LANERAKO EZINTASUN PRESTAZIOAREN ITZULKETA lanerako ezintasun prestazioaren ESKAERA ... · 2019. 6....
1
............................................................................................ , ................... eko ........................................ k ............ Enpresaren sinadura eta zigilua Kontingentzia profesionala.......... Kontingentzia arrunta.................... Ondorengo hilabeteei dagokien TC-1 eta TC-2 ereduak: Baja aurreko hilabetetik Alta hilabetera arte edo Alta medikoa 1. edukiko ez balu kotizatutako azkeneko hilabetera arte. Gaixotasunaren Baja eta Altaren kopia, edo oraindik ere bajan egonez gero azkeneko Konfirmazio Partea. 2. Eman beharreko dokumentazioa lanerako ezintasun prestazioaren itzulketa eskaera eskuordetutako ordainketa erregimenean ordaindua eta kotizazio boletinetan kendu ez dena Itzulketa eskatu duen pertsonaren izen eta abizenak Enpresan duen kargua NAN/AIZ/Pasaportea Enpresa IFK / IFZ Gizarte Segurantzaren Erregimena Kotizazio Kontu Kodea (KKK) Enpresa-izena / Enpresaren izena Helbidea (kalea / plaza / atalondo zb. – solairua) P.K. eta Herrialdea Telefono finkoa Telefono eskukoa E-maila Izen-abizenak NAN/AIZ/AIT Baja data Oinarri Erregulatzailea Eskatutako denboraldia Noiztik Noiz arte Eskatutako zenbatekoa 1. Enpresaren datuak K.D. 2. Finantza entitatearen datuak 3. Langileen datuak LANERAKO EZINTASUN PRESTAZIOAREN ITZULKETA ESKAERA ESKUORDETUTAKO ORDAINKETA ERREGIMENEAN ORDAINDUA ETA KOTIZAZIO BOLETINETAN KENDU EZ DENA BKNK: HERRIALDEKO KODEA ENTITATEA SUKURTSALA KONTU ZENBAKIA KKK 1. Ondorengo hilabeteei dagokien TC-1 eta TC-2 ereduak: Baja aurreko hilabetetik Alta hilabetera arte edo Alta medikoa edukiko ez balu kotizatutako azkeneko hilabetera arte. 2. Eskatzen duen pertsonaren NANeko fotokopia edo dokumentu baliokidea. 3. Banku kontuaren titulartasuna egiaztatzen duen agiria. 4. Eskatzailea enpresako kide ez bada, ordezkari izateko baimena egiaztatzen duen notario-ahalordea edo agiria AITORTZEN DUT, nire erantzukizunpean, dirua itzultzeko eskabide honetan ematen ditudan datuak egiazkoak direla. Enpresaren sinadura eta zigilua DATU PERTSONALEN BABESA: Tratamenduaren arduraduna: MUTUALIA, Gizarte Segurantzaren 2. Mutua (www.mutualia.eus). Xedea: Legezko betebeharrak betetzea. Zilegitzea: MUTUALIAk legez edota kontratuz esleituta dituen funtzio eta eskumenen kudeaketa eta erabilera. Hartzaileak: Legeak agintzen dituenak eta tratamenduaren ardura duten eta harremana betearazteko beharrezkoak diren hirugarrenak. Kontserbazioa: Legez ezarritako epeak. Emandako datuak zehatzak eta eguneratuak egon daitezen, jakinarazten dizugu komunikatu egin beharko diguzula mutua honi eman dizkiozun datu pertsonaletan edozein aldaketa egonez gero. Eskubidea duzu zure datuak kontsultatzeko, zuzentzeko, ezabatzeko, horien tratamendua aurkatzeko eta mugatzeko, bai eta datuen eramangarritasuna eskatzeko ere, helbide honetara idatziz: Mutualia, Henao kalea 26, 48009 Bilbo. Datuak Babesteko Ordezkaria: [email protected]. Informazio osagarria: https://www.mutualia.eus/es/proteccion-de-datos/ edo https://www.mutualia.eus/es/datuen-babesa/
Transcript of LANERAKO EZINTASUN PRESTAZIOAREN ITZULKETA lanerako ezintasun prestazioaren ESKAERA ... · 2019. 6....
-
............................................................................................ , ................... eko ........................................ k ............
Enpresaren sinadura eta zigilua
Kontingentzia profesionala..........
Kontingentzia arrunta....................
Ondorengo hilabeteei dagokien TC-1 eta TC-2 ereduak: Baja aurreko hilabetetik Alta hilabetera arte edo Alta medikoa 1.
edukiko ez balu kotizatutako azkeneko hilabetera arte.
Gaixotasunaren Baja eta Altaren kopia, edo oraindik ere bajan egonez gero azkeneko Konfi rmazio Partea. 2.
Eman beharreko dokumentazioa
lanerako ezintasun prestazioaren
itzulketa eskaera eskuordetutako ordainketa
erregimenean ordaindua eta kotizazio
boletinetan kendu ez dena
Itzulketa eskatu duen pertsonaren izen eta abizenak Enpresan duen karguaNAN/AIZ/Pasaportea
Enpresa IFK / IFZ Gizarte Segurantzaren Erregimena Kotizazio Kontu Kodea (KKK)
Enpresa-izena / Enpresaren izena
Helbidea (kalea / plaza / atalondo zb. – solairua) P.K. eta Herrialdea
Telefono fi nkoa Telefono eskukoa E-maila
Izen-abizenak NAN/AIZ/AIT Baja dataOinarri
Erregulatzailea
Eskatutako denboraldia
Noiztik Noiz arte
Eskatutakozenbatekoa
1. Enpresaren datuak
K.D.
2. Finantza entitatearen datuak
3. Langileen datuak
LANERAKO EZINTASUN PRESTAZIOAREN ITZULKETA ESKAERA ESKUORDETUTAKO ORDAINKETA
ERREGIMENEAN ORDAINDUA ETA KOTIZAZIO BOLETINETAN KENDU EZ DENA
BKNK:
HERRIALDEKOKODEA ENTITATEA SUKURTSALA KONTU ZENBAKIA
KKK
1. Ondorengo hilabeteei dagokien TC-1 eta TC-2 ereduak: Baja aurreko hilabetetik Alta hilabetera arte edo Alta medikoa edukiko ez balu kotizatutako azkeneko hilabetera arte. 2. Eskatzen duen pertsonaren NANeko fotokopia edo dokumentu baliokidea.
3. Banku kontuaren titulartasuna egiaztatzen duen agiria.
4. Eskatzailea enpresako kide ez bada, ordezkari izateko baimena egiaztatzen duen notario-ahalordea edo agiria
AITORTZEN DUT, nire erantzukizunpean, dirua itzultzeko eskabide honetan ematen ditudandatuak egiazkoak direla. Enpresaren sinadura eta zigilua
DATU PERTSONALEN BABESA: Tratamenduaren arduraduna: MUTUALIA, Gizarte Segurantzaren 2. Mutua (www.mutualia.eus). Xedea: Legezko betebeharrak betetzea. Zilegitzea: MUTUALIAk legez edota kontratuz esleituta dituen funtzio eta eskumenen kudeaketa eta erabilera. Hartzaileak: Legeak agintzen dituenak eta tratamenduaren ardura duten eta harremana betearazteko beharrezkoak diren hirugarrenak. Kontserbazioa: Legez ezarritako epeak. Emandako datuak zehatzak eta eguneratuak egon daitezen, jakinarazten dizugu komunikatu egin beharko diguzula mutua honi eman dizkiozun datu pertsonaletan edozein aldaketa egonez gero. Eskubidea duzu zure datuak kontsultatzeko, zuzentzeko, ezabatzeko, horien tratamendua aurkatzeko eta mugatzeko, bai eta datuen eramangarritasuna eskatzeko ere, helbide honetara idatziz: Mutualia, Henao kalea 26, 48009 Bilbo. Datuak Babesteko Ordezkaria: [email protected]. Informazio osagarria: https://www.mutualia.eus/es/proteccion-de-datos/ edo https://www.mutualia.eus/es/datuen-babesa/
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquinaSozietatearen izena/ enpresaren izena
rdasilvaTexto escrito a máquinaKotizazio Kontuaren Kodea
rdasilvaTexto escrito a máquinaPosta Kodea
rdasilvaTexto escrito a máquinaHerria
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquina
rdasilvaTexto escrito a máquinaenparantza/ atalondo zb.- solairua)
rdasilvaTexto escrito a máquinaPosta elektronikoa
https://www.mutualia.es/eu/mailto:[email protected]://www.mutualia.es/es/proteccion-de-datos/https://www.mutualia.es/eu/datuen-babesa/
Kotizazio Kontu Kodea (KKK): Gizarte Segurantzaren Erregimena: Enpresa IFK / IFZ: Enpresa-izena / Enpresaren izena: helbidea: P: K: eta Herrialdea:
Telefono finkoa: emaila: Telefono eskukoa: izen-abisenak 1: baja data 1: Oinarri erregulatzailea 1: noiztik 1: noiz arte 1: eskatutako zenbatekoa 1: izen-abisenak 2: NAN/AIZ/AIT 2: baja data 2: noiztik 2: noiz arte 2: eskatutako zenbatekoa 2: izen-abisenak 4: NAN/AIZ/AIT 1: baja data 4: Oinarri erregulatzailea 4: noiztik 4: noiz arte 4: eskatutako zenbatekoa 4: izen-abisenak 3: NAN/AIZ/AIT 3: baja data 3: Oinarri erregulatzailea 2: noiztik 3: noiz arte 3: eskatutako zenbatekoa 3: izen-abisenak 5: NAN/AIZ/AIT 5: baja data 5: Oinarri erregulatzailea 5: noiztik 5: noiz arte 5: eskatutako zenbatekoa 5: eguna: hilabetea: urtea: tokia: kontingentzia: OffTexto51: M 31.04/10Rev.3 HERRIA: nº cuenta: Enpresan duen kargua: NAN/AIZ/Pasaportea: izen abisenak:
