Las Desviaciones Sagitales Del Raquis y Su Relacion

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CAPÍTULO

23

LAS DESVIACIONES SAGITALES DEL RAQUIS Y SU RELACIÓN CON LA PRÁCTICA DEPORTIVA

Profesor Fernando Santonja Medina

Especialista en Traumatología y en Medicina de la Educación Física y el Deporte.Profesor Titular de Universidad. Área de Fisioterapia. Facultad de Medicina, Murcia.



INTRODUCCIÓN

Las disposiciones incorrectas de la columna odesalineaciones son una parcela importante a la que sele ha brindado una especial atención en ortopedia,sobre todo en lo referente a la escoliosis. Respecto alas alteraciones del plano sagital, éstas se han orienta-do fundamentalmente al estudio de la enfermedad de

Scheuermann47 , en su vertiente descriptiva,morfológica, terapéutica e incluso epidemiológica.

A diferencia del plano frontal, el límite entre lanormalidad y la patología es difícil de establecer, loque sigue siendo motivo de controversia entre dife-rentes autores, originando distintas explicaciones parasimilares observaciones. Esto se debe en parte, alcarácter adquirido de estas curvaturas (tanto ontogénicacomo filogenéticamente) y su evolutividad a lo largode la vida del ser humano, más manifiesta durante elcrecimiento pero también presente en la etapa adulta.

La discusión de los límites de la normalidad se haestablecido en base a criterios radiográficos24,41,49,50, perocon la mayor implantación de los aspectos pre-ventivos en las especialidades médicas que estudian elaparato locomotor (Ortopedia, Rehabilitación y sobretodo Medicina del Deporte) al practicarse más asi-

duamente su reconocimiento clínico durante el creci-miento, se precisa de parámetros que separen aquellosindividuos normales de los que pueden precisar unmás profundo estudio mediante las exploracionescomplementarias.

La importancia de estas desalineaciones radica ensu frecuencia, ya que si incluimos todas las posibilida-

des existentes (incrementos hasta las inversiones) yno solo las deformidades estructurales sino las posturales, encontramos cifras de prevalencia muyelevadas21,30,45. Bien es verdad, que la mayoría de ellasson problemas posturales conocidas como ACTITU-DES y que las deformidades estructuradas suponen elmenor porcentaje, pero también es cierto y sabido quela mayoría de estas actitudes posturales evoluciona-rán hacia el agravamiento y su estructuración, si noinciden unas medidas terapéuticas49.

CLASIFICACIÓN

Las modificaciones de las curvaturas fisiológicasdel raquis sagital incluyen los incrementos del gradode curvatura, situación más frecuente; las rectifica-ciones y las inversiones de curvatura, estas últimasson casi excepcionales en bipedestación (Tabla I),

Fig. 1.- Adolescente con cifolordosis. Fig. 2.- Topografía de Moiré de un niño con raquis sagital normal.

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pero muy frecuentes cuando valoramos el comporta-miento del raquis durante la sedentación habitual y laflexión anterior del tronco.

Los incrementos del grado de curvatura, agrupan alas hipercifosis o simplemente cifosis, las hiperlordosiso la combinación de ambas que se conocen comocifolordosis (Fig.1) y suponen la alteración más fre-

cuente de todas las existentes. Las rectificaciones pueden afectar sólo a la región dorsal, a la lumbar o aambas a la vez, conociéndose como dorso plano cuya presentación más frecuente lo vemos como conse-cuencia del uso de corsés (Ej. Milwaukee). Las inver-siones son muy raras, pudiendo existir cifosis lumbareso lordosis torácicas. Además es posible que se pueden presentar diferentes combinaciones como la coexis-tencia de hiperlordosis con rectificación del raquisdorsal o una hipercifosis dorsal con una cifosis lumbar (cifosis total).

Esta clasificación atiende a dos parámetros, latopografía (región anatómica) y el grado de curvatura.Pero existen otras clasificaciones basadas en laetiología16,37,49 fundamentalmente referidas a lashipercifosis estructuradas.

SISTEMAS DE EXPLORACIÓN

Los métodos clínicos de valoración de la disposi-ción sagital del raquis, intentan reproducir con lamayor fiabilidad posible el grado de curvatura obteni-do en el estudio radiográfico. Estos métodos son dediferentes naturalezas; los basados en la obtención demedidas angulares son el cifómetro de Debrunner 39

que nos da la medición directa el grado de la curvatu-ra; los diferentes inclinómetros35 que precisan obtener la diferencia entre dos mediciones; el pantógrafo deWilner 58 que dibuja a escala en un papel la morfologíasagital del raquis; el Flexicurvo de Milne y Lauder 36 ola regla flexible46 que obtienen con un materialmaleable el contorno de la espalda para posteriormen-te trasladarlo al papel. En estos dos últimos métodos,el valor angular de la curvatura se obtiene con laintercesión de las dos tangentes trazadas a la curva.

La cuantificación de la determinación visual del

morfotipo raquídeo, busca su objetivación dándolevalores numéricos con el fin de comparar los resulta-dos de exploración entre diferentes exploradores, asícomo el obtenido por el mismo explorador a lo largodel tiempo. Se basa en medir cuatro distancias en

Fig. 3a y b.- Esquema de exploración clínica de la Flecha Sagital Lumbar. Del libro Santonja F, Martínez I «Valoración Médico- Deportiva del Escolar».

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Fig. 4a. - Medición de la Flecha Cervical. Hilo de la plomada debe

estar vertical. Se mide la distancia con la espinosa de C7.

lugares definidos con lo que establecemos unos índi-

ces del grado de las curvaturas. A este método se le

conoce como la medición de las flechas sagita-

less16,42,45,49

. Otro sistema está basado en el efecto orográfico o

la representación de los salientes y depresiones en un

papel. Se obtienen unas sombras del contorno de la

espalda que aparecen al aplicar una fuente de luz sobre

ésta, interponiéndose un mallado de hilo de nylon

(topografía de Moiré) (Fig. 2) tras lo que se efectúauna fotografía.Este mismo método se ha perfeccionado

con el apoyo de los avances informáticos, midiendo el

ordenador los grados de las curvaturas, e incluso

realizando representaciones espaciales38

. Cualquiera de los sistemas descritos son válidos y

con aplicación a la clínica, si existen valores de

referencia. Estas referencias deberán tener en cuenta

la edad, talla y el sexo de los individuos. Resulta

presumible que el grado de cifosis y lordosis será

diferente para un niño de 8 años, una púber de metro

y medio o un adulto joven de 190 cm.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Ya hemos comentado los diferentes sistemas de

exploración y su finalidad. Nosotros utilizamos el

método de las FLECHAS SAGITALES por ser un

sistema muy sencillo de obtener, fácilmente reprodu-

cible, válido para el seguimiento del individuo49

, que

precisa de poco tiempo y su material es barato y

adquirible en cualquier localidad. Todos los métodos de cuantificación del raquis

sagital enunciados, incluido el radiográfico, presen-

tan un mismo inconveniente, el establecimiento de la

postura habitual del explorado, lo que suele ser la

mayor fuente de error. Esto se vence con adecuado

entrenamiento y concienciación del explorador 49

. La exploración debe realizarse en bipedestación

con el individuo desprovisto de la ropa, portando solo

su ropa interior para dejar visible el tórax. Debe estar

relajado con los pies separados como máximo a la

distancia de los hombros, con el peso similarmenterepartido entre ellos. Es muy frecuente que ante el

médico se adopten posturas tensas que ocasionan la

corrección del grado de curvatura dorsal, por lo que

antes de medir es preciso asegurarse que adopta su

postura habitual. La sistematización de cualquier exploración es

importante y necesaria para su validez. Respecto a la

toma de las flechas sagitales hay que aproximar el hilo

de la plomada hasta que contacte con el primer saliente

de la espalda (región torácica media y/o el inicio del

pliegue interglúteo), tras ello debemos comprobar la perfecta linealidad del hilo tras lo cual se puede

obtener las cuatro distancias o flechas. Recomenda-

mos para evitar errores y facilitar la exploración,

apoyar suavemente nuestro antebrazo sobre el hom-

bro del individuo a explorar con lo que evitamos el

balanceo del hilo de la plomada, ahorrando tiempo y

ganando en fiabilidad (Fig. 3a y b). Las distancias que medimos son entre las apófisis

espinosas y el hilo de la plomada, tomándose a la

altura de la séptima vértebra cervical (Flecha Cervi-

cal) o «próminens» (Fig. 4a), en la máxima inflexión

de la región torácica (Flecha Torácica), en el punto

más alejado a la plomada del área lumbar o zona de

inflexión (Flecha Lumbar) y en el inicio del pliegue

interglúteo (Flecha Sacra) (Fig. 4b). Con frecuencia hemos observado un error común

entre diferentes exploradores, la confusión entre la

espinosa prominens con la de la primera torácica, lo

que suele ser debido a la suposición que la «prominens»

es la espinosa más protruida de ese área. La espinosa

de C7 es la que más protruye de la región cervical pero

no de la región torácica34

y suele ser la primera apófisis

que mejor se palpa en sentido cráneo-caudal (Fig. 5).

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Otro error frecuente se debe a la interferencia de laropa que modifica la verticalidad del hilo. Para evitar esto se recomienda bajar la parte posterior del slip justo hasta debajo de los pliegues glúteos, mientras serealiza la exploración.

Con la medida de estas cuatro flechas podemosconocer el morfotipo de las curvaturas sagitales. Para

su cálculo clásicamente se ha utilizado la semisumacérvico-lumbar (Stagnara49) o la suma cérvico-lumbar (Dimeglio17). Nosotros definimos los índices cifóticoy lumbar45, por considerar que las curvaturas eranmejor definidas por las cuatro flechas.

Definimos el índice Cifótico que se obtiene deforma diferente según los valores de las flechas: Anteun eje atrasado o F. Sacra mayor de cero (sobre el 80%de nuestros jóvenes), se obtiene de la suma de lasflechas cervical, lumbar y sacra dividido por dos45.Cuando el eje está adelantado, F. Torácica > 0 y sacraigual a cero (casi el 8%), es preciso restar el valor de laflecha torácica al de la cervical y lumbar si no queremosmagnificar nuestras apreciaciones (Tabla I).

No hemos encontrado ningún caso en el que el punto de contacto con el hilo de la plomada sea lainflexión de la curvatura lumbar, lo que nos sugeriríala existencia de una cifosis lumbar. Tampoco unacaudalización de la flecha torácica hacia el áreatóraco-lumbar junto a la inexistencia de la flechalumbar (solo obtendríamos las F. Cervical, Torácica ySacra) lo que nos orientaría a una cifosis total. El nohaber encontrado ninguno de estos morfotipos apoya

su rareza, aunque no su inexistencia. Otro problema que suele suceder es que ninguna

de las flechas sea igual a cero, debido a la imposibi-lidad de contactar el hilo de la plomada con el sacro por unos glúteos prominentes más un eje adelantadoo por interferencia de la ropa. En estos casos se deberestar la flecha de menor valor a todas las demás,obteniendo una con valor cero, con lo que podemosutilizar los índices como anteriormente se expuso.

Creemos que las referencias de normalidad debenser diferentes según la edad del niño y la talla, y

pensamos que el sexo puede también influenciar a partir del periodo puberal donde la lordosis se desa-rrolla definitivamente y en la mujer parece ser demayor grado que la del hombre20.

En la actualidad tenemos establecido que aquellosindividuos bajos o prepuberales cuyo I. Cifótico estécomprendido entre 20 a 55 se consideran con unadisposición sagital normal. En los adolescentes yadultos jóvenes ampliamos este límite de la normalidadhasta 65.

Respecto a la lordosis, la establecemos con elíndice Lordótico que se obtiene de la Flecha Lumbar menos la mitad de la Sacra. En aquellos casos con eje

Fig. 4b.- Medición de la Flecha Sacra. Se mide en el inicio del

pliegue interglúteo.

adelantado se resta a la F. Lumbar la mitad de laTorácica. La normalidad se establece entre 20 a 40,considerando hiperlordosis a los que presentan índi-ces por encima de 40.

Con estas referencias, los individuos a los quesospechamos la existencia de una desalineación perotras el estudio radiográfico no existió, han sido muy pocos, por lo que la sensibilidad del método es alta alexistir muy pocos falsos positivos. Pero también esverdad, que con cierta frecuencia encontramos menor grado de curvatura dorsal del esperado.

Estamos investigando otras variables que pudieseninfluenciar para mejorar el grado de correlación queobtuvimos entre las flechas sagitales con el grado decifosis (R=0,55), el cual es aceptable y lo hemosmejorado al introducir la talla del individuo o laextensión de la cifosis por el número de vértebras.Tras esto, en la actualidad, hemos incorporado anuestro protocolo la medición de las distancias exis-tentes entre las flechas.

La exploración del raquis no debe limitarse a ladisposición en bipedestación, entre otras razones por

no ser ni mucho menos la postura más adoptada a lolargo del día. Es preciso estudiar su comportamiento

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Fig. 5. - Rx. Lateral de la charnela cérvico-torácica. La espinosa de

C7 es la que más protruye del raquis cervical pero menos que T1.

durante la sedentación (importante durante la infanciay adolescencia) y la flexión anterior del tronco (preci-so para la educación física y los deportes).

El interés de la disposición habitual durante lasedentación es por la influencia que tiene sobre eldesarrollo del raquis y por la evolución de la sociedada un mayor sedentarismo. La morfología definitivadel raquis se debe a la herencia y a las posturasmantenidas a lo largo del desarrollo. Es indudable laimportancia que tiene la postura en la producción oagravamiento de las deformidades del plano sagital.

El niño durante la infancia, permanece sentado gran parte del día: horario escolar, comidas, televisión,realización de tareas o "deberes" y, últimamente, másaún con la moda de las videoconsolas. Lesur 30 esta- bleció en unas 50 horas semanales, como mínimo, eltiempo que están sentados los escolares; tiempo queactualmente suele ser ampliamente superado.

La influencia de la sedentación es importante parael desarrollo definitivo del raquis lumbar. Durante laedad escolar no se ha adquirido aún la lordosis defi-nitiva, que precisa entre otros factores de un mayor crecimiento de la porción anterior (respecto a la posterior) de los cuerpos vertebrales, así como un

Fig. 6. - Postura habitual de sentarse los escolares y adolescentes.

desarrollo muscular y ligamentoso adecuado. En la actualidad estamos pasando por un periodo

de manifiesta relajación de las buenas costumbres yurbanidad (Fig. 6), habiéndose prácticamente perdidoel antiguo concepto de la correcta postura de sentarse,lo que está originando la perduración de morfotiposraquídeos propios de la infancia en la adolescencia yedad adulta, con sus consecuentes modificacionesmorfológicas y repercusiones clínicas.

La importancia de este fenómeno es debida a queel niño, precisa una correcta conformación de su

columna para su vida normal y más si practica acti-vidades deportivas con una cierta dedicación e in-tensidad. Si el desarrollo no es el correcto, su raquislumbar será una zona de debilidad, más susceptible a posibles lesiones y bajas laborales.

Cuando nos sentamos se produce una basculación posterior de la pelvis (rotación posterior o extensión)y una disminución de la lordosis lumbosacra2. Si la postura adoptada es incorrecta la columna lumbar pierde su concavidad posterior convirtiéndose enconvexidad o inversión. Link et al32 en 1990 encuen-tran esta disposición en la mayoría de los 72 jóvenesadultos que estudiaron cuando utilizaban sillas con-

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vencionales. Anderson y Órtengren1 demuestran elincremento de la presión discal y de la actividadmioeléctrica de los músculos de la espalda durante posturas similares, relacionándose como un factor predisponente de los dolores de espalda.

La disposición mantenida que solemos encontrar en los niños, adolescentes y universitarios es la in-

versión del raquis lumbar o actitud cifótica lumbar,con la consecuente inversión de los espacios discaleslumbares. Esto ocasiona una sobrepresión de la por-ción anterior del cuerpo vertebral, que en la pubertadal comprimirse el listel o núcleo de crecimiento, puede ser responsable de acuñamientos anteriores yde la elongación de la musculatura extensora y de losligamentos posteriores del raquis lumbar.

Esta secuencia anormal se evitará con unaconcienciación de la postura o higiene postural. Encaso contrario (o instaurarse las correctas medidastras la pubertad), se posibilitará la existencia de modi-

ficaciones morfológicas que perdurarán en la edadadulta. También la cortedad de la musculaturaisquiosural influye en la disposición de la pelvis y delraquis lumbar al sentarse con las rodillas extendidas,aplanando la curva lumbar con lo que se incrementa la presión sobre los discos intervertebrales lumbares51.

La flexión del tronco participa del mismo meca-nismo descrito anteriormente. Cuando perdura la in-versión del raquis lumbar se produce una alteracióndel porcentaje de participación del raquis lumbar en elritmo lumbo-pélvico de Caillet12, por lo que su com-

portamiento biomecánico es incorrecto o defi-ciente para la repetición de estos movimientos, siendouna zona débil y con mayor propensión a padecer enel futuro.

La exploración de estas dos posturas debe incluir la constatación del morfotipo del individuo (posturaque adopta la espalda) así como intentar sucuantificación, para lo que medimos el ángulo lumbo-horizontal en sedentación asténica (similar al ánguloL-H fx descrito en el capítulo de S.I.C.) y el lumbo-vertical (capítulo pelvis). Respecto al morfotiporaquídeo encontramos seis posibilidades: a) Normal

(cifosis dorsal fisiológica y rectificación de la lordosislumbar a una suave inversión); b) Incremento de lacifosis dorsal; c) Inversión clara de la lordosis lumbar;d) Cifosis total (Cifosis manifiesta torácica y lumbar sin solución de continuidad); e) Clara inflexión delraquis lumbar o "ápex"; y f) Persistencia de unalordosis lumbar manifiesta.

La amplitud de la movilidad del raquis puede presentar interés en algunas patologías determinadas,como las lumbalgias, pudiéndose realizar de formasubjetiva u objetiva cuantificando sus diferentes mo-

vimientos con diferentes sistemas clínicos3539

o

radiográficos14. Esta parcela del conocimiento no nosinteresa para los reconocimientos médicos del aparatolocomotor, quedando relegada para el estudio de patologías específicas.

Sí nos resulta de interés el conocer si la deformidadsagital es postural o estructurada. Para ello nos pode-mos valer del comportamiento del raquis durante la

flexión de la curvatura dorsal del tronco, cuandoexiste un claro incremento o una inflexión ("ápex")nos orientará hacia una estructuración.

También se puede cuantificar la flexibilidad de lascurvaturas cifóticas mediante la toma de las flechassagitales pero en máxima corrección activa oautocorrección45. Consiste en invitar al individuo queadopte la máxima corrección de su cifosis. En esta posición se medirán las flechas sagitales con lametodología ya descrita y se obtendrá, con las mismasconsideraciones, el índice cifótico autocorregido.Posteriormente se establecerá la diferencia entre estos

índices y cuando sea inferior al 25% estaremos anteuna cifosis claramente estructurada45.

El interés de esta exploración es para la separaciónobjetiva de las deformidades posturales de las parcial-mente estructuradas y de las estructuradas. La indicaciónterapéutica, actitud ante la actividad deportiva y suscontroles evolutivos serán claramente diferentes.

Siempre que analicemos una desalineación sagitalno debemos olvidar incluir en nuestra exploración: latalla, el equilibrio de la pelvis en bipedestación y laflexibilidad de la musculatura isquiosural. La talla

debe ser tomada sistemáticamente con una correctatécnica antropométrica: Equilibrio sagital de cabeza,espalda y pies, cabeza en plano de Frankfourt, inspi-ración profunda y suave tracción al cénit. Durante elcrecimiento se medirá en todos los controles querealicemos.

La relación de la musculatura isquiosural con la E.de Scheuermann y por extensión al resto de la cifosises un tema debatido y aún hoy controvertido. Acen-tuada su importancia por Lambrinudi en 193429,completada por Bado en 19646 y 19775 y corroboradaen variable proporción por diferentes autores22,23,25,33,45. En laactualidad todavía se investiga sobre la prevalencia del Síndrome de Acortamiento de lamusculatura isquiosural19 y su relación con la cifosisestructurada. Butler 11 encontró S.I.C. en el 50% de lasosteocondritis vertebrales lumbares.

Nuestro proceder para la valoración clínica esrealizar el test dedos-planta26, midiendo el ángulorumbo-horizontal en flexión (cap. isquio) y realizar eltest de Elevación de la Pierna Recta a ambas piernas,deteniéndolo cuando se inicia la basculación de la pelvis.

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Fig. 7a y b.- Púber diagnosticado de hiperlordosis por una mala disposición en la sala de Rx. A) Imagen clínica. B) Imagen radiográfica.

EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

La radiología es de notable trascendencia en ortopedia por la dependencia que tenemos los clínicos desus resultados al precisar medir valores angulares. Suimportancia es mayor aún en el raquis sagital, al ser éste susceptible de modificaciones posturales. Esto haoriginado que se descarten cifosis existentes, deján-dolas sin tratar al menos durante un periodo de tiempo,o que se traten lordosis radiográficas que no padecíanlos pacientes (Fig. 7a y b).

Es preciso un control de la postura adoptada durantela exposición radiográfica para saber con seguridad

que la radiografía a cuantificar y analizar se corres- ponde con la posición habitual de la persona y no esuna postura forzada de la sala de Radiodiagnóstico.Esto se puede evitar concienciando al técnico de Rx.que va a realizar el estudio sobre la importancia de la postura habitual y entrenándolo para conseguirla.Respecto a los brazos, cuando penden interfieren lavisualización del raquis, pero si se levantan excesi-vamente disminuyen el grado de cifosis y aumentan elde lordosis.

A pesar del entrenamiento del Técnico, muchas

veces nos surge la duda si la radiografía está realizadaen la posición correcta o, por el contrario, se ha

producido un descuido del técnico que no ha sabido

vencer la impresión que esta sala suele causar, debidaa la sensación de observación que siente el paciente(similar a la de una cámara fotográfica que ademásaflora nuestro interior). Esto lo hemos resuelto tomandolas flechas sagitales en la Sala de Rx. por el propiotécnico (Fig. 8), tras situar adecuadamente al pacienteante la pantalla radiográfica44, obteniendo una valiosacorrelación entre la postura adoptada durante la ex- ploración clínica con la de la sala de Rx y ambas conlas medidas radiográficas.

Con este sencillo proceder se evitarán estudiosradiográficos en posiciones incorrectas que ocasionenmayor gasto por duplicación de radiografías, así comouna mejor calidad y seguridad de nuestra actuación.Desde principios del año 92 estamos realizando lasradiografías sagitales del raquis con un dispositivoque permite visualizar en la Rx las cuatro flechassagitales, que denominamos "Flechómetro"43 (Fig.9a),así como las distancias verticales existentes entreellas, comprobando su utilidad clínica desde entonces(Fig. 9b).

Estas radiografías deben abarcar a toda la columnadesde la base del cráneo hasta la pelvis completa, por

lo que se aconseja en escolares y adolescentes el

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Fig.8- Toma de las las flechas sagitales en la sala de Rx. por el

Técnico de radiodiagnóstico. Sirve de control de la postura para

la Rx y ayuda para su correcta interpretación.

formato de 30x90, y solo en niños pequeños se puedeutilizar formatos menores. Estos estudios son un reto para el técnico de Rx. al presentar diferentes densida-des a los rayos X las distintas regiones anatómicas.

Una vez obtenida la radiografía, lo primero esanalizar la morfología de la columna, determinar siexisten anomalías numéricas y después realizar las

mediciones angulares. El estudio morfológico consisteen estudiar la forma de los segmentos anterior y posterior de la columna vertebral. De la porciónanterior o cuerpo vertebral, debe examinarse la exis-tencia de acuñamientos anteriores iguales o mayoresde 5o, herniaciones intraesponjosas de Schmorl en el1/3 anterior que no deben ser confundidas con losrestos cordales del 1/3 posterior 28, indentacionescongénitas de las placas de cartílago que en la adoles-cencia constituyen áreas de menor resistencia, pu-diendo ser responsables de prolapsos del materialdiscal dentro de la esponjosa18.

Las mediciones angulares se realizan por el sistemaclásicamente aceptado, el método de Cobb, basado enobtener las vértebras más inclinadas hacia laconvexidad de la curvatura, prolongando la platafor-ma superior de la vértebra craneal y la inferior de lacaudal hasta su intercesión o la de sus perpendicula-res. Debemos ser conscientes de sus limitaciones paraesforzarnos en obtener la más acertada. Los motivosde error se producen entre diferentes exploradores y

Fig. 9a y b.- A) Flechómetro situado midiendo las cuatros flechas sagitales y la distancia entre ellas. B) Rx. donde se visualiza lasdistancias entre las flechas y las flechas medidas por el flechómetro.

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también entre el mismo explorador (variacionesintraobservador) al repetir la medición. El goniómetro,tipo de lápiz, anchura de la línea y particularmente lalocalización de los puntos de referencia pueden ser fuente de error 15.

Este método ha sido puesto en entredicho por Voutsinas y MacEwen, 198656 ante curvas patológi-

cas al podernos encontrar con curvas de igual valor angular pero diferente morfología; y por el número degrados necesarios para que un cambio angular repre-sente una verdadera modificación de la curvatura,clásicamente aceptado en 5o, pero que Carman et al13,1990 elevan a 11° para que tengamos el 95% decerteza que esta modificación del valor angular no sedebe a error en la medición.

Los valores de referencia del grado de cifosistorácica y lordosis lumbar no están claramente deli-mitados, sino que muy al contrario, existe una claracontroversia entre los autores, agravada por las postu-ras en las que se realiza y la calidad de estos estudiosque con frecuencia no permite visualizar por encimade T450 o T540. Roaf 41 estableció el rango normal de lacifosis entre 20-40° y Fon et al24 lo elevaron a 45°.Posteriores estudios aportan valores medios de 27°40,35° 16, 39° 4,56. Stagnara49'50 da como media 37° perodefiende que la normalidad abarca desde los 7° a los63°.

Fig. 10.- Rx. con E. de Scheuermann.

Fig. 11.- Rx. en corrección pasiva de Stagnara.

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Fig. 12.- Ejercicios de potenciación de la musculatura extensora del raquis dorsal

Willner y Johnson59 estudian el rango de cifosis delos 4 a los 16 años mediante un pantógrafo espinal y

obtienen un significativo incremento de la cifosisdurante el crecimiento, con una media 37,4° ± 8,7° y34,5°± 7,6° para chicos y chicas a los 16 años de edad.

Respecto a la lordosis lumbar sucede de formasimilar cuyo clásico valor de referencia es entre 40-60o37. Otros autores encuentran diferentes rangos ymedias: Propst-Proctor y Bleck 40 una media de 40°(rango= 31-49,5°); Chopin y David16 45° (20°a 57°) yStagnara et al50 50° (32° a 83°) incluyendo el ángulolumbosacro. Fernand y Fox20 determinaron con estu-dios radiográficos en decúbito y caderas flexionadas

un ángulo lumbo-lumbar de 30° y lumbo-sacro de 45°con un rango de 23°-68°; Lin et al31 también en decúbitomarcaron la normalidad del ángulo lumbo-lumbar entre 30-45°.

En la pelvis puede cuantificarse el grado de incli-nación o basculación por medio del ángulo de inclina-ción de la plataforma superior de S1, por el ángulo pélvico (P) que une el punto más superior y anterior del pubis con el del sacro o por medio del par bisagra deVidal y Marnay55 que relaciona los ejes de giro delespacio L5-S1, cuerpo de S2 y el de las cabezas femorales.

Esta confusión de cifras es originada por la dificul-tad de establecer la normalidad del móvil y evolutivo

plano sagital. Bradford10 y Moe et al37 proponen quelos límites normales de cifosis para niños y adultos

jóvenes sean considerados entre 20° a 40° y entre 40°a 60° para la lordosis lumbosacra, hasta que se deter-minen y establezcan las amplitudes normales de estascurvaturas durante el crecimiento.

La enfermedad de Scheuermann es una causacomún de cifosis estructurada. Su diagnóstico decerteza es radiográfico, debiendo mostrar unahipercifosis con al menos tres acuñamientos vertebra-les anteriores de 5° o más en el ápex de la curva.También se puede observar nódulos de Schmorl,irregularidades de los platillos vertebrales,

estrechamiento de los espacios discales intervertebrales(Fig. 10) e incremento del diámetro antero-posterior de los cuerpos vertebrales apicales33.

Cuando estamos ante una cifosis marcada precisa-mos conocer su grado de estructuración y para ellorealizamos una Rx. en máxima autocorrección volun-taria, en las mismas condiciones enumeradas ante-riormente, con lo que obtenemos el grado activo decorrección. En aquellos pacientes que se demuestraestructuración, realizamos una Rx lateral del raquis endecúbito supino con flexión de caderas, con rodillo bajo el ápex de la curva y máxima extensión del raquis-proyección de Stagnara49- (Fig. 11), en formato de

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Fig. 13.- Ejercicios de percepción de la basculación de la pelvis.

Fig. 14.- Corsé de Milwakee en un adolescente con cifosis deScheuermann.

35 x 43 que muestra la máxima corrección pasiva. Alobtenerse menor nitidez es difícil incluir en la medicióndel ángulo cifótico de las vértebras torácicas altas.

Las hiperlordosis no compensatorias de cifosis se presentan con menor frecuencia en la clínica. Cuandosospechamos que es la alteración primordial, realiza-mos una radiografía en proyección de "gatillo defusil", también realizada en decúbito supino, en for-mato de 35x43, intentado reducir al máximo la lordosislumbar 49.

ACTITUD TERAPÉUTICA

Una vez diagnosticada la desalineación sagital, elsiguiente paso son las recomendaciones terapéuticas.Dependiendo de su localización, flexibilidad yetiología el tratamiento será diferente. Con un ánimode simplificación, por tanto con inexactitud, las acti-tudes cifóticas se beneficiarán de una correcta higiene postural, así como de una modificación de su esquemacorporal, lo que debemos enseñar hasta que el pacien-te lo comprenda y se convenza de la importancia quetiene su adopción continuada.

Las medidas de higiene postural no solo son con-sejos sobre el mobiliario, sino que consisten en una

interiorización de las actitudes del individuo ante lavida. Es la adopción de posturas no forzadas, cómo-das, que no reportan sufrimiento para el aparatolocomotor de nuestro organismo. No es elmantenimiento de una sola postura sino que es unconcepto dinámico y más amplio.

Respecto al mobiliario, es interesante indicar a los padres los consejos o disposiciones que deben cono-cer, para que comprendan las modificaciones a reali-zar sobre su mobiliario de una forma sencilla y econó-mica. Con frecuencia, estos consejos se confunden

con la "obligatoriedad" de comprar muebles caros. Recomendaremos que el asiento esté a una alturaque permita a las rodillas estar flexionadas a 90° y conlos pies apoyados completamente en el suelo. Lainclinación del respaldo debe ser entre 100° a 110° ycon una ligera curvatura a nivel lumbar que mantengauna suave lordosis de la columna lumbar que segúnKnutsson et al27 es la más cómoda y descansada comodemostraron al existir una menor actividadelectromiográfica de los músculos extensoreslumbares. El respaldo se debe extender hasta por

debajo de las escápulas. En las sillas de estudio esrecomendable que no lleven reposabrazos ya que

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suelen impedir acercar la silla bajo la mesa3. Los niños adquieren gran parte de sus comporta-

mientos por imitación, de aquí que cuando los padreso familiares presentan una cifosis, los hijos suelenadoptar esa misma disposición, lo cual no quiere decir que las actitudes cifóticas sean "hereditarias". Los padres deben participar en el tratamiento de ladesalineación, no imponiendo ni censurando, sinoapoyando, explicando y participando con el niño.

Es muy difícil que un niño se siente o esté en bipedestación correctamente si el resto de la familia lohace de forma incorrecta, por lo que los padres, debendar ejemplo y corregir sus posturas incorrectas. Re-cordemos que la paciencia es una virtud para eltratamiento de cualquier desalineación, debido a quesu tratamiento suele prolongarse durante varios años.

Cuando la actitud cifótica sea marcada debemosrecomendar la práctica de ejercicios de potenciaciónde la musculatura extensora del raquis dorsal48 (Fig. 12).

Muchos de estos ejercicios se realizan en decúbito prono y se basan en la elevación del plano del suelo deuno o los dos brazos, de forma alternativa o simultá-nea, en diferentes ángulos dependiendo del áreatorácica que busquemos potenciar. Además se inclu-yen extensiones activas del tórax en decúbito prono,sedentación y en bipedestación con tronco flexionadoo de rodillas. Cuando interesa potenciar el área lumbar,se indican ejercicios de extensión de los miembrosinferiores. Aparte de la potenciación hay que trabajar la flexibilización del segmento afecto, sobre todo ante

deformidades estructuradas, lo que puede conseguirse pasivamente en decúbito prono extendiendo los bra-zos y manteniendo la pelvis apoyada, o asiendo unaespaldera en un plano más elevado que el sueloactuando el estiramiento sobre el segmento afecto; oactivamente al contraer los músculos de la zona im- plicada.

La musculatura isquiosural debe ser estirada alencontrarse con frecuencia acortada. También lo es-tán los músculos pectorales en la enfermedad deScheuermann por lo que se aconseja igualmente suflexibilización33. Los ejercicios correctivos suelen ser

analíticos por lo que exigen una correcta ejecución. Esaconsejable que sean enseñados por un fisiotera- péuta. Al tener que realizar estos ejercicios durantelargos periodos de tiempo, es recomendable el control periódico de su ejecución, por la frecuente tendenciaa la "facilitación-simplificación" de los ejercicios o sucómoda ejecución pero ineficaz.

La duración de los ejercicios es diferente en losejercicios de potenciación (más corta) que los deflexibilización. El tiempo de duración del ejercicioserá inferior al inicio del tratamiento que tras un par de

semanas cuando ya los domine. De todas formas,

Tabla I. - Se muestran las diferentes modificaciones de los

índices cifóticosy lordóticos según el raquis esté atrasado

(Flecha Torácica -F.T.- igual a cero) que es la situación

clínica más observada; adelantado (Flecha Sacra -F.S.-

igual a cero); o equilibrado (F.T. y F.S. tienen valor

cero).

parece demostrado que el tiempo ideal para la potenciación es de 3 a 5 segundos y para laflexibilización de 8-15 segundos, ya que más de 15 noocasiona ningún beneficio9. Respecto al número de

repeticiones se debe incrementar progresivamentesegún tolerancia y respuesta individual. A títuloorientativo nosotros recomendamos 5 repeticiones la primera semana, 10 la segunda y 15 a partir de latercera. El tiempo a emplear variará según el númerode ejercicios recomendados, resultando razonableuna dedicación de 20 a 30 minutos por sesión.

El número de días de trabajo a la semana es decinco a seis días con uno de descanso. En ocasionesse puede realizar dos sesiones al día cuando precisemosun protocolo más intensivo. El mínimo número dedías de entrenamiento para mantener la ganancia deflexibilidad lograda es de dos, ya que sino a partir del

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mes de abandonar la flexibilización se suele perder lasganancias obtenidas54.

Las actitudes hiperlordóticas se benefician de ejer-cicios de potenciación de la musculatura abdominal,glúteos y cuadrado lumbar, con el objetivo de potenciar los músculos retroversores o extensores de la pelvis para controlar su incrementada anteversión. Además

si existe una retracción de los psoas-iliacos debenflexibilizarse. La modificación del esquema corporales de gran importancia, debiendo prestarle más aten-ción, si cabe, porque suelen costarles más trabajo percibir el movimiento aislado de basculación de la pelvis, tanto en bipedestación como durante la flexióndel tronco.

Ante la existencia de una cifolordosis, si es postural,debemos tratar esta pobre postura, estimulando alniño, enseñándole su corrección y trabajando la pos-tura partiendo de la corrección de la pelvis (Fig.13),seguido del raquis lumbar y después del torácico. Lo

primero es enseñarle el control de su anteversión48.Posteriormente se trabajará los músculos de las regio-nes torácica y lumbar.

Las deformidades estructuradas o en vías deestructuración deben ser remitidas al especialista entraumatología o rehabilitación para la planificación yelección del tratamiento. Los corsés son necesarios eneste grado de deformación (Fig.14), junto con un programa de ejercicios espinales, lo que exige control por un especialista en aparato locomotor o, más acon-sejable aún, por una Unidad de Raquis.

RELACIÓN CON EL DEPORTE

Es muy frecuente encontrar a niños que aborreceny casi odian la práctica de la natación porque existe elequivocado convencimiento que de esta forma está"protegiendo" o previniendo a su columna de la apa-rición de desalineaciones (escoliosis y cifosis funda-mentalmente).

También es desgraciadamente frecuente encontrar niños/adolescentes diagnosticados de una desaxacióny apartados del deporte o cualquier manifestación de

actividad deportiva porque sus padres tienen miedoque su (considerada) débil y frágil columna "torcida"se agrave y empeore. Esta separación del niño de laactividad deportiva ocasiona graves consecuenciassobre la maduración de su personalidad y relaciónsocial; así como en el desarrollo y adquisición de suscualidades físicas básicas.

Más grave, aunque por fortuna menos frecuente, esque un profesional sanitario desaconseje indiscrimi-nadamente y certifique INAPTITUDES para la prác-tica deportiva (clases de educación física) a escolares

que portan escoliosis estructurada leve o moderada,

cifosis o hiperlordosis estructuradas. Peor aún escuando se extienden estas contraindicaciones a los tanfrecuentes problemas posturales.

La actividad física es un complemento en la forma-ción y desarrollo del niño y adolescente. Hay que ser muy cautos cuando se trata de contraindicar unaactividad deportiva. Debemos recordar previamente

las innumerables ventajas que tiene y sopesar sus probables inconvenientes. Hay que utilizar la afición por el deporte como un estímulo para el tratamiento dela desaxación y no, al contrario, predisponerlos encontra de las demás medidas terapéuticas cuandorealizamos una contraindicación rígida oinadecuadamente valorada.

La gran mayoría de las deformidades sagitales quetratemos serán posturales, por lo que no plantearán problemas respecto a la práctica deportiva. E inclusosi el individuo (por ejemplo portador de una marcadaactitud cifótica) prefiere la práctica de un deporte

cifosante, no deberemos oponernos, sino indicar unmás intenso plan de ejercicios correctivos.

En caso de deformidad estructural como la cifosisde Scheuermann, hay que ser aún más cautos respectoa la indicación deportiva: si la dedicación es de ocio,se les permitirá continuar con su práctica deportiva, pero intensificando los ejercicios de potenciación dela musculatura extensora del raquis dorsal,flexibilización del segmento cifótico y de lamusculatura isquiosural.

Es distinto que el adolescente tenga una dedica-

ción intensa a una actividad deportiva que pueda ser notoriamente perjudicial para su desaxación y por tanto para su salud, lo que nos obligará a desaconsejar esta especialidad deportiva. Siempre existen otrasactividades deportivas no perjudiciales que deben ser permitidas e incluso alentadas en el adolescente conespíritu competitivo.

En el caso concreto de actividades deportivas cla-ramente cifosantes, realizadas de forma intensa y persis-tente durante el brote de crecimiento en un púber portador de una deformidad cifótica, habrá que plantearse unacontraindicación TEMPORAL de estas actividadescifosantes, pero permitiendo que mantengan un contac-to suave con su deporte, trabajando aspectos técnicos,tácticos o físicos que mejorarán posteriormente su ren-dimiento cuando se reincorporen a esta práctica depor-tiva, tras superar el brote de la enfermedad.

Los efectos de los diferentes deportes sobre elraquis en crecimiento, portador o no de una desaxación,son tema de debate. Balius et al7 los clasificaron encinco grupos según su potencial repercusión. Sward52,en 1992 estudiando a deportistas de elite demuestra lamayor incidencia de alteraciones morfológicas típi-

cas de la enfermedad de Scheuermann respecto a

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población no deportista. Clásicamente se puedenagrupar a los deportes según su efecto sobre unadeterminada deformidad del raquis en beneficiosos, perjudiciales e indiferentes; aunque en otradesalineación tenga un efecto contrario como sucedeentre la cifosis y la hiperlordosis. Respecto a la cifosisse consideran4,7,8:

* Deportes beneficiosos: Al estilo de espalda, el anti-guo estilo de braza (la concepción moderna seasemeja al de mariposa), baloncesto, balonvolea, ballet, danza.

* Deportes indiferentes: El estilo crawl, los deportesde raqueta como el tenis, frontón y frontenis, losdeportes pedestres como la marcha y las carreras,también el fútbol y la esgrima.

* Deportes perjudiciales:Los niños portadores decifosis marcadas deben evitar la práctica de deportesen los que durante su ejecución predominen las pos

turas con incrementos de la convexidad de la curvatura dorsal4,7, como son el ciclismo, el estilo de mariposa de natación57, el hockey, el remo, el kayak o la postura de rappel en la vela. También deben evitarselas compresiones axiales como el levantamiento de pesos (halterofilia) o en forma de microtraumatismos(motocross, paracaidismo, saltos de altura, pértiga,gimnasia deportiva o rítmica). Por el contrario, se les puede recomendar aquellos en los que predominanlos estiramientos del raquis como el estilo de espaldao el antiguo de braza y los ejercicios gimnásticos de

suspensión e hiperextensión del tronco. Si se descubre una cifosis estructurada en undeportista con trayectoria de élite, hay que adaptar eltratamiento a sus entrenamientos, restringiendo algo

el uso del corsé, ya que a cambio nos ejecutarán más ymejor los ejercicios correctivos; además tienen unamusculatura más preparada y flexible, así como unconocimiento de su cuerpo que facilita la comprensióny ejecución de las medidas terapéuticas. De esta formaevitaremos truncar aspiraciones deportivas. Debemossaber emplear su motivación y afición hacia el deporte

en favor de la corrección de la deformidad, flexibilizandola terapéutica para permitir sus entrenamientos. La hiperlordosis ha sido menos estudiada al ser

con mucha frecuencia secundaria o compensatoria alas hipercifosis. Los deportes que suelen ser benefi-ciosos para la cifosis son perjudiciales para la lordosis(hiperlordosan) y viceversa (rectifican). Se conside-ran beneficiosos el ciclismo, hockey, estilo braza denatación, ballet, danza, tenis de mesa y ejerciciosgimnásticos de hiperflexión y retroversión pélvica. Seconsideran perjudiciales al estilo mariposa, los ejerci-cios del «puente», la gimnasia rítmica y deportiva, los

saltos de altura o longitud y la halterofilia. Debemos puntualizar la relación entre la natación

con el raquis sagital, en atención de esa gran cantidadde niños que la practican por obligación (no por devoción) con fines terapéuticos. No se ha demostra-do los tan comentados y recomendados efectos cura-tivos de la natación, muy al contrario, se conoce queel morfotipo del nadador es de hipercifosis en unelevado número de casos sobre todo en el estilo demariposa y menos en el estilo crawl8. Sólo el estilo deespalda favorece la disminución de la cifosis dorsal y

de la lordosis lumbar, por lo que sí puede aconsejarse para las hipercifosis57; por el contrario, la braza oca-siona hiperlordosis cervical y lumbar 8.

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Las Desviaciones Sagitales Del Raquis y Su Relacion

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