Las 50 Principales Consultas

Las principales consultas en medicina de familia

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Jos Mara Gmez Ocaa Enrique Revilla Pascual Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce Ahmad El-Asmar Osman

Un abordaje prctico basado en la evidencia

Las principales consultas en medicina de familiaUn abordaje prctico basado en la evidencia

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Jos Mara Gmez Ocaa Enrique Revilla Pascual Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce Ahmad El-Asmar Osman

Nota Los conocimientos cientcos en los que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modicados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos, con frecuencia, se ven pronto superados por el desarrollo cientco. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. No obstante, los avances en los conocimientos cientcos pueden hacer que esta informacin deba ser actualizada un tiempo despus de su publicacin. Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.

2011, Jos Mara Gmez Ocaa y Enrique Revilla Pascual Edicin y produccin grca: CEGE Taller Editorial www.tallereditorial.com Derechos reservados. Queda prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, sea por medios mecnicos o electrnicos, sin la debida autorizacin por escrito de los titulares del copyright. D. L.: M-3.956-2011 ISBN: 978-84-694-2607-4

Coordinadores, autores y revisoresCoordinadores Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Miguel Angel Fernndez-Cuesta Valcarce. Pediatra, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Ahmad El-Asmar Osman. Pediatra, Centro de Salud Ciudades, Getafe (Madrid) Carlos Blanco Andrs. Medicina familiar y comunitaria, Centro Mdico Maestranza, Madrid Mnica Beatriz Blanco Marenco. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Aravaca, Madrid Rafael Bravo Toledo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Mara Jos Busto Martnez. Medicina familiar y comunitaria, Servicio de Atencin Rural Centro de Salud San Martn de Valdeiglesias, San Martn de Valdeiglesias (Madrid) Noelia Caballero Encinar. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Irene Caballo Lpez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Pilar Cabello Igual. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Parque de Europa, Pinto (Madrid) Antonio Cabrera Majada. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Naranjo, Fuenlabrada (Madrid) Mara Eugenia Calonge Garca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Mara Elena Castelao Naval. Medicina familiar y comunitaria, Servicio de Atencin Rural Centro Mdico San Martn de Valdeiglesias, San Martn de Valdeiglesias (Madrid) Manuel Castro Barrio. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Molar, El Molar (Madrid) Zaida Caurel Sastre. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Marta Cimas Ballesteros. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid)

Autores Clara Abad Schilling. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Manuel Antonio Alonso Prez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Esmeralda Alonso Sandoica. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Beatriz lvarez Embarba. Diplomatura universitaria en Enfermera, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Cristina Andrade Rosa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Los Castillos, Alcorcn (Madrid) Amaya Ara Goi. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Juan Luis Arranz Czar. Medicina familiar y comunitaria, Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid) Esther Avalos Galn. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Lan Entralgo, Alcorcn (Madrid) Pilar Bailn Lpez de Lerena. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

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Coordinadores, autores y revisores

Petra Mara Corts Durn. Medicina familiar y comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles Lpez Gmez, Legans (Madrid) Mara Luz Cruz Quintas. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid) Gema Mara Dvila Blzquez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Carlos Debn Miguel. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Restn, Valdemoro (Madrid) Mara Daz Ortiz. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Grin, Grin (Madrid) Santiago Daz Snchez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Genoveva Daz Sierra. Medicina familiar y comunitaria, Equipo de Soporte a Domicilio Centro de Salud Snchez Morate, Getafe (Madrid) Vernica Domingo Garca. Geriatra, Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid Ricardo de Felipe Medina. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Jos Antonio Fernndez Cuevas. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Mercedes Figueroa Martn-Buitrago. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud San Blas, Parla (Madrid) Manuel Fras Vargas. Medicina familiar y comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles Lpez Gmez, Legans (Madrid) Mara Carmen Galindo Soler. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Alcal de Guadaira, Madrid Marta Garca Carballo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid)

Sara Mara Garca Carballo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Elena Garca Castillo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Ester Garca Gimeno. Medicina familiar y comunitaria, Equipo de Soporte a Domicilio, Legans (Madrid) Mara del Mar Garca Lpez. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Begoa Garca Ortega. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Ramn y Cajal, Alcorcn (Madrid) Pilar Gil Daz. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Esther Gmez Surez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Irene Gonzlez Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Natalia Gonzlez Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) David Gonzlez Gallardo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) Jos Antonio Gonzlez Posada. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Susana Granado de la Orden. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, Getafe (Madrid) Ana Guerra Merino. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Numancia, Madrid Silvia de las Heras Loa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Mirasierra, Madrid

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Juan Carlos Hermosa Hernn. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Ciudades, Getafe (Madrid) Cinta Hernndez Garca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Isabel Herrero Durn. Medicina Intensiva, Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid) Ignacio Iscar Valenzuela. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Jaime Vera, Legans (Madrid) Mara Puricacin Lpez Gallardo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Francia, Fuenlabrada (Madrid) Jess Lpez Idgoras. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Mara del Carmen Lpez Olmo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Miriam Lpez Prez. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Beatriz Lpez Serrano. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Mara ngeles Lpez Gmez, Legans (Madrid) Mara Teresa Lorca Serralta. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Fernando Lozano lvarez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Ciudades, Getafe (Madrid) Jos Enrique Mario Surez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Ana Isabel Martn Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid)

Pedro Medina Cuenca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Emma Menndez Alonso. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Estrecho Corea, Madrid Jos Luis Miraores Carpio. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Mara Dolores Molero Prtoles. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid) Ignacio Monedero Recuero. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Enrique Montano Navarro. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Alejandra Montero Costa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Torrejn de la Calzada, Torrejn de la Calzada (Madrid) Mara Pilar Moreno Cano. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Orcasitas, Madrid Juan Carlos Moreno Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Eugenio Moreno Moreno. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Luca Moreno Surez. Estudiante de Medicina, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Francisco Ngera Belln. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Jess Neri Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Eduardo Olano Espinosa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Gregorio Maran, Alcorcn (Madrid) Mara Beln Ortega Trompeta. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid)


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Rebeca Parada Lpez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Elena de la Parra Pea. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Olga Parrilla Ulloa. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Enriqueta Pea Rodrguez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Doctor Cirajas, Madrid Pilar Prez Elas. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Enrique Pern Castilla. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, (Madrid) Guadalupe Pinedo Garrido. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Matas, Las Rozas (Madrid) Enrique Polo Gmez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate, Getafe (Madrid) Jos Luis Quintana Gmez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Alicia Quintano Pintado. Diplomatura universitaria en Enfermera, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Vctor Ramrez de Molina. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Antonio Miguel Redondo Horcajo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Santa Isabel, Legans (Madrid) Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Montserrat Rivera Teijido. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) Mara Jess Rodrguez Brcena. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid)

Mara Rodrguez Ortega. Ciruga general, Hospital Infanta Cristina, Parla (Madrid) Rutz Rodrguez Snchez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate, Getafe (Madrid) Luis Rubio Toledano. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Mara del Carmen Ruiz Calero. Farmacutica, Farmacia Paseo de Las Moreras, Villaverde (Madrid) Antonio Ruiz Garca. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Francisco Jos Snchez Casabn. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, Getafe (Madrid) Esther Armela Snchez Crespo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Jos Francisco Snchez Mateos. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Ftima Santamara de la Rica. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Nuria Sanz lvarez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Blanca Sanz Pozo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Parla (Madrid) Carmen Sanz Velasco. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Crystel Sobrado Cermeo. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Carmen Mara Terol Claramonte. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Vicente Soldevilla, Madrid Julia Timoner Aguilera. Medicina familiar y comunitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios

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Pablo Tranche lvarez-Cagigas. Residente de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) Julio Turrientes Garca-Rojo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid Loreto Vara de Andrs. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) Josefa Vzquez Gallego. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Mara Teresa Velzquez Martn. Cardiologa, Hospital Doce de Octubre, Madrid Roberto Verlezza Iglesias. Medicina general, Centro de Salud Alcal de Guadaira, Madrid Jos Enrique Villares Rodrguez. Medicina familiar y comunitaria, Direccin Asistencial Sur, Getafe (Madrid) Concepcin Zafra Urango. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid)

Revisores Juan Antonio Blasco Amaro. Mercedes Guerra Rodrguez. Raquel Luengo Gonzlez. Mara Soriano Cirugeda. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Agencia Lan Entralgo, Comunidad de Madrid


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Prlogo de la Agencia Lan EntralgoLa Agencia de Formacin, Investigacin y Estudios Sanitarios Pedro Lan Entralgo realiza actividades con el objetivo de mejorar y adecuar la formacin y la investigacin de los profesionales sanitarios en el mbito de la comunidad de Madrid. La Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) forma parte de su estructura en el rea de Investigacin y, entre sus funciones y tareas, colabora en el desarrollo de guas de prctica clnica e informes de evaluacin de tecnologas sanitarias nuevas y en uso, y evala la utilizacin adecuada de los procedimientos mdicos y teraputicos. Durante el proceso de evaluacin y sntesis de la evidencia cientca se usa una metodologa especca que permite facilitar la toma de decisiones no solo en los niveles de gestin de los servicios sanitarios, sino tambin en la prctica clnica que realizan cada da los profesionales sanitarios en nuestro sistema nacional de salud. La UETS ha participado en el proceso de revisin de cada uno de los captulos que conforman el presente manual sobre las 50 principales consultas en medicina de familia, desde el planteamiento metodolgico hasta la revisin y la aprobacin nal del libro. El resultado es un compendio excelente de motivos frecuentes de consulta en la atencin primaria, revisados desde la perspectiva clnica y el conocimiento cientco ms actual, que ofrece a los profesionales de forma sintetizada un abordaje actual de cada uno de los temas seleccionados por los autores. Queremos destacar la colaboracin directa con los coordinadores de la obra durante todo el proceso de elaboracin y revisin, lo que ha permitido alcanzar un manual completo y atractivo para la prctica asistencial. La experiencia del grupo de profesionales que ha participado en el proceso de elaboracin y revisin de la obra y la evidencia cientca que incluye cada uno de los captulos permiten afrontar con garantas los motivos de consulta centrados en el mbito de la atencin primaria. Hay que subrayar el esfuerzo de sntesis y de enfoque prctico de cada captulo, que otorgan un valor aadido al manual y facilitan, a su vez, la aplicacin, por parte de los profesionales sanitarios, del conocimiento en la prctica asistencial de forma inmediata. Agradecemos y reconocemos a los autores, coordinadores y revisores de la obra, as como a todos aquellos profesionales sanitarios e instituciones que han contribuido al desarrollo del manual sobre las 50 principales consultas en medicina de familia, porque, sin duda, la aplicacin del conocimiento sintetizado en los captulos de este libro va a permitir mejorar la calidad de la atencin sanitaria para los problemas de salud que afrontan a diario los profesionales de la atencin primaria en la prctica clnica. AmAdor ElEnA CrdobA Director General de la Agencia Lan Entralgo


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Prlogo de la Gerencia de Atencin Primaria de la Comunidad de MadridEs un placer para m y para la organizacin que represento el hecho de presentar un nuevo libro, especialmente cuando su contenido est dirigido a los profesionales sanitarios que llevan a cabo su prctica clnica en Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid. Se trata de un manual elaborado con un abordaje eminentemente prctico basado en la evidencia cientca, que ha sido condensada en medio centenar de captulos que incluyen los 50 motivos de consulta ms comunes en la atencin primaria. Un manual de atencin primaria elaborado por ms de 100 profesionales sanitarios que trabajan en su prctica diaria en ms de 40 centros de salud de la Gerencia de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid. Un gran nmero de profesionales que han querido compartir el resultado de su conocimiento y de su esfuerzo con el resto de profesionales, dotando de contenido cientco una idea voluntariosa que surgi entre ellos para ofrecer y compartir su experiencia y conocimientos en unas pginas que ahora ven la luz. Las 50 principales consultas en medicina de familia facilitar, en gran medida, la difusin del conocimiento y la puesta en prctica de la evidencia recopilada con esfuerzo por los autores durante ms de dos aos. La obra cuenta, adems, con el aval de la revisin de expertos en el examen de la evidencia cientca de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo, con dilatada experiencia en la elaboracin de revisiones sistemticas y de guas de prctica clnica. Esto proporciona una proyeccin amplia y efectiva de los contenidos para la comunidad cientca y para los profesionales que prestan su labor asistencial en el mbito de la atencin primaria en el conjunto del Sistema Nacional de Salud . Quiero manifestar mi reconocimiento y agradecer el esfuerzo a los coordinadores de la obra, a los autores y a los revisores, as como a los organismos que han favorecido la publicacin y la proyeccin del manual hacia los profesionales que realizan su prctica asistencial en la atencin primaria. Espero que esta obra cuente con una buena acogida entre la comunidad cientca y entre los profesionales de la atencin primaria y que as sea reconocido el trabajo de todos los que han colaborado en su elaboracin. Antonio AlEmAny lpEz Director General de Atencin Primaria Gerente de Atencin Primaria


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Prlogo de PzerLa atencin primaria es la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario. Sus profesionales tienen la capacidad de prevenir, diagnosticar, tratar y curar. Desempean, por tanto, un papel crucial en el Sistema Nacional de Salud. Un papel fundamental que demuestran al garantizar la atencin de los pacientes a lo largo del tiempo, ejercer una funcin coordinadora y asumir una responsabilidad constante en el seguimiento, tanto individual de los enfermos como de los problemas sanitarios, del conjunto de la sociedad. Pzer se siente aliado natural de los profesionales de esta rea. Por esta razn, dimos prioridad a alcanzar un convenio de colaboracin con la Agencia Lan Entralgo para el desarrollo y fomento de la investigacin y formacin en ciencias de la salud. Los nes buscados con este convenio marco fueron mltiples, e incluyeron el impulsar la formacin y la capacitacin de los profesionales sanitarios. Estos objetivos se estn logrando mediante el desarrollo de diversas actividades de formacin que permiten mejorar la labor asistencial de los mdicos de atencin primaria y especializada. El presente libro, Las 50 principales consultas en medicina de familia, es fruto de este convenio y representa un documento de valor para la mejora de la prctica clnica y asistencial. La responsabilidad del mdico en la atencin primaria es garantizar la atencin clnica eciente. Esta atencin debe ser integral y comprender, por tanto, a la familia y a la comunidad del enfermo. Para ello es necesario que se lleve a cabo en un marco interdisciplinar y con una continua formacin e investigacin. Pero los cambios que est viviendo la medicina, y que por ende afectan a profesionales y usuarios, hacen necesaria una actualizacin constante de los conocimientos. Los dilemas y retos que se presentan en la consulta cotidiana del mdico de familia exigen respuestas rpidas, coherentes y basadas en la mxima evidencia cientca. Por todo ello, resultan de gran valor todas las herramientas formativas y docentes encaminadas a este n. En este documento se abordan de forma rigurosa y prctica los principales motivos de las consultas de atencin primaria, bien por su frecuencia o por su importancia. Gracias a esta publicacin, de gran utilidad no slo para los mdicos de familia, sino para el conjunto de la profesin mdica, disponemos de una gua que recoge con acierto los puntos clave que valorar en cada consulta de atencin primaria: el contexto, la aproximacin diagnstica inicial, el manejo clnico y la medicina basada en la evidencia disponible. En Pzer dedicamos una gran cantidad de recursos a la investigacin y contribuimos, conjuntamente con quienes desarrollan la labor asistencial, a paliar enfermedades. Asimismo, Pzer tiene entre sus objetivos el fomento de iniciativas de formacin en el mbito de las ciencias de la salud. Por eso creemos que apoyar este tipo de obras es fundamental para procurar la atencin y los cuidados sanitarios de la mayor calidad posible. Conamos en que esta publicacin facilitar la labor asistencial diaria del mdico de primaria. Desde Pzer slo podemos felicitar iniciativas como sta, que inciden en uno de nuestros objetivos: la continua formacin y la investigacin como vehculos para alcanzar una ptima atencin sanitaria. JuAn Jos FrAnCisCo pollEdo Director de Relaciones Institucionales de Pzer


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ndiceIntroduccin....................................................................................................................................................................................................... XIX Anexo. Niveles de evidencia y grados de recomendacin ................................................................................................XXI

I. Consulta a demanda1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda........................................................................................................................ 2 Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero 2. Sntomas catarrales................................................................................................................................................................................... 7 Enrique Montano Navarro, Mara Rodrguez Ortega, Enrique Revilla Pascual, Vctor Ramrez de Molina 3. Dolor de odos ........................................................................................................................................................................................... 13 Fernando Lozano lvarez, Antonio Ruiz Garca, Genoveva Daz Sierra 4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda........................................................................................................................................... 20 Eugenio Moreno Moreno, Luca Moreno Surez, Pilar Cabello Igual, Rebeca Parada Lpez 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis...................................................................................................................................... 27 Sara Mara Garca Carballo, Marta Garca Carballo, Loreto Vara de Andrs, Susana Granado de la Orden, Jos Luis Miraores Carpio 6. Hipoacusia.................................................................................................................................................................................................... 34 Mara Rodrguez Ortega, Enrique Montano Navarro, Mara del Carmen Lpez Olmo, Alejandra Montero Costa 7. Tos....................................................................................................................................................................................................................... 39 Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero, Marta Cimas Ballesteros 8. Deshabituacin tabquica................................................................................................................................................................ 45 Jos Mara Gmez Ocaa, Miriam Lpez Prez, Eduardo Olano Espinosa 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda ...................................................................................... 64 Antonio Cabrera Majada, Mercedes Figueroa Martn-Buitrago 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona ................................................................................................................. 71 David Gonzlez Gallardo, Concepcin Zafra Urango, Isabel Herrero Durn, Juan Carlos Moreno Fernndez 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC.......................................................................................... 76 Pilar Gil Daz, Mara Eugenia Calonge Garca, Esmeralda Alonso Sandoica 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma ................................................................................................................................................ 83 Mara Elena Castelao Naval, Silvia de las Heras Loa, Mara Jos Busto Martnez 13. Dolor torcico............................................................................................................................................................................................. 92 Julio Turrientes Garca-Rojo, Pilar Prez Elas 14. Palpitaciones............................................................................................................................................................................................... 99 Cristina Andrade Rosa, Vernica Domingo Garca, Carlos Debn Miguel, Mara Luz Cruz Quintas 15. Fatiga con o sin edemas: insuciencia cardaca ..............................................................................................................111 Ricardo de Felipe Medina, Santiago Daz Snchez 16. Dolor abdominal....................................................................................................................................................................................120 Olga Parrilla Ulloa, Mara del Mar Garca Lpez, Antonio Miguel Redondo Horcajo 17. Dolor de estmago y acidez..........................................................................................................................................................125 Silvia de las Heras Loa, Mara Elena Castelao Naval, Gema Mara Dvila Blzquez 18. Diarrea aguda...........................................................................................................................................................................................131 Josefa Vzquez Gallego, Mara Teresa Lorca Serralta


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ndice

19. Diarrea crnica.........................................................................................................................................................................................140 Francisco Jos Snchez Casabn, Mara Beln Ortega Trompeta, Mara Dolores Molero Prtoles, Nuria Sanz lvarez 20. Estreimiento...........................................................................................................................................................................................150 Elena Garca Castillo, Enrique Montano Navarro, Natalia Gonzlez Fernndez, Enrique Revilla Pascual 21. Escozor urinario: infeccin en la orina....................................................................................................................................157 Emma Menndez Alonso, Enriqueta Pea Rodrguez 22. Dolor de cabeza......................................................................................................................................................................................163 Clara Abad Schilling, Esther Gmez Surez, Jos Luis Quintana Gmez 23. Mareo y vrtigo.......................................................................................................................................................................................171 Julia Timoner Aguilera, Miriam Lpez Prez 24. Lesiones cutneas.................................................................................................................................................................................177 Mara Carmen Galindo Soler, Ftima Santamara de la Rica, Roberto Verlezza Iglesias 25. Dolores articulares: artrosis............................................................................................................................................................188 Ricardo de Felipe Medina, Jos Mara Gmez Ocaa 26. Dolor cervical............................................................................................................................................................................................195 Jess Neri Fernndez, Juan Carlos Hermosa Hernn, Ana Isabel Martn Fernndez, Esther Armela Snchez Crespo 27. Hombro doloroso..................................................................................................................................................................................206 Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa, Mnica Beatriz Blanco Marenco, Ester Garca Gimeno 28. Dolor de mano y dedos.....................................................................................................................................................................216 Mara Pilar Moreno Cano, Begoa Garca Ortega, Esther Avalos Galn 29. Dolor de rodilla........................................................................................................................................................................................225 Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa, Ester Garca Gimeno, Mnica Beatriz Blanco Marenco 30. Dolor de espalda....................................................................................................................................................................................239 Luis Rubio Toledano 31. Disminucin de la agudeza visual.............................................................................................................................................248 Jos Francisco Snchez Mateos, Jos Luis Miraores Carpio, Manuel Antonio Alonso Prez, Mara Daz Ortiz 32. Ojo rojo .........................................................................................................................................................................................................257 Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Amaya Ara Goi 33. Depresin....................................................................................................................................................................................................264 Zaida Caurel Sastre, Ignacio Iscar Valenzuela, Juan Luis Arranz Czar 34. Ansiedad......................................................................................................................................................................................................277 Noelia Caballero Encinar, Jos Antonio Gonzlez Posada, Enrique Pern Castilla, Jos Antonio Fernndez Cuevas 35. Insomnio .....................................................................................................................................................................................................283 Crystel Sobrado Cermeo, Enrique Revilla Pascual, Enrique Montano Navarro, Vctor Ramrez de Molina 36. Alteraciones menstruales ................................................................................................................................................................289 Mara Eugenia Calonge Garca, Pilar Gil Daz, Esmeralda Alonso Sandoica 37. Vaginitis ........................................................................................................................................................................................................301 Rutz Rodrguez Snchez, Enrique Polo Gmez, Carmen Sanz Velasco, Rafael Bravo Toledo

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ndice

38. Bulto mamario.........................................................................................................................................................................................309 Guadalupe Pinedo Garrido, Ana Guerra Merino, Irene Gonzlez Fernndez, Mara Rodrguez Ortega 39. Fiebre..............................................................................................................................................................................................................314 Amaya Ara Goi, Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Cinta Hernndez Garca 40. Cansancio y debilidad: astenia.....................................................................................................................................................322 Monserrat Rivera Teijido, Pablo Tranche lvarez-Cagigas, David Gonzlez Gallardo

II. Consulta concertada o programada41. Obesidad......................................................................................................................................................................................................330 Jos Enrique Villares Rodrguez, Mara Puricacin Lpez Gallardo, Mara Rodrguez Ortega, Carmen Mara Terol Claramonte 42. Tensin arterial elevada....................................................................................................................................................................339 Pedro Medina Cuenca, Beatriz Lpez Serrano, Manuel Fras Vargas, Petra Mara Corts Durn 43. Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................349 Carlos Debn Miguel, Cristina Andrade Rosa, Mara Jess Rodrguez Brcena 44. Hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular.....................................................................................................................367 Carlos Blanco Andrs, Manuel Castro Barrio, Mara Teresa Velzquez Martn 45. Hipertransaminasemia ......................................................................................................................................................................374 Jos Enrique Mario Surez, Pilar Bailn Lpez de Lerena, Jess Lpez Idgoras 46. Anemia..........................................................................................................................................................................................................381 Susana Granado de la Orden, Enrique Montano Navarro, Sara Mara Garca Carballo, Marta Garca Carballo, Jos Luis Miraores Carpio 47. Alteraciones de las hormonas tiroideas ................................................................................................................................389 Marta Garca Carballo, Sara Mara Garca Carballo, Susana Granado de la Orden, Jos Luis Miraores Carpio 48. Vacunacin en el adulto ...................................................................................................................................................................394 Alicia Quintano Pintado, Beatriz lvarez Embarba, Jos Mara Gmez Ocaa 49. Seguimiento del embarazo sin complicaciones y atencin de los problemas de salud durante el embarazo y el puerperio.........................................................................407 Blanca Sanz Pozo, Francisco Ngera Belln, Elena de la Parra Pea

III. Emergencia50. Parada cardiorrespiratoria en el adulto .................................................................................................................................436 Ignacio Monedero Recuero, Irene Caballo Lpez ndice de conceptos......................................................................................................................................................................................447

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA

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IntroduccinEn los ltimos aos estamos asistiendo a cambios muy importantes en la prctica mdica. La generalizacin de recursos informticos con acceso a numerosas fuentes de datos pone a nuestro alcance un volumen ingente de informacin que se va actualizando a diario. No es infrecuente que los pacientes consulten sobre tcnicas o tratamientos de los que han tenido conocimiento a travs de los medios de comunicacin o de Internet. Las decisiones clnicas se toman cada vez ms en funcin de los resultados de ensayos clnicos bien diseados, revisiones sistemticas, metaanlisis y guas de prctica clnica en lugar del argumento de autoridad basado en opiniones o experiencias personales no contrastadas por el mtodo cientco. As, los textos de medicina se quedan anticuados apenas empiezan a ver la luz y la informacin que se nos ofrece a travs de las aplicaciones informticas es muy amplia pero tambin heterognea, y en ocasiones contradictoria, de manera que resulta difcil seleccionar la que es autnticamente relevante y aplicable para nuestro paciente concreto. Este uso racional, explcito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia cientca aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales constituye, con las palabras de los autores que acuaron el trmino, la medicina basada en la evidencia (mala traduccin de medicina basada en pruebas). Esta obra surge de la necesidad de contar con un texto que compagine, por un lado, el enfoque global y la accesibilidad rpida propia del libro con, por otro, la agilidad de la revista y la actualizacin de los recursos informticos, adaptndose adems a la realidad de la consulta de atencin primaria, de manera que sirva como herramienta til y prctica en la consulta diaria. Todo esto se ha tratado de conseguir introduciendo una serie de innovaciones, tanto en el ndice como en la estructura y el contenido de los captulos, que hagan de ste un libro moderno, adaptado a los tiempos actuales. En lugar de enfermedades se abordan motivos de consulta, seleccionados en funcin de su frecuencia e importancia. El ndice se organiza siguiendo los tres grandes bloques de la atencin primaria: consulta a demanda; consulta concertada o programada, en la que se incluyen enfermedades crnicas, actividades programadas y patologas detectadas en la consulta a demanda que requieren una profundizacin diagnstica, y emergencia, no frecuente pero s lo sucientemente importante como para merecer su inclusin. El objetivo del libro no es realizar una revisin exhaustiva de las distintas patologas, para lo que ya existen excelentes tratados de medicina familiar y medicina interna. Por ello se han obviado referencias a aspectos siopatolgicos o patognicos y se han limitado las posibilidades diagnsticas a las que con mayor frecuencia se encuentran en la consulta. Cada captulo se estructura tratando de reproducir la secuencia habitual del proceso diagnstico: conocimiento del motivo de consulta, planteamiento de una serie de preguntas clave, exploracin dirigida y, en funcin de esto, aproximacin diagnstica inicial, de la que se derivar una actitud teraputica, derivacin o profundizacin diagnstica con pruebas de segundo nivel. Los captulos cuentan as con los apartados: denicin, preguntas clave, exploracin dirigida, aproximacin diagnstica inicial y manejo clnico. Este ltimo se aborda en forma de supuestos o prototipos clnicos que a nuestro modo de ver reejan ms elmente la realidad de la consulta diaria ya que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedades sino enfermos. Cada captulo incluye tambin al principio un resumen a modo de abstract que permite una lectura rpida de lo ms relevante y un apartado nal de medicina basada en la evidencia o de recomendaciones para la prctica clnica para cuya elaboracin se han utilizado buscadores especcos como TRIP Database o PubMed; revistas secundarias o de resmenes como ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine Reviews, Best Evidence Topics o Evidence-Based Medicine; revisiones de la Cochrane Library, o guas de prctica clnica basadas en la evidencia, como la National Guideline Clearinghouse, las ICSI Healthcare Guidelines o las Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines. Otra de las peculiaridades del libro es resear las citas bibliogrcas en el texto, como se hace en los artculos de revista, en lugar de remitir a una


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Introduccin

bibliografa global al nal del captulo. De esta manera, aunque cada una de las personas que han participado ha dejado su sello personal en el enfoque de cada captulo, las armaciones que se hacen quedan avaladas por una referencia concreta que puede ser consultada por el lector para que pueda sacar sus propias conclusiones en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido se ha obviado intencionadamente la elaboracin de los captulos por especialistas o autoridades en las distintas materias, dado que no se trata de un libro de autor (no poda ser de otra manera dado que los editores y los autores de cada captulo son especialistas en medicina de familia, en algn caso enfermeras de atencin primaria, y tambin ha participado algn especialista muy relacionado con la atencin primaria), sino de un libro exclusivamente por y para la atencin

primaria, y porque su losofa se sustenta en la medicina basada en la evidencia y no en el argumento de autoridad o la experiencia personal. La participacin de profesionales de diferentes centros de salud asegura una visin no sesgada de la asistencia. La estructura del libro lo hace til no slo para mdicos de familia de los centros de salud, sino tambin para mdicos de servicios de urgencia o consultorios rurales, mdicos residentes de familia o estudiantes, a los que aportar una visin prctica y a la vez rigurosa de la medicina extrahospitalaria, mbito en el que en muchos casos desarrollarn su actividad futura. Esta publicacin complementa otra publicada recientemente, Las 50 principales consultas en pediatra de atencin primaria, tambin editada por los mismos coordinadores de esta obra.

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AnExO. niveles de evidencia y grados de recomendacinPara el apartado de medicina basado en la evidencia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y el de recomendacin. Existen numerosos sistemas de graduacin, que varan segn la fuente utilizada, pero se ha mantenido en cada captulo la nomenclatura original. A continuacin se indican las ms reconocidas.

ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement)2Calidad de los artculos Artculos originales A B C Ensayos controlados y aleatorizados Estudios de cohortes Ensayos no-aleatorizados con grupo control concurrente o histrico, estudios caso-control, estudios de sensibilidad y especicidad de un test diagnstico, estudios descriptivos poblacionales Estudios transversales, serie de casos, casos aislados Revisiones M Metaanlisis, revisiones sistemticas, anlisis de decisin, anlisis coste-benecio, estudios costeefectividad Revisiones literarias, consensos Opiniones individuales

Centre for Evidence-Based Medicine Oxford1Nivel 1a 1b 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Grado A B C D Tipo de evidencia Metaanlisis de ensayos clnicos bien diseados Ensayos individuales controlados, aleatorizados y bien diseados Revisiones sistemticas de estudios de cohortes Estudios de cohorte individual Estudios ecolgicos Revisiones sistemticas de estudios caso-control Estudios caso-control individuales Series de casos o estudios de cohorte o caso-control mal diseados Opiniones de expertos Recomendacin Estudios consistentes de nivel 1 Resultados consistentes de estudios de nivel 2 3 Estudios de nivel 4 Estudios de nivel 5

D

R X

Grados de conclusin Nivel I II III IV Tipo de evidencia La conclusin se sustenta en buena evidencia La conclusin se sustenta en evidencia moderada La conclusin se sustenta en evidencia limitada La conclusin se sustenta slo en opiniones


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Anexo. niveles de evidencia y grados de recomendacin

U.S. Preventive Task Force y Canadian Task Force on Preventive Health Care3,4 (dirigidos fundamentalmente a la valoracin de actividades preventivas)Niveles de calidad de la evidencia publicada Nivel I II-1 II-2 Tipo de evidencia Evidencia procedente de al menos 1 ensayo clnico controlado y aleatorizado bien diseado Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseados pero sin aleatorizacin Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control bien diseados (2a prospectivo y 2b retrospectivo) Evidencia a partir de mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Tambin incluye resultados dramticos procedentes de experimentos no-controlados Opiniones de autoridades, basadas en experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de expertos

Referencias bibliogrcas1. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of Evidence and Grades of Recommendations. Disponible en http://minerva.minervation.com/cebm/docs/ level.html. 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence Grading System. Disponible en http://www.icsi.org/ methods/ev_grade.pdf. 3. Conceptos bsicos para una correcta interpretacin de los resultados de los artculos de la literatura cientca. Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/ concepto.htm. 4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en http://www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm.

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Grados de recomendacin y nivel de la evidencia Grado A B C D E Recomendacin Adecuada evidencia cientca para recomendar una prctica Cierta evidencia cientca para recomendar una prctica Insuciente evidencia cientca para recomendar o no una prctica Cierta evidencia cientca para no recomendar una prctica Adecuada evidencia cientca para no recomendar una prctica Nivel I, II-1 II-1, II-2 III II-1, II-2 I, II-1

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I. Consulta a demanda

Captulo 1

Dolor de garganta: faringoamigdalitis agudaJ. M. Gmez Ocaa, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero

CONTEXTO Una de las consultas ms frecuentes en atencin primaria (AP) es el dolor de garganta. Su manejo sigue siendo controvertido, ya que se trata con antibiticos en ms del 80% de los casos, cuando es sabido que slo el 20% tiene etiologa bacteriana. Sin embargo, las guas teraputicas dicen que establecer un buen diagnstico diferencial entre el proceso vrico y el bacteriano es muy difcil, teniendo los escores clnicos una sensibilidad de un 75%. En este captulo se pretende orientar lo mximo posible esta decisin. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL El inicio brusco del cuadro, amgdalas con exudado blanquecino y ebre alta orientan hacia proceso bacteriano, mientras que un inicio insidioso, sntomas catarrales o presencia de lesiones vesiculosas en la mucosa farngea, hacia vrico. Los criterios clnicos de Centor sirven para descartar el empleo de antibiticos ms que para establecer su uso. Los signos acompaantes como la hepatoesplenomegalia orientan hacia la mononucleosis infecciosa; la presencia de trismus y asimetra amgdalar, hacia el absceso periamigdalar, y las membranas grisceas y el aliento ftido, hacia la angina de Vincent. MANEJO CLNICO La mayora de las veces es suciente con tratamiento sintomtico, y cuando sea necesario usar tratamiento antibitico sigue siendo de eleccin la penicilina, reservando los macrlidos slo para los alrgicos. Las cefalosporinas de ltima generacin y algunos macrlidos se pueden usar en dosis nicas diarias, lo que facilitara la adhesin al tratamiento, pero su amplio espectro hace que sean de segunda eleccin. La amoxicilina-cido clavulnico y la clindamicina se aplicaran en casos de faringitis recurrentes por su accin sobre la ora productora de betalactamasas y anaerobias, respectivamente. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Los antibiticos administrados en primera instancia en el tratamiento de la infeccin respiratoria aguda inespecca de la va superior no aportan benecio relevante en cuanto a la clnica ni tampoco en la prevencin de complicaciones y s que pueden producir efectos secundarios e induccin de resistencias, pero se ha evidenciado que reducen levemente la duracin de los sntomas y previenen las complicaciones supurativas y no-supurativas de la faringitis estreptoccica. La penicilina durante 10 das sigue siendo el tratamiento de eleccin, y administrada cada 12 horas es tan ecaz como en dosis ms frecuentes. Pautas ms cortas no alcanzan la misma erradicacin bacteriana, y slo han demostrado su ecacia las cefalosporinas de segunda y tercera generacin y los macrlidos. La prescripcin diferida no aporta benecios si es seguro no usarla, aunque se ha demostrado que conlleva un menor uso de antibiticos y una menor satisfaccin del paciente.

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Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda

DenicinDolor o molestias de la zona orofarngea, amigdalar o ambas.

Preguntas clave Desde cundo le ocurre? Fue sbito el inicio? Se acompaa de ebre? Se acompaa de sntomas catarrales?

para aprobarlo. La duda surge entonces cuando tenemos 3 4 criterios positivos, ya que casi en el 50% de los casos el tratamiento antibitico sera inapropiado. Se puede administrar tratamiento antibitico si el ambiente epidemiolgico es favorable, pero si no lo es se podra diferir 2-3 das (siempre y cuando no se disponga de diagnstico microbiolgico)4. El diagnstico microbiolgico es de certeza y se realiza mediante cultivo (no se suele pedir por la tardanza de 24-48 horas en el resultado) o test de deteccin rpida del antgeno del estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA) (de coste elevado y no disponible en todos los centros de salud)5. Otra observacin sera vigilar la asimetra amigdalar, ya que su existencia, junto con otalgia y trismus (dolor severo que impide la apertura bucal), orientan hacia un absceso periamigdalar. Es importante tener en cuenta estos signos y sntomas, ya que del total de las faringitis un 40% son vricas, y del resto slo un 15-20% son causadas por el EBHGA (S. pyogenes)6,7 (tabla 1). Tabla 1. Causas de dolor de garganta6,7 Causas ms comunes Vricas: 40-50% (rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincitial, inuenza) Bacterianas: 20% Streptococcus pyogenes (5-20%) Mycoplasma pneumoniae (10%) Chlamidia pneumoniae (10%) Causas menos comunes Cuerpo extrao Tumores Otras: tabaco, esofagitis por reujo

Exploracin dirigidaLa exploracin ir encaminada a observar el aspecto de la mucosa orofarngea y amigdalar (eritematosa, pultcea, con vesculas, aftas), as como la simetra e hipertroa amigdalar, y a la palpacin de adenopatas de cervicales.

Aproximacin diagnstica inicialEl inicio brusco junto a ebre alta orientan hacia un proceso bacteriano, en contra del inicio insidioso asociado la mayora de las veces a coriza (tos, rinitis y/o conjuntivitis), que orientan a proceso vrico. Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamigdalar, que si es eritematosa y con vesculas y/o aftas asegura casi un proceso vrico o fngico (si el paciente es inmunodeprimido, diabtico o ha tomado previamente antibitico). El exudado blanquecino orienta a infeccin por Streptococcus pyogenes, principalmente1,2. Las adenopatas suelen ser inespeccas a cualquier infeccin, destacando que las anterocervicales sugieren origen bacteriano, mientras que las retrocervicales y asociadas a hepatoesplenomegalia apuntan a infeccin por el virus de Epstein Barr. El diagnstico, como se ve, es eminentemente clnico, esto es, de presuncin, y clsicamente se basa en los criterios llamados de Centor3,4: exudado amigdalino, adenopata cervical anterior, ausencia de tos o sntomas catarrales y presencia de ebre. Estos criterios cuentan con una sensibilidad del 75% y con un valor predictivo positivo (VPP) de un 40 y 48%, segn presente 3 4 criterios, respectivamente. Sin embargo, su valor predictivo negativo (VPN) es mayor del 80% (probabilidad de no ser estreptoccica si no presenta los 4 criterios). Por tanto, los criterios de Centor se aplicaran ms para descartar el tratamiento antibitico que

Manejo clnico1. Dolor e inamacin farngea de inicio trpido, sntomas catarrales, expectoracin blanquecina, mucosa farngea de aspecto eritematoso con/sin vesculas o aftas: sospecha de etiologa vrica Se aplicar tratamiento sintomtico, como aumento de la ingesta de lquidos, gargarismos, lavados nasales, y antitrmicos si hubiera ebre8.


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2. Fiebre elevada, inicio brusco, odinofagia severa, presencia de exudado farngeo amigdalar, adenopatas submaxilares, ausencia de coriza (tos, rinorrea y/o conjuntivitis): sospecha de etiologa bacteriana (S. pyogenes) Se utilizar tratamiento antibitico, de eleccin la penicilina V oral 500 mg/12h durante 10 das o la penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis nica intramuscular en incumplidores o casos de intolerancia digestiva. La amoxicilina (750 mg/da en dosis nica durante 10 das o 500 mg/8h tambin durante 10 das) puede ser una alternativa, aunque es de mayor espectro. En alrgicos, elegiremos la eritromicina (250 mg/6h o 500 mg/12h durante 10 das),5,9,10,11,12 aunque las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina 250-500 mg/6h) podran ser una alternativa siempre que no exista hipersensibilidad inmediata11. Los objetivos del tratamiento5,10,12 antibitico seran: prevenir las complicaciones supurativas (como el absceso periamigdalino y retrofarngeo, la linfadenitis cervical supurativa, la otitis media aguda y la sinusitis); prevenir las complicaciones no-supurativas (como la ebre reumtica, siempre y cuando se empiece a tratar antes de 9 das desde el inicio de la sintomatologa); reducir el curso clnico de la enfermedad (aunque slo en unas 16 horas)10, y evitar el contagio (ya que logra negativizar el 97% de los cultivos en las primeras 24 horas tras el inicio del tratamiento)5. La penicilina contina siendo el tratamiento de eleccin, por su demostrada ecacia y seguridad, su espectro reducido y su bajo coste (S. pyogenes sigue siendo sensible in vitro a la penicilina)12. Como tratamiento alternativo, las cefalosporinas orales, en dosis nica, como el cefadroxilo y el cefprozilo, resultan eficaces para la erradicacin del EBHGA, lo que supone un beneficio para incumplidores. La amoxicilina-cido clavulnico queda reservada para aquellos casos con faringitis recurrentes. En alrgicos a la penicilina sigue siendo vlida la eritromicina, pero su porcentaje de resistencias va en aumento (cerca de un 20-35%). De los nuevos macrlidos, la azitromicina (500 mg/da en pautas de 3 das) facilitara el cumplimiento teraputico, pero su amplio espectro la relega a una segunda eleccin5,11,12. La clindamicina puede ser til en alrgicos y en casos recurrentes por la participacin de cepas anaerobias11,13.

3. Fiebre elevada, inicio insidioso, malestar general (astenia, anorexia, mialgias), curso subagudo, adenopatas cervicales prominentes y dolorosas, faringe exudativa y posibles petequias en paladar y vula: sospecha de mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr) En este caso se adoptar tratamiento sintomtico y reposo. Se conrmar con un anlisis de sangre en el que se observen linfocitos activados, siendo el VPP del Monodif (test de Paul Bunnell rpido) de 70%2. Slo se derivar al hospital si existiera grave afectacin general. 4. Otros cuadros menos frecuentes 4.1. Dolor intenso en boca, lengua y faringe, debido a lceras y vesculas muy dolorosas: sospecha de herpangina (adenovirus o virus coxsackie A) Se deber mantener una actitud enrgica contra el dolor, que puede incluso requerir el uso de opiceos leves. 4.2. Membrana griscea y vellosa, tejido de granulacin subyacente, aliento ftido y adenopatas cervicales: sospecha de angina de Vincent (Borrellia vicentii) Es obligatoria la derivacin inmediata al hospital. 4.3. Dolor farngeo que empeora sbitamente, ebre y adenopatas cervicales, voz de patata caliente, babeo, trismus y/o dolor unilateral facial-cervical intenso: posible absceso periamigdalar Si en la exploracin se encuentra asimetra en los pilares farngeos-amigdalares, se debe derivar urgentemente al otorrino, para ingreso, antibioterapia parenteral y, lo ms importante, drenaje. 4.4. Dolor y exudado blanquecino, fcilmente despegable, con base eritematosa, en un paciente inmunodeprimido, diabtico, que toma antibiticos o corticoides: posible candidiasis orofarngea El tratamiento son gargarismos de nistatina cada 8 horas durante 7 das14. Si el paciente es inmunocompetente habr que realizar un estudio de inmunidad, orientado sobre todo al virus de la inmunodeciencia humana.

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Seguimiento y precaucionesSi a las 48 horas del tratamiento antibitico no existe mejora clnica se deber pensar en proceso vrico fundamentalmente, aunque otras posibles causas pueden ser un mal cumplimiento teraputico, la resistencia (20-40%) del estreptococo a los macrlidos15,16 (si se emplearon), la produccin de betalactamasas por otras bacterias de la orofaringe (H. inuenzae, M. catarrhalis, Fusobacterium y otras anaerobias) o complicaciones supurativas locales11,13. En estos ltimos casos resultara ecaz tratar con amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima-axetilo durante 10 das (aunque sera la ltima opcin a considerar, porque lo ms probable es que el cuadro fuera vrico). La clindamicina puede ser una alternativa para los alrgicos5,6.

La amoxicilina-cido clavulnico queda reservada para casos de fallo teraputico o recidiva, y la clindamicina sera de alternativa en alrgicos (evidencia A)11,13,23. Sobre la prescripcin diferida4,24 (facilitar la prescripcin del antibitico pero retrasando el inicio del tratamiento a 48-72 horas con la esperanza de que los sntomas se resuelvan primero), la revisin Cochrane demuestra que reduce el consumo de antibiticos25, pero en 3 ensayos clnicos de 5 se redujo la satisfaccin de los usuarios al compararse con el uso inmediato de antibiticos. La administracin diferida de antibiticos parece tener poca ventaja sobre evitarlos mientras es seguro hacerlo24,25.

Referencias bibliogrcas1. Lewis RF, Balfour AE. Group streptococci from throat swabs: a laboratory and clinical study. J Clin Pathol 1999; 52: 264-266. 2. Navas Molinero C. Patologa infecciosa faringoamigdalina y larngea. En: E. Raboso Garca Baquero, C. Fragola Arnau; Urgencias en ORL, 1 ed. Madrid. Grques Cusco SA. Laboratorios Menarini, 1999; 93-102. 3. Cordero Mata E, Alcntara Belln J de D, Caballero Granado J, y cols. Aproximacin clnica y teraputica a las infecciones de las vas respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria 2007; 39 (4): 209-216. 4. Marn Caada J, Cubillo Serna A, Gmez-Escalonilla Cruz N, y cols. Es posible el diagnstico clnico de la faringoamigdalitis estreptoccica? Aten Primaria 2007; 39 (7): 361-365. 5. Cenjor C, Garca-Rodrguez JA, y cols. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 369-383. 6. Gua antimicrobiana en atencin primaria. Captulo 2: Teraputica en infecciones de vas areas altas. Faringoamigdalitis aguda. Febrero, 2002. Sociedad Catalana de Medicina de Familia. Disponible en http://www.camc.cat. 7. Lomea JA, Gimnez Ribero AI. Dolor de garganta, pg. 127-129. Gua de actuacin en atencin primaria, 1 ed. semFyC, 1998. Edide. 8. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Archives of Disease in Chilhood 1998; 79 (3): 225-230. 9. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Eng J Med 2001; 344: 205-211.

Medicina basada en la evidenciaDos revisiones de la Cochrane Library no encontraron benecio al tratar con antibitico las infecciones de la va respiratoria superior8,17. De otro metaanlisis de 25 ensayos clnicos se dedujo que el tratamiento con antibiticos produca una leve mejora sintomtica (reduca la duracin de los sntomas unas 16 horas) (evidencia A), disminuyendo las complicaciones no-supurativas como ebre reumtica (evidencia C) y supurativas (otitis media, absceso periamigdalar, etc.) de la faringitis aguda3,10 (evidencia A). El antibitico de eleccin es la penicilina oral (evidencia A), ya que no se conocen resistencias del S. pyogenes a sta, es barata y de espectro estrecho12. Referente a la duracin del tratamiento, est aceptado cumplir 10 das, aunque los estudios clnicos de revisiones18 y metaanlisis19,20 de los ltimos aos aportan datos donde se estn evaluando pautas cortas de 5 das de duracin para la azitromicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin con tasas bajas de recidivas bacteriolgicas18,19. Sin embargo, el tratamiento corto con penicilina tiene una incidencia menor de xito en la erradicacin clnica y bacteriana, por lo que se aconseja aplicarlo en pases con una baja prevalencia de ebre reumtica20,21. Aun as hay que ser cautos y esperar la realizacin de ms estudios (evidencia A). Una alternativa aceptable es la amoxicilina en dosis nica diaria durante 10 das11,22. Se ha observado una resistencia a los macrlidos del 20%, lo que indicara reservarlos slo para alrgicos5,15,16.


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10. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiticos para la faringitis (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 11. University of Michigan Health System. Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System, 2006; 10 p; Disponible en http://www.guideline. gov/content.aspx?id=10630. Acceso el 12/02/2009. 12. The Alberta clinical practice guidelines program: Guideline for the diagnosis and management of acute pharyngitis. 2008 update. Disponible en http://www. topalbertadoctors.org. Acceso el 18/01/2009. 13. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Faringitis aguda (v.2/2007). Gua ABE. Infecciones en pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico (en lnea). Actualizado el 20/11/2007; consultado el 12/02/2009. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/. 14. Dolor de garganta. En: J. L. Jenkins, J. Loscalzo. Manual de medicina de urgencias, 1 ed. Salvat Editores SA, 1989. 15. Lzaro A, Ochoa C, Inglada L, y cols. Variabilidad e idoneidad de la prescripcin antibitica en la faringoamigdalitis del adulto. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17: 292-299. 16. Rodrguez D, Dans I. Nuevas pautas de antibioterapia en la faringoamigdalitis aguda. Med Clin Barc 2001; 117: 115-116. 17. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. no.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858. CD000247.pub2. Acceso el 23/4/2009. Disponible en http://www.thecochranelibrary.com 18. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, y cols. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1, Art. no.: CD004872. DOI: 10.1002/14651858.CD004872.pub2. Acceso el 24/04/2009. Disponible en http://www. thecochranelibrary.com.

19. Pichichero ME, Casey JR. Bacterial eradication rates with shortened courses of 2nd- and 3rd- generation cephalosporins versus 10 days of penicillin for treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults. Diagn Microbiol Onfect Dis 2007; 59 (2): 127-130. 20. Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group a streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (10): 909917. 21. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, y cols. Eectiveness and safety of short-course versus longcourse antibiotic therapy for group a beta haemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a metaanalysis of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008; 83 (8): 880889. 22. Lan AJ, Colford JM. The impact of dosing frequency on the ecacy of 10-day penicillin or amoxicilin therapy for streptococcal tonsillopharyngitis: a metaanalysis. Pediatrics 2000; 105: 1-8. 23. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2008; 71 p. Disponible en http://www.guidelines.gov/summary/ summary.aspx?doc_id=12294&nbr=006369&string= pharyngitis. Acceso el 12/02/2009. 24. Spurling GKP, Del Mar CB, dooley L, Foxlee R. Administracin diferida de antibiticos para las infecciones respiratorias (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) Acceso el 18/01/2009. 25. Arroll B, Kenealy T, Kerse N. Do delayed prescriptions reduce antibiotic use in respiratory traces infections? A systematic review. Br J Gen Pract 2003; 53: 871-877.

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Captulo 2

Sntomas catarralesE. Montano Navarro, M. Rodrguez Ortega, E. Revilla Pascual, V. Ramrez de Molina

CONTEXTO La gripe y el catarro ocasionan un importante absentismo escolar y laboral. En Espaa, el 89% de los medicamentos que se prescriben en estos casos son antibiticos, cuando slo el 5% de los procesos catarrales son producidos por bacterias. En el caso de la gripe, aparte del tratamiento sintomtico habitual, se dispone de nuevos frmacos de reciente aparicin y de estrategias preventivas. En este captulo se proporcionan pautas para el adecuado diagnstico diferencial y el tratamiento de ambos procesos. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL El cuadro catarral se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal. La ebre, el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular son caractersticos de la gripe. MANEJO CLNICO Debe aplicarse un tratamiento sintomtico en ambos casos, y reservar los antibiticos para cuando se produzca sobreinfeccin bacteriana. En el caso de la gripe se dispone, adems, de la vacuna antigripal y los inhibidores de la neuroaminidasa. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA El tratamiento con inhibidores de la neuroaminidasa no es coste-efectivo en pacientes con bajo riesgo de complicaciones. Los inhibidores de la neuroaminidasa tampoco han demostrado reducir la tasa de complicaciones, hospitalizacin o mortalidad. Hay evidencia cientca sobre la utilidad de la vacunacin antigripal en la poblacin anciana y con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Existe controversia sobre la vacunacin de trabajadores sanos. Algunos estudios han encontrado que la vacunacin es coste-efectiva.


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Captulo 2. Sntomas catarrales

DenicinEl catarro comn es un sndrome difcil de denir debido a su variabilidad y a la experiencia personal que cada individuo tiene de l1. No obstante, la mayora de las deniciones lo describen como una inamacin aguda leve de las membranas mucosas de las vas respiratorias causada por virus y caracterizada por estornudos, rinorrea, tos y congestin nasal2. Los agentes causales son esencialmente virus, siendo los rinovirus y los coronavirus los agentes ms incriminados. Solamente un 5% de los catarros son producidos por bacterias. La gripe puede denirse como una enfermedad trasmisible de elevado poder de difusin, presentacin invernal y recurrencia epidmica peridica, con brotes epidmicos cada 2-4 aos y brotes pandmicos cada 10-15 aos1,2. Est producida por un ortomixovirus que afecta fundamentalmente a las vas respiratorias superiores y da lugar a manifestaciones clnicas con predominio de sntomas generales, normalmente benignos y autolimitados, salvo en ciertos tipos de poblacin de alto riesgo, en los que puede complicarse y ocasionar una elevada mortalidad. Los virus inuenza se clasican en los tipos A, B y C. Los virus A son los responsables de las pandemias y epidemias ms graves, en tanto que los B producen epidemias ms limitadas y benignas.

Preguntas clave Tiene ebre? Le duele la cabeza? Siente dolores musculares? Se encuentra cansado? Tose mucho?

Exploracin dirigidaEs conveniente realizar una exploracin de la mucosa farngea, una otoscopia y una auscultacin cardiopulmonar.

Aproximacin diagnstica inicialEl cuadro catarral2,3,4,5 se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal. Son infrecuentes la ebre, el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular (tabla 1). Su evolucin es de una semana aproximadamente y rara vez se complica con infecciones ms graves. Las complicaciones ms importantes son la congestin sinusal y la otalgia. El sndrome gripal2,3,4,5 tiene un comienzo brusco y se caracteriza por ebre alta, dolores de cabeza frontoorbitarios, mialgias generalizadas, sobre todo en la espalda y los miembros, intensa debilidad, irritacin de garganta con tos y congestin

Tabla 1. Diagnstico diferencial de gripe y catarro comn Gripe Comienzo Fiebre Mialgias Artralgias Anorexia Cefalea Tos seca Malestar general Fatiga, debilidad Dolor torcico Obstruccin nasal Odinofagia Abrupto Frecuente: 37,7-40 C Frecuentes Frecuentes Frecuente Frecuente e intensa Frecuente e intensa Severo Frecuente, con una duracin de 2-3 semanas Frecuente e intenso Ocasional Ocasional Gradual Infrecuente: incremento menor de 0,5 C Infrecuentes Infrecuentes Infrecuente Leve e infrecuente Leve-moderada Leve Muy leve y poco duradera Leve a moderado Frecuente Frecuente Catarro

Tabla de elaboracin propia.

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nasal. Cuando no hay complicaciones, la gripe evoluciona favorablemente en 2-4 das. La tos puede persistir una semana ms, y el estado astnico, varias semanas. Las complicaciones ms importantes son la bronquitis y la neumona. La infeccin bacteriana secundaria de los bronquios y pulmones, la mayora de las veces neumoccica o estaloccica, es sugerida por la persistencia o reaparicin de ebre, tos y otros sntomas respiratorios en la segunda semana. Cuando se produce neumona, la tos empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Otras complicaciones ms infrecuentes de la gripe son la encefalitis, la miocarditis, la mioglobinuria y el sndrome de Reye, este ltimo producido en nios que hayan recibido cido acetilsaliclico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la gripe tambin puede presentarse con sntomas mnimos, y originar infecciones inaparentes o manifestaciones clnicas similares al resfriado comn o a una faringitis. Por otra parte, algunos rinovirus, adenovirus y enterovirus pueden originar sndromes gripales indistinguibles de la gripe. El diagnstico denitivo exige la conrmacin mediante tcnicas de laboratorio (cultivo viral, deteccin de RNA viral, deteccin de protenas virales, serologa).

su tratamiento, algunos de ellos de reciente incorporacin, as como la existencia de medidas preventivas, que se describen seguidamente. Tratamientos antivirales Amantadina y rimantadina Tambin utilizados como quimioprolaxis, estos dos frmacos pueden reducir la gravedad y acortar la duracin de la gripe A en sujetos sanos cuando se administran dentro de las primeras 48 horas del comienzo de la enfermedad4. No se sabe si pueden impedir las complicaciones en personas con riesgo elevado. Los principales inconvenientes que presentan estos frmacos son: Solamente son efectivos contra el virus inuenza A. Slo resultan tiles cuando se utilizan dentro de las primeras 48 horas del inicio de los sntomas. Tienen una alta tasa de resistencias. Por esta razn se aconseja interrumpir el tratamiento despus de 3-5 das o despus de 24-48 horas de la desaparicin de los sntomas. Producen efectos secundarios a nivel gastrointestinal y de sistema nervioso central. Es necesario un ajuste de dosis en casos de insuciencia renal y heptica. Inhibidores de la neuraminidasa El zanamivir4,6,7, frmaco comercializado en Espaa, realiza su accin antiviral mediante la inhibicin de la neuraminidasa. La neuroaminidasa es una glicoprotena de la supercie viral que es necesaria para la replicacin de los virus de la gripe A y B y que permite a los virus infectar otras clulas. El zanamivir se administra mediante inhalacin oral y acta en el rbol respiratorio. La duracin del tratamiento es de 5 das, realizndose dos aplicaciones cada 12 horas. Administrado en las primeras 48 horas de la aparicin de los sntomas puede reducir en 1 2 das la duracin de la enfermedad. Reduce, adems, la tasa de complicaciones en pacientes de alto riesgo. Otro inhibidor de la neuraminidasa, el oseltamivir4,6, fue aprobado en 1999 por la Food and Drug Administration (FDA). Se administra por va oral y se metaboliza por va heptica, para convertirse en su forma activa, el carbosilato de oseltamivir, que es eliminado ntegramente por va renal.

Manejo clnico1. Cuadro catarral Debe realizarse un tratamiento sintomtico, aumentando la ingesta de lquidos, pautando algn antitrmico y lavados de fosas nasales con suero. Los descongestionantes nasales pueden proporcionar alivio temporal, pero el efecto es insuciente para justicar su uso repetido o prolongado, dada la posibilidad de congestin por rebote3. La tos, a menos que sea ronca y dolorosa, supone un mecanismo de defensa y no debe suprimirse3. Las dosis elevadas de cido ascrbico no han demostrado ecacia objetiva. 2. Sndrome gripal3 En principio, se realizar el mismo tipo de tratamiento sintomtico descrito para el cuadro catarral. Si existe sospecha de sobreinfeccin bacteriana, hay que utilizar tratamiento antibitico. Sin embargo, en el caso de la gripe debe tenerse en cuenta la existencia de frmacos especcos para


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Es importante sealar que los inhibidores de la neuraminidasa no producen ninguna interferencia en la respuesta inmune producida por la vacuna. Los principales inconvenientes que presentan estos frmacos son: Solamente son tiles cuando se administran dentro de las primeras 48 horas del comienzo de los sntomas. Tienen un alto coste. En los tratamientos con zanamivir, se requiere educar al paciente en el uso del inhalador. El zanamivir debe evitarse en todos aquellos pacientes con enfermedades respiratorias (asma y EPOC). Los datos sobre su uso en pacientes geritricos, de alto riesgo, con disfuncin heptica y en embarazadas son escasos. Los inhibidores de la neuraminidasa fueron los frmacos de eleccin recomendados por las autoridades sanitarias estadounidenses para el tratamiento de la gripe pandmica H1N1 de 2009 tanto en nios como en adultos8. Vacuna antigripal Se utilizan vacunas inactivadas2. Las vacunas inactivadas disponibles son trivalentes y contienen 15 g de cada una de las hemaglutininas de los virus gripales A (H1N1), A (H3N2) y B. Pueden ser de virus enteros, de virus fraccionados y de antgenos de supercie. La campaa de vacunacin debe durar desde comienzos de octubre hasta mediados de noviembre2,4,6, y es necesaria una nica dosis de la vacuna, salvo en nios menores de 9 aos, en cuyo caso son necesarias 2 dosis con una separacin de 1 mes. La vacunacin est indicada en los siguientes grupos2,4,6: Personas con alto riesgo de complicaciones de la gripe: - Personas mayores de 50 aos9. Se ha rebajado la edad de vacunacin a todas aquellas personas mayores de 50 aos debido a las altas tasas de morbimortalidad asociadas a la gripe y a que la vacunacin es coste-efectiva. - Residentes de clnicas y otras instituciones de cuidados de enfermos crnicos.

- Adultos y nios con dolencias crnicas pulmonares o cardiovasculares (incluido el asma). - Adultos y nios que requirieron seguimiento regular u hospitalizacin en el ao anterior por causa de enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemoglobinopatas e inmunosupresin. - Nios y adolescentes en tratamiento crnico con cido acetilsaliclico, debido al riesgo de sndrome de Reye si contraen la gripe. - Mujeres gestantes en el segundo o tercer trimestre de embarazo en la poca epidmica de la gripe. Puesto que la vacuna es inactivada, la mayora de los expertos consideran que la vacunacin es segura durante todo el embarazo, aunque algunos preeren administrar la vacuna en el segundo trimestre. Personas que podran trasmitir la gripe a personas con alto riesgo de padecer complicaciones: mdicos, enfermeros, personal sanitario, personas que prestan atencin a domicilio a pacientes de alto riesgo y convivientes con pacientes de alto riesgo. Otros grupos: - Infectados por VIH. - Mujeres lactantes. - Viajeros que se desplazan a zonas con gripe en situacin epidmica. No deben ser vacunadas todas aquellas personas con hipersensibilidad al huevo6. Tampoco se debe vacunar en caso de sndrome febril agudo.

Recomendaciones para la prctica clnicaLos resfriados son generalmente causados por virus, que no responden a los antibiticos. No hay pruebas sucientes del benecio de los antibiticos para apoyar su uso en las infecciones de las vas respiratorias superiores en nios o adultos10. La recomendacin cientca sugiere que no es coste-efectivo prescribir zanamivir en aquellos casos en los que no exista riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la gripe. Incluso en los casos de alto riesgo, aunque la exactitud diagnstica sea alta, no existe evidencia concluyente en el momento actual de que el tratamiento con zanamivir sea coste-efectivo11. Por otra parte, es impor-

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tante tener en cuenta que, aunque los inhibidores de la neuraminidasa reducen la probabilidad de contraer la gripe, no existe suciente evidencia para concluir que reduzcan las complicaciones, las hospitalizaciones o la mortalidad12. Una revisin sistemtica realizada por la Cochrane Library en la que se evaluaba la vacunacin antigripal en pacientes con EPOC13 concluy que las vacunas inactivadas reducan las exacerbaciones en estos pacientes. En ancianos de alto riesgo se observ un aumento de los efectos secundarios, aunque stos fueron normalmente leves y transitorios. En otra revisin sistemtica realizada por la Cochrane Library en la que se abord la utilizacin de la vacuna antigripal en pacientes asmticos14 no se encontr suciente evidencia para establecer los riesgos y benecios de la vacunacin en pacientes asmticos. Se calcula que la vacuna antigripal15 previene un caso de gripe por cada 23 pacientes tratados en personas mayores de 60 aos (NNT = 23). Este resultado apoya la recomendacin de vacunacin antigripal en este colectivo. Un foco de controversia importante en el momento presente, una vez rebajada la edad de vacunacin de los 65 a los 60 aos en Espaa, es la conveniencia o no de vacunar a todos los trabajadores. En una revisin realizada por la Cochrane Library16 se observ que las vacunas antigripales eran efectivas para lograr una reduccin de los casos de gripe conrmados serolgicamente. Sin embargo, su xito era menor si se valoraba la reduccin de sntomas en los vacunados. En un anlisis de coste-benecio17 en el que se evaluaron los costes directos e indirectos de la vacunacin frente a la no-vacunacin en trabajadores de edades comprendidas entre los 18 y los 64 aos, se concluy que la vacunacin de los trabajadores ahorraba dinero. Las pruebas actuales son demasiado dbiles para apoyar o rechazar el uso de hierbas medicinales chinas para prevenir y tratar la gripe18, as como el uso del ajo para prevenir o tratar el resfriado comn19. Adems, los efectos beneciosos con nes preventivos de la equincea no se demostraron en ensayos aleatorios de diseo rgido y replicados de forma independiente20. Si bien hay ensayos que han mostrado consistentemente que la vitamina C reduce la duracin

y alivia los sntomas de los resfriados, esto no se repiti en los pocos ensayos teraputicos que se llevaron a cabo. Se necesitan ms estudios para claricarlo21.

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Captulo 3

Dolor de odosF. Lozano lvarez, A. Ruiz Garca, G. Daz Sierra

CONTEXTO La sensacin de dolor en el odo se denomina otalgia. La fuente del dolor puede ser originada en el odo (otalgia primaria u otodinia). La mitad de las otalgias del adulto no son de origen infeccioso sino causadas por una fuente regional o a distancia (otalgia secundaria o referida). El mdico que atiende a un adulto con dolor de odos indica frecuentemente un tratamiento antibitico. Sin embargo, existen dudas sobre su uso, puesto que la mayora de los casos se resuelven espontneamente, y se deben evaluar los benecios y los riesgos del tratamiento antiinfeccioso. APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL La mayora de las otalgias primarias se pueden diagnosticar tras una adecuada anamnesis y exploracin otoscpica. En la poblacin adulta, la mitad de las otalgias son secundarias a patologa no-otolgica, y de stas el 74% se deben a patologa dental, generalmente por un molar impactado, que se puede diagnosticar mediante la observacin y percusin de la zona afectada. El 37% de los pacientes con alteraciones de la articulacin temporomandibular sufre adems otalgia. En los prximos aos, la artrosis cervical puede llegar a ser la causa ms frecuente de otalgia en la poblacin anciana. MANEJO CLNICO Ante un paciente adulto con otalgia se debe intentar diferenciar si es otalgia primaria o secundaria mediante la anamnesis y la exploracin, con el n de precisar el diagnstico e intervenir sobre el problema causal. Si el diagnstico no es claro, se puede iniciar un tratamiento sintomtico. Los pacientes que fuman, beben alcohol, mayores de 50 aos o diabticos necesitan una evaluacin ms exhaustiva. Si se sospecha una causa grave oculta de dolor de odo o hay sntomas que persisten despus de un tratamiento sintomtico, se debe considerar la evaluacin por el otorrinolaringlogo. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No existe la suciente evidencia cientca para precisar la efectividad de las gotas anestsicas ticas para aliviar la otalgia de la otitis media aguda (OMA). Existe un pequeo benecio al tratar las OMA con antibiticos (amoxicilina), aunque no est indicado tratar todas las OMA con ellos, puesto que muchas se resuelven espontneamente. No est recomendado el uso de descongestionantes y antihistamnicos para el tratamiento de las otitis medias, ya sean agudas o crnicas. El tratamiento con quinolonas tpicas en la otitis media crnica supurativa (OMCS) ha demostrado ser ms efectivo que el tratamiento no-farmacolgico, que los antispticos tpicos y que los anti

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