Laboratorio en Cardiologia

[UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera

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EDITADO POR:

DR. ALEJANDRO PAREDES

DANIELA GÁLVEZ

Medicina

Interna Cardiología


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Laboratorio en Cardiología

Dr. Alejandro Paredes

Dr. Claudio Gamboa

Karin Krauss - Verónica Duménez – Natalia Pinilla – Susana Becker

INTRODUCCIÓN

La decisión final del médico debe ser consecuencia de la integración de toda la información recibida a través tanto de la clínica como de las técnicas diagnósticas complementarias. Actualmente, el gran desarrollo alcanzado por las técnicas diagnósticas y terapéuticas, hace más necesario recalcar su importancia, y tener una visión general de su utilidad.

Las técnicas de diagnóstico y terapéutica en Cardiología, las podemos clasificar fundamentalmente en dos grupos:

Invasivas:

Cateterismo cardiaco

No invasivas:

Electrocardiograma (ECG)

Radiografía de tórax (Rx Tórax)

Ecocardiografía Doppler

Test de esfuerzo

Holter electrocardiográfico

Holter de Presión

Estudios con Radioisótopos

Tomografía Computada y Resonancia Nuclear

TÉCNICAS INVASIVAS

Cateterismo Cardiaco

Es una técnica de exploración cardiovascular de gran importancia en la práctica cardiológica. Consiste

en la introducción de catéteres al interior de las cavidades cardíacas con el objeto de medir presiones, contenido de oxígeno de la sangre, gasto cardíaco y otras variables fisiológicas. Además, a través de este tipo


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de exploración es posible inyectar medio de contraste para estudiar la anatomía y funcionamiento de las cavidades cardíacas, válvulas, grandes vasos y arterias coronarias.

Cateterismo Cardíaco Derecho

En este tipo de procedimiento, se exploran las cavidades cardíacas derechas y la arteria pulmonar. Se emplean las venas femoral, subclavia o yugular, las que se abordan por punción percutánea o, mucho menos frecuente en la actualidad, la vena basílica, que se expone a través de una denudación en el pliegue del codo.

Los catéteres más usados son el catéter de Courmand y el catéter de Swan-Ganz. Este último tiene un globo en su extremo distal, lo que facilita su avance ayudado por la corriente sanguínea. Puede insertarse sin ayuda radiológica y es de gran utilidad en las unidades de tratamiento intensivo.

Con esta técnica, es posible realizar los siguientes procedimientos:

Estudio Electrofisiológico: es útil para hacer estudios eléctricos en el interior del corazón. Tiene gran importancia ya que, si bien es cierto que el electrocardiograma de superficie muestra una actividad eléctrica muy valiosa, el registro de los potenciales eléctricos intracavitarios es diferente y puede aportar información adicional que el ECG no entrega. Es importante en el estudio actual de arritmias auriculares y ventriculares, en bloqueos cardíacos y en el síndrome de preexcitación.

Fulguración circuitos de arritmias: de utilidad para el tratamiento de algunas arritmias (Ej. por reentrada), al permitir la fulguración o "destrucción" del foco o vía causante de las arritmias en la zona del músculo cardíaco que origina el problema.

Angiografía Pulmonar: este procedimiento se lleva a cabo inyectando material de contraste a través de un catéter introducido en la arteria pulmonar principal o en sus ramas, en las cámaras del corazón o en las grandes venas. Permite visualizar entre otras, el ventrículo derecho contrayéndose, la arteria pulmonar o toda la circulación pulmonar.

Biopsia de Miocardio: por medio de biopsiótomos especiales se obtienen pequeñas muestras de tejido del ápex del ventrículo derecho. Su examen histológico proporciona información útil en el estudio de las miocardiopatías por depósito (sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis), en el seguimiento de pacientes sometidos a transplante cardíaco y en algunas variedades de miocarditis tóxicas e infecciosas.

Valvuloplastía Pulmonar: es un procedimiento curativo, de primera elección en la estenosis pulmonar valvular moderada y grave, a cualquier edad. Consiste básicamente en la dilatación de la válvula pulmonar que está estrecha utilizando un balón.

Instalación de Marcapasos, Desfibriladores y Resincronizadores: a través del cateterismo es posible instalar en forma transitoria o definitiva, unidades electrónicas de muy bajo peso y tamaño en el cuerpo del paciente, generalmente debajo de la piel en la región pectoral. El marcapaso mantiene una vigilancia del ritmo del paciente, y cuando es necesario, genera una actividad eléctrica similar a las señales naturales del corazón, permitiendo que éste lleve a cabo su función de bomba sin contratiempos.

Estudio Hemodinámico: o Estudio de cortocircuitos: útil para evaluar su ubicación y magnitud. Al existir un flujo anormal

hacia las cavidades derechas (por ejemplo, ductus arterioso persistente, comunicación interauricular, o interventricular), aumenta el contenido de oxígeno en la sangre de la cavidad que recibe dicho flujo y las que están a continuación, lo que se hace evidente al comparar con el contenido de oxígeno de las muestras de la cámara anterior al cortocircuito. A la inversa, cuando existe un flujo anormal hacia las cavidades izquierdas (por ejemplo, cardiopatías congénitas cianóticas), el contenido de oxígeno disminuye a partir de la cavidad que recibe el agregado de la sangre venosa. Por lo tanto, es posible detectar saltos de oximetría que permiten localizar el cortocircuito y según el salto o la magnitud, nos permite determinar si es una comunicación grande o una pequeña.

o Medición de Presiones: AD, VD, AP, y Capilar Pulmonar: se obtienen a través de un catéter lleno de solución salina heparinizada, el cual se conecta a un transductor. Este intrumento, al


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recibir la onda de presión modifica su resistencia interna e induce una señal eléctrica que, transmitida a un inscriptor, se transforma en una curva. Esta es analizada en su forma y, mediante calibración apropiada, interpretada en mm de Hg.

o Medición de Gasto Cardíaco (GC): el GC es una de las mediciones fisiológicas más importantes que se obtiene y corresponde a la cantidad de sangre bombeada por el corazón en 1 minuto. Una de las técnicas para determinarlo es la termodilución, en la cual mediante una computadora se miden los cambios de temperatura que se producen en la sangre, tras inyectar soluciones frías o a temperatura ambiente. Se expresa en L/min; cuando además se considera la superficie corporal se habla de índice cardiaco.

o Estenosis Pulmonar. Medición de Gradiente: en el caso de esta patología es posible determinar el gradiente de presión y el sitio de la estenosis. Por los gradientes podemos catalogar los tres grados de la estenosis de la válvula pulmonar: 1) Leve: cuando la presión del ventrículo derecho es menor de 50mm de Hg, 2) Moderado: cuando la presión ventricular derecha se halla entre 50 y 70 mm de Hg y 3) Severa: cuando la presión en el ventrículo derecho es superior a los 70mm de Hg. Todo gradiente entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho mayor a 50 mm de Hg es indicativo de estenosis pulmonar importante.

La imagen corresponde a una angiografía pulmonar. El catéter va puesto por una vena del lado derecho, se introduce en el tronco de la arteria pulmona, inyectándose medio de contraste que permite contrastar todo el árbol arterial pulmonar. Sirve para confirmar la presencia de tromboembolismo, es decir, si tiene trombos o tiene ocluidas las arterias pulmonares.

La siguiente imagen corresponde a un Electrograma de His, estudio electrofisiológico dentro del corazón derecho. En el caso de tener un electrocardiograma de superficie alterado, con un PR muy largo, a través de un catéter se puede determinar la zona que está generando el retraso en la conducción. Así, vemos que entre la contracción auricular y la

despolarización del His hay mucha distancia, por lo tanto el retardo está en el nodo AV. Si hay una gran diferencia de tiempo entre el His y la despolarización del ventrículo el retardo hubiese estado en el His hacia el Purkinje.

Cateterismo cardíaco izquierdo

Su objetivo es la exploración de la aurícula y ventrículos izquierdos, aorta y arterias coronarias. Para ello se introducen catéteres en forma retrógrada a través de la arteria femoral, braquial o radial a las que se accede por punción percutánea.

Los catéteres más utilizados son los diseñados por Judkins y por Sones, para coronariografía, y el de extremo enroscado (pigtail).

Con esta técnica, es posible realizar los siguientes procedimientos:


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Estudio hemodinámico: o Medición de presiones en VI y aorta: se obtienen a través del la misma técnica que para

cavidades derechas. Se interpreta en mm de Hg.

o Estimar severidad de estenosis mitral y aórtica: normalmente no existe gradiente sistólica entre el VI y la aorta. Del mismo modo, no existe diferencia significativa entre la presión diastólica del VI y la media del capilar pulmonar. La presencia de gradientes en estas situaciones indica la presencia de estenosis valvular.

Coronariografía y angioplastía coronaria: la coronariografía delinea la trayectoria y el tamaño de las arterias coronarias, identifica anomalías de éstas y proporciona información sobre la ubicación y el gradiente de cualquier obstrucción. La técnica consiste en la opacificación de las arterias coronarias con medios de contraste apropiados. A su vez, mediante la angioplastía coronaria es posible la recanalización arterial, con la cual pueden beneficiarse aquellos pacientes con angina de pecho o con evidencia objetiva de isquemia miocárdica y que presentan obstrucciones en los vasos coronarios.

Aortografía. Insuficiencia aórtica: la inyección rápida de contraste radiológico en la aorta ascendente permite detectar anomalías de la aorta y de su válvula. Cuando existen indicios clínicos de patología, mediante aortografía se pueden detectar y valorar cualitativamente la intensidad de ciertas anomalías, como la insuficiencia aórtica, que se clasifica con una escala de 1+ a 4+. Es posible visualizar comunicaciones anómalas entre la aorta y el hemicardio derecho, como persistencia del conducto arterial o rotura de un aneurisma en el seno de Valsalva. Asimismo es posible identificar aneurismas y disecciones aórticas.

Ventriculografía. Función ventricular; Insuficiencia mitral: consiste en la inyección de un medio de contraste radiológico directamente en la cavidad ventricular izquierda. Se registran las imágenes radiográficas resultantes y se define la silueta del ventrículo izquierdo al final de la diástole y de la sístole. Esto permite calcular los volúmenes y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y valorar de forma cualitativa las alteraciones regionales de la movilidad de la pared. La ventriculografía izquierda generalmente se practica en la proyección oblicua anterior derecha, lo que permite estudiar las válvulas aórtica y mitral. La insuficiencia mitral se visualiza fácilmente por la fuga de contraste radiológico en la aurícula izquierda durante la sístole ventricular izquierda.

Valvuloplastía aórtica: de utilidad en estenosis aórtica severa. Consiste básicamente en la dilatación de la válvula aórtica que está estrecha, utilizando un balón.

Fulguración circuitos de arritmia: de utilidad para el tratamiento de algunas arritmias, al permitir la fulguración o "destrucción" del foco o vía causante de las arritmias en la zona del músculo cardíaco que origina el problema.

Cateterismo cardíaco derecho e izquierdo

Esta técnica es útil cuando se necesita dilatar la válvula mitral mediante una valvuloplastía. Se puede ingresar mediante dos cateterismos, y a través de una vena se accede a la AD y ahí se perfora el septum interauricular con un catéter metálico especial. Una vez perforado el septum, se ingresa a la AI y ahí se dilata el septum y se introduce un balón que lo infla dentro de la aurícula y lo guía a través de la válvula mitral que es dilatada.

TÉCNICAS NO INVASIVAS

A. Electrocardiograma

Es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados por el corazón. Las señales son detectadas con electrodos metálicos que se acoplan a las extremidades y a la pared torácica y luego se amplifican y registran con el electrocardiógrafo. Las derivaciones del ECG detectan, en realidad, las diferencias


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instantáneas de potencial entre estos electrodos. La información que proporciona es indispensable en el reconocimiento de las arritmias y aporta elementos importantes para el manejo de diversas cardiopatías.

(Se menciona solamente, ya que será un capítulo aparte)

B. Radiografía de tórax (RxT)

A pesar de la simplicidad de su técnica la RxT sigue siendo un examen importante. En ella se pueden observar el tamaño de las cavidades cardiacas, la circulación pulmonar, además de ver neumotórax, neumopatías, etc. A pesar de que técnicas más modernas pueden darnos imágenes de mejor calidad debemos considerar que la RxT siempre estará disponible.

Interpretación:

Proyección Postero-Anterior: El contorno derecho del corazón esta dado por el atrio derecho (AD) y por la vena cava superior. Al medio se encuentra la aorta. Más hacia abajo está el ventrículo derecho (VD) y junto a éste se ve el aire gástrico que nos señala el lado izquierdo del paciente.

El contorno izquierdo del corazón normalmente tiene tres arcos:

1) Botón aórtico: arco aórtico que protruye un poco hacia el lado izquierdo y que puede estar dilatado en caso de un aneurisma.

2) Tronco de la arteria pulmonar (proyección y prominencia). La aurícula izquierda (AI) no se ve, es prácticamente lineal con el borde del VI

3) Borde del ventrículo izquierdo, que aparece cuando el paciente tiene crecida la AI.

Signos de crecimiento de la AI:

1) Cuarto arco (entre 2 y 3)

2) Frecuentemente el bronquio principal izquierdo apunta hacia al ángulo costofrénico izquierdo, en condiciones en que la aurícula aumenta de tamaño y se encuentra muy cercana al bronquio, lo levanta y éste en vez de apuntar hacia el ángulo costofrénico apunta hacia arriba.

3) Cuando la AI es muy grande, puede incluso protruir hacia el lado derecho y producir un doble contorno, la AD y la AI (doble arco a la derecha).

4) En el centro del corazón se genera un área de hiperdensidad.

En una radiografía normal interesa es que vean los arcos del corazón, los hilios pulmonares y la circulación pulmonar. La circulación pulmonar en una radiografía tomada de pie es mayor en las bases por la distribución de la relación ventilación/perfusión. Los ápices pulmonares tienen más ventilación pero menos perfusión.


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En determinadas cardiopatías congénitas en las que hay cortocircuito de izquierda a derecha, hay mayor flujo en el lado derecho, entonces, la circulación pulmonar en estas partes aparece enormemente aumentada y este signo permite sospechar dichas cardiopatías.

Proyección Lateral: También es importante. El corazón normalmente tiene contacto con el tercio inferior del esternón. Cuando hay más contacto sugiere que hay crecimiento del VD. Hacia posterior se encuentra el AD, que pasa muy cercano a la aorta y al esófago..

Derrame pericárdico: silueta cardiaca con forma de “botellón de vino”. También podría tratarse de una miocardiopatía. El derrame pericárdico es un corazón quieto en la radioscopia; ya que éste se encuentra a varios centímetros del líquido moviéndose interiormente y el pericardio está quieto.

RxT AP Normal

RxT Lateral


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CIA: La AI tiene más presión que la AD, por lo tanto parte del flujo que debiera salir hacia el lado izquierdo vuelve hacia el lado derecho, en este lado (derecho) por lo tanto hay más flujo, lo que aumenta la circulación hacia los ápices pulmonares. Se ve la arteria pulmonar dilatada.

Pericarditis constrictiva: Se forma una coraza de calcio que constriñe al corazón, debido a calcificación

pericárdica.

Radiografía de tórax en insuficiencia cardiaca

Cardiomegalia

Proporción normal Tórax : corazón = 2 : 1

Índice Cardio-Torácico: <0.5

Edema pulmonar: El edema pulmonar habitualmente es bilateral y aparece como forma de mariposa por congestión en los hilios además hay edema intersticial.

Se pueden ver las líneas B de Kerley, que corresponden a edema en los septum interalveolares. Cuando uno tiene un paciente con disnea, al ver la radiografía de tórax, puede hacerse el diagnóstico de insuficiencia o confirmarlo. La radiografía de tórax es un excelente examen para evaluar al paciente con IC.

Neumotórax: Causa de dolor torácico agudo. El pulmón comprometido se colapsa y no puede apreciarse trama pulmonar. El mediastino comienza a ser desplazado al lado contrario. Esta es una situación grave, porque en la medida en que aumenta la presión, el tórax desplaza al mediastino y angula los grandes vasos que se encuentran en éste y el paciente puede morir. Hay que puncionar


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rápidamente un espacio intercostal que puede ser el 2º o el 3º y sacar el aire para descomprimir el hemitórax y de esta manera permitir que se expanda el pulmón.

C. Ecocardiograma

La Ecocardiografía es una técnica diagnóstica de imágenes, no invasiva que utiliza el ultrasonido para visualizar las estructuras cardíacas y los grandes vasos. La visualización del corazón se puede efectuar a través de la pared torácica en cuyo caso se denomina Ecocardiograma Transtorácico (ETT), o a través del esófago denominándose Ecocardiograma Transesofágico (ETE).

Utilizan los principios del ultrasonido (onda acústica cuya frecuencia está por encima del límite perceptible por el oído humano), manejándose como un haz que adquiere propiedades propias de la luz: se refleja, refracta y puede retornar una proporción del ultrasonido que se hace viajar a través de los tejidos del organismo. Se produce con un cristal especial que vibra eléctricamente; al apoyarlo en la pared de un órgano, viaja y en la medida que se va encontrando con distintos órganos, una parte regresa a un transductor, según la demora y la cantidad de ultrasonido que se devuelva, el computador grafica las imágenes en tiempo real. Hay que tener presente que el ultrasonido no viaja por el aire, por lo tanto no sirve para evaluar

parénquima pulmonar. También es necesario saber que mientras más alta la frecuencia, más nitidez se obtiene, pero menos profundidad se logra alcanzar.

Las imágenes que se obtienen pueden ser de distinto tipo: modo M, bidimensional, Doppler y actualmente las tridimensionales.

Principio del Doppler:

Si se emite ultrasonido contra un objeto a una determinada frecuencia y ese objeto está detenido; entonces el US se refleja a la misma frecuencia con la cual fue emitido. Pero si emito ultrasonido contra un objeto que está en movimiento, dependiendo de cómo sea el movimiento de ese objeto, el ultrasonido que se refleja, tendrá una frecuencia distinta a la emitida.

La diferencia de frecuencia es lo que se llama efecto Doppler. Según este cambio de frecuencia se puede determinar la velocidad de un objeto. Si se emite una frecuencia de 2000 ciclos por segundo contra una pared y se refleja a 2000 ciclos decimos que la pared está detenida. Pero si al emitir una frecuencia y la pared se acerca, está volverá a 3000 ciclos. Por esa frecuencia puedo saber a que velocidad se está alejando o acercando la pared.

Según el gradiente de presión, al poner Doppler en una válvula cardiaca, este ultrasonido choca contra los GR que no están estáticos y por lo tanto devolverán el ultrasonido al transductor con más o menos frecuencia. Si lo devuelve con menos frecuencia, la máquina dice que los GR se están alejando. Si lo devuelve con más frecuencia, se están acercando. Además se obtiene información de dicha velocidad, determinándose la diferencia de presión a través de una válvula. La fórmula simplificada es:

Pº (a través de una válvula) = V2 x 4.

Es decir, si detecto una velocidad de 2 m/s en un flujo a través de una válvula, puedo decir que hay una diferencia de presión antes y después de la válvula de 16 mmHg.


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Doppler color:

Puede hacerse mediante ETT o ETE ( si se necesitan más detalles).

Sirve para evaluar compromiso valvular (insuficiencias, estenosis), miocardiopatías (dilatadas, hipertróficas), cardiopatías congénitas, cortocircuitos, enfermedad coronaria, si hay aneurismas o disecciones de la aorta, etc.

D. Test de esfuerzo

Significa someter al paciente a estrés, habitualmente físico, aumentando el consumo de oxigeno del miocárdico, evaluando de este modo la modificación de algunos parámetros hemodinámicos, con lo se puede poner en evidencia obstrucción coronaria, arritmias, capacidad de esfuerzo. Si hay obstrucciones coronarias se manifiestan generalmente por angina o cambios en el trazado ECG.

- Respuesta isquémica:

Hay un infradesnivel del ST, en especial si es oblicuo descendente de más de 1 mm.

Importante es destacar que este examen no permite localizar territorio isquemizado, sólo señala la presencia de insuficiencia del riego coronario.

Existen estudios radioisotópicos como complemento al test de esfuerzo. Sirven para evaluar la perfusión del miocardio con imágenes, ver el tejido miocárdico vivo (viable) y la función del VI. En el diagnóstico de infarto casi no se usa porque es muy tardío, siendo en este caso de poca utilidad.

Estudios de perfusión: En un test de esfuerzo dudoso, surge la inquietud sobre cómo están las coronarias del paciente, se realiza otro test de esfuerzo y en el esfuerzo máximo se inyecta una sustancia radioisotópica que es captada por el miocardio y permite ver si es captada por todo el músculo cardiaco o si existen partes que no la capta (mal perfundidas). Es un examen que no se hace rutinariamente pero ente la duda es un examen que complementa ya que da más especificidad al diagnóstico.


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Holter

El Holter electrocardiográfico es muy útil para determinar arritmias, estudio del síncope, bloqueos. Las arritmias son, a veces, transitorias y en el momento preciso el ECG del paciente puede no registrarlas. Se realiza un registro ECG continuo de 24 hr mientras el paciente realiza sus actividades habituales. Luego se evalúan los trazados en busca de alguna anomalía significativa.

El Holter de presión arterial ha cobrado mayor utilidad, pues se controla la presión arterial cada 15-30 minutos durante el día y noche, obteniéndose promedios y evaluando el perfil o comportamiento de ésta. Esto es de gran importancia ya que se ha visto que el holter de presión anormal tiene más relación o guarda un correlato predictivo con posibles accidentes cerebrovasculares o infartos que una medición aislada de la presión arterial alta. Otra gran utilidad es por la evaluación de la PA en situaciones especiales como en el “síndrome del delantal blanco”.

H1. Tomografía computada (TAC)

Los múltiples detectores del scanner permiten hacer cortes imagenológicos milimétricos y permiten ver corazón, aorta, pulmones, grandes vasos. Tiene el inconveniente de la irradiación al paciente.

- AngioTAC: Es un estudio de TAC en el cual se observa la red vascular arterial y venosa según la región de interés mediante la inyección intravenosa de medio de contraste yodado; sin necesidad de tener que recurrir a la realización de un cateterismo arterial coronario. Consiste en un escáner helicoidal multicorte con tiempo de rotación de alta velocidad que permite adquirir imágenes del corazón en movimiento en tan sólo 5 segundos. Con esta técnica todas las estructuras cardiacas se visualizan y reconstruyen tridimensionalmente obteniéndose adicionalmente imágenes del interior a modo de visión endoscópica permitiendo navegar por el interior de los vasos sin ningún riesgo para el paciente. Muy útil en la evaluación en Urgencias del dolor torácico, implementándose protocolos para evaluar posible tromboembolismo pulmonar, disección aórtica y síndrome coronario agudo (Triple Rule-out)

Estudio de Perfusión Normal Estudio de Perfusión Anormal


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H2. Resonancia nuclear (RNM)

La resonancia magnética es una técnica inocua, bien tolerada. Esta técnica permite estudiar en una única exploración la anatomía del corazón y valorar de forma cualitativa, semicuantitativa y cuantitativa los parámetros de función cardíaca. Es útil para el estudio de las enfermedades valvulares, pericárdicas y miocardiopatías. Aporta información de la anatomía y función cardíaca en cardiopatías congénitas complejas. Además, con la administración de contraste intravenoso, permite conocer la viabilidad miocárdica en la cardiopatía isquémica.

Nos permite ver realces en el miocardio que diferenciar tejido cicatrizial del viable. (Protocolos con gadolinio y adenosina)

Figura 4. Insuficiencia mitral y tricúspide.

Plano de cuatro cámaras que muestra una zona

hipointensa adyacente a la válvula mitral (flechas) y tricúspide (puntas de flecha) debido a turbulencias

por flujo retrógrado durante la sístole ventricular en relación con insuficiencia.


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Síncope

Dr. Alejandro Paredes C.

Daniela Gálvez

DEFINICIÓN: El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global

transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.

Es un problema médico importante por su alta frecuencia y gran variedad de causas responsables de dicho cuadro y cuyo pronóstico está fundamentalmente relacionado con la etiología del mismo. En algunos casos puede ser la manifestación inicial de una patología grave, ocasionando daños físicos secundarios o condicionar la vida del paciente.

Hasta un 40% de la población general experimenta algún episodio sincopal a lo largo de su vida.

El término “presíncope” se usa a menudo para describir un estado que se parece al pródromo del síncope, pero que no se sigue de pérdida del conocimiento; sigue sin saberse con seguridad si los mecanismos involucrados son los mismos que en el síncope.

Hay que hacer la salvedad y diferenciar este cuadro de otros erróneamente catalogados como “síncope”, que

corresponden al 9% del total de consultas por este motivo en la población general:


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Trastornos con pérdida parcial o completa del conocimiento pero sin hipoperfusión cerebral global

– Epilepsia

– Trastornos metabólicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventilación con hipocapnia

– Intoxicación

– Ataque isquémico transitorio vertebrobasilar

Transtornos con alteración de la conciencia

– Cataplexia

– Drop attacks

– Caídas

– Funcional (seudosíncope psicógeno)

– Ataque isquémico transitorio de origen carotídeo

FISIOPATOLOGÍA:

CLASIFICACIÓN Existen varias, dependiendo del enfoque clínico que se quiera dar. La utilizada en este capítulo se basa fundamentalmente en la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC): 1)Reflejo o Neuromediado (35%)

Vasovagal:

– Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentación, fobia a la sangre

– Mediado por estrés ortostático

DNA: disfunción del sistema nervioso autónomo; PA: presión arterial;

SNA: sistema nervioso autónomo.


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Situacional:

– Tos, estornudos

– Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral)

– Micción (posmiccional)

– Tras ejercicio

– Posprandial

– Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)

Síncope del seno carotídeo:

Formas atípicas (sin desencadenantes aparentes y/o presentación atípica)

2)Síncope debido a hipotensión ortostática (9.4%)

Disfunción autónoma primaria:

– Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica múltiple, enfermedad de Parkinson con disfunción autonómica, demencia de los cuerpos de Lewy

Disfunción autonómica secundaria:

– Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal

Hipotensión ortostática inducida por fármacos:

– Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos

Depleción de volumen:

– Hemorragia, diarrea, vómitos, etc.

3) Síncope cardiaco o cardiovascular (9.5%)

La arritmia es la causa primaria:

Bradicardia:

– Disfunción del nodo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia/taquicardia)

– Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular

– Disfunción de un dispositivo implantable

Taquicardia:

– Supraventricular

– Ventricular (idiopática, secundaria a cardiopatía estructural o a canalopatía)

Bradicardia y taquiarritmias inducidas por fármacos

Enfermedad estructural:

Cardiaca: valvulopatía, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopatía hipertrófica, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericárdica/taponamiento, anomalías congénitas de las arterias coronarias, disfunción valvular protésica

Otras: embolia pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar.

4) Síncope de causa no conocida (corresponde al 37% de los casos)


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*En esta oportunidad y considerando por ejemplo que los accidentes cerebrovasculares tienden a causar déficit neurológicos focales con recuperación lenta y con frecuencia incompleta, sumados a otras manifestación que orientan a su diagnóstico y, que existen otros cuadros con pérdida del conocimiento, pero en que el mecanismo parece ser distinto de la hipoperfusión cerebral global (ej.: Epilepsia), se excluye de esta clasificación la etiología Neurológica.

CLÍNICA: Importante es rescatar una buena historia clínica, indagando detalles que orienten hacia la etiología sincopal en el caso que corresponda o descartando el cuadro en si (diagnóstico diferencial).

- Características y duración del episodio: tratar de definir el mismo de la forma más completa posible. Con frecuencia el paciente no recuerda lo sucedido y debe ser un familiar u otro testigo el que relate lo ocurrido.

- Considerar los posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el síncope neurocardiogénico, esfuerzo intenso en estenosis aórtica, dolor torácico en la etiología isquémica, etc.

- Posible relación con comidas, alcohol o ingesta de fármacos. Aparición con el esfuerzo, cambios posturales.

- Uso de fármacos o drogas.

- Los síntomas prodrómicos pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Síntomas como diaforesis, palidez, náuseas y ansiedad son pródromos del síncope vasovagal.

- Si existe confusión, cefalea importante o desorientación, debemos descartar un origen neurológico como responsable del cuadro.

- Número y frecuencia de los episodios.

- Antecedentes de cardiopatía coronaria o estructural, ya sea dentro de la anamnesis personal como familiar.

- Historia familiar de síncope o muerte súbita. Sospechar QT largo congénito, muerte súbita por miocardiopatía hipertrófica obstructiva, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de Wolf-Parkinson-White, síndrome de Brugada.

- En el examen físico además de la evaluación previa de los signos vitales, buscar dirigidamente soplos carotídeos y cardiacos, cianosis, hipocratismo digital, signos de hipovolemia o neurológicos.

A modo de resumen para un enfoque práctico: Síncope neuromediado – Ausencia de cardiopatía – Historia prolongada de síncope – Tras una visión, sonido u olor desagradable, o tras un dolor – Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados – Náuseas, vómitos asociados a síncope – Durante una comida o inmediatamente después – Presión contra el seno carotídeo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares apretados) – Después de un esfuerzo Síncope debido a hipotensión ortostática – En bipedestación – Relación temporal con el inicio de una medicación que produce hipotensión o con cambios en la dosis – Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados – Presencia de neuropatía autónoma o parkinsonismo


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– Después de un esfuerzo Síncope cardiovascular – Presencia de cardiopatía estructural confirmada – Historia familiar de muerte cardiaca súbita de causa desconocida o canalopatía – Durante el esfuerzo, o en posición supina – Inicio súbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de síncope – Hallazgos en el ECG que indican síncope arrítmico:

• Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) • Otras anomalías de la conducción intraventricular (duración QRS ≥ 0,12 s) • Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I • Bradicardia sinusal inadecuada asintomática (< 50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausa sinusal ≥ 3 s en ausencia de medicaciones cronotrópicas negativas • Taquicardia ventricular no sostenida • Complejos QRS preexcitados • Intervalos QT largos o cortos • Repolarización precoz • Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación ST en las derivaciones V1-V3 (síndrome de Brugada) • Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales tardíos ventriculares compatibles con miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha • Ondas Q compatibles con infarto de miocardio

EXÁMENES DE EXPLORACIÓN:

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN RÁPIDA O EVALUACIÓN INTENSIVA

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA O ESTRUCTURAL SEVERA (INSUFICIENCIA CARDIACA, FEVI BAJA O INFARTO DE MIOCARDIO

PREVIO)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O DEL ECG QUE INDIQUEN SÍNCOPE ARRÍTMICO

– SÍNCOPE DURANTE EL ESFUERZO O EN DECÚBITO SUPINO

– PALPITACIONES EN EL MOMENTO DEL SÍNCOPE

– HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE CARDIACA SÚBITA

– TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

Exámenes básicos En casos específicos

Exploración física

Medición de signos vitales

ECG

Hemograma

Glicemia

Función renal y ELP

Masaje del seno carotídeo

Ecocardiograma

Holter de arritmias

Mesa basculante o Tilt test

Estudio electrofisiológico

TAC y/o RNM cerebral

Electroencefalograma


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– BLOQUEO BIFASCICULAR (DE RAMA DERECHA O IZQUIERDA COMBINADA CON BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO O

POSTERIOR IZQUIERDO) U OTRAS ANOMALÍAS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULARES CON DURACIÓN DEL QRS ≥ 120 MS

– BRADICARDIA SINUSAL INADECUADA (< 50 LPM) O BLOQUEO SINOAURICULAR EN AUSENCIA DE MEDICACIÓN CRONOTRÓPICA

NEGATIVA O ENTRENAMIENTO FÍSICO

– COMPLEJOS QRS PREEXCITADOS

– INTERVALO QT PROLONGADO O CORTO

– PATRÓN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN LAS DERIVACIONES V1-V3 (PATRÓN DE

BRUGADA)

– ONDAS T NEGATIVAS EN LAS DERIVACIONES PRECORDIALES DERECHAS, ONDAS ÉPSILON Y POTENCIALES VENTRICULARES TARDÍOS

QUE INDIQUEN MIOCARDIOPATÍA ARRITMOGÉNICA VENTRICULAR DERECHA

COMORBILIDADES IMPORTANTES

– ANEMIA GRAVE

– DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS

TRATAMIENTO:

– Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con síncope son prolongar la supervivencia, limitar las lesiones físicas y prevenir las recurrencias. La importancia y la prioridad de estos objetivos dependen de la causa del síncope. -Conocer la causa del síncope desempeña un papel fundamental en la selección del tratamiento. Por lo tanto, y en vista que el tratamiento del síncope de origen cardiológico es de manejo por especialista, se abordará en este capítulo el tratamiento del síncope neuromediado y aquel debido a hipotensión ortostática.

TRATAMIENTO USO Y DOSIFICACIÓN PROBLEMAS

Cambios en los estilos de vida

Ingesta de líquidos

Ingesta de sal

Maniobras físicas

Entrenamiento de basculación Medicamentos y dispositivos

Midodrina

Fludrocortisona

Beta bloqueadores

ISRS

Marcapaso definitivo

Alrededor de 2 lt/día 120 mmol/día Contracción isométrica de brazos y cruzar las piernas 10-30 min/día 2.5 – 10 mg 3 veces/día 0.1-0.2 mg/día Ej: Metoprolol 50 mg 1-2 veces/día Ej: Paroxetina 20 mg/día o Escitalopram 10 mg/día DDD-R

Pobre cumplimiento, poliuria Edema, trastornos gastrointestinales No se puede utilizar en ausencia de Pródromos Pobre cumplimiento Náuseas, prurito de cuero cabelludo, HTA Distensión, hipokalemia, cefalea Lipotimia, fatiga, bradicardia Náuseas, diarrea, insomnio, agitación Invasivo, costoso, riesgo de infección, sangrado o trombosis.


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PRONÓSTICO


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Endocarditis infecciosa

Dr. Alejandro Paredes

Dra. María Angélica García

Aleida Vivallo

DEFINICIÓN: Secundaria a una faringoamigdalitis estreptocócica, luego de un periodo de latencia de 10-35 días

CRITERIOS MAYORES: 1. Poliartritis asimétrica de grandes articulaciones, migratoria 2. Carditis: Es el compromiso inflamatorio de cualquiera de las partes del corazón,

puede ser:

Leve: componente valvular aislado. Las más afectadas son la mitral y la aórtica

Moderada: Corazón aumentado de tamaño, sin IC

Severa: c/IC 3. Corea de Sydenham

+ en niños y mujeres

Movimientos involuntarios de extremidades

Movimientos faciales uni o bilaterales

Hipotonía muscular

Se produce desde 15 días post-infección hasta los 6 meses 4. Nódulos subcutáneos o eritema marginal

CRITERIOS MENORES: Fiebre

Prolongación de PR

Antecedentes de ER anterior

EXÁMENES: PCR alto

VHS generalmente>50mm/h

Leucocitosis

TRATAMIENTO: Cuadro infecciosos: penicilina benzatina

Artritis:

Aspirina: en ausencia de carditis o si es leve

Prednisona: carditis moderada o grave

Corea: tranquilizantes:

> clorpropamida o haloperidol

< diazepam

PROFILAXIS DE RECIDIVAS: Penicilina benzatina c/28 días al menos x 5 años y durante toda la vida si hay daño estructural del corazón

DIAGNÓSTICO: Es con al menos

2 criterios mayores o uno

mayor y dos menores


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Hipertensión Arterial

DR. ALEJANDRO PAREDES C.

DEFINICIÓN:

EPIDEMIOLOGÍA:

CLASIFICACIÓN:

EXÁMENES:

La RADIOGRAFÍA DE TÓRAX es el mejor examen para ver la dilatación del corazón y también se pueden encontrar signos de congestión pulmonar.

El ECG, puede presentar múltiples alteraciones, pero ninguna específica: crecimiento auricular, del ventrículo o alteraciones de la conducción.

ECOCARDIOGRAMA: es el examen que podrá mostrar cuan dilatado está el corazón y cuan mal se contrae. Se puede ver los volúmenes de fin de sístole y de fin de diástole y calcular de acuerdo a ello la fracción de eyección.

MANEJO: MEDIDAS GENERALES Si hay congestión usar diuréticos

Fármacos que prolongan la vida, los que actúan en el SRAA: IECA, ARA II y Espironolactona

Si lo anterior es insuficiente usar inótropos positivos, como la digoxina (es el más frecuente).

Si la función ventricular es muy mala y la posibilidad de embolias sistémicas es alta, usar anticoagulantes

Pueden usarse antiarrítmicos.

En pacientes con muy mala función ventricular, con insuficiencia cardiaca terminal, se puede resincronizar por marcapaso. El trasplante cardiaco sería lo ideal.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

PREVALENCIA Es bastante difícil de precisar: Se supone que 1/5.00 personas tiene el gen de la miocardiopatía hipertrófica, aunque clínicamente no se encuentra en esta proporción, ya que suele tener una evolución asintomática. El problema fundamental es que un número de personas puede tener muerte súbita sin síntomas previos; de hecho la miocardiopatía hipertrófica es la causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes. También por la posibilidad de que progrese a insuficiencia cardiaca.

MORTALIDAD

Laboratorio en Cardiologia

Health & Medicine

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