Las Comunidades Terapéuticas para el tratamiento de la

drogodependencia en Europa ¿En qué punto estamos?

Dott. Paolo Stocco, Dott. Paolo Stocco, presidente C.T. Villa Renata, Venecia presidente de IREFREA presidente C.T. Villa Renata, Venecia presidente de IREFREA

ItaliaItaliapresidente de Euro-TCpresidente de Euro-TC

22

Datos sobre el consumo en Europa: actualización epidemiológica

Consumo problemático de opiáceos

Las estimaciones sobre la prevalencia nacional del consumo problemático de opiáceos durante el período 2000-2004 oscilan entre uno y ocho casos por cada 1.000 habitantes de entre 15 y 64 años. Las tasas de prevalencia estimadas de consumo problemático de opiáceos difieren en gran medida entre países

33

Las tasas más elevadas de consumo problemático de opiáceos se registraron en Irlanda, Italia, Luxemburgo, Malta y Austria

Las tasas más bajas fueron declaradas por la República Checa, Alemania, Grecia, Chipre, Letonia y los Países Bajos

44EMCDDA, El Informe Anual, 2006

55

De acuerdo con la información más reciente de que se dispone, los países se pueden clasificar en tres grupos, según el porcentaje de consumidores problemáticos de heroína:

- menos del 50 %: República Checa, Dinamarca, Hungría, Países Bajos, Polonia, Eslovaquia, Finlandia y Suecia;- 50-70 %: Alemania, España, Francia, Irlanda, Chipre, Letonia, Portugal, Reino Unido y Rumanía;- más del 70 %: Grecia, Italia, Lituania, Luxemburgo, Malta, Eslovenia y Bulgaria.

Datos relativos a la demanda de tratamiento 

66

La mayoría de países que cada año registran cifras importantes de nuevos pacientes de heroína declaran haber experimentado un descenso durante los últimos 4 o 5 años. En el caso de las solicitudes nuevas, el porcentaje se ha reducido de unos dos tercios a alrededor de un 40 % entre 1999 y 2004, mientras que las solicitudes de tratamiento por consumo de cannabis y cocaína han aumentado.

Las estimaciones sobre consumo de cocaína (prevalencia en los últimos 12 meses) sitúan actualmente a esta droga ligeramente por encima de las anfetaminas y el éxtasis, convirtiéndola así en la segunda droga ilegal de mayor consumo en Europa. Los grandes aumentos de la prevalencia del consumo de cocaína registrados en España y el Reino Unido.

77

Actualmente la buprenorfina está disponible y es utilizada en la mayoría de los Estados miembros. Dado que la buprenorfina es sometida a una regolamentación menos estricta, los países disponen de un margen mayor para su prescripción.

LOS TRATAMIENTOSA principios de los años noventa, se generalizó cada

vez más el mantenimiento con metadona como modalidad de tratamiento.

Sin embargo, el aumento de la diversidad de opciones de tratamiento y, en particular, la considerable expansión del tratamiento de sustitución, han comportado un declive de la importancia relativa de la asistencia residencial

Se estima que en el año 2003 recibieron un tratamiento de sustitución en la UE más de medio millón de consumidores de opiáceos, lo que corresponde a un tercio de los 1,5 millones de consumidores de opiáceos problemáticos que se estima existen en la actualidad (OEDT, 2005a).

88

Estrategias del plan europeo 2005-2012 en Estrategias del plan europeo 2005-2012 en tema de tratamiento tema de tratamiento

Recruitement and RetirementRecruitement and Retirement

¿¿ Y LA CRONICIDAD ?Y LA CRONICIDAD ?

99

¿ Y que pasa en nuestro ¿ Y que pasa en nuestro mundo, en las CCTT?mundo, en las CCTT?

El informe europeo no dice absolutamente nada, digamos los programams residenciale y/o libre de

drogas no parece interesar demasiado a los autores del informe.

Porqué tanta marginalisaciòn?

Cuál ha sido la evolución de las comunidades terapéuticas en los últimos tiempos?

Para muchos de los profesionales en drogodependencias, y sobre todo para los más jóvenes, el término Comunidad Terapéutica remite quizás sin más al concepto de estructura residencial. Sin embargo, detrás de este concepto queda siempre una idea vaga e indefinida que se presta a convertirse en estereotipo.

1010

La dificultad objetiva que supone la representación de un proceso de curación está relacionada en parte con la tendencia a una cierta idealización del lugar, de un poder milagoroso y, en algunos casos, de su líder.

El planteamiento de fondo de las comunidades siempre ha sido el de constituirse como lugares de protección donde predomina una “relación social caracterizada por la solidaridad, el consenso, los objetivos compartidos, la cooperacion mutua, y la voluntad común”

En un estudio sobre las representaciones sociales se pidió a distintas muestras de profesionales de hospitales y ambulatorios que trabajan en drogadiccion, que respondieran a la pregunta de qué es una comunidad terapéutica.

Lo que más sorprendió a los autores del estudio fue la fuerte homogeneidad de las respuestas, ya que en general las comunidades se definían conceptualmente de un modo muy similar a la institución familiar, adjudicándoles una cualificación de lugares de protección y de cambio

1111

El primeiro marcado por un cierto aislamiento, como una organización social alternativa al contexto social al cual se le considera culpable de producir las distorsiones en los valores de la vida y caracterizada por l’autoayuda.

El segundo modelo institucional actual es el predominante en prácticamente todas las comunidades y, en el cual, los profesionales se reconocen también con diferencias metodológicas articuladas

En los primeros veinte años de la historia de las comunidades en Europa y hasta los años noventa se

han contrapuesto

dos modalidades de organizacióndos modalidades de organización

1212

Algunas características distintivas de el segundo modelo:- las CCTT tienen una naturaleza que no está encaminada al afán de lucro- las comunidades modernas no se cualifican como sociedades alternativas- existe un distanciamiento respecto a los procesos de delegación social - el proyecto terapéutico está dirigido a la reinserción social - están plenamente integradas en el sistema de servicios socio sanitarios- están plenamente integradas en el territorio en el que operan- se sirven de personal cualificado y formado, y su actividad se supervisa- organizan una metodología específica en un panorama multi disciplinares- se sienten parte integrante de un recorrido mucho más amplio- comprometen cada vez más a las familias de los residentes- se organizan no sólo en fases - cuentan cada vez más con programas de intervención experimentales- estructuran cada vez más programas de intervenciones específicas

1313

En Europa existen actualmente dos asociaciones activas en las que se agrupan

diversas comunidades terapéuticas, la EFTC (European Federation of Therapeutic

Communities) y la EURO-TC (European Treatment Centers for Drug Addiction). El

hecho de que existan dos asociaciones europeas refleja en cierta medida y es consecuencia de las diversas matrices

culturales originarias, aunque actualmente no sean después tan fáciles de distinguir.

1414

EFTC (European Federation of Therapeutic Communities) es una federacion màs antigua.Sus estatutos han sido firmado en el 1981 y actualmente cuenta con 40 organizaciones de 25 paises. Las organizaciones de EFTC tienen muchas referencia con el modelo americano de autoayuda (Phoenix House y Daytop). La Mission de EFTC es de favorecer ya poyar el acercamiento hacìa una perspectiva psicopedagogica en el tratamiento de los toxicomanos y favorecer la inclusion social.Se propone de umentar al máximo el envolvimiento y participación de cada persona en su recuperación del abuso de la substancia. Proporcionar reflexiones sobre la mejora de las metodologias en una perspectiva de igualdad de oportunidad, de respeto, no discriminatoria y no violenta.

1515

Euro TC cuenta con 24 diversos centros participantes, procedentes de ocho países europeos: Austria, Italia, Alemania, Hongria, España, Suiza, Eslovaquia y Chipre.

La asociación se plantea sus objetivos sobre la base de la independencia política y la libertad de confesión,

Se trata de una asociación europea abierta a la cooperación con otros países tanto dentro como fuera de este marco geográfico,

El propósito de la asociación es promover medidas entre sus miembros que fomenten una reducción de la demanda de drogas, la mejora de la oferta en la prevención y el tratamiento y la reinserción en la sociedad y el mundo del trabajo,

Asesoramiento y apoyo a la tarea realizada en centros ambulatorios y hospitalarios,

Promoción de la formación básica y continua de personal”.

www.euro-tc.org

1616

1717

1818

Las CT en crisis ¿Mito o Las CT en crisis ¿Mito o realidad?realidad?

• Cada año, decenas de millares de Cada año, decenas de millares de drogodependientes se acogen en las drogodependientes se acogen en las comunidades terapéuticas europeas para comunidades terapéuticas europeas para integrarse en los programas. El número de integrarse en los programas. El número de personas que entran en contacto, reciben personas que entran en contacto, reciben ayuda, participan en programas de apoyo ayuda, participan en programas de apoyo para familiares, se insertan en los para familiares, se insertan en los programas de formación profesional o en programas de formación profesional o en las actividades de reinserción laboral es las actividades de reinserción laboral es mayor aún.mayor aún.

1919

La situación en los países europeosLes propongo ver juntos un panorama del actual escenario europeo de las CCTT. Los tiempos están maduros para delinear un perfil a escala europea de las CCTT

2020

En FRANCIA se ha puesto en marcha un primer núcleo de 4/5 verdaderas CCTT recién en el año 2006. Francia fue siempre contraria a la apertura de comunidades terapéuticas y ha preferido estructuras residenciales a breve plazo conectadas en red con centros de desintoxicación hospitalarios o centros ambulatorios. La cantidad estimada de consumidores de drogas problemáticas corresponde a 4,9 personas por cada 1000 habitantes.

2121

En el REINO UNIDO, la mayoría de los programas de tratamiento residencial requieren que los pacientes no consuman droga al momento del ingreso o hayan logrado un estado de abstinencia de su principal problema de droga.

Estimación del uso problemático de estupefacientes en el Reino Unido en el año 2000: 360.811 sobre una población de alrededor de 60.000.000 de habitantes, que corresponde a 6 personas por cada 1000 habitantes.

Usuarios en tratamiento en el Reino en año 2003/2004Pacientes externos 91.659 Pacientes ingresados 4.038

2222

En CHIPRE, en 2003 había seis centros de asesoramiento psicológico y dos centros libres de droga para pacientes ambulatorios: ocho unidades de tratamiento ambulatorio libres de droga en total. Además, había una Comunidad Terapéutica y dos programas de tratamiento de abstinencia

La cantidad estimada de consumidores de drogas problemáticas corresponde a 1,9 personas por cada 1000 habitantes

Tipos de Servicios Cantidad

Centros de asesoramiento psicológico (ambulatorio)

6

Centros Ambulatorios sin medicación

2

Comunidad Terapéutica 1

Programas de tratamiento de abstinencia

2

2323

BELGICA. Hay 9 comunidades activas que reciben un promedio de 20 a 30 huéspedes, se trata de comunidades sostenidas económicamente por el sistema de mutualidad (políticas sociales) y no verdaderamente por el sistema sanitario, por lo tanto las comunidades donde se adminstran pocos medicamentos y ofrecen programas terapéuticos orientados a los aspectos educativos, a la gestión de las emociones y de la autoestima, etc.Las sustancias más difundidas

entre los jóvenes son: cannabis y hashís. Se ha registrado también un uso ilegal de tranquilizantes y sedantes más frecuente entre las mujeres jóvenes.HOLANDA: los Países Bajos tienen una red relativamente buena de servicios de tratamiento genérico con aproximadamente 60 unidades de tratamiento semi residencial o en régimen de ingreso.

2424

PORTUGAL: Hay algunos puntos fragiles de la red de CCTT y es que el gran aumento de los programas con substitutivos ha producido una disminuciòn en la contidad de personas atentidas en comunidad. Otro punto debil es lo de la formaciòn: los profesionales de CCTT faltan de formaciòn y el trabajo es bastante desprestigiado respecto a otros servicios de salud publica. Una novedad es que para buscar remedio algunas CCTT estàn colaborando mucho màs que antes.

Cantidad de drogodependientes en Portugal en 2005: 31.822, que corresponde a 3 personas por cada 1000

2525

Tipos de Servicios Cantidad Lugares totales

Comunidades vinculadas al Sistema Sanitario (hospital)

7 240

Comunidades del privado social, sin fines de Lucro

3 290

Comunidades privadas, Lucrativas (a cargo de los pacientes)

1 25

Comunidades religiosas vocacionales

1 25 aprox.

Total 12 580

La importancia del tratamiento de las CT en AUSTRIA ha sido ampliamente superada por el tratamiento de sustitución (8000 en tratamiento de sustitución en 2006).

2626

ALEMANIA: Si bien la tradición de las CCTT es el tratamiento drug free, actualmente los propios centros ofrecen todas las formas de tratamiento ya sea solos o en colaboración con otros (por ejemplo médicos generalistas). Por lo tanto, la distinción entre tratamiento drug free y 'de sustitución' es un tanto artificial para Alemania. Hay 60.000 toxicomanos en tratamiento con metadona. Aproximadamente 100-120 CCTT

2727

En HUNGRIA, se cuentan en este pais 13 CCTT (y 350 lugares totales). La cantidad de consumidores en tratamiento aumentó entre 2000 y 2003. Los consumidores en tratamiento en 2004 fueron 19.820, que corresponde a 2.4 personas por cada 1000. La cantidad total de pacientes dentro del sistema de asistencia sanitaria es dramáticamente baja, alrededor de 15 % de los consumidores de drogas problemáticas. La cantidad de pacientes en los institutos a largo plazo no supera 1,5 % de los consumidores de drogas problemáticas anualmente.

2828

REPÚBLICA CHECA: Se calculan alrededor de 30.000 usuarios problematicos sobre una pòblacion de 10 millones (3 personas por cada 1000). La droga dura màs utilizada es el Pervitin, una mehamphetamina local muy barata, sigue la heroina. El consumo de cocaina està creciendo.

Tipos de Servicios Cantidad Lugares totales Pacientes acompañados en 2005

Comunidades terapéuticas que brindan tratamiento en régimen de ingreso

15 183 aprox. 491 (de los cuales 15 madres con hijos)

2929

ESLOVAQUIA: Actualmente el tratamiento ambulatorio y en régimen de ingreso se brinda principalmente en los Centros para Drogodependencia como también en salas psiquiátricas u hospitales psiquiátricos especializados. Además, durante la segunda mitad de la década de los 90 comenzaron a operar instalaciones privadas, los centros especializados son cerca de 60. Los Organizaciones no gubernamentales que se ocupan del cuidado después del tratamiento y la resocialización de los drogodependientes son 19.

Tipos de Servicios Cantidad Lugares totales

Comunidades atendidas por el Ministerio de las Políticas Sociales

19 380 aprox.

3030

CROACIA: Es difícil saber cuántas asociaciones está registradas y se ocupan del problema de la drogodependencia porque los registros están en las regiones, y parece que hay más de 30.000 asociaciones registradas. Es difícil saber cuántas asociaciones son realmente activas. 8 CT (dos de las cuales institutos) son con 32 casas.

Tipos de

Servicios Cantitad Lugares

TotalesPacientes en 2005

CCTT 8 800-900 1.152

3131

GRECIA: Los programas de tratamiento por drogas específicas o genéricas en Grecia tienen los auspicios de organizaciones gubernamentales o no gubernamentales. Incluyen programas residenciales libres de drogas, programas no residenciales libres de drogas y unidades de tratamiento de sustitución. Los fondos del gobierno son la única fuente de aportes para la mayoría de los programas. Los modelos teóricos principales aplicados en los programas libres de drogas son comunidades terapéuticas (programas residenciales), enfoques sistémicos y teoría psicodinámica. Hay 8 centros residenciales específicos y 5 genéricos. La CT más famosa y antigua es la red de Kethea.

3232

POLONIA: es el país de la CEEC con la mayor tradición en comunidades terapéuticas que apuntan a la rehabilitación y abstinencia prolongada. El primer centro de este tipo se estableció en 1978. El rol de estas comunidades ha suplantado la posición prevaleciente de las instituciones psiquiátricas en los otros países de Europa Central y del Este.La red màs importante de Polia es MONAR fundada a finales de los ochenta por Marek Kotanski.

3333

SUECIA: los servicios sociales de las municipalidades son responsables del tratamiento del abuso de drogas, incluso si los casos requieren tratamiento médico. Según una estimación del año 2002, había 76 centros residenciales cuyos programas estaban basados en la idea de una comunidad terapéutica. La mayoría de los programas libres de drogas se realizan en centros residenciales y son dirigidos por organizaciones no gubernamentales NORUEGA: el tratamiento sin medicación que apunta a lograr una existencia futura sin medicación es el enfoque principal adoptado por la mayoría de los programas de tratamiento noruegos. La mayoría de los servicios de tratamiento accesibles para los consumidores de drogas problemáticas, ya sea ambulatorios o ingresados, apuntan a ocuparse de la adicción en general y no específicamente de los consumidores de drogas ilícitas.  34 Centros especializados

3434

Incidenza di uso problematico

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

Cocaina

Eroina

ITALIA

Incidencia de uso problemático Cocaina / Heroina

Según el informe del gobierno italiano 2005 sobre las drogadicción los consumidores de cocaína duplican pasando de 350.000 estimados en el 2001 a 700.000 estimados en el 2005. Disminuyen en cambio los consumidores de heroína.

3535

ITALIA: 180.000 toxicomanos estan en tratamiento. El numero de toxicomanos en tratamiento psicosocial ha disminuido mucho. Po un lado se ha contraido el ingreso en CCTT y por otro lado son disminuidas. Las intervenciones de acompañamiento educativo, la disponibilidad del instrumento psicoterapéutico, más allá de que las efectivas oportunidades de reintegración social. Al revés ha aumentado significativamente los tratamientos farmacológicos.Se puede estimar alrededor de 500 CCTT con 10.000 ingresados (no existen datos fiables).

3636

En Italia se estima que hay 1.300.000 consumidores habituales de cocaína, cada vez más jóvenes, y de estos sólo una minoría se puede definir como consumidores problemáticos, sin embargo su número puede llegar a los cientos de miles de personas que necesitarían cuidados especializados. Muy pocos de ellos se reconocen como drogodependientes o con problemas, y permanecen en su mayoría ocultos y fuera de los circuitos socio asistenciales

3737

Es verdad que la Ct no puede considerarse una instituciòn autosuficiente o auto referecial y que no debe ser el mismo paciente que debe adaptarse al programa, al revès es verdad que la Ct no debe perder su identidad y establecer claramente los limites de su intervenciòn Un ejemplo de el sistema de las CCTT:

Tipos de servicios Lugares para Residentes Vénetos

Servicios de acogida inmediata 120

Servicios semi residenciales 150

Servicios residenciales

1.− de tipo A (metodología educativa ) 130

1.− de tipo B( metodología educativa y terapéutica) 580

1.− de tipo C (metodología psicoterapéutica) 120

1.− de tipo C1 (madres drogodependientes con hijos menores)

30

1.− de tipo C2 (drogodependientes menores) 30

3838

Reflexionar màs sobre la flexibilidad en el Setting comunitario como enfoque polivalente o diferenciado para diferentes tipos de problemáticas y de asunción de responsabilidad- Fomentar la especialización en el enfoque de género- Mejorar los dispositivos diagnosticos y selección de los pacientes - Mejorar la integraciòn en el tratamiento grupal e individual en ambos - Reflexionar sobre la comparticipación en la vida, la gestión, la regulación y las consiguientes reflexiones éticas y deontológicas;- Formar los profesionales en el trabajo en equipo y en la motivación- Necesidad de formación en la experiencia grupal y el trabajo en equipo; - Como mejorar la integración con el sistema de servicios;- Interdependencia y multidisciplinarida en le equipo: roles, funciones, decisiones.

CONCLUSIONES

3939

CONCLUSIONES1. Estudio europeo para definir y articular varios modelos

de intervención de CCTT para delinear sus praxis, sus objetivos educativos y terapéuticos, los límites de la propia intervención;

2. Dedicarse en su mayoría a las actividades de promoción social y cultural, evitando tonos triunfalistas y basándose en los resultados, el compromiso profesional y los beneficios para los huéspedes también bajo una óptica de seria evaluación de los propios resultados;

3. Mayor convicción en la participación de estudios e investigaciones de sector, promoviendo su realización y la divulgación también a escala europea;

4. Intensificar los intercambios, las relaciones y las colaboraciones con otras CCTT y otras instituciones;

5. No sólo a escala local sino incluso a nivel nacional y europeo, reflexionar también sobre la evolución de la identidad de las CCTT en escenarios que cambian rápidamente. Las redes europeas pueden representar un acceso útil;

6. Dedicar más tiempo a la reflexión interna sobre el propio accionar abriéndose a perspectivas de cambio de las praxis, superando la dicotomía exceso de flexibilidad = pérdida de identidad/ exceso de rigidez = parálisis operativa.

4040