Introducción

La leche materna es el alimento deelección en el lactante en los pri-meros 6 meses de vida, proveyén-

dole de los nutrientes necesarios parasu desarrollo en la mayoría de los casos.Además de suministrar el mejor apor-te metabólico, disminuye la sensibili-zación alérgica y aumenta la inmuni-dad, por lo que protege frente a infec-ciones, disminuye la incidencia demuerte súbita y confiere cierta protec-ción frente a enfermedades crónicas.Por último, no hay que olvidar que favo-rece la creación del vínculo entre madree hijo.

Cuando la lactancia materna no esposible, deben utilizarse las fórmulas adap-tadas, cuya composición está reguladasegún directrices de diversos organismosinternacionales. La industria alimenticiaintenta desarrollar fórmulas infantiles queconsigan un mejor crecimiento y desa-rrollo del niño, la prevención de deficien-cias nutricionales subclínicas y un mejordesarrollo de las funciones inmunológi-cas. Es importante que las fórmulas reú-nan criterios de seguridad, por lo que los

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Palabras clave: Fórmula adaptada; Fórmula de continuación; Lactante; Nutrición.

Key words: Adapted formula; Follow-up formula; Infant. Nutrition.

ResumenEn este artículo, se revisan los conceptos de fórmulaadaptada y las recomendaciones sobre su composiciónsegún criterios científicos. El modelo a seguir es laleche materna. El contenido proteico debe aportar elperfil de aminoácidos similar a la leche humana. Lasgrasas deben incluir los ácidos grasos poliinsaturadosde cadena larga n-3 y n-6. El carbohidratopredominante será la lactosa, que contribuye a lacreación de masa ósea y flora bifidógena. Las fórmulasespeciales deben reservarse para su uso en lactantesque presentan una patología que impide la utilizaciónde una fórmula convencional. Su indicación debe serrealizada siempre por un pediatra. Las recientespublicaciones de casos de infecciones graves enlactantes, producidas por diversas bacterias, hacennecesarias recomendaciones específicas para laelaboración y conservación de las fórmulas adaptadas.

AbstractIn this article, the concept of adapted formula and thescientific basis of its composition are analyzed. Thehuman milk is the model in which adapted formula arebased. The proteins should approach the aminoacidprofile of human milk. Lipids have to incorporate longchain polyunsaturated fatty acids of the n-3 and n-6series. The major carbohydrate is lactose thatcontributes to the absorption of calcium and tomaintain the bifid flora. Special formulas should bereserved for infants who cannot be fed with a standardformula for what their prescription should be alwaysmade by a pediatrician. Recent publications of severeinfections in infants, due to different bacteria, have ledto define specific recommendations for preparation andhandling of powdered infant formula.

Lactancia artificial

M. García-Onieva ArtázcozCentro de Salud Entrevías. Madrid

Pediatr Integral 2011; XV(4): 331-343

La leche materna es el mejor alimen-to para el lactante en los seis primerosmeses de vida. Las fórmulas adaptadasintentan remediar la composición de laleche materna, aunque persisten diferen-cias respecto a la biodisponibilidad de losnutrientes.

límites de tolerancia serán amplios sinadicionar suplementos cuyo beneficio noesté avalado con total seguridad.

Las fórmulas adaptadas, diseñadaspara alimentar al lactante con biberón,sustituyendo total o parcialmente a laleche materna, se fabrican a partir de laleche de vaca y están concebidas para ellactante sano a término o para pretérmi-nos grandes (peso al nacer >2.500 g).

Fórmulas adaptadas

En Europa, las recomendacionessobre la composición de las fórmulasadaptadas (FA) están elaboradas por elComité de Nutrición de la Sociedad Euro-pea de Gastroenterología, Hepatología yNutrición Pediátrica (ESPGHAN) y tie-nen un carácter orientador, siendo elComité Científico para la Alimentación(CCA) de la Unión Europea (UE)(1-3)

quien dicta las normas para la industriafarmacéutica. Se recomiendan dos tiposde fórmulas según la ESPGHAN:• Fórmula de inicio (fórmula 1): satis-

face las necesidades del lactante has-ta los 6 meses.

• Fórmula de continuación (fórmula2): forma parte de un régimen dealimentación mixto y se utiliza des-pués de los 4-6 meses de edad.

• Fórmula de crecimiento o junior(fórmula 3): diseñada para la tran-sición entre las fórmulas de conti-nuación y la leche entera de vaca.No existe una legislación específica.Puede utilizarse hasta los 3 años.La Academia Americana de Pediatría(AAP) recomienda un único tipo defórmula para todo el primer año devida con una composición similar ala de inicio y enriquecida con hierro.Las recomendaciones sobre la com-

posición de las fórmulas adaptadas serecogen en la tabla I.

Composición de las fórmulas

El aporte energético (60-75kcal/100 ml) se basa en el aporte mediode la leche materna, que es muy fluc-tuante por el diferente contenido de gra-sas durante las tetadas.

Contenido proteico1,8-2,8 g/100 kcal (1,2-1,9 g/100

ml).El contenido proteico de las fórmu-

las de inicio es de 2,2 g/100 kcal paralos 6 primeros meses y de 1,6 g/100kcal para mayores de 6 meses que van arecibir otras fuentes de proteínas. La pro-porción seroproteínas/caseína varía enla leche materna desde el calostro(80/20) a la leche madura (60/40). Ellactosuero materno contiene: alfa lacto-albúmina, lisozima, lactoferrina e inmu-noglobulinas; mientras que, en la FApredomina la beta lactoglobulina, sincapacidad inmunológica y con mayorpoder alergénico. El índice químico delas proteínas de la FA debe ser el 80%,al menos, del de la leche materna, paraproporcionar una cantidad similar deaminoácidos, precisándose para ello uncociente seroproteínas/caseína de 60/40que, en las fórmulas de continuación,es de 40/60 e incluso 20/80. La AAPamplía el límite superior de proteínas a4,5 g/100 kcal, aspecto muy criticadopor algunos autores.

El exceso de aporte proteico supo-ne una sobrecarga renal de solutos y de

hidrogeniones cuya excreción está dis-minuida en el recién nacido.Así mismo,se han evidenciado aumentos en la con-centración plasmática de diversos ami-noácidos cuya significación a largo pla-zo no se conoce. El exceso de aporte pro-teico se ha relacionado, también, con laobesidad y el sobrepeso infantiles(4).

Hidratos de carbono8-12 g/100 kcal (5,4-8,2 g/100 ml).La lactosa debe ser el principal car-

bohidrato, como lo es en la leche mater-na, siendo el resto dextrinomaltosa y/oglucosa. La leche humana contiene un10% de oligosacáridos cuyo papel en laprotección contra infecciones y comocomponentes de la síntesis de ganglió-sidos y esfingolípidos parece cada vezmás importante, planteándose su adi-ción en las nuevas fórmulas.

Grasas4,4-6 g/100 kcal (2,9-4,1/100 ml)El aporte de grasas en la dieta del lac-

tante debe cubrir el importante aumen-to de peso que sucede en el primersemestre de vida, teniendo en cuentaque la grasa supone el 35% de la ganan-cia ponderal, que equivale al 90% de laenergía retenida. Para ello, las grasasdeben suponer el 45-55% del aporteenergético. La absorción de la grasa deleche de vaca es mucho menor que lade la leche materna (60% frente al

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LACTANCIA ARTIFICIAL

Tabla I. Recomendaciones de la Directiva de la Comisión Europea para fórmulasinfantiles

Nutriente Fórmula de inicio por Fórmula de continuación por100 ml (por 100 kcal) 100 ml (por 100 kcal)

Energía (kcal) 60-75 60-80

Hidratos de carbono (g) 4,8-7,5 (7-14) 5-10 (7-14)Lactosa(g) >2,38 (>3,5) >1,26 (>1,8)

Proteínas (g) 1,2-2,04 1,6-3,24(1,8-3 g/100 kcal) (2,25-4,5 g/100 kcal)

Seroproteínas/caseína 60/40 20/80

Grasas (g) 2,72-4,42 (4-6,5) 2,37-4,68 (3,3-6,5)Ácido linoleico (g) 0,2-0,82 (0,3-1,2) >0,21 (>0,3)

Sodio (mg) 13,6-41 (20-60) 16,1-57,5 (23-85)*

Potasio (mg) 41-98,6 (60-145) 54,6-132 (80-208)*

Calcio (mg) >34 (>50) >63 (>90)*

Fósforo (mg) 17-61,2 (25-90) >40 (>60)*

Hierro (mg) Suplementadas 0,72-1,44 (1-2)0,34-1 (0,5-1,5)

*Recomendaciones de la ESPGHAN cuando no existen de la Comisión Europea.

La fórmula de inicio cubre las necesi-dades del lactante hasta los 6 meses y lade continuación puede utilizarse a partir delos 4-6 meses junto con otros alimentos.

La proporción de principios inmedia-tos debe imitar a la leche materna: 50-55% del aporte calórico en forma de gra-sa, 35-50% de hidratos de carbono y el5% las proteínas.

90%). La ESPGHAN recomienda que laabsorción sea, al menos, del 85%. Losácidos grasos (AG) predominantes en laleche humana son el palmítico (20%),el oleico (38%) y el linoleico (15%).

La absorción de las grasas aumentacuanto menos saturado está el AG y máscorta es su cadena. Los AG saturados, alser mal absorbidos, aumentan la pérdi-da fecal del calcio y elevan la colestero-lemia. La adición de triglicéridos decadena media (MCT) para mejorar laabsorción lipídica no ha conseguido unmejor balance energético y se han des-crito potenciales riesgos metabólicos,por lo que se recomienda su adición enleches de prematuros sin exceder el 40%de la grasa total. El ácido linoleico, AGesencial precursor de los ácidos grasospoliinsaturados de cadena larga o AGPI-CL (LC-PUFA) de la serie n-6, que debeser aportado en la dieta, ha demostradotener efectos perjudiciales cuando sucantidad es excesiva (efectos inmuno-supresores y aumento de la peroxida-ción lipídica). Por ello, la ESPGHANrecomienda valores de 0,5-2 g/100 kcal,así como también la adición de ácidolinolénico, precursor de los LC-PUFA dela serie n-3, siendo el cociente entreambos de 5-15. En las fórmulas de con-tinuación, la cantidad de ácido linolei-co supone el 4,5-8% de la grasa total.Los LC-PUFA (ácido araquidónico ydocosahexasenoico) son precursores delas prostaglandinas, leucotrienos y trom-boxanos, además de formar parte de lasmembranas celulares y del desarrollocerebral y de la agudeza visual. Se reco-mienda que los n-6 y n-3 no superen el2 y 1%, respectivamente, del total deácidos grasos.

La concentración sérica de coleste-rol es superior en los alimentados conlactancia materna (LM), pero no estájustificada la suplementación de las fór-mulas, ya que el cerebro puede sinteti-zar sus propios requerimientos de coles-terol. En cuanto a los ácidos grasos trans,es recomendable que su concentraciónsea la menor posible (no más del 6% delaporte de grasa), por lo que están desa-consejadas las grasas hidrogenadas en lafabricación de la FA. Las recomendacio-nes europeas, más estrictas que las ame-ricanas, prohíben el uso de la colza porsu elevado contenido en ácido erúci-co, de la semilla de sésamo por ser sus

ingredientes saponificables y de la semi-lla de algodón por su posibilidad de pro-vocar alergias. La CCA limita los ácidosgrasos trans al 4% y establece que lasuma del ácido palmítico y del láuricosea inferior al 15% por los posibles efec-tos aterogénicos.

Minerales, oligoelementos y vitaminasEl contenido en minerales de las fór-

mulas debe mantenerse en niveles ade-cuados para no producir deficiencias conposible repercusión clínica.

Las necesidades de sodio del niñoson mayores que las del adulto, pero losneonatos manejan mal su excreción, porlo que la concentración de sodio, cloroy potasio tiene que ser muy inferior a laexistente en la leche de vaca y asemejar-se a la de la leche humana. La ESPGHANrecomienda que la suma de cloro, sodioy potasio no supere los 50 mEq/L.

El contenido de calcio del organis-mo está, fundamentalmente, en el esque-leto, siendo su principal mecanismoregulador la absorción. Esta disminuyecon ingestas elevadas de grasas y de fós-foro. El calcio de la FA se absorbe peorque el de la leche humana, por lo quesu contenido no debe ser inferior a 60mg/100 kcal. La absorción del fósforoestá, en parte, regulada por la del calcio,recomendándose que el cociente Ca/Pesté entre 1,2 y 2.

Tanto la leche humana como la devaca son pobres en hierro, aunque labiodisponibilidad es mucho mayor enla primera (70% frente al 30% en la devaca). Se considera que los depósitos dehierro con los que nace el recién naci-do son suficientes para satisfacer susnecesidades en los primeros 6 meses devida; después de esta edad, el lactante vaa recibir otros alimentos con hierro. LaESPGHAN considera que las fórmulasenriquecidas deben contener un míni-mo de 1 mg de hierro por 100 kcal. LaAcademia Americana recomienda can-tidades superiores, del orden de 1,8mg/100 kcal. No se ha demostrado quelas fórmulas suplementadas se relacio-nen con procesos infecciosos más fre-cuentes, pero esta adición exige que secumplan unas condiciones de calidadorganoléptica y de solubilidad. El hie-rro se suele adicionar en forma de salesferrosas, añadiéndose ácido ascórbico,que aumenta su absorción. Es necesario

que se haga constar la cantidad de hie-rro de las fórmulas, pues en Europa notodas las leches están suplementadas coneste mineral. En octubre de 2010, elComité de Nutrición de la AAP ha reco-mendado el aporte con hierro oral a loslactantes alimentados con LM, aspectoéste que ha generado polémica y que,por el momento, está sin resolver(5).

El contenido en cinc de la FA debesuperar los 0,3 mg/100 kcal, para asícubrir los elevados requerimientos quesupone la ganancia ponderal en los seisprimeros meses. Su absorción se ve dis-minuida por el cobre, y viceversa.

El contenido en vitaminas recomen-dado por el ESPGHAN es el indicado porel Codex Alimentario.

Modificaciones actuales de lasfórmulas adaptadas

Leches con bajo contenido proteicoEn los últimos años, se están reali-

zando esfuerzos por limitar el aporteproteico en las FA para asemejarlo al dela LM, especialmente tras las evidenciaspublicadas que relacionan el aporte ele-vado de proteínas en las fórmulas adap-tadas con la obesidad infantil. Para com-pensar la menor digestibilidad de lasproteínas de las FA, el aporte debe serde, al menos, 1,8 g/100 kcal, siempreque la calidad de las proteínas sea el 70%de la caseína, que se toma como refe-rencia de la eficiencia de la proteína. Laleche de vaca contiene menor cantidadde cisteína y triptófano. Las fórmulascon proteínas de suero son más ricas enestos aminoácidos que las que tienenpredominio de caseína. La adición dealfalactoalbúmina aporta estos aminoá-cidos.

Fórmulas anti-estreñimientoEn los últimos años, se ha puesto en

evidencia la relación entre la consisten-cia de las heces y la eliminación de jabo-nes cálcicos. En los alimentados al pecho,las heces son más blandas y ello se debe

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LACTANCIA ARTIFICIAL

La adición de diferentes sustancias alas fórmulas adaptadas, con el propósitode conseguir el mejor desarrollo del lac-tante, sigue siendo motivo de investiga-ción. Se precisan más estudios para acep-tar en su totalidad las recomendacionesactuales.

a que presentan menos jabones cálcicosen las mismas. En la leche materna, el70% de los ácidos grasos están en posi-ción beta y son hidrolizados adecua-damente por la lipasa. En las FA, los áci-dos grasos están mayoritariamente enposición alfa y, al no ser hidrolizados,quedan ácidos grasos libres que se absor-ben mal y se unen al calcio formandojabones cálcicos insolubles(6). La modi-ficación de los triglicéridos en estas fór-mulas conlleva un mayor número de áci-dos grasos en posición beta. Existe laposibilidad de que estas leches, ademásde ablandar las heces, permitan unamejor absorción del calcio y un enri-quecimiento del contenido mineral óseo.También, modifican el patrón de lipo-proteínas plasmáticas y la concentraciónde apoproteínas.

Estas fórmulas presentan otras varia-ciones en su composición: las proteínasson hidrolizadas parcialmente, la lacto-sa se sustituye en parte por dextrino-maltosa, se añaden probióticos o pre-bióticos y LC-PUFAs. En el mercadoespañol están: Blemil Plus 1 y 2 AE,Novalac AE, Nutribén 1 y 2 AE, Sanu-tri 1 y 2 AE.

Fórmulas anti-cólicoHan sido modificadas de forma pare-

cida a las anteriores, ya que las proteínasestán parcialmente hidrolizadas y se aña-de dextrinomaltosa. En algunas fórmu-las, se añade almidón y se incorporanMCT como principal grasa. En el merca-do están: Blemil Plus AC, Novalac AC,Nutribén AC, Sanutri Confort 1 y 2.

Existen también fórmulas AE y AC:Almirón Omneo 1 y 2, Aptamil-Con-formil 1 y 2, Nidina Confort 1 y 2,Sanutri Confort 1 y 2.

Fórmulas anti-insomnioSu desarrollo se basa en la diferen-

cia en las concentraciones de los ami-noácidos en la leche materna. Por lanoche aumenta el triptófano y dismi-nuyen la histidina guanosina e inosi-na. En nuestro país, se comercializa Ble-mil Plus día y noche de inicio y con-tinuación.

Fórmulas suplementadas connucleótidos

La importancia de los nucleótidosha ido en aumento por el papel que jue-

gan en la protección contra las enferme-dades infecciosas a través de la madura-ción de los linfocitos T, activación demacrófagos y de células NK. Los nucle-ótidos son parte esencial de la estructu-ra del ADN y ARN, sirven como alma-cén de energía y participan como cofac-tores en el metabolismo de los princi-pios inmediatos. Hoy día, se conoce quela cantidad de nucleótidos en la lechematerna es superior a lo que se creía.Los lactantes alimentados con estasleches presentan mayor respuesta inmu-ne a la vacuna de Haemophilus influenzae by difteria, así como menor incidenciade diarrea infecciosa(7). La cantidad denucleótidos en las fórmulas infantilesno debe exceder de 5 mg/100 kcal.

Fórmulas suplementadas con LC-PUFA Desde hace unos años se están desa-

rrollando FA que adicionan los ácidosgrasos poliinsaturados de cadena lar-ga, araquidónico (ARA) y docosahexa-noico (DHA), para asemejarse a la lechematerna; ya que, en los niños alimenta-dos con FA, las concentraciones de DHAy ARA, en plasma y en la membrana eri-trocitaria, son menores que en los lac-tados al pecho.Asimismo, se ha encon-trado menor cantidad de DHA en cor-teza cerebral en los alimentados con FA.La adición de estos ácidos grasos y surelación con el desarrollo psicomotor,agudeza visual y crecimiento ha sidoampliamente estudiada, existiendo unareciente revisión, de la Cochrane Library de2008, que concluye que la mayoría deestos estudios no encontraron efectosbeneficiosos de la suplementación sobreel desarrollo físico, visual o neurológi-co de los recién nacidos a término(8).Aunque no se han descrito efectossecundarios con la suplementación, noexisten evidencias para su recomenda-ción. Un grupo internacional, lideradopor ESPGHAN, revisó en 2005 la com-posición de las FA y recomendó la adi-ción opcional de DHA en cantidad nosuperior al 0,5% del total de grasas; lacantidad de ARA debería ser igual, almenos, que la de DHA. En prematuros,se recomiendan cifras de 0,35% para elDHA y del 0,4% para el ARA. El efectobeneficioso de los LC-PUFA va más alládel desarrollo cognitivo y se ha señala-do su papel preventivo en la dermatitisatópica en niños de riesgo, enferme-

dades cardiovasculares del adulto e inclu-so un papel protector frente a la diabe-tes mellitus.

Fórmulas suplementadas conprobióticos y/o prebióticos

La microflora intestinal se conside-ra en la actualidad como un “órgano”esencial para la salud del huésped. Lacolonización intestinal, que empieza des-pués del nacimiento y alcanza la com-posición similar al adulto hacia los 2años, va a depender de factores genéti-cos, pero también de factores ambien-tales: el tipo de parto (cesárea o vagi-nal), el uso de antibióticos y el tipo delactancia. La leche humana favorece laproliferación de una flora rica en Lacto-bacillus bifidus y otros lactobacilos; mien-tras que, los alimentados con FA presen-tan enterobacterias y bacteroides. Paraconseguir una flora similar en lactantesalimentados con fórmula, pueden aña-dirse sustancias que favorezcan el creci-miento de una flora bifidógena (prebió-ticos), bien mediante el uso de bifido-bacterias y lactobacilos vivos (probióti-cos) o bien la mezcla de ambos (sim-bióticos).

Los prebióticos son componentesalimentarios no digeribles que benefi-cian al huésped mediante la estimula-ción selectiva del crecimiento o la acti-vidad de las bacterias en el colon. En laleche materna, existen más de 130 oli-gosacáridos que no son absorbidos y lle-gan al colon, donde ejercen su actividadbifidógena, ya que son la fuente princi-pal de energía para las Bifidobacterium bifi-dus. La inulina y sus derivados, los fruc-tooligosacáridos (FOS), han demostra-do actividad prebiótica, así como losgalactooligosacáridos (GOS), la lactulo-sa, el lactitol y la lactosacarosa.

Esta composición de oligosacáridosde la leche materna no es reproducibleen las FA, por lo que se han buscadomezclas con efecto bifidogénico simi-lar. Los FOS se combinan con los GOSen proporción de 9:1; se sabe que elefecto bifidogénico depende de la dosis,por lo que se recomienda que la sumaGOS+FOS sea de 0,8-1 g/dl. La adiciónde prebióticos en fórmulas infantiles seacompaña de un aumento en el núme-ro de las deposiciones, con disminucióndel pH y de la consistencia de las mis-mas, por lo que resultan beneficiosos

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LACTANCIA ARTIFICIAL

para lactantes con estreñimiento o hecesduras. Se han publicado varios ensayosclínicos que avalarían el efecto protec-tor de los prebióticos frente al desarro-llo de manifestaciones alérgicas enmenores de dos años y de dermatitis ató-pica en lactantes de riesgo, así como ladisminución de infecciones en lactan-tes.

Los probióticos son suplementosmicrobianos de los alimentos que afec-tan favorablemente al huésped, mejo-rando el equilibrio de su microfloraintestinal. A pesar de que no existenrecomendaciones oficiales sobre su uti-lización en fórmulas infantiles, desdehace años se vienen incorporando a lasmismas. El Scientific Committee of Food, ensu propuesta del año 2003, a la vista delos datos científicos disponibles, decla-ra que no existe inconveniente para laincorporación de probióticos a las fór-mulas de continuación y señala que,antes de recomendar su inclusión en lasfórmulas de inicio, deben demostrarsesu seguridad y sus efectos beneficiosos.

El Comité de Nutrición de la ESPG-HAN(9) ha publicado en 2010 sus reco-mendaciones sobre el uso de probióti-cos y/o prebióticos en fórmulas infan-tiles:• Con los datos existentes, no exis-

ten riesgos para el desarrollo del lac-tante ni efectos adversos por la adi-ción de probióticos a las FA. La segu-ridad de un probiótico no puedeextrapolarse a los demás.

• Considera que son necesarios méto-dos validados para la medición deparámetros clínicos en los ensayosclínicos, adecuados criterios deinclusión, así como un acertadotamaño muestral.

• Considera que es necesario definirla dosis óptima y el tiempo de uti-lización de las fórmulas suplemen-tadas, así como aumentar la infor-mación sobre la seguridad a largoplazo.

• Dado que la mayoría de los ensa-yos clínicos están avalados por com-pañías, considera que serían necesa-rios ensayos realizados por organis-mos independientes.En este sentido, también se ha pro-

nunciado la AAP(10), en 2010, indican-do que parece existir cierta evidencia delpapel preventivo de los probióticos en

la enterocolitis necrotizante en prema-turos de muy bajo peso. Existen datosprometedores sobre los resultados con-seguidos en el tratamiento de algunasenfermedades intestinales, infección porH. pylori, cólico infantil y prevención deenfermedades alérgicas que requierenmás estudios. Un aspecto importante atener en cuenta es el de la seguridad delos probióticos en niños inmunodepri-midos o con enfermedades crónicasdebilitantes.

Los ensayos clínicos publicados enlos últimos años sobre las modificacio-nes que se van introduciendo en las fór-mulas adaptadas en un intento de ase-mejarse a la leche materna, planteannumerosos problemas de metodología,lo que impide adecuados metaanálisis yextraer conclusiones comparables. Coneste fin, la ESPGHAN publicó, en el año2003, una serie de datos básicos quedeben ser incluidos en los estudios enlos que se valora la eficacia de las lechesinfantiles en términos de crecimiento ydesarrollo(11). Esto proporcionará unaestructura básica común a los estudiosque permitirá extraer conclusiones, aun-que hoy en día no es posible.

En la tabla II se recogen las fórmu-las existentes en el mercado español conlas modificaciones que presentan.

Fórmulas especiales

Las fórmulas especiales se diseñaronpara alimentar a lactantes que presentandeterminadas patologías que no les per-miten la alimentación con lactanciamaterna o fórmulas convencionales. Estasfórmulas presentan modificaciones enlos hidratos de carbono, sustituyéndo-se la lactosa total o parcialmente porpolímeros de glucosa, las grasas se apor-tan mayoritariamente en forma de tri-glicéridos de cadena media (MCT) quese absorben mejor, aunque se debenincorporar los de cadena larga, por suaporte en ácidos grasos esenciales, y lasproteínas deben estar modificadas en loscasos de alergia y/o intolerancia o cuan-do exista una actividad proteolítica dis-minuida(12).

Tipos de modificaciones:• En las proteínas:

– Hidrolizados: de proteínas lác-teas o de proteína vegetal. Pue-den ser parcial o extensamentehidrolizados.

– Leches de soja (FS).• En los hidratos de carbono:

– Fórmulas sin lactosa (FSL).– En la galactosemia no se pueden

usar fórmulas sin lactosa. Preci-san fórmulas que lleven fructo-sa.

• Fórmulas antirregurgitación (AR).• Fórmulas de prematuros.

Para algunos autores, las FSL, las ARy de prematuros podrían ser considera-das variaciones de las fórmulas adapta-das convencionales.

Hidrolizados de proteínas Las fórmulas hidrolizadas, llamadas

también “semielementales”, se desarro-llaron para el tratamiento de problemasde maladigestión-malabsorción. Con elpaso del tiempo, sus indicaciones se hanido ampliando, siendo la alergia a pro-teínas de leche de vaca (APLV) la másimportante. Esta alergia suele estarmediada por IgE, produciendo manifes-taciones cutáneas en forma de urticariao eritema. Pueden aparecer vómitos y,con menos frecuencia, síntomas respi-ratorios o síncope (anafilaxia grave).Existe otra forma de alergia, llamadaaños atrás intolerancia a las proteínas deleche de vaca (IPLV), no mediada porIgE, que produce manifestaciones diges-tivas con diarrea, a veces sanguinolen-ta, vómitos, irritabilidad y anorexia, quesuelen acompañarse de fallo de medro.En lactantes de alto riesgo de atopia,están indicadas para la prevención de laAPLV(13).

Tipos de hidrolizados

Fórmulas extensamente hidrolizadas• Las proteínas están en forma de pép-

tidos y el 100% tiene un peso mole-cular inferior a 5.000 dalton, en sumayor parte menor de 1.500 dalton.

• Los hidratos de carbono están en for-ma de dextrinomaltosa, almidón ypolímeros de glucosa en las llama-das fórmulas semielementales (FSE)y los lípidos en forma de MCT parasu fácil digestión, pero pueden pro-

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LACTANCIA ARTIFICIAL

Las fórmulas especiales forman un gru-po heterogéneo, en el que se han modifi-cado los diferentes principios inmediatos;están diseñadas para alimentar a lactantesque presentan algún tipo de enfermedad.

ducir cetosis si su cantidad es eleva-da (no debe superar el 40% del totalde grasas).

• Indicadas en:– Tratamiento nutricional de la

APLV (cualquiera que sea sumanifestación clínica), especial-mente si coexiste malabsorción-malnutrición.

– Tratamiento de pacientes conproblemas digestivos: intestinocorto, fibrosis quística…

– Tratamiento de la malnutriciónsecundaria a diversas patologías(cardiopatías, procesos oncoló-gicos…).

• Se ha demostrado su eficacia en laprevención primaria de la APLV deforma similar a la lactancia mater-na, aunque se precisan estudios másconcluyentes.

• Es necesario el riguroso controlnutricional de lactantes que recibenhidrolizados o fórmulas de soja, puesse han descrito alteraciones en elaminograma, enlentecimiento delcrecimiento, alcalosis y acidosismetabólica y deficiencias vitamíni-cas, cuyas repercusiones en el futu-ro se desconocen.

• En determinados casos de lactantescon cólico intenso o vómitos impor-tantes, podrían ser utilizadas comotratamiento de prueba, pero nuncade forma generalizada.En nuestro país, existen los siguien-

tes preparados: Blemil Plus FH (Orde-sa) y Damira (Sanutri), que son hidro-lizados de caseína y seroproteínas, Alfa-ré (Nestlé), Nieda Plus (Abbott), Pep-tinaut junior (Nutricia) son hidroli-zados de seroproteínas, Damira 2000

(Sanutri), Nutramigen 1 y 2 (MeadJohnson), Nutribén hidrolizado (Alter)y Pregestimil (Mead Johnson) sonhidrolizados de caseína; Pregomin(Milupa), Pepdite y Pepdite+ (SHS) sonhidrolizados de colágeno de cerdo ysoja, Blemil Plus arroz 1 y 2 (Ordesa)son hidrolizados de arroz.

Determinadas fórmulas extensamen-te hidrolizadas (FEH) mantienen la com-posición en hidratos de carbono, lípi-dos y minerales similar a las fórmulasadaptadas. Estarían indicadas para el tra-tamiento de la APLV en lactantes que notienen problemas de nutrición. La pre-sencia de lactosa en estas fórmulas pue-de acompañarse de rastros de proteínasque mantengan la sensibilización odesencadenen síntomas en niños muysensibilizados. No deben usarse en laenteropatía inducida por proteínas de

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LACTANCIA ARTIFICIAL

Tabla II. Modificaciones presentes en las fórmulas de inicio y continuación

Fórmula de inicio LC-PUFA Otros componentes Fórmula de continuación LC-PUFA Otros componentes

Adapta 1 Sí L-taurina, selenio Adapta 2 NoCistina, tirosina, triptófano

Almirón 1 Sí Nucleótidos, colina, Almirón 2 No Nucleótidos, colina,L-carnitina, FOS y GOS L-carnitina, FOS y GOS

Aptamil 1 No Taurina, colina Aptamil 2 No Selenio, colina yprebióticos FOS y GOS prebióticos FOS y GOS

Blemil 1 plus Sí Taurina, carnitina, selenio Blemil 2 plus No

Blemil 1 plus forte Sí Nucleótidos + 23% de Blemil 2 Plus forte No Nucleótidos+palmítico + L-carnitina 23% palmítico +y taurina + selenio L-carnitina y

taurina + selenio

Enfalac 1 No Nucleótidos Enfalac 2 No Nucleótidos

Enfalac 1 premium Sí Nucleótidos + palmítico Enfalac 2 Premium Sí Nucleótidos

Miltina 1 No Taurina, carnitina Miltina 2 progress No Prebióticos GOSTaurina

Miltina plus No Taurina

Nan 1 Sí L. reuteri. Nucleótidos. Nan 2 No Lactobacillus reuteri.Bajo contenido proteico Bajo contenido proteico

Nativa 1 No Bajo contenido proteico. Nativa 2 No ProbióticosNucleótidos (BifidobacteriumTaurina. L-carnitina longum, Streptococcus

thermophilus)

Nidina 1 premium Sí Nucleótidos, bifidobacterias, Nidina 2 No Probióticosbajo contenido proteínico (Bifidobacterium

longum, Streptococcusthermophilus)

Nutriben natal No L-arginina, taurina Nutribén continuación No Taurina

Sandoz 1 Natur Sí Alfalactoalbúmina, Sandoz 2 Natur No Prebióticos FOSác. siálico, cistina,tirosina, triptófano,selenio

FOS: fructooligosacáridos; GOS: galactooligosacáridos.

leche de vaca. Pueden usarse en la pre-vención primaria de la APLV en niñoscon antecedente de, al menos, dos fami-liares de primer grado con enfermedadatópica. En la tabla III, se recogen lascaracterísticas de los hidrolizados de pro-teínas.

En nuestro país existen:Almirón Pep-ti (Nutricia), que es hidrolizado de sero-proteínas, y Lacto Damira 2000 (Nutri-cia), que es hidrolizado de caseína.

Hidrolizados parciales o fórmulas“hipoalergénicas o hipaoantigénicas”(HA)• Las proteínas están poco hidroliza-

das (entre 5.000 y 12.000 dalton).• La concentración de hidratos de car-

bono, lípidos y minerales, es simi-lar a la de las fórmulas adaptadas.

• Su uso está contraindicado en lospacientes alérgicos a proteínas deleche de vaca.

• Diseñadas para reducir la sensibili-zación a proteínas de leche de vacaen pacientes seleccionados con his-toria familiar de atopia; no existeunanimidad para su indicaciónindiscriminada, pues los hidroliza-dos extensos son más eficaces queeste tipo de fórmulas.En la figura 1, se recogen las reco-

mendaciones realizadas, en 2008, porla ESPGHAN,AAP y Asociación Españo-la de Pediatría(14) para la prevención dela alergia alimentaria.

Fórmulas elementales• Compuestas por L-aminoácidos, dex-

trinomaltosa, MCT y aceites de maíz.• Teóricamente no tienen capacidad

sensibilizante.• Su alta osmolaridad, la falta de estu-

dios que documenten la absorciónde aminoácidos y vitaminas, el malsabor y el alto coste hacen que suuso esté muy restringido a casos demalnutrición grave, como paso inter-medio entre alimentación parente-ral y enteral y al tratamiento de aler-gias a proteínas de leche de vaca queno han respondido a otro tipo defórmulas; en general, son lactantesque presentan múltiples sensibiliza-ciones.

• En nuestro país, están comercializa-das: Damira elemental (Sandoz),Neocate (SHS), Neocate advanced

(para mayores de 12 meses) y Nutri2000 junior (Nutricia).

Fórmulas de soja (FS)Se obtienen de la proteína soja, que

es una leguminosa, por lo que no con-tienen lactosa; son deficitarias en el ami-noácido esencial metionina.

Sus indicaciones han sido muy varia-das a lo largo del tiempo: intolerancia ala lactosa, alergia e intolerancia a las pro-teínas de leche de vaca, cólico del lac-tante, prematuros… Este uso indiscri-minado ha hecho que aparezcan proble-mas nutricionales muy severos, en oca-siones, en lactantes.

• En su composición deben tener uncontenido proteico similar al de lasFA adicionando metionina, L-carni-tina y taurina, así como calcio (almenos un 20% más para paliar laausencia de lactosa), hierro y cinc,cuya absorción y la de otros mine-rales puede verse comprometida porla presencia de fitatos.

• La presencia de fitoestrógenos encantidades superiores a las de laleche materna no se conoce quérepercusiones puede tener. Los resul-tados de los diferentes estudios rea-lizados en animales, adultos y niñosno muestran evidencia de efectos

PEDIATRÍA INTEGRAL 337

LACTANCIA ARTIFICIAL

Tabla III. Características de los hidrolizados de proteínas

Proteínas H. de C. Grasas

FEH Hidrolizadas (100% <5.000 d) Lactosa TCL

FSE Hidrolizadas (100% <1.200 d) DTM o polímeros glucosa TCM (<40%)

FHA* Parcialmente hidrolizadas Lactosa TCL(5.000-12.000 d)

FEH: fórmulas extensamente hidrolizadas; FSE: fórmulas semielementales; TCL:triglicéridos de cadena larga; TCM: triglicéridos de cadena media; DTM:dextrinomaltosa; FHA: fórmulas hipoalergénicas. *Contraindicadas en alérgicos aproteínas de leche de vaca.

Figura 1. Recomendaciones de la ESPGHAN, AAP y de la Asociación Española de Pedia-tría para la prevención de la alergia alimentaria

La madre no debe hacerdieta especial ni en

embarazo ni en lactancia

L. materna debe ser exclusivahasta los 6 meses o, al

menos, durante 4 meses

Si precisa suplementose recomienda F.A. de

leche de vaca

Retrasar la alimentacióncomplementaria hasta los

6 meses o, al menos, hastalos 4 meses

Si la LM precisa suplemento,se recomienda fórmula

ampliamente hidrolizadahasta los 4 meses.Después una FA

Si toma lactancia artificial,no precisa ninguna fórmula

especial (hidrolizada,soja o elemental)

*Alto riesgo de alergia: con al menos uno de los padres o hermano con enfermedadalérgica documentada. LM: lactancia materna; FA: fórmula adaptada.

Para todos los lactantes Para lactantes conalto riesgo de alergia*

perjudiciales en el desarrollo huma-no, la reproducción o el sistemaendocrino.

• Existen otros compuestos, como alu-minio, manganeso, proteasas inhi-bidoras de quimiotripsina y tripsi-na, sustancias goitrogénicas, asícomo fitatos, que no parecen plan-tear problemas, por el momento,pero que sí lo pueden tener desdeun punto de vista teórico, por lo quedebe disminuirse la concentraciónde estas sustancias en la composi-ción de las fórmulas de soja.

• Las concentraciones sanguíneas defósforo son menores y las de fosfa-tasa alcalina mayores en prematurosalimentados con FS, comparados conlos alimentados con FA de leche devaca, con lo que se incrementa elriesgo de osteopenia en los prema-turos alimentados con fórmulas desoja.

• Indicaciones y contraindicacionesactuales de la FS según la AAP y laESPGHAN(15,16):– En niños a término, estarían indi-

cadas en casos de intoleranciacongénita a lactosa (rara) ogalactosemia y en lactantes defamilias que no quieren ingerirproteínas de leche de vaca pormotivos éticos o de creencias.

– En niños con APLV, raramenteestán indicadas pues, hasta el 10-14% de estos lactantes, puedendesarrollar alergia a las proteínasde la soja. En estos casos, siem-pre es preferible utilizar una fór-mula extensamente hidrolizada.Las fórmulas de soja no se debenutilizar en el tratamiento de laAPLV en menores de 6 meses. Sise usan después de esa edad debeser tras prueba previa de toleran-cia clínica.

– Como suplemento en lactantesalimentados con leche maternaes preferible la FA derivada de laleche de vaca a excepción de loscasos comentados más arriba.

– Las FS no se deben administraren niños prematuros, en el tra-tamiento del cólico infantil (noexisten estudios que demuestrenposibles efectos beneficiosos),en la prevención de enfermeda-des alérgicas, en el tratamiento

de las regurgitaciones ni en laenteropatía inducida por alergiaa proteínas de la leche de vaca,pues es muy frecuente la sensi-bilización simultánea a la pro-teína de soja.

Fórmulas antirregurgitación (AR)El reflujo gastroesofágico (RGE) es

el paso del contenido gástrico al esófa-go, causado, principalmente, por la rela-jación inadecuada del esfínter esofági-co inferior y una mala adaptación alaumento de la presión intraabdominal,a las que se unen una dieta líquida pro-pia del lactante y la postura en supinoen la que pasan la mayor parte del día.Su manifestación clínica son las regur-gitaciones, que afectan al 20-50% de loslactantes en los primeros 6 meses, paradesaparecer, en la mayoría, después delos 18 meses. Cuando el RGE se acom-paña de manifestaciones clínicas, ya seandigestivas o extradigestivas, se habla deenfermedad por reflujo gastroesofági-co. Entre las medidas terapéuticas reco-mendadas para el tratamiento del RGEestán: la información completa a lospadres, las modificaciones dietéticas,que incluyen fórmulas AR, y el trata-miento postural.

¿Qué caracteriza a las fórmulas AR?• Llevar un espesante que impide la

regurgitación.• Aumento de la proporción de caseí-

na frente a seroproteínas.• Disminución del contenido en gra-

sas y bajo contenido en lactosa.• Son leches anti-regurgitación no

anti-reflujo.– Entre los espesantes más utilizados

están la harina de algarrobo y losalmidones. La primera es un glu-cogalactomanano no digerible que,al ser atacado por las bacterias delcolon, produce heces más blandas yaumento de gases intestinales, lo quefavorece el dolor abdominal y dia-rrea leve. Los almidones (amilopec-tina de arroz y el almidón precoci-do de maíz) no aumentan tanto laviscosidad como la harina de alga-rrobo, pero no tienen sus efectos enlas heces y su buena digestibilidadpuede conllevar un aumento delaporte calórico. Diversos estudiospublicados que han valorado la

acción de los espesantes sobre elreflujo gastroesofágico, mediantepH-metría intraesofágica de 24 h,han mostrado que, aunque dismi-nuye el número de reflujos, el tiem-po con pH inferior a 4 (índice dereflujo) permanece igual, lo queindica que hay un peor aclaramien-to esofágico. Esto sugiere que estetipo de leches estarían contraindica-das en casos de esofagitis por reflu-jo. No hay estudios concluyentessobre el efecto de los espesantes enla biodisponibilidad de los nutrien-tes de la dieta, el crecimiento y lasrespuestas endocrinas y metabólicas.

– La relación caseína/seroproteínasestá invertida, ya que la caseína pre-cipita en el estómago, lo que dismi-nuiría las regurgitaciones y tendríaun efecto neutralizante de la acidezgástrica.

– El contenido de lípidos es menor,pues una concentración más baja deácidos grasos de cadena larga favo-recería el vaciamiento gástrico.En general, estas fórmulas tienen unamenor concentración de lactosa y unaporte aumentado de fosfato inor-gánico, por lo que puede verse com-prometida la absorción del calcio.El excesivo uso de fórmulas AR,

como parte de las recomendaciones enel tratamiento del RGE, ha llevado tan-to a la AAP como a la ESPGHAN a reco-mendar su utilización sólo en pacientesseleccionados, que no ganan peso debi-do a las regurgitaciones, y siempre bajosupervisión médica(17).

Las principales características de lacomposición de este tipo de fórmulasse muestran en la tabla IV.

Fórmulas sin lactosa (FSL)La lactosa es el único hidrato de car-

bono existente en la leche materna yel recomendado, por los organismosinternacionales, como carbohidratoprincipal de las fórmulas adaptadas. Esun disacárido compuesto por glucosa ygalactosa, siendo esta última imprescin-dible para la formación de cerebrósidosy el ulterior desarrollo cerebral de losniños. La lactosa es necesaria para laabsorción del calcio.

La lactasa, enzima presente en lasvellosidades intestinales, desdobla la lac-tosa en glucosa y galactosa para su absor-

PEDIATRÍA INTEGRAL338

LACTANCIA ARTIFICIAL

ción. La falta de ésta permite la llegadade grandes cantidades de lactosa alcolon, donde es atacada por la flora bac-teriana, produciendo fermentación yaumento del gas intraluminal; a ello seañade el efecto osmótico, que atrae másagua a la luz intestinal, produciendo elcuadro de dolor cólico y diarrea.

Existen 2 tipos de intolerancia a lalactosa(18):1. Primaria: debida a la falta o casi ine-

xistencia de la enzima lactasa.• La forma congénita, extraordi-

nariamente rara, que lleva a lamuerte por deshidratación si nose diagnostica a tiempo y queprecisa la utilización de una fór-mula sin lactosa.Se ha descrito una deficiencia delactasa pasajera (neonatal) enprematuros de menos de 34semanas, que mejora al utilizarfórmulas bajas en lactosa.

• La forma tipo adulto o racial,que es la más frecuente, de tipo

autosómico recesivo, y que afec-ta al 70% de la población mun-dial. La prevalencia en países conalto consumo de lácteos, comoel norte de Europa, es del 2%pero llega al 60% en hispánicosy casi al 100% en Asia e India.

2. Secundaria: la deficiencia de lacta-sa es secundaria a distintas patolo-gías. Entre las más frecuentes están:las gastroenteritis víricas (rotavirus),infestación por Giardia lamblia o Cryp-tosporidium, enfermedad celíaca y mal-nutrición grave. En la intoleranciasecundaria, es imprescindible tratarla causa subyacente y no retirar lalactosa de la dieta más que tempo-ralmente (unas 4 semanas). En elmundo occidental, son muy pocaslas situaciones que precisan utilizareste tipo de fórmulas; se limitaríana los lactantes con síntomas clínicosde intolerancia: heces ácidas, explo-sivas, con gran eritema perianal y/olos cuadros descritos anteriormen-

te. En los países en desarrollo, laOMS recomienda las fórmulas sinlactosa para el tratamiento de lactan-tes con diarreas persistentes.En nuestro medio, no es necesario

retirar la lactancia materna en casos dediarrea con deshidratación leve, ni tam-poco son necesarias las modificacionesdietéticas.

La tablaV recoge la composición delas fórmulas sin lactosa existentes en elmercado español. Existen, también, fór-mulas bajas en lactosa: Almirón modi-ficado (Nutricia), O´Lac 50 (Mead John-son), Nidina 1 Confort (Nestlé), Nova-lac AC (Novalac), Sandoz confort 1(Sandoz), Similac L (Abbott).

Leches de prematurosLa alimentación del lactante prema-

turo tiene como objetivo conseguir uncrecimiento y composición corporalsimilares al de un feto sano de la mis-ma edad gestacional. El crecimiento delniño prematuro debe ser vigilado, des-

PEDIATRÍA INTEGRAL 339

LACTANCIA ARTIFICIAL

Tabla IV. Composición de fórmulas antirregurgitación de inicio (modificado de Cilleruelo ML)

Hidratos Proteínas* Grasas* Kcal* LC-PUFA Espesante*de carbono* Seroproteínas/

caseína

Almirón 1 AR 52,4 12 26,3 494 Sí Harina de algarrobo Lactosa: 45,4 20/80 3DMT: 5,9

Aptamil 1 AR 56,1 11,2 23,9 484 No Harina de algarroboLactosa: 47,9 40/60 2,9DMT: 8,2

Blemil plus 1 AR 54,5 12 26 500 Sí Harina de algarroboLactosa: 54,5 60/40 3,5

Enfalac 1 AR 55 13 26 500 Sí Almidón de arroz pregelatinizadoLactosa: 31,9 18/82 15,9DMT: 7,1

Nidina AR 59,6 9,7 26 511 No Almidón de patataLactosa: 39 30/70 20,6

Nan AR 59,6 9,7 26 511 No Almidón de patataLactosa: 39 30/70 20,6

Novalac AR 57,3 12 25,5 506 No Almidón de maíz 20/80 14,8

Nutribén 1 AR 58,1 10,5 25,8 495 Sí Harina de algarroboLactosa:50 60/40 3,5DMT: 2

Sandoz Digest 1 AR 52,4 12,6 29,6 525 No Harina de algarroboLactosa: 48,1 60/40 3DMT: 0,9

Sanutri 1 AR 52,2 12,2 28,8 513 No Harina de algarroboLactosa 60/40 3

*Contenido en gramos por 100 gramos de producto; DMT: dextrinomaltosa; LC-PUFA: ácido graso de cadena larga.

pués del alta hospitalaria, de formaperiódica, con mediciones del peso, latalla y el perímetro cefálico, para detec-tar a aquellos lactantes que pueden pre-cisar suplementos nutricionales, asícomo evitar la sobrealimentación. Laleche materna será siempre de elecciónya que las leches de madres de prema-turos son más ricas en nutrientes quelas de los nacidos a término. Sin embar-go, estas leches son deficitarias en pro-teínas, calcio, fósforo, sodio y vitaminasA y D y riboflavina.

Cuando la lactancia materna no esposible, se pueden utilizar fórmulas paraprematuros que tienen mayor densidadcalórica con ingestas más pequeñas ymayor aporte proteico, añadiendo car-nitina, nucleótidos y taurina, que se con-sidera un nutriente esencial para los neo-natos prematuros, con el fin de evitaralteraciones del desarrollo neurológico.A falta de estudios adecuados, las con-centraciones de estos nutrientes se cal-culan tomando como referencia las can-tidades encontradas en la leche mater-na. Los hidratos de carbono serán, fun-damentalmente, lactosa, aunque éstadebe sustituirse, en parte, por políme-ros de glucosa, debido a la deficienciarelativa de lactasa. La cantidad de grasases, asimismo, más elevada, añadiéndo-se triglicéridos de cadena media, que seabsorben mejor, y se recomienda incor-porar LC PUFAs. Se precisa aumentar elcontenido en Ca y P para una mejormineralización ósea, siendo el cocienteCa/P de 1,7.

Estas fórmulas deben mantenersehasta el momento del alta y prolongar

su uso en niños con displasia bronco-pulmonar, cardiopatía congénita o per-centil de peso por debajo del P3, pro-bablemente hasta la semana 40 de edadpostconcepcional. En la tablaVI, se com-paran las composiciones de las fórmu-las de inicio y de prematuros.

Preparación de fórmulas paralactantes

Las leches en polvo no son estérilesy pueden contener pequeñas cantidadesde bacilos coliformes. En los últimosaños, se han descrito intoxicaciones porEnterobacter sakazakii, bacilo gram negati-vo que puede afectar especialmente aprematuros, niños de bajo peso al naci-miento, lactantes menores de 2 meses einmunodeprimidos. Las formas clínicasmás graves son las neurológicas, aun-que se han descrito casos de enteroco-litis necrotizante en prematuros y otrasformas graves de infección. Asimismo,se han publicado numerosos casos de

infección por Salmonella entérica presenteen las leches en polvo.

Una correcta información a los cui-dadores, tanto en casa como en las ins-tituciones, informando de que las lechesen polvo no son estériles y dando reco-mendaciones claras sobre la preparacióny conservación de las fórmulas ayudaráa minimizar el riesgo de estas infeccio-nes.A continuación, se recogen las reco-mendaciones elaboradas por ESPGHANen 2004:• En casa:

– Se deben preparar los biberonesen cada toma.

– Se debe desechar la fórmulasobrante.

– Los biberones, una vez prepara-dos, no deben guardarse en ter-mos o en calentadores. Se pue-de mantener caliente el agua yreconstituir la fórmula antes dela toma.

• En instituciones sanitarias:– Deben existir instrucciones por

escrito en las instituciones sani-tarias y se debe hacer un segui-miento de su utilización.

– Es preferible utilizar fórmulaslíquidas en las maternidades.

PEDIATRÍA INTEGRAL340

LACTANCIA ARTIFICIAL

Tabla V. Composición de las fórmulas sin lactosa (modificado de Pascual MJ)

Energía Proteínas Hidratos de carbono Lípidos(kcal/100g) (g/100 g) (g/100g) (g/100 g)

AL 110 (Nestlé) 503 10,8 58,6 DMT 25

Almirón sin lactosa (Nutricia) 514 10,3 57,1 polímeros de glucosa y maltosa 27,3

Blemil plus SL (Ordesa) 510 12,5 56,5 DMT 26

Diarical (Sandoz) 517 12,6 51,5 DMT 29

Diarical pectina (Sandoz) 509 12,6 47 DMT, 3,8 pectina 29

Miltina sin lactosa (Milte) 513 11,5 53,5 DMT 27,9

Milupa GEA (Milupa) 515 12,3 55,3 polímeros de glucosa 27,2

Novalac AD antidiarrea (Novalac) 477 18 54,8 DMT, almidón de maíz, glucosa, fructosa 20

Nutribén sin lactosa (Alter) 512 12,3 55 DMT 27

O-lac (Mead Johnson) 520 12 53,4 DMT 29

DMT: dextrinomaltosa.

Tabla VI. Composición de fórmulas para prematuros comparada con fórmula de inicio

Fórmula de inicio Fórmula prematuros

Energía (kcal/100 ml) 67 80-90

Proteínas g/100 kcal 1,8-3 2,5-3,6

Grasas g/100 kcal 2,72-4,42 4,4-5,7

Hidratos de carbono g/100 kcal 9,6-12,5 9,6-12,5

Calcio (mg/100 ml) 35-54 100-108

Las leches en polvo no son estériles yse han descrito casos muy graves de infec-ciones en lactantes. Se precisan normasestrictas para minimizar estas infeccio-nes.

– Si es necesario, preparar los bibe-rones con antelación, se debenconservar a 4°C y no más de 30horas. Los biberones solo secalentarán antes de las tomas.

– Si la fórmula debe mantenerse atemperatura ambiente (alimen-taciones enterales) no podrá per-manecer colgada durante más de4 horas.

• Para los fabricantes:– Se deben aumentar los esfuerzos

para minimizar la contaminaciónbacteriana de las leches en pol-vo.

Función del pediatra deAtención Primaria

El pediatra es el profesional adecua-do para cuidar del niño a lo largo de suvida. El conocimiento correcto de lacomposición de las fórmulas infantileses básico para evitar la aparición de tras-tornos nutricionales que, cada día más,se producen por un inadecuado segui-miento de los lactantes que reciben fór-mulas especiales. A pesar de las presio-nes que puedan producirse por las com-pañías de alimentación, es obligacióndel pediatra mantenerse informado y nodar por seguras determinadas modifi-caciones que se realizan en las fórmu-las infantiles cuyos beneficios no hansido demostrados de forma objetiva.

El pediatra de Atención Primariadebe ser el profesional que indique lanecesidad de utilizar una u otra fórmu-la, haga un adecuado seguimiento deldesarrollo del lactante, con especial aten-ción a la nutrición, y sea el apoyo parala familia del niño, en particular, del queplantea problemas importantes en sucrecimiento y desarrollo.

BibliografíaLos asteriscos reflejan el interés del artículo a jui-cio del autor.

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2.* Directiva 2006/125/CE de la Comisión,de 5 de diciembre de 2006, relativa a losalimentos elaborados a base de cerealesy alimentos infantiles para lactantes yniños de corta edad (versión codificada).

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Bibliografía recomendada*** Braegger C, Chmielewska A, Decsi T, et al.

ESPGHAN Committee on Nutrition: Sup-plementation of Infant Formula With Pro-biotics and/or Prebiotics: A SystematicReview and Comment by the ESPGHANCommittee on Nutrition. J Pediatr Gas-troenterol Nutr. 2010 [Epub ahead ofprint].

Excelente revisión sobre el uso de probióticos y/oprebióticos en las fórmulas infantiles, sus efectosprometedores, así como las escasas evidencias deotros posibles efectos. Incide sobre todo en lanecesidad de más estudios que demuestren suseguridad en niños inmunodeprimidos.

*** Ballabriga A, Moya M, Martín Esteban M,et al. Comité de Nutrición de la Asocia-ción Española de Pediatría. Recomenda-ciones sobre el uso de fórmulas para eltratamiento y prevención de las reaccio-nes adversas a proteínas de leche de vaca.An Esp Pediatr. 2001; 54: 372-9.

Excelente revisión de los tipos de hidrolizados yfórmulas especiales a utilizar en las reaccionesadversas a las proteínas de la leche de vaca.

** Dalmau J, Martorell A, Comité de Nutri-ción de la Asociación Española de Pedia-tría.Alergia a proteínas de leche de vaca:prevención primaria. Aspectos nutricio-nales. An Pediatr (Barc). 2008; 68(3):295-300.

Muy interesante artículo sobre la prevención dela alergia a proteínas de leche de vaca aclarandoconceptos sobre tolerancia y sensibilización a ali-

PEDIATRÍA INTEGRAL 341

LACTANCIA ARTIFICIAL

mentos. Comenta el tratamiento de las alergiasmediante la llamada “inmunoterapia oral”.

** ESPGHAN Committee on Nutrition:Agostoni C,Axelsson I, Goulet O, Kolez-ko B, Michaelsen KF, Puntis JWL, et al.Preparation and handling of poweredinfant formula: a commentary by theESPGHAN Committee on Nutrition. JPediatr Gastroenterol Nutr. 2004; 39:320-2.

Interesantes recomendaciones para la preparaciónde las fórmulas en distintos estamentos y llama-da de atención sobre un problema grave que pue-de minimizarse con actuaciones adecuadas.

*** Cilleruelo ML, Calvo C. Fórmulas adap-tadas para lactantes y modificacionesactuales de éstas.An Pediatr Contin. 2004;2(6): 325-38.

Muy interesante revisión de las fórmulas adapta-das dirigida a pediatras de Atención Primaria.

*** Pascual MJ, Ramos E. Fórmulas especia-les en pediatría.An Pediatr Contin. 2004;2(6): 339-50.

Revisión minuciosa de las fórmulas infantiles espe-ciales y sus indicaciones.

** Herranz B. Fórmulas especiales para lac-tantes. Programa del niño sano. Área 6.2007.

Práctica guía de tipo de fórmulas especiales, susindicaciones y nombres comerciales.

PEDIATRÍA INTEGRAL342

LACTANCIA ARTIFICIAL

Caso clínico

Lactante varón alimentado con leche materna durante 20días y, a partir de entonces, inicia fórmula adaptada con bue-na ganancia ponderal y buen apetito. Presenta regurgitacionesfrecuentes en los primeros 6 meses que no mejoran con espe-samiento de las tomas; no llanto ni movimientos anómalos.

A partir de los 6 meses, coincidiendo con el inicio de laalimentación complementaria, inicia cuadro de vómitos confuerza, 3-4 al día, tras las tomas, acompañados de dolor, sig-nos de rumiación, anorexia importante y aplanamiento de lacurva ponderal. Acude a urgencias hospitalarias, por el cua-dro de vómitos, de donde le derivan a la consulta de diges-tivo y pautan omeprazol, sin mejoría.

Cuatro días después vuelve a su pediatra, que le realizaanalítica y ecografía abdominal urgentes por persistir cuadrode vómitos y decaimiento a los que se añaden diarrea sinsangre, dolor y distensión abdominal. La analítica y la eco-grafía son normales. La madre refiere que el niño ha hecho2 pausas de apnea, coincidiendo con las tomas, de unos 10segundos sin cianosis, motivo por el que es enviado a urgen-cias para su ingreso en hospital.

Antecedentes personales Embarazo controlado con diabetes gestacional que no

precisó insulina. Parto a término, con peso de 2.400 gramos,longitud: 49 cm y PC: 33 cm. Presenta escafocefalia e impor-tante angioma en la frente que están siendo controlados en

las consultas de neurocirugía y cirugía plástica. Calendariovacunal al día.

Antecedentes familiaresSin interés.

Evolución Durante su ingreso se realizan diversas pruebas comple-

mentarias de las que se destacan las siguientes, por ser elresto normales:• PHmetría: reflujo gastroesofágico leve a expensas del

canal superior.• IgE total: 22,9 KU/L (elevada).• IgE específicas para proteínas de leche de vaca <0,35

(negativas).• Aminoácidos en sangre y orina: pendientes.• Anticuerpos anti transglutaminasa y antigliadina norma-

les.Se instaura fluidoterapia durante su ingreso y se inicia

alimentación con hidrolizado de proteínas con buena evo-lución del apetito y sin presentar vómitos. Al alta, está toman-do hidrolizado de proteínas, alimentación normal para suedad, solución de ranitidina y domperidona, habiendo desa-parecido los vómitos y con muy buen apetito. La gananciaponderal sigue siendo pobre. Refiere la madre que, tras laingesta de pescado, presenta deposiciones diarreicas.

PEDIATRÍA INTEGRAL 343

LACTANCIA ARTIFICIAL

Algoritmo. Selección de fórmulas infantiles

Recién nacido sano

Promover L. materna, almenos, durante 6 meses

A partir de4-6 meses

A. complementaria

No reacciónadversa, continuarhasta 12 meses

al menos

Reacción adversafórmula

hidrolizada

Consejos. Valorarhidrolizadode prueba

Valorarfórmula AR

F. continuaciónal menos hastalos 12 meses

IntroducciónF. adaptada

Síntomasde APLV

Cuadro decólico intenso

Síntomasde RGE

persistentes

Sin problemasF. inicio

5-6 meses

Fórmula adaptada

RGE: reflujo gastroesofágico; AR: fórmula antirregurgitación; APLV: alergia a proteínas de leche de vaca.