LAPARATOMIA EXPLORATORIA

LAPARATOMIA EXPLORATORIA, TORACOTOMIA SECUNDARIA POR HERIDA DE ARMA DE FUEGO.

ERNESTINA SOTO M. ADRIANA URIANA C. FABIOLA MANCILLA M. HILDA SALAS O. MARISELA ROBLEDO M.

Instructora de Prcticas DELSY AMAYA PADILLA

Lugar de Prcticas HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO

CENTRO INCA AUXILIAR DE ENFERMERIA BARRANQUILLA JULIO 2011

INTRODUCCION En la bsqueda de nuevos conocimientos e implementar acciones de enfermera, podemos decir que la laparotoma exploratoria y la toracotoma se realiza para examinar, explorar la cavidad abdominal y torcica para revisar ciertos aspectos, detectar problemas y laceracin, que se pueden diagnosticar con estudios como radiografas y tomografa computarizada, pero muchos requieren ciruga para obtener un diagnostico ms preciso. El objetivo de este procedimiento es sealar los aspectos ms importantes en el manejo de la laparotoma exploratoria y la toracotoma haciendo referencia inicial a aspectos anatmicos claves para el diagnstico y tratamiento. Los principales mecanismos son la evaluacin del paciente y las indicaciones que requieren una intervencin quirrgica, para lograr la completa recuperacin del paciente.

OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores de riesgo asociados a las complicaciones de los pacientes sometidos a procedimiento quirrgico mediante cuidados de enfermera, brindando una atencin con calidad para satisfacer las necesidades reales o potenciales de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Evitar el riesgo de infeccin y complicaciones post-quirrgica. Educar al paciente y a su familia sobre los cuidados que deben tener en su patologa. Implementar un plan de cuidado donde el familiar participe activamente en el proceso de evolucin y mejora del paciente. Incentivar al paciente y a su familia sobre la importancia de los controles mdicos en el proceso de recuperacin.

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. Le ponemos el corazn, a tu salud!

HISTORIA CLINICA Nombre y Apellidos del Paciente: Jos Luis Garca Ortiz Edad: 21 aos No. De Historia clnica: 1001671634 de Soledad Religin: catlico Escolaridad: primaria Raza: moreno Hijos: NO Fecha de Nacimiento: 22 de Julio de 1990 Direccin: Calle 22 # 26 72 Barrio: Centenario Telfono: 314 7025664 Rgimen: (c) (s) (V) (D) Estado civil: S (X) C ( ) V ( ) UL ( ) Asegurador: Sol salud Fecha de Ingreso: 10 de Septiembre de 2011 Triage: I (X ) II ( ) III ( ) IV ( ) Motivo de Consulta: Herida por proyectil, refiere familiar hace 15 minutos sufri herida por proyectil en el hipocondrio izquierdo. Enfermedad Actual: Revisin por Sistemas: lo referido ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega Antecedentes Personales: SI NO Patolgicos ( ) (x) Quirrgicos ( ) (x) Hospitalarios ( ) (x) Transfusionales ( ) (x) Txico alrgicos ( ) (x) Farmacolgicos: ( ) (x) Gineco- obsttricos ( ) (x) Otros ( ) (x)

DESCRIPCION

EXAMEN FISCO: T. Arterial 90/60 mm Hg Fc: 90x Fr: 20x Pulso: 90xTemp: 37C N: Normal A: Anormal Descripcin pertinente 1. Cabeza cuello N (x) A ( ) 2. Cara N (x) A ( ) 3. Piel y faneras: N(x) A ( ) 4. Trax N (x) A ( ) 5. Abdomen N () A (x) Herida por arma de fuegoen sptimo Espacio intercostal en lnea axilar derecho Donde se aloja el proyectil en regin lumbar Izquierdo 6. Extremidades N (x) A ( ) 7. Neurolgico N (x) A ( ) Sin dficit Diagnstico Principal: herida por proyectil Plan de Manejo: Observacin Paciente queda en observacin: SI (x ) NO ( )

LAPAROTOMA EXPLORATORIA Es un procedimiento quirrgico que se realiza para examinar los contenidos y compromiso de los rganos que estn en el abdomen se realiza mediante anestesia general, lo cual significa que el paciente se encuentra totalmente dormido. En este procedimiento se examinan y exploran los rganos abdominales, su Tamao, densidad y localizacin. En el abdomen encontramos muchos rganos vitales tales como. Estomago Intestino delgado Intestino grueso Vaso Vescula biliar Pncreas Rin Arteria y venas

Tipos de incisin Supra umbilical Parental superior izquierdo y derecho Infra umbilical Parental interior izquierda, derecho

CAUSAS. Accidente de trnsito, heridas con arma de fuego o corto punzante y las ms frecuente son por enfermedades o diagnostico no conocidos tales como. Cole litiasis Cole litiasis aguda Apendicitis aguda Cncer Traumatismo abdominales La laparotoma exploratoria se clasifica. Laparotoma abierta.es un procedimiento QX en el cual se utiliza anestesia general y se realiza exploracin de todos los rganos abdominales internos Laparotoma cerrada.es una pequea incisin debajo del ombligo donde se inserta un tubo el cual es dirigido el rea abdominal bajo anestesia regional, el

cual lleva una video cmara diminuta que se utiliza para observar el interior de la cavidad abdominal y rganos internos Medios diagnostico. Examen clnico Imagen logia RX Ecografa Laboratorio Recuento de leucocito Proceso de coagulacin Hemograma Uro anlisis Qumica sangunea Abarcan. Colesterol total, protena total Diversos electrolitos en el cuerpo como son. Potasio sodio cloro Uro cultivo TX de bilirrubina Tratamiento. Se dividen en dos. Medicamentos Recomendaciones. TORACOTOMIA La toracotoma es una ciruga para abrir la pared torcica. Con esta ciruga, se puede acceder a los pulmones, el esfago, la trquea, la aorta, el corazn y el diafragma. Segn el lugar de la enfermedad, la toracotoma se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. Algunas veces, se puede hacer una toracotoma pequea en la parte central del pecho. Partes del cuerpo involucradas: Pecho Pulmones Espalda

Razones para realizar el procedimiento Confirmar un diagnstico de enfermedad en los pulmones o el pecho, presencia de Hemotorax, neumotrax, hidrotrax, Reparar el corazn o los vasos sanguneos del pulmn y el corazn Tratar las complicaciones de enfisema Tratar los trastornos de la trquea Extraer una parte del pulmn o el pulmn completo para tratar un cncer de pulmn Tratar trastornos del esfago Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo Sacar pus del pecho (enfisema) Extraer cogulos sanguneos del pecho (Hemotorax)

FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Un traumatismo considerable en diversas partes del cuerpo La edad Fumar mucho Haber sufrido un ACV previamente Enfermedad grave y crnica del pulmn Haber recibido radioterapia previamente Problemas de salud crnicos subyacentes: Enfermedades cardacas Diabetes no controlada Insuficiencia renal VIH Inmunodeficiencias


No. Historia _1.140.622.744 Jos Nombre Urgencia Servicio Garca 1er. Apellido __________ Cama Ortiz 2do. Apellido Sol salud Empresa

NOTAS DE ENFERMERA HORA SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa a servicio de urgencia, masculino, mayor de edad, inconsciente, en compaa de familiar, procedente de la calle, palidez generalizada, sudoroso, quejumbroso, con herida por arma de fuego en regin abdominal, sangrado en abundante cantidad, manifiesta familiar le dieron dos tiros--------------------------------------------------Signos Vitales: TA=90/60 mmHg FC:=90x FR= 20x T=36C-----------------------------------------------Es valorado por el Dr. Higinio Castellano, mdico en turno quien ordena: Veno puncin en dorso de mano derecha, con abocath # 18, e instalo solucin Hartman 500cc a goteo continuo ---------------------------------------------curacin de herida, se coloca apsito mas vendaje compresivo -------------------------------------Extraccin sangunea para exmenes de----------laboratorio: hemograma, glicemia,TP, TPT,--------hemoclasificacin-----------------------------------------valoracin por ciruga general-------------------------Se traslada a RX en camilla, en compaa de-----auxiliar clnico para RX de trax y abdomen-------Regresa de RX en camilla, en compaa de auxiliar Clnico con resultados, que es valorado por el doctor Higinio Castellanos.---------------------Se traslada en camilla a quirfano, inconsciente, en compaa de auxiliar clnico y familiar.----------FIRMA

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No. Historia _1.140.622.744 Jos Nombre Quirfano Servicio Garca 1er. Apellido __________ Cama Ortiz 2do. Apellido Sol salud Empresa

NOTAS DE ENFERMERA

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SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de induccin masculino mayor de edad , en camilla, en compaa de auxiliar clnico, en posicin decbito dorsal, consiente, desorientado con lquidos endovenoso permeables en dorso de la mano derecha, solucin Hartman 500cc faltando por pasar 300cc a goteo continuo, apsito limpio, vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego, se coloca bata quirrgica, se prepara para ciruga.-------Signos vitales: TA=90/60mmHg FC=80x FR=25x Se traslada a quirfano No 1 en camilla masculino, en posicin decbito dorsal, consciente en compaa de auxiliar de enfermera y auxiliar clnico, con lquidos endovenoso permeable con solucin Hartman 500cc en dorso de la mano derecha, apsito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego --------------------------------------------------Ingresa a quirfano No 1 masculino mayor de edad en camilla, en posicin decbito dorsal, consciente en compaa de auxiliar de enfermera, lquido endovenoso permeable con solucin Hartman 500cc en dorso de la mano derecha, faltando por pasar 200cc apsito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego.----------------------Se ubica en camilla quirrgica en posicin decbito dorsal, anestesia general por la Dra. Paula Solano fentanil 2cc, vercuronio 2cc, quelicin 2cc, midazolam 1cc procede a entubar con tubo endotraqueal No 7.5 se retira apsito de herida. asepsia y antisepsia en regin abdominal y en genitales externos.---------------Continua solucin Hartman 500cc a goteo continuo

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se coloca sonda vesical a drenaje libre, salida de orina clara 200cc.---------------------------------------------Inicia acto quirrgico Doctor Fabin morales, Ayudante Doctor Luis Guerra, Instrumentadora Ana Gonzales, circulante Elena Castro, Diez Compresas, Ocho gasas.-----------------------------------------------------Se continua lquidos endovenosos solucin Hartman 500cc a goteo continuo.-------------------------------------Signos vitales: TA=80/60mmHg FC= 80X FR=22x Se coloca tubo de trax No 30 en Hemitorax derecho con presencia de Hemotorax, se conecta trampa de agua, se observa oscilacin, se fija tubo a piel con seda 3/0, se coloca apsito con vendaje compresivo continua lquidos endovenosos con solucin Hartman 500cc a goteo continuo.--------------------------------------Exploracin cavidad abdominal, se realiza rafia heptica y diafragma de rganos internos, revisin de cavidad lavado, aspirado, secado.------------------------continua lquidos endovenosos con solucin Hartman 500cc a goteo continuo.--------------------------------------Efortil 1 ampolla IV diluida y lenta-------------------------Comienza rafia de herida quirrgica por planos de piel. Se coloca apsito ms vendaje compresivo. Prostigmine 4 ampollas IV diluida y lenta----------------Atropina 1 ampolla IV, diluida y lenta----------------------La doctora Paula solano aspira secreciones oro traqueales y se retira tubo endotraqueal. Conteo de compresas y gasas completa-----------------Termina acto quirrgico sin complicaciones, paciente tolero procedimiento.----------------------------------------Se retira monitor de signos vitales. -----------------------Elimina por sonda vesical 600cc orina clara ------------Se traslada al servicio de recuperacin, en camilla con lquidos endovenosos permeables en dorso de mano izquierda, solucin Hartman 500cc faltando por pasar 300cc, apsitos limpios cubriendo herida quirrgica en regin abdominal, tubo a trax funcional en hemitorax derecho, conectado a trampa de agua, sonda vesical a drenaje libre.------------------------------

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Ingresa al servicio de recuperacin masculino de 21 aos de edad en camilla postquirrgica bajo efectos de anestesia general, lquidos endovenoso permeable en dorso de mano derecha, solucin Hartman de 500cc faltando por pasar 200cc a goteo continuo, apsitos limpios cubriendo herida quirrgica en regin abdominal, tubo a trax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectado a cystoflo. Orina clara 200cc ------------------------------Continua solucin Hartman 500cc a goteo lento Signos vitales: TA=100/65mmHg FC= 80x FR=20x T=39C -----------------------------------------------------------Es valorado por el doctor Wilson Watson, mdico cirujano quien ordena.-----------------------------------------Nueva veno puncin con abocath #18 en dorso de la mano izquierda.-----------------------------------------------Elimina por sonda vesical 600cc de orina clara Paciente trasladado al servicio de hospitalizacin en camilla en posicin decbito dorsal, en compaa de auxiliar clnico y auxiliar de enfermera, lquidos endovenosos permeable en dorso de mano izquierda Solucin Hartman 500cc, faltando por pasar 480cc a goteo lento, apsitos limpios en regin abdominal con tubo a trax funcional en hemitorax derecho. Sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre.


No. Historia _1.140.622.744 Jos Nombre Garca 1er. Apellido Ortiz 2do. Apellido Sol salud Empresa FIRMA

NOTAS DE ENFERMERA HORA

Hospitalizacin 17 Servicio Cama

SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de hospitalizacin masculino de 21 aos de edad en camilla en posicin decbito supino, consciente, orientado en sus tres esferas en compaa de auxiliar clnico y auxiliar de enfermera, liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda, solucin Hartman 500cc faltando por pasar 470cc, apsitos limpios de herida quirrgica regin abdominal con tubo a trax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre -------Signos vitales: TA=110/70mmHg FC=80x T=38C FR=22X -----------------------------------------------------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta------------------Dipirona 2gr IV diluido y lento-------------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ------Se observa dormido en su unidad, en posicin decbito supino-------------------------------------------Valorado por la Dr. malvs siachoqu quien da rdenes a seguir: -----------------------------------------Queda en su unidad masculino mayor de edad, en posicin semi-fowler consiente y orientado, lquidos endovenoso permeable en dorso de mano izquierda solucin Hartman 500cc faltando por pasar 400cc a goteo lento, apsitos en herida quirrgica regin abdominal con tubo a trax funcional en hemitorax derecho sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre. Se le realizan ejercicios respiratorios. En su unidad masculino mayor de edad, despierto en posicin semifowler, dormido, con liquido endovenoso permeable en dorso de mano

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izquierda, solucin Hartman 500cc faltando por pasar 300cc apsitos limpios en herida quirrgica en regin abdominal con tubo a trax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo -------------------------------------------------------Signos vitales: TA=120/60mm/Hg FR= 20x T=37C FC=81x Ronda medica por medico en turno el Dr. Manuel lvarez, quien da rdenes a seguir: -------------------Ciprofloxacina 200mg IV diluida por buretrol --------13-Septiembre-2011

CENTRO INCA

12 12 12 1 1 2 2 6

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Am Am Am Am Am Am Am Am

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Elimina por sonda vesical 300cc orina clara ---------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta ---------------------Signos vitales: TA=127/80mm/Hg FR=18x T=36,5C FC=77x Masculino dormido en su unida -----------------------Elimina por sonda vesical 100cc orina clara. Dipirona 2g IV diluida y lenta ---------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ----------Signos vitales : TA=110/70mmHg FC= 81X T=36C FR=22x------------------------------------------Queda en su unidad masculino en posicin decbito dorsal, dormido, con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda, solucin Hartman 500cc faltando por pasar 350cc apsito limpios en herida quirrgica en regin abdominal con tubo a trax funcional e hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo -------------------


No. Historia _1.140.622.744 Jos Nombre Garca 1er. Apellido Ortiz 2do. Apellido Sol salud

Hospitalizacin ____17____ Servicio Cama Empresa NOTAS DE ENFERMERA

HORA

SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 15- septiembre-2011 En su unidad masculino de 21 aos de edad, consciente, orientado en sus tres esferas en compaa de familiar, con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda, solucin Hartman 500cc faltando por pasar 100cc a goteo continuo, con apsitos limpios en herida quirrgica en regin abdominal con tubo a trax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo. Manifiesta sentirse mejor Elimina por sonda vesical 300cc de orina clara Signos vitales: TA=100/80mmHg FC=75x FR=20x T=36,5C ---------------------------------------Se realiza curacin de herida quirrgica en hemitorax derecho y en abdomen por enfermera jefe en turno, cambio de trampa de trax ----------Bao parcial en cama-----------------------------------Ejercicios respiratorios ---------------------------------Cambio de posicin a decbito dorsal--------------Ejercicio vesical -----------------------------------------Ronda medica por el doctor Roberto Snchez mdico internista de turno quien ordena salida Se prueba va oral con lquidos quirrgico a tolerancia---------------------------------------------------Se retira tubo a trax y sonda vesical---------------Se traslada historia clnica a facturacin des canalizacin, se entrega al familiar formula mdica y recomendaciones, sale en silla de ruedas por mejora en compaa de auxiliar clnico y familiar.

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HORA: 6:30 PM

EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 12-septiembre-2011

Masculino de 21 aos de edad, en su primer da de post-operatorio, consciente orientado en compaa de familiar liquido endovenoso permeable en dorso de la mano derecha, herida quirrgica cubierta y seca en regin abdominal, tubo a trax funcional en hemitorax derecho con sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre manifiesta sentirse mejor Signos vitales: TA. 110/60mmHg FC. 84X FR. 20X T. 37C

HORA: 8:35 AM

EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 15 de septiembre-2011

Masculino de 21 aos de edad, durante su cuarto da de estancia hospitalaria, mantuvo unos signos vitales dentro de parmetros normales, se realizaron exmenes de laboratorio y para clnicos, valorado permanente mente por cirujano general, herida postquirrgica tubo de trax funcional en hemitorax derecho cambio de trampa de agua diaria rayos x de control posteriormente retiro de tubo de trax, y herida en regin abdominal, curaciones diaria en proceso de cicatrizacin, recibiendo tratamiento con antibitico terapia, respondiendo satisfactoriamente a los cuidados proporcionados de enfermera, por lo que el mdico ordena egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control.

HALLAZGO Perdida de la continuidad de la piel.

Dolor

Distencin Abdominal

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Evitar infecciones -curacin de y complicaciones herida -vigilar apsitos -vigilar signos de infeccin Disminuir el dolor -Administrar analgsicos previamente ordenados -Realizarle ejercicios de mecnica corporal y tcnicas de relajacin. Reducir la -Realizar control distencin de lquidos Abdominal ingeridos y eliminados -Favorecer el bienestar del paciente colocndolo en posicin cmoda. -Se cambia de posicin al paciente.

OBJETIVO

RESULTADO Se logra disminuir la infeccin local

El paciente manifiesta que ha disminuido el dolor.

Se logra controlar la distencin abdominal

HALLAZGO dipnea

OBJETIVO Vigilar patrn respiratorio

Calambres musculares

Controlar los calambres musculares

Ansiedad

Evitar la ansiedad

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA -se realizaron ejercicios respiratorios Posicin fowler Control de respiracin Antibitico terapia -Le realizamos masajes musculares. -Se le realiza cambio de posicin y ejercicio y se le explica la importancia de estas. -Brindarle apoyo emocional. -Explicarle al paciente acerca del procedimiento realizado en trminos sencillos y comprensibles. -Proporcionando un ambiente cmodo y agradable que le permita aumentar elementos distractores.

RESULTADO Mejoro su patrn respiratorio

Se logr estabilizar los calambres musculares

Se redujo el estado de nimo del paciente.

PLAN DE VISITA DOMICILIARIA Con el fin de realizar un seguimiento del estado de salud del seor Jos Luis Garca Ortiz, realizamos visitas a su casa para fortalecer el auto cuidado. FECHA OBJETIVO 19/Sep./2011 Identificar los factores de riesgo presentes en la vivienda, que puedan afectar la recuperacin del paciente. Recopilar informacin del paciente y su familia. 23/Sep./2011 Evitar infeccin en herida ACTIVIDAD -Recorrido de la casa y sus alrededores. -Educacin sobre higiene -toma de datos sobre antecedentes familiares y personales. RESULTADO Educamos al paciente y a su familia sobre la higiene y enfermedades infectocontagiosas y recopilamos informacin para la elaboracin del estudio de caso.

-mediante charlas educativa y demostracin sobre tcnicas aspticas empleada en la curacin de herida quirrgica. 28/sep./2011 Verificar -Vigilar aspecto de evolucin y herida quirrgica. cicatrizacin de -Recomendacin al herida paciente y su familia. abdominal y de -Entrega de obsequio. trax.

La familia comprendi la importancia de mantener unas buenas tcnicas aspticas en la herida quirrgica y participo en el procedimiento. -Se observa mejore y cicatrizacin de herida quirrgica. -disminuye detencin abdominal. -paciente manifiesta agradecimiento.

APGAR FAMILIARNombre Completo: Jos Luis Garca Ortiz ocupacin: albail Edad: 21 aos Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Fecha de Aplicacin: 20 de agosto

FUNCION Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me preocupa

NUNCA

CASI NUNCA

ALGUNAS VECES

CASI SIEMPRE

SIEMPRE

Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute asuntos de inters comn y comparte la solucin del problema conmigo Mi familia acepta mis deseos para promover nuevas actividades o hacer cambio en mi estilo de vida Estoy satisfecho en la forma que mi familia expresa aptitud y responde a mis sentimientos de ira, amor y tristeza. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo compartimos mucho. PUNTUACIN DE APGAR Puntaje obtenido es de: 19Menor de 9: disfuncin familiar severa 10 - 13: Disfuncin familiar moderada. 14 17: Disfuncin familiar leve.

18 20: Buena funcin familiar.

FAMILIOGRANA

ECOMAPA

BIBLIOGRAFA MANUAL DE ENFERMERA 2000 WWW.IQB.ES WWW.WIKIPEDIA.COM WWW.MEDIPLUS.COM WWW.STARMEDIA.COM WWW.MONOGRAFIA.COM

AGRADECIMIENTOS Le damos gracias a Dios todo poderoso por habernos dado sabidura e inteligencia, en el sendero de nuestras vidas. A nuestros padres y familiares por habernos dado la educacin, por su admirable esfuerzo durante nuestra formacin personal y profesional. A mis hermanos por habernos apoyado y darnos una voz de aliento para que nuestro sueo se hiciese realidad. Al Centro Inca por habernos abierto las puertas y motivarnos a seguir adelante, es un triunfo y una meta que pudimos alcanzar, con el aporte de sus excelentes profesores quienes nos transmitieron las bases para el ejercicio de la vida profesional. Gracias a todos los que estuvieron para apoyarnos, educarnos en la formacin tcnica. A la jefe DELSY AMAYA PADILLA por su tolerancia, instruccin y educacin permanente durante la formacin tcnica y profesional a travs de todos los meses vividos en el HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO de SOLEDAD quienes nos abrieron sus puertas para realizar nuestras prcticas clnicas y todo el personal de salud que nos sirvieron de ayuda, de gua y de apoyo.

CONCLUSION

Podemos concluir que la laparotoma exploratoria son procedimientos realizados a los pacientes con el fin de examinar la cavidad abdominal, mientras que la toracotoma es un procedimiento donde se examinar la cavidad torcica para revisar las lesiones que presentan. En nuestro paciente pudimos observar que se le realizaron los dos procedimientos por la lesin causada por un arma de fuego, gracias a las nuevas tcnicas y diagnsticos se a podido detectar las lesiones presentadas por este mismo. La enfermera en este tipo de caso ocupa un rol, donde proporciona atencin integral que permite ayudar al mejoramiento de la salud del paciente para satisfacer las necesidades proporcionndole los cuidados durante su recuperacin total. .

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. Le ponemos el corazn, a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrn en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz GarciaFECHA12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-0911 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 13-09-11

NMERO DE HISTORIA CLNICA 1001671634RESPIRACION20x 20x 26x 26x 22x 90% 98% 99% 94% 98% 99% 97% 100% 105% 100% 99% 99% 98% 98% 98% 99% 100% 100% 102% 105% 99% 100% 102% 100% 22x 22x 22x

HORA12:50 2:15 2:50 2:55 3:00 3:05 3:10 3:15 3:20 3:25 3:30 3:35 3:40 3:45 3:50 3:55 4:00 4:05 4:10 4:15 4:20 4:25 4:30 4:35 4:40 4:45 4:50 4:55 5:00 5:30 6:25 6:30

TEMPERATURA36C

PULSO90x 80x 82x 85x 80x 80x 83x 82x 82x 80x 82x 81x 80x 80x 80x 79x 78x 75 x 77 x 81 x 82x 83x 78x 79x 76x 77x 79x 78x 80x 80x 80x 81x

PRESION ARTERIAL90/60 90/60 100/60 90/60 80/60 90/60 100/80 100/80 100/90 110/85 100/90 102/98 99/90 98/99 100/90 100/99 100/98 99/97 99/98 100/99 99/90 110/80 9070 100/70 10075 100/60 110/60 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70

HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIACENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA

FIRMACI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI

39C 37C 36C

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. Le ponemos el corazn, a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrn en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz GarciaFECHA13-09-11 13-09-11 13-09-11 13-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-0911 15-09-11 15-09-11 15-09-11

NMERO DE HISTORIA CLNICA 1001671634RESPIRACION21x 22x 25x 22x 23x 24x 22x 23x 22x 23x 22x 20x

HORA7:15 12:30 6:30 7:15 12:30 6:30 7:15 11:00 6:30 12:40 4:00 7:10

TEMPERATURA36C 36C 37C 36C 37C 36C 36C 37C 36C 36C

PULSO80x 82x 80x 82x 82x 81x 82x 80x 82x 80x 81x 75x

PRESION ARTERIAL100/60 110/70 100/80 100/70 110/80 100/70 110/80 100/70 100/60 100/80 100/60 100/80

HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIACENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA

FIRMACI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI

36C36.5C


12-SEPTIEMBRE-2011 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: URGENCIA PARA:24 HORAS SOLUCION No. FRASCO I INICIA

TERMINA

FIRMA

S HARTMAN 500CC

1

CENTRO INCA 12:45 PM 2:10 PM


DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: QUIROFANO PARA:24 HORAS SOLUCION No. FRASCO I INICIA

TERMINA

FIRMA

S.HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC

23

2:10 PM 2:25 PM

2:25 PM 2:40 PM

CENTRO INCA CENTRO INCA

4 5 6

2:40 PM

2:55 PM

CENTRO INCA

2:55 PM 3:10 PM

3:10 PM 3:25 PM


7 8 9

3:25 PM

5:10 PM

CENTRO INCA

5:10 PM 5:25 PM

5:25 PM 5:40 PM



DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO:HOSPITALIZACION PARA:24 HORAS SOLUCION No. FRASCO I INICIA TERMINA

FIRMA

S.HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC

10 11 12 13

5:40PM 6:10 PM

6:10PM 6:20 PM


6:20 PM

6:50 AM

CENTRO INCA

6:50 AM

7:00 AM

CENTRO INCA

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. Le ponemos el corazn, a tu salud! CONTROL DE LQUIDOS Nombre: JOSE LUIS GARCIA Servicio:Observacin Cama: 57 12- SEPTIEMBRE-2011 HORAS7:00am 8:00am 9:00am 10:00am 11:00am 12:00M 1:00pm 2:00pm 3:00pm 4:00pm 5:00pm 6:00pm 7:00pm 8:00pm 9:00pm 10:00pm 11:00pm 12:00am 1:00am 2:00am 3:00am 4:00am 5:00am 6:00am 7:00am

LIQUIDOS ADMINISTRADOSParenteral Clase Cant Oral clase Cant Orina Cant

LIQUIDOS ELIMINADOSM. Fecal Cant Vmito Cant Drenaje suc.

s.hartman s.hartman s.hartman s.hartman s.hartman

500cc2000cc 1000cc 1500cc 1500cc

400cc1300cc 800cc 1200cc

900cc 200

300 100 200

300 5600 Eliminado 900 Dficit

6500 Administrado


Control de DrogasNombre: Jose Luis Ortiz Garcia________________________________ Unidad ____________________ Servicio: Hospitalizacin Cama __________

CONTROL DE MEDICAMENTOS MES 09 FECHA DIA HORA Ranitidina 50mg IV c/6hr 6:00pm 12:00am 6:00am 12:00m Dipirona 2gr IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00pm Clindamicina 600mg IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00am Ciprofloxacina 200mg IV ahora 8:20pm Cefalotina 2gr IV ahora10:30am

09 13 D N

09 14 D N

09 15 D N

12 D N

D

N

D

N

D

N

D

N

CI

CI CI CI CI

CI CI CI CI CI CI CI CI

CI

CI CI

CI

CICI

CICI

CI

CI

CI

CI

Cefalexina 2gr IV ahora 6:30pm

CI

TABLA DE MEDICAMENTO MEDICAMENTO PRESENTACION MECANISMO DE ACCION Muestra efecto cicatrizante sobre las mucosa gastrointestinal Antibitico Analgsico DOSIS VIA

Ranitidina

Ampolla

50mg/2ml C/ 6 horas

IV

Dipirona

Ampolla

2g/5ml

IV

Clindamicina

Ampolla

Ampolla

600mg C/ 8 horas

IV

Ciprofloxacina

Solucin inyectable

Muestra un efecto post antibitico despus de una exposicin

200mg Dosis nica

IV

Cefalotina

Polvo buferizado

Antibitico

1g C/ 8 horas

IV

Cefalexina

Polvo estril

Antibitico

1g Dosis nica

IV

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