplicaciones in-teroperables, flexibles, auditables, manteni-bles y escalables.

Un ejemplo de este tipo de arquitectura esSOA, del inglés Service-Oriented Architecture yque en castellano puede traducirse como ar-quitectura software orientada a servicios. Gra-cias a este tipo de arquitecturas es posible desa-rrollar determinados servicios que pueden serutilizados por otras aplicaciones software, en-tendiendo un servicio como una unidad de tra-bajo necesaria para llevar a cabo una tarea par-ticular. En SOA, cada componente software

implementa los servicios de una determinadaforma pero los usuarios de los servicios (yasean personas u otras aplicaciones informáti-cas) pueden utilizar el servicio a través de unainterfaz estándar sin importar como esté im-plementado internamente, es decir, los compo-nentes son independientes, pero se estandarizala interfaz de servicios y, por lo tanto, la formaen que unos componentes se comunican con

otros. De ahí la potencia de dicha arquitectura.Las implementaciones de la arquitectura

SOA se basan generalmente en la utilización deweb services que son un conjunto de estánda-res que definen un protocolo de invocación re-mota de servicios generalmente basado en ellenguaje XML.134 Los Servicios Web permitenque aplicaciones de software desarrolladas enlenguajes de programación diferentes y ejecu-tadas sobre cualquier plataforma puedan inter-actuar y, por ejemplo, intercambiar datos en re-des de ordenadores como Internet.

Las arquitecturas SOA tienen muchas ven-tajas. En primer lugar la implementación deSOA permite aprovechar y reutilizar sistemasanteriores (los denominados «legacy systems»)basados en otras tecnologías, lo que implica unahorro importante de costes. Además de per-mitir reutilizar componentes, los sistemas SOAson muy flexibles, y se pueden añadir nuevoscomponentes fácilmente (que pueden utilizarlos servicios de los componentes ya existentes).Es, por tanto, una arquitectura tecnológica es-calable, que permite crecer y añadir nuevasfuncionalidades. Al ser una arquitectura en laque los servicios se ofrecen a través de protoco-los estándar, los módulos de una misma orga-nización o de diversas organizaciones puedencomunicarse fácilmente. Esta arquitectura per-mite que aplicaciones heterogéneas, distribui-das en varios equipos o situadas en distintos

134. XML (sigla en inglés de eXtensible Markup Language, «lenguaje de marcado extensible») es un lenguaje extensible de etiquetas desarrollado por el World Wide Web Consortium (W3C). XML no es realmente unlenguaje en particular, sino una manera de definir lenguajes para diferentes necesidades. Se trata de un es-tándar para el intercambio de información estructurada entre diferentes plataformas. Se puede usar en basesde datos, editores de texto, hojas de cálculo, etc. XML es una tecnología sencilla que tiene a su alrededor otrasque la complementan y la hacen mucho más grande y con unas posibilidades mucho mayores. Tiene un papelmuy importante en la actualidad ya que permite la compatibilidad entre sistemas para compartir la informa-ción de una manera segura, fiable y fácil.

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lugares trabajen en conjunto sobre una red queutilice estándares abiertos como Internet.

Por otro lado, en relación con esta tenden-cia están surgiendo conceptos como el de websemántica, cuyo objetivo es dotar de significa-do a los recursos de la web, añadiendo a cadarecurso una descripción de su contenido, signi-ficado y relación con otros datos de forma que,por ejemplo, una máquina pueda evaluar auto-máticamente la adecuación de ese recurso conuna búsqueda realizada por un usuario.

Interoperabilidad

Se define interoperabilidad como la habilidadde dos o más sistemas o componentes de inter-cambiar información, para posteriormente in-terpretar y utilizar la información intercambia-da. La interoperabilidad se considera esencialen los ambientes heterogéneos actuales. Co-mienza con los protocolos de redes y las medi-das de seguridad y se extiende hasta las redes,las aplicaciones heterogéneas distribuidas y laadministración de los sistemas. Como puntointermedio se encuentran el acceso a los datos,la migración de aplicaciones y el acceso a lasmismas en diferentes plataformas.

Los estándares web llevaron a Internet lainteroperabilidad al ámbito del documento,basada en un protocolo simple como HTTP, loslocalizadores e identificadores únicos propor-cionados por las URL y el lenguaje HTML paraenlazar entre partes de documentos. Actual-mente, el desarrollo del lenguaje XML y la inte-gración de la semántica en los servicios webhan permitido alcanzar un mayor nivel de inter-operabilidad en tres ámbitos:

• Interoperabilidad técnica: contempla los as-pectos técnicos para la interconexión de sis-

temas de información, a través de la defini-ción de interfaces abiertos, formatos de datos

y protocolos para la presentación, recogida,intercambio, proceso y transporte de datos.

• Interoperabilidad semántica: garantiza el signi-ficado exacto de los contenidos y datos objetode intercambio facilitando el entendimiento,búsqueda, reutilización, difusión, agregación yampliación de la información, para que la mis-ma pueda ser automáticamente interpretada y reutilizada por aplicaciones externas. Es pre-rrequisito para la prestación de servicios multi-

lenguaje.• Interoperabilidad organizativa: orquestación

de los procesos administrativos y las estruc-turas organizativas internas para alinear lasarquitecturas de información con los objeti-vos de negocio.

El XML cobra gran importancia en el ámbi-to de la salud ya que permite clasificar y tratarmás adecuadamente los datos facilitando la in-

teroperabilidad entre distintos centros, aspec-to clave, ya que en el terreno del sector de la sa-lud, los sistemas de información tradicionalesno son «multicentro».

El sector de la salud está organizado en tor-no a centros médicos de distinto nivel, desdehospitales a centros de salud más cercanos a lapoblación, cada uno de los cuales posee su pro-pia información a la que no se puede accederdesde el exterior de dicho centro, lo cual con-vierte al sector salud en un conjunto enorme depequeñas islas en lo referente a información.Esto genera grandes problemas, informaciónduplicada, pruebas que se tienen que repetir,información que se pierde o errores en el trata-miento de la información.

Este problema se amplifica por los nuevoshábitos de los ciudadanos que tienden a viajar



más, en muchos casos tener una segunda resi-dencia en el mismo país e incluso en países di-

ferentes. En este entorno, la accesibilidad acualquier información de la salud, desde cual-quier lugar y en cualquier momento, se percibecomo una necesidad que empieza a ser exigidapor los ciudadanos. Se requiere para poder cu-brir dicha necesidad que todos los centros es-tén conectados (véase la ilustración 2-3).

Ya se está comenzando a interconectar endoble sentido: intracentro entre diferentes apli-caciones (integración de HIS con RIS y PACS,

HCE con GPC, HIS y Estación Clínica, etc.) e inter-centro para comunicar diferentes centros o re-giones (regional network). El siguiente reto, unavez concluida la integración a nivel regional,será el nivel nacional e internacional.

La utilización de XML135 en la caracteriza-ción de los datos es fundamental para interco-nectar los centros hospitalarios. En una primerafase es de esperar que se consiga la interopera-bilidad entre los centros de una misma región,aunque el objetivo es que la interconexión seaplique tanto a nivel nacional como entre cen-tros de distintos países.

El Ministerio de Salud de Chile, en su ideade lograr una solución que le permita simplifi-car la creación y gestión de interfaces entreaplicaciones, se plantea incorporar una plata-forma de integración para el ámbito de Salud.Para conseguir el objetivo marcado se buscódisponer de una solución que permitiera la crea-ción de procesos de negocio gestionables, asícomo automatizar las interacciones de una ma-nera flexible. Para ello decidió:

• Diseñar, desarrollar e implementar un en-torno para automatizar procesos de negocio

distribuidos, con la tecnología para definir,implantar y gestionarlos, y aumentar con ello

la competitividad y rentabilidad de la organi-zación.

• Diseñar, desarrollar e implementar una solu-ción para integrar aplicaciones corporativasde forma rápida y económica.

• Diseñar, desarrollar e implementar una solu-ción para integrar rápidamente a nuevos ca-sos de uso y aplicaciones, mejorando con ellola eficacia operativa de la organización.

El desarrollo de esta Plataforma de Integra-ción le permite al Ministerio de Salud chilenodos cosas principalmente:

• Una forma de especificar esos procesos denegocio y muchos mecanismos para trans-mitir información entre las aplicaciones usa-das por los procesos de negocio.

• Administrar procesos empresariales altamen-te automatizados con la flexibilidad necesa-

ria para incorporar procesos humanos en de-terminadas fases del flujo de trabajo.

Estandarización/Normalización

La normalización es el proceso de formular yaplicar reglas para una aproximación ordenadaa una actividad específica para el beneficio ycon la cooperación de todos los involucrados.Los objetivos de la normalización son los desimplificación, unificación y especificación, deahí su importancia. Actualmente en el campode las TIC existen gran cantidad de organismosde estandarización que se encargan de la crea-ción y evolución de los estándares y que sonfundamentales para la industria privada y tam-

135. eXtensible Markup Language.

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bién para los gobiernos. Las principales contri-buciones de estos organismos son la reducciónde los tiempos de desarrollo de productos y ser-vicios, el incremento de la calidad y la seguri-dad, la reducción de los riesgos del mercado y laprotección contra la obsolescencia.

En el mundo de las comunicaciones se hapasado desde una época en la que las activida-des de normalización se restringían casi com-pletamente a las funciones desempeñadas porla UIT,136 a un nuevo periodo en el que numero-sos organismos comparten esta función. Estosorganismos surgen por la acumulación de inte-reses de diferentes agentes en un periodo detiempo por lo que es habitual el nacimiento ydesaparición frecuente de muchos de éstos. Por

citar algunos de los más relevantes cabría men-cionar el IEEE137 que realiza actividad de estan-darización en campos que van desde el áreaaeroespacial, ordenadores, telecomunicacionesa la ingeniería biomédica o la electrónica de con-sumo. El W3C (World Wide Web Consortium)sería el encargado de desarrollar los estándaresrelacionados con el World Wide Web. El 3GPP138

estaría centrado en el desarrollo del conjuntode especificaciones de las tecnologías UMTS.Wi-Fi se encargaría de asegurar la interoperati-bilidad de los equipos que utilizan los estánda-res de comunicación IEEE 802.11x definidos a suvez por lEEE. El WiMax Forum realizaría unafunción similar a la de Wi-Fi pero con las tecno-logías IEEE 802.16x. Y así un largo etcétera.

136. Unión Internacional de Telecomunicaciones.137. Institute of Electrical & Electronics Engineers.138. 3rd Generation Partnership Project.


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ILUSTRACIÓN 2-3:INTERCONEXIÓN ENTRE CENTROS DEL SECTOR SALUD



En el campo de la medicina, los estándaresmás importantes para la interconexión de sis-

temas de información entre sí y con los disposi-tivos médicos son HL7,139 DICOM140 e IHE.141

• Health Level 7 (HL7) es la especificación de unestándar para el intercambio de datos elec-trónicos en el sector de los cuidados de la sa-lud, especialmente enfocado hacia las comu-nicaciones intrahospitalarias, objetivo de uncomité formado por proveedores, usuarios,vendedores y consultores para unificar y sim-

plificar la implementación de interfaces en-tre sistemas electrónicos y de computacióngenerados por proveedores diferentes, paralograr cierta integración entre ellos.«Level Seven» se refiere al nivel de aplicacióndel modelo de comunicaciones ISO para la in-terconexión de sistemas abiertos. El propósitoes lograr que las diferentes aplicaciones que seocupan de los datos administrativos de los pa-cientes (datos demográficos, admisión y altasde pacientes, de registro, etc.) puedan comuni-carse con aquellas que trabajan con datos rela-tivos a la asistencia médica, como informesmédicos, peticiones de exámenes complemen-tarios o facturación. Health Level Seven ha es-tado trabajando activamente con la tecnologíaXML desde la formación del Grupo de InterésEspecial SGML/XML en septiembre de 1996.

• DICOM es el acrónimo de Digital Imagingand Communications in Medicine, estándarindustrial para la transferencia de imágenesdigitales e información médica, desarrolladopara cubrir las necesidades de fabricantes yusuarios de equipos de tratamiento de imá-

genes médicas, en cuanto a la interconexiónde dispositivos sobre redes estándares.

Define la comunicación digital entre equiposde diagnóstico, terapéuticos y sistemas de di-ferentes fabricantes. Permite que los médicospuedan diagnosticar desde su casa, contrastaropiniones de otros médicos expertos de ma-nera rápida y sencilla, un orden y estructura delos datos más efectivo y seguro; y hacer posi-ble la comunicación entre hospitales, centrosde investigación, laboratorios y clínicas.

• IHE es el acrónimo de Integrating the Health-

care Entreprise (integrando las empresas de lasalud), una iniciativa de profesionales de la sa-lud (incluyendo colegios profesionales de mé-dicos) y empresas proveedoras cuyo objetivoes mejorar la comunicación entre los sistemasde información que se utilizan en la atenciónal paciente. IHE define unos perfiles de integra-

ción que utilizan estándares ya existentespara la integración de sistemas de maneraque proporcionen una interoperabilidad efec-

tiva y un flujo de trabajo eficiente. Cada perfil

de integración describe una necesidad clínicade integración de sistemas y la solución parallevarla a cabo. Define también los compo-nentes funcionales, a los que llamaremos ac-

tores IHE, y especifica con el mayor grado dedetalle posible las transacciones que cada ac-

tor deberá llevar a cabo, basadas siempre enestándares como el de DICOM y Health Level 7.

Externalización de las TIC

La externalización u outsourcing es una de lastendencias con mayor crecimiento en las orga-

139. Health Level 7.140. Digital Imaging and Communications in Medicine.141. Integrating the Healthcare Enterprise.

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nizaciones. Su fundamento se basa en que és-tas deben dedicarse a su actividad principal,

dejando las actividades secundarias a empre-sas expertas que puedan utilizar economías deescala y su mayor conocimiento para su reali-zación. El área de las TIC es especialmente sus-ceptible de ser externalizada dado que es muydifícil para una organización estar actualizada,además de ser un sector en que las economíasde escala tienen importancia.

Entre los servicios del mundo de las TIC queson más susceptibles de externalizarse se en-

cuentran:

• Servicios de comunicaciones. Tradicionalmen-te, los servicios de comunicaciones ya eranrealizados por empresas del sector de las te-lecomunicaciones, por lo que resulta una evo-lución natural el que este tipo de empresasse encarguen de poner en marcha las nuevassoluciones que requieren ampliar el espectrode tecnologías utilizado.

• Servicios de alojamiento en Data Centers. Seincluyen aquí un conjunto de nuevos servi-cios ligados a Internet, y que de forma gené-rica agrupa a todos los servicios ligados conla ubicación de ordenadores en centros dedatos. Al igual que los servicios de comunica-ciones, lo habitual es la externalización de es-tos servicios.Este grupo engloba servicios como el hosting oalquiler de equipos informáticos ajenos, elhousing o alquiler de espacio físico para ubicarequipos informáticos propios y las solucionesde alta disponibilidad que permiten mantenerlos servicios en funcionamiento aun en el casode fallo de alguno de los equipos.Todos estos servicios incluyen tanto la manode obra especializada para el mantenimien-to de los ordenadores, como el alquiler de los

espacios necesarios para la ubicación de losequipos que habrán de estar adecuadamente

acondicionados. La solución se completa conla necesaria conexión de banda ancha con lasdependencias de la administración e Internet.

• Aplicaciones básicas comunes. Se trata deaplicaciones informáticas que son utilizadaspor un gran número de los servicios finales.Por este motivo tiene pleno sentido que seanúnicas y que todos los servicios utilicen losmismos procedimientos.Los servicios de gestión de la identidad sirven

para asegurar que los participantes en cual-quier transacción sean realmente quienes di-cen ser. Ello permite dar validez jurídica a loshechos involucrados en dichas transacciones.Los servicios de gestión de medios de pagoestán muy relacionados ya que permiten elmovimiento de capitales de forma segura en-tre administración y ciudadanos o empresas.

Un ejemplo de este tipo de soluciones es la

llevada a cabo por el Sanatorio Mater Dei en Ar-gentina, en la que con la colaboración de Tele-fónica se trasladó todo el Data Center del sana-torio. Para la consecución del proyecto se haequipado al sanatorio con soluciones robustasde telecomunicaciones y Data Center, que in-cluyen una trama digital con paquetes de mi-nutos para las comunicaciones telefónicas yconexión triangulada de Internet para podercompartir información entre el centro de cóm-putos, el sanatorio y sus oficinas administrati-vas aledañas.

Robótica y automatización

La robótica estudia el diseño y la construcciónde máquinas capaces de desempeñar tareasrealizadas por el ser humano o que requieran



del uso de inteligencia. Por su parte, la automa-tización es el uso de sistemas o elementos com-

putarizados para controlar maquinarias y/oprocesos industriales substituyendo a opera-dores humanos. Ambas áreas de conocimientoestán íntimamente relacionadas y han jugan-do un papel clave en el mundo de la producciónindustrial durante el último medio siglo.

Un ejemplo claro de robotización se en-cuentra en los almacenes logísticos de todotipo de productos: la utilización de la tecnolo-gía RFID,142 que se ha comentado anteriormen-

te, ha contribuido a la mejora de las prestacio-nes relativas a la automatización de dichossistemas. El área de domótica y asistencia so-cial es un campo con grandes posibilidades yaque un número importante de actividades sonsusceptibles de ser automatizadas como es elcaso de los electrodomésticos «inteligentes» o,por ejemplo, una silla de ruedas servo-controla-da desde un computador que incluye un brazomuy ligero, capaz de proporcionar al usuariouna gran movilidad a la vez que le permite rea-lizar tareas como abrir la puerta.

Entre las ventajas de la robotización desta-can las mejoras que proporcionan en cuanto acalidad, seguridad, flexibilidad y productividad.También tienen la ventaja de poder digitalizartoda la actividad realizada almacenando la in-formación para una posterior utilización.

Otro campo en el que tienen gran utilidades el de la curación ya que muchas actividadestienen necesidad de una elevada seguridad yprecisión en las operaciones a realizar, ademásde requerir una realimentación sensorial rápi-da y fiable, tanto desde el punto de vista visualcomo de tacto y fuerza, especialmente en los

equipos para operaciones quirúrgicas. Un áreapropensa a su utilización es en la gestión de

muestras de laboratorio, en especial de la fasepreanalítica ya que los procesos implicados endicha fase consumen entre un 55-60% deltiempo y originan alrededor del 80 % de loserrores del laboratorio.143

Dispositivos inteligentes

Actualmente, dada la reducción en los costesde procesamiento, existe la tendencia a dotar

de cierta inteligencia a gran cantidad de dispo-sitivos que hasta ahora no tenían dicha capaci-dad. Encontramos luces que se encienden solascuando se pasa cerca de ellas, coches cuyos lim-piaparabrisas se ponen en marcha cuando sedetecta lluvia, y así un interminable número deartilugios con capacidad de actuar bajo una de-terminada lógica más o menos sencilla. Este ni-vel de «inteligencia», que incorporan ciertosaparatos, alcanza un elevado grado de sofisti-cación, lo que, unido a que muchos de ellos in-cluyen conectividad, permite la interacción en-tre los mismos permitiendo gran cantidad deservicios. Por ejemplo, ambientes que se perso-nalizan solos o se adaptan a un usuario, o quela luminosidad de una sala se adapte automá-ticamente cuando se enciende la televisión, oque los electrodomésticos cambien de configu-ración según quien los utilice.

En el mundo de la medicina estos dispositi-vos tienen gran cabida, ya sea desde simple-mente la personalización de una habitación dehospital, hasta dispositivos que envíen alarmascuando ciertas medidas sobrepasen los umbra-les establecidos.


172

142. Radio Frequency Identification.143. Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos, 2004.



A pesar de ciertas divergencias conceptua-

les sobre el alcance de la e-Salud, que duranteun tiempo pareció circunscribirse al uso de In-ternet en el ámbito de la salud, pronto evolu-cionó de forma extensiva hasta que finalmentehoy es identificable con la utilización para esteentorno de las Tecnologías de la Información ylas Comunicaciones, como es concebido por elObservatorio para la e-Salud de la OMS.144

Pero de forma semejante a como ha ocurri-do en otros campos, la realidad actual es la re-sultante de muchos años (no tantos, pero ha-blamos de «tiempo-Internet») en los que, lascomunicaciones primero, después la informáti-ca y más tarde la sinergia entre ambas, repre-sentan instrumentos de apoyo a los fines últi-mos de la salud. Desde los primeros Sistemasde Información Hospitalaria (HIS), muchos decuyos avances debemos a los padres del primerlenguaje de programación para Medicina(MUMPS),145 que data de 1969, hasta experien-

cias como la creación del Regenstrief Medical

Record System y que fue la base de la primeragran historia clínica compartida que hace yamuchos años que une a farmacias, hospitales,centros de salud, centros de atención social,etc. en la ciudad de Indianápolis.146

Es mucho el conocimiento que se ha idodesplegando en los últimos 40 años, para quehoy podamos hablar de cosas que parecen res-ponder sólo al poder de la tecnología y no a lo-gros del saber. La realidad es que hoy tecnología,«hay para todo»; y sin embargo, su aplicaciónpráctica está lejos de cubrir sus expectativaspotenciales. Esto es especialmente relevanteen nuestro ámbito. Las razones son múltiples y han sido extensamente tratadas en la biblio-grafía.147

¿Qué es y qué pretende entonces la e-Saludhoy? Desde esta perspectiva podemos definirlacomo se hace desde revistaeSalud.com: «La

e-Salud no es un modo alternativo o adicional de

3. TENDENCIAS Y PREVISIONES DE CRECIMIENTOE INVERSIÓN EN TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN

EN EL ENTORNO DE LA SALUD

173

144. http://www.who.int/kms/initiatives/ehealth/en/.145. Greenes, R. A.; Pappalardo, A. N.; Marble, C. W.; Barnett, G. O.: «Design and implementation of a clinicaldata management system» pp. 469-485. Computer and Biomedical Research. Oct. 1969.146. Lorca, J. – Jadad, A.: «La e-Salud: Una fuerza que debe multiplicar recursos, no dividirlos». Revistaesa-

lud.com. Vol. 2, número 7 (2006) – III trimestre.147. Lorca, J. – Jadad, A.: «Telemedicina asíncrona: ¿Una amenaza o la salvación del sistema sanitario en laera de la e-Salud?» Revistaesalud.com., vol. 1, número 1 (2005) – I trimestre.



174


atención sanitaria como consecuencia de la apli-

cación de las Tecnologías de la Información y las

Comunicaciones (TIC), sino formas diferentes de prestar servicios ordinarios, en muchos casos de

forma más eficiente y efectiva, y en otros de for-

ma más equitativa, gracias al potencial de cam-

bio que las mismas facilitan, en la mejora de: la

accesibilidad, rapidez en la atención, reducción

de tiempos de respuesta, implantación de aler-

tas, ahorro de costes, precocidad diagnóstica,

mejora de la efectividad diagnóstica o terapéuti-

ca, mejora en la calidad del servicio, etc. Sólo en

casos muy excepcionales, en los que el valor aña-dido diferencial potencial fuese muy alto, habla-

ríamos de una nueva modalidad asistencial».Como decimos, para llegar hasta aquí se ha

seguido un largo recorrido, no sólo en los as-pectos tecnológicos sino especialmente en lospropios modelos de atención a la salud. Efecti-vamente, los sistemas de protección ante si-tuaciones de pérdida de salud comenzaronsiendo una parcela más, bajo una concepción

más amplia de garantías de los trabajadoresante situaciones de pérdida de su capacidad deganancia. De esta forma, nacieron en Alemaniaen 1883, bajo el mandato de Bismarck, los pri-meros seguros sociales obligatorios: materni-dad, enfermedad… que fueron con el tiempoampliándose a jubilación, desempleo, etc. En1942, Willian H. Beveridge promueve el famosoinforme Social Insurance and Allied Services,

en el que se sientan las bases teóricas que con-dujeron al gobierno laborista de posguerra alos primeros acercamientos de lo que hoy cono-cemos como Estado del Bienestar. La principaldiferencia entre ambos modelos, en lo referentea la atención a la salud, radica en que el prime-ro se financia mediante aportaciones dinera-rias procedentes de trabajadores y empresarios,como una prestación más junto al desempleo,

vejez, etc.; mientras el segundo lo hace vía impo-sitiva. El primero refleja, por tanto, derechos aso-

ciados a la condición de trabajador, mientrasque el segundo supone la existencia de un dere-cho universal a la protección de la salud asocia-do a la condición de ciudadano. Este último casoes el propio de países que han implantado unSistema Nacional de Salud como Inglaterra. EnEspaña, por ejemplo, tras la democracia, se pro-duce una evolución desde el modelo alemán alinglés que se consolida con la Ley General deSanidad del 25 de abril 1986.

En el resto del mundo, podemos afirmarque existen modelos más o menos puros de es-tas dos grandes corrientes, pero lo habitual esque se trate de sistemas mixtos, como el casoamericano, o en el peor de los casos que no po-sean ninguno de ellos.

Sea como fuere, la realidad es que los siste-mas de protección a la salud «están permanen-temente en crisis». Por doquier en cualquiertiempo que recordemos, oímos hablar de que

hay que reformarlos. Al final de la década de los80 se produjo un fuerte movimiento tendentea la incorporación de elementos de desburocra-tización de la gestión de los sistemas de saludpúblicos. Dos fueron las alternativas más des-tacadas. La primera, surgida del seno de paísescon sistemas nacionales de salud, se dio en lla-mar «de competencia pública»; la segunda enel entorno de los seguros sociales, «de mercadointerno». Ambos coincidían en la necesidad deincorporar elementos de competencia para loque proponían separar las funciones de finan-ciación de los sistemas de las de provisión delos servicios. De esta forma, en el caso de lossistemas nacionales de salud, por ejemplo, unared de hospitales públicos recibiría más finan-ciación en función de su capacidad de atraerpacientes según su excelencia. En el segundo



caso, un sistema podría seguir siendo público sisu financiación lo era, aunque la prestación del

servicio hubiese sido encomendada a un agen-te privado. Los resultados obtenidos daríanpara mucha discusión, pero en todo caso la he-rencia de esta época ha quedado asentada enlos diferentes sistemas, llegando en su últimaexpresión a lo que hoy conocemos como medi-cina gestionada.

A partir de la década de los noventa se sumaun componente adicional a este debate. Ya noes únicamente la necesidad de ser más eficien-

tes en la gestión de los recursos, más efectivosen la prescripción diagnóstica o terapéutica, oque las decisiones sean costo-efectivas tenien-do presente el coste de oportunidad social. Lacuestión ahora es la propia sostenibilidad fi-nanciera del propio estado del bienestar. ¿Pue-de la sociedad en su conjunto seguir financian-do conductas voluntariamente perniciosas comoel tabaquismo, los malos hábitos de vida, las in-valideces por accidentes de tráfico impruden-

tes, o la falta de protección ante un riesgo labo-ral? ¿Puede seguir pagando medicamentos auna persona cuyo precio daría en el Tercer Mun-do para vacunar a miles de personas? ¿Existeuna ética global?

La realidad es que subyacente a estos de-bates se encuentran elementos de sostenibili-dad económica de los modelos. Todos ellos fue-ron diseñados partiendo de parámetros quehan variado sustancialmente. Hasta hace nomucho, en las sociedades desarrolladas, unapersona que comenzó a trabajar a los 18 años,se jubilaba a los 65 y se moría a los 68 o 70. Hoy,empieza a cotizar a los 28 y se muere a los 85 ypronto a los 90. Si se pagaba tres años de pen-

sión a alguien que había cotizado 47 años acti-vos, esto era viable para sí y para pagar otras

cosas con los excedentes. Pero el envejecimien-to poblacional y la sofisticación de los diag-nósticos y tratamientos con un descenso de losrecursos financieros, sí que comienza a preocu-par más allá de lo que pudiera parecer una «re-petitiva queja histórica».

En América Latina y el Caribe, está evolu-ción se ve claramente reflejada en su devenirinstitucional a través de los años. En los últimos25 ha estado inmersa en un debate conocido

como «la reforma del Sector Salud».148 Sus re-sultados han sido notables, si bien siguen exis-tiendo tremendas sombras. Efectivamente, seha producido un importante descenso de lamortalidad en general, pero de forma destaca-da de la infantil y la esperanza de vida comien-za a acercarse a la de países desarrollados. Sinembargo, se mantienen dramas como los aso-ciados a las clásicas enfermedades endémicascomo la malaria o el mal de Changas. La resul-tante, los patrones de morbilidad y en conse-cuencia los problemas asociados comienzan aser una mezcla de enfermedades del desarrollo y del subdesarrollo, sin parangón. Por ello, anteel debate de si gastar en «saneamiento» o enTIC, la respuesta parece ser incierta. Pero éstano es la cuestión. Ambas son tecnologías de al-guna u otra manera, herramientas al serviciode la mejora de la calidad de vida de las perso-nas. La respuesta está en la innovación. Hayque apostar por la puesta en valor del conoci-miento existente por doquier, poniéndolo enforma de oportunidad allí donde haya que to-mar cualquier decisión, buscando sinergias en-tre materias, haciendo participar a las personas

148. Mesa-Lago, Carmelo: Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de

la seguridad social. CEPAL, 2005.

175

TENDENCIAS Y PREVISIONES DE CRECIMIENTO E INVERSIÓN...



en las solución de sus propios problemas… endefinitiva, haciendo un uso efectivo del saberpara el logro de nuestras metas; y es ahí dondehoy las TIC son el camino ineludible.

Como en cualquier otro ámbito de la vida,la definición de un objetivo, sea este de la mag-nitud que sea, conlleva una reflexión sobre lospasos que dar entre la situación de partida y suconsecución final. Cuando las metas definidasson de cierta entidad, algunas de por vida, seprecisa de cierta metodología y unas cuantasherramientas. La primera suele estar afectadapor la filosofía, ideales o puntos de vista de losprotagonistas. Las segundas dependen más deconocimiento «de moda» en cada momento.De forma conjunta, y más allá de disensionesdoctrinales, se pueden concretar en: estructura y estrategia. Ambas son instrumentales, si bienla segunda debe preceder a la primera, a pesarde que la mayoría de las veces las estructuras

son preexistentes y con frecuencia representanuna traba a las cambiantes estrategias. En lailustración 3-1, se puede ver como se articulanlos diferentes agentes que conforman un siste-ma de promoción y atención a la salud.

Los ciudadanos eligen a sus representan-tes149 que se encargan de definir las políticas enel sentido de «definición de estrategias paracumplir las metas comprometidas con los elec-tores». Según las variantes ideológicas, concep-tuales, etc. a las que antes nos referíamos, op-tan por uno u otro modelo de financiación y deprestación de servicios. Es en este momentocuando se articulan (muchas veces dando con-tinuidad a lo heredado, otras planteando cam-bios más o menos drásticos) las estructurasinstrumentales que permitan hacer operativaslas estrategias. En forma de organizaciones, es-tas estructuras son orientadas de una forma yamás sectorial a la ejecución de actividades con-

ILUSTRACIÓN 3-1: AGENTES QUE PARTICIPAN EN EL SISTEMA DE SALUD

149. Aunque por desgracia no siempre es así, tomaremos como ejemplo un país democrático tipo hacia elque parecen caminar todas las sociedades.

176




cretas. Así, en el ámbito de la salud, podemosdistinguir a grandes rasgos, instituciones en-

cargadas de los aspectos de prevención y pro-moción (normalmente cercanas también a lascompetencias de la autoridad de la salud), y lasdedicadas a la provisión de los servicios comoen el caso de la atención a la salud. Para ello senecesitan gestionar las infraestructuras exis-tentes o crear otras nuevas si fuese el caso, con-formando las redes asistenciales compuestasentre otros por los hospitales, centros ambula-torios y centros de salud. Este es uno de los lu-

gares donde el ciudadano comprueba si loscompromisos electorales se están cumpliendo y, al menos en teoría, si debe seguir mante-niendo o no su decisión de voto.

Si pudiéramos aquí desglosar todos losprocesos «de negocio» , interacciones y relacio-nes «clientelares» que se articulan en este mar-co, comprenderíamos fácilmente el papel quelas herramientas del conocimiento puedendesempeñar en la incorporación de racionali-

dad a los flujos de transacciones necesarios. Loque las TIC hacen bien es precisamente eso.Como no es el objeto de este trabajo, nos limi-taremos a mencionar que la resultante de di-cho análisis se identifica con las necesidadesbásicas de proceso y transacción de informa-ción entre los diferentes agentes del sistema,relacionadas con las funciones concretas.

3.1. Situación actual de la implantaciónde las TIC en el sector salud

Entre los ocho objetivos del Milenio planteadospor las Naciones Unidas, tres se relacionan di-rectamente con la salud: reducir la mortalidad

materna e infantil, combatir el VIH/SIDA, elpaludismo y otras enfermedades como la ma-

laria y la tuberculosis; en tanto otros dos, el deerradicar la pobreza y el hambre, y el de garan-tizar la sostenibilidad del medio ambiente con-templan temas conexos: el mayor acceso a losservicios de salud, incluido el acceso a los me-dicamentos esenciales, agua segura y sanea-miento; así como el alivio del hambre y la mal-nutrición.

El Observatorio Global de la OMS para lae-Salud, publicaba el pasado 1 de febrero de 2006

los resultados de la segunda encuesta mundialrealizada, tras la que se puede describir la si-tuación de la implantación de las TIC en distin-tos países y su repercusión en el ámbito concre-to de la salud.150

De esta encuesta se extrajeron los siguien-tes resultados generales:

• Fuerte crecimiento de la e-Salud desde elaño 2000. Las TIC han sido integradas mun-dialmente en los sistemas y servicios de sa-lud, con un mayor crecimiento registradodespués del año 2000. Muchos países estánplaneando avances más ambiciosos en lospróximos años. Esto indica que, tras un co-mienzo lento en los 90, se está experimen-tando un momento de rápido crecimientopara la e-Salud.

• Relación entre la e-Salud y el grupo de ingre-sos al que pertenece el país. Se ha encontra-do una relación significativa entre los gruposde países por ingreso según la clasificacióndel Banco Mundial y la implantación de ac-ciones de e-Salud. Países pertenecientes agrupos de ingreso medio-alto han desarrollado

150. Building Foundations for eHealth. Global Observatory for eHealth. World Health Organization (2006).http://www.who.int/ehealth/resources/bf_full.pdf.

177




178


mucho más su programas de e-Salud quepaíses de los grupos de ingreso medio-bajo o

bajo. Los países en desarrollo, en particular,requerirán una guía y apoyo extra por par-te de la OMS y sus socios si no se quieren que-dar atrás en esta era de rápido crecimien-to de la e-Salud.

• Un progreso sólido en la implementación deacciones de financiación. Los estados miem-bros están obteniendo avances concretos enlas políticas de financiación y estrategias dee-Salud a nivel nacional, a excepción de los

mecanismos de gestión; en esta área los paí-ses necesitan claramente más apoyo. En ge-neral, sin embargo, se prevé un crecimien-to considerable para 2008 del desarrollo eimplementación de las políticas de e-Salud,particularmente en países en vías de desa-rrollo.

• La implementación de «políticas facilitado-ras» necesita atención. La adopción de lamayoría de «políticas facilitadoras» o estra-

tegias para la e-Salud están todavía infrafi-nanciadas con respecto a otras. Con el apoyode la OMS, éstas serán financiadas en áreascomo el multilingüismo, la protección de losciudadanos, la equidad, así como los requeri-mientos de estandarización y la interopera-bilidad.

• Las aplicaciones de e-Salud deben ser másglobalizadas. Los niveles de adopción de lasaplicaciones de la e-Salud fueron general-mente muy halagüeños. La provisión de in-formación de salud online para el público ge-neral muestra el mayor ratio de adopciónque cualquiera de las acciones estudiadas.Los servicios internacionales de e-Publica-ción en salud para profesionales y estudian-tes están también muy extendidos, y ele-Aprendizaje para estudiantes y profesiona-

les se espera que se expanda en un breve pe-riodo de tiempo.

Analizando esos resultados generales, el yamencionado Observatorio Global de la e-Saludrealiza la siguiente propuesta de acciones ge-nerales:

«Construcción de los fundamentos para la

e-Salud, proporcionando una visión global que

será particularmente útil para que gobiernos y

organizaciones internacionales identifiquen las

tendencias, oportunidades y retos emergentesen e-Salud.»

Sin embargo, estas tendencias globalespueden enmascarar la enorme desigualdad ac-tual entre países y entre regiones. La e-Salud esun fenómeno global, por lo que uno de los prin-cipios guía para el avance de la agenda globalpara la e-Salud de la OMS será fomentar la co-laboración con organizaciones internacionales y no gubernamentales, el sector privado y otrosagentes claves.

A continuación se muestran algunos datossobre el nivel de implantación de las TIC en elsector salud en EE. UU. y Europa donde se hanrealizado y publicado estudios comparativos. Elobjetivo es presentar la situación en regionesque se pueden considerar más avanzadas eneste campo como referencia:

Aunque, en lo relativo a la implantación delas TIC en el ámbito de la salud, EE. UU. alcanzaun mayor nivel que el resto de países, es de su-poner que se producirá cierta convergencia en-tre distintas zonas, al igual que ha pasado enotros sectores. Es, por tanto, interesante consi-derar la situación actual en este país como refe-rencia. La implantación de infraestructuras detecnologías TIC es fundamental para que pue-



dan ofrecerse los servicios que se tratan en estecapítulo, ya que todos ellos necesitan la exis-

tencia de unas infraestructuras y dispositivosadecuados. En el Gráfico 3-1, se puede observarque en una encuesta del año 2005 las redes debanda ancha ya llegaban al 95% de los centros,los cuales disponían mayoritariamente de in-tranet (86%) y de sistemas inalámbricos (79%), y el uso de tecnologías de seguridad alcanzabahasta el 60%. En cuanto a dispositivos, destacael nivel de penetración de las PDA con más del50%.

La situación de implantación de las TIC enel sistema de salud de los principales países dela Unión Europea se puede ver resumida en elGráfico 3-2. Cabe destacar que el Reino Unidoes el país más avanzado en el grado de implan-tación de casi todos los sistemas. La historia clí-nica electrónica es la aplicación con mayor gra-do de implantación en casi todos los paísesllegando a alcanzar un grado de penetracióndel 100 % en el Reino Unido.

3.2. Inversión en TIC en el mundode la salud

Las Tecnologías de la Información y las Comu-nicaciones tienen una importancia crecienteen el mundo de la salud como lo demuestra elhecho de que buena parte de los nuevos proyectos que acomete el sector están relaciona-dos con estas tecnologías. De hecho, según losresultados de un estudio en el ámbito mundial(Gráfico 3-3) los tres proyectos más citados a lahora de realizar inversiones en hospitales en

los cinco años siguientes a la realización del es-tudio (2004) están relacionados con las tecno-logías de la información. Estos datos, resultadode una encuesta, muestran que un porcentajesignificativo de las inversiones se dirigirán ha-cia nuevos sistemas digitales de radiología (el72 %) así como a la informatización de entradasde órdenes médicas (el 64 %) y para sistemasinformáticos centrales (61%).

Totalmente operativa

La Instalación ha empezado

No hay planes todavía

No sabe

2005 2004

% de organizaciones de atención médica

Se han desarrollado losplanes de implementación

18%

19%

22%

23%

17%

21%

1%

1%

42%

37%

Fuente: 16th annual HIMSS Leadership IP Survey, 2005

179


GRÁFICO 3-1: USO ACTUAL DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN EL MUNDO DE LA SALUD (EE. UU.)



Reino Unido Francia Alemania Italia España

%

100

60 60 60

80 80

6060

40 40 40

20 20 2020

40 40 40 40 4040

60 60 60 60

Historia clínica electrónica Receta electrónica Proyecto Movilidad Telemedicina PACS

Fuente: IDC, 2005IDC ha considerado como grado de avance una escala porcentual donde el trayecto 0-20 % representa que losproyectos están contenidos en planes de e-Salud y está en fase de planificación, 20-40 % indica que ha iniciadofase de desarrollo y ha comenzado a pilotarse en alguna región, 40-60 % indica que está en fase de desarrollo y se está extendiendo al resto de las regiones (en fase piloto); 60-80 % indica que se ha extendido y funcionaen más del 50 % del país pero está en fase de pruebas en el resto y 80-100 % está consolidado en todo el terri-

torio aunque puede estar en fase de ajustes

Sistema de radiografía digital

Informatizar la entrada de órdenes médicas

Sistema informático principal

Incrementar capacidad en urgencias

Incrementar capacidad salas de operaciones

Agregar unidades de especialidades

Convertir a habitaciones privadas

Incrementar capacidad de cama

Incrementar el espacio de laboratorios

Nuevos centros de salud

Ampliar facilidades para pacientes externos

Dotar a las habitaciones de ordenadores

Nuevos hospitales

72%

64%

61%

51%

50%

37%

36%

35%

35%

35%

34%

25%

23%

Fuente: PriceWaterhouseCoopers. «Transparent IT Spending & Performance in Healthcare». 2004

180


GRÁFICO 3-2: IMPLANTACIÓN DE LAS TIC EN EL SISTEMA DE SALUD EUROPEO

GRÁFICO 3-3: ÁREAS DE INVERSIÓN DE CAPITAL EN HOSPITALES PARA EL PERIODO 2004-2009 (MUNDO)



La reducción de errores y el incremento dela seguridad del paciente son las prioridades enel ámbito de la salud estadounidense (como semuestra en el Gráfico 3-4). Así, los principalesmotores que impulsan el crecimiento de la in-

versión en tecnologías de la información tienenque ver con la seguridad, la mejora/actualiza-ción de los sistemas actuales, la implantaciónde sistemas de historia clínica y la garantía dela continuidad del negocio.

Según un estudio de PWC citado en el Gráfi-co 3-5, se preveía para el periodo 2005-2007 unacontinuidad en el crecimiento del gasto en siste-mas de información a nivel mundial. Los expertosencuestados dijeron en un 40 % de los casos, que

planeaban incrementar el gasto entre un 5 % y un10%, mientras que un 23% afirmaron que lo ha-rían más de un 11 %. En el 26% de los casos planea-ban un crecimiento inferior al 5% y sólo el 11%preveían un decremento de la inversión.

Reducir los errores médicos/Promover la seguridad del paciente

Renovar/Actualizar los aplicativos del Hospital de Día

Adquirir una Historia Clínica Electrónica

Servicios para la continuidad del negocio y recuperación ante desastres

Interoperabilidad de Aplicaciones

Redes Hospitalarias

Rediseño de Procesos/Flujos de Trabajo

Mejora de los Sistemas de Información Departamentales

54%

50%48%

48%45%

35%N/A

34%

36%

35%

28%

26%

30%

33%27%

29%

2006 Datos reales 2007 Datos encuesta

Fuente: 2007 HIMSS Leadership Survey

Incremento de más del 20 %

Incremento entre 16 % y 20 %



Incremento menor al 5 %

Decremento menor al 5 %

Decremento del 5 % o mayor

10 %

6 %

7 %

40 %

26 %

4 %

7 %

Fuente: PriceWaterhouseCoopers. «Transparent IT Spending & Performance in Healthcare». 2004

181


GRÁFICO 3-4: PRIORIDADES A LA HORA DE INVERTIR EN PROYECTOS TIC EN LOS PRÓXIMOS 12 MESES (EE. UU.)

GRÁFICO 3-5: PREVISIÓN DE CRECIMIENTO DEL GASTO EN SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN EL PERIODO 2005-2007 (MUNDO)



En la encuesta del HIMMS citada en el Grá-fico 3-6 la tendencia que se muestra es similarcuando se les preguntaba a los directores gene-

rales de entidades proveedores de servicios desalud en EE. UU. sobre las previsiones de gastoen IT para el 2007.

Seguro que aumentan

Probablemente aumenten

Se mantienen

Probablemente disminuyan

Seguro que disminuyen

No sabe/No contesta

48%

26%

11%

5%

5%

5%

Fuente: HIMSS Leadership Survey. 2007

182


GRÁFICO 3-6: ESTIMACIÓN DEL COMPORTAMIENTO DE LAS VENTAS MUNDIALES DE EQUIPAMIENTO DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN



4. APLICACIÓN DE LAS TIC EN EL SECTORDE LA SALUD DEL FUTURO

183

Como se ha ido comentado a lo largo de los

diferentes capítulos, las TIC son un facilitadordel desarrollo del sector de la salud, ya que per-miten reinventar la salud implementando nue-vos modelos de gestión y asistencia, apoyandoal desarrollo de servicios avanzados centradosen el paciente y, en general, proporcionando to-dos los medios precisos para agilizar la comuni-cación y la colaboración entre los profesionales y los agentes del sistema.

Las TIC son susceptibles de apalancarse enprácticamente todos los procesos relacionadoscon la salud, sirviendo de apoyo para la mejorade su eficacia y su eficiencia. A lo largo de esteapartado se repasan algunos de los principalesámbitos y procesos del sector salud donde esposible obtener mejoras a partir de la imple-mentación de tecnologías de la información ycomunicaciones, presentándose algunas expe-riencias pioneras en cada entorno.

A modo de introducción, se identifican al-gunos de los principales procesos donde las TICpueden facilitar y mejorar el desarrollo de la ac-tividad asistencial o de gestión:

Apoyo a los procesos en atención primaria

La atención primaria es donde se realiza granparte de la actividad relativa a la salud, y aun-que el volumen de información que acompaña

a estos movimientos es relativamente peque-

ño en lo referente a cada individuo, es la puertade entrada del paciente.

En este ámbito las TIC pueden apoyar delsiguiente modo:

• La gestión de la asistencia en consultas, ser-vicios y centros de salud a través de sistemasde gestión de pacientes y de sistemas de ges-tión de recursos, en combinación con el usode las tecnologías relacionadas con Internet

(correo electrónico, web sites, etc.).• La asistencia en el domicilio del enfermo a

través de los servicios de teleasistencia, tele-medicina en el hogar o home care.

• La difusión de información (a través de lasnuevas tecnologías, correo electrónico, web,etc.) relativa a educación en el área de la sa-lud, vacunaciones, promoción de la salud,etc.

Apoyo a los procesos en atención especializada

Este nivel, en su modalidad ambulatoria y hos-pitalaria, comprende todas las especialidadesmédicas y quirúrgicas reconocidas. El accesodel paciente se realiza, con carácter general,por indicación del médico de atención prima-ria para la asistencia ambulatoria y por indica-ción de un médico especialista o a través de los



servicios de urgencia para la asistencia hospi-talaria.

En este nivel asistencial las TIC puedenapoyar:

• A la gestión de la atención especializada através de sistemas de gestión de pacientes,de la historia clínica electrónica, de sistemasde gestión de recursos médicos en combina-ción con el uso de las tecnologías relaciona-das con Internet (correo electrónico, web si-tes, etc.).

• Facilitando le compartir la información y re-cursos entre diversos centros hospitalarios yde atención primaria.

• Facilitando las consultas a especialista a tra-vés del uso de la telemedicina.

• Ofreciendo soporte a los postoperatorios me-diante el uso de la telemedicina en el hogarpor parte de las unidades de atención a do-micilio.

Apoyo a los servicios de información

y documentación

Estos servicios realizan una actividad de sopor-te fundamental para las áreas asistenciales. Enestos ámbitos, las TIC pueden agilizar y mejorarsustancialmente la calidad de todos los proce-sos, ya que su actividad está muy orientada ha-cia el tratamiento e intercambio de informa-ción con numerosos agentes. En este sentidolas TIC podrían apoyar:

• A la tramitación de los procedimientos admi-nistrativos necesarios para garantizar la con-tinuidad del proceso asistencial a través desistemas de flujos de trabajo, etc.

• A la expedición de documentos clínicos parala valoración de la incapacidad y de los infor-mes de alta o de consulta externa haciendo

uso de las tecnologías de Internet para el in-tercambio de información.

• A la certificación de nacimiento, defunción uotras gestiones para el Registro Civil hacien-do uso de las tecnologías de Internet para elintercambio de información.

• A la comunicación de la historia clínica o da-tos contenidos en ella a través de la historiaclínica electrónica.

• A la expedición de certificados sobre el esta-do de salud derivados de las prestaciones cu-biertas o exigibles reglamentariamente.

Apoyo a los procesos de emergencias

Esta atención presenta una dificultad especialdebido a que normalmente debe ofrecerse ale- jado de los centros asistenciales, por lo que esnecesario desplazar los recursos para ofrecerapoyo clínico de una manera inmediata. Dadalas diferentes tipologías de emergencias quevan desde un accidente en la carretera a unacatástrofe natural, la coordinación de medios

es complicada, más aún cuando la propia acce-sibilidad al lugar puede ser difícil. Se han creadopor ello unidades médicas móviles en ambu-lancias e incluso en helicópteros que permitendesplazar atención especializada a cualquierpunto de la geografía.

Este campo es especialmente adecuadopara el empleo de las TIC, ya que se pueden uti-lizar para:

• Coordinación entre unidades móviles y losequipos de coordinación de ayuda en laemergencia.

• Acceso a información vital para la atencióndesde cualquier lugar.

• Creación de redes de comunicación ad hoc

entre los diferentes agentes involucrados enla gestión de la emergencia.


184



Apoyo a los gestores locales, provinciales

y nacionales

Existe el consenso entre todas las partes impli-cadas de que es necesario mejorar la gestióndel sector de la salud. En la actualidad en la ma- yoría de los centros no se dispone de informa-ción online de los datos fundamentales de ges-tión, como pueden ser: nivel de ocupación derecursos humanos, gráficas de productividad,gráficas de costes de las actividades realiza-das, etc.

Para los gestores tiene gran importancia

conocer al momento toda esta información,para poder así tomar decisiones que mejoren lacalidad de la asistencia. Con el análisis de estainformación se podrá estudiar la evolución deun centro, las oportunidades de mejora de laeficiencia y el grado de desempeño comparadocon otros de la misma región o de regiones di-ferentes.

Las TIC podrían utilizarse en este entornopara:

• Planificación de los recursos del hospital (ERP).• Mejora de la cadena de suministro (SCM).• Recopilación de datos para su posterior análi-

sis (DataWarehouse).• Realización de informes y cuadros de mando

integrales.

Apoyo a la gestión de trámites

Otro ámbito importante donde las TIC tienenaplicación, es en de la gestión administrativa,permitiendo incrementar la eficiencia en las ta-reas gubernamentales, mejorando y amplian-do la cobertura de servicios, la transparencia, larendición de cuentas y la participación ciuda-dana.

Un proyecto como el de Trámite en Líneadesarrollado en Chile por las Secretarías Regio-

nales Ministeriales Salud (SEREMIS), permiteque los usuarios puedan realizar algunos de

sus trámites más relevantes relacionados conSEREMIS a través de Internet. Estos trámitesson:

• Autorización sanitaria de establecimientosde alimentos.

• Informes sanitarios de instalaciones y la cali-ficación de actividades industriales.

• Trámites relacionados con fuentes fijas ge-neradoras de emisiones (registro de unida-

des, autorización de operación de unidades ydeclaración de emisiones).

• Trámites de comercio exterior (destinacionesaduaneras, internaciones y certificados de li-bre venta).

• La autorización de tratamiento y/o disposi-ción de residuos industriales, además de lafunción de OIRS.

El sistema implantado permite a los usua-

rios externos realizar los trámites señalados deforma electrónica, con la posibilidad de cono-cer en todo momento la situación de su solici-tud. Asimismo, permite a los funcionarios delSEREMIS realizar todas las actividades internasrequeridas para la tramitación de solicitudes;incluyendo la fiscalización, el visado de docu-mento y la firma electrónica. A su vez, facilita alas empresas externas participar en el desarro-llo de sus actividades a través del sistema víaInternet; a las municipalidades consultar vía In-ternet el estado de autorizaciones y vigencia deinstalaciones registradas en la base de datosde trámite en línea; y finalmente, permite a lasinstituciones de comercio exterior la interac-ción vía servicios web para la realización de trá-mites.

APLICACIÓN DE LAS TIC EN EL SECTOR DE LA SALUD DEL FUTURO

185



4.1. Concepto de Red de Informaciónen el sector de la salud

El entorno de la salud es, sin duda, por su com-plejidad y la importancia que en su funciona-miento tienen tanto el tratamiento y la gestiónde la información como las relaciones y comu-nicaciones interpersonales, un escenario propi-cio para el despliegue y uso de las tecnologíasde la información y las comunicaciones. El con-cepto de Red de Información en el entorno de lasalud ofrece el soporte tecnológico que es ne-

cesario para prestar el servicio requerido.Tal y como muestra la ilustración 4-1, esta

red está formada por varios niveles y módulos

que ofrecen soporte a todos los procesos y acti-vidades que se llevan a cabo en el ámbito de la

salud:

• En la base del cubo que representa el sistemase encontrarían las infraestructuras de co-municaciones (sistemas de transmisión, fi-bra óptica, circuitos, etc.), básicas para el fun-cionamiento de la Red.

• Por encima estaría el hardware (los ordena-dores, los módems y routers, necesarios parael funcionamiento de la red, etc.) y las herra-

mientas y el software (protocolos de comuni-cación, sistemas de gestión de bases de da-tos, etc.).


186

Fuente: Ref: Int. J. Healthcare Technology and Management, vol. 1

ILUSTRACIÓN 4-1: REDDE INFORMACIÓN DEL SECTOR SALUD



• Una capa más arriba estarían los datos (fi-chero de pacientes, historia clínica, inventa-

rio, etc.) a los que de manera centralizada ygracias a mecanismos de seguridad (autenti-cación, controles de acceso, etc.) se puede ac-ceder desde las diferentes aplicaciones útilesen el entorno de la salud (se trata de aplica-ciones que ofrecen soporte a diferentes pro-cesos y/o departamentos).

Gracias a esta arquitectura es posible darsoporte de manera unificada a la Red física

(Ilustración 4-2). En un entorno asistencial lared puede dar soporte a las necesidades de to-dos los centros y procesos involucrados en esteámbito. Gracias a una intranet sería posiblemantener esta comunicación entre los centrosde primaria, hospitales, centros de llamadas,urgencias, centros de especialidades, centrosde diagnóstico y médicos. Ampliando un poco

más el alcance, mediante una Extranet seríaposible ofrecer soporte a la comunicación con

proveedores, farmacias, aseguradoras, univer-sidades, centros de investigación, transporte,etc. Por último, la Red del sector salud, podríallegar a los profesionales en general, a los pa-cientes y ciudadanos, etc. a través de Internet.

En Chile, el Ministerio de Salud ha desple-gado una red de comunicaciones para dar so-porte al SIRA (Sistema de Información de lasRedes Asistenciales). Esta red tiene por objetivoimplementar una Red de Comunicaciones de

Voz, Datos e Imágenes, que dé apoyo a las fun-ciones de la Red Asistencial Pública. Medianteeste proyecto se pretende actualizar tecnológi-camente la plataforma de comunicaciones delsector de acuerdo a las necesidades de cada es-tablecimiento y organismo usuario, estable-ciendo un estándar en comunicaciones en elámbito del sector salud público.


187


ILUSTRACIÓN 4-2: RED FÍSICA DEL SECTOR DE LA SALUD



La Red de Comunicaciones del Minsal con-sidera la integración de la Red Sectorial de to-

dos los establecimientos asistenciales depen-dientes de los servicios de salud y todos losconsultorios de atención primaria (municipa-les, no municipales, urbanos y rurales). Incluyea todos los hospitales de los distintos niveles decomplejidad, los Centros de Referencia de Sa-lud (CRS) y Centros Diagnósticos y Terapéuticos(CDT). Además, considera al Ministerio de Sa-lud (nivel central), las 28 Direcciones de los Ser-vicios de Salud, las 13 Secretarías Regionales

Ministeriales (Seremis), los Organismos Autó-nomos (FONASA, Instituto de Salud Pública y laCentral Nacional de Abastecimientos de Salud),además de los establecimientos experimenta-les (CRS Maipú, CRS Cordillera y Hospital PadreAlberto Hurtado).

Los principales componentes del proyectoson:

• Red de comunicaciones fija de voz y datos.• Telefonía celular.• Red de videoconferencia.• Salunet, intranet sectorial.• Portal web institucional.• Correos electrónicos institucionales.

Como se ha comentado anteriormente, laRed de Comunicaciones del Minsal dará sopor-te entre otros al Sistema de Información de lasRedes Asistenciales (SIRA), que agrega los apli-cativos del Ministerio de Salud, los servicios desalud y sus establecimientos (hospitales de di-ferente complejidad, centros de especialidadessecundarias y centros de atención primaria).Los principales componentes del SIRA son:

• Los sistemas de información que dan soportea los procesos claves del sector:

– Sistema de referencia y contrarreferencia.– Sistema de registro de población bajo con-

trol y sus atenciones en la red asistencial.(DM, HTA, Programa de Control del NiñoSano y de la Mujer).

– Sistema de gestión de las garantías explíci-tas de salud incluidas en la Reforma de sa-lud y establecidas en el Programa AUGE(Acceso Universal a las Garantías Explíci-tas).

– Sistema de agendas electrónicas locales.– Sistema de registro de urgencias.

– Sistema de indicadores de calidad de aten-ción y de resultados sanitarios.

– Sistema de dispensación de fármacos.– Sistema de dispensación de alimentos del

Programa nacional de Alimentación Com-plementaria.

• Plataforma de integración.• Registro clínico electrónico en atención pri-

maria de salud y sistemas de informaciónhospitalarios en los niveles secundario y ter-

ciario de la red asistencial.

El logro de la interoperabilidad e integra-ción de los diferentes sistemas de informacióncon los distintos niveles de la red asistencial ysus establecimientos permitirá mejorar la cali-dad de la atención clínica y su gestión, estanda-rizando políticas de información, utilizando es-tándares internacionales de comunicación(HL7) y de arquitectura de sistemas (SOA).

La puesta en marcha del SIRA permitirá alos profesionales de salud en Chile tomar deci-siones clínicas con la mayor y mejor informa-ción disponible, pudiendo hacer seguimientosde sus pacientes y logrando intercambiar infor-mación con otros profesionales de la red para elmejor desarrollo de su trabajo y atención delciudadano.


188



Otro ejemplo de integración asistencial enel entorno de la salud, es el de la Red Universi-

taria de Telemedicina, que une los principaleshospitales universitarios de Brasil. Como puedeverse en la ilustración 4-3, la red de conexionescubre básicamente todo el país aunque con di-ferentes anchos de banda, siendo mayores enlas zonas más pobladas que en las zonas debaja densidad de población.

Este proyecto de red universitaria de tele-medicina se enmarca dentro del Programa Na-cional de Telemedicina de Brasil, el cual tiene

por objetivo integrar los equipos de salud fami-liar de las diferentes regiones del país con lasuniversidades y hospitales universitarios, mejorando así la calidad de los servicios prestadosen atención primaria. De esta forma se esperadisminuir los costes en los servicios de saludpor medio de la cualificación profesional, re-ducción de desplazamientos innecesarios depacientes y el aumento de actividad de preven-ción de dolencias.

Las acciones del proyecto se concentran enla capacitación de los equipos de salud familiarpor medio de la creación una red central edu-cativa usando teleeducación Interactiva, conmateriales elaborados por las universidadespúblicas con experiencia comprobada en esteámbito, y una biblioteca virtual que ayudará alos profesionales del PFS a tener acceso a infor-mación científica actualizada.

Las actividades de prevención de dolenciasson una de las prioridades, para lo que se emplea-rán recursos audiovisuales de fácil compren-sión (Proyecto Hombre Virtual y Generación deSalud) para que los profesionales del PSF pue-dan motivar a la población y se comprometan amejorar la calidad de vida de su comunidad.

El apoyo especializado a través de una se-gunda opinión educacional facilitará el acceso

de los equipos de salud familiar a la orientaciónprofesional para la solución de los problemas,sin necesidad de acudir fuera del domicilio parael tratamiento. Es un medio moderno de for-mación de profesionales de acuerdo con las ne-cesidades de la región. La toma de decisiones sefacilita por el respaldo obtenido a través de la

integración de los PSF con los núcleos de Tele-salud implantados en las universidades.

Esta red permite además una transmisiónágil de información epidemiológica que puedeser difundida entre los equipos de salud fami-liar. A su vez, esta educación continua y las tele-consultas alimentan una gran y estratégicabase de datos para la toma de decisiones en re-lación a endemias y epidemias.

Este tipo de redes son la pieza fundamen-tal en la comunicación entre los diferentes ni-veles médicos, y entre los sistemas de salud ylos ciudadanos. No obstante, no siempre se re-quiere de una red muy avanzada tecnológica-mente para conseguir grandes beneficios parala población. Este es el caso de la experienciaEHAS (Enlace Hispano-Americano de Salud),que opera en diversos países como Colombia,


189

Fuente: Ministerio de la Salud (Brasil)

ILUSTRACIÓN 4-3: RED UNIVERSITARIA DE TELEMEDICINA DE

BRASIL



Cuba y Ecuador y que ha lanzado el grupo de In-geniería Telemática de la Universidad de Cauca

(Colombia). En el proyecto ha participado laUniversidad Politécnica de Madrid y diversasONGs como Ingeniería sin Fronteras. El proyec-to ha desplegado en varios municipios del de-partamento de Cauca una red de telecomuni-caciones que emplea sistemas de radio VHF, HF y WiFi, para la prestación de servicios de voz ydatos con bajo coste. Esta red se utiliza para darservicios de salud como:

• Formación a distancia.• Listas de distribución y discusión.• Acceso a documentación médica en bases de

datos.• Consultas médicas a especialistas.

Este es un ejemplo de red elemental perode gran impacto, ya que consigue llegar a zo-nas muy remotas, aisladas geográficamente, aalgunas de las cuales sólo se puede llegar traslargos viajes fluviales. Es, por tanto, la única ma-nera de romper el aislamiento que sufre estapoblación con respecto a su asistencia a la sa-lud, ya que permite recibir información y esta-

blecer consultas entre los hospitales que se en-cuentran en la ciudad y el personal de la salud

desplazado en estas zonas.El modelo de red de telecomunicaciones

viene recogido en la ilustración 4-4. Destaca lautilización de tecnologías de enlace muy adap-tadas a entornos inaccesibles como HF o la co-nexión vía satélite. Dada la naturaleza de noconexión permanente de los enlaces HF y VHF,la herramienta de comunicación entre los cen-tros es el correo electrónico.

Los principales componentes de la red

EHAS son las estaciones VHF, HF y WiFi localiza-das en los puestos de salud, y los enrutadoresinalámbricos de los enlaces WiFi localizados enlos repetidores. Todos estos sistemas se en-cuentran en sitios remotos y aislados, por loque se requiere de un sistema centralizado quepermita detectar lo más pronto posible los pro-blemas, con el fin de identificar sus causas, to-mar decisiones y realizar acciones sobre losequipos en forma remota. Se procura de esta

manera resolver los problemas rápidamente, yasí evitar el impacto en la operación de la red. Elmodelo de este sistema de gestión viene repre-sentado en la ilustración 4-5.


190

Fuente: EHAS

ILUSTRACIÓN 4-4: RED DE TELECOMUNICACIONES EHAS (COLOMBIA)



4.2. La aplicación de las TICen los centros del sector salud

Los centros asistenciales son los lugares por ex-celencia donde se pueden implementar mayornúmero de aplicaciones relacionadas con las TIC,dado que es el lugar donde las necesidades deinformación son más grandes por la gran canti-dad de recursos que se manejan y por las propiascaracterísticas de la actividad que se realiza.

Son muchos los centros que han compren-dido esta necesidad y están invirtiendo en TICcomo instrumento de mejora. En este sentido,las comunicaciones son un elemento funda-mental, ya que por ejemplo a través de una pla-taforma wireless, el equipo médico puede acce-der a toda la información clínica de lospacientes que alberga el sistema informático.Esta forma de aprovechar al máximo la plata-forma tecnológica del hospital se ha trasladadotambién a la hospitalización a domicilio, utili-zando los principios de la movilidad mediantela aplicación de tecnologías 3G y soluciones deseguridad complementarias. Los facultativos,al pasar consulta a domicilio sirviéndose de Ta-blet PCs, tienen la capacidad de conectarse a lared del hospital a través de una conexión segu-ra de acceso a Internet.

4.2.1. Aplicación de las TIC a los procesosasistenciales

El empleo de las TIC en los procesos que inter-vienen en la asistencia médica y de enfermeríaal paciente, tanto en la atención primaria comoen la especializada, repercute en una mejoraconsiderable no ya sólo de la calidad de dichaasistencia, sino también de la comodidad y fle-xibilidad con la que es prestada. La asistencia a

la salud, como muchos otros procesos de nego-cio actuales, implica la colaboración de profe-sionales o la relación con agentes que no se en-cuentran en un mismo entorno u oficina,siendo las TIC un factor clave para la coordina-ción en dichos casos.

4.2.1.1. Gestión de pacientes

Gran parte de los procesos internos que tienenlugar en cualquier sistema del sector salud, tie-nen que ver con la gestión administrativa delos pacientes. En este sentido las principalesnecesidades por cubrir y mejorar son:

• Manejo de información centrada en el pa-ciente, como la historia clínica, la tarjeta deidentificación, etc.


191

Almacenamiento

Equipo gestor

Servidorde correo

Recolección

Equipo gestionado

Central Web

Procesamiento

Base de datos

Fuente: EHAS

ILUSTRACIÓN 4-5: ARQUITECTURA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA RED EHAS



• Garantizar la seguridad y confidencialidad delos datos.

• Compartición de la información a lo largo delsistema de salud, de modo que se pueda ac-ceder al historial de los pacientes desde cual-quier centro asistencial.

• Uso de sistemas integrados, que garanticenque los datos no se duplican y sean accesi-bles en cualquier momento y desde cual-quier lugar (acceso ubicuo).

• Aplicación del concepto de movilidad, de talmanera que la información sea accesible

desde diferentes dispositivos móviles.• La utilización en general de documentos elec-

trónicos y partes electrónicos unificados151

permite ahorrar trámites, tiempo y dinero, yaque realizar copias de un documento electró-nico tienen un coste prácticamente nulo. Laestandarización y digitalización del envío departes puede ahorrar considerablemente encostes administrativos.

Un caso interesante de gestión de pacien-tes es el implementado por el Proyecto Aduanaen Uruguay. Este sistema está encargado delregistro y seguimiento de los recién nacidos,lactantes y madres adolescentes, mediante elregistro de datos y referencia al primer nivel deatención más cercano (coordinación primer ytercer nivel asistencial del sistema público).Este sistema integra y coordina a una gran va-riedad de personal (médicos pediatras, médicosde familia, médico/s, ginecólogo/s, enferme-ros, asistentes sociales, nutricionistas, etc.) per-mitiendo la administración eficiente de los re-cursos humanos, materiales y financieros.

Los indicadores que se monitorizan son:

• Número de recién nacidos referidos.• Índice de captación de RN (Recién Nacidos):

n.º RN captados /n.º RN referidos.• Índice de captación de RN por centro al que

fue referido: n.º de RN captados por centro /n.º de RN referidos por centro.

• Proporción de lactantes referidos.• Índice de captación de lactantes: n.º de lac-

tantes captados/ n.º de lactantes referidos.• Índice de captación de lactantes por centro al

que fue referido: n.º de lactantes captados porcentro/ n.º de lactantes referidos por centro.

• Proporción de RN de bajo peso al nacer referi-dos.

• Índice de captación de RN de bajo peso al na-cer: n.º de RN de bajo peso al nacer captados /n.º de RN de bajo peso al nacer referidos.

• Índice de captación de RN de bajo peso al nacerpor centro al que fue referido: n.º de RN de bajopeso al nacer captados por centro / n.º de RNde bajo peso al nacer referidos por centro.

• Proporción de RN captados en un centro dis-

tinto al de referencia.• n.º de visitas domiciliarias.• Índice de visitas domiciliarias efectuadas: n.º

de visitas domiciliarias efectuadas / n.º de vi-sitas domiciliarias.

• Índice de visitas domiciliarias efectuadas porcentro: n.º de visitas domiciliarias efectuadaspor centro / n.º de visitas domiciliarias porcentro.

• Índice de RN de embarazos no controlados:RN de embarazos no controlados / n.º de RN.

• Índice de concurrencia a la primera consultaneonatal.

• Índice de concurrencia a la segunda consultaneonatal.


192

151. Para expedir informes de altas y bajas, realizar volantes, digitalizar radiografías, resonancias magnéti-cas, etc.



• Índice de concurrencia a la primera consultade control del lactante.

• Índice de concurrencia a cada una de las onceconsultas de control del lactante.

Otra referencia interesante es la del Pro- yecto Galeno enmarcada en la iniciativa de«Ciudad Digital» del Centro de Investigación,Desarrollo e Innovación152 de la Facultad de In-geniería de la Universidad de Cuenca (Ecuador).Este proyecto, actualmente en desarrollo, tienedos líneas de actuación básicas:

• La primera permitirá al personal médico, pro-visto de un dispositivo móvil, acceder a la in-formación digital de los pacientes de los hos-pitales que cuenten con historial clínicodigital. El médico podrá acceder a los resulta-dos de exámenes (tanto al informe como alas imágenes de las ecografías, radiografías,tomografías, etc.) por medio de equipos conservicio de datos (GSM/GPRS). La fase pilotoha sido un éxito por lo que actualmente seencuentra ya en fase de implantación.

• La segunda permitirá al personal médico,provisto de un dispositivo móvil como los uti-

lizados en el caso anterior, pero añadido unlector RFID (Radio Frequency Identification),identificar al paciente con sólo aproximarse.De esta manera obtendrá sus datos identifi-cativos y podrá acceder a su historia clínica;al estar el sistema integrado con el HIS delhospital se consigue acceder a los datos ac-tualizados del paciente.

Tarjeta de identificación electrónica:

identificación de pacientes y profesionalesLa tarjeta de identificación electrónica es undispositivo que puede proporcionar un accesorápido, sencillo, confidencial y seguro a los da-tos relativos a la salud.

El uso de tarjetas de identificación electró-nica permite además integrar la firma electró-nica en los procesos de la salud, lo que aumen-ta la seguridad del sistema.

Para poder interoperar e intercambiar in-

formación sobre un paciente o un profesionales necesario que le identifiquemos de la mismaforma (unívocamente), o de una forma consen-suada. En la ilustración 4-7 se representa unmodelo de identificación que contempla estasnecesidades.

Un ejemplo del uso que se le están dando alas tarjetas de identificación en el ámbito de laatención social y la salud es el del proyecto lleva-do a cabo en Uruguay (véase la ilustración 4-8)dentro del Plan de Atención Nacional de Emer-gencia Social. Este plan propone ofrecer cober-tura de las necesidades básicas a quienes sehallan en situación de indigencia y de extremapobreza, buscando la mejora de sus condicio-nes de vida e integración social, y en lo posible


193

Fuente: Proyecto GALENO

152. Proyecto que recibe el apoyo para la investigación de Telefonica MOVISTAR.

ILUSTRACIÓN 4-6: REVISIÓN DE EXÁMENES TIPO TEXTO Y REVISIÓN

DE EXÁMENES TIPO IMAGEN EN DISPOSITIVOS MÓVILES



evitando que otros hogares pobres se precipi-ten en esta situación. La tarjeta de identifica-ción personal se convierte en un instrumentofundamental para realizar el seguimiento delas ayudas que se prestan a las familias, y sobretodo para comprobar que las ayudas se gastanen productos de primera necesidad.

Sistemas de Información Hospitalaria (HIS)

Los sistemas HIS, tratan de integrar todo el flujo de información administrativo-asistencialen los centros hospitalarios, eliminando el pa-pel de todo el proceso. La información se obtie-ne automáticamente de las diferentes fuentesde información (consultas, urgencias, quirófa-nos, unidades de enfermería, etc.).

Algunas de las funcionalidades típicas deun sistema HIS referidas a la administración depacientes son:

• Admisión: diseño del registro y control de lainformación administrativa y asistencial delpaciente durante su hospitalización.

• Urgencias: módulo para la gestión del regis-


194


Fuente: Programa PANES

ILUSTRACIÓN 4-7: MODELO DE IDENTIFICACIÓN CON LA TARJETA ELECTRÓNICA

ILUSTRACIÓN 4-8: TARJETA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL INICIA-TIVA PANES (URUGUAY)



tro, control y tratamiento de un paciente enel área de urgencias. Este módulo está enla-

zado con los módulos de admisión y consul-tas externas.

• Consultas externas: permite la gestión deagendas de profesionales y las especialida-des relacionadas; puede referirse al entornode un hospital o a un entorno multihospita-lario. Dentro de este entorno se diferencianclaramente distintas tareas que se corres-ponden con el ciclo natural de trabajo: ges-tión de citas, citación y confirmación de citas.

• Bloque quirúrgico: permite mejorar la efi-ciencia de la gestión del área quirúrgica delhospital, ya que permite reservar salas y rea-lizar consultas sobre el estado actual de cadauna de ellas.

• Archivo de historias clínicas: facilita la ges-tión del archivo de historias clínicas. Informade los movimientos de dichos historiales (so-licitudes, préstamos, devoluciones…), tam-bién permite fusionar historias clínicas, reali-

zar movimientos masivos de archivos…

En Ecuador se han desarrollado e implan-tado varios proyectos de gestión integral de

todo el proceso administrativo de los pacientesen diversos hospitales como: Hospital Oncoló-gico (SOLCA Cuenca), Hospital Oncológico So-lón Espinoza Ayala (Solca, Núcleo de Quito),Hospital Oncológico (Núcleo de Solca-Loja),Fundación Pablo Jaramillo, Clínica Santa Bárba-ra, entre otros.

El sistema implementado incluye todo elproceso administrativo-asistencial de gestiónde pacientes dentro de una institución, incor-

porando: módulo de consulta externa, módulode hospitalización, diagnósticos, gestión defarmacias y modulo de laboratorios.

Los sistemas están desarrollados en entor-nos amigables (véase las ilustraciones 4-9 y 4-10)que facilitan la labor de los usuarios.

Dada la interrelación entre centros y el ca-rácter distribuido de los sistemas de salud,existe una tendencia actual de evolución de lossistemas HIS (Hospital Information System)

hacia sistemas HIS (Health Information Sys-tems).


195

Fuente: CIISCA Fuente: CIISCA

ILUSTRACIÓN 4-9: MÓDULO DE HOSPITALIZACIÓN DEL SISTEMA

HIS (HOSPITALES ECUADOR)ILUSTRACIÓN 4-10:MÓDULO DE CONSULTA EXTERNA DEL SISTEMA

HIS (HOSPITALES ECUADOR)



Éste es el objetivo del sistema implemen-tado en el Hospital Italiano de Buenos Aires(Argentina), que propone una arquitectura dis-tribuida para la gestión de pacientes, integran-do información de diferentes centros hospita-larios. La arquitectura del sistema se muestraen la ilustración 4-11.

Este enfoque lleva asociado diversos desa-fíos debidos al carácter distribuido de la ges-tión de pacientes, como por ejemplo:

• Creación y mantenimiento de sistemas deidentificación federados (Ilustración 4-12).

• Creación y mantenimiento de CDR comparti-dos.

• Utilización de nuevas tecnologías de comu-nicación (TCP/IP).

• A mayor accesibilidad mayor riesgo (seguri-dad y confidencialidad).

• Reutilización de los datos (Data warehouseadministrativo/clínico/investigador).


196

Fuente: Hospital Italiano de Buenos Aires

FEDERADOR

DOMINIO 1Plan de Salud

MPIInstitución 1

MPIInstitución 2

MPIInstitución 3

MPIInstitución 4

DOMINIO 2Otras coberturas

NIVEL 1

NIVEL 2

NIVEL 3

Fuente: EHAS

ILUSTRACIÓN 4-11: ARQUITECTURA DEL SISTEMA HIBA (ARGENTINA)

ILUSTRACIÓN 4-12: FEDERACIÓN DE DOMINIOS HIBA ARGENTINA



El sistema implementado, centrado en elpaciente, se ha convertido en la herramienta

central de información del hospital, y es maneja-da por una parte importante del personal, desdelos administrativos al personal médico, graciasal sencillo diseño de sus menús (Ilustración 4-13).

Sistemas de Cita Previa

La gestión de citas es una de las tareas que másrecursos consume en el ámbito de la salud. Éstaes una de las razones por las que se han desa-rrollado un gran número de sistemas de cita

previa automatizados que permiten planificarcitas automáticamente sin que sea necesaria laintervención humana. Estos sistemas son ca-paces de programar citas teniendo en cuentadiversos factores como por ejemplo, la cargade cada facultativo, horarios, preferencias delusuario, etc. Algunos sistemas están dotadosde capacidad de reconocimiento de voz y fun-cionan durante 24 horas al día siendo capacesde resolver un alto porcentaje de gestiones.

Para estos sistemas existen dos aproxima-ciones principales:

• Sistemas automáticos de cita previa paracada centro.

• Sistemas automáticos de cita previa conagenda centralizada de varios centros.

En algunos entornos no se necesitan apli-caciones demasiado avanzadas para producirgrandes efectos en la eficiencia de la gestión decitas. Simplemente la utilización de correo elec-trónico para concertar una cita de un pacientecon un servicio médico puede tener unos efec-tos muy beneficiosos en entornos muy remo-

tos. En estos entornos no existen apenas me-dios de transporte y la realización de un viajesupone una planificación previa y varios días detravesía. En el departamento de Cauca (Colom-bia), el proyecto EHAS permite el envío de uncorreo electrónico para realizar una cita previa,a la vez que se envía una descripción de la his-

toria clínica del paciente. Esto supone una mejora muy grande en la gestión de recursos y enla calidad de la atención al paciente.

Consultas y gestión de salas de espera

Un ejemplo de la gestión de salas de espera, es elProyecto DAURO153 en Granada (España), dondeimportando la agenda de consultas del módulode cita previa de DIRAYA,154 se presenta a los pa-cientes la lista de espera por sala/consulta. Faci-lita el registro del paciente por el administrativode admisión, permite al médico generar el avisoal paciente, gestiona el paso del paciente de unasala a otra, todo ello utilizando avisos mediantetonos y mensajes de voz (Ilustración 4-14).


197


153. Desarrollado por ICR, en colaboración con Telefónica I+D y con el apoyo del H.U. Virgen de las Nieves.154. DIRAYA es un sistema de información asistencial para todo el SAS (Servicio Andaluz de Salud).

ILUSTRACIÓN 4-13:SOLICITUD DE INTERNAMIENTO, HOSPITAL ITA-LIANO DE BUENOS AIRES



En esta línea, el proyecto MINOTAURO155,que también gestiona salas de espera y guía alos pacientes dentro del hospital hasta su des-tino, ofrece información textual y audible al pa-ciente a través unos Puntos de Información alPaciente (PIP) distribuidos por el hospital (Ilus-tración 4-15).

Historia Electrónica de Salud

Como se ha comentado previamente, la Histo-ria Clínica Electrónica (HCE) o Electronic PatientRecord (EPR) registra la información de salud deuna persona, archivada electrónicamente y li-gada por un identificador único de la misma.Una historia clínica electrónica incluye todotipo de información sobre la persona: su infor-mación clínica y administrativa.

El empleo de la HCE permite a los facultati-vos el acceso inmediato a una completa infor-mación sobre el paciente, y simplifica las labo-

res relacionadas con el mantenimiento, modifi-cación y consulta de dichos historiales. Se tratadel elemento central de los sistemas de infor-mación de la salud, alrededor del que se inte-

gran otros módulos, como puede ser el de ad-misión, urgencias, farmacia, petición de pruebasdiagnósticas, etc. y cumple objetivos de tipomédico, legal y económico.

La ineficacia de los historiales tradicionalesde los pacientes se debe fundamentalmente afactores como la necesidad de repetir análisispor pérdida de resultados, la ausencia de la do-cumentación sobre un tratamiento prescrito odiagnóstico realizado, el no estar disponible elhistorial del paciente a la hora de la consulta,etc. Un registro informático de esta informa-ción, tal y como se muestra en la ilustración 4-16 evita una gran parte de estos problemas.

Las historias clínicas deben ser normalizadasen su estructura física y lógica con el fin de facili-


198

155. Fuente: Telefónica I+D.

ILUSTRACIÓN 4-14: PROYECTO DAURO



tar su uso por el personal de la salud, y permitirobtener la información con fines administrati-vos, estadísticos y de evaluación de la calidad,evitando la utilización de símbolos o abreviatu-ras. Toda anotación deberá ser fechada y firmadade forma que permita la identificación del perso-

nal que la realice. En la ilustración 4-17 se detallanlos considerados datos imprescindibles que todahistoria clínica debe contener.

Uno de los mayores proyectos de HCE quese ha realizado a nivel mundial es el impulsadopor el NHS (National Health Service) británico.


199

ILUSTRACIÓN 4-15: PROYECTO MINOTAURO




200

ILUSTRACIÓN 4-16:HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL VS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

ILUSTRACIÓN 4-17: DATOS IMPRESCINDIBLES EN LA HISTORIA CLÍNICA



Algunos datos que muestran lo ambicioso dedicho proyecto y que también reflejan su com-

plejidad son: 6.200 millones de libras de inver-sión, conecta 250 hospitales, 10.000 sistemas,40.000 sitios web, 1,4 millones de usuarios(médicos, enfermeras y científicos).

Gracias a este proyecto, en el año 2010 seespera que se pueda acceder a los registros mé-dicos de todos los ciudadanos desde cualquierparte del Reino Unido con completa seguridaden el acceso (véase ilustración 4-18).

En su desarrollo se distinguen dos tipos de

entidades diferentes:

• National Service Provider (NASP) «Spine» quees el proveedor del Backbone y deberá estardimensionado según los siguientes paráme-tros:– 2005: 2.000 millones de transacciones por

año.– 2010: 6.000 millones de transacciones por

año.

– 420 mensajes por segundo.– 0,2 segundos de tiempo de respuesta.– Disponibilidad del 99.9 %.

• Proveedores de Servicios Locales (Local Servi-ce Providers), los cuales deben tener capaci-dad de soportar una ingente capacidad demensajes por año.

La creación del «backbone» es el aspectofundamental del proyecto ya que la diversidadde sistemas con los que interacciona y el volu-men de datos que debe manejar hacen que sudiseño sea especialmente difícil; la arquitectu-ra de este «backbone» se compone de las si-guientes entidades:

• National Integrated Care Record Service, su-ministrado por un Proveedor Nacional de Ser-

vicios Aplicativos (NASP), facilitando un servi-cio central para transmisiones de datos y al-macenamiento del expediente del paciente:– Una base de datos nacional de pacientes,

denominada Servicio Personal Demográfi-co (PDS).

– Un expediente nacional electrónico paracada paciente, denominado Servicio Cen-tral de Información Personal (PSIS).

– Una red nacional integrada, llamada Trans-action and Messaging Spine (TMS).

• Integración con los sistemas clínicos sumi-nistrados por cada proveedor local de servi-cios, Local Service Provider (LSP), vía la red deNHS (N3).

• Sistemas de citas electrónicas (EBS) .• Transmisiones electrónicas de prescripcio-

nes (ETP).


201

Fuente: Mensor Servicios de Salud

ILUSTRACIÓN4-18:PROYECTO DE HCE DEL NHS (REINO UNIDO)



Los beneficios esperados de un sistema deestas características son muy altos, entre ellos

podemos destacar:

• Acceso inmediato a datos de pacientes convisión única del expediente y confidenciali-dad asociada.

• Rapidez de ejecución en todas partes de lared para todos los actores de la salud.

• Conexión con datos demográficos del ciuda-dano.

• Portal de acceso genérico para los médicos.• Citas electrónicas y prescripción online desde

cualquier punto de la red con validación mé-dica asistida.

• Tolerancia a fallos.

El Hospital Italiano de Buenos Aires, al queanteriormente se hizo mención, ha incluido lagestión de la historia clínica de salud como unode los puntos centrales de todo su sistema degestión (véase la iustración 4-19). Se consigueasí impulsar el enfoque, centrado en el paciente y hacia la resolución de problemas, que ha adop-tado el centro hospitalario. La HCE se convierteen el punto fundamental que recoge informa-ción de un paciente, quedando reflejadas en ellatodas las actuaciones que tienen que ver con di-cho paciente, lo que facilita que el personal mé-dico pueda acceder a información que necesitade una manera cómoda y rápida. Paralelamentea la implementación de la HCE, ha sido necesa-ria la incorporación de tecnologías de seguridadcomo la firma electrónica dada la especial sensi-bilidad de la información que se maneja.

Historia de salud compartida

La existencia de múltiples sistemas en la actua-lidad, distribuidos en los diferentes nivelesasistenciales, pone de manifiesto la necesidad

de poder acceder a una visión unificada tan-to de la información clínica como de las pruebasdiagnósticas que se realizan en los diferentesniveles asistenciales desde todos los puestosde trabajo de los profesionales, garantizando laintegridad y la confidencialidad de los datos. Elobjetivo es el acceso a la información de la his-

toria de salud desde cualquier lugar.Para ello es preciso disponer de un servicio

de transferencia de información que permitacompartir la historia de salud entre los nivelesasistenciales de primaria, especializada, saludmental y asistencia social. Un modelo de histo-ria clínica compartida trata de proporcionar unservicio de datos virtual que permita la accesi-bilidad a la información referenciada como sise encontrara en el Centro de Proceso de Datos(CPD) local del nivel asistencial correspondien-te. En la ilustración 4-20 se representa un es-quema de cómo se abordaría un proyecto deestas características.

Movilización de la HCE

El acceso en movilidad a este tipo de datos re-sulta de gran interés y hay ya aplicaciones que


202


ILUSTRACIÓN 4-19: HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA HOSPITAL

ITALIANO BUENOS AIRES (ARGENTINA)



facilitan el acceso a los mismos desde fuera delcentro hospitalario a cualquier médico provistode una PDA o tablet PC. La consulta de los histo-riales clínicos puede realizarse de dos modos:

• Descarga programada en «cuna»: el especia-lista accede a la historia clínica del paciente ola carga en el dispositivo antes de realizar lavisita al enfermo, ya que éste ha solicitado lacita previamente.

• Descarga online: el especialista accede a lahistoria clínica del paciente durante la aten-ción de una urgencia, domiciliaria o no (porejemplo un accidente de tráfico), o en aque-llas visitas urgentes que no han sido progra-madas previamente.

Además, la aplicación permite la introduc-ción de nuevos datos médicos en los historia-les como consecuencia de la labor diagnóstica(véase la ilustración 4-21).

El Hospital Universitario de la Samaritana(Colombia) es capaz de gestionar de manera in-tegral y ubicua las órdenes médicas generadasen hospitales centro. Estas órdenes incluyen lasolicitud de servicios de apoyo al diagnóstico(laboratorio, radiología, cardiología, patología,etc.), interconsultas con otros especialistas, la-boratorio clínico (química, VIH, cuadro hemáti-co, cultivos, potasio, etc.), medicamentos ymensajes de enfermería (control de signos vi-tales, dietas, recomendaciones, etc.) y un visorcon el censo hospitalario que permite la identi-ficación en línea de la ubicación física de los pa-cientes en las camas del hospital y/o clínica.

Esta solución implantada permite a losmédicos y enfermeras, mediante la utilizaciónde dispositivos móviles (PDA o pocket PC), reali-zar las siguientes funciones:

• Hospitalización: El médico y/o enfermerapuede obtener información y realizar consul-tas mediante la lectura del código de barras


203

ILUSTRACIÓN 4-20:HISTORIA DE SALUD COMPARTIDA



impreso en la manilla del paciente hospitali-zado desde una PDA o pocket PC de forma in-alámbrica directamente sobre la base de da-tos de la Institución.

• Farmacia: el personal médico realiza la con-sulta del medicamento que aplicar mediantela lectura del código de barras que lo identifi-ca, permitiendo un mejor control en el mo-mento de su despacho, suministro y devolu-ción del medicamento. Este sistema tambiénpermite gestionar medicamentos que requie-ren un control especial por parte del Institu-to Nacional de Vigilancia de Medicamentos yAlimentos, o los medicamentos considerados

NO-POS que deben tener un formato espe-cial de autorización para su suministro a pa-cientes.

Todas las pantallas de acceso al sistemadesde dispositivo móvil han sido diseñadas coninterfaces fáciles de aprender e intuitivos demanejar como se observa en la ilustración 4-23.

4.2.1.2. Diagnóstico

Las nuevas tecnologías de la información tie-nen también un amplio campo de aplicación enel ámbito del diagnóstico de enfermedades. El


204

ILUSTRACIÓN 4-21: HISTORIA CLÍNICA EN MOVILIDAD 156

156. Aplicación desarrollada por Telefónica Móviles.



tratamiento digital de datos e imágenes y suenvío posterior al personal especialista es un

gran avance que permite reducir costes, acor-tar los plazos y sobre todo reducir errores. Se-gún un reciente estudio,157 Internet ha facilita-do la transmisión de mamografías con granrapidez y precisión, adelantando el diagnósticode cáncer de mama, anticipando así el trata-miento y aumentando su efectividad.

Gestión de imágenes médicas

Como se comentó en el apartado de tenden-

cias, existen grandes ventajas en el tratamien-to de las imágenes en formato digital con res-pecto al tradicional formato físico que se havenido utilizando tradicionalmente.

Hoy en día la tecnología está lo suficiente-mente madura como para poder proponer unservicio de gestión de imágenes médicas basa-do en un PACS (sistema de gestión de imáge-nes digitales), en combinación con un sistemade información de la especialidad médica (ra-diología, dermatología, oftalmología, anato-mía patológica, cardiología, etc.), de forma ac-cesible mediante una red de comunicacionesde banda ancha y complementado con capaci-dades básicas en los hospitales. En la ilustra-ción 4-24 se representa la arquitectura posiblepara ofrecer dicho servicio. La adquisición delas imágenes puede realizarse desde las distin-tas modalidades radiológicas (TAC, vacular, te-lemando, radiología convencional, ortopanto-mógrafo), ecógrafos, resonancias magnéticas,equipos de dermatología (cámaras digitales),equipos de oftalmología (retinógrafos, lámpa-ras de hendidura), etc... y gracias a una infraes-tructura de Intranet/Internet éstas son alma-

cenadas de manera centralizada por lo que sepuede acceder a ellas desde un hospital, uncentro de salud, etc.

Gracias a la digitalización de las imágeneses posible conseguir incrementar la calidad delservicio, reducir los costes y maximizar la segu-ridad y disponibilidad de la información.

Otra de las ventajas de este tipo de aplica-ciones reside en que permite independizar el lu-gar de captura de las imágenes del lugar donde


205

Fuente: Esoft

Fuente: Esoft

157. Realizado por Alan R. Melont, profesor de radiología del New York Presbyterian Hospital y del ColumbiaUniversity Medical Center, presentado en la reunión anual de la Sociedad Radiológica de Norteamérica.

ILUSTRACIÓN 4-22: RED INALÁMBRICA HOSPITALARIA

ILUSTRACIÓN 4-23: INTERFAZ DE ACCESO DE DISPOSITIVO MÓVIL EN

ELHOSPITALUNIVERSITARIODE LA SAMARITANA (COLOMBIA)




207


Fuente: Elaboración propia y Mensor Servicios de Salud

ILUSTRACIÓN 4-25: ENTORNO DE CENTRO HOSPITALARIO Y ÁREA DE INFLUENCIA

ILUSTRACIÓN 4-26: CENTRO DE DIAGNÓSTICO CENTRALIZADO



diagnóstico presta servicios al ISS (Instituto deSeguro Social) y a otros centros radiológicos de

Cundinamarca para los cuales ha gestionado ya 360.000 radiografías y a centros privadoscomo Radiólogos Clínicos (Bogotá-Manizales-Girardot), Mediagnóstica (Duitama Sogamoso-Belencito) y Sabag Radiólogos en Barranquilla.

Otro proyecto innovador de gestión deimágenes médicas es el desarrollado en Chilepor el Servicio de Neurocirugía del HospitalCarlos Van Buren, de Valparaíso. Este centroestá desarrollando un sistema de transmisión

de imágenes neuroquirúrgicas en tres dimen-siones que permite la interacción simultánea(sincrónica) entre centros neuroquirúrgicos re-motos a un bajo coste. Este proyecto se está lle-vando a cabo en cuatro etapas:

• La primera de éstas considera un periodo decreación del software para interacción sin-crónica de imágenes en tres dimensiones,utilizando como base un programa compu-tacional de procesamiento de imágenes. Estainteracción será validada mediante dos esta-ciones de trabajo unidas en una red local delServicio de Neurocirugía del Hospital CarlosVan Buren, de Valparaíso. Posteriormente, serealizará la validación clínica del sistema uti-lizando imágenes de tomografía axial com-putarizada (escáner) y de resonancia nuclearmagnética enviadas mediante una red detipo Frame Relay, desde los equipos de escá-ner y resonancia nuclear del Hospital Gusta-vo Fricke y del Centro Vesalio, respectiva-mente.

• Una vez validado localmente el sistema, seprocederá a la segunda etapa del proyecto,que implica establecer una conexión a dis-tancia entre redes. Se utiliza para ello unasalida de banda ancha mediante un enlace

dedicado entre la red del Servicio de Neuroci-rugía del Hospital Carlos Van Buren, y la red

de la Facultad de Medicina de la Universidadde Valparaíso. Como complemento de dichared, se instalará una tercera estación de tra-bajo remota, que permitirá el trabajo interac-tivo cooperativo a tiempo real entre las esta-ciones, sobre un recurso de red preexistente y de uso masivo.

• La tercera etapa consiste en la utilizaciónde la conexión de Frame Relay entre el Hospi-tal Gustavo Fricke y el Hospital Carlos Van

Buren, para la transmisión de imágenes neu-roquirúrgicas de urgencia en 2D y la asis-tencia remota para el manejo de estos pa-cientes.

• La cuarta etapa comprenderá la apertura deuna página web con acceso abierto a un ban-co de imágenes tridimensionales, ya sea conacceso libre o pagado, dependiendo de nivelde accesibilidad.

Otro ejemplo de las ventajas de realizardiagnósticos en centros especializados, mu-chas veces a gran distancia de donde se captu-ran las imágenes, es el desarrollado dentro delProyecto TIER (Technology and Infrastructurefor Emerging Regions) llevado a cabo por ungrupo de expertos en informática de la Univer-sidad de Berkeley. Consiste en la captura deimágenes para el diagnóstico de problemas devisión entre la población de zonas rurales de laIndia a los que se les dota de tecnología de Wi-Fi. Estas imágenes son procesadas y enviadasal Aravind Eye Hospital en Theni, al sur de la In-dia. En caso de detectarse algún problema enalgún individuo, éste puede trasladarse a unhospital en el que se le atenderá de maneragratuita.

La iniciativa SOS Telemedicina para Vene-


208



zuela,158 que ha sido aprobada y que entrará enfuncionamiento en breve, permitirá la cone-

xión vía Internet entre el Hospital Universitariode Caracas y 180 puntos repartidos por el país,principalmente en las zonas más pobres y ais-ladas. Un total de 120 alumnos de posgrado po-drán hacer el diagnóstico y seguimiento de en-fermedades de ciudadanos, evitando en ungran porcentaje de los casos el desplazamientodel paciente a Caracas. También se propone lautilización de las TIC para actividades de for-mación y actualización del personal médico.

Los habitantes del Delta Amacuro, Amazonas yNueva Esparta, donde la mortalidad infantil esmás alta, serán los que más utilidad percibanpor el lanzamiento de esta iniciativa.

La digitalización de imágenes y la creaciónde redes de imagen pueden ser aprovechadastambién para gestionar más eficientementeuna segunda opinión o discusiones de casos clí-nicos. Éste es uno de los objetivos del Proyectode Telesalud en Belo Horizonte (Brasil). Este

proyecto en el que participa la Unión Europea yel Ministerio de Salud de Brasil trata de dotarde infraestructuras para la realización de mul-ticonferencias para teleconsultas, así como dela tecnología necesaria para el tratamiento deimágenes. Actualmente funciona en 18 unida-des de salud, que integran a 652 profesionalesde la salud y 62 profesores universitarios, sehan adherido 6 especialidades médicas y cuen-ta con el apoyo del centro Hospitalario Univer-sitario de Rouen (Francia).

Gestión de analítica de laboratorios

La gestión de la analítica de los laboratorios en-globa todas las tareas que se realizan desde

que se toman las muestras hasta el tratamien-

to de los datos obtenidos.Se pueden distinguir varias fases: la prime-

ra es la fase de recogida, en ella se recogen lasmuestras, se etiquetan los tubos, se envían allaboratorio. A continuación se realiza la fasepreanalítica en el laboratorio, en la que se con-sume entre un 55-60% del tiempo y origina al-rededor del 80% de los errores del laboratorio;las tareas que incluye son:

• Se registran y clasifican todas las muestrasque se reciben en el laboratorio.

• Se organiza la preanalítica dependiendo de lallegada de muestras, número de pacientes yde tubos/día, diseño de los tubos, etc.


209

158. La iniciativa SOS Telemedicina para Venezuela obtuvo el respaldo económico a través de la Ley Orgánicade Ciencia, Tecnología e Innovación y la mayor aportación económica fue realizada por la compañía Total Oil.

ILUSTRACIÓN 4-27: AUTOMATIZACIÓN DE LABORATORIO



a distancia es el de la oftalmología. Este campoes ideal para este modelo de atención, dado que

la valoración de la situación del paciente depen-de en gran medida del análisis de imágenes.

Esta oportunidad ha sido aprovechada porel Instituto Zaldívar en la ciudad de Mendoza(Argentina). Este instituto se propuso atender aciudadanos distantes que por la situación eco-nómica complicada que estaba pasando elpaís, no podían realizar las visitas necesariaspara el seguimiento posquirúrgico de operacio-nes oftalmológicas. Por este motivo se creó un

centro en Buenos Aires a 1.100 km para hacer elseguimiento a pacientes que han sido someti-dos a operaciones oftalmológicas, siendo unacámara de alta resolución y una conexión debanda ancha los únicos requisitos para realizarel seguimiento (Ilustración 4-28). Este proyecto,que se denominó FOCUS, se basó en la adop-ción de las TIC y en la aplicación de estrategiasde administración de salud. Para ello se creóuna red de telecomunicaciones (MPLS-VPN)

que vinculó el centro quirúrgico oftalmológicocon sus centros clínicos y se procedió a imple-mentar una reingeniería organizacional ten-dente a mejorar los flujos y procesos de la aten-ción al paciente con la incorporación de unsoftware ERP vinculado al desarrollo de una his-toria clínica electrónica.

El Servicio de Telemedicina de Nuevo León(México) también utiliza la digitalización y en-vío de imágenes para proporcionar atención deespecialidad a la población que reside en las lo-calidades más alejadas del Estado para mejorarsus condiciones de salud. Este servicio permiterealizar el seguimiento de pacientes en diver-sos campos como dermatología, oftalmología,u otorrinolaringología (véanse las ilustraciones4-29 y 4-30), optimizando los recursos tantohumanos como financieros mediante el uso de

nuevas tecnologías de la información y las tele-comunicaciones.

Robotización y simulación

La robotización tiene importantes áreas deaplicación:

• Realización de cirugías a distancia mediante

técnicas de telerrobótica.• Realización de operaciones de máxima preci-

sión y de impacto mínimo con técnicas de«augmented reality», lo que redunda enunos menores tiempos de recuperación delpaciente.

• Realización de endoscopias virtuales que rea-lizan una reconstrucción de imágenes toma-das por un TAC y simula la endoscopia sin real-mente efectuarla. La combinación con lastécnicas de realidad virtual permiten entre-nar la técnica en modelos.

• Utilización del concepto de quirófano inteli-gente, que podría tener gran aceptación enlos próximos tiempos. En este tipo de qui-rófano, el cirujano tiene acceso a herramien-tas de gran utilidad para realizar las opera-ciones como monitores móviles de alta reso-


211

Fuente: Instituto Zaldívar

ILUSTRACIÓN 4-28: SERVICIO DE TELEOFTALMOLOGÍA DEL INSTI-TUTO ZALDÍVAR (ARGENTINA)



lución; control de todas las herramientas dis-ponibles en el quirófano mediante el uso deuna pantalla táctil estéril de ordenador; co-municación con el exterior y realización devideoconferencias o llamadas telefónicas;control de todos los parámetros de la opera-ción pudiendo cambiar con una simple pul-sación luz, posición de la mesa de operacio-nes, bisturíes, insuflador y monitores; consulta

de datos en Internet o en la Intranet del cen-tro (por ejemplo, pueden consultarse prue-bas radiológicas mientras se realiza la inter-vención).

Por otro lado, se está incrementando la in-troducción de robots en el quirófano (cirugíarobótica) ampliando así el rango de interven-ciones posibles en el arsenal quirúrgico y au-mentando la precisión de las intervenciones:oftalmología y neurología son dos de las espe-cialidades más atractivas para el empleo deesta tecnología dado que la precisión es funda-mental en ellas. En los próximos años, la robóti-ca será una realidad en muchos de los hospita-les para su utilización conjunta por variosservicios (urología, cardiología y ginecología).Ya hay algunas referencias en este campo: Mi-chael Blute, de la Clínica Mayo, en Rochester,consiguió llevar a cabo una prostatectomía conla ayuda de un ingenio robótico y en España, la


212

Consulta de Pacienteen Hosp. Rural

Requiere de una consultade especialidad

Interconsulta porTelemedicina

a Hosp. Urbano

Fin de consulta

Referencia de PacienteA Hospital Urbano

Solicita consultade especialidad

a Hosp. receptor

Fuente: Servicio de telemedicina de Nuevo León


ILUSTRACIÓN 4-29: MODO DE FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE TELEMEDICINA DE NUEVO LEÓN (MÉXICO)

ILUSTRACIÓN 4-30:TELECONSULTA DE DERMATOLOGÍA DEL SERVI-CIO DE TELEMEDICINA DE NUEVO LEÓN (MÉXICO)



Policlínica Guipuzkoa ha empezado a utilizar elmismo sistema para realizar una intervención

cardíaca sin dañar el tórax.La comunicación entre quirófano y un equi-

po exterior al hospital puede ser de gran utili-dad, ya que el acceso a cierta información puedeser crítico en determinadas ocasiones. Por estemotivo, la iniciativa de telemedicina en NuevoLeón (México) tiene en cuenta esta necesidad yha creado un servicio de telecirugía asistida. Enel año 2005 se realizó la primera intervención detelecirugía asistida, donde desde la sala de tele-

comando del Hospital Metropolitano (Ilustra-ción 4-31 e Ilustración 4-32) se asistió al quirófa-no del Hospital de Sabinas Hidalgo N. L.

Receta electrónica

Por receta electrónica se entiende la automati-zación de los procesos de prescripción, control ydispensación de medicamentos (ciclo clínico)más todo el proceso administrativo para la fac-turación a los servicios de salud de las recetasdispensadas (ciclo administrativo), utilizandolas nuevas tecnologías.

La receta electrónica es una aplicación deespecial impacto en la población, por la facili-dad y comodidad que ofrece a todos los impli-cados (médico, paciente, farmacéutico). Gra-cias a este servicio es posible optimizar lasvisitas a los centros de salud, sobre todo en elcaso de pacientes crónicos.

La descongestión en las consultas permiti-rá que los médicos puedan atender mejor a lospacientes al disponer de más tiempo. Se consi-dera que la receta electrónica es capaz de des-cargar las consultas hasta en un 20 % de las vi-sitas de pacientes crónicos.

En la Ilustración 4-33 se presenta detalla-damente un esquema o modelo del proceso dereceta electrónica:

En España por ejemplo, el Servicio Andaluzde Salud (SAS) y los Colegios de Farmacéuticosde Andalucía disponen de una Red Privada Vir-tual (RPV), que permite la expedición electróni-ca de recetas médicas desde las farmacias de lacomunidad autónoma. Los pacientes con trata-mientos de larga duración (pacientes diabéti-cos, hipertensos, etc.) no tendrán que acudir asu ambulatorio cada vez que necesiten nuevas

recetas. Por otro lado, el servicio regional de sa-lud mantiene un detallado y actualizado con-trol de los medicamentos, del gasto y de losproductos recetados. El proyecto que se lanzóen el año 2004 con farmacias de Sevilla cuenta


213

ILUSTRACIÓN 4-31: QUIRÓFANO INTELIGENTE


ILUSTRACIÓN 4-32: CENTRO DE TELECOMANDO PARA LA REALIZA-CIÓN DE CIRUGÍA ASISTIDA



ya con tres redes privadas virtuales en Sevilla,Málaga y Cádiz, que dan cobertura a todas lasprovincias andaluzas y a 400 farmacias.

4.2.2. Aplicación de las TIC en los procesos

de soporte

4.2.2.1. Soporte a operaciones

Bajo esta categoría se agrupan las familias deaplicaciones destinadas a la ayuda y automati-zación de los procesos operativos de una orga-nización:

• La familia ERP (Enterprise Resource Planning)es el conjunto de aplicaciones que facilitan lagestión y la integración de los distintos proce-sos que intervienen en la cadena de valor de

una organización. Los sistemas ERP propor-cionan las herramientas que, por un lado, in-tegran todas las aplicaciones de los distintosdepartamentos de una empresa en una apli-cación que sirva para todos ellos (financiero,recursos humanos, almacén, logística, etc.)permitiendo así compartir información entreellos, y, por otro lado, añade nuevas capacida-des o funcionalidades en estos procesos.Un módulo de los ERP que es de gran utilidaden los hospitales grandes y complejos son lossistemas de gestión y planificación de RR. HH.,como el implantado en el Hospital Universi-tario La Paz (España) ya que facilita y agilizala planificación de turnos de los principalescolectivos del centro (celadores, enfermeras,médicos, hostelería, etc.), tal y como se repre-senta en la ilustración 4-35.159


214


159. Fuente: Telefónica.

ILUSTRACIÓN 4-33: RECETA ELECTRÓNICA



también la obtención de informes de segui-miento y resultados de estas interacciones.

• La familia OSS (Operations Support System)consta de las aplicaciones que apoyan las ta-reas de producción (ya sean productos mate-riales o servicios) de una organización. Paraciertas empresas de servicios, como los ope-radores de telecomunicaciones, los provee-dores de servicios de Internet (ISP), las eléc-tricas y las compañías de agua o gas, estossistemas son indispensables para una correc-ta gestión de las infraestructuras en las quese apoya la prestación de los servicios a susclientes. Durante años las soluciones OSS sediseñaban de forma ad hoc para cada caso,

pero el crecimiento de nuevos servicios y tec-nologías (especialmente en telecomunica-ciones) ha hecho proliferar la aparición de es-tándares para la integración de sistemas OSSque permiten mejorar la facilidad de uso delos mismos. La facilidad en la puesta en mar-cha y mantenimiento supone un factor im-portante para la competitividad de estas em-presas.

• La robotización de actividades no relaciona-das directamente con la salud permite la im-plantación de robots en los hospitales, en ta-reas como la movilización de camas, lagestión de almacenes, el reparto de ropa ocomida, la limpieza, en restauración, etc...


216

ILUSTRACIÓN 4-35: SISTEMA DE GESTIÓN Y PLANIFICACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ



Un ejemplo de esta aplicación se da en elHospital de Greenville (EE. UU.) con su sistema

ATLIS (Automated Transport & Logistic Inte-gration System) que está diseñado para trans-portar desde las comidas y la ropa hasta el ma-terial médico y los residuos. El robot ATLIS(Ilustración 4-36) entrega y recoge los menústres veces al día para 1.000 camas del hospital,entrega y recoge la ropa desde el almacén; ypuede entrar y salir de los ascensores automá-ticamente, con uno de sus laterales aisladopara artículos limpios y el otro para los sucios.

4.2.2.2. Soporte administrativo y apoyo

Este grupo recoge las familias de aplicacionesque sirven a la operativa administrativa de unaorganización. Entre ellas destacan:

• La familia ERM (Employee Relationship Ma-nagement) es el conjunto de herramientasque permite a la empresa relacionarse deuna manera más eficiente con sus emplea-dos, tanto en las tareas de administracióncomo en las de desarrollo del negocio.Con los sistemas ERM, las empresas consi-guen transmitir y reforzar sus valores corpo-rativos y su cultura, a la vez que comunicansus prioridades y políticas a todos sus emplea-dos de una manera más eficiente y rápida.También permite a los empleados obtenerinformación sobre los productos, servicios yclientes de la empresa, en un formato único,personalizado y fácilmente accesible. De estemodo, los empleados tienen acceso global entiempo real a toda la información sobre suempresa, su sector y su carrera.

• La familia de aplicaciones para la gestión delconocimiento KM (Knowledge Management)ofrece soporte al proceso de difusión de cono-

cimientos de todo tipo, para satisfacer necesi-dades presentes y futuras, y para identificar

y explotar recursos de conocimiento, tantoexistentes como adquiridos. Estas aplicacio-nes son herramientas dedicadas a la captura,almacenamiento, catalogación y distribuciónselectiva de toda aquella información rele-vante para la empresa que llegue al sistemaprocedente de fuentes internas y/o externas.El propio nombre «gestión del conocimien-to» implica un cambio de concepto que tratatoda la información de negocio como un va-lor más de la organización, que debe ser reco-gido, clasificado, tratado y puesto a disposi-ción de los empleados para que hagan uso deella en el desarrollo de su trabajo. En muchoscasos, los portales de empresa son considera-dos parte del concepto global de Gestión delConocimiento, como herramienta que per-mite gestionarlo y hacerlo accesible a los em-


217

ILUSTRACIÓN 4-36: ROBOT ATLIS



pleados. Por otra parte, los sistemas de KMpermiten mejorar la educación, y por tanto,

la eficiencia de los empleados.

Como aplicaciones concretas destacan lasplataformas de colaboración que facilitan elacceso integrado a las comunicaciones, el acce-so a espacios de trabajo en colaboración, el ac-ceso a la información y a las personas adecua-das, así como el acceso a las sesiones virtuales(eventos, reuniones, formación, etc.). Véase lailustración 4-37.

4.2.2.3. Soporte comercial

Agrupa las aplicaciones que ofrecen apoyo a lagestión de las relaciones comerciales de una

empresa. Esta categoría es un claro ejemplo deaplicaciones que cubren procesos relacionados

con varias actividades de la cadena de valor. En-tre ellas destacan:

• La familia BSS (Business Support Systems):aplicaciones que facilitan la captura y el aná-lisis de los datos de clientes y servicios con-tratados, para ayudar a la automatización deprocesos como:– Tarificación de servicios prestados a los

clientes, por distintos criterios y opciones

(por ejemplo, prepago, bonos de descuen-to, etc.).

– Provisión de servicios a clientes, incluyendola autoprovisión, que desencadenan peti-ciones en las aplicaciones OSS.


218

ILUSTRACIÓN 4-37: VISIÓN GENERAL DE UNA PLATAFORMA DE COLABORACIÓN



– Gestión de incidencias y reclamaciones delos usuarios de los servicios prestados.

En muchas ocasiones, las aplicaciones BSS serelacionan íntimamente con las aplicacionesOSS, especialmente al dar soporte a los pro-cesos de provisión y gestión de la calidad delos servicios.

• La subfamilia CRM (Customer RelationshipManagement), que es parte de la familia BSS,es el conjunto de aplicaciones que, apoyadasen determinadas tecnologías, se enfocan alas tareas relacionadas con la gestión com-

pleta de todo tipo de contactos de los clien-tes con la empresa (relaciones comerciales,marketing directo, recepción y gestión de pe-didos, quejas, consultas, reclamaciones...).La gestión de la relación con los clientes invo-lucra todos los aspectos de la interacción en-tre una compañía y sus clientes, proveyendouna visión unificada del cliente para todoslos procesos de negocio y todos los procesosoperativos de la empresa.

Además de como un conjunto de aplicacio-nes, el CRM puede entenderse como un con-cepto más amplio, que implica una actitudante los clientes y ante la propia organiza-ción, que hace del cliente el centro de todaslas actuaciones de la empresa, apoyándoseen múltiples canales de interacción (teléfo-no, Internet, correo, fuerza de ventas…) paracrear y añadir valor tanto a la empresa comoa sus clientes.

4.2.2.4. Inteligencia de negocio

Se trata de un grupo de aplicaciones que ofre-cen soporte a la toma de decisiones en la em-presa, en cuanto a sus necesidades tácticas yestratégicas. La terminología más común paraclasificarlas es la siguiente:

• Los ODS (Operational Data Store) son siste-mas de almacenamiento de datos que se ali-

mentan directamente de los sistemas opera-cionales de una empresa con el fin dealmacenar información que posteriormenteserá procesada y analizada por otros siste-mas de más alto nivel (como son los DataWarehouse o los Data Mart).Los datos que recogen los sistemas ODS pue-den sufrir numerosas actualizaciones (ya queprovienen de sistemas operacionales, que sonlos que ofrecen soporte a la actividad del día a

día de la organización) y por eso deben actuarde mediador entre éstos y los sistemas DataWarehouse orientados al almacenamiento yanálisis de grandes cantidades de información.

• Un DWH (Data Warehouse) es una gran basede datos de información que facilita el trata-miento de grandes volúmenes de datos yagregan anticipadamente la informaciónpara reducir los tiempos de consulta. UnData Warehouse es una aplicación que per-

mite centralizar en un solo punto toda la in-formación definida por la organización comorelevante para la gestión de su negocio y latoma de decisiones. La distribución de la in-formación se realiza a través de una serie deherramientas que, a su vez, permiten a losusuarios finales construir sus propios infor-mes de forma autónoma. Esta solución utili-za un modelo de datos multidimensionalcuyo objetivo es facilitar consultas rápidas detotales o resúmenes de información por conjunto de criterios o dimensiones.Dentro de este tipo de aplicaciones se en-cuentra el DM (Data Mart), solución que, par-tiendo del Data Warehouse (con contenidosespecíficos y volumen de datos más limitado) y de otras fuentes, permite dar soporte a undepartamento o área de negocio de una or-


219



ganización, así como, realizar un análisis derentabilidad.

• Las aplicaciones de reporting facilitan el acce-so a la información almacenada en sistemasDWH a distintos perfiles de usuarios finales.El conjunto de datos almacenados en siste-mas tipo DWH se agrega, agrupa y sintetizacon el objeto de presentar resultados en for-ma de informes, gráficas, análisis o simula-ción de comportamientos. La informaciónque suministran puede ser generada bajo de-manda, o programada para generarse perió-

dicamente. A estas tareas es a las que ofrecesoporte una herramienta de reporting.

• Por otro lado, las aplicaciones de CRM analí-tico suelen usarse en combinación con losDWH como soporte a la toma de decisionesde marketing y ventas, ya que facilitan el aná-lisis del comportamiento, los usos y preferen-cias de los clientes.

• Por último, los EIS (Executive InformationSystem) facilitan el acceso online a informa-

ción relevante de la organización de una ma-nera sencilla. La información que presentarecoge los indicadores fundamentales sobrela marcha de la empresa que necesita un eje-cutivo de una organización para realizar suactividad directiva.

En el ámbito de los sistemas informaciona-les y de apoyo a la toma de decisiones , desta-can por ejemplo:

• El Sistema de Indicadores de Calidad deAtención y Resultados Sanitarios (SIRCAS)que el Ministerio de Salud de Chile ha im-plantado con el objetivo de mejorar la cali-dad de los actuales Sistemas de Vigilancia de

Infecciones Intra-hospitalarias. El sistema abar-ca todo el nivel nacional e integra a todos los

establecimientos de tipo 1, 2, 3 y 4, así como atodos los servicios de salud del país.

• El proyecto SISPRO lanzado por el Ministeriode Protección Social de Colombia. Este proyecto trabaja con herramientas de Data Mi-ning o de minería de datos, que, a partir de laconsolidación y administración de grandescantidades de datos de varias fuentes, es ca-paz de extraer información estructurada parala toma de decisiones. Dentro de este proyec-

to, se desarrolla el subproyecto SISMED en elque participa la Comisión Nacional de Pre-cios de Medicamentos. Este sistema aportainformación fundamental para la regulacióndel mercado de medicamentos en este país,lo que permite definir un marco de relaciónentre el Estado y los proveedores de medica-mentos.

4.2.2.5. Aplicación de las TIC a la relación con

proveedores

Optimización de los procesos logísticos

La unidad de logística de un hospital es la uni-dad orgánica encargada de lograr los recursosmateriales y servicios en la cantidad, calidad yoportunidad requerida por los usuarios inter-nos para el cumplimiento de los objetivos es-tratégicos y funcionales del hospital.160

En la ilustración 4-38 se presenta la cadenade valor de aprovisionamiento de un hospitaldonde los principales eslabones son el fabrican-te, el distribuidor, el almacén o almacenes hos-pitalarios (farmacia), los servicios o unidadeshospitalarias y el paciente. El fabricante se en-carga de generar los productos en lotes con las


220

160. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13082029.



dimensiones que para él le resulten más renta-bles, y realiza el transporte de los mismos a tra-vés de expediciones que cumplan con un nivelmínimo de eficiencia. Por su parte, el distribui-dor de bienes relacionados con la salud realizauna clasificación previa de los envíos que debatrasladar hasta los almacenes, combinando di-ferentes expediciones y buscando siempre unpunto de equilibrio; por último, también realizafunciones de almacenaje propio y de depósi-to de materiales con los centros con los que hayan alcanzado acuerdos de colaboración. Por suparte, los almacenes hospitalarios, dentro delos cuales se incluyen las farmacias, con suspropias particularidades, se encargan del alma-cenaje de los productos médicos y quirúrgicos através de almacenes interiores o exteriores, seresponsabiliza de la distribución de los materia-les, atendiendo a los diferentes usos médicos yfacilitando la división en pequeños lotes que fa-vorezcan la posibilidad de realizar un repartoeficiente, pudiendo establecer puntos de alma-cenaje en las diferentes unidades clínicas.

En la actualidad existe una tendencia a re-ducir los recursos destinados a la logística en el

sector salud, por lo que se llevan a cabo accio-nes como: reducir la dimensión de los almace-nes, introducir dispositivos automáticos de dis-tribución y reposición, así como sistemas decodificación o estandarización identificativa deartículos. Por otro lado, Internet está teniendoun impacto fundamental en la logística hospi-

talaria y obliga a los vendedores a ofrecer a loscompradores información en tiempo real. Laventaja de la utilización de este medio es la po-sibilidad de proponer una solución global queva desde la petición de información hasta lacompra y recepción del producto.

Una tecnología de gran importancia eneste ámbito es la RFID. El seguimiento median-te radiofrecuencia de cualquier producto a lolargo del ciclo de utilización ha de contribuir agarantizar la seguridad para los pacientes y hade provocar una anticipación en la toma de de-cisiones, ya que la trazabilidad nos permite nosólo reponer el producto, sino que facilita su lo-calización y retirada, si procede, en cualquierpunto de la cadena. Aunque el coste de estatecnología es más alto que el clásico código debarras, para determinados productos con un


221

Fuente: Doyma Farma

ILUSTRACIÓN 4-38: CADENA DE APROVISIONAMIENTO DE UN HOSPITAL



alto coste y labilidad va a representar una alter-nativa de elección.

La externalización del almacenaje tambiénes una tendencia generalizada en el sector de lasalud. Los almacenes inmovilizan gran canti-dad de bienes, emplean un gran número de re-cursos humanos (ocupando mucho espacio delhospital que podría ser empleado para otrasfunciones) y suponen en gran medida un costeañadido. Para ello se dan dos posibilidades:

• Establecer acuerdos de colaboración con al-

gunos servicios hospitalarios para que se en-cargen de la gestión de una pequeña partedel stock, fundamentalmente la que guardarelación con su actividad asistencial.

• Contratar empresas que se encarguen de lagestión de los suministros y que se dediquen ahacer la compra de productos, colocándolosen el lugar correspondiente a su debido tiem-po. Es decir, los proveedores podrían tener unalmacén con el material que el hospital necesi-ta, manteniendo un depósito, y éste facturaríaa la compañía en función de lo que le pidiera.

Procesos de este tipo han sido emprendi-dos por hospitales como el Hospital Universita-rio Reina Sofía (España), que optó por externa-lizar la gestión de compras y la logística dedistribución. Las causas fueron:

• La unidad de esterilización de material delcentro necesitaba una fuerte inversión en in-fraestructuras.

• El proceso de compra tenía demasiadas debi-lidades estructurales .

• En el proceso se habían dejado de lado temascomo la prospección del mercado.

• Se pretendía dotar al hospital de una nuevacentral de esterilización sin costes iniciales

de inversión, al tiempo que reducir los costes desuministros en un 20%.

• Redireccionar el trabajo de los profesionalesimplicados en el proceso de compra.

4.3. La aplicación de las TICen emergencias

Son muchos los casos en los que es necesarioofrecer soporte médico en situaciones de emer-gencias, incendios, accidentes, desastres natu-rales, infartos en lugares públicos en los que

hay que actuar in situ. En todos estos casos larapidez y la necesidad de gestionar recursos esfundamental para poder atender a las personasinvolucradas. En muchas ocasiones es compli-cada la misma accesibilidad de las dotacionespor ser necesario desplazarse a lugares inhóspi-tos y la coordinación con recursos no médicosgestionados por otros organismos, como bom-beros, policía...

En estos casos la utilización de las TIC jue-ga un papel muy importante ya que es necesa-rio el acceso a información actualizada y la co-municación online entre diferentes agentes.

Las TIC pueden proveer soporte a estas ne-cesidades, con aplicaciones que permitan eltratamiento y el análisis de incidentes de for-ma centralizada y apoyen la prestación de laasistencia al ciudadano en aquel lugar en elque se encuentre. En una actividad donde eltiempo es oro, estos recursos contribuirán aclasificar rápidamente a los ingresados paraatenderles en función de su gravedad. Además,al tener todos sus datos clínicos relevantes enel acto (patologías, alergias...), se agiliza laatención y la toma de decisiones, se evitanpruebas innecesarias y se eliminan los erroresque a veces pueden derivarse de la necesidadde actuar con tanta premura. Este tipo de he-


222



rramientas facilitan principalmente la coordi-nación entre los Centros Coordinadores de Ur-

gencias, donde se encuentran los médicos re-guladores encargados de recibir las incidencias y las Unidades Móviles de Emergencia, encar-gadas de llevar a cabo la atención y, por otrolado, agilizan notablemente el acceso y la reco-gida de información clínico-asistencial.

Para entender mejor cómo puede ayudareste tipo de sistemas se ha representado en lailustración 4-39 a los principales actores dentrode un potencial escenario de emergencias mé-

dicas y sus interacciones: el escenario cuentacon un dispositivo administrativo que es la Ge-

rencia de Emergencias, un dispositivo coordi-nador, que es el Centro Coordinador de Urgen-

cias y un dispositivo asistencial, que puedenser, o bien, recursos propios de la Gerencia deEmergencias (las UMEs) o recursos de una Ge-rencia Regional de Salud (ambulancias de so-porte vital básico, ambulancias convenciona-les, centros de salud, servicios de urgencia deatención primaria, servicios de urgencia hospi-talarios y helicópteros medicalizados).

Tal y como se muestra en la figura comen-tada, los sistemas que gestionan emergencias

se integran con las plataformas de atención te-lefónica de emergencias, desde donde reciben


223

Fuente: Proyecto demostrador Hércules. Telefónica

ILUSTRACIÓN 4-39: ESCENARIO DE EMERGENCIAS MÉDICAS APOYADO POR UNA APLICACIÓN TIC DE GESTIÓN DE EMERGENCIAS



las notificaciones de incidentes o situacionesen las que se requiere atención médica urgen-

te. De esta forma los eventos son recibidos porlos médicos reguladores directamente en susterminales ubicados en los CCU. A través deellos reciben toda la información asociada al in-cidente que haya podido recabar el operador dela plataforma de atención (que recibe las lla-madas de los alertantes). Con esta informa-ción, y consultando la base de datos centraliza-da, son capaces de asignar el dispositivoasistencial más adecuado para la atención de

cada incidente particular. En la UME (ambulan-cia o helicóptero) asignada para la atención, elpersonal de la salud recibe online toda la infor-mación del incidente. El terminal es, en estecaso, un terminal portátil tipo laptop o Tablet

PC, equipado con conexión de datos GPRS víaGSM o UMTS. La conexión entre la UME y elCCU está así plenamente garantizada y desdeambas ubicaciones puede consultarse la hojaclínico-asistencial y actualizar la información

del incidente en tiempo real. La UME puede tra-bajar también en modo desconectado (en elcaso de que no exista cobertura móvil) almace-nando en el disco local todos los datos y la in-formación. Una vez recuperada la conexión, co-mienza el proceso de sincronización de datosbidireccional entre la UME y el CCU. Por su par-te, la gerencia de salud puede acceder a infor-mación en tiempo real sobre el servicio lo quele facilita la toma de decisiones.

En este ámbito, las TIC pueden contribuir amejorar una gran cantidad de procesos y desa-rrollar nuevos y mejores servicios. A continua-ción se presentan algunos ejemplos:

• La Red de Servicios de Urgencia para la aten-ción de partos, creada en México, pretendeoptimizar los recursos escasos con los que

cuentan para hacer frente a los casos de par-to que se producen en el país. Esta iniciativa

incluye un sistema de telediagnóstico y tele-consulta que comunica a los hospitales y alas unidades médicas móviles. De esta formase puede monitorizar a la madre y al niño, y elcentro coordinador podrá recibir en tiemporeal datos como: ECG, presión sanguínea, sa-turación de oxígeno o temperatura. Tambiénse puede enviar al centro coordinador infor-mación, como el historial clínico o notas mé-dicas, o recibir de éste instrucciones médicas

o protocolos terapéuticos. El sistema propues-to involucra, por tanto, a unidades móviles, acentros de coordinación y a centros hospita-larios como se observa en la ilustración 4-41.

• Columna de rescate cardíaco, es un sistemade cardioprotección que incorpora un desfi-brilador y además transfiere llamadas a losservicios de emergencia ante eventos cardía-cos de muerte súbita. El aparato realiza unaevaluación del estado de la víctima y, me-

diante la voz, va indicando los pasos que se-guir; sólo en caso de parada cardiaca aplica ladescarga eléctrica para revertir este estado.Se trata de un sistema que ha sido instaladoen diferentes empresas, centros comerciales,aeropuertos y gimnasios, entre otros espa-cios públicos cardioprotegidos. La parada sú-bita cardíaca es una dolencia que provocapérdida brusca de pulso y conocimiento, ori-ginada por un fallo inesperado de la capaci-dad del corazón para bombear eficazmentesangre al organismo. Sólo puede revertirsecon una descarga eléctrica entre los tres ynueve minutos siguientes al comienzo de lossíntomas. Por cada minuto que pasa una per-sona que sufre un paro cardiaco sin desfibri-lador las posibilidades de sobrevivir disminuyen entre un 10 y un 7 %.


224



• El sistema GesAmbu161 facilita la gestión inte-gral de flotas de empresas dedicadas altransporte de material relacionado con la sa-lud. Gracias a un equipo instalado en las am-bulancias, que permite intercambiar infor-

mación con el centro coordinado medianteGPRS, el sistema GesAmbu permite a lasempresas de ambulancias tener un controlsobre su flota. Además, en el momento de re-cibir un nuevo aviso solicitando una ambu-lancia, el centro coordinador puede enviar in-mediatamente el aviso al vehículo libre máscercano, reduciendo el tiempo de llegada a laemergencia.

• La aplicación Medibank,162 es un servicio degestión, tratamiento y almacenamiento deseguridad del historial médico personal quepuede ser consultado a través de Internet,mediante unos controles de seguridad espe-cíficos, en cualquier idioma, en cualquier lu-gar del mundo y a cualquier hora del día. Estaaplicación incluye un servicio de emergencia,mediante el cual el usuario dispone de unnúmero PIN de emergencia indicado en unaplaca identificativa. Si se utiliza ese número,Medibank inmediatamente localiza a los fa-


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ILUSTRACIÓN 4-40:COLUMNA CARDIOPROTECTORA

161. Llevado a cabo por SEINCO (Servicios de Informática y Comunicaciones), empresa miembro de Movil-Forum, foro de desarrolladores de Telefónica Móviles de España.162. https://www.medibank.org.

Fuente: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica

ILUSTRACIÓN 4-41: MODELO DE RED DE SERVICIOS DE URGENCIA

DE ATENCIÓN A PARTOS



miliares más próximos o a las personas queel usuario previamente haya elegido, para in-

formarles de que se ha activado una situa-ción de emergencia. Además, Medibank poneen contacto a los médicos del usuario con laspersonas que hayan utilizado el mecanismode activación de emergencia, para facilitar elenvío de la información de forma urgente alpunto donde se necesite, ayudar en las tareasde localización y ayuda al usuario, etc.

4.4. Aplicación de las TIC en el hogar

Son muchas las aplicaciones que pueden tenerlas TIC en el campo del seguimiento de la enfer-medad fuera del entorno hospitalario o delcentro de salud. Las mejoras que se percibenson evidentes ya que consiguen conjugar unahorro de costes considerable por la menor uti-lización de las instalaciones hospitalarias, y lamejora de calidad percibida al no tener el pa-ciente que desplazarse fuera de su casa.

A largo plazo, de hecho, se plantean esce-narios en el que cada uno de nosotros podrácontar en su casa con un «Personal DiagnosisSystem» que llevará a cabo una monitorizacióndiaria del estado de salud de cada individuo, yautomáticamente notificará al profesional dela salud si existe algún problema.

Pero dentro de este campo de aplicación delas TIC, tal vez sea la telemedicina la aplicaciónde mayor interés, entendida como la interac-ción a través de medios de telecomunicacionesentre centros de atención, ya sean de primariao especializada y los usuarios que se encuen-tran en el hogar.

Una iniciativa interesante sobre el uso delas TIC para producir un acercamiento entrecentros asistenciales y los hogares es el Proyec-to «Visita Virtual», desarrollado en Chile por el

Instituto de Informática Educativa Universidadde la Frontera. Este proyecto tiene como objeti-

vo mejorar los canales de comunicación entrelos equipos de salud del Hospital Regional Doc-tor Hernán Henríquez Aravena, los pacientesinternos en este establecimiento y sus familia-res mediante la utilización de TIC.

Para ello se proponen los siguientes objeti-vos específicos:

• Mejorar la gestión de la entrega de informa-ción a las familias de los pacientes en los es-

tablecimientos de salud en los cuales se im-plementará el proyecto.

• Aportar a la recuperación integral del pacien-te a través de vías alternativas de comunica-ción y presencia virtual entre pacientes, fami-liares, y equipos de salud que viven distantesal hospital.

• Evaluar los resultados obtenidos tras la im-plementación del proyecto, tanto en el hospi-tal como en las comunidades, para generar

conocimiento.

Se han realizado dos aplicaciones tecnoló-gicas, fundamentalmente:

• Videoconferencias entre pacientes y familia-res del Hospital Regional (véase la ilustración4-42), lo que permite mejorar la satisfacciónde los pacientes.

• Comunicación a través de SMS con la familia depacientes internados (véase la ilustración 4-43); esto supone un ahorro en llamadas de losfamiliares, a la vez que mejora su tranquilidad.

Otra experiencia de aplicación de las TIC enel hogar es la desarrollada por la UniversidadCayetano Heredia en colaboración con la Uni-versidad de Washington (Seattle, EE. UU.). Se


226



trata del desarrollo de un programa denomina-do Colecta-PALM, basado en web para PDAs yPocket PC dirigido a personas con VIH/SIDA yque reciben terapia antiretroviral. El programaincluye archivos de audio y textos con imágenessencillas, que añaden realismo e incrementan elcompromiso emocional del usuario. Colecta-PALM ofrece mensajes personalizados sobreadherencia a los antiretrovirales y sexo seguro.

4.4.1. Telemedicina domiciliaria

Por telemedicina domiciliaria se entiende laprestación de los servicios de atención médica alpaciente de forma remota, generalmente en laresidencia de este último. Está dirigida a enfer-mos crónicos, paliativos o convalecientes, pa-cientes que necesitan un seguimiento médicoespecializado y con posibilidad de telemedida deconstantes vitales. Este grupo de soluciones faci-lita, en resumen, lo que se conoce como la tele-medicina en el hogar o «Home-Care» y gracias aellas:

• Se reducen las barreras de acceso a los servi-cios de la salud.

• Se facilita la continuidad asistencial.

• Se mejora la calidad de vida de los usuarios ysu potencial rehabilitación.

• Se incrementa la sensación de seguridad yconfianza de los pacientes atendidos a dis-tancia por medio de videoconferencia.

• Se reducen los costes de las entidades de lasalud en tiempo, recursos y personal.

Su aplicación puede realizarse fundamen-

talmente en pacientes aislados o crónicos, asícomo en la educación diabetológica, en pacien-tes neurológicos, en la unidad del dolor, en cui-dados paliativos, en hipertensos y en atencióngeriátrica. Algunos de los servicios más repre-sentativos que se engloban en este grupo desoluciones son:

• Los servicios de teleconsulta/diagnóstico do-miciliarios: que permiten al paciente ponerseen contacto a través de videoconferencia, porejemplo, con su médico de atención primaria.Con este tipo de soluciones se evitan los des-plazamientos y se ofrece apoyo al paciente.

• Los servicios de telehospitalización domici-liaria, a través de los que es posible:– Telemonitorizar/vigilar al paciente con sis-

temas que monitorizan y transmiten las


227

Fuente: Universidad de La Frontera Fuente: Universidad de La Frontera

ILUSTRACIÓN 4-42: SERVICIO DE VIDEOCONFERENCIA FAMILIARES-PACIENTES DEL PROYECTO VISITA VIRTUAL (CHILE)

ILUSTRACIÓN 4-43: SERVICIO SMS A FAMILIARES DE PACIENTES

DEL PROYECTO VISITA VIRTUAL (CHILE)



constantes vitales, las medidas de diferen-tes niveles a través del uso de glucómetros,

pulsiómetros, tensiómetros, espirómetros,así como realizar un control visual.

– Gestionar los dispositivos médicos de for-ma remota. Un paso más dentro de los ser-vicios de telemedicina es la posibilidad depermitir al facultativo el control remoto delos elementos que intervienen en la tele-consulta, el telecontrol domiciliario, comopor ejemplo el de la cámara de videoconfe-rencia puede ser de gran ayuda cuando se

trata a pacientes tetrapléjicos, minusváli-dos, enfermos de Alzheimer, pacientesneurológicos, etc.

– Gestionar una agenda del paciente elabo-rada por el médico con información sobrecitas, medicación, pruebas y pautas parasu realización, así como contactos a los quellamar en caso de emergencia. Por otrolado, ofrece facilidades para que el médicopueda consultar y elaborar informes mé-

dicos.• Telealarma: se trata de sistemas que han

sido diseñados para garantizar la seguridad ysalvaguarda del ciudadano, que puede des-conectarlos a voluntad. Están indicados enayuda a individuos con algún déficit senso-rial o como ayuda de personas ancianas.

• Los servicios de teleformación: dirigido ausuarios que necesiten ser instruidos en elmanejo de aplicaciones o instrumental en sucasa, o en terapias de rehabilitación. Estossistemas se relacionan con los portales de lasalud con contenidos orientados para el ciu-dadano.

Algunos ejemplos de proyectos que pre-tenden contribuir a cubrir la necesidad del se-guimiento domiciliario de los pacientes son el

Proyecto Argo y el Proyecto Lyra realizados enla Comunidad Valenciana (España). En concre-

to, gracias a Argo es posible recibir de forma re-mota datos del paciente a través de la conexiónal teléfono móvil de un dispositivo de monitori-zación. El objetivo de este tipo de aplicacioneses mejorar la calidad de vida de los pacientes,prestar una mejor y más individualizada aten-ción y, en consecuencia, salvaguardar la vida delos pacientes.

Otro sistema que realiza el seguimientodomiciliario de pacientes mediante la monito-

rización de constantes vitales es el de la empre-sa Card Guard (Suiza) que comercializa Telefó-nica Soluciones. La solución propuesta consisteen una plataforma configurable creada y dise-ñada para la provisión de servicios de telemoni-torización, teleatención y seguimiento de lospacientes utilizando teléfonos móviles, PDA yPC. De esta forma se ponen a disposición de losespecialistas los datos médicos obtenidos enlocalizaciones remotas, para una rápida eva-

luación médica. Se dispone además de unosCentros de Control y Telesupervisión de Alar-mas Médicas, encargados del seguimiento delos pacientes de riesgo, en función de sus nece-sidades. En la ilustración 4-44 se muestra es-quemáticamente esta solución.

El sistema mide las constantes vitales delos pacientes mediante dispositivos especiales:

• Oxy Pro, que permite realizar medidas del ni-vel de saturación de oxígeno en sangre y delpulso sanguíneo.

• SelfCheck Gluco, para el control de los nivelesde glucosa.

• SelfCheck ECG, que permite la realización deelectrocardiogramas.

• Selfcheck BP y BP Pro, para las medidas de lapresión y el pulso sanguíneos.


228



• Spiro Pro, para realizar controles de espiro-metría.

Estos dispositivos se conectan con disposi-tivos móviles (terminales/PDAs) medianteBluetooth, que a su vez envían los datos porGSM, GPRS, UMTS o WiFi a una plataforma deacceso web centralizando la información médi-ca. Se puede así asociar al paciente con los es-pecialistas, lo que permite a estos últimos laevaluación del paciente y la toma de decisio-nes, y generación de la respuesta más adecua-da (modificación del tratamiento, realizaciónde pruebas diagnósticas complementarias,

etc.), garantizando la seguridad en los datos yen el acceso. Además, es posible la generaciónde gráficos de estados de salud y generación detendencias e históricos. El paciente, asimismo,puede acceder a mecanismos de «segunda opi-nión» entre médicos.

Un ejemplo de este tipo de aplicacionespuede ser el de la experiencia en telehospitali-zación domiciliaria del Hospital Clínico San Car-los de Madrid163 (España). Dicha experiencia seplanea como una alternativa asistencial paradispensar atenciones y cuidados médicos y deenfermería de rango hospitalario, tanto en cali-dad como en cantidad, a los pacientes en su do-


229

ILUSTRACIÓN 4-44:SEGUIMIENTO DOMICILIARIO DE PACIENTES

163. En el ámbito del proyecto Hogar.es llevado a cabo por Telefónica.



tos. La información de las fotos se completa,también desde el domicilio del paciente, con unpulsioxímetro que aplicado al dedo, mide lacurva del pulso, la frecuencia cardíaca y la satu-ración de oxígeno. En once meses, este sistemalogró reducir en un 90% las visitas a urgenciasde los pacientes recién operados.165

El hospital proporciona al paciente un mó-vil y un pulsioxímetro una vez ha sido interve-nido, y antes de ser enviado a su domicilio. Elseguimiento del enfermo, marcado por un pro-tocolo de llamadas, tiene una duración mediade tres o cuatro días. La comunicación se esta-blece entre el terminal móvil GPRS facilitado alpaciente con el servidor del centro hospitalario,el Hospital Universitario Dr. Peset en este caso,a través de la red GPRS de Telefónica Móviles. Elcentro médico se pone en contacto con el pa-ciente mediante una llamada telefónica porparte de la persona encargada de su segui-

miento, en el caso de que esta detecte algunasituación anómala, o se considere necesario.Esta persona podrá pedir al paciente que me-diante el teléfono cedido por el centro médicoutilice la aplicación especialmente diseñadapara este caso y envíe las imágenes de la zonaoperada. Toda esta información queda regis-trada en la base de datos del centro hospitala-rio. Con la información facilitada por el enfer-mo, la persona responsable de su seguimientopodrá tomar una decisión respecto a la evolu-ción del paciente a partir del cuestionario esta-blecido para cada caso, los datos y las imágenesrecibidas, pudiendo solicitar al paciente la ob-tención de nuevas imágenes o finalizando elprotocolo de monitorización hasta la próximallamada (véase la ilustración 4-46).

Entre las ventajas de este sistema se en-cuentran las siguientes:


231

Fuente: Itaca

165. Hospital Dr. Peset , n.º 6, octubre 2004.

ILUSTRACIÓN 4-46: APLICACIÓN DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA MÓVIL



• La posibilidad de añadir a las opiniones sub- jetivas de los pacientes sobre su estado (posi-

blemente mediatizadas por la ansiedad y lapreocupación propia o de sus familiares) unelemento en forma de imágenes y pulsioxi-metría que proporcionan datos totalmenteobjetivos de la situación del paciente entiempo real.

• Se aumentan las funcionalidades del sistema ya que en caso de que la persona responsabledel seguimiento no esté disponible cuandoun paciente quiere realizar una llamada de

urgencia, las imágenes serán reenviadas alteléfono móvil o al correo electrónico del mé-dico; además, las imágenes quedan accesi-bles desde una página web diseñada paraese propósito específico.

DIABTel Móvil, aplicación desarrollada porel Grupo de Bioingeniería y Telemedicina de laUniversidad Politécnica de Madrid (España), esuna aplicación móvil que permite el registro

ambulatorio de variables como la glucemia ca-pilar, administraciones de insulina, modifica-ciones de la dieta, ejercicio físico, enfermeda-des y otros eventos relevantes para elseguimiento de los pacientes diabéticos.166 Laaplicación permite al paciente introducir los

datos de sus medidas y enviar estos datos porGPRS a través de su teléfono móvil al centro

médico. En caso de detectarse situaciones deriesgo, el sistema manda de forma automáticamensajes SMS de alarma al paciente informán-dole de los cambios en el tratamiento o en ladieta. El interfaz de usuario permite la intro-ducción de datos, el recordatorio de clave, la re-cuperación de mensajes y la recepción de alar-mas.

El Proyecto INCA (páncreas artificial tele-médico) permite el control en lazo cerrado del

enfermo diabético. El sistema consta de unaPDA (iPAQ pocket PC), un sensor de glucosa(que incorpora un electrodo enzimático ampe-reométrico, microdiálisis e iontoforesis inver-sa), un glucómetro, una bomba de insulina y unservidor remoto de telemedicina, tal y como semuestra en la Ilustración 4-46.

El paciente lleva consigo el sensor de gluco-sa y glucómetro, así como la bomba de insulina,que se comunican por Bluetooth con el disposi-

tivo móvil, y este envía los datos al servidor re-moto de telemedicina, quien los almacena y ge-nera los informes correspondientes para losmédicos y los pacientes (Ilustración 4-47).

Un proyecto de diálisis domiciliaria se hallevado a cabo en el Hospital Universitario de


232

166. La diabetes mellitus es un paradigma de enfermedad crónica y constituye uno de los principales pro-blemas de salud pública en las sociedades occidentales ya que afecta al 5 % de la población (100 millones dediabéticos en el mundo y se estima en 215 millones en 2010) y tiene un importante impacto económico en el

gasto de la salud ya que supone el 8 por ciento del mismo. La enfermedad se caracteriza por la necesidad deuna continua evaluación del estado del paciente a través del nivel de glucemia medido por él mismo, conti-nuos ajustes de la terapia «insulina-dieta-ejercicio» y control para evitar complicaciones (hipoglucemias, etc.),continua educación y asesoramiento al paciente para la toma de decisiones por parte de médicos y pacientes.La telemedicina es uno de los medios principales para ayudar a médicos y pacientes en la realización de estasevaluaciones y ajustes, así como para facilitar la interpretación y gestión de la gran cantidad de datos necesa-rios para el seguimiento de la enfermedad y para optimizar el acceso y compartir así la información clí-nica, y nuevamente las tecnologías móviles aplicadas al sector salud están llamadas a jugar un importantepapel.




233

ILUSTRACIÓN 4-47: INCA: PÁNCREAS ARTIFICIAL TELEMÁTICO

ILUSTRACIÓN 4-48: INCA: ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO



La Princesa167 de Madrid (España) y consiste enun programa de atención remota para diálisis

domiciliaria mediante la obtención y envío deimágenes así como comunicación con el perso-nal especialista por videotelefonía. El pacienterecibe un teléfono móvil UMTS que permite:

• Capturar y enviar de forma inmediata imáge-nes fotográficas de alta calidad al hospital,con la posibilidad de mantener simultánea-mente una llamada de voz.

• Realizar videollamadas con el personal del

hospital.

Con este sistema, los pacientes puedenrealizar el tratamiento desde su hogar, en el quese instala el equipamiento necesario siguiendolas instrucciones del personal del sistema desalud, quien además asesora al enfermo encaso de que aparezcan problemas de forma re-mota. De esta manera se evita el ingreso perió-dico del enfermo en el centro hospitalario du-rante horas, con la correspondiente ocupaciónde plazas hospitalarias.

Con ello se consigue aumentar la calidadde vida de los pacientes, sin disminuir su segu-ridad y evitando los desplazamientos al centrohospitalario para recibir el tratamiento, lo queconlleva una mayor comodidad para ellos y susfamiliares. Por otro lado, permite al centro mé-dico disponer de camas que pueden ser desti-nadas a otro tipo de servicios.

Otro ejemplo más es la «camiseta inteligen-te» para enfermos del corazón168 que el Hospi-

tal Clínico San Carlos (España) ha comenzado autilizar en un ensayo europeo que permitirácontrolar a 200 pacientes con insuficiencia car-díaca. Se prevé que en un plazo de dos años lospacientes con enfermedades cardiovascularespodrían disponer de esta herramienta que ga-rantizaría un buen control de su patología entiempo real y en cualquier momento del día(véase la ilustración 4-49).

Aunque parece una camiseta convencio-nal, en su cara interna dispone de diez sensoresque al entrar en contacto con la piel controlanlas constantes vitales. Registra el ritmo y la re-


234

167. Ha contado con la colaboración de la Fundación Telefónica y Telefónica Móviles.168. El proyecto, denominado «My Heart», ha sido diseñado por investigadores del Instituto Cardiovasculardel Hospital Clínico, en colaboración con las Universidades Politécnicas de Madrid y Valencia y el HospitalUniversitario de Aachen (Alemania). También han participado las empresas Medtronic y Phillips en el de sa-rrollo.

ILUSTRACIÓN 4-49:CAMISETA INTELIGENTE PARA EL SEGUIMIENTO

DE ENFERMOS DEL CORAZÓN



gularidad de los latidos del corazón como sise tratara de un electrocardiograma, detectaarritmias, mide la frecuencia respiratoria y la

retención de líquido en los pulmones que difi-culta la respiración a los enfermos cardíacos.Todos estos datos son vitales para las personascon el corazón más débil, con una insuficienciacardíaca que impide al músculo bombear la su-ficiente sangre para mantener en buen estadola circulación.

Cuando el paciente se pone la camiseta in-teligente queda conectado a un programa detelemedicina que permite a un equipo médicovigilar a los enfermos desde la distancia; inclu-so actuar precozmente antes de que su estadose deteriore. El paciente recibe instruccionessencillas a través de un ordenador de mano, unteléfono móvil o el teletexto del aparato de te-levisión. El sistema funciona como si se tratarade una consulta virtual, en la que el médicopuede recomendar cambios en la dieta o en lamedicación, insistir en la práctica de alguna ac-tividad física o pedir el ingreso en el hospital sila camiseta hace saltar las alarmas.

El objetivo final de este proyecto es mejo-rar la calidad de vida de unos enfermos obliga-dos a volver una y otra vez al hospital. Se estimaque la insuficiencia cardíaca representa máshospitalizaciones anuales que todas las enfer-medades oncológicas juntas. Este tipo de ini-ciativas aliviarán la presión de los hospitales,

pero también ofrecerán un apoyo psicológicoimportante en este grupo de pacientes. La ideaes involucrar cada vez más a los enfermos en sucuidado, pero al mismo tiempo proporcionan-

do los medios para que se sientan protegidos.Otro proyecto relacionado con el segui-

miento de dolencias cardíacas es el de la enti-dad Telcor situada en Londrina-Paraná (Brasil)que ofrece un servicio de seguimiento a dis-tancia de pacientes. El público objetivo de esteservicio son las personas que pueden tener pro-pensión a sufrir de problemas cardíacos, perso-nas que han sufrido alguna intervención de co-razón y que necesiten controlarse o simplemente

personas que deseen prevenir posibles proble-mas cardíacos, como la insuficiencia cardíacaque provoca la muerte súbita a 160.000 perso-nas al año en Brasil.

Telcor ofrece un dispositivo a sus pacientes(véase Ilustración 4-49.), lo cuales pueden utili-zarlo de manera sencilla en sus hogares. Sim-plemente es necesaria una línea de teléfonofija o móvil (véase Ilustración 4-50) para que lainformación se transmita a un centro de con-trol encargado de realizar el seguimiento.

4.4.2. Teleatención social

La teleatención social es un concepto similar a latelemedicina domiciliaria, con el matiz de queen este caso la comunicación remota se realizacon personas que tienen necesidades de aten-


235

Fuente: Telcor

Fuente: Telcor

ILUSTRACIÓN 4-50: DISPOSITIVO DE TELCOR PARA CONTROL CAR-DIOLÓGICO (BRASIL)

ILUSTRACIÓN 4-51: MODO DE EMPLEO DE DISPOSITIVO DE TELCOR

Y ENVÍO DE DATOS



ción social como, por ejemplo, el colectivo de an-cianos, personas dependientes, discapacitadas,

niños, mujeres maltratadas, etc. En la presta-ción de este servicio intervienen profesionalesvinculados al sector social y al sector médico.

Los servicios de localización y teleatenciónmóvil permiten en todo momento la localiza-ción del poseedor del dispositivo y del aviso deurgencia que este pudiera emitir. Esto es espe-cialmente interesante en el seguimiento y con-trol de ciertos colectivos, como son las personasmayores, o las personas que sufren enfermeda-

des que merman drásticamente sus capaci-dades como son los enfermos de Alzheimer.A continuación se describen algunas de estasaplicaciones:

• Los servicios de e-compliance, que consistenbásicamente en el recordatorio al paciente(ya sea a través de SMS o de cualquier otromecanismo de comunicación similar) de latoma de medicación correspondiente pres-crita.

• La telemonitorización o toma de datos delpaciente de forma remota, para el controlpreventivo de su estado de salud.

• Los servicios de telealarma que avisen al hos-pital o centro de atención primaria de algunaanomalía en el paciente, ya sea por acciona-miento manual de dicha alarma o de formaautomática por el rebasamiento de determi-nados límites en las constantes vitales uotros parámetros de interés (por ejemplo, elnivel de glucosa en diabéticos).Un ejemplo concreto es el prestado en la tele-atención domiciliaria a través de la línea tele-fónica y con un equipamiento de comunica-ciones e informático específico, ubicado en

un centro de atención y en el domicilio de losusuarios. Esto permite a las personas mayo-

res o personas discapacitadas, pulsando elbotón de un medallón o reloj que llevan cons-tantemente puesto, entrar en contacto ver-bal, desde cualquier lugar de su domicilio,durante las 24 horas del día, con un centroatendido por profesionales capacitados. Estecentro dará respuesta a la necesidad presen-tada, bien por sí mismos o movilizando otrosrecursos humanos o materiales, propios delusuario o existentes en la comunidad.

• Los servicios de teleseguimiento, permitenpor ejemplo localizar y controlar a un usuarioen su domicilio mediante cámaras y senso-res, lo que puede ser de gran interés para an-cianos que viven solos.

Un ejemplo de este tipo de servicios es elpiloto desarrollado de teleatención móvil parapersonas mayores169 en España, que compren-de los siguientes escenarios de uso:

• Centro de Gestión de Alarmas que permite lagestión de emergencias dentro y fuera decasa. El usuario pulsa un botón de alarma (decolor rojo) en el terminal móvil (que se mues-tra en la ilustración 4-52), que envía una alar-ma al Centro de Teleatención.

• Localización del usuario desde el Centro deTeleatención mediante un mapa detalladode su localización. El operador del centropuede proceder según el perfil del usuario yel protocolo establecido: llamada al usuario,llamada a un familiar, envío de un SMS, envíode una ambulancia, etc. El terminal permiteel establecimiento de llamadas de voz con lacentral de teleatención y/o con el familiar


236

169. En él participan Alcatel (España), Mapfre (España) y Telefónica Móviles (España).



(botón verde), el envío de mensajes SMS pre-configurados, la opción de manos libres e in-corpora sensores de movimiento, inactividado detección de caídas.

• Monitorización de la localización y presencia.El sistema monitoriza el estado del terminalmóvil (encendido/no encendido; con/sin co-

bertura) y permite la definición de una zonacercana al hogar, llamada Home Zone (HZ), y

realiza el seguimiento de la localización delusuario, comparándolo con esta área delimi-tada para determinar si está dentro o fuerade ella. Si el usuario sale (o vuelve a entrar)del Home Zone, la aplicación notifica al Cen-tro de Teleatención esta eventualidad. En lailustración 4-53 se muestra un seguimientode la localización de un usuario debido a unaalarma de salida del Home Zone. Además, elsistema registra la localización, la hora y la

fecha en la que se ha producido la alarma, loque facilita la localización del usuario si éstese encuentra en una zona desprovista de co-bertura o tiene apagado el dispositivo, me-diante el análisis de los últimos mensajes dealarma recibidos.

• Gestión de los terminales móviles. La aplica-ción de teleatención también soporta la ges-


237

Fuente: IS2

ILUSTRACIÓN 4-53: SEGUIMIENTO DE LA LOCALIZACIÓN DE UN USUARIO DEBIDO A UNA ALARMA DE SALIDA DEL HOME ZONE

ILUSTRACIÓN 4-52: TERMINAL DE TELEATENCIÓN



tión de los terminales móviles de los usuariosteleatendidos, de forma que se permite la no-tificación al Centro de Teleatención de la re-cepción de un evento o alarma por parte deun terminal, así como su configuración remo-ta vía SMS. En la ilustración 4-54 se muestraun ejemplo de la configuración del sistema.

Otra aplicación170 en este ámbito es la deteleatención a pacientes con demencia o enfer-

mos de Alzheimer.171 Se basa en la utilización dedispositivos portátiles que los individuos pue-den llevar sin dificultad fuera de su domicilio,24 horas al día, para supervisar la aparición decomplicaciones vinculadas a sus enfermeda-des. Cuando tales complicaciones ocurren, losaparatos advierten automáticamente, sin la in-tervención del portador, a una central de asis-tencia especializada mediante la utilización deun sistema de comunicación inalámbrico. El


238

ILUSTRACIÓN 4-54: CONFIGURACIÓN DEL SISTEMA DE TELEATENCIÓN

170. Sistema desarrollado por Medical Intelligence. Telefónica Móviles colabora con Medical Intelligence ensu comercialización.171. El vagabundeo en los individuos que sufren de desórdenes cognitivos es muy frecuente y puede desen-cadenarse por una serie de factores. Esta situación tiene consecuencias graves. En primer lugar, el porcentajede muerte de pacientes con Alzheimer tras una fuga es de 50 % si no se encuentran dentro de las primeras 24horas, ya que están desorientados y son incapaces de juzgar lugares o situaciones peligrosas. Pero, sobre todo,cuando ocurre una fuga, el miedo y la ansiedad se instalan en las personas responsables y en los enfermos, au-mentando la confusión y la tensión.



dispositivo portátil es una pulsera que se llevade forma permanente en la muñeca, es de fácilutilización y combina la geolocalización GPS yla basada en celda, un sistema de alerta auto-mático así como la comunicación bidireccionalpara prevenir el vagabundeo en las personasafectadas por desórdenes cognitivos como laenfermedad de Alzheimer. Además del carga-dor de batería, no requiere de ningún otro tipode dispositivo para su utilización y pesa 59 gra-mos.

La familia o el cuidador de la persona quelleva la pulsera es quien establece la zona de-finida como «segura». Esta zona es personali-zada para cada individuo, pudiendo tener laforma que se desee y pudiendo modificarsecuantas veces se quiera. La «zona segura» seráprogramada por la central de asistencia mé-dica.

Cuando el portador de la pulsera cruza lazona predeterminada como «segura», una alar-ma automática será enviada al centro de asis-tencia especializado que alertará al cuidador oa la familia según el protocolo preestablecido,

es decir, por mensaje vocal, correo electrónico,SMS. Utilizando un sitio web seguro o llaman-do a un número de teléfono 24 horas / 7 días, elsistema de la pulsera permite conocer el sitiopreciso del portador en todo momento graciasal sistema de geolocalización.

La pulsera sólo enviará una alarma cuandoel portador sale de su «zona segura» lo que im-plica ganancia en tiempo y estrés. Además elmódulo de comunicación bidireccional permitela comunicación con el portador o con cual-quier persona que se halla próxima para validarla alarma, eliminando así las falsas alertas y lasintervenciones inútiles.

4.5. Aplicación de la TIC en el ámbitode la Salud Pública

4.5.1. Soporte a redes de alertas y emergencias

relacionadas con la salud

Las TIC pueden ser un instrumento de gran ayu-da en la creación de sistemas regionales parala recepción, registro, gestión y seguimiento de


239

Fuente: Medical Intelligence

ILUSTRACIÓN 4-55:PULSERA DE LOCALIZACIÓN DE ENFERMOS DE ALZHEIMER



las alertas y emergencias relacionadas con lasalud, que permitan dar una respuesta ágil y co-ordinada ante la aparición súbita de riesgos,brotes epidémicos, enfermedades de declara-ción obligatoria o alertas. En la ilustración 4-56puede verse un ejemplo de este tipo de redes.

Esta capacidad que presentan las TIC de re-coger datos de forma distribuida, su posterioralmacenamiento en base de datos, y análisismediante minería de datos, tiene una gran uti-lidad en la realización de estudios epidemioló-gicos.

Ésta es una de las posibles aplicaciones dela plataforma Voxiva mencionada anterior-mente, una plataforma que permite recolectardatos de un gran número de personas muy dis-persas y establecer servicios de comunicaciónentre dichas personas. Esta plataforma seadapta al nivel tecnológico de los diferentesentornos, ya que combina teléfono con Inter-net, por lo que es útil en lugares donde hay áreasrurales con bajo nivel de adopción de tecnolo-

gías. Perú fue el país elegido para su pilotajepor la Fundación Gates y por la OrganizaciónMundial de la Salud, siendo Telefónica, el mayor operador de comunicaciones del país, quien

lideró la iniciativa. La solución consiste en im-plementar un sistema de «Alerta de vigilanciade enfermedades» que permita subsanar la ca-rencia de vínculos de comunicación entre losexpertos del Centro Nacional de Lucha Epide-miológica y los trabajadores del medio rural.

Esta plataforma es utilizada por el Proyec-to Cell-PREVEN (véase la ilustración 4-57), reali-zado por la Universidad Peruana Cayetano He-redia (Perú), el Imperial College (Londres) yUniversidad de Washington (Seattle), en cola-boración con el Ministerio de Salud de Perú.

El sistema puede ser utilizado para la de-tección y seguimiento de epidemias o paraotras actividades, como la coordinación decampañas de vacunación. En la actualidad elsistema se está utilizando para la prevención dela transmisión del SIDA, para lo que se hace un


240


ILUSTRACIÓN 4-56: REDES DE ALERTAS



seguimiento de las trabajadoras sexuales y deltratamiento que reciben en caso de infecciones.

En este sentido, Cell-PREVEN172 (véase la ilus-tración 4-58) combina la telefonía celular e Inter-net para crear un sistema de vigilancia en tiemporeal que registre eventos adversos. El programa,diseñado en español, y que se basa en la infraes-tructura de Voxiva Inc, integra tres componentesclaves de un sistema de vigilancia efectivo:

1) Colección de datos en tiempo real de los tra-bajadores de salud que reportaron un eventoadverso.

2)Análisis rápido de los datos para realizar deci-siones oportunas y rápida distribución de re-cursos.

3)Comunicación para coordinar respuestas. Elsistema es aplicable a varios problemas ensalud, por ejemplo el reporte y monitoreo deeventos adversos en estudios clínicos, cam-pañas de vacunación y el reporte de brotesepidémicos.

También en Perú, se ha desarrollado el proyecto piloto ALERTA que ha contado con el fi-nanciamiento de infoDev y se ha desarrollado


241

MINSA

OGE

DISA

SBS SBS SBS

CSCS CS CS

PS PS

HS

DISA

SBS SBS SBS

CSCS CS CS

PS PS

HS

MINSA = MINISTRY OF HEALTOGE = EPIDEMIOLOGY GENERAL OFFICEDISA = HEALTH REGIONAL OFFICE (DIRECCIÓN DE SALUD)SBS = HEALTH BASIC SERVICES (SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD)HS = HOSPITALCS = HEALTH CENTRE (CENTRO DE SALUD)PS = HEALT POST (POSTA DE SALUD)

Fuente: University of Michigan Regents

172. Cell-PREVEN es parte de un estudio aleatorizado en Perú llamado PREVEN, un esfuerzo conjunto de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia (Lima), Imperial College (Londres) y la Universidad de Washington (Se-attle), en colaboración con el Ministerio de Salud del Perú.

ILUSTRACIÓN 4-57: FLUJO DE INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE PERÚ



en las zonas de Cañete-Yauyos y Chilca-Mala alsur de Lima. ALERTA es un sistema de vigilanciaepidemiológica basado en Interactive VoiceResponse (IVR) a través del cual el personal delMinisterio de Salud reporta casos de enferme-dades sujetas a vigilancia desde cualquier telé-fono fijo o móvil. Toda la información sobre loscasos es integrada en un sistema con códigosnuméricos a través de tonos de marcado ymensajes de voz. La información es inmediata-mente transmitida a un sistema central dondese reproduce y almacena y desde el cual se en-vían alertas a través del SMS o del correo elec-trónico a las personas encargadas de actuarfrente al caso. La información puede ser visuali-zada por los usuarios autorizados desde cual-quier computadora conectada a Internet. Adi-cionalmente cada usuario del sistema cuentacon un buzón de voz que le permite comunicar-se en forma asincrónica con otros usuarios delsistema.

4.5.2. Portales de salud

Otros servicios que se engloban dentro de estacategoría son aquellos que permiten ofrecerinformación útil al ciudadano con carácter pre-

ventivo (información sobre enfermedades, há-bitos de vida saludables, campañas de vacuna-

ción, herramientas que permiten la realizaciónde autodiagnósticos, etc.), resolver las dudas delos pacientes y sus familiares (véase la ilustra-ción 4-59), tanto en cuestiones relativas a la en-fermedad en sí y su tratamiento (a través de losforos pacientes-médicos o pacientes-familia-res), como en temas de otra índole (por ejem-plo, cuestiones legales).

La Fundación Telefónica tiene una notableexperiencia en colaboraciones con entidades

de la salud para la creación de portales dedica-dos a la difusión de información, intercambiode experiencias, consultas vía web, etc. Un ejem-plo es el Portal interactivo Salud y EnfermedadInflamatoria Intestinal (www.ua-cc.org), parael apoyo psicosocial de las personas afectadaspor esta enfermedad.

La iniciativa SOS Telemedicina para Vene-zuela también incluye entre sus servicios, porta-les temáticos de salud (véase la ilustración 4-60),

principalmente sobre enfermedades propias demedios rurales y asociadas a picaduras de ani-males o insectos (serpientes, escorpiones…). Es-tos portales tratan de servir como medio deprevención, y también para guiar a los ciudada-nos y comunidades en cómo actuar en caso depadecer alguna de las enfermedades trasmiti-das por picaduras.

Otro ejemplo de portal de salud desarrolla-do en Venezuela puede verse en la ilustración4-61. Este portal, promovido por la Sociedad Ve-nezolana de Anestesiología, está dedicado aque los ciudadanos puedan evaluar los riesgosde ser sometidos a una anestesia, aportandoademás información a los médicos que van aatender a un paciente en dichas situaciones.

En Perú, el sistema de Perú Medical e-Healthincluye entornos web especializados en cardio-


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Fuente: Proyecto Cell-PREVEN

ILUSTRACIÓN 4-58: SISTEMA CELL-PREVEN (PERÚ)



logía, ginecología, gastroenterología y pedia-tría, además de espacios temáticos sobre elParkinson, Alzheimer, HIV, dolor y enfermeda-des respiratorias.

Este portal ha sido concebido como un po-deroso instrumento de comunicación e inte-gración entre el sector salud, las empresas einstituciones y el público general, completán-dose de esta forma el primer Sistema Nacionalde Salud Electrónica.

En este punto hay que destacar que el con-tenido de muchas páginas web relacionadas

con la salud no siempre es todo lo fiable quedebería ser. Ante esta situación, han ido sur-giendo mecanismos de acreditación que resal-tan las web de salud o medicina que cumplancon una serie de principios establecidos. ElHONcode es uno de los más prestigiosos ins-trumentos de acreditación para entornos webde salud y medicina, de acuerdo con ocho prin-cipios generales relacionados con aspectoscomo la confidencialidad, la transparencia delos autores o la honestidad en la política publi-citaria.173


243


173. http://www.hon.ch/HONcode/Spanish/.

ILUSTRACIÓN 4-59: WEB INTERACTIVA DE AUTODIAGNÓSTICO



4.6. Aplicación de las TIC en el apoyoa la formación, la investigación y elintercambio de información

El hecho de que las TIC posibiliten el tratamien-to ágil de la información a través de técnicascomo el datawarehousing174 o la minería de da-tos puede agilizar la realización de estudiosepidemiológicos y facilitar en definitiva unamejor práctica de la medicina.

Gracias a las TIC, los profesionales de la sa-lud pueden estar mejor informados, ya que és-tas favorecen que la información les llegue másrápidamente y desde cualquier punto. El accesoa bases de datos, servicios de alerta bibliográfi-ca, portales y formación online les abre las posi-

bilidades de informarse y formarse adecuada-mente. Ésta es una herramienta especialmenteimportante para los profesionales que trabajande forma aislada, por ejemplo, en entornos rura-les dispersos. La información que se les puede«acercar» de forma online puede ser muy am-plia: bases documentales sobre protocolos mé-dicos, casos clínicos, guías farmacoterapéuti-cas, artículos de investigación, noticias, etc.

Una experiencia pionera en Perú dentro delcampo de aplicación de las TIC para la forma-ción es el Programa AMAUTA, un programa deentrenamiento que se ha llevado a cabo en co-laboración con la Universidad de Washington(Seattle, EE. UU.), la Universidad Peruana Caye-tano Heredia y con el soporte del Fogarty Inter-


244

http://serpientesdevenezuela.ucv.ve

http://chagas.ucv.ve

Fuente: SOS Telemedicina

174. Técnica para el almacenamiento de grandes cantidades de información. En este ámbito se trataría deagrupar información proveniente de numerosas bases de datos con información médica.

ILUSTRACIÓN 4-60: PORTALES TEMÁTICOS DE SALUD DE LA INICIATIVA SOS TELEMEDICINA PARA VENEZUELA



nacional Center. Las áreas de investigación quese han desarrollado dentro del marco del Pro-grama AMAUTA han sido: enfermedades de

transmisión sexual, VIH/SIDA, bioinformática yeducación biomédica.175

Este programa tiene el objetivo de formarprofesionales en el desarrollo y gestión de siste-mas biomédicos, partiendo de conocimientosfundamentales de computación y de aspectosavanzados de desarrollo de software biomédi-co. El programa cuenta con tres núcleos funda-mentales: ciencias de la computación, investi-gación y desarrollo e informática biomédica.Estos cursos brindan el conocimiento y la praxisnecesaria para realizar investigación y desarro-llo de software desde simulaciones de sistemascomplejos, hasta el desarrollo de sistemas paraclínicas y servicios biomédicos. Por último, cabemencionar que el programa se abastece de te-leconferencias periódicas con expertos interna-cionales.176

4.6.1. Gestión del conocimiento

Se entiende por gestión del conocimiento atodo el conjunto de actividades realizadas con

el fin de utilizar, compartir y desarrollar los co-nocimientos de una organización y de los indi-

viduos que en ella trabajan, encaminándolos ala mejor consecución de sus objetivos. Está cla-ro que en toda organización en el sector de lasalud es de vital importancia gestionar bieneste activo. Las TIC dan soporte a esta gestión ypara ello las herramientas principales facilitan:

• Las búsquedas y la clasificación de informa-ción.

• El filtrado y la distribución personalizada de

información. Son herramientas que propor-cionan automáticamente información al usua-rio en función de su perfil. La ventaja que su-pone frente a otras herramientas es que elusuario no debe preocuparse de buscar per-sonalmente dicha información y puede dedi-carse a otras tareas.

• El soporte a la colaboración, el trabajo en gru-po, e-mail y mensajería.

• Los portales corporativos, como punto de en-trada a un conjunto de servicios e informa-ción, a los que se accede de forma sencilla,unificada y segura.

Un ejemplo de proyecto de gestión del co-nocimiento es el Proyecto e-Health desarro-llado por la Fundación Santa Fe de Bogotá (Co-lombia). Este sistema integral de conocimientoofrece apoyo a todas las áreas del ámbito de lasalud, tanto a los profesionales que trabajan enlas universidades como a los que trabajan enentornos hospitalarios. Los beneficios por el usode esta plataforma de e-Health son múltiples:


245

ILUSTRACIÓN 4-61: PORTAL ANESTESISTA EN VENEZUELA

175. Curioso, W.H., Segovia Juárez, J.: Informática Biomédica: Oportunidades para la Educación, Investigación

y Desarrollo en el Perú.176. Curioso, W.H., Segovia Juárez, J.: Informática Biomédica: Oportunidades para la Educación, Investigación

y Desarrollo en el Perú.



cursos pueden incluir herramientas de muchostipos: webs, ficheros adjuntos, foros, chats, glo-sarios, preguntas frecuentes, cuestionarios,ejercicios, agenda, centro documental, etc.

Otras plataformas ponen a disposición delos profesionales una formación sincrónica,donde los alumnos pueden conectarse en unmomento concreto para recibir un seminario,clase o sesión formativa. Estas plataformasproporcionan herramientas de videoconferen-cia de forma que la persona que tiene la pala-bra es vista y oída por el resto de participantes.Además, el ponente puede utilizar herramien-tas compartidas en su ponencia como, aplica-ciones de su PC, web safaris (navegar por Inter-net) o una pizarra compartida. En todas ellas,puede escribir sobre la pantalla y será visualiza-

do por los asistentes. Estas plataformas permi-ten la grabación de las sesiones y toda la infor-mación generada para su posterior consulta.

• Los foros de médicos también resultan degran interés, así como la información electró-nica de nuevos medicamentos a través dele-detailing o el acceso a guías electrónicassobre diagnóstico y tratamiento de enferme-dades.

• Los sistemas de apoyo a la formación e inves-tigación en el área de la salud, facilitan laconsulta y actualización de registros de infor-mación almacenados en bases de datos dis-tribuidas.

El Proyecto e-QECM177 es una iniciativa de-sarrollada en un entorno colaborativo multi-


247

ILUSTRACIÓN 4-63: EJEMPLO DE PLATAFORMA DE E-LEARNING

177. Proyecto desarrollado por Telefónica I+D (España) en colaboración con Telvent (España), H.U. VirgenNieves (España), IAVANTE (España), Univ. GR, ICR (España).



media para el entorno quirúrgico. El sistemapermite la colaboración remota de profesiona-

les en intervenciones quirúrgicas, así como ladifusión en tiempo real de las sesiones quirúr-gicas a otros hospitales y universidades, con ca-rácter docente. Permite el almacenamiento delas sesiones quirúrgicas para su difusión en di-ferido a través de una plataforma e-learning ycomo fuente de contenidos para la elaboraciónde cursos ad hoc .

El proyecto telemedicina en Nuevo León(México) también ha tenido en cuenta las ne-

cesidades de formación del personal médico yha creado una plataforma de formación a dis-tancia basada en el uso de teleconferencias (véa-se la ilustración 4-64)

La facultad de medicina de la Universidadde Chile ha creado el Programa de Educacióna Distancia «Medichi». Este programa utilizaexclusivamente las nuevas tecnologías de in-formación y comunicación, y se encarga de laconcepción, desarrollo y difusión de cursos y di-

plomaturas destinadas a profesionales del sec-tor salud. De esta manera, médicos, enferme-ras, fonoaudiólogos, kinesiólogos, matronas,nutricionistas, tecnólogos médicos y terapeu-tas ocupacionales se ven beneficiados con estaoferta de cursos. Lo mismo ocurre con otros es-pecialistas cuyo trabajo está íntimamente rela-cionado con el área, tales como psicólogos, pro-fesores de enseñanza básica vinculados a lafonoaudiología, profesores de biología que re-quieren actualización por la reforma educacio-nal, químicos e ingenieros que trabajan en laadministración de hospitales.

Dentro del marco del Proyecto EHAS delque se ha hablado anteriormente, se ha desple-gado una plataforma de formación para la ca-pacitación de pacientes y de profesionales.

Las experiencias más representativas de-

sarrolladas dentro de la actuación de este proyecto son:

• Capacitación de uso de antirretrovirales: Acargo del Instituto de Medicina Tropical Ale-xander von Humblodt y la facultad de medi-cina Alberto Hurtado, trata de contribuir aque todos los médicos del país administren

de manera eficaz y ética el tratamiento anti-rretroviral de gran actividad. El 50% de losusuarios del sistema consideran esta activi-dad como muy positiva y el 40% como positi-va para el desarrollo de su trabajo.

• Capacitación a equipos multidisciplinarios:Experiencia lanzada por Instituto de Medici-na Tropical Alexander von Humboldt, tienecomo objetivo la capacitación de equiposmultidisciplinarios del país, conformados pormédicos, enfermeras, psicólogos, asistentassociales, nutricionistas..., encargados de su-pervisar el acceso a tratamiento antirretrovi-ral a enfermos del VIH/SIDA. El número deprofesionales que han participado en estainiciativa es de 101, siendo considerada comomuy buena por el 40% de los usuarios ycomo buena por el 50%.


248

Fuente: Servicio de Telemedicina en Nuevo León

ILUSTRACIÓN 4-64: PLATAFORMA DE FORMACIÓN DE PERSONAL

DE LA SALUD EN NUEVO LEÓN (MÉXICO)



• Capacitación a pacientes viviendo con VIH/SIDA: Experiencia lanzada por el Instituto de

Medicina Tropical Alexander von Humboldt,tiene como meta informar oportunamente yunificar los criterios. Está dirigido a los consejeros de pares, que son los encargados a ase-sorar a los recién infectados. La plataformautilizada por esta aplicación se muestra en lailustración 4-65.

4.6.3. Portal del Profesional

Estos portales tienen utilidad, en cuanto sirvencomo nexo de comunicación entre profesiona-les que trabajan en una misma región, institu-ción o área, facilitándose así las labores de in-tercambio de información e investigación.Gracias a ellos, los profesionales pueden con-sultar casos concretos, compartir experienciaso actualizarse en las últimas investigaciones.

A través del portal del Programa SOS Tele-medicina para Venezuela (véase la ilustración 4-66), se ofrece una gran variedad de información

a los profesionales de la salud: noticias, publica-ciones temáticas, galería de imágenes, docu-mentos para descargar por parte del personalde la salud, etc. El portal hace la labor de reposi-torio de información que, además de permitir alos profesionales documentarse y actualizarse

constantemente, les facilita a través de un blog

fomentar el intercambio de experiencias.Otra iniciativa interesante es la Plataforma

de Telemedicina Sur, un sistema de telemedici-na desarrollado para la discusión de casos, edu-cación médica continua y teleconsultas paraprofesionales del Área de la Salud de Latinoa-mérica, España y comunidades de habla hispa-na. Su objetivo es posibilitar la creación de gru-pos de discusión de profesionales, grupos deconsulta a profesionales expertos y grupos deenseñanza de diferentes especialidades. Sepretende así mejorar la posibilidad de inter-cambio de información, aprovechando recur-sos en diversas regiones y fomentando la mejo-ra de la calidad en la atención médica.

La participación se propone en tres tipos degrupos:


249

ILUSTRACIÓN 4-65: PLATAFORMA DE FORMACIÓN A DISTANCIA

PARA CAPACITACIÓN DE PACIENTES VIVIENDO CON VIH/SIDA EN

PERÚ

ILUSTRACIÓN 4-66: PORTAL DEL PROFESIONAL SOBRE INFECTOLO-GÍAASOCIADOA LA INICIATIVA SOS TELEMEDICINAPARA VENEZUELA



• Grupos de discusión: en donde los profesio-nales pueden discutir sobre casos clínicos

reales, o diseñar discusiones online. Los gru-pos de discusión pueden ser monotemáticoso multidisciplinarios.

• Grupos de expertos: en donde se puede ex-poner y consultar casos a uno o más expertosen determinada materia.

• Grupos de enseñanza y entrenamiento: endonde se pueden diseñar casos para discutir,preparar clases, volcar conferencias, contri-buir a textos, etc.

4.6.4. Herramientas de simulación y sistemas

expertos

La fabricación de simuladores que facilitan la ca-pacitación de cirujanos y les permite practicar sinpeligro una cirugía antes de operar en un quirófa-no de verdad es ya una realidad. De hecho, en lasuniversidades norteamericanas de Indiana y Pur-due, ingenieros y cirujanos están diseñando unanueva generación de robots que permitirán a loscirujanos tener sensaciones táctiles al operar.

En España, el Hospital Clínico San Carlos, enconcreto su Servicio de Endoscopia, está eva-luando un simulador de colonoscopia virtual.La colonoscopia es una técnica que utiliza uninstrumento óptico (endoscopio) que permiteexaminar la superficie mucosa de todo el colonsiendo una de las técnicas más difíciles de «ense-ñar». Se trata del primer centro hospitalario deEuropa en incorporar este prototipo para la for-mación de médicos en el manejo de la técnica.El simulador está diseñado para que el endosco-pista tenga las mismas sensaciones y manejoque tendría si estuviera explorando a un pacien-te. Se intenta conseguir un tacto similar a la téc-nica real, equivalente a la de los simuladores devuelo que se realizan en las prácticas de pilotaje.

4.7. Roadmap de implementaciónde aplicaciones TIC en el sector de la

salud a corto, medio o largo plazo

A lo largo del presente capítulo se han ido repa-sando algunas de las posibles aplicaciones delas tecnologías TIC en las diferentes áreas delsistema de la salud. Se ha utilizado un enfoquepráctico, describiendo innovaciones que ya es-tán impactando y otras que se encuentran enestos momentos en fase de experiencia piloto.También se han incluido casos concretos de

implementaciones y buenas prácticas de siste-mas de salud y hospitales con el fin de que pue-dan servir como referencia .

La evolución de las TIC y su consiguiente uti-lización en el mundo de la salud es un procesocontinuo que seguirá más allá de las aplicacio-nes que se detallan en el libro. Aventurarse apredecir la evolución de estas innovaciones enun medio-largo plazo entraña gran dificultad yaque los tiempos de desarrollo de nuevas tecno-logías están sometidos a una gran incertidum-bre; por ello el Observatorio de Prospección Tec-nológica Industrial ha recurrido a la realizaciónde encuestas a expertos que recojan sus impre-siones a partir de las cuales ponerles un marcotemporal (ver los resultados en la Tabla 4-1).

La disparidad en las respuestas presentadaspor los expertos muestra la dificultad de previ-sión sobre el momento de disponibilidad de apli-caciones, que en algunos casos parecían reserva-das a la ciencia ficción hace tan sólo unos años.No obstante, es de gran interés disponer de di-chas previsiones como una posible «hoja deruta» del avance tecnológico en el sector salud,hoja que estará sometida a continuas revisionesen el futuro pero nos puede ayudar a abstraernosde la realidad cotidiana y permitirnos imaginarcómo irá cambiando el sector salud en el futuro.


250




251

Fecha de materializacion

2006-2010 2011-2015 2016-2020 Más allá NuncaEl sistema de gestión de los servicios sanitarios estará organizado de forma que elpaciente sea el centro de un sistema en el que será atendido de forma íntegra ycoordinada

44 52 3 2 0

Se generalizará la utilización de tarjetas inteligentes electrónicas que contenganinformación clínica relevante del paciente.

41 43 7 2 8

La tarjeta inteligente convergerá con el DNI constituyendo un único elemento deidentificación legal de derecho de la persona.

13 52 21 4 10

Se generalizará el uso de la receta electrónica, desde la prescripción hasta ladispensación al paciente.

61 32 7 0 0

Los historiales clínicos electrónicos serán interoperables (podrán ser interpretadospor cualquier equipo).

24 59 12 5 0

Las tarjetas con chips integrados serán reemplazadas por el uso de bases de datos

en red para el conjunto de todo el sistema sanitario.9 48 35 4 4

La utilización de biochips impulsará el desarrollo de sistemas de diagnóstico -análisis de uso masivo.

15 18 50 18 0

Se implantarán biosensores portátiles en las prendas de vestir de forma generalizada. 10 23 25 28 15

La integración de tecnologías y sensores biomédicos en sistemas miniaturizadosimpulsarán el desarrollo/implantación de un sistema de inteligencia ambiental.

5 30 35 30 0

La combinación de sistemas de gestión clínica y genómica con bases de datos depacientes (Citizen Relationship Management) proporcionará nuevos sistemas degestión preventiva de la salud (tratamientos presintomáticos, etc.).

5 33 35 28 0

La aplicación de tecnologías GRID a e-Salud permitirá analizar y gestionar grandesvolúmenes de información (técnicas de indexación multipuesto).

18 42 37 0 3

Se resolverán los problemas éticos derivados de la provisión de servicios de e-Salud y del uso de dispositivos, especialmente para el tratamiento y seguimiento de

pacientes.

34 44 16 2 4

Se generalizará la utilización de dispositivos de radiofrecuencia (RFID) en pacientesdependientes, asegurando el control asistencial del paciente.

29 53 13 0 4

La televisión digital será uno de los medios principales para proporcionar serviciossanitarios formativos, informativos y asistenciales.

25 61 9 2 2

Se desarrollarán robots para telecirugía, fácilmente transportables yeconómicamente viables.

7 44 26 23 0

Un concentrador en la entrada del hogar permitirá la conexión de las diferentesredes internas del hogar (teleasistencia, domótica, etc.) con los sistemas deservicios sanitarios.

17 50 30 2 0

El conjunto de servicios y prestaciones en remoto serán compartidos y gestionadosdesde centros virtuales de atención al ciudadano, que se encargarán de analizar,administrar y distribuir dichos servicios.

25 43 25 8 0

Se desarrollarán sistemas de monitorización mínimamente invasivos conbiosensores implantables que incorporen tratamiento de datos, tales comomarcapasos con notificación de alarmas de estado por radiofrecuencia y paquetesde envío de telefonía móvil.

33 45 18 4 0

Los sistemas de notificación de alerta que asistirán a pacientes de riesgo seránautomáticos e independientes de la localización del enfermo, activarán de formaautomática equipos sanitarios móviles y modificarán los puntos de asistenciasanitaria.

20 34 34 10 2

La e-Salud permitirá la utilización generalizada de redes de personal sanitario, queformarán comunidades a nivel internacional, con aplicación en diagnóstico,tratamiento, investigación, etc.

30 36 21 13 0

Fuente: e-Salud 2020. Observatorio de Prospección Tecnológica Industrial

TABLA 4-1: ROADMAP DE APLICACIONES TIC EN EL SECTOR SALUD




252

Fecha de materializacion

2006-2010 2011-2015 2016-2020 Más allá NuncaSe emplearán plataformas universales multimedia, mutimodales e interactivasutilizables en el sector sanitario.

24 39 28 9 0

Se desarrollarán herramientas de gestión del conocimiento que transformarán lapráctica asistencial, la investigación y la docencia (adopción de sistemas expertospara prediagnósticos de orientación, lógica difusa, etc.).

21 48 27 4 0

La disponibilidad de servicios online convertirá al usuario en el motor del cambiode la atención sanitaria.

25 47 23 4 2

Se generalizará el uso de ambientes virtuales para la colaboración, investigación yformación entre el personal sanitario.

26 49 18 8 0

El modelo de sanidad pública evolucionará hacia una mayor externalización deservicios.

50 38 10 2 0

Existirá un nuevo tipo de profesional freelance que ofertará sus servicios a

pacientes o a otros profesionales, utilizando las nuevas tecnologías deinformación y comunicación.

24 50 14 5 7

La disponibilidad de información y de resultados de actividad, incrementará lasdemandas de los usuarios y la competencia entre centros.

50 39 8 2 2

El modelo asistencial tradicional será sustituido por una concepción global decentros en red, en los que se compartirá el conocimiento.

18 36 34 10 2

La e-Salud permitirá una mayor integración entre todos los niveles de la cadenasanitaria, lo cual redundará especialmente en una mejora de la calidad del servicio

y de las actividades dirigidas a la prevención, tanto primaria como secundaria,disminuyendo los costes sanitarios globales.

18 63 14 4 2

Habrá una mayor convergencia entre el sector farmacéutico y el de sanidad, parael desarrollo de nuevos tratamientos personalizados, basados en la combinaciónde la información clínica y la genómica.

3 51 16 27 3

Habrá un nuevo modelo de negocio en el sector farmacéutico hacia el desarrollo yfabricación de nuevos fármacos personalizados, comercializados en lotes máspequeños, que podrán llevar servicios asistenciales ligados, en los que participaránlos propios laboratorios.

3 39 39 13 7

Las oficinas de farmacia dispondrán de dispensadores automáticos de medicinasconectados en red al sistema sanitario que autorizará, según receta, la expedicióndel fármaco.

8 36 46 8 3

Se desarrollarán nuevas tecnologías basadas en 3D que faciliten el diagnóstico ytratamiento médico o quirúrgico a distancia.

33 25 35 8 0

Se generalizará el uso de los sistemas de diagnóstico por imagen sin soportefísico, así como la transmisión de las mismas.

58 27 11 4 0

Se desarrollarán nuevos sistemas de investigación y diagnóstico basado en el usode sistemas avanzados de simulación biomédica (desde in vitro a in sílico).

7 55 28 10 0

Se generalizará el uso de modelos de simulación, herramientas de ayuda a la

decisión y de realidad virtual como apoyo a la formación, diagnóstico ytratamiento.

27 50 17 6 0

La convergencia tecnológica (NBIC) hará posible efectuar el diagnóstico molecularin vitro.

7 50 29 14 0

Fuente: e-Salud 2020. Observatorio de Prospección Tecnológica Industrial

TABLA 4-1: ROADMAP DE APLICACIONES TIC EN EL SECTOR SALUD (CONTINUACIÓN)



La incorporación de las nuevas tecnologías

al sector salud impacta en gran medida en to-dos los agentes participantes de ese sector (véa-se la ilustración 5-1), y el nivel en el que afecta acada uno de ellos es diferente según el caso. Eluso de las TIC tiene gran impacto en muchosaspectos de la salud; los más relevantes son:

• La mejora de las relaciones entre todos losagentes que intervienen en el sistema: ciuda-danos, pacientes, gestores, profesionales yproveedores.

• El acercamiento de los servicios de la salud azonas aisladas a las que es difícil acceder.

• La equidad y la universalidad del servicio de lasalud: lleva la asistencia a zonas aisladas o deescasa dotación de recursos especializados o azonas de baja densidad de población.

• Un ahorro de coste en el tratamiento médicofacilitando una menor duración de la estan-cia en el hospital (mayor rapidez en la incor-poración del paciente a su medio habitual).

• Una disminución de actos médicos y explora-ciones, así como de los desplazamientos.

• La eficiencia del sistema mediante la optimi-

zación de los recursos asistenciales y la mejo-

ra de la gestión de la demanda.• La continuidad asistencial fomenta el auto-

cuidado para ciertos colectivos de pacientes.• El traslado de la capacidad de resolución de

ciertos aspectos a niveles inferiores del siste-ma de salud, es decir, facilita trasladar ciertasactividades desde el hospital al centro de sa-lud e incluso al domicilio,178 con las ventajasque ello supone.

• El apoyo a la actividad de los profesionales, ya sea asistencial, de apoyo o formativa.

• La mejora de la gestión de la información,ofreciendo soporte al almacenamiento, eltratamiento y el transporte.

• La reducción de la posibilidad de error en ac-tividades como la prescripción médica (verCaso de estudio III: El impacto de las TIC en la

reducción de errores de prescripción de medi-

camentos).

En definitiva, favorece la sostenibilidad deun sistema con tendencia a incrementar demanera continua el consumo de recursos. Laintroducción de las TIC ayuda a mejorar la efi-

5. ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LAS TICEN EL SECTOR SALUD

253

178. Un ejemplo de esto sería la evolución del diagnóstico de embarazo, que gracias a la tecnología (en estecaso a los test que facilitan la determinación de dicho estado fisiológico) hoy en día puede realizarse en el pro-pio domicilio.



ciencia y a plantear nuevos modelos de organi-zación y trabajo.

5.1. El impacto en los principalesagentes del sector salud

• El impacto para los pacientes y ciudadanos.Un objetivo fundamental de estas tecnolo-gías es colocar al paciente en el centro del sis-tema de salud. La mejora de la accesibilidades también uno de los puntos de mayor im-pacto en los pacientes.Las nuevas tecnologías como el teléfono mó-vil o Internet se convierten en herramientasde relación del ciudadano con el sistema desalud, el cual puede consultar información y

en muchos de los casos realizar una comu-nicación bidireccional con el sistema, lo queredunda en una mayor comodidad y un ser-vicio más personalizado. Estas herramien-tas son muy útiles sobre todo para la pobla-ción rural, en muchos casos alejada de loscentros médicos y para la que es una granayuda tener posibilidades de acceder a infor-mación.La posibilidad de la realización de telemedici-na también permite el diagnóstico y segui-miento desde centros especializados a ciuda-danos que se desplacen a su puesto máscercano de salud rural. Esto supone una mejora de la calidad de vida de los ciudadanos,que así evitan largos viajes en un entorno en


254

ILUSTRACIÓN 5-1: MAPA DE AGENTES SECTOR DE LA SALUD



el que dichos desplazamientos son complica-dos y requieren mucho tiempo para su reali-

zación.La recepción de información en caso de de-sastres y epidemias tiene un impacto muyelevado para evitar tragedias humanitarias,contribuyendo a salvar un número muy gran-de de vidas.

• El impacto para los profesionales:– Desde el punto de vista de las relaciones

con el paciente. Se mejora la calidad devida de los facultativos al tener nuevos ca-

nales de relación con los pacientes, evitan-do en algunos casos sus desplazamientos.Su labor puede centrarse más en el diag-nóstico al mejorarse notablemente la coor-dinación clínica y terapéutica, y es posiblerealizar un seguimiento más exhaustivo delos pacientes, en muchas ocasiones concontrol visual a distancia de su evolución.

– Desde el punto de vista de las relacionesentre los profesionales. Se facilita el apren-

dizaje y el intercambio de opiniones y con-sejos entre los facultativos, a través de losforos de conocimiento y el diagnóstico porimagen. Se mejora la distribución del tra-bajo entre los profesionales, permitiendouna mayor flexibilidad y adaptabilidad alas circunstancias personales concretas, elmédico que trabaja en zonas aisladas (pues-tos de salud en zonas rurales) se sientemás apoyado, etc.

– Desde el punto de vista de la gestión delconocimiento médico y el enriquecimientode ese conocimiento. Se facilita el acceso ala información y su intercambio, gracias alas bases de datos digitales con casos clíni-cos, las guías de diagnóstico y tratamiento,radiografías y resonancias almacenadasdigitalmente, etc. Se dispone de mayor in-

formación para mejorar la toma de decisio-nes y se mejora la conexión con otros nive-

les de asistencia, se potencia la formacióncontinua de los profesionales, gracias ale-learning y el e-detailing, que además per-miten flexibilizar el acceso de los facultati-vos a esa formación, adaptándose mejor alos horarios y carga de trabajo de los mis-mos.

• El impacto en los organismos de gestión ygerentes. El uso de las tecnologías de la infor-mación facilita la gestión y la toma de deci-

siones ya que se mejora de forma notable elacceso a la información y su análisis. Las nue-vas tecnologías permiten al acceso online amucha información y parámetros de gestióncon los que se puede diagnosticar la situa-ción de una organización, comparándola conotras similares y analizando la evolución delos últimos años. Comparando ratios de efi-ciencia, de calidad, de satisfacción de usua-rios, se pueden detectar los puntos principa-

les de mejora y diseñar estrategias de mejoracontinua.

• El impacto en los diferentes centros del sec-tor salud:– Centros de atención primaria. Las TIC pue-

den ayudar en la mejora del funcionamien-to de estos centros, algunos aspectos enlos que el impacto es mayor son:– Comunicación con centros especializados

que pueden prestar apoyo en el diagnós-tico de patologías, gracias a videoconfe-rencias o participación en foros; se redu-ce, por tanto, el aislamiento de centros enzonas remotas y barrios marginales. La re-lación entre hospitales y centros de aten-ción primaria puede ser más fluida.

– Acceso online a información sobre el pa-ciente, su historial clínico, radiografías...

ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LAS TIC EN EL SECTOR SALUD

255



De esta manera se evitará el duplicadode pruebas y se permitirá el ahorro de

tiempo al no tener que rellenar formula-rios e informes con los mismos datos.

– Acciones de formación y para el accesode los facultativos a información y basesde datos.

– Mejora en la gestión de citas que queda-rían reflejadas directamente en la agen-da de los facultativos. Hasta sería posibleque el propio ciudadano cerrara una citavía Internet con el consiguiente ahorro

de costes.– Hospitales. En los hospitales el impacto de

las TIC es decisivo ya que en estos entornoses necesario gestionar gran cantidad de re-cursos y se generan grandes volúmenes deinformación. Existen, por tanto, gran canti-dad de aspectos en los que las TIC puedenofrecer un importante apoyo:– Aumento de la eficiencia en la gestión en

la relación con el paciente, pudiéndose

asignar mejor las citas, y lo que es másimportante, coordinando todas las citasde tal manera que se ahorren visitas porparte del paciente.

– Aumento de la calidad en la atencióncomo consecuencia de la disminucióndel número de errores médicos al aplicarlas TIC en ciertas áreas como:– La gestión digital de imágenes que

permite aumentar la precisión diag-nostica al poder comparar con estu-dios anteriores, poder tratar imágenesde mala calidad, etc.

– La robotización en ciertas actividadesquirúrgicas de gran precisión, algunasutilidades como la telecirugía, la tele-endoscopia o la endoscopia virtual.

– Los quirófanos inteligentes donde el

facultativo tiene acceso a herramien-tas, cambiar parámetros de la sala, co-

municarse con el exterior, acceder a in-formación,...

– Prescripción de fármacos (el SSII puedecomprobar contraindicaciones, aler-gias, etc) y seguimiento de si la tomade fármacos es correcta.

– Aumento del nivel de atención al ciuda-dano como consecuencia de trasladarciertas actividades al hogar de maneraque se hace más cómoda la vida al pa-

ciente.– Aumento de la eficiencia del hospital con

la consiguiente reducción de costes porel uso más racional de los recursos.

– Emergencias. Las nuevas tecnologías facili-tan la coordinación de recursos en casos deemergencia. Estas situaciones son espe-cialmente indicadas para la utilización delas TIC ya que en ellas normalmente es ne-cesario el acceso online a información, y el

establecimiento de comunicaciones entreequipos de trabajo diferentes por lo que esnecesario la creación de redes ad hoc. La co-municación entre los centros coordinado-res de urgencias que coordinan la atención y las unidades móviles de emergencia en-cargados de llevar a cabo dicha atención,debe ser lo más fluida posible para conse-guir la mejor asistencia. En otros casos larapidez en la necesidad de respuesta obli-ga a la instalación de dispositivos integra-dos de acción rápida como es el caso de lacolumna de rescate cardíaco que se ha co-mentado anteriormente.

– Servicios sociales. El mayor impacto en losservicios sociales proviene de la posibilidadde seguimiento de los usuarios a distancia,gracias a la instalación de tecnologías de


256



comunicación y localización. De esta ma-nera, muchos ciudadanos podrán seguir vi-

viendo en sus hogares, realizando una vidanormal con la seguridad de que ante algúnproblema podrán recibir ayuda rápida-mente. Los organismos que ofrecen estosservicios reducirán costes al poder hacerun seguimiento a distancia.

– Salud pública. Gracias a las TIC, la saludpública dispone de más información y mejor estructurada ya que se alimentan delos sistemas de información de los centros

de salud. Esta información puede integrar-se fácilmente a nivel regional, nacional osupranacional para así formar una poten-te red de vigilancia epidemiológica. Tam-bién las TIC pueden ser de ayuda para in-formar a los ciudadanos sobre epidemias,desastres, ciertas enfermedades concre-tas, etc… Para ello se pueden utilizar porta-les específicos donde esté accesible dichainformación y puede ser enviada vía SMS.

Mediante la utilización de estos portalesse podrán resolver las dudas de los pacien-tes y sus familiares en aspectos relativos ala enfermedad en sí y su tratamiento;igualmente pueden ofrecer soporte a laprevención, facilitando el aviso de calen-darios de vacunación, la comunicación dealertas de seguridad alimentaria y am-biental, etc.

• El impacto en proveedores de productos yservicios. Gracias a las TIC, la comunicaciónentre proveedores y el sistema de salud pue-de ser mucho más fluida como ocurre enotros sectores como el industrial. En ciertoscasos es posible la integración de los siste-mas de información con los proveedores, conlo que se conseguirían reducir los plazos deentrega y ofrecer un mejor servicio, reducién-

dose los stocks gestionados por el sistema desalud. De esta manera los laboratorios y pro-

veedores de equipos y material relacionadocon la salud pueden agilizar y canalizar mejorsu comunicación con los centros a los queproveen y los profesionales de la salud, dispo-niendo así de nuevos modelos de marketing.En este sentido, el e-detailing aparece comoun nuevo sistema de promoción de medica-mentos, que hace posible una reducción delgasto en visitadores médicos, permitiéndolesdar a conocer sus productos de forma atracti-

va y barata.• El impacto en universidades y centros de in-

vestigación. Las TIC facilitan el acceso a infor-mación, ya sea información de una Intranetde un centro de investigación o informaciónque esté disponible en Internet. Tambiénpueden dar soporte a proyectos de investiga-ción permitiendo centralizar y ordenar la in-formación creando sitios web con toda la in-formación del proyecto. La comunicación

entre el personal dedicado a investigación yentre este personal y los facultativos que seencuentran ejerciendo en el sector salud, esfundamental para resolver dudas o contras-tar opiniones: en ese sentido, videoconferen-cias entre varias personas y chats que permi-ten incorporar un número elevado departicipantes y que después se pueden gra-bar son una ayuda inestimable.

• El impacto en las oficinas de farmacia. Paralos farmacéuticos la incorporación de lasnuevas tecnologías supone una modificacióntanto en su trato con los clientes (los pacien-tes) como con los médicos y los hospitales.Por poner un ejemplo, la incorporación de lareceta electrónica al sistema de salud suponeuna modificación del modo en que se gestio-na la venta de medicamentos.


257



Otra área de utilización de los sistemas de in-formación es la relativa a toda la cadena de

aprovisionamiento y gestión de inventarios;dada la gran cantidad de referencias que sepueden encontrar en el mercado de los medi-camentos, es un aspecto por controlar paraconseguir un funcionamiento eficiente de lasfarmacias. Afortunadamente en este colecti-vo es habitual el uso de herramientas infor-máticas para la gestión completa del nego-cio, lo que simplifica la tarea, sobre todo si secompara con otros colectivos.

• El impacto para aseguradoras e iniciativasprivadas. Para las iniciativas privadas el em-pleo de las TIC no sólo potencia una imageninnovadora de cara a los clientes de esos se-guros, sino que supone un importante aho-rro de costes, tanto en lo relativo a los proce-sos de gestión y administración internacomo al permitir la teleasistencia y reducirasí las estancias hospitalarias. Las nuevastecnologías posibilitan además ampliar la

oferta comercial con nuevos servicios quepueden ser de pago, con lo que las asegura-doras y clínicas privadas pueden dirigirse anuevos segmentos de clientes ofreciéndolescomo incentivo ese valor añadido.

• Impacto en los proveedores de tecnologías:La utilización masiva de la TIC en el sector dela salud tendrá un impacto importante en lasempresas proveedoras de tecnología, dadoslos volúmenes de actividad de este sector, ysu capacidad de arrastre sobre la economíaglobal de un país. Estos volúmenes de activi-dad permitirán la creación de empresas queden soporte tecnológico en el entorno de lasalud, lo que permitirá desarrollar aplicacio-nes específicas relacionadas; estas aplicacio-nes pueden ser utilizadas en la moderniza-ción de los sistemas de otros países siendo

un inductor del desarrollo del sector tecnoló-gico español.

A continuación se detallan algunos casosconcretos que analizan el impacto de las TIC enel sector salud.

5.2. Casos de estudio

Caso de estudio I: Impacto de un modelo

centralizado de gestión de imágenes médicas

en los costes y la calidad

Es interesante detenerse a estudiar el impactoparticular de introducir las TIC en un determi-nado servicio o proceso sobre los costes y la ca-lidad. En la Ilustración 5-2 se representa cómoimpacta un modelo centralizado, en el que sehan aplicado las nuevas tecnologías, a la ges-tión de las imágenes médicas en comparacióncon otras maneras de gestionar dicho servicios:

• En la primera columna se representan loscostes que tiene un servicio de imágenes mé-dicas en el que no se dispone de un gestor. Lasuma de los costes debidos al uso de las pla-cas, líquidos, reveladoras y al archivo físico esbastante alta. Por otro lado, la gestión secomplica al tener que tratar con imágenes fí-sicas que han de ser transportadas, almace-nadas, clasificadas, etc. Este trasiego puedeintroducir numerosos errores con lo que lacalidad se resiente.

• En la segunda columna se considera un mode-lo en el que se dispone de un gestor de imáge-nes médicas local. Se incurren costes en: losPACS (sistema de gestión de imágenes digita-les) y la seguridad, la gestión y el manteni-miento de dicho sistema. En cualquier casoparece que los costes son menores a los delotro escenario planteado. Desde el punto de


258



vista del impacto en la calidad de servicio seobserva que disminuyen las estancias medias,se reducen las listas de espera y en general laprestación del servicio se hace más eficiente.

• En la tercera columna se considera que sedispone de gestores de imágenes médicaspero descentralizados. El impacto es similaral caso anterior, salvo que a los costes hayque añadir el de las comunicaciones. Desdeel punto de calidad de servicio se mejora laaccesibilidad.

Por último, el modelo centralizado presen-ta un ahorro en costes importante debido a las

economías de escala que se alcanzan, funda-mentalmente, por la reducción de costes en lagestión, el mantenimiento y la seguridad. Porotro lado, mejora notablemente la accesibi-lidad.

Caso de estudio II: Impacto de las soluciones de

telemedicina para optimizar la atención de la

salud

En el marco del proyecto de telemedicina desa-rrollado por Health Optimum (proyecto inno-vador perteneciente al programa de la Comi-sión Europea E-TEN) se están llevando a cabovarias experiencias piloto (en España, Italia y


259

Fuente: Telefónica

ILUSTRACIÓN 5-2: IMPACTO DE UN MODELO CENTRALIZADO DE GESTIÓN DE IMÁGENES MÉDICAS



Dinamarca) que ya presentan algunos resulta-dos cuantificables.179

En las pruebas llevadas a cabo en Veneto(Italia), el servicio de telemedicina se ha em-pleado para unir servicios de atención prima-ria con departamentos de neurología del hos-pital, permitiendo a los pacientes con lesionesen la cabeza ser diagnosticados con precisiónpor un especialista sin tener que ser física-mente transportados a un hospital. Esto resul-tó en una reducción de un 79 % en el númerode personas trasladadas a los servicios de es-

pecialidades. Antes del despliegue de este ser-vicio, el 53 % de los pacientes tenían que sertrasladados al especialista; ahora sólo son el11 % porque los neurólogos son capaces dediagnosticar al paciente remotamente y deter-minar si necesitan o no cuidados especializa-dos. Esto no sólo ahorra a los neurólogos tiem-po y a los sistemas de salud dinero, sino que lacalidad del cuidado que recibe el paciente mejora. En el caso de que necesitaran ser trasla-

dados al hospital y ser intervenidos quirúrgica-mente, el sistema de telemedicina proporcionaa los médicos la información del paciente an-ticipadamente y les permite prepararse másrápida y eficientemente mientras el pacientellega.

La Universidad Anáhuac (México) inició enel año 2002 sus actividades de telemedicina. Elobjetivo de este proyecto es proporcionar inter-consultas de especialidad de manera virtual apoblación altamente marginada, creando cam-pos clínicos de alta tecnología y fomentando elcompromiso social.

Actualmente se trabaja en cuatro áreas: te-lemedicina clínica, teleeducación, promoción ala salud y atención de los desastres, así como

en tres áreas de apoyo: teleadministración, in-vestigación y difusión.

Hasta diciembre de 2004, el programa detelemedicina clínica había llevado a cabo las si-guientes actividades:

• 11.756 consultas.• 2.420 consultas de especialidad (Ilustración 5-3).• Dos campañas de detección oportuna del

carcinoma cervicouterino, con más de 300colposcopias.

• 500 exámenes oftalmológicos y otorgamien-

to de lentes para niños en Oaxaca, mediantecampañas denominadas «Ver bien paraaprender mejor».

• 1,164 ultrasonidos.• 347 electrocardiogramas.

Esto se traduce en una productividad de 15consultas diarias y 343 mensuales. Respecto alsexo de los solicitantes, 75 % fueron del femeni-no y el 25 % del masculino. El número de con-

sultas por especialidades entre el año 2002-2004, viene recogido en el gráfico 5-1.

Por especialidades, en ginecoobstetricia elcontrol prenatal fue el principal motivo de con-sulta (30%); en pediatría, las infecciones devías respiratorias (65 %); en medicina interna,la hipertensión arterial (72%); en cirugía, la en-fermedad ácido-péptica, la colecistitis y el piediabético.

Respecto al área de teleeducación, las acti-vidades más importantes llevadas a cabo sepresentan en el gráfico 5-2.

Un resumen de los logros más relevantesde la iniciativa son:

• El programa logra aumentar 17,5 % la produc-


260

179. http://istresults.cordis.lu/index.cfm/section/news/tpl/article/BrowsingType/Features/ID/82229.



tividad de la atención médica en las áreas enlas que se implementa.

• Se atiende el 56 % de las referencias poten-ciales a segundo nivel de atención a la salud.

• Se tiene una cobertura del 10% de consultasde especialidad, porcentaje significativo si setoma en cuenta que toda la población aten-dida se encuentra fuera de la cobertura desalud.

• En lo relativo a los tiempos de espera y la sa-tisfacción del usuario, el programa de tele-

medicina está por encima de los promediosnacionales.

Como conclusión se puede exponer que elprograma de telemedicina ha permitido llevarconsulta de alta especialidad, con gran produc-tividad, rendimiento, menor tiempo de espera y costo-beneficio impactante, además de altacalidad humana. Los médicos realizan su servi-cio social con motivación e ilusión por colabo-

rar en el proyecto. Esto le ha valido al programanumerosos reconocimientos:

• Telemedicina Anáhuac es integrante del Co-mité Interinstitucional de la Secretaría de Sa-lud en el CENETEC (Centro Nacional de Eva-luación de Calidad en Salud).

• Telemedicina Anáhuac es miembro de laAmerican Telemedicina Association.

• La Organización Mundial de la Salud recono-

ce en México a Telemedicina Anáhuac a lapar que el Programa de Desarrollo Informáti-co de la Secretaría de Salud y el sistema na-cional e-México e-Salud.

• Telemedicina Anáhuac ha obtenido variospremios nacionales y latinoamericanos.


261

Nutrición5%Cirugía

7%

Gastroenterología6%

Ginecología32%

Medicina interna28%

Pediatría22%

Fuente: Telemedicina Anáhuac. Sistema de educa-ción y apoyo a la atención de la salud. Cir. Ciruj. 2005,n.º 73, pp. 485-493

40

Videoconferencias

% deactuaciones

Charlasa médicos

Cursospara médicos

Charlas apoblación abierta

Cursospara maestros

27 25

11

3

GRÁFICO 5-2:ACTIVIDADES DE TELEEDUCACIÓN. TELEMEDICINA ANÁHUAC (MÉXICO)

GRÁFICO 5-1:CONSULTAS POR ESPECIALIDAD, 2002 A 2004. TELE-MEDICINAANÁHUAC (MÉXICO)



Caso de estudio III: El impacto de las TIC en la

reducción de errores de prescripción de

medicamentosEn el Centro Infantil del Hospital Johns Hopkins(EEUU), se puso en marcha un sistema infor-matizado para prescribir la medicación a suspacientes oncológicos y ya han publicado unestudio que demuestra que la aplicación de lasnuevas tecnologías es una buena herramientapara evitar errores en el tratamiento de niñoscon cáncer.

La estadística ha demostrado que los erro-

res médicos tienen como protagonistas a los ni-ños tres veces más frecuentemente que a losadultos, porque su terapia exige complicadoscálculos que deben tener en cuenta su talla,peso o edad, entre otros factores. Al mismotiempo, estas equivocaciones pueden resultarmás perjudiciales en niños pequeños, cuyoorganismo absorbe y metaboliza los fármacosde forma diferente a la de un cuerpo adulto.Para evitar estos problemas, este hospital ha

comprobado la eficacia de un programa online

capaz de registrar las prescripciones de qui-mioterapia y otras infusiones que deben admi-nistrarse de forma intravenosa con un margende equivocación mucho menor que las tradi-cionales recetas manuscritas. Según acaban depublicar,180 este programa apenas tuvo unatasa de error del 6 % durante el tiempo queduró la experiencia, frente al 45 % que se pro-ducía con las órdenes manuales. Por otro lado,el sistema informático evitó que se produjesealguna confusión considerada de alto riesgo(dosis y concentraciones erróneas), mientrasque en el método tradicional sí que se produje-ron estas confusiones.

La ventaja del sistema, según sus usuarios,consiste en que se impide que un error se tras-

lade por la cadena de mando hasta llegar al pa-ciente, impidiendo que se cometan equivoca-ciones desde el primer momento. Para ello, laherramienta informática calcula automática-mente la dosis necesaria para cada niño en fun-ción de sus parámetros, reduciendo al mínimola necesidad de campos que rellenar por el pro-pio facultativo, ya que la información sólo tieneque seleccionarse de un menú desplegable.Precisamente en esta idea incide otro trabajo

sobre el mismo tema,181 que considera que lasclaves para minimizar el margen de error son,entre otras, reducir las posibles variables porintroducir en estos programas informáticos,obligar a rellenar determinados campos refe-rentes a las medidas de los niños, calcular auto-máticamente ciertas dosis y advertir de los pa-rámetros erróneos con mensajes de alerta.

Caso de estudio IV: Impacto de las TIC en los

hospitales digitales

El concepto de hospital digital que incorpora lagran mayoría de las posibilidades que ofrecenlas TIC empieza a tener un gran peso a la horade diseñar los nuevos hospitales, dadas las ven-tajas que pueden reportar. Algunos ejemplospioneros en este sentido son:

El hospital conocido como OK Heart (Cora-zón OK) de Oklahoma, abrió sus puertas en2002 y fue uno de los primeros «hospitales di-gitales» del mundo, al no disponer de fichas enpapel, ni placas ni tampoco salas donde alma-cenar los archivos o historias de los pacientes.La tecnología del edificio, que costó 75 millonesde dólares, automatiza cada aspecto del cuidado


262

180. En la revista Pediatric Critical Care Medicine.

181. Publicado en Archives of Pediatric and Adolescent Medicine.



del paciente: aconseja a los médicos respecto alcuidado más adecuado, programa las visitas y

hace que la información esté disponible instan-táneamente en cualquier lugar del hospital,desde el quirófano hasta la farmacia.

• En el primer piso, grupos de ocho habitacio-nes están organizadas en torno a una esta-ción de salud, donde las enfermeras vigilanlos signos vitales en una serie de monitores.Si la frecuencia cardíaca o presión sanguíneade un paciente sube, suena una alarma. Si el

software de monitorización determina quese trata de algo serio, las enfermeras recibenuna llamada o mensaje de texto en sus móvi-les. Si un paciente presiona el botón que lla-ma a la enfermera, la llamada llega tambiéndirectamente a su móvil. Esta monitorizaciónautomática salva vidas, debido a que al auto-matizar la alarma, se elimina la posibilidadde error humano.

• Como el tiempo que los pacientes permane-cen en el OK Heart es menor que en otros re-cintos hospitalarios, el riesgo de contraer vi-rus en el interior del hospital también sereduce.

• Por otro lado, la tecnología facilita que, porejemplo, un registro de un paciente puedaser consultado por cinco profesionales a lavez si se considera necesario y que todos losprofesionales dispongan de toda la informa-ción del paciente en cualquier momento.

• La labor de las enfermeras también se mejora. Con un paciente recuperándose de ciru-gía cardíaca abierta, una enfermera puedeacompañarlo, llamar al médico, hacer pedi-dos a la farmacia, esperar que los entreguen y posteriormente administrarlos, sin alejarsedel paciente. Una vez que la enfermera dejasolo al paciente, el médico le hace entrega de

un vídeo que proporciona información res-pecto de cómo cuidar el marcapasos o la ali-

mentación.• No hay PCs en las habitaciones de los pacien-

tes, todos están en una sala central que semantiene cerrada y una red de cables que re-corre el hospital las conecta a las pantallas allado de las camas que usan enfermeras y mé-dicos.

• En Estados Unidos la hospitalización por pa-cientes con enfermedades cardíacas gravesdura un promedio de cinco días; el promedio

de OK Heart es de 2,7 días, cifra que siguedescendiendo. Los médicos no tienen que«perseguir» los resultados de radiografías niecografías, los cuales ya están registrados enel sistema antes de que el paciente esté devuelta en su cama. Asimismo, las enfermerasno se ven obligadas a rastrear las anotacio-nes de los médicos, las cuales son transcritasen forma remota apenas se dictan.

• Otra característica sorprendente del OK Heart

es que no hay administradores que trabajen jornada completa y no hay secretarias.Las políticas son establecidas por médicos y enfermeras permitiendo el número másalto de enfermeras por paciente en EstadosUnidos.

• La tasa de infección se encuentra entre el10 % más bajo de los hospitales estadouni-denses, aunque se cree que la verdadera cifrapodría ser aún mejor, debido a que la mayo-ría de los hospitales no tienen tiempo pararastrear la mayor parte de las infecciones.Con un sistema «tradicional» el registro delas infecciones sería muchísimo más costoso.Los sistemas de OK Heart permiten identifi-car, todas las mañanas, a todos los pacientescon un cultivo positivo. El mismo día, es posi-ble derivar el problema a los profesionales


263



apropiados. En dos horas, las enfermeras pue-den examinar 100 registros, acción que con

el método tradicional costaría una semana.

Otro hospital pionero en este sentido es elIndiana Heart Hospital, inaugurado en febrerode 2003, con 88 camas y una instalación de 60millones de dólares. Este hospital ha sido cons-truido para ofrecer un nuevo nivel de cuidadocoordinado digitalmente para enfermedadescardiovasculares en un entorno que ha elimina-do los registros basados en papel y placas. Cons-

tituye un ejemplo del primer centro hospitalariomundial 100% wireless. El hospital funciona to-talmente con un moderno registro médico elec-trónico que está disponible instantáneamente, junto a las camas, en los puntos de cuidado odesde fuera del hospital a través de enlaces se-guros electrónicos. El hospital presenta tam-bién lo último en monitorización cardíaca, diag-nóstico y tecnología de imagen. Por otro lado, sedispone de módulos de software especialespara la sala de emergencias, unidad de cuidadosintensivos, quirófanos, salas de recuperación,planta de cuidados generales y un sistema deentrada de órdenes médicas, que gestiona elencuentro con el paciente desde el principio alfinal. El diseño de la estructura de este hospitalse ha supeditado a la optimización de la digitali-zación del centro.

Las cifras comparadas con los servicios car-díacos previos del sistema de salud muestranque en su primer año de funcionamiento, el In-diana Heart Hospital logró:

• Un 85 % de reducción de errores médicos.• Un 15 % de incremento en adquisición de

cuota de mercado en el primer año fiscal.• Reducción de los costes de gestión de gráfi-

cas, de 15$ a 3$ por gráfica.

• Un 45 % de reducción en transcripciones mé-dicas y costes de dictado.

• Un 15 % de reducción en tareas de codifi-cación.

Caso de estudio V: Gestión de imágenes para el

diagnóstico

La experiencia del proyecto de Telerradiologíadel Seguro Social Colombiano ha generado unimpacto social y económico significativo en elámbito de la salud. Este proyecto que se pre-senta como una solución real y concreta, ha he-

cho frente en un corto espacio de tiempo a lasdificultades encontradas en el ámbito de radio-logía:

• Escasez de radiólogos.• Inexactitud en el reporte.• Sobrecostes por contratación externa.• Ausencia de registros estadísticos, indicado-

res de gestión, etc.

Esta iniciativa, que hace uso de las infraes-tructuras del ISS y utiliza líneas de teléfonoestándar y equipos de digitalización de placasradiográficas en 10 centros de atención ambu-latoria, ha sido capaz en 21 meses de servicio derealizar 173.726 estudios y reducir los tiemposde espera de más de 60 a 5 días. El ahorro decostes ha sido de hasta un 57%, habiendo tam-bién mejorado el índice de satisfacción a losusuarios. Además del servicio propiamente di-cho, también se ha implementado un sistemade indicadores para la toma de decisiones (véa-se Tabla 5-1), lo que permite controlar y mejorarla calidad de servicio.

El modelo de operación es el siguiente:

• El médico solicita los estudios de radiología,en la orden exclusivamente hecha para el


264



servicio donde figuran todos los datos impor-

tantes de identificación del paciente, del mé-dico y el diagnóstico inicial.

• El técnico de radiología del centro de aten-ción, que es funcionario del ISS , toma las pla-cas radiográficas atendiendo 24 horas, 365días al año.

• Por medio de una tecnología de punta, Dis-perse Reading que a diferencia de la radiolo-gía tradicional es la «IMAGEN LA QUE BUSCAAL RADIÓLOGO», la información de las placases enviada por el técnico a la central de ope-raciones.

• La información de las placas tomadas es en-viada por teléfono, línea estándar, a la cen-tral de operaciones.

• El operario de la central de operaciones, fun-cionario de la firma contratista VTG verificacual es el radiólogo de turno para enviarle losestudios y verifica que toda la informaciónesté completa.

• El radiólogo que esté de turno de los 25 afilia-dos a la RED, procede a realizar la interpreta-ción del resultado para remitir el informe porfax al CAA. Es el fundamento del DisperseReading: «Es la placa la que busca al radiólo-go , donde esté ubicado : la casa, el consulto-rio, la finca...».

Al usuario se le entregan en el CAA sus pla-

cas radiográficas con su correspondiente inter-pretación firmada por el radiólogo, quién ade-más efectúa la calificación de la pertinencia yde la calidad del estudio enviado.

La red de telerradiologia del ISS esta consi-derada como una de las más importantes delmundo, con los mayores índices de productivi-dad según la revista Telemedicine Today (octu-bre de 1997), con más estudios trasmitidos quela misma Secom del Japón o Inphact o Memrad

de Estados Unidos.Un resumen de los resultados obtenidos

por la iniciativa es:

• Tiempo de ejecución: 21 meses• Número de CAA’S conectados: 10• Total estudios interpretados: 173.726• Costo contrato lectura con teleradiologia:

US $ 475.905• Costo insumos + RH + Mantenimiento: US $

569.683• Total costo con telerradiología: US $ 1.045.588• Total costo con subcontratación: US $

2.377.726• Ahorro: US $ 1.332.138• Ahorro por estudio: US $ 7.66


265

Indicador Agosto-noviembre (4 meses) Diciembre-marzo (4 meses)Producción (Facturación) $ 651.285.016 $ 770.077.281

Estudios por orden 1,4 1,3

% de Urgencias 32,40 % 35,50 %

Urgencias no pertinentes 11,90 % 53 %

Placas por estudio 2 1,8

Desperdicio de placas 2,80 % 3 %

TABLA 5-1: INDICADORES GENERADOS POR LA RED DE TELERRADIOLOGÍA DE VTG-ISS (COLOMBIA)



En el camino hacia un sector de la salud ple-

namente integrado y usuario de los serviciosavanzados de la sociedad de la información esnecesario llevar a cabo tres actuaciones básicas:

• Dotar de infraestructuras a los centros yusuarios.

• Aumentar el nivel de conocimientos y la mo-tivación de los agentes involucrados en el sis-tema de salud promoviendo un cambio cul-tural.

• Adaptar los sistemas de salud mediante eluso de las TIC.

El objetivo es conseguir una mejor calidadasistencial y una mejora de la eficiencia. Sinduda, las tecnologías ofrecen soporte para ello.En este camino se requieren cambios cultura-les y organizativos y habrá que superar grandesretos, entre los que hay que destacar:

• La coordinación: son muchas las organizacio-nes e instituciones que llevan tiempo trabajando en actividades relacionadas con la in-corporación de las TIC en el sector salud, peroexisten ciertas carencias a la hora de estable-cer marcos genéricos, y se hace necesario ali-near esfuerzos en la misma dirección y con-tar con el liderazgo de algún agente.

• La robustez: dada la importancia de la infor-

mación que se maneja en el ámbito de la sa-lud, y sobre todo la necesidad de disponibili-dad inmediata que se produce en ciertoscasos, es necesario dar una especial impor-tancia a la robustez de los sistemas ya que lasconsecuencias de un error en ellos podría dejar paralizadas gran cantidad de actividadescon el consecuente problema social y de cos-tes que acarrearía. Además de garantizar larobustez de los sistemas más críticos, sería

también conveniente contar con centros deback up y de centros de respaldo que puedanentrar en funcionamiento ante caídas de es-tos sistemas críticos.

• Planes de inversión y financiación: el sectorsalud no está acostumbrado a invertir en TIC.Las inversiones se suelen realizar en el marcode planes de dos a tres años, pero esto es in-suficiente en la mayoría de los casos. Existenmodelos que ayudan a incorporar la tecnolo-gía aliviando las necesidades de financiación.Uno de ellos es el modelo de pago por uso deservicios, donde toda la infraestructura nece-saria para poder proveer este servicio es aje-na al hospital (con las ventajas que ello supo-ne a la hora de aliviar las necesidades degestión y mantenimiento, etc.), siendo factu-rable la realización de un estudio (en concepto

6. LOS RETOS EN LA IMPLANTACIÓNDE LAS TIC EN EL SECTOR SALUD

267



de creación para la elaboración del diagnósti-co correspondiente) y la consulta (en concep-

to de revisión o consulta de un estudio por elpersonal clínico).Otros modelos pueden basarse en la subcon-tratación del desarrollo de un determinadosistema y el personal necesario para gestio-narlo; esto suele darse sobre todo en servi-cios de soporte y facilita la variabilización delos costes en las organizaciones de la salud.

• La protección de datos y la seguridad electró-nica: la incorporación progresiva de las TIC al

entorno de la salud convierte la protecciónde datos en un tema de vital importancia. Eneste sentido, las leyes de protección de datostienen en cuenta los aspectos relacionadoscon la seguridad y la confidencialidad de lainformación, cuestiones presentes tambiénen el propio código deontológico de los pro-fesionales médicos.Las TIC ofrecen diferentes alternativas parala protección de los datos y la distribución se-

gura de los mismos también permite el du-plicado de datos críticos. Los sistemas de pro-tección que se implementen e integren en elsistema deben de incluir todos los mecanis-mos necesarios para garantizar que no seproducen fugas de seguridad en el acceso ala información. Una alternativa tecnológicaque se propone para la consecución de esegrado de protección es la inclusión de la llavede acceso a los datos en la tarjeta de identifi-cación del paciente, de modo que esté siem-pre en poder del mismo.En cualquier caso, los sistemas deben cumplircon las normativas legales en vigor, teniendoen cuenta las dos cuestiones principales:– Quién puede acceder al sistema: en princi-

pio, serán tanto los profesionales de la sa-lud (médicos, personal de enfermería y far-

macéuticos), como el personal encargadode la gestión administrativa de la informa-

ción del paciente. Es imprescindible que elsistema registre quién y cuándo accede a lahistoria clínica del paciente, y que ese re-gistro no pueda ser manipulado ni alterado(debe asegurarse mediante un sistema declaves, tarjetas personales, controles bio-métricos o cualquier otro mecanismo quegarantice que no se suplanta la personali-dad de otra persona a la hora de acceder ala información).

– A qué información se puede acceder: cadaprofesional debe poder acceder únicamen-te a la información que le es necesaria parael desempeño de su labor (por ejemplo, elpersonal encargado de la gestión adminis-trativa no tendría por qué tener a priori ac-ceso a los detalles del historial clínico delpaciente).

Estos dos factores, es decir, tanto las perso-nas con derecho de acceso a la información

como la amplitud o ámbito de ese derecho,pueden cambiar en el transcurso del tiempo.Por ello, el sistema debe facilitar la gestión deesos cambios y evitar que se produzcan si-tuaciones anómalas en el acceso a los datosdel paciente. En cualquier caso hay que des-tacar que las tecnologías ofrecen un soportemejor para llevar a cabo esta protección dedatos que los métodos tradicionales.

• La capacitación profesional: la implantaciónde las nuevas tecnologías en cualquier entor-no de trabajo requiere la preparación y ade-cuación progresiva de los profesionales a lanueva situación. En este sentido, a medidaque se vayan incorporando nuevos servicios ytecnologías al entorno de la salud, tendránque planificarse de forma adecuada modelosde gestión del cambio que deberá aglutinar


268



los aspectos de formación, planes de adapta-ción profesional, de reciclaje, etc. Además, es

preciso establecer los mecanismos adecua-dos para que los profesionales de la salud, losgestores y los usuarios se adapten con la mayor rapidez posible a ese cambio. La forma-ción permanente de todos los agentes será laclave del éxito en la implantación del trámitedigital en el ámbito de la salud.Desde el punto de vista de los profesionalesde la salud las medidas que se deben llevar acabo en este sentido son:

– Ofrecer cursos de formación y reciclaje enTIC para los distintos colectivos que com-ponen el sistema de salud. En este sentido,las propias TIC pueden facilitar estas labo-res formativas, ya que tecnologías comolas relativas a la videoconferencia o los fo-ros de conocimiento permiten a los profe-sionales asistir a cursos, colaborar e inter-cambiar impresiones con colegas de unaforma sencilla y cómoda.

– Fomentar cambios en los planes de estudiode los nuevos profesionales de forma quese vayan incorporando a ellos la telemática y los estudios relativos a las nuevas tecno-logías.

– Difusión de prácticas ejemplares a travésde la creación de grupos de asesoramien-to en nuevas tecnologías, de la organiza-ción de seminarios, del impulso hacia elcambio de hábitos respecto al uso de lasherramientas TIC en los profesionales, etc.

• La estandarización, homogeneización e inte-roperabilidad:Dada la gran diversidad de proveedores, dis-positivos, herramientas relacionados con lasTIC que entran en juego en el mundo de la sa-lud, así como la estructura propia descentra-lizada del sistema español, estos aspectos

son fundamentales para conseguir el éxitoen la evolución tecnológica del sector salud.

Por ejemplo, el desarrollo de aplicacionescomo las relacionadas con el historial de sa-lud, precisa de una labor de estandarización y/o establecimiento de mecanismos de inter-operabilidad. En la actualidad, las aproxima-ciones seguidas en este tema muestran unagran diversidad de aproximaciones. Por elloes necesario dotar de mecanismos de inter-operabilidad que faciliten la compartición dedatos entre diferentes agentes y sistemas.

El éxito de las aplicaciones de telemedicinapasa, en gran medida, por la adaptación delos dispositivos y terminales que facilitan elseguimiento de los pacientes a distancia(sensores biomédicos y domóticos, etc.), asícomo de su homologación para que puedanser comercializados de una manera sencilla ya un precio competitivo.

• Despliegue masivo de la banda ancha: paraque el desarrollo del sector salud en red lle-

gue a toda la sociedad es necesario el des-pliegue de la infraestructura en general y dela banda ancha en particular.

En la actualidad, existe una gran diversi-dad de estrategias de implantación de las TICen el sector salud. Los principales elementos dediferenciación son:

• El modelo organizativo seguido para la ges-tión de las TIC.

• La definición y la aplicación de directrices tec-nológicas.

• La estrategia en el desarrollo de los sistemas.• Los mecanismos de financiación y presu-

puestación.• El estado de avance en la incorporación de las

TIC actual que implica el desarrollo futuro y


269



el grado de externalización y relación con ter-ceros.

Al margen de estos puntos de divergencia,la implantación de las TIC en el sector saluddebe estar guiada ante todo por la aportaciónde valor. Tal y como se muestra en la Ilustración6-1, hay varios niveles en los que esto se puedellevar a cabo. El objetivo es que se dote a esteámbito de la última tecnología posible pero enun entorno de riesgo controlado y personaliza-do para cada organización. Se trata de incorpo-

rar tecnología allí donde cree valor y de actuali-

zar esa tecnología cuando sea preciso sin nece-sidad de implicar en el proceso a la organiza-

ción de la salud.La tendencia actual apuesta por un modelo

en el que la gestión de estas tecnologías se rea-liza por una empresa especializada. Se propor-cionan servicios de alojamiento así como deoutsourcing de sistemas y de equipamientocon la seguridad que además confiere el hechode disponer de centros de respaldo. El grado ac-tual de desarrollo de las comunicaciones es loque facilita que este tipo de servicios puedan

ofrecerse de una manera ágil, barata y segura.


270

Outsourcing ,

ILUSTRACIÓN 6-1: PROPUESTA DE VALOR DE LAS TIC PARA EL ÁMBITO DE LA SALUD



III. OPORTUNIDADES DE DESARROLLODE PROYECTOS TIC DE ALTO IMPACTO EN EL

ENTORNO DE LA SALUD EN LATINOAMÉRICA



INTRODUCCIÓN

273

Esta última parte del informe tiene un doble

objetivo. Por un lado hacer una revisión del nivelde desarrollo de la sociedad de la información encada uno de los países que han formado partedel estudio, analizándose su situación respectoal logro de las Metas del Milenio y sus principa-les programas en relación al desarrollo de lae-Salud y por otro, describir una iniciativa por paísdonde la implantación de TIC en un entorno con-creto puede tener un alto impacto y repercusiónsobre los resultados en salud de su población.

Estas iniciativas se refieren a potencialesproyectos de e-Salud que dan respuesta a opor-tunidades de mejora en ámbitos que han sidoidentificados por los expertos en los talleres detrabajo celebrados para la elaboración del estu-dio. En la mayoría de los casos los proyectos quese describen en este capítulo no han sido todavíaplanificados y/o diseñados por los organismos yresponsables competentes, siendo un primer bo-rrador o esquema ilustrativo de lo que se podríadesarrollar para hacer frente a una necesidad.

Uno de los objetivos en este tercer capítulo

es poder mostrar proyectos de índole diversa,que resuelven algunas de las problemáticas oretos comunes en los países de Latinoamérica,de forma que puedan servir de referencia paralos lectores; soluciones para mejorar la accesi-bilidad a los servicios de salud por parte de losciudadanos, para mejorar la capacitación de losprofesionales sanitarios, para mejorar la capa-cidad de planificación de los gestores, etc. Así,en este capítulo se describen proyectos tan di-

versos como la implantación de un sistemaData Warehouse o de una Plataforma de Aten-ción Multicanal para la promoción de la salud yla prevención de enfermedades.

Es preciso matizar que para la elaboraciónde este apartado se ha contado con colabora-dores en cada uno de los países, quienes hanfacilitado la información de base para la des-cripción de los proyectos, limitándose el trabajo de edición a la necesaria homogeneizaciónde contenidos, estructuras y formatos.



7.1. La sociedad de la información

en Argentina

7.1.1. Situación de Argentina en el logro de las

Metas del Milenio

Argentina se encuentra en una situación lige-ramente avanzada respecto a los demás paísesde la región en materia de implantación de tec-nologías de la información y comunicación(TIC). Como se muestra en las gráficas siguien-tes (Gráfico 7-1), la situación de partida de Ar-gentina hacia la consecución de las Metas delMilenio ha sido algo ventajosa respecto a lamedia de América Latina y el Caribe; situaciónque se ha mantenido en 2004, pese a la notablecrisis sufrida por el país.

Argentina destina aproximadamente el6,3 % del PIB a inversión en TIC, lo que denota unavoluntad política de avanzar en esta materia.

El mercado de telefonía fija argentino en elaño 2005 ascendió a 5.400 millones de USD. Ladensidad de líneas de acceso a finales de 2005se situaba en el 23%, nivel muy cercano al de

países como Chile o Brasil, y casi cuatro puntos

por encima de la media de América Latina. Contodo, al igual que ocurre en otros países de lazona, existen grandes diferencias entre lasáreas rurales y urbanas, mientras que la capitalfederal la teledensidad es del 40 %, en las zonasmás rurales ésta se sitúa en el 8 %.182

Después de haber sufrido un significativocrecimiento a finales de la década de los 90, elmercado de la telefonía celular se estancó du-rantes los años de la crisis económica (2001-2002), para luego recuperarse a partir del 2003hasta llegar a un crecimiento del 65% en 2005.183

En niveles de penetración, la telefonía celu-lar pasó de 34 % en 2004 a un 58 % en 2005,siendo una de las mayores tasas de penetra-ción de la región, por debajo de Chile (66 % en2005). A finales de 2006 en Argentina se conta-bilizaron poco más de 31,5 millones de usuariosde telefonía celular.184

La penetración de Internet por número deusuarios en Argentina está entre las mayoresde la región: 26,4% en 2005, sólo por detrás deChile (35,7%).185

182. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.183. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.184. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.185. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.

7. ARGENTINA

275



Con todo, tal y como podemos observar en lasgráficas siguientes, Argentina aún se encuentralejos de los niveles estadounidenses y canadien-ses en los diferentes indicadores de desarrollo dela sociedad de la información seleccionados.

7.1.2. Marco político

Argentina inicia en 1997 los movimientos legis-lativos tendentes a sentar las bases para incor-porarse a la Sociedad de la Información. Así, sedeclara por decreto el acceso a Internet comoasunto de interés nacional «en condicionesgeográficas y sociales equitativas» y se crea alaño siguiente el programa «[email protected]». Esta iniciativa declaraba como objetivo «promover el acceso universal a Internet

y a las tecnologías de la información» y para al-canzarlo se llevó a cabo un gran despliegue anivel nacional de los llamados «Centros Tecno-lógicos Comunitarios (CTC)».

El siguiente paso importante se produce araíz del decreto 252 del año 2000 que crea elPrograma para la Sociedad de la Información(PSI) y que tiene el objetivo de elaborar «las polí-ticas y proyectos que resulten necesarios paradifundir información, conocimientos e inter-cambios mediante la utilización de procesos in-formáticos», iniciándose entre otros el proyecto

«Internet 2 Argentina» destinado a «la imple-mentación, desarrollo y aplicaciones de una redde alta velocidad de telecomunicaciones, con elfin de interconectar centros académicos, cientí-ficos y tecnológicos en todo el territorio nacional.


276

0,30,3

0,20

10

20

30

40

50

60

1990 2004 1998 2004 1996 2004

América Latina y el Caribe

Países de América Latína

Argentina

Indicador 47b.Líneas de teléfono

y abonados ateléfonos celulares

por 100 habitantes

Indicador 48b.Computadoraspersonales por100 habitantes

Indicador 48d.Internet,

usuarios por100 habitantes

Fuente: Naciones Unidas, División de Estadística. Indicadores de los objetivos del Milenio

Gráfico 7-1: AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: PROGRESO HACIA EL LOGRO DE LAS METAS DEL MILENIO



A través del PSI, se marcaron la meta de«reducir la “brecha digital” entre quienes te-nían y no acceso a las tecnologías de la infor-mación y comunicación (TIC)». De esta formase pretendía conseguir «la utilización masivade las nuevas tecnologías de la información y lacomunicación para difundir información, el co-nocimiento y los intercambios en la sociedad,

creándose un nuevo ‘hábitat informativo’ en elque los actores sociales se transformarían, asícomo lo hacen sus relaciones y los modos de or-ganización y producción».

Las prioridades definidas por el PSI fueronlas que siguen:

• La universalización de Internet.

ARGENTINA

277

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

Difusión TIC (2004) Conectividad TIC (2004) Acceso TIC (2004) Política TIC (2004)

Argentina

EE. UU.

Canadá

Argentina

EE. UU.

Canadá

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

9.531

Computadoraspersonales / 1.000 hab.

(2002)

Usuarios de Internet /1.000 hab. (2002)

Servidores de Internet /1.000 hab. (2002)

39.988


GRÁFICO 7-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN ARGENTINA, EN COMPARACIÓN CON EE.UU. Y CANADÁ



• La apropiación social de las tecnologías de lainformación.

• La formación de recursos humanos especiali-zados en su gestión.

• El desarrollo de servicios y redes de alta com-plejidad computacional.

• El fomento de las inversiones y el desarrollo,en general, de las telecomunicaciones, la in-formática, la electrónica, el software y demástecnologías afines.

7.2. Sistema integral de

almacenamiento y gestión deimágenes y señales digitalesdiagnósticas para el área detocoginecología

7.2.1. Contexto del proyecto

Uno de los principales retos observados tras elanálisis de la bibliografía disponible del modelosanitario argentino es el de la mejora de la coor-dinación e integración de un sistema de aten-ción a la salud bastante fragmentado. Al noexistir un sistema universal de atención al esti-lo de los modelos europeos, se parte de un es-cenario heterogéneo que requiere de grandesesfuerzos en coordinación y cooperación paraalcanzar la eficiencia global del sistema.

Estos desajustes se observan en muchosámbitos y uno de ellos es el que se produce enel Sanatorio Mater Dei. Este centro, que es asis-tido por religiosas desde que la orden de lasHermanas de María de Schoenstatt asumieratal compromiso en septiembre de 1975, se ubi-ca sobre una superficie de 11.300 m2, distribui-da en cinco pisos, planta baja y subsuelo. En éltrabajan alrededor de 1.000 empleados entreprofesionales, técnicos, administrativos, enfer-meros y personal auxiliar.

El Servicio de Maternidad cuenta con 26habitaciones individuales, todas equipadas con

la mejor tecnología y televisión por cable sincosto adicional. Por otro lado, el Centro Obsté-trico, que fue inaugurado en el 2001, se compo-ne de un área diseñada para una atención inte-gral para la embarazada y el recién nacido.Consta de las siguientes dependencias:

• Dos salas de partos y dos quirófanos total-mente equipados, no sólo para la resoluciónde todas las situaciones obstétricas, sino

también para intervenciones quirúrgicas ge-nerales.

• Cuatro plazas de atención simultánea de re-cién nacidos, cuyo diseño y equipos permitenla atención inmediata completa del reciénnacido, normal o patológico.

• Tres habitaciones para el control del prepar-to, con todas las comodidades de los cuartosde internación definitivos; farmacia y depósi-to de instrumental e insumos propios.

• Vestuarios y múltiples dependencias auxilia-res que dan autosuficiencia operativa al cen-tro en la tarea diaria.

Algunos datos adicionales de referencia so-bre el hospital se describen en el siguiente cuadro.

A pesar de la potente infraestructura ante-riormente descrita, el centro se ve con frecuencia

Cantidad de camas 142

Cantidad de quirófanos 8

Cirugías anuales 6.547Consultas/pacientes atendidos 257.000

Cantidad de laboratorios 5

Internaciones 12.250

Facturación (millones $) 52


278



incapacitado para poder responder a su crecien-te presión asistencial, por lo que está planteán-

dose mecanismos que mejoren su capacidad derespuesta a través de soluciones telemédicasque le permitan colaborar con especialistas ubi-cados fuera del hospital.

En este sentido, el centro se ha marcadouna serie de metas como son:

• Maximizar la eficiencia de los recursos sinnecesidad de ampliar las instalaciones.

• Ser capaz de cubrir las variaciones de deman-

da y las desviaciones en la presión asisten-cial, sin necesidad de contar con la presenciafísica de los profesionales.

• Escalar la capacidad de respuesta y hacerseindependiente de los recursos propios.

• Facilitar el establecimiento de sistemas desegunda opinión.

• Mejorar el seguimiento clínico de los pacien-tes al poder analizar tendencias y patronesevolutivos según históricos (revisión de mues-tras digitales almacenadas).

Para ello, una de las iniciativas que estáacometiendo el centro es la implementaciónde una solución o sistema de información hos-pitalario que le permita gestionar de forma in-tegral y más eficiente tanto la capa médicacomo las áreas administrativas.

Uno de los principales focos de interés eneste proceso de digitalización, que será en elque nos centremos en este capítulo, es la im-plantación de un sistema integral de alma-cenamiento y gestión de imágenes y señalesdigitales diagnósticas para el área de tocogine-cología que preste servicio tanto a la propia en-tidad como a su área de influencia.

7.2.2. Mercado y tendencias similares

El área tocoginecológica es uno de los escenariosrecientes de aplicación de soluciones telemédi-cas.186 Como ocurre en otros muchos casos, estaárea se está beneficiando de la explosión desple-gada en el campo de la telerradiología.

En la edición de noviembre de 2002 de la re-vista Decisions in Imaging Economics, se descri-bía la forma en que el servicio radiológico de Sa-cramento pudo superar la tremenda crisis queles había provocado la creciente demanda de

informes nocturnos de radiólogos con una caí-da dramática de la calidad de los mismos yla dificultad para cubrir las necesidades másbásicas de plantilla, optando por montar un dis-positivo de telerradiología desde Barcelona enEspaña, aprovechando las modernas instalacio-nes tecnológicas desplegadas desde los JuegosOlímpicos del 92. El salario medio anual ofreci-do en aquel momento a candidatos para em-pleos de radiólogos americanos era de 317.000dólares anuales. Hoy, Barcelona ha sido susti-tuido por otros lugares como Bangalore en laIndia, donde el equivalente cobra unos 25.000dólares/año con mucha mayor productividad.

La falta de disponibilidad de especialistases hoy común en otras muchas especialidadesque están aprovechando la experiencia de laradiología y el potencial actual de almacena-miento y transmisión de muestras digitalesdiagnósticas de todo tipo. Así, como se haavanzado en otros capítulos, los clásicos PACSse han transformado en sistemas que no sólooperan con imágenes sino también con vídeos,sonidos, etc., por los que han pasado a denomi-narse DACS (Digital Archive and Communica-tion System).

ARGENTINA

279

186. Marshall Smith: Telemedicine in women’s health care, vol. 8. Issue 4. 2003.



7.2.3. Descripción del proyecto

En el caso que aquí tratamos, los ginecólogos yobstetras instalados en sus centros privadospodrían completar las demandas del hospitalde referencia mediante el acceso al historial clí-nico de las pacientes utilizando sistemas debajo coste sobre tecnologías DACS-WEB, estoes, visores y reproductores basados en serviciosweb que operan a través de redes de comunica-ciones interactuando con un sistema centrali-zado donde las muestras digitales se integran

como parte de la historia electrónica del pa-ciente. De esta manera, no sólo informaríandesde sus consultas extrahospitalarias laspruebas diagnósticas concretas que les fuesenreclamadas, sin necesidad de tener que despla-zarse y ocupar una consulta física en el Sanato-rio Mater Dei, sino que también tendrían dispo-

nibles los antecedentes clínicos existentes enel hospital para cada paciente a tiempo real.

Complementariamente, podrían incorporar susobservaciones adicionales sobre el estado con-creto del proceso al referido historial del hos-pital.

7.2.3.1. Modelo operativo

Bajo estas condiciones antes expuestas y con elobjetivo de alcanzar las metas del sanatorio, lasecuencia del proceso podría ser la siguiente:

A continuación se describe la secuencia delproceso (siguiendo la numeración del gráfico):

1.- Sanatorio Mater Dei (SMD): Los pacientesacudirían al centro donde serían tratados delepisodio concreto. Como parte de éste, le seríanrealizadas las pruebas diagnósticas necesarias


280


ILUSTRACIÓN 7-1: PROYECTO DE TELETOCOLOGÍA BASADO EN DACS-ASP



(analíticas, anatomía patológica, etc.) cuyos re-sultados, junto con el curso clínico, se incorpo-

rarían a la historia digital. Las tomas podríanser realizadas por personal auxiliar siguiendoguías de acción específicas.

2.- Centro de gestión de imágenes: Cuandolas mismas se hayan realizado, al estar en for-mato digital, se incorporarían al repositorio demuestras digitales donde se indexarían al índi-ce maestro de pacientes unificado o PID (siste-ma de identificación unívoca de paciente delSMD). En base al mismo, quedarían vinculados

el resto de datos clínicos, tanto del episodiocomo del histórico. El sistema de informaciónsanatorio quedaría así vinculado también alsistema de gestión de citas y a la programa-ción de actividad de interconsulta en funciónde la capacidad de respuesta. De esta forma,se podría dimensionar la intervención telemé-dica según parámetros como complejidad,prioridad, especialización…. Asimismo, podríanactivarse alertas que, junto con las ya asocia-

das al mismo médico periférico, fueran notifi-cadas a éste como lista de trabajo para el díaconcreto. Éstas podrían activarse de forma in-mediata en caso de emergencia o semejante,accediendo a ellas desde cualquier lugar vía In-ternet e incluso en un dispositivo móvil o portelefonía.

3.- Consulta especialista: El especialista,desde su consulta, accedería a su lista de trabajo y valoraría los antecedentes de la historia dela paciente a la que accedería de forma remota.Es en ese momento cuando se cargaría, me-diante el visor (video, imagen…) o el reproduc-tor adecuado (sonido, gráfica dinámica…) lamuestra digital concreta; por ejemplo, la gra-bación de una colposcopia. Con el objetivo deagilizar la realización del informe en los casosque se requiera que sea inmediato, debería

existir la posibilidad de que el informe pudieraser realizado mediante un dispositivo de reco-

nocimiento de voz como el que aparece en lafoto. De forma inmediata el informe pasaría aformar parte del historial de la paciente y se ac-tivaría una alerta de disponibilidad en el hospi-tal donde se realizó la toma.

4.- Sanatorio Mater Dei (SMD): Una vez reci-bida la alerta en el hospital, sería visualizado elreporte del médico periférico permitiendo to-mar las decisiones oportunas. En los casos enlos que la intervención fuese en tiempo real, el

médico podría interactuar para cualquier acla-ración, siendo revisada la historia desde ambosextremos.

5.- Paciente: Dado que el sistema que sepropone es accesible online, la propia pacientepodría acceder a su historial en línea e incorpo-rar cualquier cambio en su estado durante elresto de su proceso. Igualmente, podrían serrealizadas nuevas pruebas de menor nivel enentornos ambulatorios también conectados al

sistema.

7.2.3.2. Modelo tecnológico

La arquitectura precisa para este proyecto con-creto variaría según el alcance que se quieraplantear en relación al resto de las infraestruc-turas informáticas del SMD. En todo caso, seráindispensable contar con:

• El sistema de identificación unívoco de pa-cientes (PID).

• Una parte de la historia electrónica, aunquesea básica.

• Sistemas radiológicos digitales o tecnologíasde digitalización.

• Sistema de gestión de entrada de órdenesmédicas.

ARGENTINA

281



La realidad descrita inicialmente aconsejaplatear soluciones donde la flexibilidad y la es-

calabilidad sean claves. Este tipo de exigenciaspueden ser cubiertas de forma adecuada porarquitecturas y modelos de negocio basados enASP (Application Service Provider) ya aborda-dos en otros apartados. Se trata de solucionesbasadas en diseños bastante efectivos para elservicio contratante, en este caso el SMD, yaque le permite centrarse en su «core» de ne-gocio.

Se trata de proveer servicios integrales de

soporte al conocimiento necesario para la prác-tica clínica, apoyados en una adecuada infraes-tructura servidora y de comunicaciones. Su na-cimiento derivó del alto coste de determinadassoluciones de software y hardware especializa-do, una vez que la segunda ola de tecnologíasbasadas en servidor (web services) adquirieranla madurez necesaria para cubrir áreas muydispersas, siendo el caso paradigmático en sa-lud la distribución de imágenes médicas pro-

pias de las arquitecturas RIS-PACS una vez su-peradas las fronteras físicas hospitalarias; ymás recientemente, las de la propia especiali-dad cuando sus capacidades comenzaron a serextendidas a la gestión de cualquier señal digi-tal capaz de representar en la distancia algúnparámetro biológico determinado (toma demuestra digital). De ahí, que los ejemplos másvalidados para este tipo de sistemas derivaninicialmente del campo de la telerradiología,pero que hoy se apliquen entre continentes(Bangalore en India a EE. UU.) y para innumera-bles especialidades médicas.

De forma general, el despliegue del siste-ma se basaría en una instancia servidora, pre-ferentemente ubicada en un Data Center so-fisticado, donde se recibirían las muestrasdigitales realizadas en los puntos de atención

a los pacientes. Lógicamente, debería estardisponible previamente la historia clínica dis-

tribuida sobre la que asociar los datos clínicosrelacionados. El profesional distante, accederíade forma remota al servidor, e informaría des-de su equipo al cliente de sus observaciones ala luz de su revisión telemática. Pero, lo quediferencia realmente este modelo de cual-quier otro escenario de telemedicina es que elproveedor del servicio contrata la coberturatecnológica de todo el proceso, pudiendo co-brar por acto, o, alternativamente, por cual-

quier otro tipo de contratación basada en unmodelo de tarifa plana. De esta forma el pro-veedor se haría cargo del sistema extremo aextremo.

• Del lado servidor, garantizaría los aspectosde seguridad, escalabilidad, actualizacionesde software, etc.

• De la transacción, se ocuparía garantizandola red de conexión.

• Del lado cliente proveería los equipos necesa-rios para que el informante pudiera realizarsu cometido.

En este modelo se pueden dar muchas al-ternativas mixtas como la posibilidad de que elcentro de datos se ubique en el propio SMD,con lo que se facilitaría la integración, porejemplo, con el sistema de información hospi-talario (HIS). Otro caso posible es el inverso.Que sea la historia clínica digital la que se ubi-case en el propio Data Center del proveedor deservicios junto con los sistemas PACS-RIS. Deesta forma, desde cualquier punto de la red seaccedería de forma remota tanto a los datosclínicos como a las pruebas diagnósticas, pu-diendo implementar fácilmente solucionesadicionales como sistemas de citación inter-ni-


282



veles (tipo Call Center) o la prescripción elec-trónica.

En la imagen se puede observar la evolu-ción del clásico trabajo basado en placas a otroapoyado en tecnología RISC-PACS

En resumen, un esquema como el descritoofrece mayor flexibilidad en el direccionamien-to de diferentes modelos de negocio en el quelos diversos actores quedan claramente defini-dos: El prestador clínico contratante, el provee-dor tecnológico, el facultativo informante quepuede ser retribuido por acto, con un procesoautomatizado de facturación inmediato y, porsupuesto, el usuario que recibe todos los bene-ficios de un sistema altamente eficaz.

La alternativa que se ha presentado es unmodelo de prestación de servicios que se ci-mentaría sobre cuatro pilares (véase la ilustra-ción 7-3):

7.2.3.3. Ventajas y oportunidades

A la capacidad resolutiva y la disminución decostes de una iniciativa de estas característicasse asocia la mejora en la satisfacción de los pa-cientes que ven como su seguimiento es abor-dado de forma inmediata ante cualquier even-tualidad. A esto se debe añadir el potencial de

ARGENTINA

283

ILUSTRACIÓN 7.2

ILUSTRACIÓN 7-3





recurrir a terceros especialistas, que pueden es-tar virtualmente en cualquier parte del mundo,

como ya está ocurriendo en otras disciplinas.En definitiva, las oportunidades de un pro-

yecto como el descrito impactan de forma muypositiva en todos los actores:

• Los prestadores de salud: mejora en efectivi-dad, eficiencia e imagen pública.

• Los profesionales: mejora su resolutividad,productividad y en la toma de decisiones in-formadas.

• Los pacientes: los tiempos de espera y en lamayor fiabilidad de los resultados.

• Las familiares: tranquilidad por la pérdida deincertidumbre, sensación de control adecua-do, mayor e inmediata información (incluidaen línea) y en consecuencia mayor satisfac-ción y fidelización.

E impactan también de forma muy positi-va en todos los niveles (asistencial, calidad, eco-nómico, etc.).


284




en Brasil

8.1.1. Situación de Brasil en el logro

de las Metas del Milenio

Según los indicadores de referencia utilizados(líneas de teléfono, computadoras personales yusuarios de Internet), Brasil, tras haber partidode una situación similar a la de los países de suentorno, se encuentra en una situación másventajosa en materia de implantación de lasTIC en los objetivos marcados por las Metas delMilenio.

El porcentaje del PIB destinado a las TIC sesituaba en 2002 en el 6,87%, porcentaje supe-rior al correspondiente a Canadá en ese mismoaño (6,19 %), pero inferior al gasto realizado porEstados Unidos, situado en el 8,55 %. Las conse-cuencias son obvias:

• El número de abonados a teléfonos celularespor 100 habitantes era ya en 2004 muy supe-rior a la media de toda América latina y el Ca-ribe (59,8 frente a 50,1). Brasil es el quintomercado del mundo en cuanto a suscriptores

de telefonía celular (por detrás de China, Es-

tados Unidos, Japón y Rusia), mostrando elcrecimiento más pronunciado. Con todo, lapenetración del celular aún se considera bajaen comparación con países de su entornocomo Chile o Argentina.187

• El número de líneas de telefonía fija en servi-cio a finales de 2005 se situó cerca de los 40millones. En este sentido los avances hansido discretos desde 2002, después de haberatravesado una época de rápido crecimiento.Este discreto aumento ha provocado, juntocon un mayor crecimiento de la densidad depoblación, que la teledensidad esté disminuyendo desde el año 2002.188

• En el número de computadoras personalespor 100 habitantes (10,7 sobre 9,1) y en elnúmero de usuarios de Internet (12,2 frentea 11,9) también se sitúa por encima de lamedia de los países de su entorno. Brasil copael 90 % del mercado latinoamericano de ban-da ancha (junto con Chile, Argentina y Méxi-co), siendo el líder en cuanto a número deusuarios. En lo que respecta a penetración deInternet la situación es diferente, pese a con-tar con una penetración del 14,1%, Brasil se

8. BRASIL

285

187. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina 2007.188. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina 2007.



encuentra algo más retrasado, por debajo deChile, Argentina, Uruguay y México.


En 1992 se realiza el primer impulso importanteen materia de TIC, a través del Programa deDesarrollo Estratégico en Informática (capitalhumano y software) que cubre desde este añohasta 1996, y especialmente con la creación eneste periodo del Consejo Nacional de Ciencia yTecnología (CCT).

En 1997 se avanzó de un concepto instru-mental a otro más socioconceptual a través dela constitución del grupo de trabajo sobre la So-ciedad de la Información, que trabajó sobre la

influencia de las nuevas tecnologías en el desa-rrollo futuro del país. Pero estos trabajos no co-mienzan a obtener frutos tangibles hasta queen 1998 se decide aunar esfuerzos, para lo queel Ministerio de Ciencia y Tecnología junto conel CCT crean un programa especial de la Socie-dad de la Información, culminado con la pro-mulgación un año más tarde del decreto 3.294que crea el programa «Sociedade da Informa-çâo no Brasil» (SocInfo).

Igualmente, en 1998 el Ministerio de Cien-cia y Tecnología le dio un importante impulso ala materia, mediante la creación de la Red Na-cional de Investigación.

En el año 2000 se publica el Libro Verde de laSociedad de la Información en Brasil que abre la


286

1990 2004 1998 2004 1996 2004


Países de América Latína

Brasil



por 100 habitantes




0,30,3

0,50

10

20

30

40

50

60

70


GRÁFICO 8-1: AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: PROGRESO HACIA EL LOGRO DE LAS METAS DEL MILENIO



vía a inversiones finalistas que en el año 2001 seconcretan en un programa de 1,7 billones de dóla-res para colocar el país «en condiciones de operaren Internet con todos los requisitos técnicos».

En este momento, Brasil está recogiendomuchos de los frutos de las políticas emprendi-das, encontrándose en el último año del PlanPlurianual 2004-2007.

8.2. Implantación de un SistemaIntegral de Información Asistencialpara el Estado de Goiás


La creación del Sistema Público de Salud brasile-ño (SUS) en 1990 supuso por un lado una apues-ta por descentralizar la gestión de los recursos

BRASIL

287

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20


Brasil

EE. UU.

Canadá

BrasilEE. UU.

Canadá

0

200

400

600

800

1000

1200

1400


(2002)



39.988

9.531


GRÁFICO 8-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE LAS TIC EN BRASIL, EN COMPARACIÓN CON EE. UU. Y CANADÁ



federales en un país de dimensiones continen-tales (172.385.826 habitantes en 2001 para una

extensión de 8,5 millones de km2), y por otro eldesligamiento del derecho a la atención sanita-ria de su originaria financiación vinculada a lacondición de «trabajador» de los beneficiarios.

Como se ha visto en el Capítulo I, la estruc-tura de gestión del Sistema Público de Saludbrasileño se divide en un ámbito nacional, otroestatal y un tercero municipal, siendo el nivelmunicipal el responsable de la prestación di-recta de los servicios de salud cuando tiene

competencias plenas, limitándose en caso con-trario al primer nivel (A. Primaria) y asumiendoentonces el Estado las competencias propiasdel segundo nivel.

En este modelo de gestión descentralizadose sitúa el Estado de Goiás, un estado ubicadoen el corazón de Brasil. A pesar de que su fun-dación en el siglo XVII derivó de la atracción debuscadores de oro que abundaba en estas tie-rras, hoy día centra su principal fuente de re-cursos en la cría de ganado, si bien no es des-preciable la producción industrial y el comercio.

Su centro político y económico es la capitaldel estado llamada Goiânia, aunque en su terri-torio se construyó en 1960 la capital del país,Brasilia, lo que influyó en un mejor desarrollode las comunicaciones con otros territorios.

Desde el punto de vista de las unidades desalud, el sistema de salud del estado de Goiáscuenta actualmente con los siguientes centros:

• Central de Medicamentos de Alto Custo Jua-rez Barbosa - CMAC

• Central de Odontología• Central de Transplantes - CNCDO/GO• Central Odontológica de Anápolis• Centro Integrado Médico Psicopedagógico -

CIMP

• Creche Cantinho Feliz• Hemocentro de Goiás - Hemog• Hospital de Dermatología Sanitária - HDS• Hospital de Doenças Tropicais - HDT• Hospital de Medicina Alternativa - HMA• Hospital de Pirenópolis• Hospital de Urgências de Aparecida de Goiânia• Hospital de Urgências de Goiânia - Hugo• Hospital de Urgências de Trindade• Hospital de Urgências «Dr. Henrique Santillo»• Hospital Geral de Goiânia - HGG• Hospital Materno Infantil - HMI• Laboratório de Saúde Pública - Lacen• Maternidade Dona Iris - MDI• Maternidade Nossa Senhora de Lourdes -

MNSL• Sistema Integrado de Atendimento ao Trau-

ma e Emergência - Siate

A continuación se muestran algunos datosde referencia sobre el nivel de actividad de dis-tintas unidades de salud, por nivel de compleji-dad de la atención:

En la actualidad el estado de Goiás no dis-pone de un sistema de información orientado a


288



la gestión, lo que dificulta el tratamiento de lainformación generada, tanto en la atención alpaciente, como en la planificación y gestión delos recursos destinados a la atención de salud.

En este sentido, la interacción entre el sis-tema de regulación municipal, estatal, federal ylas unidades de salud se establece básicamen-te por teléfono, de forma ineficiente, lo queprovoca, por ejemplo, que los tiempos de espe-ra del paciente para conseguir una cama seanbastante elevados.

La inconsistencia de la información es muygrande, pues el hecho de carecer de un sistemaúnico y «padronizado» para la captación de da-tos desde las unidades de atención perjudicasustancialmente el conocimiento de la realidadagregada, además de consumir un gran tiempoen la consolidación de los datos distribuidos enorigen, dificultando la disponibilidad de infor-mación y la toma de decisiones en un tiempoadecuado. El sistema de información actual es

el que ha establecido el SUS a nivel federal, elcual está orientado a la facturación más que ala gestión.

Ante esta situación, las autoridades del Es-tado se plantean la «Implantación de un Siste-ma Integral de Información Asistencial para elestado de Goiás», cuyas principales metas son:

1. Mejorar la recuperación de los datos prima-rios, provenientes de los puntos de atenciónal ciudadano.

2. Mejorar la recuperación de la informaciónrelativa a la protección de salud.

3. Promover, por medio de la información, unamejor gestión de los recursos usados paraatender las cuestiones de salud.

4. Hacer viables acciones proactivas y no sola-mente reactivas, por el cruce y análisis de in-formaciones históricas.

5. Promover la salud por la disponibilidad ágilde informaciones y orientaciones, sea para

BRASIL

289

Unidad AB - SIA MC - SIA AC - SIA MC - AIH

Hospital de Urgências de Goiânia 125.402 527.315 15.743 9.075

Centro Integrado de Psicología 11.204

Hospital de Medicina Alternativa 38.199

Hospital de Dermatología Sanitaria 39.505 11.071 369

Maternidade Dona Iris 16.836 4.480 1.839

Maternidade Nossa Senhora de Lourdes 66.381 30.513 2.684

Hospital de Doenças Tropicais 10.838 84.259 2.476

Hospital Geral de Goiânia 25.956 268.187 9.346 6.002

Hospital Materno Infantil 195.113 109.722 5.258

Central de Odontología 28.720 42.479Laboratório de Saúde Pública 164.963 8.828

Hemocentro de Goiás 13.793 180.238

Total general 508.751 1.306.185 214.155 27.703

AB – Atención Básica. MC – Media Complejidad. AC – Alta Complejidad. SIA – Ambulatorio. AIH - IngresosFuente: SES Goiás

TABLA 8-1: NIVEL DE ACTIVIDAD POR GRADO DE COMPLEJIDAD EN EL ESTADO DE GOIÁS



los componentes del SUS o para la sociedaden su conjunto.

6. Fortalecer la capacidad de atención y promo-ción de la salud, mediante el desarrollo de com-petencias, internas y externas al SUS Estatal.

7. Estrechar las relaciones entre el SUS y la po-blación del estado de Goiás.


En relación a las necesidades del proyecto quese plantea, hay algunas experiencias a nivel

mundial de referencia como son los proyectosdel Health Data Bank de Japón, el del Hospitaldel Corazón de Indiana (EE. UU.) y el del Nacio-nal Health Service del Reino Unido.

En agosto de 2002 era presentado en Japónpor NTT Data Corporation el servicio llamadoHealth Data Bank , conformando uno de los pri-meros servicios en modelo ASP para la gestiónde la salud de clientes corporativos. Si bien suorientación inicial pretendía servir como plata-forma de gestión de los resultados de los exá-menes médicos de los empleados de las empre-sas, su despliegue permitía vislumbrar unnuevo modelo de negocio en salud derivado dela versatilidad tecnológica alcanzada. La posibi-lidad de ofrecer servicios de bienestar a los em-pleados, sin necesidad de desarrollar sistemasinternos específicos, aportaba ahorros impor-tantes de recursos. Los propios empleados po-drían navegar por sus datos de salud a través deun navegador en Internet. Orientado a mejorarel entorno laboral, muchas compañías y organi-zaciones están comenzando a ocuparse de for-ma directa por la salud de sus trabajadores y lasnuevas tecnologías se lo permiten. En el caso delservicio que presta la compañía NTT Data Cor-poration, éste se oferta con un coste de entre1.000 y 3.000 yenes por empleado.

En febrero de 2003 se abrió al público elHospital del Corazón de Indiana, un ambicioso

proyecto de 88 camas con una instalación de60 millones de US$ y 210.000 pies cuadrados,construido desde la concepción de ofrecer unnuevo nivel de cuidado coordinado digitalmen-te para enfermedades cardiovasculares en unentorno que ha eliminado todos los registrosbasados en papel y placas.

Hoy en día este hospital funciona de formatotalmente digital con un moderno registromédico electrónico que está disponible instan-

táneamente, junto a las camas, en los puntosde cuidado o desde fuera del hospital a tra-vés de enlaces seguros electrónicos.

Adicionalmente, en el Capítulo II del infor-me se ha descrito la experiencia del Nacional

Health Service del Reino Unido, donde en la ac-tualidad se está implantando un Sistema de In-formación Hospitalaria de gran envergadura anivel nacional.


En este capítulo se va a plantear qué podría ha-cer una red asistencial tradicional como la delestado de Goiás para aprovechar las oportuni-dades facilitadas por estas nuevas arquitectu-ras de sistemas y estos nuevos modelos de ne-gocio que permiten alcanzar la excelencia delas organizaciones.

Como ya se ha comentado, un sistema deinformación sanitario integral debe integrartoda una serie de subsistemas que de formadidáctica podemos delimitar en dos grandesáreas:

• La que se ocupa de los servicios necesariospara el funcionamiento logístico de las insti-tuciones.


290



• La segunda representa el objeto propio de laorganización: la atención a la salud.

Muchos de los subsistemas están clara-mente asociados a alguna de estas dos áreasde forma específica, pero otros se encuentran acaballo entre ambas. Este es el caso de la far-macia, donde el proceso de compra es logístico,mientras que el sistema de prescripción elec-trónica o de «monodosis» es un elemento cla-ramente clínico. Así, la interoperabilidad entreambos permite definir de forma clara mecanis-mos de definición de control de costes por pro-ceso, contabilidad analítica, cuadros de mandointegrales asociados a objetivos, etc.

Otra interacción que es claramente necesa-ria es la existencia de un número único de iden-tificación de pacientes a los que poder asignar,por ejemplo, la facturación por procesos.

Una cuestión clave es que hoy la atención ensalud no queda delimitada al acotamiento físicode un hospital. Las evidentes tendencias de ex-ternalización de la atención (atención primaria,centros de alta resolución, cirugía mayor ambu-latoria, hospitalización a domicilio, telemedici-na, centros de referencia diferentes según com-plejidad, etc.) hacen necesaria una arquitecturaque contemple la realidad extramuros.

Esta es la posibilidad que brindan actual-mente las Tecnologías de la Información y las

BRASIL

291

Estructura de Tecnologías de la Información y las Comunicacionesen Hospitales orientados al conocimimiento

CRM Costumer Relationship Managment

ERP Enterprise Resource Planning

EIS Executive Information SystemB2B Business to Business

MIS Management Information Systems

BS Balanced ScorecardB2C Business to Costumers

DDS Decision Support SystemsDW Datawarehousing

DM Datamining

Fuente: Julio Lorca. Hospital Carlos Haya. 2003

ILUSTRACIÓN 8-1: ESTRUCTURA DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LAS COMUNICACIONES EN HOSPITALES ORIENTADOS AL CO-NOCIMIENTO



Comunicaciones (TIC) en forma tal que creanindependencia entre los servicios necesarios y

la ubicación física de los equipos informáticosde altas prestaciones.

Como cualquier otro sistema de informa-ción, los sistemas hospitalarios requieren de unaarquitectura servidora básica que puede ser cen-tralizada en instalaciones (ubicadas o no en unode los centros) para dar servicio a toda la red. Laexistencia de modelos integrados permite laprestación de servicios compartidos, como larealización de informado de pruebas diagnósti-

cas de unos centros a otros, de forma telemática,la gestión de citas común o mecanismos de ex-plotación de información mancomunados conposibilidad de benchmarking interno o externo osistemas de apoyo a la toma de decisión, etc. Estemodelo tiene además numerosas otras ventajas: mayor seguridad y disponibilidad, gestiónmás sencilla, implantaciones más rápidas, opti-mización de recursos humanos y de sistemas,mayor facilidad para realizar integraciones, etc.

Si estos servicios tecnológicos además sonprestados por un proveedor externo, que seocupa de forma especializada de mantener ydar soporte tecnológico extremo a extremo, laentidad sanitaria se libera de tener que abordarel mantenimiento y evolución de sistemascada vez más complejos, alejados de su propioknow how y core business.

En este sentido, la solución que más seajusta a las necesidades de las unidades geren-ciadas por la Secretaría del Estado de Salud deGoiás, sería la puesta en marcha de un SistemaIntegral de Información Asistencial para la mejora de la prestación, que posibilite entre otrasfunciones:

• Creación de una ficha única de informaciónsobre pacientes.

• Recopilación de los datos relativos a las rela-ciones entre los diversos sectores de la unidad.

• Utilización de una ficha única en el Estado,pudiendo ser la tarjeta SUS (Sistema Únicode Salud del Ministerio) de forma que puedaagilizar la atención sanitaria.

• Emisión de facturación de forma automati-zada y confiable.

• Generación de listados y acceso a consultasque proporcionen al gestor información de-tallada para la toma de decisiones.

• Interacción con los Sistemas de Regulación de

plazas disponibles para el ingreso en un hospi-tal del propio municipio o de otro municipiocon competencias plenas del Gobierno Federal.

• Integración con el Sistema de Gestión deStock del estado de Goiás.

El sistema sería modular, permitiendo quesu utilización se adecuara a las necesidades es-pecíficas de cada unidad de salud. El sistemadebería contar al menos con los siguientes mó-

dulos:

• Módulo administrativo.• Módulo de emergencia.• Modulo de hospitalización.• Modulo de archivo médico y estadístico.• Módulo de atención ambulatoria.• Modulo de laboratorio y diagnóstico por la

imagen.• Modulo de control del centro quirúrgico.• Módulo de farmacia.• Módulo de regulación.• Historia clínica electrónica.


Para la puesta en marcha del «Sistema Integralde Información Asistencial para el Estado de


292



Goiás», se plantea un posible modelo operativoque se detalla en la ilustración 8-2.

A continuación se describe la secuencia delproceso diseñado (siguiendo la referencia nu-mérica del gráfico):

1.- Data Center : la creación de un sistemade información integral de salud de alcance es-tatal, podría estar basada en tecnología de«web services» sobre potentes motores de ba-ses de datos conformando el nodo central deuna arquitectura distribuida, complementadacon servidores de respaldo en cada una de las

instituciones asistenciales. La clave de funcio-namiento de todo el proceso recaería sobre laconcepción de un identificador único de usua-rio para todo el Estado, de forma que se pudie-ran establecer patrones de trazabilidad de laatención prestada en cualquier lugar, haciendo

girar todo el modelo en torno al ciudadanocomo centro del sistema de atención.

2.- Hospitales: todos los hospitales utiliza-rían el mismo sistema único de citación que or-questaría los flujos de pacientes en todo el terri-torio. De esta forma, una cita para cualquiercentro sería dada desde un punto común, peroaccesible desde cualquier lugar mediante unaplataforma multicanal que podría estar com-puesta de un call center , accesible, además detelefónicamente, por Internet, mensajería ins-tantánea o telefonía celular. La historia única

digital del paciente sería, por tanto, compartidapor cualquier tipo de centro asistencial, inde-pendientemente de su nivel de complejidad.Los subsistemas de información logística seríanigualmente duales: de una parte cada centrotendría su instancia particular para su gestión

BRASIL

293


ILUSTRACIÓN 8-2: SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRAL DEL ESTADO DE GOIÁS



propia, pero complementariamente existiríanpasarelas B2B (sistema de comercio electrónico

o portal para relacionarse con los proveedores)que facilitan por ejemplo compras centraliza-das o un sistema de prescripción-dispensaciónfarmacéutica electrónica de base estatal.

3.- Centro ambulatorio especializado: los flujos de información clínica serían bidireccionalesde forma que desde un centro periférico especia-lizado se podría lanzar una interconsulta al hos-pital de referencia, al tiempo que se utilizaría lainformación de antecedentes del paciente gene-

rada a diario en atención primaria. En este caso,las posibilidades de actuar de forma coordinadapermitiría una mejor ordenación de los procesosasistenciales mediante la externalización pro-gresiva, por ejemplo, de la cirugía mayor ambula-toria, las consultas especializadas de alta capaci-dad resolutiva, la hospitalización a domicilio uotras formas de desconcentración hacia la aten-ción más cercana al propio hábitat residencial.

4.- Centros de salud: desde el ámbito de la

atención primaria se podrían realizar intercon-sultas telemáticas hacia la atención especiali-zada, incluyendo la implementación de sistemasde remisión de muestras digitales (fotografíade la piel, fondo de ojo, ECG…) que serían anali-zadas de forma remota devolviendo el reporteespecializado de forma inmediata.

5.- Domicilios: las tecnologías de base po-blacional (telefonía celular, PDAs, blackberrys,mensajería instantánea, Internet…) permitiríanla participación activa del usuario tanto en lageneración de información (reporte de inciden-cias sobre su estado de salud) como de formapasiva (recepción de SMS como recordatorio deuna cita) o el acceso a programas de formacióncontinuada para educación sanitaria, como vi-deos demostrativos o recomendaciones anteuna campaña vacunal específica.

6.- Almacenamiento de información (DataWarehouse): toda la información circulante en

el sistema procedente de los subsistemastransaccionales podría a su vez ser volcada enuna plataforma Data Warehouse sobre la quese implementarían herramientas de inteligen-cia de negocio que generarían reportes para losdiferentes perfiles y con distintos niveles deagregación y complejidad. Esto permitiría laimplementación de sistemas de informaciónavanzados como los que soportan los cuadrosde mando integrales (balanced scorecard), CRM,

sistema de apoyo a la toma de decisión, etc.


Al igual que se plantea para el caso de Argenti-na, las posibilidades que ofrece el desplegaruna solución de este tipo en modelo ASP, res-pecto de un modelo clásico, garantizaría la es-calabilidad de la solución.

Este planteamiento supondría que la tec-

nología de servidor podría ser ubicada en un«Data Center» que ejercería de nodo común atodo el sistema. En los siguientes cuadros sepuede observar una de las posibles alternativasde arquitectura tecnológica y cómo se diseña-ría la distribución de los elementos, tomandocomo referencia el proyecto Mambrino de Es-paña, antes referido.

La centralización de sistemas introduce unriesgo ante posibles fallos y una parada prolonga-da en los procesos que soportan los servicios sani-tarios. Por esta razón se considera necesario dis-poner además del Centro de Datos, de un Centrode Respaldo, que prestaría servicio en estos casos.

Si bien en la actualidad todas las unidadesde salud objetivas están ya interconectadas através de enlaces de comunicación de datos, se-ría necesaria una reestructuración de sus redes


294



internas y la dotación de computadoras para eltrabajo de los profesionales. En este sentido, seha estimado que al menos sería necesario haceruna inversión para reestructurar los siguientespuntos de red y microcomputadoras.

Del mismo modo, el nuevo sistema deberíaintegrarse con algunos de los sistemas que es-tán siendo utilizados por la Secretaría de Esta-do de Salud, como:

• Sistema de Programación y Pacto Integrados(SISPPI-MS).

• Sistema de Regulación (SISREG-MS).• Sistema de Gestión de Materiales (SIGMATE-

AGANP).• Otros.


En resumen, se puede concluir que las mejorasesperables que un proyecto de este tipo puedeaportar a las unidades de salud del estado deGoiás, son:

BRASIL

295

Fuente: Telefónica y General Electric

Fuente: Pliego de Prescripciones Técnicas del PRO-YECTO «MAMBRINO XXI»: Sistema de informaciónclínico-asistencial y de gestión del SESCAM, 2006

ILUSTRACIÓN 8-3: DISEÑO DE LA ARQUITECTURA EN TRES CAPAS

ILUSTRACIÓN 8-4: DISEÑO DE ARQUITECTURA EN CDP



• Retorno centrado en el paciente: disminu-ción de los errores en la selección y/o admi-nistración de medicamentos, disponibilidadde la historia clínica y facilidad en la identifi-cación del paciente.

• Resultados clínicos, que incluyen entre otros,la capacidad de benchmarking entre los re-gistros nacionales existentes, gestión de ries-gos, control de infecciones y gestión de la uti-lización de los recursos.

• Resultados administrativos: conformidad delpagador, reembolsos y resolución de retrasosinadecuados. Hay también mejoras funciona-les menores que proveen un retorno indirectoen el tiempo, tales como procedimientos decitación, procedimientos de atención en equi-po, movimientos de pacientes evitados, gráfi-cas perfeccionadas, reconocimiento de texto y voz. En este aspecto habría que considerartambién el ahorro que supone de papel.

• La última categoría, que es probablemente lamás importante, es la percepción del merca-

do y la cuota de mercado.

8.2.4. Factores críticos de éxito

Dada la complejidad de la implantación de unasolución de este tipo, se han querido plasmar acontinuación los diez factores críticos de éxitoque los investigadores Rockart y DeLong, Paller y Laska, Bird, Watson y Turban han definidopara un proyecto de esta magnitud:

• Apoyo y compromiso de la alta administra-ción: la mayoría de los estudios reconocen laimportancia de un patrocinador a nivel ejecu-tivo que esté lo suficientemente comprome-tido con el sistema para invertirle el tiempo yesfuerzo necesarios para guiar su desarrollo ya la vez entienda sus limitaciones.


296

UNIDADES DE LA RED PROPIAN.º Puntos

de datosN.º PuntosEléctricos

N.ºMicrocomputadores

HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA 150 150 65

HOSPITAL DE MEDICINA ALTERNATIVA 30 30 10

HOSPITAL DE DERMATOLOGÍA SANITARIA 30 30 30

MATERNIDADE DONA ÍRIS 20 20 10

MATERIDADE N. S. DE LOURDES. 30 30 5

HOSPITAL DE DOENÇAS TROPICAIS 60 60 20

HOSPITAL GERAL DE GOIÂNIA 150 150 20

HOSPITAL MATERNO INFANTIL 80 80 45

CENTRAL DE ODONTOLOGÍA -GOIÂNIA 15 15 10

CENTRAL DE ODONTOLOGÍA - ANÁPOLIS 10 10 7LABORATÓRIO SAÙDE PÚBLICA 80 80 20

HENOCENTRO DE GOIÀS 60 60 20

CENTRAL DE MEDICAMENTOS ALTO COSTO-GOIÂNIA 60 60 20

CENTRAL DE MEDICAMENTOS ALTO COSTO-ANÁPOLIS 25 25 10

UNIDADES DO AMBULATÓRIOS 24 HORAS 270 270 108

TOTAL 1.070 1.070 400

TABLA 8-2



• Apoyo Operativo: para afianzar el apoyo porparte del ejecutivo anterior es necesario con-

tar con la ayuda por parte del usuario.• El líder del proyecto debe de tener conoci-

miento tanto técnico como operacional enfunción del negocio, además de poseer las ha-bilidades de comunicación necesarias parainteractuar con los altos ejecutivos.

• Tecnología apropiada: es de gran importan-cia la selección tanto de hardware como desoftware en la aceptación del sistema.

• Administración de los datos: el sistema, a tra-

vés de sus usuarios, debe ser capaz de agre-gar, extraer y tener datos confiables y accesi-bles desde medios internos y externos.

• Ligar claramente el EIS y los objetivos de laempresa: debe de existir un claro enlace en-tre los objetivos de la empresa y los benefi-cios del sistema.

• Manejo de la resistencia organizacional: laresistencia en toda organización es una cau-sa siempre presente de fracaso en la implan-

tación de nuevos proyectos. Este asunto sedebe manejar con especial atención, ya queel flujo de datos en un sistema de informa-ción puede llegar a alterar datos que no refle- jen la realidad.

• Administración de la evolución y la propaga-ción del sistema: el uso exitoso del sistemapor un usuario o por el ejecutivo mentor setraduce en la propagación del sistema y nue-vas demandas de acceso a él. Aquí se deberáde contemplar, según evolucione el sistema,cuál es el perfil de necesidades del usuarioque solicita nuevos accesos, tomándolo encuenta para futuras expansiones.

• Metodología de desarrollo de evolución: lamanera más común de encontrar la forma en

que la tecnología puede dar un valor al usua-rio es por medio del método de prototipo(mostrar, criticar, mejorar).

• Definir cuidadosamente los requerimientosde información: algo muy importante en esteproceso es la definición de los requerimien-tos de los usuarios. El éxito se alcanzará úni-camente si estas necesidades son bien en-tendidas, lo cual no es una tarea fácil.

Además de estos puntos genéricos, consi-deramos como puntos críticos para el éxito delproyecto los siguientes factores:

• Integración: para promover los resultados es-perados, la integración de la información sien-do un mero recurso para la toma de decisionesgerenciales, es imprescindible que el proyectosea conducido de forma integrada con otrosproyectos, tales como el de revisión del mode-

lo de gestión, de desarrollo de infraestructurao de mejora de estructuras organizativas.

• Recursos humanos: el proyecto envuelve tan-to tecnologías de punta en el área de las TIC,como modelos avanzados de inteligencia denegocio, análisis de situaciones y toma de de-cisiones, para los cuales solo una capacita-ción adecuada podrá garantizar su buen uso.

• Recursos financieros: para no sufrir solucio-nes de continuidad, acarreando la obtenciónsolamente parcial de resultados, los recursosfinancieros deberán ser asignados con la má-xima garantía posible de disponibilidad enlos momentos de necesidad.

BRASIL

297




en Chile

9.1.1. Situación de Chile en el logro de las

Metas del Milenio

En lo relativo al cumplimiento de las Metas delMilenio, Chile se sitúa por encima de la mediade América Latina y el Caribe, siendo especial-mente relevante la diferencia en el caso de lapenetración de la telefonía celular, con una ci-fra de suscriptores mayor a la de Canadá y cer-cana a la de Estados Unidos. El incremento delíneas celulares ha contribuido en gran medidaal avance experimentado en el mercado de lastelecomunicaciones en Chile.189

El mercado de la telefonía fija ha permaneci-do sin apenas crecimiento, fundamentalmentedebido al desplazamiento que están sufriendoestos servicios hacia la telefonía celular. El núme-ro de líneas fijas en 2005 se situó en los 3,4 millo-nes, lo que significa una penetración del 21 %.190

Al igual que ocurre con la telefonía celular,la penetración de Internet en Chile continúaavanzando, siendo el número de usuarios de

Internet en Chile muy superior al de los países

de su entorno. En 2005 alcanzó el 36%, frenteal 26 % de Argentina o el 16 % de México.191

Por otro lado, cabe destacar que Chile se en-cuentra en una posición alta con respecto delcumplimiento de las Metas del Milenio, encon-trándose en todos los aspectos por encima de lamedia de América Latina y el Caribe. Es de resal-tar que en el número de teléfonos móviles porcien habitantes presenta cifras muy parecidas aEstados Unidos, incluso superando a Canadá.


En 1992 se inicia el programa Red Enlaces, ini-ciativa del Ministerio de Educación cuyo objeti-vo es la inserción, implementación, uso, aplica-ción e integración de las Tecnologías de laInformación y Comunicación (TIC) en la educa-ción chilena. El programa se orienta a la intro-ducción de innovaciones en las prácticas peda-gógicas a través de la integración curricular delas TIC, en especial multimedia, software edu-cativo y telecomunicaciones. Este proyecto co-menzó en doce de las escuelas más pobres del

9. CHILE

299

189. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.190. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.191. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.



país, extendiéndose progresivamente hasta al-canzar en la actualidad una cobertura del 74 %de establecimientos de educación básica y del93 % de los de educación media de todas las re-giones del país. Esto es, alrededor de 7.300 es-tablecimientos.

En 1998, el presidente de la República cons-tituye la Comisión Presidencial de Nuevas tec-nologías de Información y Comunicación, en-cargada de elaborar el informe Chile: Hacia laSociedad de la Información, en el cual se propo-ne una estrategia fundamentada en seis facto-res críticos para acelerar la construcción de lainfraestructura de información:

1. Disponer de un marco regulatorio flexible yarmónico.

2. Avanzar hacia el comercio electrónico y el in-tercambio electrónico de información.

3. Acelerar la informatización del Estado.4. Impulsar una activa política de universaliza-

ción de acceso a costes razonables.5. Promocionar la industria de contenidos y

servicios de valor añadido.6. Universalizar el aprendizaje y el acceso a

nuevos conocimientos.

A partir del informe, el Presidente decidecrear del Comité de Ministros de las Tecnolo-gías de Información. Como resultado del tra-bajo de este Comité, en 2003 se creó el GrupoAcción Digital, desde donde se desarrolló laAgenda Digital, cuya visión establece que para2010 Chile deberá haber alcanzado a países


300

0

10

20

30

40

50

60

1990 2004 1998 2004 1996 2004


Países de América Latina

Chile


y abonados ateléfonos celularespor 100 habitantes




0,30,3

0,7





desarrollados en materia de conectividad, locual implica habilitar una sólida y segura in-fraestructura de información en banda anchaen todo el país, especialmente en la zona aus-tral, que consolide la convergencia tecnológicaentre voz, imagen y datos.

Este plan se materializó en 34 iniciativas,agrupadas en seis áreas de acción: acceso; edu-

cación y capacitación, gobierno electrónico,empresas, industria TIC y marco jurídico-nor-mativo.

De las acciones propuestas en el plan, cabedestacar las siguientes:

1. Consolidar la red nacional de infocentros(más de 1.300) y cibercafés, para que millo-

CHILE

301

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20


Chile

EE. UU.

Canadá

Chile

EE. UU.

Canadá


2002



9.531

0

100

200

300

400

500

600700

800

900

1000

39.988


GRÁFICO 9-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN COLOMBIA, EE. UU. Y CANADÁ



nes de chilenas y chilenos pudieran accedera Internet por esta vía.

2. Lograr que 900.000 hogares tuvieran cone-xión a Internet, lo que significa duplicar latasa de conectividad en la red.

3. Lograr que al menos un millón de personasrealizara cursos de formación en tecnologíasdigitales.

4. Extender los trámites electrónicos y el usode las TIC en las comunas y en todos los po-deres del Estado.

5. Promover la conectividad y los diversos usos

avanzados que proporciona Internet para150.000 empresas.

6. Promover la creación de una masa crítica deempresas en Tecnologías de Información yComunicación.

7. Realizar avances en la legislación para la so-ciedad de la información y la economía digi-tal.

El 2 de febrero de 2007, la presidenta de laRepública, Michelle Bachelet, constituye el Co-mité de Ministros para el Desarrollo Digital,cuya tarea es definir las líneas de acción queasumirán los ministerios y servicios públicosrespecto a las políticas de tecnologías de infor-mación.

Este Comité tendrá, entre otras funciones,la responsabilidad de coordinar el diseño, im-plementación y seguimiento de la Agenda Di-gital 2.0 para el periodo 2007-2010, así comodiseñar y consensuar un Plan Estratégico Na-cional en Tecnologías de Información y Comu-nicaciones.

El Comité queda integrado por el ministrode Economía, quien lo preside, y los ministrosde Hacienda, Transporte y Telecomunicacio-nes, Educación y Secretaría General de la Presi-dencia.

9.2. Proyecto Data Warehouse


Con la llegada del nuevo gobierno en 2006, elMinisterio de Salud se encuentra en pleno pro-ceso de implementación de una Reforma Sec-torial que motivará mejoras en las condicionesde salud para la población. Dicho proceso de re-forma se articula en torno a las siguientes es-trategias:

1. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria yde la Salud Pública, con dos subsecretaríascon roles claramente diferenciados: Subse-cretaría de Redes Asistenciales y Subsecreta-ría de Salud Pública.

2. Funcionamiento en red, que permite la inte-gración y mejora de la capacidad de resolu-ción de los distintos niveles de atención.

3. Fortalecimiento de la atención primaria (APS),como principal punto de contacto del siste-ma con las personas.

4. Plan de Acceso Universal con Garantías Ex-plícitas en Salud (AUGE), que incorpora pro-blemas de salud en forma progresiva y cre-ciente, con garantías de acceso, calidad,oportunidad y cobertura financiera.

5. Participación de la población, incluyendo uncomponente importante de autocuidado delas personas.

6. Mejora de la gestión y el control de los cos-tes, a través de procesos que posibiliten unamayor eficiencia y un mejor uso de los recur-sos disponibles.

Para poder materializar todo este esfuerzose hace urgente disponer de sistemas que posi-biliten el acceso a una información fidedigna yoportuna con la que se pueda satisfacer las de-


302



mandas de información tanto en los nivelesoperativos, como a nivel táctico y estratégico.

En la actualidad, el sector salud cuenta condiversas bases de datos que se sustentan en unmodelo de ordenamiento que vincula entidad yrelaciones. Para el logro de los objetivos sanita-rios establecidos para el periodo 2006-2010 y,en general, para la planificación sanitaria y pre-supuestaria del sector, se requiere contar conun único repositorio completo de datos, cuyageneración es a nivel local.

Dicho repositorio se caracteriza por concep-

tualizar un modelo de datos sofisticado, quelos relaciona desde enfoques multidimensio-nales, a partir de la obtención de la informaciónoperativa (como, por ejemplo, la correspon-diente a la actividad asistencial cotidiana de losestablecimientos de salud), información tácti-ca de la situación de salud del país en las áreastemáticas de la salud pública e información es-tratégica definida, para establecer e imple-mentar las políticas públicas de salud en lo re-

ferido a la planificación sanitaria.Desde esta lógica, se requiere conceptuali-

zar una estructura de datos operativos del sectora nivel de beneficiarios, prestaciones, prestado-res, etc., que generen la información estratégicarelevante y útil para la planificación y toma dedecisiones sectorial. Esto se conseguirá median-te la interoperación de estos datos en función delos diversos análisis que se obtendrán de acuer-do a las dimensiones de información solicitadas(sanitaria, sistemas de seguros, financiera/con-table, estadística, de gestión, etc.).


En Chile, los sectores público y privado ya handesarrollado algunas experiencias en el campode la aplicación de las TIC a la salud. En 1998, el

Ministerio de Salud inició proyectos piloto enlocalidades rurales pobres situadas en distintas

regiones. Indisa desarrolló una conexión tele-fónica con el Hospital El Pino de la zona sur deSantiago y otra vía satélite con el Hospital deHanga Roa. El Hospital Clínico de la Universi-dad Católica y el Hospital Sótero del Río estánconectados a través de una red de fibra óptica.El objetivo de estos proyectos es todavía de tipoexperimental.

Actualmente, las tendencias en salud enChile pasan por avanzar a fases superiores de la

aplicación de las TIC en el ámbito de la salud.Como ejemplo, cabe destacar alguno de losproyectos que se están llevando a cabo:

• La Biblioteca Virtual de la Salud. Iniciativa delas instituciones del Comité Consultivo Na-cional cuyo objetivo es gestionar la comuni-cación de información científica, técnica yadministrativa producida por los diferentesactores del sistema de salud chileno.

• La plataforma Medichi, que fomenta apren-dizajes significativos en los profesionales delas Ciencias de la Salud, utilizando las Tecno-logías de Información para ofrecer progra-mas de formación que aporten un efectivodesarrollo profesional en los alumnos.

• El proyecto de Telemedicina de la Universi-dad Católica de Chile.

Estas tendencias suponen cada vez más lageneración de datos que pueden ser almacena-dos y evaluados mediante infraestructuras di-gitales.

En este sentido, en lo relativo a la informa-ción sanitaria como recurso estratégico, seríade gran utilidad la existencia de un sistema deinformación que integrara tanto datos proce-dentes de las distintas entidades sanitarias,

CHILE

303



como datos de otras organizaciones adminis-trativas y/o sociales en relación con hipotéticos

o contrastados agentes causales en áreas decompleja delimitación, como son la salud pú-blica y el bienestar social. La agregación y rees-tructuración de toda la información disponible,la aplicación sobre el conjunto así obtenido detécnicas apropiadas (epidemiológicas, meto-dológicas, informáticas, estadísticas, etc.), ade-más de añadir valor a la propia información,haría posible el uso de ésta para establecer ycontrastar hipótesis de investigación, predecir

y/o corregir tendencias, etc. En definitiva, paraestablecer una base de información sólida, ve-raz y depurada sobre la que fundamentar líneasde actuación y políticas sanitarias con las mayores garantías.

Las tecnologías específicas que conformanel paradigma Data Warehouse constituyen hoydía el enfoque adecuado a este tipo de utiliza-ción estratégica de la información.


Dada la necesidad actual de disponer de infor-mación integrada expuesta en el contexto delproyecto, el Ministerio de Salud, junto con Fo-nasa y la Superintendencia de Salud, ha esti-mado pertinente iniciar el desarrollo, a cortoplazo, de un Data Warehouse sectorial, comoun gran repositorio de datos que posibilite pro-ducir información útil para la gestión global delsistema, incluidos sus proceso de planificaciónde medio y largo plazo, de monitoreo y evalua-ción del sistema.

En este marco, junto con la Cooperación Ale-mana a través de CIM/GTZ, se está desarrollan-do un trabajo inicial tendente a conceptualizarlos contenidos del Data Warehouse, incorporan-do una mirada integral del sector salud.

El desarrollo del Data Warehouse propues-to contribuirá al proceso de implantación de la

Reforma de Salud, en su componente estraté-gico de fortalecimiento de la Autoridad Sanita-ria y de la Salud Pública, en conjunto con losprocesos de regulación y planificación sanitariadel sector, a través de la generación de infor-mación relevante y útil para la toma de decisio-nes sectorial.

Asimismo, mediante la incorporación delData Warehouse las autoridades sectorialescontarán con información estratégica y táctica

del sector, acerca de las acciones de salud y delimpacto de las mismas sobre las condicionesde salud, con mayor calidad y oportunidad.

Específicamente, el Proyecto «Data Ware-house de Salud» planifica una unión de los da-tos tácticos y estratégicos de las instituciones:Ministerio de Salud (MinSal), Fondo Nacionalde Salud (Fonasa) y Superintendencia de Salud(SdS).

La meta es la implantación de un Data Wa-

rehouse (DWH) como una instancia de base dedatos (BBDD) para soportar las decisiones tácti-cas y estratégicas.

Las consideraciones para la implementa-ción del Data Warehouse son las siguientes:

1. Diseñar el modelo requerido, el cual deberáabordarse desde una visión integral de la sa-lud en la República de Chile.

2. Implantar un sistema de información queincorpore reglas para la decisión y análisisde los datos.

3. Generar un sistema de control que posibilitela auditoría de la consistencia de los datos.La heterogeneidad de los datos hace nece-sario disponer de sistemas de validaciónque garanticen un mínimo de calidad de és-tos.


304



4. Definir y programar un modelo de cuadro demando, como herramienta útil para el con-

trol de gestión institucional.5. Definir y programar un atlas digital de salud.

Este sistema de almacenamiento de datosservirá como base para desarrollar nuevasiniciativas de difusión de información a au-toridades, profesionales y ciudadanos.

6. Definir un sistema de data mining (mineríade datos) que posibilite contar con técnicasde análisis de los datos, destinada a obtenerinformación oculta.


En el modelo operativo del sistema es impor-tante señalar los siguientes elementos:

1. Las estructuras de recolección o fuentes dedatos. Éstas serán los centros de salud tantodel sistema público como del privado.

2. La infraestructura central de almacenamien-to, la cual se encargará de la obtención y al-macenamiento de todos los tipos de datosposibles relacionados con la salud, ya que deellos se podrá extraer mucha más cantidadde información, enfocando los problemas desalud desde muchos más ámbitos y no sólodesde algunos campos estancos.

3. Sistema de extracción y análisis de datos. Es-tará muy ligado a las estructuras centrales dealmacenamiento y se encargará de desarro-llar el software necesario para explorar todala almacenada y presentarla a los distintosusuarios finales para que puedan extraer lasconclusiones oportunas para la mejora delproblema del área concreto.

4. Usuarios finales. Los usuarios finales (directo-res generales, jefes de área, gerentes del MIN-SAL, Fonasa, centros proveedores de servi-

cios…) serán aprobados por una comisión na-cional dependiente del Ministerio de Salud.

Esta comisión se encargará de velar por la in-tegridad de la información, los flujos de lamisma y su utilización. Así, cualquier institu-ción o centro del ámbito de la salud, bien seade procedencia gubernamental, asistencial ode investigación, podrá presentar sus proyec-tos y necesidades a la comisión, la cual apro-bará cada proyecto. En cada proyecto se exigi-rá unas necesidades de información queserán extraídas y desarrolladas por el sistema

de extracción de datos, haciendo así que sólotenga acceso al sistema Data Warehouse elpersonal de la propia infraestructura de ex-tracción (desarrolladores o encargados de al-macenamiento), que realizará una búsquedaespecífica para cada proyecto aprobado.

La operativa del proceso se diseña comouna infraestructura central formada por unacapa de bases de datos (Data Warehouse) y

otra capa de presentación de datos (servidores y servicios web). Esta capa dependerá directa-mente del Ministerio de Salud y será controla-da por una Comisión Nacional.

1.- Se creará y designará la Comisión Nacio-nal encargada de la infraestructura central delData Warehouse y el equipo de desarrollo deaplicaciones de explotación y análisis de lacapa Data Warehouse.

2.- Al mismo tiempo, comenzará la imple-mentación de la infraestructura central (DataWarehouse y capa de extracción y análisis dedatos). Esta infraestructura se encargará del al-macenamiento, procesamiento, desarrollo deaplicaciones y análisis de los datos. Sus caracte-rísticas serían las siguientes:

CHILE

305



• Accesible para planificadores, gestores, pro-fesionales, pacientes y ciudadanos.

• Responde a criterios de seguridad, privacidad y confidencialidad.

• Permite la obtención de sistemas integradosde gestión (cuadros de mando).

• Disponible en el conjunto de los usuarios fi-nales en función del acceso individual y tem-poral (privilegio) otorgado por la ComisiónNacional constituida a tal efecto.

3.- Una vez esté implantada la infraestruc-

tura central, el siguiente paso será el recluta-miento y conformación de las infraestructurassatélite encargadas de la recolección de los da-tos que alimentarían al Data Warehouse. Enprincipio, estas infraestructuras podrían ser decualquier nivel dentro del sistema de salud ypodrían estar situadas en diversas zonas delpaís. Su reclutamiento se realizará mediante lafirma del contrato o convenio pertinente queasegure la calidad y el cumplimiento de las nor-mas y estándares del proceso. El proceso serágradual y comenzará por los grandes centroshasta llegar a los más pequeños.

La comunicación con las infraestructurascentrales se realizará a través de medios de In-ternet mediante aplicaciones y servicios webdesarrollados y securizados por la infraestruc-tura central.

De estas infraestructuras se podrán bene-ficiar centros a todos los niveles organizativosdel sistema de salud:

• Instituciones de carácter político y/o admi-nistrativo (planificación estratégica).

• Instituciones de nivel operativo (infraestruc-turas y centros de planificación asistencial,servicios y departamentos hospitalarios…).

• Otras instituciones beneficiarias del sistemade carácter privado.

Los beneficiarios podrán, en cada caso yproyecto:

• Disponer de cuadros de mando integradosque permitan conocer el cumplimiento deobjetivos (coste-efectivos) en toda la gestiónadministrativo-asistencial integrada.

• Garantizar que existe información disponi-ble para la planificación estratégica de nue-

vos servicios y actividades.• Contar con datos clínicos relevantes sobre

pacientes con el fin de facilitar su atención.• Tener fuentes que permitan disponer de las

mejores evidencias, así como evaluar la efec-tividad (cuantitativa y cualitativamente) yeficiencia de su trabajo mediante la compa-ración con las mejores prácticas registradas.

• Garantizar la adopción de guías y estánda-res basados en la evidencia científica que

disminuyan la variabilidad de la práctica clí-nica.

• Evaluar si las prácticas de los centros e insti-tuciones responden a los criterios de la evi-dencia científica disponible.

• Garantizar el intercambio de información re-levante entre niveles.

• Posibilitar el seguimiento telemático de de-terminados procesos.

• Posibilitar la hospitalización virtual en deter-minadas circunstancias.

• Realizar prácticas de comercio electrónico(e-comercio) para las instituciones de ámbitoprivado.

• Trabajar con un modelo de gestión del cono-cimiento.

• Fomentar la investigación traslacional.


306



El control de los accesos a la información serealizará por proyectos, otorgándose permisosde acceso con una duración definida en el tiem-po. El acceso se realizará mediante aplicaciones y servicios web securizados, desarrollados porla infraestructura central.


El modelo tecnológico responde a las capaspresentadas anteriormente.

A/. En la infraestructura central se imple-mentarán las capas de datos y comunicación.

Capa de datos (Data Warehouse)

Contará con servidores de bases de datos, servi-dores de ficheros y sistemas de backup. Es una

infraestructura central que interaccionará di-rectamente con la capa middleware para pro-porcionar y almacenar datos.

Sobre esta capa se podrán desarrollar dis-tintas herramientas de análisis y presentaciónde los distintos datos para poder generar cono-cimientos útiles para la sociedad.

Capa de comunicación e intercambio de datos

Será la capa formada por servidores web, apli-caciones y servicios web y de inteligencia de ne-gocio. Será una capa que servirá tanto para laentrada y recepción de datos como para la pre-

CHILE

307


ILUSTRACIÓN 9-1: DATA WAREHOUSE



sentación de los mismos vía web. Esta capa seencontrará instalada en las infraestructuras

centrales del proyecto y será el interfaz gráficode la capa de datos.

Ésta será una herramienta tecnológica,mediante la cual se busca fomentar el acce-so a información especializada del área de la

salud, que permitirá la recolección y la publi-cación de información para que sea aprove-chada.

B/. Diseño de cuestionarios y modelos dedatos que serán aportados por cada una de lasinfraestructuras satélites fuentes de datos.

En esta segunda etapa se realizará el dise-ño de los distintos formularios y la estructurade las bases de datos según los formularios enpapel actuales. Una vez diseñados se comen-zará con el desarrollo del software necesariopara su implementación digital sobre tecnolo-gía XML.

Todas estas aplicaciones y formularios per-tenecerán a la capa de comunicación e inter-cambio de datos, y serán accesibles medianteprotocolos seguros de Internet (SSH). Esta capaestá centralizada y no será descargable enmodo local. Esta centralización hará que estatecnología se desarrolle de una manera muy li-gada a la ejecución de las políticas de salud na-cionales dependientes del Ministerio de Salud.Su desarrollo se basará en tecnologías web di-námicas (OAI-PMH, CFM Coldfusion, DHTML,PHP, ASP, CGI, JSP, .NET…) para permitir el inter-cambio de datos y el desarrollo continuo de in-

terfaces según las necesidades de los puestosde transmisión.

C/. Operativa de transmisión de datos des-de los centros recolectores hasta la infraestruc-tura central.

El modo de actuación se realizará mediantela transmisión de datos por los dispositivos mó-viles hasta la infraestructura central. En cuantoa la seguridad, se realizará una restricción me-diante comprobación física de dispositivo emi-sor y mediante usuario y contraseña del opera-

rio que realice la transmisión de datos.

D/. Operativa de presentación de datos ausuarios finales.

Ésta se basará en el diseño y desarrollo delas búsquedas para cada proyecto aprobadopor la comisión nacional. La presentación de losdatos al usuario final se realizará mediante lacapa de comunicación e intercambio (central) ypor autenticación personal de cada usuario.

E/. Finalización de proyecto.Los datos estarán accesibles por un tiempo

definido, tras el cual, la consulta permaneceráen el sistema enriqueciendo al mismo, pero noestará disponible públicamente hasta que unnuevo proyecto sea aprobado para el centropor la Comisión Nacional.


Este sistema contribuirá al proceso de implan-tación de la Reforma de Salud, en su compo-nente estratégico de fortalecimiento de la Au-toridad Sanitaria y de la Salud Pública, a travésde la generación de información relevante yútil para la toma de decisiones sectorial.


308




en Colombia

10.1.1. Situación de Colombia en el logro


La situación de partida de Colombia al afrontarlas Metas del Milenio era similar a la de los paísesde su entorno; sin embargo en el desarrollo has-ta 2004 se ha visto superada por otros países.

En 1990, el Indicador 47b de las NacionesUnidas para el logro de las Metas del Milenio(líneas de teléfono y abonados a teléfonos celu-lares) se encontraba en un 6,9, ligeramente porencima del resto de países de su entorno, mien-tras que, en el año 2004, Colombia se encontra-ba casi diez puntos por debajo respecto al restode países de América Latina y el Caribe. A fina-les del primer semestre de 2005, se registró unaumento del 1,74% en el número de líneas detelefonía fija instaladas respecto a los datos definales del 2004, alcanzando casi los ocho mi-llones de líneas y una penetración del 74 %. A suvez, se ha producido un descenso en el tráficode llamadas, motivado principalmente por unasustitución del consumo de telefonía fija por

telefonía celular (tal y como ocurre en otros de

los países).192

Colombia ha sido uno de los países quemás ha contribuido al desarrollo de la telefoníacelular en Latinoamérica, con tasas superioresal 100% en 2005. A mediados del 2004, losusuarios de telefonía celular superaron por pri-mera vez a los de fija, y desde entonces estatendencia continúa, alcanzado un nivel de pe-netración del 51% en 2005. El sector de la tele-fonía registra una intensa competencia que setraduce en:193

• Un gran esfuerzo por captar el mayor núme-ro posible de clientes.

• Grandes inversiones en infraestructuras.• Innovación.

Similar situación ha ocurrido con indicado-res como el 48b y el 48d (computadoras perso-nales por 100 habitantes y usuarios de Internetpor 100 habitantes, respectivamente) que enlos últimos años se han visto superados por lamedia de los países de América Latina y el Cari-be. Pese a que la penetración de Internet en Co-lombia ha subido 0,4 puntos en el último se-

10. COLOMBIA

309

192. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.193. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.



mestre de 2005, hasta alcanzar el 10,3 % (equi-valente a 4,47 millones de usuarios), aún se si-túa en el séptimo lugar por penetración de laregión, por debajo de la media (14,8%).

Los servicios de banda ancha se concen-tran fundamentalmente en las grandes urbes,pero se están empezando a instalar en ciudadesintermedias, con el consiguiente potencial decrecimiento en el futuro cercano, registrándo-se ya importante niveles de crecimiento. Elnúmero de abonados a Internet de alta veloci-dad ha pasado de 35.000 en 2002 a 318.000 en2005.194

Colombia es el país del grupo estudiadocon menor proporción de población por encima

de los 60 años, con tasas anuales de crecimien-to sólo por debajo de Venezuela. Sin embargo,esta pirámide poblacional no debe hacernospensar en patrones de desarrollo inferiores alresto. Así, por ejemplo, la tasa estimada demortalidad por enfermedades transmisiblespor 100.000 hab., sólo es inferior en México. Elhecho de que al tiempo mantenga las peorestasas de inmunización habla de una situacióncompleja donde se debe seguir potenciando elpeso relativo de la atención primaria.

Ante una situación como la descrita, laapuesta realizada por las TIC parece acertada,pues como podemos observar destina un9,02% de su PIB a las TIC (datos 2002), si bien


310

194. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.

0

10

20

30

40

50

60

1990 2004 1998 2004 1996 2004



Colombia






0,30,3

0,3





sus indicadores de incorporación a la Sociedadde la Información tienen aún un largo recorri-do, pero avanzando en el sentido adecuado.

En este sentido, debemos recordar que esuno de los países, junto con Brasil, Ecuador yPerú, con importantes problemas de inaccesi-bilidad geográfica, situación ante la que las TICtienen mucho que decir. Pero evidentemente,

no es sólo una cuestión de tecnología. Se obser-va que, junto al déficit tecnológico así como eninfraestructuras de la red institucional de servi-cios públicos de salud, existe una carencia derecursos humanos adecuadamente capacita-dos para abordar los nuevos retos.

Es mucho aún el camino por recorrer: esuno de los países con menor número de com-

COLOMBIA

311

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20


Colombia

EE. UU.

Canadá

Colombia

EE. UU.

Canadá


(2002)



9.531

0

100

200

300

400

500

600

700

39.988


GRÁFICO 10-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN COLOMBIA, EE. UU. Y CANADÁ



putadoras personales por 1.000 habitantes dela zona, sólo por encima de Perú y Ecuador.

Igualmente observamos con el número de hos-pedadores de Internet por 100.000 habitantes,aunque en ello supera además de a los anterio-res a Venezuela. No debemos además olvidarque es el país con menor renta per cápita de losestudiados. Por todo ello, subrayamos de nue-vo el encomiable esfuerzo que está realizandodestinando uno de los mayores porcentajes delPIB a nuevas tecnologías.


En el año 1997 en Colombia se crea el Consejo

Nacional de Informática, que durante el mes deabril publica los «Lineamientos para una Políti-ca Nacional de Informática». De forma comple-mentaria, ese mismo año se crea el Foro Perma-nente de Alta Tecnología, que presentó ante elCNI el documento titulado «Bases para una Po-lítica Nacional de Informática-Análisis Temáti-co». Dicho estudio contenía el análisis de basepara la futura formulación estratégica de lamateria.

En 1998 se define el Plan Nacional de Desa-

rrollo hasta 2002, que define cinco objetivospara incrementar la productividad y la compe-titividad; entre ellos «propiciar el desarrollo dela infraestructura colombiana de la informa-ción». Como desarrollo del trabajo, se crea en elaño 2000 la Agenda Nacional de Conectividad

(ANC), ratificándose su continuidad en el año2003 como política de Estado mediante el PlanNacional de Desarrollo 2003-2006.

La ANC tiene la misión de incrementar eluso y masificación de las Tecnologías de Infor-mación y Comunicación en Colombia como he-rramienta dinamizadora del desarrollo social yeconómico del país. El objetivo es articular su

trabajo con el que realizan en este campo lasdistintas entidades del gobierno, la comuni-

dad, el sector productivo y la academia, contri-buyendo así a elevar el nivel de vida y el bienes-tar de la población colombiana. Para ello en elPlan de Acción del 2007 se plantean priorida-des como el apoyo al desarrollo de sistemas deinformación sectoriales claves para el desarro-llo del gobierno en línea.

A principios de 2007 el gobierno lanzó elproyecto de Ley 218, por la cual se desarrolla latelemedicina en Colombia y se articula la plata-

forma de las Tecnologías de la Información y elConocimiento.

El objetivo marcado de la ley es «mejorar lacobertura, la calidad, oportunidad y posibilidadde todos los colombianos de acceder a los servi-cios de salud, mediante el apoyo de las Tecnolo-gías de la Información y las Comunicaciones(TIC), acordes y adaptadas a las realidades de latecnología, conectividad y el nivel científico».Para ello se establecen una serie de objetivos

específicos entre los que destacan:

• Hacer un mejor uso de los recursos de salud,los cuales siempre serán escasos para las ne-cesidades y carencias que tiene Colombia eneste sector.

• Disminuir las tasas de morbimortalidad de lapoblación por patologías específicas.

• Evitar el traslado de pacientes o la remisióninnecesaria.

• Promover la atención integral de los pacien-tes.

• Mejorar la calidad de la asistencia desde elnivel primario.

Por último, cabe mencionar la Mesa Secto-rial Nacional de Salud y Tecnologías de la Infor-mación y Comunicación (TIC) que desde el Mi-


312



nisterio de Comunicación se ha realizado y quese encuentra dentro del Plan Nacional de Tec-

nologías de Información y Comunicación deColombia 2008-2019. Dentro de la discusiónllevada a cabo en dicha mesa, se presentaronnecesidades y propuestas del sector salud res-pecto al apoyo que las TIC pueden ofrecer a sucadena de valor.195

10.2. Sistema avanzadode teledermatología


Según la OMS, se estima que cada año se pro-ducen en el mundo 132.000 casos de melano-ma maligno (el cáncer de piel más dañino queexiste) y mueren aproximadamente 66.000personas por causa de este y otros tipos de cán-cer de piel. La causa de muchos de esos cánce-res de piel son las radiaciones ultravioletas (UV)del sol, que afectan de forma desproporciona-da a los niños, pues son los más vulnerables ylos que están más expuestos. Los índices máselevados se registran principalmente en los paí-ses donde la población tiene la piel más clara yla cultura del bronceado está más arraigada,como Australia, Nueva Zelanda, América delNorte y el norte de Europa. Mientras uno decada tres casos de cáncer en el mundo es de piel,en los Estados Unidos esa cifra asciende a unode cada dos (se estima que cada año se produ-cen en ese país 1,1 millones de casos de cáncerde piel).196

En este sentido, el número de casos de cán-cer de piel en Colombia ha incrementado signi-ficativamente en los últimos años. En el año

2005 se registraron 1.011 casos, siendo el cáncercon mayor incidencia entre un total de 5.928

casos de esta enfermedad registrados en todoel país.

Dentro de los tipos de cáncer de piel regis-trados destaca el carcinoma de células basales,del cual en 2005 se registraron un total de 505casos, lo que supuso el 50% del total de los cán-ceres de piel registrados, seguido por el carci-noma de células escamosas (16,6 % de los ca-sos) y el melanoma maligno (15,4%).

Una vez visto que el cáncer de piel supone

una inquietud creciente en el ámbito de la saludde Colombia, debemos reseñar que estas nece-sidades deben ser atendidas por médicos espe-cialistas que tengan a su disposición los medios y el conocimiento apropiados. En las zonas rura-les del país estas necesidades están difícilmen-te cubiertas y la situación que se vive se caracte-riza por:

• Falta de experiencia y conocimiento especia-

lizado por parte de los médicos que trabajanen regiones apartadas de la geografía colom-biana.

• Las personas residentes en estas zonas tie-nen barreras geográficas y sociopolíticas im-portantes que limitan su acceso a serviciosmédicos.

En este contexto, nos centraremos en ana-lizar el caso de un total de nueve centros ruralesde primer y segundo nivel en Colombia, distri-buidos por diferentes regiones y municipios delpaís, los cuales carecen de fácil acceso a consul-tas dermatológicas especializadas. Los citadoscentros se detallan en la siguiente tabla:

COLOMBIA

313

195. Ministerio de Comunicaciones de Colombia.196. Organización Mundial de la Salud. Centro de prensa (17 de marzo de 2005).




314

0 200 400 600 800 1000 1200

C44 Piel

C50 Mama

C53 Cuello del útero

C16 Estómago

C61 Glándula prostática

C42 Sistema hematopoyético y reticuloendotelial

C73 Glándula tiroides

C80 Localización primaria desconocida

C77 Ganglios linfáticos

C18 Colon

C34 Bronquios y pulmón

C56 Ovario

C49 Tejidos conjuntivo, subcutáneo y otros tejidos blandos

C20 Recto

C71 Encéfalo

C15 Esófago

C54 Cuerpo del útero

C40 Huesos y articulaciones de las extremidades

C69 Ojos y anexos

C32 Laringe

C64 Riñón

C67 Vejiga

C48 Retroperitoneo y peritoneo

C62 Testículo

C21 Ano y canal anal

C25 Páncreas

Fuente: Instituto Nacional de Cancerología. 2005

INSTITUCIÓN AGRUPACIÓN DEPRTMENT. MUNICIPIO LOCALIDAD

H. Especial de Cubra Centro Oriente Boyacá Cubara Cubara

H. Ntra. Sra. de los Remedios Centro Oriente Santander San José de Miranda San José de Miranda

IPS Centro de Salud de Sucre Centro Oriente Santander Sucre Sucre

H. Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro Costa Atlántica La Guajira Urabá Urabá

ESE Hospital Santo Tomás Costa Atlántica La Guajira Villanueva Villanueva

H. La Paz Noroccidental Antioquia Puerto Triunfo Puerto Triunfo

H. Santa María Noroccidental Antioquia Santa Bárbara Santa Bárbara

H. San José Noroccidental Caldas Samana Samana

ESE H. Eduardo Santos Noroccidental Caldas Istmina Istmina

GRÁFICO 10-3: TIPOS DE CÁNCER REGISTRADOS

TABLA 10-1: RELACIÓN DE CENTROS ANALIZADOS



Para estos lugares remotos, las TIC brindanuna oportunidad especial para mejorar la aten-ción y el acceso a la asistencia especializada,tratando de acercar al paciente a los mediosasistenciales oportunos, mejorando así la ofer-ta en servicios de salud.

Como centro de referencia en materia dedermatología en Colombia destaca la Funda-

ción Santa Fe de Bogotá, una organización sinánimo de lucro fundada en 1972, orientada des-de sus inicios a estar a la vanguardia de losavances en medicina y salud. En un recienteranking de instituciones prestadoras de ser-vicios de salud en Colombia realizado por laUniversidad Nacional y Fedesalud, bajo la coor-dinación del Ministerio de la Protección So-cial, esta institución se ubicó en el primer lugarde las IPS de alto nivel de complejidad de acuer-do con la clasificación regional asignada paraCundinamarca y el Tolima y en segundo lugardentro de las IPS de alto nivel de complejidaden el ámbito nacional. Su hospital universitariose encuentra entre los más prestigiados delpaís y reúne las condiciones adecuadas para ac-

tuar de centro de referencia en el proyecto quese aborda, prestando atención especializada alos centros asistenciales detallados en la tablaanterior.

En este contexto, el proyecto que se planteaconsistiría en el diseño e implantación de un sis-

tema avanzado de teledermatología en puestos y centros de salud y hospitales de primer y se-gundo nivel para llegar a comunidades aparta-das de alta vulnerabilidad. Como se ha comen-

COLOMBIA

315

3,8

15,4

16,6

50,0

Carcinoma de células basales

Carcinoma de células escamosas

Melanoma maligno

Sarcoma de Kaposi

Carcinoma in situ de células escamosas

Enfermedad de Bowen

Micosis fungoide

Melanoma in situ

Carcinoma basoescamoso

Otros

Fuente: Instituto Nacional de Cancerología. 2005

Fuente: Fundación Santa Fe de Bogota

GRÁFICO 10-4: DISTRIBUCIÓN DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE CÁNCER DE PIEL. COLOMBIA 2005

ILUSTRACIÓN 10-1: UBICACIÓN DE LOS CENTROS INCLUIDOS EN EL

ÁMBITO DEL PROYECTO



tado, los servicios de salud en estas comunida-des son limitados pues no hay presencia de mé-

dicos especialistas, y existen barreras importan-tes que limitan el acceso a estos servicios.


Si bien las primeras experiencias de telederma-tología utilizaron sistemas de comunicaciónmuy básicos (muchas veces la unión de unaimagen a un correo electrónico) la extensión deestas técnicas ha permitido avanzar hacia con-

cepciones más evolucionadas. De esta forma, laverdadera oportunidad de las mismas consisteen la potenciación del modelo en tres aspectosesenciales:

• La disposición de arquitecturas de interope-rabilidad que permitan la integración en ex-periencias telemédicas más extensas, demanera que se acceda a indispensables eco-nomías de escala de las inversiones compro-metidas. En este sentido es esencial la impli-cación de iniciativas como la definida por IHE(Integrated Healthcare Enterprise), para loque es esencial el uso de repositorios multi-modales tipo DACS197 (Digital Archive andCommunication System) y adecuados siste-mas de orquestación de la información (sis-temas de citación, generación de listas detrabajo, gestión de los flujos de reporte, inte-gración en historias digitales electrónicas debase poblacional, etc.

• La mayor sofisticación de las herramientasdiagnósticas asociadas al software de visuali-

zación del lado informante (ver Ilustración10-2)198: lupas, manejo de la iluminación ycontraste, rotaciones, selecciones, imágenesa cuerpo completo, medidores, comparado-res con plantillas de casos, secuenciación enel tiempo, cronogramas, mejores sistemas decompresión…

• La extensión del alcance de la imagen diag-nóstica en patologías cercanas a la clásicadermatología, para lo que no son necesarias

infraestructuras adicionales: imágenes deanejos oculares, seguimiento de heridas pos-quirúrgicas, evaluación y seguimiento de úl-ceras de decúbito, etc.

Los pioneros en el uso de la teledermatolo-gía en Colombia fueron los grupos lideradospor Felipe Jaramillo Ayerbe, desde UniCaldas, y Michel Faizal Geagea desde UniNacional. Eldoctor Jaramillo habló así de la importancia delos proyectos199:

«La telemedicina se puede definir como “la

práctica de la medicina y de sus actividades

conexas, como la educación y la planeación de

sistemas de salud a distancia por medio de sis-

temas de comunicaciones. Su característica

principal es la separación geográfica entre dos o

más agentes implicados: ya sea un médico y un

paciente, un médico y otro médico, o un médico

y/o un paciente con un educador”. Según esta


316

197. http://www.revistaesalud.com/index.php/revistaesalud/issue/view/4.198. Pietro Rubegni, et al.: «Digital Dermoscopy Analysis and Artificial Neural Network for the Differentia-tion of Clinically Atypical Pigmented Skin Lesions: A Retrospective Study.» Journal of Investigative Dermatology (2002) n.º 119, pp. 471–474.199. Varela Iván, Jaramillo, Felipe: La Teledermatología en la Universidad de Caldas, http://www.asocolder-ma.org/.



definición, el concepto no es nuevo; la simple y

rutinaria consulta telefónica que a diario recibi-

mos los médicos se puede considerar una mo-

dalidad de telemedicina. El auge explosivo y el

interés por la telemedicina comenzó en la déca-

da de 1990 con el desarrollo de equipos médicos

que permitían generar y capturar imágenes

diagnósticas en formatos electrónicos digitales

aunado a la aparición de sistemas de telecomu-

nicación de banda ancha y alta velocidad alrede-

dor del mundo, por eso se conoce como “la se-

gunda era de la telemedicina”.

»La telemedicina es un fenómeno mundial

y tiene una gran cantidad de bondades, espe-

cialmente para los países en vías de desarrollo.

Se practica en diversas modalidades, en distin-

tas aplicaciones, a diferentes niveles y en mu-

chas especialidades, sobre todo en dermatolo-

gía. Hay muchos factores que explican por qué

la teledermatología es una de las modalidades

de telemedicina que más avance ha tenido. La

piel es un órgano externo, voluminoso, comple-

jo y de fácil acceso. La dermatología es, por tan-

to, una especialidad compleja y visual. Las enfer-

medades de la piel representan la tercera causa

de morbilidad en el Departamento y hoy se

cuentan por miles la cantidad de enfermedades

dermatológicas que han sido caracterizadas y

que lo siguen siendo en un número cada vez

mayor; esto explica la dificultad que enfrenta

cualquier médico no dermatólogo con un buen

porcentaje de pacientes dermatológicos y el be-

neficio que lograría éste y su paciente de una in-

terconsulta interactiva remota, con un especia-

lista que cuenta con la posibilidad de visualizar

la imagen de la enfermedad del paciente. Recor-

demos que por ley la dermatología en la red

hospitalaria está en el tercer nivel. En Colombia

mucha gente no cuenta con la posibilidad de

servicios dermatológicos; tal inasequibilidad

está dada por factores geográficos, violencia,

movilidad, encarcelamiento, y marginalización

social entre otros; la teledermatología constitu-

ye un atenuante para tal situación.»

De esta manera, y formando parte del gru-po de Telemedicina de la Universidad de Cal-das, se pone en marcha como proyecto estrella

COLOMBIA

317

ILUSTRACIÓN 10-2: ANÁLISIS DE IMAGEN DERMATOLÓGICA



la consulta de teledermatología. Financiadopor el Instituto Colombiano para el Desarrollo

de la Ciencia y la Tecnología «Francisco José deCaldas», se desarrolló un software específicomediante el que se ha obtenido altas tasas desatisfacción, alcanzando concordancias diag-nósticas del 90 %. Fueron escogidos tres muni-cipios para la implantación (Riosucio, Aguadas y La Dorada), siendo formados los médicos en«biopsia de piel, semiología, informática y foto-grafía digital». Uno de los aspectos destacadoscomo positivos es el uso formativo de estas ex-

periencias dada la batería de casos y sus posibi-lidades de comparación y seguimiento, en laevolución de un caso en el tiempo o de diferen-tes casos entre sí.

En el sur de España, en Málaga, se inicióhace años una experiencia parecida pero queincorporaba como novedad una variante delmodelo store and forward, que aplicaba los pro-cesos desarrollados tras muchos años de expe-riencia con sistemas de información de imáge-

nes médicas en radiología. Desde octubre de2003 se venían realizando teleconsultas der-matológicas en centros geriátricos de Málaga, acuyos pacientes les resultaba muy difícil el tras-lado al hospital de referencia. La aceptación,tanto por parte de los médicos y personal de lasresidencias como por parte de los ancianos, fuealtamente satisfactoria. Los medios utilizadoseran relativamente básicos: una cámara digitalde 3 Megapíxeles, un ordenador de gama me-dia y la Intranet del hospital. Estos escasos re-cursos sirvieron para validar un modelo que porentonces aún era discutido por muchos.

Un año más se produce la extensión delproyecto a gran escala mediante el llamadoProyecto Alborán que incorporaba la conexiónde alta velocidad entre centros de salud y hos-pitales, estando toda la información centraliza-

da en un gran DACS central ubicado a 500 kmde distancia de donde se encontraban los pa-cientes, de un lado, y los facultativos. El equipo

básico instalado en cada centro de atención pri-maria consiste en una cámara digital y un soft-ware que permitan la captura de la lesión der-matológica. En la Ilustración 10-3 vemos un mo-delo de última generación.

Lo descrito hasta aquí hace referencia deforma especial al sistema conocido como storeand forward. En este trabajo se obvia la clásicaexperiencia basada en la videoconferencia,pues a lo aquí expresado añade las ventajas de

la interacción a tiempo real, pero con inconve-nientes añadidos, como se puede comprobaren la bibliografía.


Para que el escenario planteado sea posible, se-ría necesario disponer al menos de una infraes-tructura de almacenamiento y comunicaciónde señales digitales diagnósticas (imágenes,sonidos,...), cuya arquitectura es aconsejableque sea diseñada en forma ASP (ApplicationServices Provider) que actuará de «orquesta-dor» de los flujos de señales digitales recibidas,en la generación de las correspondientes listasde trabajo organizado, sobre las que ejercer eltrabajo diagnóstico especializado y recanaliza-ción final de los informes clínicos resultantes.


318

Fuente: FotoFinder Systems GmbH

ILUSTRACIÓN 10-3: CAPTURA DE IMAGEN DERMATOLÓGICA CON

CÁMARA DE ÚLTIMA GENERACIÓN



Un modelo ASP suele incluir la asociación dedistintas compañías que unen sus soluciones

para proveer servicios unificados (extremo aextremo), garantizando la seguridad, la estabi-lidad y el soporte tecnológico necesario paraque dichos servicios puedan ser prestados conenfoque integral, alta calidad y sin grandes in-versiones en infraestructura.

Otro elemento indispensable sería contarcon una base de datos de usuarios soportadaen un identificador único por paciente que per-mitiera realizar transacciones entre diferentes

sitios, evitando así confusiones y errores inne-cesarios.

El sistema diseñado debería cubrir todasaquellas áreas diagnósticas en las que una foto-grafía digital permite la suficiente resolucióndiagnóstica para los fines esperados. Por lo tanto,las áreas que cubrir por el proyecto deberían ser:

• Lesiones dermatológicas, en especial paradescartar patologías elementales que pudie-ran despertar inseguridad al médico genera-lista, y que para el dermatólogo no represen-te ningún esfuerzo discriminar.

• Seguimiento ambulatorio de heridas posqui-rúrgicas tras el alta, por ejemplo en casos decirugía mayor ambulatoria.

• Seguimiento domiciliario de la evolución te-rapéutica de úlceras de decúbito.

• Otras asociadas como diagnóstico de patolo-gías de anejos oculares (conjuntivitis, párpa-dos, etc.), uñas encarnadas, ciertos trauma-tismos menores, problemas periodontales…


Bajo estas condiciones antes expuestas y con elobjetivo de alcanzar las metas propuestas, lasecuencia del proceso podría ser la siguiente:

A continuación se describe la secuencia delproceso (siguiendo la numeración de la Ilustra-

ción 10.4):

1.- Pacientes: estos acuden a su médico ge-neral en un centro de primer o segundo nivel(Hospital Especial de Cubra, Hospital NuestraSeñora de los Remedios, IPS Centro de Salud deSucre, etc.) tras haber notado algún cambio enuna mancha de la piel (picor, enrojecimientobordes, oscurecimiento…), o con ocasión de unaconsulta rutinaria por otro motivo; el médico ru-

ral detecta una «mancha sospechosa» (como sehabrá supuesto, estamos tomando como ejem-plo el melanoma). Planteada la duda diagnósti-ca, en lugar de recurrir a la derivación física al es-pecialista –que en algún caso podría ser muydifícil– mediante el sistema de captura le seríatomada una imagen conformando la muestradigital diagnóstica que enviar de forma telemá-tica. La captura de la imagen puede realizarsecon una cámara digital o con un teléfono móvil.

2.- Envío de imágenes: las muestras seríanrecibidas en el repositorio de muestras digita-les que podría ser específico para dermatolo-gía, o compartido para otros tipos de muestrasdigitales (otro tipo de imágenes como radioló-gicas u oftalmológicas, vídeos de otoscopia oecografía, sonidos fetales, cardiológicos, etc.)en los que hemos denominado DACS (DigitalArchive and Communication System). Desdeaquí, al estar en formato digital, podrían ser in-corporadas a cualquier sistema de historiaelectrónica indexadas mediante un maestro depacientes unificados, tal y como lo concibe elmodelo IHE (Integrated Healhcare Enterprise).Así, las muestras quedarían vinculadas al restode datos clínicos de la persona, tanto del episo-dio como históricos.

3.- Dermatólogo especialista (Fundación

COLOMBIA

319



Santa Fe de Bogotá): el especialista, desde suconsulta, accedería a su lista de trabajo y valo-raría los antecedentes de la historia del pacien-te si previamente estuvo en el centro especiali-zado o al informe de derivación que remitió elmédico rural junto a la muestra. Es en ese mo-mento cuando carga, mediante el visor adecua-do, la muestra digital concreta.

4.- Envío de informe: una vez se haya reali-zado el informe, se enviaría un SMS al médicoprescriptor para avisarle de la disponibilidaddel mismo. El profesional consultaría el infor-me con las indicaciones del proceso que seguiro descartando la malignidad de la lesión. El der-matólogo podría también añadir alguna orien-tación terapéutica inmediata si existiera otrapatología asociada y así lo considerase. En el

caso favorable, notificaría la completa benigni-dad del lentigo, aprovechando para recordarmedidas preventivas básicas, sirviendo de for-mación continuada para el facultativo de aten-ción primaria.

5.- Almacenamiento de historiales: la infor-mación de cada paciente podría integrarse pos-teriormente en una historia digital de base po-blacional, o utilizar sistemas centralizados degestión como sería la planificación de citas ointervenciones quirúrgicas.

6.- Autoridades regionales: la posibilidad deque las autoridades de salud pudieran recibirinformación agregada de la actividad clínica,permitiría la incorporación de utilidades de vi-gilancia con fines epidemiológicos, administra-tivos (planificación de recursos) o de vigilancia.


320


ILUSTRACIÓN 10-4: TELEDERMATOLOGÍA BASADA EN MODELO ASP-DACS




El sistema que implantar constaría de cuatroelementos básicos por diferenciar:

• Estaciones de captura, que se instalarían enlos centros de primer y segundo nivel. Existendiferentes posibilidades de configuración,desde la utilización de las más avanzadas cá-maras de dermatoscopia hasta la capturamediante un celular de alta prestación. Elalto grado de penetración de la tecnología

móvil en Colombia hace que este fuera undispositivo óptimo para implantar el sistemaa bajo coste. Al otro lado, la utilización de lacámara digital con unas lentes especializa-das para la dermatoscopia junto con un PC

con un hardware y software específico permi-tiría hacer fotos de alta calidad con mayor fa-

cilidad. Además del dispositivo de captura, seprecisaría de un software que permitiera cap-turar las imágenes vinculadas a un historialdel paciente y enviarlas al sistema de alma-cenamiento. Considerando que la arquitec-tura propuesta del sistema funcionaría bajoun modelo ASP, este último software seríaimplantado en un centro de datos del pro-veedor del servicio.

• El almacenamiento de las imágenes y la in-

formación administrativa y clínica. Igual-mente, se encontraría en el centro de datosdel proveedor del servicio.

• Estaciones diagnósticas, donde los especia-listas seleccionarían al paciente de la lista de

COLOMBIA

321

Lista de trabajo

Citación

Informe negativo

Captura Diagnóstico1

Información/cita4

2 3

Almacenamiento

Centro de salud

Centro de salud

Hospital

Hospital

Diagnóstico


ILUSTRACIÓN 10-5: ELEMENTOS DEL MODELO TECNOLÓGICO



trabajo, visualizarían las imágenes del estu-dio y realizarían el informe clínico correspon-

diente. La estación que diagnostica se com-pone de un PC y un software de lista detrabajo, visualizador de imágenes y editor deinformes, los cuales se instalarán en el centrode datos del proveedor.

• Estaciones clínicas, donde el médico de aten-ción primaria (el prescriptor del estudio) vi-sualizaría el informe médico redactado por elespecialista. La visualización del estudio seharía mediante un visor web.

Respecto a los componentes software nece-sarios, se podría crear una plataforma integralde código abierto que luego se podría alojar enun centro de datos del proveedor de servicios.

En cuanto a las comunicaciones, sería ne-cesario desplegar una red con un dimensiona-do de ancho de banda suficiente para que elsistema funcione con agilidad.La complejidad del sistema que implantar de-penderá de parámetros como el alcance, la

existencia de otros sistemas informáticos aso-ciados, etc. Cabe plantear, en el caso de que serequiera de una visita física con el especialista,se permita citar al paciente directamente des-de el centro de especialidades. Igualmente, sepodría ampliar lo planteado, implantando unsistema de reconocimiento de voz junto con laestación diagnóstica, que permitiera la redac-ción del informe con mayor facilitad.


Existen muchos estudios publicados al respec-to, en el que se valoran las ventajas y oportuni-dades de la implantación de sistemas similaresal planteado. A continuación se incluye una va-

loración que se estima ajustada a lo que seríaeste proyecto200 y que fue realizada en el año

2003 por la Agencia Gallega de Evaluación deTecnologías Sanitarias.

Con la experiencia obtenida a partir delproyecto de Caldas sería fácilmente evolucio-nable hacia un modelo más exigente que incor-porase las opciones a las que nos referíamos alprincipio (mejores arquitecturas de interopera-bilidad, mayor sofisticación de las herramien-tas diagnósticas y ampliación del alcance a es-pecialidades cercanas); así como el diseño de

una arquitectura escalable, segura, manteniblede forma centralizada y ampliable de forma fá-cil y rápida según la capacidad financiera. Éstesería el caso de un modelo basado en ASP, alque ya nos hemos referido en otro lugar.

10.2.4. Factores críticos de éxito

El factor más importante es evitar utilizar la te-ledermatología como sustituta virtual de la con-sulta presencial a toda costa. Lo que realmentese busca es descartar los casos «claramente»banales o no patológicos y los fácilmente diag-nosticables a distancia con suficientes garan-tías para las personas, de aquellos otros dudo-sos que requieran necesariamente la consultafísica.

Otro aspecto importante son las resisten-cias propias de los especialistas que pueden veramenazada su posición, dado que su trabajopodría ser realizado de forma «deslocalizada»como ha ocurrido con la radiología. Esto impli-ca la necesidad de un adecuado trabajo de pla-nificación en el que participen todos los impli-cados y se hagan corresponsables de lasdecisiones que al respecto se tomen. Los tiem-


322

200. Evaluación realizada por la Agencia Gallega de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en 2003.



COLOMBIA

323

pos de respuestas tienen que dejar entrever lasinmediatas ganancias, así como los costes deoportunidad de las inversiones realizadas.

Por último la población debe ser informadaen la medida que pueda valorar esta alternati-va como una mejora que de otra forma sería laausencia de atención especializada o una inso-portable demora.

Con el fin de maximizar el impacto que elproyecto tendría en las comunidades que sebeneficiarían con el servicio de teledermato-logía y dentro de un marco de integración ycooperación interinstitucional, específicamen-te sería de gran impacto la vinculación de losministerios de comunicaciones y de protecciónsocial al proyecto.

A favor En contra

Las imágenes son tan buenas como en la consultatradicional.

Algunos pacientes requieren consulta externaposterior.

Se da servicio especializado a áreas remotas conacceso a todos los cuidados.

Tendencia a centrarse en la presentación de la lesiónen vez del paciente en su totalidad.

Buena aceptación general por los pacientes. Algunos pacientes prefieren ver al dermatólogodirectamente.

Disminuye el gasto de los pacientes (por ejemplo,viajes, tiempo de trabajo perdido).

Se producen más diagnósticos erróneos.

Ahorra tiempo al especialista cuando tiene quedesplazarse a otras áreas. Debería ser sólo una faceta del servicio dedermatología y no una solución fácil para lasdeficiencias del sistema de salud.

Mejor aprovechamiento de los recursos sanitariosdel sistema de salud. Evita duplicado y triplicado deconsultas entre primaria y especializada.

Sobrecarga de los médicos de atención primaria.Desmotivación del especialista (instrumento alservicio de primaria).

Disminución del precio de los equipos con mejorade la calidad de las imágenes.

Resistencia profesional a los cambios.

Puede realizarse en menos tiempo que las listasde espera de consulta clásica.

Seguridad, privacidad y responsabilidad legalcuestionable.

Posibilidad de utilización para formacióncontinuada.

Disminución del número de puestos de trabajo deespecialistas.

Fuente: Agencia Gallega de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

TABLA 10.2: VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE TELEDERMATOLOGÍA




en Ecuador

11.1.1. Situación de Ecuador en el logro de las

Metas del Milenio

En el año 2002, Ecuador gastó en TIC el 3,56 %del PIB, lo que situó al país como uno de los quemenos inversión en TIC ha realizado de los in-cluidos en el estudio, situado sólo por encimade México, que en el mismo año dedicó el3,01 % de su PIB a inversión en TIC.

Los indicadores del logro de las Metas delMilenio seleccionados muestran que la situa-ción de Ecuador respecto a la implantación deTIC es ligeramente inferior a la de la media delos países de su entorno (América Latina y elCaribe). En los indicadores 47b, 48b y 48d (Lí-neas de teléfono, computadoras y usuarios deInternet respectivamente) Ecuador se sitúa pordebajo de los países de su entorno, tal y comose muestra en el gráfico 11-1.

El crecimiento de líneas telefónicas fijasfue del 6 % en 2005, muy por debajo de la tasaobservada en Venezuela (12 %), donde el nivel

de penetración es muy similar. Con este creci-

miento, el número de líneas fijas ha aumenta-do de 1,5 millones en 2003 a 1,7 millones en2005, elevándose así la teledensidad de 12,2 % a12,9 % (siendo una de las más bajas de Latinoa-mérica).201

Respecto al mercado de la telefonía celular,creció a tasas de entre un 50% y un 80% de2001 a 2004, crecimiento que en el 2005 fue del76 %, alcanzando la cifra de 6,2 millones de ter-minales celulares en servicio.202

En cuanto al número de usuarios de Inter-net, aumentó en 2005 un 68 %, llegando a la ci-fra de 1.135.200. En años precedentes, los creci-mientos, si bien elevados, no alcanzaron tasastan altas, siendo en 2003 y 2004 de un 55% yun 22% respectivamente. Con estas cifras, lapenetración de Internet en Ecuador se sitúa enun 8,6 % de la población, por debajo de la me-dia de la región (14,8%).203

Por último, al comparar la situación deEcuador con países más desarrollados, comoEstados Unidos y Canadá, la brecha en los indi-cadores de implantación de TIC es aún másacentuada.

11. ECUADOR

325





En Ecuador, el ente oficial encargado de promo-ver las políticas y proyectos referentes al desa-rrollo de la sociedad de la información, incluyendo temas de infraestructura, conectividad,contenido y difusión es el Consejo Nacional deTelecomunicaciones (CONATEL). En un siguien-te nivel, dedicado expresamente a la ejecuciónde las políticas de telecomunicaciones estable-cidas por el CONATEL, se encuentra la Secreta-ría Nacional de Telecomunicaciones. Estos dosórganos comienzan el camino hacia la socie-dad de la información y del conocimiento cum-pliendo tres hitos importantes:

• En el año 2000, mediante las resoluciones379-17-CONATEL y 380-17-CONATEL, declaran

política de Estado el acceso universal a losservicios de las telecomunicaciones, e impul-sar la promoción del uso de la red de Internet,como herramienta para el desarrollo cultu-ral, social, político y económico del Estadoecuatoriano.

• En el año siguiente, el gobierno nacional creómediante el Decreto Ejecutivo número 1.781de 21 de agosto, la Comisión Nacional de Co-nectividad, como el organismo interinstitu-cional encargado de formular y desarrollar laAgenda Nacional de Conectividad.

• En tercer lugar, la Agenda Nacional de Conec-tividad, aprobada como política prioritaria delEstado, mediante Decreto Ejecutivo n.o 3.393de 27 de noviembre de 2002, es el plan estra-tégico dinámico que articula políticas, estra-tegias, programas y proyectos dirigidos a do-


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1990 2004 1998 2004 1996 2004



Ecuador



por 100 habitantes




0,30,3

0,1




tar de capacidad de comunicación al interiorde la sociedad ecuatoriana y con su entornosubregional y global, utilizando Tecnologíasde Información y Comunicación (TIC), que tie-ne como fin la evolución hacia la sociedad dela información y el conocimiento, así como elgarantizar el ejercicio del derecho al acceso yuso de manera justa y democrática a las TIC

para permitir el desarrollo humano integralde los habitantes de la República del Ecuador.

Los ejes o programas estratégicos de laAgenda Nacional de Conectividad son:

• Infraestructura para el acceso. Desarrollar lainfraestructura para asegurar el acceso de las

ECUADOR

327

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Ecuador

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GRÁFICO 11-2:DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN ECUADOR, EE. UU. Y CANADÁ



personas a las TIC, para ser partícipes de losbeneficios de la sociedad del conocimiento

en todo el territorio.• Teleducación. Desarrollar una nueva forma

de educar apoyado en las TIC, donde todoslos ciudadanos tienen oportunidades paraeducarse, todos reciben las mismas estrate-gias y directrices educativas, en un plan quese sintoniza para insertar a Ecuador en unmundo competitivo, moderno e innovador.

• Telesalud. Planes y proyectos concretos quese apoyan en el uso de las Tecnologías de In-

formación y Comunicación aplicados a la sa-lud para satisfacer necesidades de la pobla-ción donde participan y se benefician losmédicos, administradores, pacientes, familia-res y población en general. Abarca las áreasde teleprevención, telediagnóstico, teleadmi-nistración y telecapacitación, entre otras.

• Comercio electrónico. Implementación de unmarco jurídico, lograr una mayor penetraciónde las Tecnologías de la Información y Comu-

nicación, incorporar oportunidades de efi-ciencia, nuevos mercados y ahorro de costos.

• Gobierno en línea. Ofrecer a las personas servi-cios públicos en forma eficiente, simple, opor-tuna, a bajo costo y garantizando la honradez y transparencia en cada uno de sus actos.

El éxito de la agenda se sustenta en la par-ticipación activa y permanente de los actoresfundamentales en la sociedad: La sociedad ci-vil, el sector privado y el sector público. Su eje-cución está orientada por principios de equidad y universalidad, mediante el acceso para todosen el territorio nacional.

Cabe señalar que, aunque para el desarro-llo de la agenda se elaboró un Plan de Acción

2005-2010, en el año 2006 se desarrolló un pro-ceso de reformulación de las guías y objetivosque Ecuador debe alcanzar, lo cuales quedaronplasmados en el Libro Blanco de la Sociedad dela Información.204

En materia de políticas específicas del ám-bito de la telesalud, hasta el momento se handesarrollado tres proyectos principalmente:

• TS1. Red Nacional de Telesalud. Integrar a la

Infraestructura Nacional para la Comunica-ción y la Información a las instituciones ad-ministrativas de salud, a la red pública delMinisterio de Salud Pública que incluye pues-tos de salud, centros y subcentros de salud,hospitales de primer, segundo y tercer nivel,a fin de que formen parte de una plataformatecnológica que permita mejorar la calidadde la atención en salud. Apoyar al Plan deAseguramiento Universal de Salud.

• TS2. Portal Nacional de Telesalud. Promover lacreación del Portal de Telesalud del Estado,como medio de interacción virtual que seconstituya en herramienta para el mejora-miento del servicio de salud en el país.

• TS3. Biblioteca Virtual de Salud. Digitalizar ypublicar en la web la información científico-técnica del Ministerio de Salud Pública.

En este sentido, la iniciativa más avanzada,fue la creación de la Biblioteca Virtual de la Sa-lud.205

Esta situación puede llevar a pensar queEcuador tiene capacidad suficiente para la ins-


328

204. Libro Blanco de la Sociedad de la Información.205. Avances 2002-2005: Se desarrolló la Biblioteca Virtual de Salud (BVS), con la cooperación técnica de laOPS/OMS para poner a disposición de la población los recursos de información y documentación técnica y



tauración de infraestructuras centrales quepueden dar servicios de alto nivel. Sin embar-

go, se debe seguir avanzando en aspectos demejora, como la creación de una Red Nacionalde Telemedicina y Telesalud que permita eldiagnóstico, tratamiento, prevención y educa-ción a distancia, mediante la comunicación en-tre diferentes unidades de una misma provin-cia, de una provincia a otra y hacia centros dereferencia del país. A su vez, no basta confor-marse con el nivel nacional, sino que sería de-seable contribuir a la organización de centros

de referencia y de diagnóstico que puedan con-tactarse con centros especializados a nivel in-ternacional.

11.2. Reingeniería y mejora delSistema Nacional de Informaciónpara la Vigilancia Epidemiológica


Tal y como se ha indicado en el Capitulo I, lasenfermedades infecciosas continúan siendo unproblema importante en la salud de la pobla-ción ecuatoriana. Cabe destacar que las infec-ciones respiratorias agudas y las enfermedadesdiarreicas son las primeras causas de consultaexterna, hecho que además muestra una ten-dencia ascendente. Respecto a las enfermeda-des transmisibles más significativas cabe des-tacar las siguientes:

• Malaria: se sitúa como uno de los objetivosfundamentales en temas de salud para Ecua-

dor. En los años 2000 y 2001 se registraronpicos de más de 100.000 casos; si bien la ten-

dencia de los últimos años muestra un clarodescenso (menos de 5.000 casos).

• Dengue: igualmente constituye un proble-ma, especialmente en las regiones más des-favorecidas, con brotes importantes en 2003 y 2005. Gracias a las políticas implantadasdesde el gobierno la tendencia muestra unclaro descenso en los últimos años.

• Tuberculosis: en 2005 se registraron un totalde 4.818 casos. Desde el gobierno se están

realizando importantes esfuerzos en la luchapor la erradicación de la enfermedad, para loque en 2006 se implementó la estrategiaTratamiento Acortado Directamente Obser-vado (TAES) con el objetivo de continuar latendencia descendente en el número decasos.

• VIH/SIDA: la incidencia del VIH/SIDA ha au-mentado casi un 8,36% en los últimos años.Según el Ministerio de Salud Pública de Ecua-

dor, el país reporta alrededor de 9.350 perso-na infectadas con VIH/SIDA, de las cualeshan muerto 1.761.

Bajo este escenario y con el objeto de com-batir esta situación, el gobierno de Ecuador hadesarrollado diversos planes tales como:

• VIH/SIDA: Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA, el Programa Nacionalde Prevención y Control del VIH/SIDA-ITS(PNS); el Consejo Nacional de Prevención,Control y Atención del VIH/SIDA (CONASI-

ECUADOR

329

científica en salud existentes en la región y recuperar la información y documentación producida en el paíspara hacerla asequible a nivel nacional e internacional, para lo cual el Ministerio de Salud ha suscrito conve-nios con la Universidad Técnica del Norte, Universidad Central de Ecuador, Universidad Santiago de Guaya-quil, Universidad de Cuenca y FUNDACYT.



DA); la Ley sobre la Educación de la Sexuali-dad y el Amor y la Ley para la Prevención y

Asistencia Integral del VIH/SIDA.• Malaria: se han suscrito varios acuerdos in-

ternacionales de «Nueva Estrategia Mundialpara el Control de la Malaria» y la iniciativa«Roll Back Malaria».

• Tuberculosis: Programa Nacional de Controlde Tuberculosis.

• Problemas respiratorios: Programa DOTS,que ha permitido mejorar la búsqueda de pa-cientes con problemas respiratorios a través

de: diagnóstico bacteriológico con procedi-mientos de control de calidad, logística delabastecimiento de medicamentos, la admi-nistración supervisada del tratamiento y elseguimiento del paciente y su entorno fami-liar; estos están logrado cumplir las metas decuración y disminuir el porcentaje de aban-dono terapéutico.

El Ministerio de Salud lleva una vigilanciaestricta sobre un total de 39 enfermedades de-nominadas «Enfermedades de Notificación Obli-gatoria» que se han organizado en nueve gru-pos de enfermedades:

• IRA: Infecciones respiratorias agudas.• Trasmitidas por alimentos/agua: enferme-

dades diarreicas, salmonelosis, fiebre tifoi-dea, intoxicación alimentaria y cólera.

• Enfermedades tropicales: P. Falciparum, P. Vi-vax , dengue clásico, dengue hemorrágico,leishmaniosis y fiebre amarilla.

• Crónicas transmisibles: tuberculosis pulmo-nar BK+, tuberculosis pulmonar BK-, tubercu-losis extra pulmonar, VIH/SIDA y lepra.

• Prevenibles por vacunación: rubéola, hepati-tis B, tos ferina, tétanos, tétanos neonatal ydifteria.

• Zoonosis: teniasis, cisticercosis, rabia canina y rabia humana.

• Crónicas no transmisibles: hipertensión arte-rial y diabetes.

• Debidos a causas externas: accidentes do-mésticos, accidentes terrestres, accidenteslaborales, violencia y maltrato, mordedura deserpientes e intoxicación por plaguicidas.

• Salud mental: intento de suicidio, depresión y alcoholismo.

Toda esta problemática y el abordaje efec-

tivo de los distintos programas que se van im-plantando precisa de sistemas de informaciónbien estructurados que puedan aportar datosde calidad y en tiempo real sobre:

1. La vigilancia epidemiológica de diferentes ti-pos de eventos, procesos, hábitos, condicio-nes saludables, factores de riesgo de enfer-medades.

2. La producción y productividad de los dife-

rentes tipos de servicios sanitarios.3. El flujo permanente de los técnicos y funcio-

narios del Ministerio de Salud, que permitaconocer su movilidad.

4. El grado o nivel de preparación de los dife-rentes recursos humanos, así como su pro-ceso de actualización.

5. Las actividades programadas de acuerdo alas estrategias planteadas en los planes delos diferentes niveles de la estructura orga-nizativa.

6. La programación y ejecución presupuestariapor diferentes tipos de fuentes, grupos degasto, rubros, proyectos y actividades.

En la actualidad, el control y registro de es-tas enfermedades se realiza mediante el siste-ma SIVE-ALERTA (Subsistema de Vigilancia Epi-


330



demiológica Alerta Acción). La metodología defuncionamiento se basa en la toma de datos

mediante la implementación de un formulario y el envío del mismo a los diferentes niveles je-rárquicos:

• Los datos son tomados a través de formula-rios en las Unidades Operativas del Ministe-rio de Salud, que en la actualidad es un conjunto formado por más de 1.800 centros. Losformularios son enviados en formato papel, alas áreas de reporte jerárquico, organizadas

en más de 300 áreas.• Desde las áreas de reporte la información es

enviada al Ministerio de Salud, en formatoelectrónico (vía e-mail) o bien directamenteen papel.

• Una vez en el Ministerio de Salud, la informa-ción es tratada, unificada e informatizada.

Este proceso se realiza en su mayoría deforma manual y no estandarizada, lo que enmuchos casos crea problemas de unificaciónde criterios a la hora de explotar los datos. El re-gistro de la información en papel ralentiza laobtención de resultados, no permitiendo llevarun adecuado control «al día».

Con el fin de mejorar la situación actual, sepropone el desarrollo del proyecto denominado«Reingeniería y Mejora del Sistema Nacional deInformación para la Vigilancia Epidemiológi-ca», el cual pretende realizar una reingenieríadel actual sistema SIVE-ALERTA, estandarizan-do los datos (indicadores), mejorando los tiem-pos de procesamiento para la explotación y re-duciendo los tiempos de la toma y el envío delos datos epidemiológicos, mediante la aplica-ción de Tecnologías de Información y Comuni-cación.


En la actualidad, todas las organizaciones quemanejan grandes volúmenes de información,la cual se origina en distintos puntos, tiendena la implantación de sistemas de informaciónque permitan el almacenamiento de la infor-mación en una única base de datos para evitarincongruencias y duplicidades, al mismo tiem-po que posibilite la obtención de informes parala toma de decisiones.

El sector de la salud no es ajeno a esta ne-

cesidad. Concretamente, en el campo de la sa-lud pública, en el que una de sus principalesfunciones es la disminución de las situacio-nes de emergencia, se tiende a contar con siste-mas de información que posibiliten la genera-ción de alertas ante estas situaciones.

En este sentido, distintos países han im-plantado sistemas de vigilancia epidemiológi-ca a través de los cuales la notificación de losnuevos casos de enfermedad se realiza de for-

ma homogénea en los diferentes espacios desalud, independientemente de su ubicación.Esto facilita la disponibilidad de la informaciónnecesaria para el diseño y la aplicación de me-didas de intervención para la prevención y elcontrol de la salud.

Así, cabe destacar a modo de ejemplo elSistema Nacional de Vigilancia Epidemiológicade México (SINAVE) que ha permitido conocercon mayor precisión el estado de la salud de lapoblación y sus factores de riesgo.

Con la creación del SINAVE se estableció elSistema Único de Información para la VigilanciaEpidemiológica (SIUVE) con el que se homoge-neizaron los criterios, formatos y procedimien-tos de notificación en las distintas institucionesdel sistema de salud.

ECUADOR

331



La notificación de casos nuevos de enfer-medad se sistematiza a través de mecanismos

electrónicos a partir de su integración y capturaen todas las jurisdicciones sanitarias del país.

De igual forma, Perú cuenta con un Siste-ma Nacional de Vigilancia Epidemiológica en elque se usan herramientas para la colección,análisis e interpretación de datos de las enfer-medades sujetas a notificación obligatoria enel país. Así, dispone de programas diseñadospara el registro y notificación por vía electróni-ca de las enfermedades o eventos sujetos a vi-

gilancia epidemiológica. Estos programas per-miten procesar, analizar, difundir, monitorizar y evaluar los datos recogidos a través del siste-ma de vigilancia epidemiológica en el país.

En los últimos años se están desarrollando,además, sistemas automatizados para la de-tección de alertas a partir del análisis de basesde datos. Existen experiencias en diversos ám-bitos: el Sistema Leaders (Lightweight Epide-miology Advanced Detection & Emergency

Response System), el RSVP (Rapid Sindrome Va-lid Project), el RODS (Real Time Outbreak andDisease Surveillance), el EWORS (Early WarningOutbreaks Recognition Systems), o el GPHIN(Global Public Health Intelligence Network). Al-gunos de ellos se han utilizado en Estados Uni-dos en diferentes eventos, como la World TradeOrganization Ministerial (Washington) en1999, la Superbowl XXXV (Florida) en 2001, traslos ataques terroristas del World Trade Center(Nueva York) en 2001 y en los Juegos Olímpicosen Salt Lake City en 2002. En este último se uti-lizó el sistema RODS basado en la vigilancia sin-drómica, de modo que, cuando un pacienteacude al servicio de urgencias, el sistema com-para automáticamente los síntomas con lospreviamente definidos como cardinales parauna situación de riesgo, lo que permite estable-

cer tendencias. Esta experiencia permitió de-tectar un brote de gripe.


El proyecto propuesto impulsado y liderado por elMinisterio de Salud Pública consiste en la reinge-niería del existente Sistema Nacional de Informa-ción para la Vigilancia Epidemiológica (SIVE-ALERTA), rediseñando el actual proceso de formaque se aprovechen las ventajas que las Tecnolo-gías de la Información y Comunicación pueden

ofrecer. Mediante la utilización de una aplicaciónweb se pretende redefinir los módulos existentesde manera que todo el proceso se realice de for-ma electrónica, dejando de utilizar los actualesformularios en papel, permitiendo de esta mane-ra homogeneizar los criterios, formatos y proce-dimientos de notificación en las más de 1.800unidades operativas del Ministerio de Salud.

La nueva reingeniería del sistema SIVE-ALERTA contemplará los siguientes módulos:

• Sistema de notificación: los formularios queactualmente se utilizan en formato papel serediseñaran para ser cumplimentados a tra-vés de una página web, de forma que sea ac-cesible para todos las unidades operativas yque todas carguen la misma información. Ac-tualmente solamente un 30 % de las 1.800unidades operativas cuentan con acceso a In-ternet, por lo que la integración será progre-siva, dependiendo de las disponibilidades deacceso a Internet.

• Módulo de consultas: a su vez, los datos reco-pilados estarán disponibles en una base dedatos y mediante la aplicación web podránser consultados desde cualquiera de las uni-dades operativas, áreas jerárquicas y admi-nistraciones locales, estatales y nacionales.


332



• Realización de reportes: además de poderconsultar los datos disponibles, la nueva in-

geniería del sistema permitirá la ejecución dereportes de manera dinámica. Estos infor-mes permitirán el análisis de la informaciónde forma individualizada por unidad operati-va, por enfermedad, por división política, etc.

• Alertas epidémicas: el sistema automatizaráun sistema de alertas configurable para cadaenfermedad o situación, de forma que la no-tificación pueda ser inmediata o pueda dife-rirse. Lo que permitirá un adecuado manejo

de brotes, reportes de desastres, etc.• Parametrización de datos: la nueva aplica-

ción permitirá la adaptación del software alos requerimientos de los usuarios, permi-tiendo modificar y extender su funcionalidad.

Adicionalmente, se propondrá que en unfuturo pueda evolucionar hacia la incorpora-

ción de tecnología móvil para proveer infor-mación en un plazo inmediato, y así optimizarla calidad de la vigilancia epidemiológica.


El modelo operativo diseñado para el proyectose muestra en el gráfico siguiente:

A continuación se describe la secuencia delproceso operativo diseñado (siguiendo la refe-

rencia numérica del gráfico 11.1):

1.- Unidades operativas de salud: ante laapariencia de una enfermedad de declaraciónobligatoria en un paciente, los datos que esta-

ECUADOR

333

ILUSTRACIÓN 11-1. SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA



blece el protocolo correspondiente se registra-rán mediante una aplicación web. En aquellas

unidades donde aún no existe acceso directo aInternet se seguirán utilizando formularios ma-nuales hasta que la conexión a Internet sea po-sible. Las unidades operativas recibirán infor-mación periódica como boletines informativos,así como instrucciones sobre cómo actuar encasos de alerta. También recibirán por el mismomecanismo información correspondiente acampañas preventivas específicas e instruccio-nes de cómo actuar con la población general.

2.- Áreas de reporte jerárquico: recopilan lainformación recibida por las unidades operati-vas en formato papel y lo informatizan, regis-trando en la aplicación web los datos extraídosde los formularios.

3.- Centro Nacional de Control de Enferme-dades: aquí se encuentran las bases de datosoperacionales que reciben la información reco-gida desde los formularios periféricos. En estenivel transaccional se produce un primer filtro

de seguridad, donde algoritmos especializadosgeneran alertas a los responsables de activarestados excepcionales de control.

4.- Autoridades nacionales: el Ministerio deSalud Pública y el INEC reciben los reportes pro-gramados, pudiendo cualquier agente elaborarsus propios reportes personalizados dada la fa-cilidad hoy alcanzada por las herramientas deinteligencia de negocio, que permiten interro-gar de forma flexible la base de datos desdecualquier lugar con el auxilio de un simple na-vegador web.

Este modelo podrá evolucionar en un futu-ro hacia la incorporación de las tecnologías mó-viles. En este sentido, se ampliará el procesooperativo de la siguiente forma:

3.- Centro Nacional de Control de Enferme-dades: los algoritmos especializados podrán

generar alertas más directas a los responsablesmediante mensajería inmediata a su celular.

5.- Tecnologías en movilidad: permiten larecogida del evento con su transmisión inme-diata al Centro Nacional de Control de Enfer-medades.

6.- Usuarios: los ciudadanos podrían recibirtambién información (modo push) sobre cam-pañas orquestadas de forma inmediata ante elconocimiento obtenido desde el sistema dealerta global o recibiendo advertencias, porejemplo, vía mensajería automática de difu-

sión masiva o por el contrario información per-sonalizada a los potenciales contactos ante unbrote de alta contagiosidad.


El modelo tecnológico del proyecto se ha dise-ñado en tres capas, tal y como se describe acontinuación:

• Capa de Presentación:Mediante el navegador web se ofrecen alusuario diferentes formularios que le permi-ten registrar los datos según el protocolo es-tablecido. También muestra las alertas, esta-dísticas y reportes de una forma intuitiva yclara.

• Capa Middleware:Será la capa formada por servidores web,aplicaciones y servicios web y de inteligenciade negocio. Será una capa que servirá tantopara la entrada y recepción de datos como


334



para la presentación de los mismos vía web.Esta capa se encontrará instalada en las in-

fraestructuras centrales del proyecto y será elinterfaz gráfico de la capa de datos.Ésta será una herramienta tecnológica, me-diante la cual se busca fomentar el acceso ainformación especializada del área de lasalud, que permita la recolección y la publica-ción de información para que pueda ser apro-vechada. Se permitirá el acceso de profesio-nales de la salud y de otros sectores que esténautorizados al conocimiento epidemiológico

en tiempo real (conocimiento agregado).Uno de los componentes importantes delproyecto será la disposición de guías de inter-vención inmediata ante situaciones de emer-gencia. Adicionalmente, se podría estimularla participación en redes sociales donde laciudadanía pueda conocer datos y saber losmodos de actuación en cada momento y par-ticipar de forma activa en el intercambio deinformación sobre aspectos de higiene que

hayan sido beneficiosos para algunos deforma práctica. Esto será especialmente im-portante ante situaciones de emergencia sa-nitaria como las asociadas a catástrofes na-turales (terremotos, inundaciones, etc.).Mediante la implementación de estas herra-mientas, se desarrollará una oportunidad depublicar y difundir datos sobre la situaciónepidemiológica y la gestión de la misma des-de todas las entidades que atienden la salud,sean éstas públicas o privadas.

• Capa de DatosContará con servidores de bases de datos, ser-vidores de ficheros y sistemas de back up. Será

una infraestructura centralizada que interac-cionará directamente con la capa Middleware

para proporcionar y almacenar datos.Sobre esta capa se podrán desarrollar las di-ferentes herramientas de análisis y presenta-ción de los distintos datos agregados parapoder generar conocimiento útil para la so-ciedad.Tanto la capa Middleware como la de datosestarán centralizadas para un mayor y mejorcontrol y gestión de las mismas. Además,esta centralización hará que esta tecnología

se desarrolle de una manera muy ligada a laejecución de las políticas de salud nacionales.


Un sistema de vigilancia epidemiológica ofrecelas siguientes ventajas fundamentales:

• Obtención de datos para la toma de decisio-nes a nivel local y nacional de todo el sector

salud de forma instantánea (online).• Fácil registro, transmisión, archivo y explota-

ción de los datos.• Homogenización de datos y estandarización

de protocolos.• Rápida comunicación de alertas epidemioló-

gicas.• La posibilidad de ofrecer más información

que la incluida en los boletines epidemiológi-cos de formato papel: protocolos de actua-ción ante alertas, legislación que rige la vigi-lancia epidemiológica, etc.

• Integración con otros sistemas de informa-ción de salud de la institución.

ECUADOR

335




en México

12.1.1. Situación de México en el logro de las

Metas del Milenio

Aunque México es el país de los estudiados quemenos porcentaje de su PIB dedica a TIC (3,01 %),es uno de los que mejores indicadores presentacon respecto a la consecución de las Metas delMilenio, estando siempre por encima de la me-dia de América Latina. En todos los indicadoresseleccionados (líneas de teléfono, computado-ras personales y usuarios de Internet) Méxicose sitúa por delante de la media de países de suentorno.

El mercado mexicano de telefonía fija es elsegundo mayor de la región, después del brasi-leño, con un volumen estimado de 7.700 millo-nes de USD. La evolución del número de líneasinstaladas refleja que en México aún puedecontinuar la fase de crecimiento. El número ac-tual de accesos a la red fija se encuentra por de-bajo de la media internacional. La teledensidadmedia se sitúa en un 19 %, aproximadamente

igual a la media de la región, existiendo gran-

des diferencias entre zonas urbanas (41 % enDF) y rurales (5 % en Chiapas).206

En los últimos años, la telefonía celular seha desarrollado mucho en México, de formaque la penetración ha pasado del 23 % en 2001al 45 % en 2005, aunque continúa por debajode otros países de la región como Chile (70 %),Argentina (57%), o Brasil (46 %).207

En lo que a número de usuarios de Internetse refiere, cabe destacar que continúa crecien-do. Asimismo, la evolución del número de abo-nados a conexiones de banda ancha permiteapreciar unas elevadas tasas de crecimientodurante los últimos años, con una tendenciacreciente, pasando de un 140% en 2004 a un174 % en 2005.208

Por último, al comparar la situación de Mé-xico con Estados Unidos y Canadá se observaque aún queda camino por recorrer. Destaca laimplantación de teléfonos móviles, en los queMéxico presenta casi un 75% de la implanta-ción en Canadá. Asimismo, se observa que to-davía no se llega a un índice de uno en las polí-ticas TIC, lo que indica y hace prever que el

12. MÉXICO

337




desarrollo de nuevas leyes podrá propiciar paralos próximos años un crecimiento todavía másimportante de las TIC en el país.


En diciembre de 2000, desde la presidencia delgobierno se propuso la creación de un gran sis-tema que redujese la brecha digital con el uso yaprovechamiento de las TIC. Surgió entonces el«Sistema e-México» como un proyecto integra-dor, que articula los intereses de los distintosniveles de gobierno, de diversas entidades y de-pendencias públicas, de los operadores de re-des de telecomunicaciones, de las cámaras yasociaciones vinculadas a las TIC, así como dediversas instituciones, a fin de ampliar la cober-

tura de servicios básicos como educación, sa-lud, economía, gobierno, ciencia, tecnología eindustria y otros servicios a la comunidad.

Entre los contenidos incluidos dentro delSistema e-México se encuentra el denomina-do e-Salud, cuya finalidad es elevar el nivel debienestar y de la salud de la sociedad, median-te la integración de un sistema tecnológico y decontenido social; poniendo al alcance de todala población mexicana información integral desalud, que contribuya al desarrollo humano yde las instituciones del sector salud, eliminan-do las barreras de acceso a la información y alos servicios de salud.

Por otra parte, en el año 2002 se editó porprimera vez el «Programa de Acción en e-SaludTelemedicina» por parte de la Secretaría de Co-


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México






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municación y Transportes que proponía las si-guientes acciones estratégicas:

1. Crear sistemas de telesalud en las institu-ciones del sector salud para intercomunicaral personal de los tres niveles de atención.

2. Ofrecer a toda la población información desalud en línea, a través del portal e-Salud.

3. Reforzar las capacidades del personal me-

diante la capacitación y educación continuaa distancia.

4. Modernizar los procesos de gestión y admi-nistración de servicios de salud, sustenta-dos en opciones telemáticas.

5. Ajustar el marco jurídico y normativo en sa-lud para respaldar y regular el uso de lastecnologías de la información y las teleco-municaciones en el área de la salud.

MÉXICO

339

9.531

39.988

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México

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Canadá

México

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Móviles por100 hab. (2002)


Computadoraspersonales / 1.000

hab. (2002)


GRÁFICO 12-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN MÉXICO, EE. UU. Y CANADÁ



6. Implantar el uso del expediente clínico elec-trónico en los servicios de salud del sector.

7. Establecer criterios y estándares homogé-neos de tecnologías de la información en elsector salud.

8. Reforzar la infraestructura de salud me-diante la introducción de las tecnologías dela información y las telecomunicaciones.

9. Asegurar los recursos financieros para la in-versión y desarrollo operativo del Programade Acción e-Salud.

10. Realizar el control y seguimiento del pro-

grama y la promoción y participación ciuda-dana.

Por último, el programa nacional de e-Sa-lud cuenta con las aportaciones que en materiade salud en línea están desarrollando universi-dades, hospitales privados, gobiernos estatales y organizaciones no gubernamentales. Para in-tentar desplegar una política de salud inclu- yente y participativa en donde la población sal-ga ganando, mediante inversiones de altobeneficio e impacto social y de avanzar en la in-tegración, intercomunicación e interoperabili-dad de las instituciones y entidades que con-forman el Sistema Nacional de Salud.

12.2. Zumbido. Sistema virtual deapoyo a personas afectadas por elVIH/SIDA


Entre los principales retos mundiales a los quenos enfrentamos en la actualidad, el SIDA essin duda uno de los más importantes debido alas graves implicaciones en materia de desarro-llo, así como por los efectos que genera en laspersonas que viven con él. Actualmente existen

40 millones de personas en el mundo conVIH/SIDA, de las que el 50% son mujeres y el

2,3 % son menores de 15 años. Al año, 2,5 millo-nes de embarazadas lo padecen y lo contagian.Al día, 1.800 menores de 15 años se contagiandel virus. Asimismo, anualmente el VIH se co-bra la vida de 3 millones de personas, de los que380.000 son niños. Un 9 % de las mujeres depaíses con ingresos bajos reciben tratamientopara prevenir la transmisión perinatal y másdel 50 % de los niños que padecen esta enfer-medad mueren antes de los 2 años por la falta

de acceso al tratamiento.Tal y como se ha indicado en el Capítulo I, el

VIH/SIDA se encuentra entre los principalesproblemas de salud de México. En casos deVIH/SIDA, México ocupa el lugar 23 en AméricaLatina y el 73 a nivel mundial. La situación es lasiguiente:

• En noviembre de 2006 existían un total de107.625 casos, de los que 5.102 se registraron

en ese año. De estos, 17 % son mujeres y 21 %son casos nuevos.

• A razón de hombre y mujer en 1986, por cada31 hombres había una mujer y el porcentajede transmisión era de 92,3 %; en 1990 porcada 11 hombres había una mujer con un por-centaje de transmisión de 2,3 %; mientrasque en 2005 por cada 6 hombres había unamujer infectada. En la mayoría de los casos lainfección les fue transmitida por su compa-ñero sexual.

• Los estados con mayor índice de pobrezatambién presentan un porcentaje mayor depoblación infectada. (por ejemplo Hidalgo,Chiapas, Tlaxcala).

• Desde 1997 existe una política nacional detratamiento gratuito.


340



En septiembre de 2006, la consultora SHMtomó la decisión de desarrollar y financiar un

proyecto piloto denominado Zumbido, enfoca-do a mejorar la calidad de vida de las personasafectadas por el VIH/SIDA, a través de la crea-ción de redes de apoyo que utilizan la telefoníamóvil como herramienta. De esta forma, laidea, creación y diseño del proyecto que se des-cribe a continuación es propiedad de la empre-sa SHM.

SHM llevó a cabo talleres con personas conVIH, para identificar necesidades concretas. En

los resultados de este trabajo identificaron queen general existía una condición de aislamiento y temor, a causa de la discriminación que habí-an vivido los participantes. Aunado a esto con-cretaron tres elementos que cotidianamenteimpactaban la calidad de vida de las personas:

1. Tratamiento médico. En México desde hacealgunos años el acceso a medicamentos an-tirretrovirales es gratuito. Sin embargo, elapego al tratamiento sigue siendo una tareadifícil de lograr debido a factores como lospropios efectos secundarios de los medica-mentos, las condiciones de la ingesta (porejemplo, cantidad y frecuencia de las pasti-llas) o el estado anímico de la persona.

2. Acceso a servicios. En materia de servicios, enocasiones los recursos humanos existentesno son suficientes para responder a la de-manda de la población, o existen condicionesde discriminación hacia los usuarios, que lesimpide contar con los servicios adecuados.

3. Soporte emocional. En muchas regiones noexiste información suficiente sobre lo quesignifica vivir con VIH/SIDA e incluso seteme irracionalmente al contagio, situacio-nes que contribuyen a crear un contexto derechazo y segregación hacia quienes viven

esta condición e incluso hacia sus familiares.Todo ello, junto con la propia experiencia de

vivir con una condición crónica, genera vul-nerabilidad, miedo e incertidumbre, con loque un soporte emocional adecuado se con-vierte en un factor crucial para afrontar lavida cotidiana.

Considerando estas áreas y las característi-cas de la población, relacionadas con disper-sión geográfica, acceso a servicios y conoci-miento sobre la enfermedad, se inició el diseño

del Proyecto Zumbido.Un elemento claro para los creadores de

Zumbido era la necesidad de encontrar una he-rramienta que permitiera construir redes deapoyo. Sin duda, esta herramienta podría ser elteléfono móvil, ya que ofrece la enorme ventajade ser una herramienta de fácil acceso, que per-mite la conexión entre diferentes zonas geo-gráficas, facilita el contacto personal y se pue-de llevar siempre consigo.

El Proyecto Zumbido se desarrolló en el es-tado de Jalisco, México, con población de áreasrurales y urbanas. En su primera fase, ha mos-trado significativos resultados que permitenconsiderar la expansión del proyecto a diferen-tes estados del país.


Las autoridades mexicanas han sido conscien-tes de la gravedad de la enfermedad desde elprimer momento, por lo que a mediados de los80 se creó el Comité Nacional para la Preven-ción del SIDA (CONASIDA), al que posterior-mente se le otorgaría el rango de consejo, de-nominándose entonces Consejo Nacional parala Prevención y Control del Síndrome de la In-munodeficiencia Adquirida, con una autono-

MÉXICO

341



mía y cobertura institucional que le permitie-ron actuar con notable eficiencia.

En el año 2001 se reformó el CONASIDA,pasando a ser el Centro Nacional para la Pre-vención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA). Me-diante este cambio, la denominación CONASI-DA quedó asignada exclusivamente al órganocolegiado de coordinación dedicado a fortale-cer las acciones intersectoriales para promover y apoyar las acciones de prevención y controldel VIH/SIDA y otras infecciones de transmi-sión sexual.

Actualmente, la entidad encargada norma-tivamente de la prevención y control del SIDA esel CENSIDA, que sustituye desde el 2003 al CO-NASIDA.

El problema más importante actualmenteen México para adoptar las TIC en el sector sa-lud es el de conectividad e interoperabilidad delos distintos sistemas de salud: el Instituto Me-xicano de Seguro Social (IMSSS), el Instituto deSeguridad y Servicios Sociales de los Trabajado-

res del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud(SSA). En este sentido se están llevando a cabodistintos proyectos para su mejora:

• En conjunto con la SSA, ISSSTE, IMSS, SEMAR,PEMEX y las Universidades Anáhuac e Iberoa-mericana, se puso en línea el portal e-Salud,el cual ha permitido mantener informada ala población de los programas de acción delsector salud y de la difusión de la política sa-nitaria, poniendo a su alcance informaciónmédica en línea y sirviendo como un meca-nismo para transparentar la administraciónde los servicios de salud entre otros.

• Se promovió el desarrollo del portal Discapa-cidad como parte del proyecto DiscapaciNet.Este portal tiene como objetivo poner al al-cance de la población con capacidades espe-

ciales información especializada de formaveraz y oportuna.

• Se llevó a cabo el Segundo Congreso Mexica-no e-Salud «Integración de la Salud, la Infor-mática y las Telecomunicaciones».

Hay evidencia de programas similares quese llevan a cabo en el Reino Unido y en EstadosUnidos, los cuales muestran que, creando re-des de apoyo para aquellos que viven bajo lascondiciones de una enfermedad crónica, se re-duce la cantidad de visitas que el paciente reali-

za al doctor y el excesivo acercamiento a otrosservicios médicos.


Las redes de apoyo se muestran como una delas grandes herramientas para hacer frente alos retos y dificultades de la vida cotidiana.Existe suficiente evidencia de la importancia deéstas para apoyar y mejorar conductas, propor-

cionar soporte y asesoría. El problema es queconectarnos cara a cara con otra persona es di-fícil. La solución es el uso de la tecnología de te-lefonía móvil. El teléfono móvil, a diferencia deInternet u otros medios de comunicación, esde fácil acceso y permite una comunicaciónpersonal. Con esta tecnología se puede mejorarmuchas de las situaciones a las que se enfren-tan los enfermos cotidianamente y que hansido detalladas en un apartado anterior.

El proyecto presentado a continuación sebasa en estos elementos, conformando un mo-delo que contribuye a mejorar la calidad devida de las personas afectadas por el VIH/SIDAen México, pero que se podría exportar a otrospaíses de Latinoamérica y del resto del mundo.

El proyecto se diseñó a lo largo de seis me-ses, incluyendo actividades como:


342



1. Realizar talleres con personas viviendo conVIH/SIDA, para diseñar una red que fuera

efectiva para ellos.2. Establecer relaciones estratégicas con profe-

sionales del área de salud y empresas de te-lecomunicación.

3. Diseñar un modelo de comunicación de acuer-do a las necesidades y condiciones de los parti-cipantes.

4. Reclutar al grupo de participantes.

Zumbido se inició en mayo de 2007 con un

periodo de duración de tres meses. Está confor-mado por 40 participantes que habitan en zo-nas urbanas y rurales del estado de Jalisco, Mé-xico.

Los participantes están organizados encuatro grupos de diez personas cada uno, conla siguiente conformación:

• Siete personas viviendo con VIH/SIDA de re-ciente y no reciente diagnóstico.

• Un profesional con experiencia en el área.• Una persona con algún integrante de su fa-

milia viviendo con VIH/SIDA.• Un estudiante universitario con experiencia

en el área.

Cada participante tiene un teléfono móvil y una tecnología de comunicación simultánea,que les permite tener contacto con todos los in-

tegrantes de su grupo, a través de mensajes es-critos, mensajes de voz o charlas.

Desde un punto de vista integral de la en-fermedad, los resultados del proyecto están to-talmente orientados al manejo de las condicio-nes crónicas de la enfermedad en tres áreasespecíficas:

• Relación profesional de la salud-usuario.• Apego al tratamiento.• Soporte emocional.

El formar una comunidad de personas vi-viendo con VIH/SIDA, profesionales con trabajoen el área y familiares, permite la apertura deun canal de comunicación y libre expresión,que deriva en el apoyo inmediato y constantede los participantes. Sobre dicho sostén des-cansa el objetivo del proyecto.

Los participantes cuentan así con un espa-cio de intercambio para compartir sus conoci-mientos, ofrecer sus propios contactos y brin-

dar apoyo emocional, favoreciendo con esto unmejor abordaje de su condición.

El elemento que permite al proyecto hacercoincidir las tres coordenadas descritas en lospárrafos anteriores es el uso de la tecnologíaSMS y la red que se le pudiera proporcionar alconjunto de teléfonos móviles que interactua-rán entre ellos a lo largo del desarrollo del proyecto.

Zumbido rescata elementos como el poderde la comunicación, la construcción de redes, lacombinación de actores y la visión de la perso-na como un experto.

Estos elementos posibilitan su aplicación aescala nacional, respondiendo a necesidadesvigentes en todo el país.

Según esto, podemos decir que los ejescentrales de Zumbido permiten que este mo-

MÉXICO

343

ILUSTRACIÓN 12-1: PROYECTO ZUMBIDO



delo sea utilizado no sólo a una escala mayor,sino también en diferentes contextos y para

distintas condiciones, ya sea en temáticas rela-cionadas con salud, educación u otros temassociales de importancia en México.

Los diferentes pasos para el desarrollo delproyecto son:

1. Conformación y montaje de la plataformaZygo para la gestión de la información y losdatos, así como para la intercomunicaciónentre los distintos medios y protocolos.

2. Estudio de la cobertura móvil de los puntosde acceso seleccionados e instalación de an-tenas y otra infraestructura en caso de quesea preciso.

3. Reclutamiento de los participantes en dife-rentes estados de la República Mexicana. Anivel nacional se calcula en relación de 200participantes potenciales:• 160 personas viviendo con VIH/SIDA.• 20 profesionales.• 20 familiares.

4. Conformación de los grupos y dinamizaciónde los mismos. Se contará con el apoyo depersonal experto para dar inicio al proyectoen la comunidad.

5. Registro de las incidencias tecnológicas en-tre el envío de mensajes, la transformaciónde protocolos entre los distintos medios (In-ternet, tecnologías móviles). Optimizacióndel protocolo XML y de la infraestructuratecnológica (teléfonos y antenas).

6. Análisis y evaluación de los datos obtenidostanto a nivel de TIC como a nivel de resulta-dos en la mejora de la calidad de vida de losparticipantes.

7. Propuesta de recomendaciones para la mejora de la experiencia a nivel nacional.

La posibilidad de que los participantes ad-quieran elementos para un mejor manejo de su

condición en el área médica, de soporte emo-cional y de acceso a servicios, será sin duda elfactor de mayor importancia.

Para conseguirlo será necesario contar conlos siguientes elementos:

• Soporte tecnológico.• Plan tarifario accesible.• Acceso a poblaciones dispersas.

Un factor de éxito será que al situar el proyecto a nivel macro el comportamiento y la acti-vidad requieren una alta calidad de compromi-so, prestando importante atención a la logísticadel proyecto. Será necesario también alguienque encabece el cambio en la estructura orga-nizativa del equipo, incluyendo un incrementoen el número de personas involucradas.

Asimismo, dicho aumento de personas per-mitirá la selección correcta de los participantes

del proyecto, enriqueciendo el desempeño delmismo. Realizar el proyecto a nivel macro au-mentará el campo de acción y por ende la capa-cidad de comunicación y ayuda, haciendo deeste la mayor propuesta de valor del proyecto.

La fuerte infraestructura tecnológica quese necesita para el desarrollo de un grupo deapoyo nacional será una de las principales ba-rreras que deberá superar el proyecto y el equi-po involucrado en él. Debido a que se buscarácrear las comunidades de apoyo en áreas pro-bablemente rurales o de difícil acceso.

Igualmente, otro factor de éxito del proyec-to radicará en la capacidad de inversión paradestinarla a la construcción de la infraestructu-ra necesaria ya que debemos evitar a toda cos-ta la caída de la red.


344




A diferencia del Internet u otros medios de co-municación, el teléfono móvil es de fácil acceso y permite una comunicación personal. El usodel teléfono móvil en combinación con una tec-nología de comunicación simultánea y la cons-trucción de un modelo de atención focalizado agrupos con necesidades específicas abre unsinfín de posibilidades.

En el siguiente gráfico describimos la se-cuencia del proceso que se podría diseñar para

el desarrollo de una red de apoyo a personascon VIH/SIDA mediante la utilización de telefo-nía móvil:

A continuación se describe la secuencia delproceso (siguiendo la referencia numérica del grá-fico 12.2):

El primer paso será elegir a los profesiona-les que apoyarán el proceso de reclutamiento.

1.- Los pacientes acuden a su centro espe-cializado donde reciben su tratamiento médico.

2.- En este momento, los médicos especia-listas o coordinadores del proyecto informansobre el proyecto.

3.- Una vez que se acepta participar se lesentrega la documentación informativa del proyecto y un teléfono móvil. El profesional realizatambién el reclutamiento de los familiares depacientes que hayan sido considerados más

adecuados desde el punto de vista psicológico yde implicación en la gestión de la enfermedad.

4.- Cuando el paciente vuelve a casa parareiniciar sus actividades cotidianas, su coordi-nador se encarga de presentarle, vía teléfonomóvil, a los demás componentes de su grupo

MÉXICO

345

ILUSTRACIÓN 12-2: SISTEMA VIRTUAL DE APOYO A PACIENTES DE SIDA



de apoyo (siete participantes más). Las activi-dades a distancia que se podrán realizar, entre

otras, son:

• Contactos individuales entre pacientes y fa-miliares para compartir experiencias y mie-dos.

• Consultas individuales con el médico especia-lista sobre tratamiento y nuevos síntomas.

• Encuentros y terapias grupales.

5.- Los datos generados y compartidos vo-

luntariamente por pacientes y familiares seránalmacenados en la plataforma central. Estosdatos serán accesibles vía Internet o teléfonomóvil para su análisis por parte de los profesio-nales involucrados en el programa. La evalua-ción del proyecto se realizará mediante indica-dores de mejoría del estado general de cadauno de los pacientes de los grupos y las pautasde cumplimiento de tratamiento.

6.- Paralelamente, se conformará el grupoonline de los 20 especialistas del programapara que puedan compartir vía teléfono móvilla evolución de cada uno de los grupos y reali-zar las correcciones pertinentes del programa.En los casos en que la intervención telefóni-ca para el control del estado psicosocial y deltratamiento no sea suficiente, se realizará lla-mamiento o visita personal por parte del coor-dinador del grupo al paciente y/o familiares im-plicados en el grupo.


• Aplicación ZygoHubs: sistema de distribuciónque permite escalar fácilmente. El sistema sedivide en un número de componentes clave,cada uno de los cuales tiene diferentes re-querimientos de integración.

• Conexión SMS: es el requerimiento base de laaplicación; tiene tres interfaces de conexión

principales.• Mensajes SMS de salida: para que los men-

sajes (alertas, mensajes grupo o de adminis-trador) puedan ser enviados a los teléfonossuscritos, es necesaria una conexión denomi-nada SMSC. La preferencia de la interfaz esun protocolo de SMPP 3.4, pero otros protoco-los también son viables.La conexión MT necesitará permitir a la fuen-te ser programada para cualquiera de los nú-

meros ZygoHub y adicionalmente a cual-quiera de los números de configuracióninstantánea ZygoHub.La puerta de salida de los mensajes ZygoHubes capaz de cargar balanceadamente múlti-ples conexiones que proveen de una mayorcapacidad a través de una sola conexión. Esrecomendable que por lo menos dos cone-xiones estén disponibles para prevenir la pér-dida de la conexión.

• DLR de entrada: la aplicación ZygoHub no ne-cesita que los DRL funcionen, sin embargo,permite que mejores reglas de negocios seanaplicadas si existen DRLs que lo apoyen.

• Interfaz de mensajes de entrada: los mensajesenviados desde el teléfono de un usuario de-ben ser procesados por la aplicación ZygoHub.De nuevo el protocolo preferido para estetipo de mensajes es el SMPP 3.4. La red debeestar disponible para aceptar mensajes en-viados de una larga distancia regular y pasarvía SMPP 3.4 acoplándose al puerto de salidadel ZygoHub.Si esta capacidad no existe en la red, Zygo tie-ne un número de compañeros de quienes esposible procesar una solución.

• Conexión de voz: una conexión de voz es sola-mente requerida si el elemento de la voz de la


346



aplicación ZygoHub es instalada. El elementovoz ha sido designado para correr bajo una

plataforma VXML VoiceGenie, pero si la red ya tiene una plataforma VXML con capacidadsuficiente, ésta puede ser utilizada.La conexión a la plataforma VoiceGenie pue-de realizarse a través de la conexión VOIP ovía un número de líneas E1, según las necesi-dades de capacidad.Es importante que todos los números ZygoHub y cualquier número configurado de instancia alZygoHub acabe en la plataforma de voz.


Con el desarrollo de este proyecto se lograríafundamentalmente:

• Disponer de una red de apoyo psicológicoque ayude a los pacientes y a sus familiares.

• Abrir un espacio de contacto entre profesio-nales y usuarios que permita la construcciónde una relación más efectiva para ambos.

• Crear una nueva forma de aprovechamientode la tecnología móvil.

• Facilitar la comunicación inmediata entremédico-paciente, lo que permitiría hacer unmejor seguimiento de la enfermedad.

El modelo utilizado en el Proyecto Zumbidose basa en tres elementos centrales:

• Un herramienta de comunicación.• Una red de participantes.• Una metodología específica.

Estos elementos, en conjunto con las ca-racterísticas y condiciones requeridas para Zum-bido, permiten la creación de proyectos que,como éste, puedan contribuir en la solución degrandes retos globales, así como a estrategiaspara sectores concretos, como el social o el em-presarial.

El proyecto posee el potencial de evolucio-nar a una solución médica de peso en un nuevo

nicho de mercado.

MÉXICO

347




en Perú

13.1.1. Situación de Perú en el logro de las

Metas del Milenio

En el porcentaje del PIB dedicado a las TIC, Perú seencuentra en una posición media-alta en logrosde las Meta del Milenio, entre los países estudia-dos, con un 6,62%. No en vano, los indicadores enlo que se refiere a infraestructuras informáticas yde conexión a Internet lo sitúan en la media de lospaíses latinoamericanos. Sin embargo, está a unnivel muy bajo en tecnología telefónica, con uníndice de 22,1 teléfonos por 100 habitantes.

El mercado peruano de las telecomunica-ciones mostró una tendencia de crecimiento,por encima del 5%, durante 2005; lo que situóal mercado de las telecomunicaciones en unvolumen de 2.111 millones de US$ en 2005, fren-te a los 2.005 de 2004. Cabe destacar que elmercado de la telefonía fija ha experimentadouna gran evolución desde la privatización delas empresas estatales del sector en el año1994. En el año 1994, el número de líneas de te-

lefonía fija se situaba en 760.o00, mientras

que en año 2005 ascendió a 2,3 millones, conuna teledensidad del 8,3 %.209

Por su parte, el mercado de la telefonía ce-lular ha experimentado un importante creci-miento en los últimos años (37% en el 2005),hasta alcanzar los 5,6 millones de líneas en2005 y una penetración del 21 %.210

Respecto a Internet, destaca que la penetra-ción se situó en 2005 ligeramente por encimade la media de la región (16 % frente a 14,8 %).Perú es, de hecho, uno de los países de Latinoa-mérica con mayor penetración de banda anchasobre línea telefónica (15 %). El crecimiento en elnúmero de suscriptores de banda ancha en2005 se situó en el 63%, menor que el 132 % ex-perimentado en 2003 y el 122 % de 2004.211

Por último, señalar que al comparar la si-tuación de Perú con EE. UU. y Canadá, el rezagoexistente se ve aún más acentuado.


En el año 2001, el gobierno de Perú publicó elDecreto Supremo 066-2001-PCM, con el que se

13. PERÚ

349




definieron los «Lineamientos de políticas gene-rales para promover la masificación de Internet en Perú» y se creó la Comisión Multisectorialpara la masificación del uso de Internet. Estacomisión, en virtud del encargo recibido, pre-sentó el Plan e-Perú consistente en un conjuntoestructurado de líneas de acción cuyo fin eraimpulsar eficazmente desde el Estado el desa-rrollo integral de la Sociedad de la Informaciónen Perú y su acercamiento al sector privado y ala ciudadanía en general.

Con el fin de continuar trabajando en laimplantación de las nuevas tecnologías en lasociedad peruana, en el año 2003 el gobiernocreó la Comisión Multisectorial para el Desarro-

llo de la Sociedad de la Información (CODESI)

que tuvo el encargo de elaborar un Plan para el

Desarrollo de la Sociedad de la Información enPerú (La Agenda Digital Peruana), la cual seaprobó en el 2006 mediante el Decreto Supre-mo 031-2006-PCM.

Ese mismo año, la Presidencia del Consejode Ministros aprueba la Estrategia Nacional de

Gobierno Electrónico que es coordinada y su-pervisada por la Oficina Nacional de GobiernoElectrónico e Informática (ONGEI). La imple-mentación de dicha estrategia se hace a travésde las entidades de la administración públicaintegrantes del Sistema Nacional de Informáti-ca, quienes se encargan de ejecutar cinco obje-tivos estratégicos:

• Objetivo 1. Acercar los servicios del Estado alos ciudadanos y empresas mediante el uso


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1990 2004 1998 2004 1996 2004



Perú






0,30,3

0,3





de tecnologías de la información y comunica-ciones que permitan la innovación de prácti-cas que simplifiquen los procedimientos ad-ministrativos tradicionales, implementandoproyectos e iniciativas de gobierno electróni-co en beneficio de la sociedad.

• Objetivo 2. Desarrollar un conjunto de proyec-tos estratégicos que permitan la integración

de sistemas e instituciones claves para el desa-rrollo de iniciativas de gobierno electrónico yque, por su importancia, impacten en el corto y mediano plazo, permitiendo la adopción delas nuevas prácticas y constituyéndose enproyectos emblemáticos de uso masivo.

• Objetivo 3. Mejorar los procesos de la Admi-nistración Pública para hacerlos más eficien-

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(2002)



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GRÁFICO 13-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN PERÚ, EE. UU. Y CANADÁ



tes, transparentes y con enfoque al usuariopara facilitar su informatización a través de

las Tecnologías de la Información y Comuni-caciones, considerando las expectativas y re-querimientos del ciudadano así como crite-rios de optimización.

• Objetivo 4. Promover y disponer de infraes-tructura de telecomunicaciones adecuadapara el desarrollo de la Sociedad de la Infor-mación y del gobierno electrónico en particu-lar, con énfasis en las zonas actualmente me-nos atendidas.

• Objetivo 5. Generar capacidades en los estu-diantes, población adulta y grupos vulnera-bles en el uso de las TIC en sus procesos deaprendizaje y de capacitación para su inser-ción en la Sociedad de la Información y el Co-nocimiento en general y al gobierno electró-nico en particular.

13.2. Red de apoyo a la Promocióny Atención de la Salud Rural


Como se describe en el Capítulo I del informe, elacceso de la población peruana a los serviciosde salud es uno de los principales retos del sis-tema, hecho que se acentúa aún más en las zo-nas rurales y más desfavorecidas del país.

La segmentación de los prestadores de ser-vicios de salud, donde cada uno es responsablede la atención de un determinado grupo social,con facultades para formular su propia política y con funciones competitivas, hace que se pro-duzca una excesiva concentración de recursos,principalmente hospitalarios, en zonas urba-

nas, con baja productividad e insuficiencia deprofesionales en las zonas rurales.

Según datos de 2006, el 75,5% de la pobla-ción que acudió a un establecimiento de saluden Perú manifestó que la atención, prescrip-ción e indicaciones que le brindó el personal desalud «Sí, le ayudó a solucionar su problemade salud»;212 pese a ello, aún subsisten impor-tantes barreras al acceso de la población a losservicios de salud, donde el 64,8% de la pobla-ción no realizó ninguna consulta a pesar de ha-ber padecido algún problema de salud, porque

consideraron que no fue necesario recibir aten-ción o:

• El 22,8 % no recibió atención en salud por fal-ta de dinero.

• Un 14,3 % manifiesta otras razones, que in-cluye: no tenía seguro de salud o por falta detiempo o por mala praxis del personal de sa-lud, y

• El 11,5% no lo hizo porque el establecimientode salud queda lejos, falta de confianza o pordemora en la atención.

Cabe resaltar que el porcentaje de pobla-ción que alegó «quedar lejos, falta de confianzao demora en la atención» se incrementó en 1,2puntos porcentuales con respecto del mismoperiodo del año 2005 al pasar de 10,3 % a 11,5%.Este porcentaje, junto al de personas que noacuden por falta de tiempo, son susceptibles demejora con el apoyo de las Tecnologías de la In-formación y Comunicación (TIC).

Sin embargo hay que volver a destacar labaja penetración de la telefonía fija en Perú enrelación la media de países de Latinoamérica,


352

212. Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida en el Perú (ENAHO) del mes de diciembre del2006.



hecho que se acentúa en el caso de las zonasrurales. En este sentido y pese al esfuerzo reali-

zado y el importante incremento de abonadosde estos últimos años, hay muchas zonas rura-les del país en las que la inexistencia de líneastelefónicas es una realidad. Este hecho influyedirectamente en la capacidad de atención mé-dica, dificultando en muchos casos la presta-ción de un adecuado servicio.

Proyectos como el de EHAS (Enlace Hispano-americano de Salud) han demostrado que al pro-porcionar herramientas de comunicación e in-

formación al personal de atención primaria desalud, en centros y puestos de salud en localida-des rurales de la selva (Loreto) y de la sierra (Cus-co) se mejora la preparación del mismo y los indi-cadores de la atención que proporcionan.213

En este contexto, y en línea con la estrategiadel gobierno peruano de descentralización delos servicios de salud para seguir mejorando lacalidad y la cobertura de los mismos fortalecien-do las capacidades de ejecución de los gobier-nos regionales, se plantea mejorar el serviciopresencial y a distancia de los puestos y centrosde salud mediante el desarrollo de una «Red deApoyo a la Promoción y Atención de la Salud ru-ral» en las áreas de acción de EHAS-Perú.


Según el informe de la Comisión Nacional de Te-lesanidad,214 en Perú se están llevando a caboimportantes iniciativas basadas en el uso inten-sivo de las TIC que son un referente y a las queun servicio complementario de soporte y aten-ción telefónica como el que se plantea podríaayudar a potenciar de manera considerable.

En este sentido destaca el Proyecto Enlace

Hispanoamericano Aplicado a la Salud-EHAS

Perú, una iniciativa piloto en el país que se dise-ña y ejecuta en el marco del proyecto «EnlaceHispanoamericano de Salud (EHAS): Redes yservicios de comunicación a bajo coste paramédicos aislados en zonas rurales de Latinoa-mérica», concebido e impulsado por la Univer-sidad Politécnica de Madrid, la Asociación Ma-drileña Ingeniería Sin Fronteras y el Instituto deSalud Carlos III de España financiado inicial-mente por AECI (luego por otras entidades) y

ejecutado como proyecto conjunto con la Pon-tificia Universidad Católica del Perú (PUCP) enlos aspectos tecnológicos y la Universidad Pe-ruana Cayetano Heredia (UPCH) en los temasde salud y capacitación al personal. El objetivodel proyecto es incidir en las condiciones de sa-lud de los habitantes de las zonas rurales dePerú a través de las condiciones de trabajo delpersonal sanitario. Para ello se plantea la mejo-ra en:

• El acceso a información de dicho personal.• Las infraestructuras de telecomunicaciones de

los establecimientos en los que trabajan losprofesionales.

Los beneficiarios inmediatos del proyectoEHAS-Perú son trabajadores rurales de saluddel MINSA en puestos y centros de salud de lasprovincias del proyecto: Alto Amazonas en laselva de Loreto, dando servicio desde 2001, yQuispicanchis y Acomayo en la sierra de Cusco,desde 2006, ya con apoyo de la Unión Europeaen el programa EHAS-@LIS, que comprendióademás a Portugal y el Reino Unido en Europa y

PERÚ

353

213. Resultado Proyectos EHAS. http://interno.ehas.org/proyectos/resultados.214. Informe final disponible en http://www.minsa.gob.pe/otraspublicaciones/22/Telesalud.pdf.



a Colombia y Cuba en América. El proyecto haimplantado en los establecimientos rurales de

salud, casi todos carentes de electricidad y lí-neas telefónicas, sistemas inalámbricos, conadaptaciones originales, que permiten comu-nicaciones de voz y datos. Los sistemas de radioVHF en Loreto permiten el uso de correo elec-trónico, a través del cual se ha logrado mejorasen las consultas, segunda opinión, cursos a dis-tancia, apoyo en las evacuaciones, etc. Los sis-temas WiFi en Cusco permiten todo lo anterior y además la conexión a Internet y telefonía IP.

Los éxitos logrados facilitarán el mayor desa-rrollo de estos sistemas, extendidos en cuatroprovincias del Perú, y en Colombia y Cuba.

Otra iniciativa interesante es Voxiva, unsistema que integra a los centros de salud a lared nacional de informe de enfermedades. Elsistema facilita la comunicación desincroniza-da en aquellas zonas donde las redes de com-putadoras no son todavía sustentables. El sis-tema apoya la recolección de datos de varios

niveles y su distribución basada en una combi-nación de correo electrónico, SMS, y mensajería

web.Desde la perspectiva de soluciones basa-

das en la gestión del conocimiento, existen dosimportantes iniciativas que han sido lanzadaspor EsSalud; la Red de Información Científica

(RIC) y la Red Cardiológica de Telemedicina del

Instituto Nacional del Corazón (INCOR).

• La Red de Información Científica (RIC) de EsSa-lud es una red que integra 36 centros de infor-

mación (bibliotecas computarizadas) inter-conectadas entre sí a través de Tecnologíasde Información y Comunicación (TIC), ubica-das en los principales centros asistenciales deEsSalud en cada uno de los departamentosdel país.

• La Red Cardiológica de Telemedicina del Institu-to Nacional del Corazón (INCOR) brinda a los di-ferentes centros asistenciales de EsSalud, através del uso de las TIC, asistencia técnica mé-


354

Fuente: EHAS

GRÁFICO 13-3: RED EHAS DE COMUNICACIÓN (VOZ Y DATOS)



dica, control a distancia y ayuda para el diag-nóstico, posibilitando además hacer cualquier

tipo de consulta en su archivo virtual.

Por otro lado tenemos la Biblioteca Virtual

en Salud-Perú (BVS-Perú), «una red de fuentesde información en salud, conformada por insti-tuciones productoras de información científi-co-técnica del país; se visualiza como la basedel conocimiento registrado, organizado y al-macenado en formato electrónico, accesibleuniversalmente, a través de Internet». El objeti-

vo general de la BVS-Perú es promover y facili-tar el uso intensivo de la información científi-co-técnica nacional en salud, así como suacceso equitativo a través del portal BVS-Perú,poniendo a disposición de los usuarios un por-tafolio de productos y servicios de informaciónsobre salud acreditados.


El proyecto que se plantea se basaría en conso-lidar y ampliar los servicios que actualmente seestán prestando a través de EHAS, ampliandopor un lado el servicio a establecimientos ennuevas localidades y por otro ofreciendo nue-vos servicios de valor para los profesionales deestos centros.

Se trataría de ofrecer un servicio de acom-pañamiento personal a través del uso de comu-nicaciones interactivas a los profesionales de lasalud de las distintas localidades, apoyándolesen la realización de sus tareas diarias con elconsiguiente ahorro de tiempo y mejorando lacalidad de la atención. Para ello se plantearíanactividades específicas atractivas para mante-ner el interés del personal en su autoformación y en la mejora de sus competencias.

Los servicios podrían ser prestados por los

profesionales ya comprometidos con los proyectos afines de la Universidad Peruana Caye-

tano Heredia (UPCH): proyecto EHAS-UPCH,educación en salud y adiestramiento a distan-cia en enfermedades específicas del IMT AvH yde la Facultad de Salud Pública, además de ase-sores, especialistas y nuevos profesores y per-sonal que fuera reclutado en cursos de posgra-do y especialización.

Las actividades principales del proyecto se-rían:

• Consolidar y reforzar los grupos de trabajo entelemedicina rural que se han configuradoen las universidades que colaboran en EHAS y otros proyectos, para brindar su contribu-ción a las actividades de atención primaria ypromoción de la salud en las áreas de im-plantación del proyecto EHAS y otros que serealizan en las áreas rurales de Perú.

• Establecer un plan de visitas de capacitación y educación continua en las áreas rurales se-

leccionadas, para apoyar las actividades deacompañamiento a distancia en el desarrollode las competencias del personal local en eluso de las TIC y en la atención y promoción dela salud.

• Buscar formas de interacción cercana con elpersonal rural de salud, a través de las TICmás apropiadas para cada caso, dependien-do de las capacidades de las redes instaladas.En ocasiones se podría incluir llamadas tele-fónicas, telefonía IP, etc.

• Involucrar a los hospitales y centros mejordotados, para que participaran en activida-des programadas especiales, tipo conferen-cias, conversaciones-discusiones con exper-tos reconocidos, presentaciones de casosclínicos, etc., aprovechando las posibilidadesde la teleconferencia o servicios similares.

PERÚ

355



El proyecto abarcaría aquellas zonas quepresentasen mayor necesidad y una mayor acen-

tuación o repunte de patologías importantes,como son las áreas incorporadas por el proyectodel Programa Andino de Malaria en Fronteras(PAMAFRO) del Organismo Andino de Salud(ORAS) y los valles de Selva Central en Junín y Pas-co, además de otras provincias de Cusco.

Por último, cabe destacar que con esta Redde Apoyo a la Promoción y Atención de la SaludRural se conseguiría:

• Crear nuevas maneras de organización y derealizar actuaciones coordinadas, potencian-do las nuevas formas de compartir experien-cias y de mutuo aprendizaje, facilitadas porla disponibilidad de las TIC.

• Incorporar a más personas de la comunidad, y no sólo de los establecimientos de salud, amedida que se amplíen las redes sociales lo-cales.

• Priorizar el mantenimiento de las redes y equi-pos, involucrando progresivamente a personallocal de soporte, procurando que su contribu-ción fuera permanente mediante su incorpo-ración formal en organizaciones locales.


Para la puesta en marcha de la «Red de Apoyo ala Promoción y Atención de la Salud Rural» elprimer paso sería el montaje de la «Plataformade Atención Telefónica» o «Call Center» desdeel que se daría el soporte a los distintos centros.Esta estructura central debería dotarse tantode la capacidad tecnológica, a nivel de hardwa-re y software, como de los recursos humanosnecesarios.

Este centro, a parte de encargarse de man-tener los servicios actuales de EHAS y ampliar-

los en aquellas zonas ya existentes, prestaríaservicios de:

• Apoyo a la promoción y atención de la salud.• Seguimiento de los profesionales de la salud,

especialmente durante su periodo de adies-tramiento.

• Apoyo en la atención clínica a distancia, conénfasis en la práctica de la prestación de ser-vicios a pacientes, en la modalidad de segun-da opinión o asesoría en casos individuales.

• Gestión, evaluación y diagnóstico de la infor-

mación, permitiendo dimensionar adecuada-mente las futuras instalaciones que desple-garan para prestar servicio a las localidadesque se vayan sumando al proyecto.

En una primera fase, la plataforma se cen-traría en la implantación y despliegue de solu-ciones de e-learning para la promoción y aten-ción de la salud (educación sobre enfermedades y protección de la salud, prevención y promo-

ción de la salud, hábitos de vida saludable, pro-tocolos de cuidados, etc.), así como de serviciosde consulta clínica a distancia (telediagnóstico,teleconsulta, segunda opinión, etc.). Para ello,sería necesario dotar de instrumentos específi-cos a los establecimientos de salud, de acuerdoa los servicios por prestar, como por ejemplo: cá-maras de alta resolución para imágenes médi-cas (para dermatología, oftalmología, transmi-sión de imágenes de rayos X, etc.), instrumentosoftalmológicos, cardiológicos, transmisionesde voz para consultas psicológicas y psiquiátri-cas, y otros. Además, se podrían agregar tam-bién cámaras adaptadas a microscopios paraapoyos diagnósticos para malaria, enfermedadde Carrión, Chagas, tuberculosis, etc., en sitiosde alta prevalencia y donde no se pueden reali-zar procedimientos complejos.


356



deos y audio) con información sobre temasrelacionados con la salud (tratamiento de en-

fermedades, hábitos saludables, programasde salud, etc.).

• Un portal a través del cual se pueda consultaren remoto toda la información del gestor do-cumental y donde los profesionales de loscentros accederían a la plataforma de e-lear-ning.

• El sistema para la gestión y monitorizaciónde la utilización de las infraestructuras de co-municación.


Un proyecto de estas características tiene gran-des ventajas para las distintas partes implica-das:

• Los centros asistencialesSe incrementará la productividad del perso-nal, al reducirse la necesidad de realizar des-plazamientos fuera del centro para acceder afuentes de información o realizar contactoscon terceros. Gran parte de sus necesidadesquedarán cubiertas por la disponibilidad deredes de comunicación de datos. Por otrolado, se podrá tener acceso desde el centro a

registros electrónicos de fácil acceso en for-ma de ficha electrónica.

• Los profesionales sanitariosMejora de la calidad de la atención y la ima-gen del personal al estar más capacitado ypoder resolver problemas más complejos desalud, gracias al contacto con profesionalesde mayor experiencia. Por otro lado, se redu-cirá la sensación de aislamiento profesionaldel personal que trabaja fuera de su lugar deorigen en ambientes rurales.

• El paciente

Los pacientes recibirán una mejor atenciónpor parte de los auxiliares de salud en los pues-tos y centros rurales gracias a la mejor prepa-ración de los mismos y a la posibilidad quetendrán de efectuar consultas en tiempo realcon personal profesional y con especialistas.Como consecuencia, se estima probable quese incremente la demanda de consultas porparte de la población.

• La administración

Toda la documentación necesaria que se ge-nera podría ser registrada una única vez, evi-tando errores, y remitirse en formato electró-nico, lo que agiliza enormemente el tiempode su procesamiento y de revisión de los do-cumentos.


358




en Uruguay

14.1.1. Situación de Uruguay en el logro de las

Metas del Milenio

En el contexto latinoamericano, Uruguay es elpaís con mayor porcentaje de población urba-na de la región (93%), la mayor proporción depoblación por encima de 60 años (17,44 %), lamenor tasa de crecimiento anual (0,7 %), la me-nor tasa anual de defunciones (31/1.000), lamás alta tasa de alfabetización (98 %) y de lasmenores tasas de población por debajo de lapobreza (2 %). Por otra parte, presenta las mayores tasas de defunción por enfermedadespropias del desarrollo (cáncer, cardiovascula-res). Estos datos muestran cómo, en definitiva,Uruguay se va acercando a patrones propios depaíses desarrollados. Sin embargo, se siguenmanteniendo situaciones mejorables en otrosparámetros como la mortalidad por enferme-dades respiratorias en menores de cinco años,la mortalidad por tuberculosis y la malaria;siendo uno de los países que menos porcentaje de su PIB destina a Salud Pública (2.0), sólo

detrás de Venezuela, si bien es de los que más

destina porcentualmente a la sanidad privada(10,4).215

Las posibilidades de consolidar lo positivo yabordar con garantías los retos apuntados sepueden ver facilitadas por el buen progresomostrado en la evolución tecnológica en elcumplimiento de las metas del milenio.

Uruguay dedica un adecuado porcentajedel PIB a la potenciación de las TIC, teniendo unabuena penetración de las tecnologías esencia-les para avanzar hacia la sociedad del conoci-miento. Así, vemos que además de que ya en2004 la telefonía celular cubría a la mitad de lapoblación, el uso de computadores personaleses muy superior a la media regional y casi la du-plica en el número de usuarios de Internet por100 habitantes (21 % en 2004).


Uruguay es el país con el nivel más alto de alfa-betización de Latinoamérica, lo que en sí supo-ne una ventaja diferencial para avanzar haciauna sociedad basada en el conocimiento. Es ade-más el tercero en renta per cápita de la región.

14. URUGUAY

359

215. Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud. Organización Panamericana de la Salud. http://www.paho.org/spanish/dd/ais/coredata.htm.



Está apostando enérgicamente por el desa-rrollo tecnológico como forma de mejorar sucompetitividad y, consecuentemente, la cali-dad de vida de sus habitantes. En este contex-to, se plantea como objetivo contribuir a movi-lizar el potencial de innovación del país parafortalecer la competitividad productiva, princi-palmente de las pequeñas y medianas empre-sas y mejorar la capacidad de desarrollo cientí-fico y tecnológico.

Su apuesta por avanzar hacia la sociedadde la información se vio catalizada mediante elDecreto 225/2000 que crea el Comité Nacionalpara la Sociedad de la Información y establecela estrategia nacional en la materia. Se pone asíen marcha la Agenda Uruguay en Red, confor-mando una unidad de gestión que busca «inte-

grar a los actores relevantes para la definiciónde una estrategia de país hacia la Sociedad dela Información». En el año 2001, a través de laLey nº 17.296, se crea la Dirección Nacionalde Ciencia, Tecnología e Innovación (DINACYT)quedando adscrita al Ministerio de Educación y Cultura. Derivado de la misma, se estableceel Consejo Nacional de Innovación, Ciencia yTecnología (CONICYT), con la finalidad de «pro-poner planes y lineamientos de políticas ge-nerales relacionadas con la ciencia, la tecnolo-gía y la innovación». Derivado del mismo sepone en marcha el programa de desarrollo tec-nológico (PDT) «para contribuir a movilizar elpotencial de innovación y la competitividadproductiva, principalmente de las pequeñas ymedianas empresas (PYMEs), y a mejorar la ca-


360

0

10

20

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50

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1990 2004 1998 2004 1996 2004



Uruguay






0,30,3 1,9





pacidad de desarrollo científico y tecnológicodel país». El programa se ejecuta en la órbitadel Ministerio de Educación y Cultura (MEC) ytiene una duración de cinco años, durante loscuales se aplicarán fondos públicos por un totalde 26,67 millones de dólares. En el marco delPDT el desarrollo tecnológico se trata como unfenómeno complejo y multifacético, vinculado

estrechamente a la innovación, que en algunoscasos es impulsada desde los laboratorios y enotros desde el mercado, pero que siempre ne-cesita de un entorno propicio desde el punto devista educativo, científico-tecnológico, jurídico y financiero.

Además del PDT, Uruguay realiza diversasaportaciones en el campo de las TIC, destacan-

URUGUAY

361

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0,20

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Uruguay

EE. UU.

Canadá

Uruguay

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Canadá


(2002)



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1500

2000

2500

39.988


GRÁFICO 14-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN URUGUAY, EE. UU. Y CANADÁ



do como curiosidad la realizada en 2005 deno-minada «Subsidiamos la inteligencia. Primer

millón de dólares del año» para fomentar unsistema de innovación potente.

La reciente aprobación de la ley del FondoNacional de Salud (FONASA), representa unaclara apuesta por afrontar los problemas delsistema sanitario del país: la puesta en marchadel llamado Sistema Nacional Integrado de Sa-lud, con apuestas de cambio concretas. Los fun-damentos de esta ley se resumen en el informede la correspondiente Comisión de Diputados y

que podemos detallar como sigue:216

1. Integra a la cobertura formal a un núcleo detrabajadores del Estado que hoy carecen decobertura asistencial. Esto se realiza sin quese vean gravados sus salarios actuales, loque se hará paulatinamente.

2. Crea un Fondo Nacional de Salud (FONASA),vinculado en esta primera etapa a la Seguri-dad Social, con los aportes de los trabajado-res y empresas privadas, que volcarán losmontos que actualmente se pagan por cuo-tas mutuales; aportes del Estado y trabaja-dores de la Administración Central.

3. Dedica los aportes excedentes del fondo alfortalecimiento del subsistema público, ten-diendo a su mejora.

4. Incentiva los cambios en el modelo de aten-ción, destinando parte de los fondos del sis-tema a premiar metas asistenciales, queirán en el sentido de la prevención y el con-trol, mejorando la accesibilidad.

5. Racionaliza la cápita por usuario, trasladan-

do del sistema actual que favorece a quienestienen la cuota individual más cara a una

forma de cobro por edad, sexo y riesgo, ha-ciendo atractivo captar a quienes, por susriesgos de contraer enfermedades, han sidodejados de lado por el sistema privado ac-tual, debiendo irremediablemente hacersecargo de ellos el Estado. Esta cápita es igualpara todos los prestatarios del sistema yserá definida por los Ministerios de SaludPublica y de Economía y Finanzas.

6. Se permite que quienes aporten a la Seguri-

dad Social puedan optar por el sistema públi-co, a partir de quienes, públicos o privados,hoy ingresen al FONASA, pero con la inten-ción de que en el futuro se permita la libertadde elección, con un tiempo de permanencia.

7. Se reinstala el delito de intermediación lu-crativa, con pena de prisión.

14.2. Plataforma Multicanal Nacionalpara la Promoción de la Salud yPrevención de Enfermedades

En Uruguay, en el campo de la salud,217 el 97,2 %de la población residente en pueblos de más de5.000 habitantes tiene cobertura asistencial dealgún tipo. Es, además, de los pocos países delentorno que han conseguido que el abaste-cimiento de agua potable llegue a casi todoslos habitantes. Derivado de que el sistema sa-nitario es mixto, más del 45% de la población(3.509.373) posee algún tipo de seguro médicoprivado. Sin embargo, más del 50 % de la pobla-ción infantil está bajo el dintel de la pobreza.218


362

216. http://www.diariosalud.net/content/view/4055/407/.217. Instituto Nacional de Estadística de Uruguay. 2006.218. Programa prioritario de atención a la salud de la niñez. 2006. Dirección General de la Salud.División Salud de la Población. Programa Nacional de Salud de la Niñez.



A pesar de esto, los patrones de enfermedadcomo avanzábamos anteriormente han pasa-

do a ser mixtos. Ya no son sólo los problemasderivados de enfermedades transmisibles enlos que deben centrarse los planes institucio-nales. Uruguay ocupa el tercer lugar en lesionesasociadas a causas externas como las ligadas aaccidentes. Por otra parte, las enfermedadescardiovasculares y el cáncer son otro de los re-tos a los que ha de enfrentarse el sistema sani-tario. Así, se plantea la necesidad de posicionarla salud preventiva en el seno de las políticas

nacionales de salud.Ante estos retos, el país cuenta con una si-

tuación de partida favorable, que habría queconsolidar mediante la dinamización de todoslos agentes implicados que permitiera mejorarla capilaridad del conocimiento existente conjunto en todos sus elementos:

a) Mejora de las posibilidades de interacciónentre agentes (público-privado, primaria-es-pecializada, ciudadanos-administración) Eneste sentido, sería necesario, especialmenteen el ámbito de la salud, profundizar los mo-delos de e-gobierno y e-democracia, sin olvi-dar las posibilidades asociadas al e-comercioen salud.

b) Dada la irrupción de nuevos patrones de en-fermedad, deben incorporase programas es-pecíficos de carácter preventivo, incorporan-do a los clásicos modelos relacionados con lasenfermedades transmisibles aquellos otrosvinculados con patologías del consumo (de-generativas, cáncer, cardiovasculares, acciden-tabilidad, etc.).

c ) Dada la realidad tecnológica referida, (altapenetración de tecnologías de movilidad,personas con acceso a Internet, etc.), asícomo la reciente creación del llamado Siste-

ma Nacional Integrado de Salud, se dan lascondiciones precisas para dar un paso im-

portante hacia la sociedad del conocimiento.

Esto, unido a la necesidad de conseguir unmayor alcance en el contacto con los ciudada-nos en general y con grupos específicos (profe-sionales de la salud, educadores, colectivos deriesgo, etc.), hace oportuno considerar la posi-bilidad de abordar en un futuro un proyecto dedespliegue de una plataforma multicanal na-cional para la promoción de la salud y preven-

ción de la enfermedad.Así, el objetivo del proyecto sería la transmi-

sión a los ciudadanos de información sobre há-bitos saludables y métodos de prevención deenfermedades, al mismo tiempo que informa-ción sobre la oferta del país en materia de salud:

a) Servicios de Información:1. Problemas de accesibilidad: derechos a

asistencia y a prestaciones complementa-

rias, nivel de cobertura, requisitos de ac-ceso, cartera de servicios, documentaciónacreditativa, derechos del paciente, etc.

2. Información sobre servicios y prestacio-nes posibles: horarios, transportes, opcio-nes para acompañantes, segunda opi-nión, etc.

3. Recordatorio de cita por SMS.4. Relaciones con instituciones relaciona-

das: servicios sociosanitarios, otras admi-nistraciones implicadas, ONGs, etc.

b) Servicios de Educación para la Salud:1. Adiestramiento preventivo: exploración

de mama, alertas de síntomas de deshi-dratación o meningitis en lactantes, etc.

2. Conocimiento de su enfermedad.c ) Servicios de e-Administración (ventanilla

administrativa virtual):

URUGUAY

363



1. Continuidad asistencial: interlocución conservicios sanitarios de procedencia, remi-

sión-recepción de documentación clínica,gestión de derivaciones, etc.

d) Servicios de e-gobierno y participación:1. Participación en órganos de representa-

ción comunitaria.e) Servicios de reclamación y colaboración en

la mejora:1. Reclamaciones y denuncias.

f ) Seguimiento de enfermos crónicos.

En el caso de los profesionales, la comuni-cación se encaminaría hacia aspectos de vigi-lancia epidemiológica, medicamentos, pautasde actuación, etc. A los educadores se les apor-taría material para la transmisión de los méto-dos y pautas de prevención de enfermedades.

Con el fin de alcanzar el mayor porcentajeposible de público que pueda tener acceso a es-tos servicios, los canales que utilizar, comple-mentarios entre sí, serían:

a) Portales web.b) Call Centers: sistemas de atención telefóni-

ca, presenciales o semiautomatizados.c ) Mensajería telefónica (SMS).d) Correo electrónico.e) Dispositivos personales (PDAs, celulares mul-

timedia, Balckberrys, etc.). f ) Televisión Digital Terrestre o similar como

TV-ADSL. g) Oficinas de atención presencial integradas

en el sistema general.

Experiencias similares desarrolladas enotros países han tenido un resultado favorable.

Este es el caso de la del Servicio Nacional de Sa-lud Británico, cuando en el año 2000 decidecrear los llamados PALS como sistemas de enla-ce y atención a los pacientes.

Los PALS fueron implantados por toda In-glaterra en 2002, como extensión de experien-cias piloto desarrolladas en años previos. Hoydan servicios de información, soporte y ase-soramiento a miles de personas con los objeti-vos de:

• Proveer de información sobre el sistema sa-nitario y ayudar a las personas en cualquierproblema relacionado con sus intereses.

• Ayudarle a resolver cualquier problema deri-vado de su interacción con el servicio de sa-lud.

• Proveer de información sobre institucionesrelacionadas o grupos de soporte asociados asu problema o grupos de ayuda mutua.

• Informar sobre la forma en que puede resol-ver su problema de salud, mejorar la atenciónprestada desde las agencias locales median-te la atención de sugerencias y experiencias yasegurando que los responsables de diseñar y gestionar los servicios tienen en cuenta susintereses.

Proveer de un sistema de alerta temprana y de monitorización para la identificación deproblemas o gaps en los servicios e informar so-bre ellos.


364




en Venezuela

15.1.1. Situación de Venezuela en el logro


A pesar de haber partido de una mejor posiciónen relación al esfuerzo realizado para incorpo-rar al país a la sociedad de la información, Ve-nezuela se encuentra en un lugar intermediocon respecto al resto de países estudiados.

En el año 1998, el indicador de computado-ras en uso por cada 100 habitantes para Vene-zuela (3,9) se situaba ligeramente por encimade la media del resto de países de América Lati-na (3,3), mientras que en el año 2004 éste se en-contraba casi un punto por debajo (8,2). Algo si-milar ha ocurrido con el indicador referente alos usuarios de Internet, el cual en el año 1996era igual al de la media de América Latina y enel año 2004 se situaba en 8,8, casi tres puntospor debajo. En este sentido, la penetración deInternet219 se sitúa en el 12 %, 14 puntos por de-bajo de Argentina. A finales de 2006, el número

total de suscriptores a servicios de Internet as-

cendía a 760.721.220

El indicador 47b, referente a los teléfonosfijos y celulares, pese a haber partido de una si-tuación superior, también se ha visto superadopor la media de los países de la región. En Vene-zuela la penetración de la telefonía fija es de lasmás bajas de Latinoamérica, con un 14 %, frentea la de economías más grandes como Brasil(22 %) o Argentina (23 %). El número de suscrip-tores aumenta poco a poco desde 1999, conuna tasa de crecimiento que el 2005 alcanzó el12%, frente al 7% o 10% registrados en 2003 y2004 respectivamente. En 2005, el número desuscriptores se situaba en 3,7 millones;221 mien-tras que en 2006 el número de suscriptores as-cendió a 4,3 millones.222

Por su parte, la telefonía celular es el seg-mento de las telecomunicaciones con mayorcrecimiento y penetración en Venezuela. El nú-mero de clientes de telefonía celular aumentacon tasas crecientes del 2 % (en 2002) hasta el49 % (año 2005). El número de usuarios en2005 se situó en 12,5 millones, frente a los 6,4

15. VENEZUELA

365

219. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.220. CONATEL. Estadística de Telecomunicaciones (cierre 2006).221. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.222. CONATEL. Estadística de Telecomunicaciones (cierre 2006).



millones del 2002. Con ello, se alcanza una pe-netración de casi el 50% de la población nacio-nal.223 A finales de 2006 se alcanzó una pene-tración superior al 60%, registrándose más de18,7 millones de suscriptores de telefonía celu-lar.224

Todo ello contrasta con su riqueza diferen-cial en recursos energéticos, que podría permi-tir un mayor esfuerzo en infraestructuras tec-nológicas (en el 2002 destinó un 4,4% de su PIBa TIC, frente al 7,7 % de Uruguay como ejemplo).

No obstante, la evolución de las Metas delMilenio entre 1990 y 2004 se puede considerarrazonable.


Las iniciativas de incorporación del país a lasociedad de la información dan un gran im-pulso en el año 2000 con la promulgación delDecreto 737 mediante el que se crea el Cen-tro Nacional de Tecnologías de Información(CNTI), con la función de diseñar las estrate-gias de Tecnologías de la Información, formaradecuados recursos humanos e impulsar leyes para fomentar el uso de las tecnologías enVenezuela; así como mediante la Ley Orgáni-ca de las Telecomunicaciones, aprobada tam-bién en el año 2000 y que establece un marco


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1990 2004 1998 2004 1996 2004



Venezuela (Rep. Bolivariana de)



por 100 habitantes




0,30,3

0,3


223. Fundación Telefónica. DigiWorld América Latina 2007.224. CONATEL. Estadística de Telecomunicaciones (cierre 2006).




regulatorio del mercado de las telecomunica-ciones.

En este sentido de refuerzo legislativo, elDecreto 825 de la Presidencia declara «el acceso y el uso de Internet como política prioritariapara el desarrollo cultural, económico, social ypolítico de la República Bolivariana de Vene-

zuela». Sin embargo, no se crea un organismocoordinador como en otros países de la región,quedando las competencias relacionadas dis-tribuidas en tres Ministerios: Ministerio deCiencia y Tecnología con su Centro Nacionalde Tecnologías de Información (CNTI), Ministe-rio de Infraestructura a través de su Comisión

VENEZUELA

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Venezuela

EE. UU.

Canadá

Venezuela

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Canadá


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600

700

39.988


GRÁFICO 15-2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANCE DE LAS TIC EN VENEZUELA, EE. UU. Y CANADÁ



Nacional de Telecomunicaciones (CONATEL) yMinisterio de la Educación, Cultura y Deportes.

Los objetivos estratégicos marcados fueron:

• Promover en la sociedad la democratizacióndel acceso al conocimiento y el desarrollo delas comunidades apoyadas en el uso y aplica-ción de las Tecnologías de Información y Co-municación.

• Potenciar al CNTI como una organizaciónágil, eficiente, dinámica y con una alta capa-cidad de respuesta.

• Apoyar la transformación del Estado median-te la instrumentación del gobierno electróni-co (Gob-e) considerando los mecanismos deregulación tecnológica, contenidos, forma-ción y procesos.

• Facilitar a los sectores económicos los meca-nismos de incorporación, uso y aplicación delas Tecnologías de Información y Comunica-ción (TIC), para incrementar su productividad y competitividad en el marco de la nueva eco-nomía.

• Contribuir con la educación y la formacióndel capital humano en el uso y aplicación delas Tecnologías de Información y Comunica-ción (TIC).

• Potenciar la investigación, desarrollo e inno-vación en el uso y aplicación de las Tecnolo-gías de Información y Comunicación (TIC)mediante la integración de redes y los esfuer-zos del sector gobierno, privado, académico ycientífico nacional e internacional.

Con la intención de aglutinar las diferentesacciones emprendidas por todas las entidadesinvolucradas en el tema, en el año 2002 se inicióun primer intento de coordinación a través delMinisterio de Planificación y Desarrollo; pero nofue hasta el 2007, tras la creación del Ministerio

del Poder Popular para las Telecomunicaciones y la Informática, cuando se comenzaron a coor-

dinar y alinear todas las políticas existentes enel sector, dando como fruto el Plan Nacional deTelecomunicaciones e Informática.

15.2. Sistema virtual de aprendizajeen salud


Venezuela, tal y como se ha descrito en el Capí-

tulo I del informe, presenta desajustes socialesimportantes entre los que destaca el desigualacceso a los servicios de salud. Estas diferenciasson especialmente acentuadas si comparamosla calidad y la oferta diferencial entre las zonasrurales y las urbanas. En las primeras se dancondiciones de vida altamente insuficientes encuanto a condiciones básicas de salubridad(abastecimiento de agua potable, eliminaciónde residuales y eliminación de residuos sóli-dos). El aislamiento geográfico de muchos deestos asentamientos rurales hace excepcionalel acceso a servicios especializados. Además, lafalta de estructuras administrativas cercanas alos profesionales de la salud que ejercen en es-tos consultorios rurales hace difícil la continui-dad formativa o la disponibilidad de informa-ción actualizada sobre sus áreas de interés.

En este contexto, el Delta Amacuro es un es-tado aislado localizado en la zona noreste del país.Tiene una extensión aproximada de 40.000 km2,su capital es Tucupita y está formado por cuatromunicipios: Antonio Díaz (capital: Curiapo), Ca-sacoima (capital: Sierra Imataca), Pedernales(capital: Pedernales) y Tucupita (capital: Tucupi-ta). La distancia desde la capital del estado, Tu-cupita, a la ciudad de Caracas es de 730 km. En1990 el censo de población contabilizó un total


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de 84.564 habitantes, con una estimación parael año 2000 de 137.939 habitantes. La población

del municipio de Pedernales es mayoritaria-mente indígena, indios warao, que habitan enpalafitos a orillas de los ríos.

En el municipio de Pedernales se encuentrala localidad de Capure, la cual cuenta con unpuesto de salud dotado con seis camas en elque trabajan dos médicos, cuatro enfermeras yseis pasantes. Los servicios que dicho puesto desalud son principalmente: vacunación, aten-ción del embarazo y el parto, salud bucal y char-

las de prevención.

Para el estado de delta Amacuro, al igualque para otros estados del país, el Hospital de

Niños «José Manuel de los Ríos», localizado enCaracas, es uno de los centros especializadosde referencia. Este hospital es una organiza-ción dispensadora de servicios de salud que seencarga de la atención de niños y adolescentescon diversas patologías médicas y quirúrgicas.Se corresponde a un hospital Tipo IV, de refe-rencia nacional, que cuenta con todas las espe-cialidades pediátricas, siendo considerado elprimer hospital pediátrico del país. Este hospi-tal cuenta con un personal altamente cualifica-do, además de ser un hospital docente dondese imparte enseñanza tanto a nivel de pregra-do, como de posgrado a través de la Escuela

Vargas de la Universidad Central de Venezuela,así como docencia en el área de enfermería.

En el año 2006, el Hospital de Niños «J.Mde los Ríos» atendió un total de 6.628 casosprocedentes de todo el país. Si bien el estado dedelta Amacuro cuenta con menor poblaciónque los estados de Miranda y Municipio de Li-bertador, únicamente siete de los casos atendi-dos procedían de Delta Amacuro, frente a los2.456 pacientes provenientes de Miranda y los2.736 del municipio de Libertador. En este senti-do, cabe destacar que, pese a que el hospital es

su centro de referencia, ciertos estados, comoDelta Amacuro, cuentan con poca presencia enel centro fundamentalmente debido a:

• Problemas de acceso. Para muchos estados,las comunicaciones y vías de acceso al hospi-tal no son sencillas, lo que convierte el llegar aél en todo un reto. En el caso del Delta Amacu-ro y sus municipios el hospital se encuentra amás de 700 km, atravesando ríos y transitan-

do por carreteras en no muy buen estado.• Problemas socioculturales. En el caso del Del-

ta Amacuro, las costumbres socioculturalesde los indígenas son diferentes a las de loshabitantes de las grandes urbes, hecho quedificulta la comunicación entre médico y pa-ciente. Los indígenas sí acceden a los servi-cios de salud y a los médicos rurales existen-tes en sus municipios, pero no lo hacen sitiene que desplazarse a una ciudad, como esel caso de Caracas.

Asimismo, no sólo los habitantes son losque se ven afectados por problemas de accesi-bilidad, esto también supone un inconvenientepara los médicos y los trabajadores de salud,los cuales no tienen fácil acceso a formación oconsultas con otros expertos.

Localidad de Capure (Municipio Pedernales)

• 1 dispensario.• 6 camas.• 2 médicos.• 4 enfermeras.• 6 pasantes.• Patologías más frecuentes: enfermedades de la

piel, tuberculosis, diarreas y neumonías.• Otros: vacunas, atención del embarazo y el parto,

salud bucal, charlas.

VENEZUELA

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Durante mucho tiempo los médicos ruralesvivieron una cierta orfandad en el ejercicio coti-

diano de su profesión. Contaban sólo con losclásicos libros de texto que pronto quedabandesfasados. Si tenían la suerte de contar conuna línea telefónica, en todo caso, podían con-sultar algún tema puntual con algún compañe-ro o especialista de su centro de referencia.

Aunque de forma reglada los centros de in-formación de emergencias, toxicología o de vigi-lancia epidemiológica han servido de apoyo ensituaciones excepcionales, en el día a día las co-

sas son bien diferentes. Las dudas diarias ante si-tuaciones tremendamente variantes sólo po-dían ser resueltas con la sabiduría alcanzada conlos años y una gran dosis de suerte. Muchos deestos médicos desarrollaban así gran parte de sucarrera llegando a adquirir una verdadera maes-tría en la búsqueda de soluciones creativas.

Hoy la cosa es bien diferente. Son muchos loscasos en que los profesionales destinados alos núcleos rurales son médicos o sanitarios de

posgrado, e incluso en algunos casos pregradoen su último año de formación (pasantías) quedeben cubrir estancias rurales como últimafase de su adiestramiento reglado.

De otro lado, el rápidamente cambianteconocimiento médico y farmacológico, sin con-tar con las limitaciones coyunturales de dispo-nibilidad o no de la opción diagnóstica o tera-péutica a priori más adecuada, hacen muydifícil la toma de decisiones cotidiana; en mu-chos casos, ante situaciones alejadas de su for-mación reglada (partos, cirugía de emergencia,etc.). Esto les hace actuar en extremo como ver-daderos «hombre-orquesta».

En este entorno, son tres las necesidadesbásicas susceptibles de ser cubiertas por el usode Tecnologías de la Información y las Comuni-caciones, como son:

• El acceso a interconsultas especializadas e in-formación clínica.

• La formación continuada de los profesiona-les de la salud.

• El acceso a fuentes de conocimiento actuali-zadas.

La aplicabilidad de una solución tecnológi-ca que facilite el acceso a interconsultas espe-cializadas e información clínica se plantea en elsubcapítulo de Colombia, en la descripción deuna plataforma básica de servicios de e-Salud.

Por lo tanto, este capítulo se centrará en la ne-cesidad de prestar servicios de formación conti-nuada y en el acceso a fuentes de conocimientoactualizadas para los profesionales clínicos.

Para dar solución a estas dos necesidadesse plantea desplegar un entorno virtual de apren-dizaje en salud para el estado de delta Amacu-ro, en concreto para el municipio de Pederna-les, que permita establecer una conexión con elHospital de Niños J. M. de Los Ríos, sede de la

Cátedra de Pediatría y Puericultura de la Escue-la de Medicina José María Vargas de la Univer-sidad Central de Venezuela (UCV).


En Venezuela ya se han desarrollado experien-cias en grandes proyectos TIC enfocados a mejorar las condiciones de vida de los ciudadanos.En este sentido, el CNTI (entidad gubernamen-tal responsable de los programas de inclusióndigital para el país) puso en marcha un proyec-to en colaboración con la empresa COMSAT in-ternacional para la creación de los llamadosinfocentros, utilizando VSAT de banda anchacon conectividad de alta velocidad, mediante losque pretendía alcanzar las regiones más remo-tas del país. En este momento existen 43 de es-


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tas instalaciones repartidas por toda Venezuela.Por su parte, CONATEL puso en marcha el

primer gran proyecto de acceso universal me-diante la creación de una red de 34 telecentrosen los estados del este del país, conectados me-diante backbone de 8 x 2 Mbps.

La primera gran aportación de las TIC aldesarrollo continuado de los sanitarios lo re-presentó la implantación de la Biblioteca Vir-

tual de Salud de Venezuela, gracias a la iniciati-va del Sistema Nacional de Documentación eInformación Biomédica (SINADIB), institucióncreada a través de la firma de un Convenio Bási-co suscrito en el año 1973 entre la UniversidadCentral de Venezuela (UCV), el Ministerio deSanidad y Asistencia Social (MSAS), el ConsejoNacional de Investigaciones Científicas y Tec-nológicas (CONICIT), la Asociación Venezolanade Facultades de Medicina (AVEFAM) y la Orga-nización Panamericana de la Salud (OPS).

El SINADIB es el Centro Coordinador Nacio-nal en Venezuela del Sistema Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de laSalud (BIREME)225 al que antes nos referimos.

Desde el año de 1999 se realizan cursos de ca-pacitación en metodologías asociadas con elapoyo de la OPS y de BIREME. La experiencia ad-quirida a nivel mundial en este tipo de iniciati-vas es muy significativa e importante. Un proyecto como el que nos ocupa debe aglutinar laslecciones aprendidas de decenas de proyectosinternacionales, si bien incorporando la idiosin-crasia del entorno concreto planteado.

Uno de los marcos de referencia de buenasprácticas en e-learning médico fue el desarro-llado por la publicación British Medical Journalcon el nombre de BMJLearnig.226 En noviembrede 2005 había ya alcanzado más de 50.000usuarios registrados (dos tercios de los médi-cos de familia de Reino Unido utilizaban este si-tio); la mayoría de los cuales se dieron de altapor recomendación de un compañero.

Pero no fueron sólo los médicos británicosusuarios del sistema, sino que profesionales demás de 130 países utilizan también este servi-cio de forma asidua. Según la opinión de lospropios usuarios, la interacción entre usuarioses uno de sus puntos más destacables.

VENEZUELA

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Fuente: COMSAT. Casos de éxito en grandes proyectos latinoamericanos de inclusión social. 2007

225. Informe del desarrollo de la Biblioteca Virtual en Salud de Venezuela.226. www.bmjlearning.com.

ILUSTRACIÓN 15-1: TERMINALES TRANSPORTABLES PARA SERVICIOS OCASIONALES UTILIZADOS POR EL PROYECTO DE INFOCENTROS



Los responsables del proyecto, al evaluar

lo aprendido durante estos años, consideranque entre los factores que han contribuido aléxito del proyecto hay que destacar los si-guientes:227

• Elaborado conjuntamente con profesionalesde la salud – accesible.

• Interdisciplinario – hay algo para cada persona.• Todo el mundo tiene acceso a todos los mó-

dulos formativos.• Disponibilidad de módulos tanto clínicos

como no clínicos.• Basados en evidencia actual.• Se hacen públicos los comentarios de los

usuarios.• Evaluado por pacientes.• Mejoras continuas basadas en las sugeren-

cias recibidas.

Además, con la evaluación posterior de losresultados del proyecto han aprendido que:

• Los profesionales de la atención sanitariadesean aprender rápido, a menudo en el tra-bajo.

• Los profesionales de la atención sanitaria tie-

nen necesidades formativas similares en todoel mundo.

• Las enfermeras y los médicos comparten ne-cesidades formativas.

• Los profesionales de la atención sanitaria es-tudian después del trabajo. Un 25% usa el si-tio por las noches.

• Los usuarios te avisan cuando se lo has pues-to demasiado fácil o demasiado difícil.

• La mayoría desea aprender y hacen más delmínimo exigido.


Situaciones como las tratadas anteriormentereferidas a la carencias de recursos (falta demédicos, tratamientos, acceso a la informa-ción, etc.) están siendo minimizadas hoy, enmuchas partes del mundo, con el auxilio de so-luciones telemáticas que facilitan el acceso in-mediato a fuentes documentales como la refe-rida iniciativa BIREME. Sin embargo, hoy ya no

debemos conformarnos con poder consultarinformación a modo de biblioteca digital, sinque ello deje de ser importante. Hoy son facti-bles mecanismos que incorporan mayor capa-cidad operativa permitiendo una interacciónusuario-plataforma con posibilidades de retro-alimentación, dando apoyo a la toma de deci-siones clínicas a partir de evidencia y ofreciendorecursos a segundas opiniones especializadas oparticipación de la comunidad y el paciente enla toma corresponsable de las decisiones queles afectan.

Estos nuevos entornos de interacción, tan-to de apoyo como de formación, representan laasunción de los principios de formación a lo lar-go de la vida defendidos desde la UNESCO en su


372

Fuente: CONATEL

227. Edward Briffa; BMJLearnig. 2005.

ILUSTRACIÓN 15-2: RED DE TELECENTROS DE CONATEL



reciente informe titulado «Hacia las sociedadesdel conocimiento».228 Así, hablamos en un sen-

tido amplio de entornos virtuales de aprendizaje en salud, que en esencia representan muchomás que bases de información consultables enlínea; constituyen verdaderos escenarios deconstrucción conjunta de maneras efectivasde acción que redunden en la consecución desoluciones oportunas de los problemas de sa-lud para cada entorno concreto.

El diseño de este tipo de alternativas debeser además parte de un «continuum integrado»

en el que se imbriquen los procesos asistencia-les de los que se nutre. Así, una decisión clínicapuede estar apoyada en la recomendación efec-tuada desde un sistema experto que, mediantealgoritmos retroalimentados, orienten el conjunto de alternativas posibles, facilitando deesta manera el diagnóstico diferencial o el aba-nico de opciones terapéuticas accesibles. Con-cebido así, un entorno virtual de aprendizaje esalgo más que una prolongación ubicua y en el

tiempo de métodos ordinarios de formaciónpregrado o de capacitación continuada en laetapa de posgrado. Por el contrario, representael marco operativo de desempeño competen-cial, donde el ejercicio profesional se adecua deforma indefectible a las bases de evidencia.

Bajo este contexto, se plantea dar una sali-da a la situación detectada en el municipio deCapure, en la que la ausencia de posibilidadesde formación y asistencia especializada es unarealidad latente. Mediante la puesta en marchade un «Sistema virtual de aprendizaje en salud

en el Delta Amacuro» se conseguiría conectar elcentro de salud de Capure con el Hospital deNiños J. M. de Los Ríos, el cual prestaría asisten-

cia especializada y formación a los médicos ru-rales, a la vez que alimentaría las fuentes de co-

nocimiento que se pondrían a disposición delos profesionales que trabajen en los centrosrurales. Una formación basada en una planifi-cación y un contexto concreto, más que un conjunto de materiales dispersos.

Las áreas concretas que podría cubrir el sis-tema serían:

• Herramientas de evaluación de necesidadesformativas y de progreso (tanto de autoeva-

luación como entre compañeros).• Módulos formativos.• Guía de fuentes de conocimiento y evidencia.• Guía de cursos y congresos.

Compatible con lo planteado, sería la incor-poración de servicios de interconsulta especia-lizada y envío de muestras digitales (en ciertotipo de especialidades) desde el centro de saludrural de Capure al hospital, muy especialmente

para aquellas que se relacionan con la epide-miología de la zona. En este sentido, destacaría-mos la incorporación de teleconsultas de der-matología y ecografía, especialmente paradespistaje de problemas abdominales. Asimis-mo, sería muy interesante, dada la incidenciade neumonías, estudiar la incorporación detécnicas de imagen de tórax.

Podría igualmente incorporarse soporte te-lemédico para el cuidado materno-infantil (yadescrito en otra sección) y en general progra-mas de salud pública y educación sanitaria.

Considerando las limitaciones de infraes-tructura de comunicaciones existentes actual-mente en el municipio de Capure, la primera

VENEZUELA

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228. UNESCO. Informe mundial: Hacia las sociedades del conocimiento.



fase del proyecto se centrará en lograr la comu-nicación entre el centro de salud rural con el

hospital a través de correo electrónico, para quelos profesionales médicos puedan intercambiarinformación sobre diagnósticos, historias mé-dicas, tratamientos, etc., hasta que resulte fac-tible la implantación total del proyecto.


El «Sistema virtual de aprendizaje en salud enel Delta Amacuro» propuesto se podría diseñar

según la secuencia de proceso ilustrada en elgráfico siguiente:

A continuación se incluye una breve des-cripción de la secuencia del proceso propuesto(siguiendo la referencia numérica del gráfico):

1.- Consultorios rurales: los médicos desti-nados en los consultorios rurales de Capure se-

rían los clientes principales del sistema diseña-do, que como se ha comentado iría más allá dela posibilidad de consultar bases de conoci-miento. Los médicos rurales recibirían reco-mendaciones para casos concretos a la vez quepodrían:

• Disponer de guías de práctica clínica actuali-zadas.

• Realizar módulos específicos de formación

basados en e-learning o teleformación.• Realizar interconsultas y obtener segundas

opiniones.• Hacer autochequeos de grados de actualiza-

ción.


374


ILUSTRACIÓN 15-3:SISTEMA VIRTUAL DE APRENDIZAJE EN SALUD



• Participar en procesos de evaluación regla-dos por las autoridades sanitarias.

• Participar en comunidades de profesionales y ser parte activa de las diferentes redes so-ciales.

2.- Centro servidor de conocimiento: el Hos-pital de Niños J. M. de Los Ríos sería el responsa-ble de ejecutar los algoritmos activados, lasalertas de nuevas evidencias, actualización decontenidos, mantenimiento de operatividad,apoyo técnico periférico, etc. Serían áreas des-

tacables las siguientes:

• Guías de práctica clínica.• Bases de evidencia.• Módulo de e-learning.• Biblioteca digital.• Integración con bases de datos de usuarios e

historia digital de salud.• Otros: sistemas expertos.

3.- Interconsultas: la plataforma diseñadaincluiría un sistema básico de interconsultascon especialistas en defecto de sistemas máscomplejos. Este proceso podría retroalimentarlas bases de conocimiento de las que se extrae-ría información propia del entorno (endemias,alimentación, clima…) con lo que se podría es-tablecer tablas propias, como por ejemplo «Fra-mingham» locales.

4.- Base de datos de usuarios (historia digi-tal de salud): si el sistema sanitario desarrollauna historia digital poblacional de salud sopor-tada en una base de datos de usuarios, se po-dría establecer una pasarela que opere con labase de conocimiento. Así, por ejemplo, anteuna nueva evidencia se chequearían aquelloscasos reales que no pudieron ser tratados has-ta ese momento, activando una alerta al médi-

co responsable. Otro ejemplo sería la aplicaciónautomática de un conocimiento específico ubi-

cado en la base de conocimiento a un paciente y supuesto concreto. Supongamos que unapersona tuvo que ser derivada de emergenciasa un hospital lejano ante una hemorragia di-gestiva alta. Esa persona, reintegrada a su lo-calidad, presenta un día un dolor artrósico in-tenso y el médico rural decide prescribirle unantiinflamatorio no esteroideo. Ante la prese-lección realizada por el médico rural, el sistemadetecta el antecedente hospitalario y en su cru-

ce con la base de conocimiento alerta de riesgopor uso de AINES ante antecedentes de HDA. Laresultante es un aviso al prescriptor, del quequedará constancia, del riesgo que puede con-llevar su decisión.

5.- Redes sociales: un proyecto que nace enplena disrupción de la Web 2.0 (segunda gene-ración de web basada en comunidades, que fo-menta la colaboración y el intercambio ágil deinformación entre los usuarios) debe tener pre-

sente las posibilidades que nos brinda estenuevo paradigma. Concretamente, como ya seha planteado desde BMJLearning, los usuariosfinales deben ser destinatarios de las herra-mientas de capacitación permanente reto-mando, con el actual apoyo de estas redes tele-máticas, el clásico reto de «Educación para laSalud». Sin embargo, a diferencia de los abor-dajes del pasado siglo basados en una proyec-ción unidireccional, hoy serían inviables sinconsiderar la implicación de los ciudadanos ensus problemas de salud. Estas comunidades deayuda mutua están llamadas a desempeñar unrol central en cualquier estrategia institucionalde futuro.

6.- Evaluación y auditoría de calidad: laexistencia de procesos de capacitación puedenser asociados a los de evaluación, no sólo de los

VENEZUELA

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módulos concretos de e-learning realizados,sino como sistemas de certificación y segui-

miento de la actualización de conocimientosde los profesionales. Este modelo de evaluaciónpuede servir como base o facilitar una estrate-gia institucional de carrera profesional.

7.- Redes profesionales: en la misma líneaque la comentada para los ciudadanos, las re-des de profesionales serán tremendamente be-neficiadas de estas nuevas herramientas, enespecial los wikis (sitios web colaborativos queson editados y actualizados por varios usua-

rios), blogs (portales que periódicamente sonactualizados y que recopilan cronológicamentetextos o artículos de uno o varios autores), etc.


Es interesante tener presente en el diseñode la arquitectura de la plataforma propuestael llamado Diseño Centrado en el Usuario(DCU)229 (Norman, Draper; 1986). «Se trata deun marco metodológico en el que se asumeque las características, necesidades y objetivosdel usuario deben ser las que conduzcan todoel proceso de diseño. El DCU se basa en un con-tinuo e iterativo proceso de «Diseño-Prototipa-do-Evaluación», lo que permite, desde tempra-nas etapas del desarrollo, evaluar lo diseñado y,por tanto, validar la arquitectura del producto.

El DCU, además de proporcionar métodospara la evaluación y el prototipado de lo diseña-do, también ofrece un conjunto de técnicas parala toma de decisiones por parte del arquitectode información sobre qué diseño y organización

de la información resultaría más acorde con lasnecesidades y características del usuario. Entre

estas técnicas se encuentra la de «Card Sor-ting». Ésta se basa en la observación de cómo losusuarios agrupan y asocian entre sí un númeropredeterminado de tarjetas etiquetadas con lasdiferentes categorías temáticas del sitio web.De esta forma, partiendo del comportamientode los propios usuarios, es posible organizar yclasificar la información de un espacio web con-forme a su modelo mental. Esta técnica, ade-más de en DCU, ha sido utilizada con éxito du-

rante años con otros fines, tales como enpsicología clínica (Obonsawin et al.; 1999), o enla adquisición de conocimiento en sistemas ex-pertos (Wagner, Najdawi, Chung; 2001)».

Una plataforma de e-learning como la quese plantea debería considerar de forma básicatres grandes elementos funcionales:230

Sistema decomunicación

P2P

LMS

e-learning

LCMS

Audioconferencia

Mensajería

interna

Notificaciones

Tablón deanuncios

SMS

Pizarra

compartida

Correoelectrónico

Videoconferencia

Lista dedistribución

Foros dediscusión

Navegaciónsincronizada


376

229. Yusef Hassan, M. et al:. «Arquitectura de la Información en los entornos virtuales de aprendizaje. Apli-cación de la técnica Card Sorting y análisis cuantitativo de los resultados». El Profesional de la Información,2004, marzo-abril, v. 13, n.o 2, pp. 93-99.230. Tomado del Observatorio para la Cibersociedad. III Congresso On Line. Sociedade Livre. Nov-dic 2006.



1. LMS (Learning Management System): es elpunto de contacto entre los usuarios de la

plataforma (profesores y estudiantes funda-mentalmente). Se encarga, entre otras co-sas, de presentar los cursos a los usuarios, delseguimiento de la actividad del alumno, etc.

2. LCMS (Learning Content Management Sys-tem): engloba aspectos directamente rela-cionados con la gestión de contenidos y lapublicación de los mismos. También incluyela herramienta de autor o courseware em-pleada en la generación de los contenidos de

los cursos.3. Herramientas de comunicación: puesto que

la comunicación entre el profesor y el estu-diante pasa a ser virtual, deben proporcio-narse los mecanismos necesarios para ello.Dentro de este grupo se incluyen chat, foros,correo electrónico, intercambio de ficheros,etc.

En implantaciones centradas en e-lear-ning, la tecnología puede ser bastante básica, sibien se debe garantizar una alta flexibilidad enla evolución de las soluciones, por lo que se po-drían basar en arquitecturas web services so-bre motores de datos escalables, soportadasdel lado cliente por acceso web sobre clientesligeros que trabajen en terminal server, CITRIXo similar. En caso de evolucionar hacia utilida-des adicionales de e-Salud, se tendrían queplantear arquitecturas algo más complejascomo las planteadas en otras secciones, basa-das en ASP.

Las necesidades de hardware en los cen-tros rurales también deberán ser resueltas, porlo que se deberán suministrar computadores,

escáners, cámaras web, y demás hardware ne-cesario para el adecuado desarrollo de la acti-

vidad.En cuanto a dispositivos para las intercon-

sultas con especialistas, se deberán cubrir lasnecesidades de dermatoscopios para teleder-matología y ecógrafos digitales, especialmentepara despistaje de problemas abdominales.Como ya se ha comentado anteriormente, seríamuy interesante, dada la incidencia de neumo-nías, estudiar la incorporación de técnicas deimagen de tórax.


Entre las ventajas reportadas por experienciascomo la planteada231 destacan:

• Comunicación sin barreras geográficas ni detiempo.

• Acceso rápido y fluido a información en elmomento en que se necesita («just in time»).

• Integración de mapas de conocimiento tex-tual, visual, verbal (multimedios).

• Interacción con expertos desde la prácticadiaria y entre alumnos.

• Mediación del profesor en el aprendizaje delos estudiantes.

• Búsqueda de información (bases de datos yevidencias científicas).

• Aplicación, mediante controlar y concretar larealidad y enriquecer su medio de trabajo.

• Aprendizaje al propio ritmo.• Permite el desarrollo de la motivación intrín-

seca.• Amplificación de las experiencias de las per-

sonas.

VENEZUELA

377

231. Erika Caballero, M.: «E-Learning en la Educación Continua de Profesionales de Salud: Experiencia deCentro de Educación a Distancia (UVISA- UVIRTUAL)». VI Congreso Internacional de Informática en Salud.



• Autoevaluación, autocontrol del aprendizaje y metacognición.

• Enseñanza acorde a las necesidades y estilosde aprendizaje de los estudiantes.

Durante la presentación de un proyecto si-milar, se destacaron los siguientes aspectosconsiderados como beneficiosos para los pro-fesionales sanitarios:232

• Permite intercambiar información electró-nica entre atención primaria y especializa-

da.• Estimula el trabajo cooperativo y ayuda a

mejorar la coordinación clínica y terapéutica.

• Permite la actualización y formación a dis-tancia del personal de salud.

• Fomenta la integración de grupos de investi-gación.

• Optimiza la gestión administrativa de pa-cientes.

• Funciona como un canal de comunicación rá-pido en situaciones de emergencias.

• Genera un vínculo de apoyo entre los estu-diantes y médicos rurales con su universi-dad.

• Ayuda a eliminar la sensación de aislamiento

profesional en lugares remotos.• Funciona como un elemento seguro y rápido

de transmisión de datos epidemiológicos.


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232. Pedro Arrechederra, editor jefe de la revista VITAE, Academia Biomédica Digital.



Este libro, publicadopor Fundación Telefónica,

se acabó de imprimiren los talleres de Grafos

el 15 de abril de 2008

Las Tic y El Sector Salud en Latinoamerica

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