CONTRIBUCIÓN DEL LABORATORIO A LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Mª José MerinoHospital Dr. Moliner

LaboratorioAnálisis Clínicos

Desnutrición: Magnitud del problema

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y uno de los problemas de salud en todo el mundo

Afecta sobre todo a los pacientes hospitalizados, a los pacientes crónicos y a los ancianos

En estos colectivos se calcula que entre el 33 y el 50% de los problemas de salud se relacionan con la nutrición

En el 12 % de los casos, la desnutrición es de carácter grave y está estrechamente ligada a las tasas de mortalidad

Pacientes crónicos y Nutrición

En la población anciana y en los pacientes crónicos las necesidades de algunos nutrientes pueden ser mayores que en otras etapas de la vida

Este colectivo tiene menos capacidad de regulación de los procesos relacionados con la nutrición como consecuencia de progresivo deterioro de las funciones biológicas

En esta etapa se producen numerosos cambios físicos, psíquicos y sociales y existe mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de complicaciones que incrementan el riesgo de desnutrición

Si la desnutrición pasa inadvertida aparece depresión inmune y disminuye la reserva funcional y la capacidad de respuesta del anciano frente a agresiones externas

El déficit proteico altera mecanismos metabólicos e inmunológicos del paciente y se relaciona directamente con la esperanza de vida, ya que aumenta la vulnerabilidad del anciano para que aparezcan otras patologías

Patologías asociadas a la desnutrición en el anciano

Entre las principales patologías asociadas con la desnutrición en el anciano, cabe destacar las siguientes:

Alteraciones del sistema inmuneÚlceras por presión, debido a la pérdida de proteínas que las acompañaAnemiasDeterioro cognitivo

Enfermedades neurodegenerativasEnfermedad de AlzheimerDepresión, a menudo asociada con anorexia

OsteopeniaAlteración del metabolismo de los fármacosSarcopeniaDescenso de la capacidad respiratoriaEnfermedades cardiovascularesNeoplasia, con aumento del metabolismo basal y la liberación de citocinasproinflamatoriasEnfermedades limitantes de la movilidad del paciente, como la artrosis o la enfermedad de Parkinson, que dificultan su capacidad para autoalimentarse

Utilidad de la evaluación del estado nutricional

El estado nutricional es un indicador de salud, de capacidad funcional y de calidad de vida

En el ámbito clínico, la evaluación nutricional:

Permite detectar deficiencias (en general, subclínicas) que van a incidir negativamente en la evolución clínica del paciente.En enfermos crónicos y ancianos, da la posibilidad de mejorar los tratamientos para disminuir la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria La evaluación del estado nutricional tiene importantes repercusiones socioeconómicas, ya que permite tratar de forma precoz situaciones de riesgo

Consecuencias de la desnutrición

Retraso en la recuperación de la enfermedadCicatrización defectuosa de las heridasAumento en la incidencia de dehiscencia de suturasMayor frecuencia de complicaciones e infecciones

Incremento en la morbilidad y mortalidadProlongación del tiempo de hospitalizaciónAumento del coste de los servicios sanitarios

Tipos de desnutrición

Desnutrición calórica (Marasmo)Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y IMC alterado) y/o proteico-muscular (CMB)Evolución prolongadaProducida por un déficit predominantemente energéticoProduce caquexia

Anorexia nerviosaTumores productores de disfagia

Desnutrición proteica (Kwashiorkor)Afectación del compartimento proteicoSe desarrolla rápidamenteSuele ser secundaria a un estado hipercatabólicoSe asocia a síndromes pluricarenciales, alteraciones endocrinas y del sistema inmune y disfunciones orgánicasNo produce alteraciones antropométricas importantes

Infecciones, traumas, neoplasias, alcoholismo

Mixta

La desnutrición en el paciente hospitalizado

En España, según algunos estudios, el 80% de los pacientes ingresan con algún grado de desnutrición y en el 47% de los casos, es de carácter grave

Algunas de las prácticas habituales en los hospitales, afectan de modo adverso a la salud nutricional del paciente:

Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la hospitalizaciónSupresión de tomas de alimento por la frecuente realización de pruebas diagnósticasAbuso en la indicación de sueroterapia como único aporte nutricionalFalta de control y registro de la ingesta real del pacienteComidas mal programadas, presentadas o distribuidasInadecuado soporte nutricionalPérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la propia enfermedadAdministración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición

Importancia del problema

Según algunos estudios el incremento medio del costo asistencial asociado a problemas de desnutrición es del 60%

Los pacientes desnutridos presentan más riesgo de complicaciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria y peor pronóstico

Cuando mayor es la estancia hospitalaria, más se incrementa el riesgo de desnutrición

Como media, las unidades de nutrición se consultan en menos del 10% de los casos que requieren soporte nutricional

Estos pacientes podrían tratarse si se detectaran por un screening de ingreso, disminuyendo así los riesgos de morbi-mortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados

Costes de la desnutrición en el ámbito hospitalario

La frecuencia de desnutrición en el momento del ingreso y durante la hospitalización es elevada, estando en relación con la patología del paciente, edad, ayuno terapéutico y estancia hospitalaria

La detección precoz de la desnutrición resulta imprescindible para poder reducirla mediante

intervención nutricional

El soporte nutricional debería formar parte del tratamiento de todos los pacientes y el plan de dicho tratamiento se debería revisar y reajustar periódicamente

Causas que justifican la valoración del estado nutricional

Es fácil recolectar y evaluar los datos clínicos y realizar exámenes bioquímicos para identificar los enfermos con un mal estado nutricional

Estos datos ayudan a establecer en estos pacientes:

Diagnóstico:

Identificar al paciente desnutrido y valorar sus requerimientosnutricionales

Pronóstico:

Predecir posibles complicaciones secundarias a la desnutrición

Vigilancia:

Evaluar la eficacia de una terapia nutricional

Valoración nutricional: Datos necesarios

Historia clínica

Exploración física

Encuesta dietética

Valoración funcional y cognitivo-mental

Exploración nutricional

Evaluación nutricional subjetivaParámetros antropométricos e índicesExámenes de laboratorio

Valoración nutricional: Historia Clínica

Deben valorarse con atención los antecedentes de:

Procesos que incrementan la demanda metabólica: sepsis, traumatismos, cirugía, quemaduras...

Procesos que incrementan la pérdida de nutrientes: diarrea, vómitos, fístulas, abcesos, diálisis...

Enfermedades crónicas o sus reagudizaciones: hepatopatía, diabetes, EPOC, HTA, nefropatía, pancreatitis...

Patología digestiva: disfagia, ulcus, resecciones, tumores...

Presencia de tratamientos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes: quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, esteroides...

Valoración del estado nutricional: exploración física y encuesta dietética

Exploración físicaEstado de hidrataciónValoración de la dentaduraEvaluación de la capacidad de deglución de líquidos y sólidos

Estudio de los antecedentes nutricionales (historia dietética)Encuestas dietéticas sobre los hábitos alimentarios del anciano, para detectar la omisión de grupos alimentarios importantes o ingesta insuficiente, datos útiles para detectar y tratar de forma precoz situaciones de riesgo de malnutrición, pero no permite por sí sola establecer un diagnosticoTambién deben evaluarse las condiciones ambientales, psicológicas y socioeconómicas del paciente

Una de las encuestas más utilizadas para la evaluación del estado nutricional es el MNA, que incorpora parámetros funcionales, dietéticos y subjetivos

Valoración nutricional: Valoración funcional y cognitivo-mental

Existen escalas de valoración del estado cognitivo-mental del paciente, para valorar si el paciente sufre un estado depresivo o una demencia que condicione sus hábitos alimenticios

La valoración del estado nutricional en geriatría es importante

La malnutrición es un problema frecuente en la población anciana por factores fisiológicos, socioeconómicos, deterioro funcional y pluripatologíaacompañanteEn los pacientes depresivos o con demencia, los cuadros de desnutrición son frecuentes por diversas causas:

SoledadFalta de recursos económicosAbandono de los hábitos higiénicos, alimentarios, cuidados en el vestir, desconexión con el mundo real...

La realización de este tipo de valoración requiere recursos humanosy materiales específicos y no se puede aplicar a toda la población

Valoración nutricional :Exploración nutricional

Si existen indicios de que hay un cuadro de desnutrición, debe realizarse una exploración nutricional adecuada, para confirmar las sospechas y tratar al paciente, evitando la aparición de complicaciones

Para ello, pueden realizarse tres tipos de exploraciones:

Exploración nutricional subjetiva

Medición de los parámetros antropométricos del paciente

Exámenes de laboratorio

Exploración nutricional: Evaluación nutricional subjetiva

Es una integración de antecedentes históricos y físicos para detectar problemas nutricionales

Entrega resultados inmediatos que permiten una rápida intervención

Evalúa distintos elementos para establecer un diagnóstico nutricional:

Cambios de peso (> 10% en los últimos 6 meses)Cambios de dietaSíntomas gastrointestinales (> 2 semanas)Capacidad funcionalRelación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...)Factores físicos (problemas bucales, estomatitis, dolor óseo…)

Exploración nutricional: Parámetros antropométricos

Son las técnicas más utilizadas en la evaluación nutricional.

Son baratas y fáciles de obtener, pero por sí solas pueden inducir a errores diagnósticos

En sus valores influye mucho el estado de hidratación y el estado físico del pacienteEn el paciente anciano son poco fiables debido a:

El gran grado de variación interindividualLos cambios en los compartimentos corporales producidos por el propio proceso de envejecimiento

Los parámetros utilizados más frecuentemente son: la talla el peso El IMCel pliegue tricipitalel pliegue subescapular la circunferencia muscular del brazo

Marcadores nutricionales de laboratorio

Muchos parámetros nutricionales se alteran no sólo por la desnutrición sino también por la propia enfermedad

Es aconsejable utilizar más de un marcador teniendo en cuenta la situación del paciente, para no incurrir en diagnósticos erróneos y evaluar correctamente el riesgo nutricional

No existe ningún marcador nutricional que cumpla todos los requisitos

Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (I)

Los procedimientos clínicos, dietéticos y antropométricos son insensibles ante cambios a corto plazo, mientras que las determinaciones biológicas detectan las deficiencias nutricionales de forma precoz

La evaluación bioquímica complementa la información obtenida por otros procedimientos de evaluación

Son métodos económicos, fáciles de realizar y que requieren poco tiempo y experiencia por parte del facultativo peticionario, tanto para realizar la petición analítica como para evaluar los resultados obtenidos

Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (II)

Las determinaciones de laboratorio, no son específicas de los cuadros de desnutrición, sino que también se alteran en otras situaciones patológicas

Para evaluar los resultados, debe tenerse en cuenta la patología basal del paciente y elegir en cada caso, cuales son las determinaciones más adecuadas para valorar el estado nutricional del paciente

Los perfiles nutricionales son una forma costo-efectiva adecuadapara apoyar los cuidados nutricionales del paciente hospitalizado

Metodologías empleadas para evaluar el estado nutricional

Aspecto nutricional evaluado Metodología empleada

1. Estado nutricional global Peso corporal

2. Reserva energética (grasa corporal) Pliegues cutáneosBioimpedanciometría

3. Proteínas esqueléticas Circunferencia muscular del brazoCreatinina en orina de 24 h

4. Proteínas viscerales Albúmina séricaTransferrina séricaPrealbúminaProteína transportadora del retinol

5. Deficiencias de nutrientes específicos Vitaminas y mineralesSignos clínicos

Marcadores de laboratorio del estado nutricional (I)

Compartimento somático: Valoración músculo-esqueléticaExcreción de creatinina urinariaÍndice de creatinina/alturaExcreción de 3-metilhistidina urinaria

Compartimento visceralValoración proteico-visceral:

Proteínas secretoras hepáticas

Indicadores de la funcionalidad orgánica:Recuento de linfocitosPruebas de inmunidad celular

Compartimento graso: Aspecto calórico de la desnutriciónColesterol

Marcadores de laboratorio del estado nutricional (II)

Indicadores dinámicos del estado nutricional

Balance nitrogenadoAbsorción de D-xilosa

Deficiencias de nutrientes específicos:

Vitaminas y minerales

Índices pronósticos

Valoración de la masa músculo—esquelética

Creatinina urinaria de 24 horas

El 98% de la creatina está contenida en el músculo, y se metaboliza a creatinina

En ausencia de estrés metabólico, la creatinina aparece en la sangre y se filtra por el riñón a un ritmo constante

La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal

En condiciones normales, se excreta 1 g de creatinina por cada 17-22 Kg de tejido muscular

Los valores de referencia de la creatinina en orina de 24 horas son :H: 980-2200 mg/24 hM: 720-1510 mg/24 h

Valoración de la masa músculo—esquelética

Índice creatinina/altura =Creatinina orina 24 h x 100 / Creatinina ideal

La creatinina ideal eliminada en orina está tabulada por Blackburn por talla y sexo

Este índice permite valorar la depleción de la masa muscular:Desnutrición leve : ICA 80,1%-95%Desnutrición moderada: ICA 60-80%Desnutrición grave: ICA < 60%

La recuperación nutricional se evidencia por aumento de la tasa de excreción urinaria de creatinina

Valoración de la masa músculo—esquelética

Indice creatinina/altura

Inconvenientes

Hay que recoger orina de 24 h durante 3 días debido a la variabilidad en la eliminación de creatinina urinaria (variabilidad biológica intraindividualdel 20%)

En la recogida de orina de 24 h es frecuente cometer errores

Problemas para determinar cual es el peso ideal de cada individuo

Los resultados se ven afectados por la edad, función renal, dieta, fiebre, uso de corticoides...

Valoración proteico-visceral

Proteínas secretoras hepáticas

Han sido los indicadores tradicionales del estado nutricional

Su valor diagnóstico radica en:

Vida media cortaTasa constante de degradaciónTasa rápida de síntesisReflejan los cambios en los compartimentos durante la depleción/repleción nutricionalTienen valor pronóstico en la evaluación del estado nutricional

Valoración proteico-visceral

Albúmina plasmática: Características analíticas

Es la determinación más utilizada en los protocolos de evaluación nutricional para valorar las proteínas viscerales Los valores de referencia en adultos sanos son >3,5 g/dl Su determinación es fácil, barata y reproducible Los valores obtenidos permiten valorar el grado de desnutrición

Desnutrición leve: 2,8-3,4 g/dlDesnutrición moderada: 2,1-2,7 g/dlDesnutrición grave: <2,1 g/dl

Valoración proteico-visceral

Albúmina plasmática: Características biológicas

Es una proteína de síntesis hepática que transporta en suero multitud de metabolitos

Su vida media es larga (20 días)

Existe un gran pool corporal (4-5 g/Kg), que contribuye a mantener la presión oncótica del plasma

Valoración proteico-visceral

Hipoalbuminemias no nutricionales

Cambios de volemia: al redistribuirse, su concentración disminuye en situaciones de expansión de volumenDesequilibrio hidroelectrolíticoAlteración de la permeabilidad capilar en pacientes críticosS. Nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas Insuficiencia hepáticaSepsisQuemadurasEstados de hipercataboliaReactante negativo de fase aguda (en las enfermedades inflamatorias e infecciosas se incrementa su degradación)

Valoración proteico-visceral

Albúmina plasmática: Características como marcador del estado nutricional

Es un buen marcador epidemiológicoPoca utilidad para monitorizar los cambios agudos debido a su larga vida media

Su concentración permanece normal durante bastante tiempo aunque exista un déficit nutricional importante La disminución de la concentración plasmática de albúmina refleja que la desnutrición es de larga duración en el paciente

Alto valor predictivo (+) de complicaciones por desnutrición y aumento de la estancia hospitalariaAlta especificidad (91%) para estancias hospitalarias prolongadas

Valoración proteico-visceral

Transferrina plasmática: Características analíticas

Los valores de referencia son >200 mg/dl en adultos sanos

Su determinación permite valorar el grado de desnutrición

Desnutrición leve: 150-200 mg/dlDesnutrición moderada: 100-149 mg/dlDesnutrición grave: <100 mg/dl

Valoración proteico-visceral

Transferrina plasmática:Características biológicas y como marcador nutricional

β globulina de síntesis hepática transportadora de hierro

Vida media de 8-10 días

Pequeño pool plasmático (100 mg/Kg)

Es un indicador más precoz de la aparición de desnutrición que la albúmina, por su vida media más corta

Es más útil en el seguimiento de los pacientes que en la valoración nutricional inicial

Valoración proteico-visceral

Alteraciones de la concentración de transferrina independientes del estado nutricional

Su concentración aumenta en la anemia ferropénica, embarazo y tratamiento estrogénico

Su concentración disminuye en estados de fase aguda, en hepatopatías, síndrome nefrótico, estados de hipercatabolia, hemocromatosis e infección

Valoración proteico-visceral

Prealbúmina: Características analíticas

Los valores de referencia son de 20 a 40 mg/dl en adultos sanos

Su determinación permite valorar el grado de desnutrición

Desnutrición leve: 15-17,9 mg/dlDesnutrición moderada: 10-14,9 mg/dlDesnutrición grave: <10 mg/dl

Valoración proteico-visceral

Prealbúmina: Características biológicas y como marcador nutricional

Es un precursor de la albúmina de síntesis hepática con elevado contenido en triptófanoTransporta tiroxina y forma un complejo equimolecular con la proteína transportadora de retinolSu pool plasmático es pequeño, de unos 10 mg/KgVida media corta (2 días)Mejor marcador de cambios nutricionales agudos que del estado nutricionalSe utiliza sobre todo para evaluar la recuperación nutricionalLos descensos de la concentración de prealbúmina predicen la aparición de complicaciones en un 40% de los casos

Valoración proteico-visceral

Alteraciones de la concentración de Prealbúmina independientes del estado nutricional

Se ve afectada por las mismas variables que la albúmina (su concentración disminuye en infecciones y en respuesta a las citoquinas)

Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en caso de insuficiencia renal

Valoración proteico-visceral

Proteína transportadora del retinol: Características analíticas

Los valores de referencia son de 3-5 mg/dl en adultos sanos

Su determinación permite valorar el grado de desnutrición

Desnutrición leve: 2-2,6 mg/dlDesnutrición moderada: 1,5-2 mg/dlDesnutrición grave: <1,5 mg/dl

Valoración proteico-visceral

Proteína transportadora del retinol: Características biológicas y como marcador nutricional

Es sintetizada por el hígado y forma complejos equimoleculares con el retinol, pero también es capaz de unirse a la transferrina y la prealbúmina

El complejo proteína transportadora-retinol, se une a receptores específicos del tejido diana y libera al retinol, que es captado por proteínas transportadoras intracelulares

Vida media corta, de 10-12 h

Su pool plasmático es pequeño, de unos 2 mg/Kg

Permite valorar cambios agudos en el estado nutricional

Su determinación se utiliza para evaluar la recuperación nutricional

Valoración proteico-visceral

Alteraciones de la concentración de Proteína transportadora del retinol independientes del estado nutricional

Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en la insuficiencia renal

Su concentración disminuye rápidamente en situaciones de estrés, hipertiroidismo, lesión hepática y déficit de Vitamina A o de Zn

Proteínas secretoras hepáticas como marcadores de la respuesta a la agresión

La síntesis de estas proteínas se encuentra deprimida durante los estados de desnutrición, lo que las convierte en indicadores sensibles del estado nutricional

Estas proteínas se comportan también como reactantes negativos de fase aguda

Para el diagnóstico diferencial de estas situaciones, es útil la determinación de PCR y la fracción C3 del complemento

En caso de respuesta a la agresión, su concentración está aumentada y en caso de desnutrición, su concentración disminuye

Utilidad de las proteínas secretoras hepáticas como indicadores del estado nutricional

Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia

Albúmina Útil Sensibilidad: 89% Especificidad: 56%

Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad

No útil por su larga vida media. No detecta los cambios a corto plazo

Transferrina Útil Sensibilidad: 40% Especificidad: 69%

Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad

Utilidad intermedia entre la de la albúmina y la de la prealbúmina

Prealbúmina Útil para confirmar las alarmas nutricionales detectadas a partir de la disminución de la concentración de albúmina

Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad

Muy sensible en respuesta a los cambios producidos por la terapia nutricional

Proteína transportadora del retinol

Poco utilizadaRelación coste-beneficio desfavorable

Poco utilizadaRelación coste-beneficio desfavorable

Relación coste-beneficio desfavorableMuy sensible en respuesta a los cambios por la terapia nutricional

Indicadores de la funcionalidad orgánica

Indicadores de inmunocompetencia

La desnutrición provoca alteraciones de la inmunidad celular y humoral

Esta circunstancia aumenta la susceptibilidad de los pacientes desnutridos a la infección

La evolución de la infección provoca la aparición de un estado hipercatabólico que incrementa todavía más la desnutrición, lo que cierra el círculo vicioso

Indicadores de la funcionalidad orgánica

Recuento de linfocitos

Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular Los valores de referencia son de 1600-4800 células/μl

La desnutrición disminuye el número de linfocitos T circulantesLa cifra de linfocitos también disminuye en ciertas infecciones, traumatismos o en los tratamientos inmunosupresores

La cifra de linfocitos permite valorar el grado de desnutriciónDesnutrición leve: 1200-1600 linfocitos /μlDesnutrición moderada: 800-1200 linfocitos /μlDesnutrición grave: < 800 linfocitos /μl

La cifra de linfocitos tiene valor pronóstico en la predicción de la aparición de complicaciones pero tiene poco valor para el seguimiento de la replección nutricional

Indicadores de la funcionalidad orgánica

Pruebas de inmunidad celular

Evalúan la rama efectora de la inmunidad celular induciendo una respuesta inmunológica a antígenos específicos

Se inyectan 5 antígenos por vía intradérmicaLa respuesta se considera normal cuando 2 ó 3 antígenos inducen una induración eritematosa > 5 mm de diámetro a las 72 h de la inyección

La desnutrición se asocia con disminución de la hipersensibilidad cutánea retardadaLas pruebas de inmunidad celular tienen valor pronóstico para la predicción de la aparición de complicaciones pero tienen poco valor para el seguimiento de la replección nutricionalEstas pruebas se alteran con la edad, diabetes, uremia, cirrosis, hepatitis, neoplasias, traumatismos y con el uso de fármacos inmunosupresores y corticoides

Aspecto calórico de la desnutrición

Colesterol sérico:Características biológicas y analíticas

Molécula componente de las membranas celulares, integrante de los depósitos corporales de grasa y que sirve de base para la síntesis de hormonas esteroideasDeterminación fácilmente realizable en exámenes rutinarios de laboratorioSu determinación permite valorar el grado de desnutrición

Desnutrición leve: 130-150 mg/dlDesnutrición moderada: 100-130 mg/dlDesnutrición grave: < 100 mg/dl

Aspecto calórico de la desnutrición

Colesterol sérico: Características como marcador nutricional

Cifras reducidas de colesterol se correlacionan con alteraciones clínicas, inmunológicas y bioquímicas en los pacientes desnutridos

La tasa de complicaciones es mayor en pacientes con cifras de colesterol <150 mg/dl

La concentración disminuida de colesterol se ha incluido entre los índices pronósticos de morbilidad y mortalidad

Indicadores dinámicos del estado nutricional

Balance nitrogenado

La excreción de nitrógeno ureico en orina de 24 h es un indicador sensible del catabolismo proteicoSi el balance nitrogenado es negativo, sugiere la existencia de desnutrición proteicaSu determinación es útil para valorar la respuesta a la intervención nutricionalBalance nitrogenado = N aportado – N excretado

Valores de referencia del N ureico en orina de 24 h:<5 g N/24hHipercatabolia leve: 5-10 g N/24 hHipercatabolia moderada: 10-15 g N/24 hHipercatabolia grave: >15 g N/24 h

Absorción de D-Xilosa

Indica si la causa de la desnutrición es secundaria a una malabsorción

Deficiencia de nutrientes específicos

En función de los datos obtenidos en la exploración física del paciente y de sus signos clínicos, es fácil sospechar de la deficiencia de ciertas vitaminas o minerales: niacina, vitamina A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B6 (piridoxina), B12, vitamina C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, ácido fólico, hierro, cobre, zinc, magnesio...

Dichas carencias en nuestro medio, son poco frecuentes, con excepción del hierro, pero no deben olvidarse, ya que pueden aparecer en relación a infecciones graves, síndromes de malabsorción y otras patologías

Cuando se sospecha su existencia, el diagnóstico de laboratorio es fácil, ya que basta con determinar la vitamina o mineral específico del que se sospeche la existencia de un estado carencial

Utilidad de los distintos marcadores de laboratorio

Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia

Recuento de linfocitos X X

Colesterol X

Albúmina X X

Prealbúmina X X X

Excreción urinaria de creatinina

X X X

Excreción urinaria de N2 ureico X

Marcadores nutricionales y Tipos de desnutrición

Calórica Mixta Proteica

Evolución Lenta Rápida

Antropometría

Índice de masa Corporal Normal o

Masa Grasa (pliegues cutáneos) Normal o

Masa Magra (circ muscul brazo) Normal

Alb, Prealb, Transfer Normal o

Signos carenciales (-) (+) o (-) (+) o (-)

Edema (-) (+) o (-) (+) o (-)

Inmunidad celular

Recuento de linfocitos Normal o

Test cutáneos Normal o

Gasto energético Variable Normal o

Excreción nitrógeno ureico Variable Normal o

Causa Restricción global de la ingesta Ambos Restricción ingesta proteica o aumento del catabolismo

Índices pronósticos

La evaluación analítica del estado nutricional es multifactorial y necesita indicadores de los compartimentos somático, graso y visceral

La combinación de varios marcadores da mayor rentabilidad diagnóstica

Los índices pronósticos son más útiles que las determinaciones individuales de magnitudes biológicas

Miden el riesgo de aparición de complicaciones por desnutrición

Son útiles para identificar candidatos para recibir soporte nutricional

Índices pronósticos

Los criterios de Gassullevalúan 3 compartimentoscon 3 marcadores (PCT y CMB son (+)si > percentil 5; ALB es (+) si > 3,5 g/dl)

PCT: Pliegue Cutáneo Tricipital (Tríceps)

CMB: Circunferencia muscular del brazo

ALB PCT CMB ESTADO NUTRICIONAL

+ + + Bien nutrido

- + + Kwashiorkor-like

+ - + Marasmo, déficit graso

+ + - Marasmo, déficit muscular

+ - - Marasmo, déficit combinado

- - + Malnutrición mixta, déficit graso

- + - Malnutrición mixta, déficit muscular

- - - Malnutrición mixta, déficit combinado

Índices pronósticos: CONUT

Normal Leve Moderado Grave

Albúminag/dl

>3,5(0)

3-3,49(2)

2,5-2,99(4)

<2,5(6)

Colesterolmg/dl

>180(0)

140-179(1)

100-139(2)

<100(3)

Linfocitoscel/μl

>1600(0)

1200-1599(1)

800-1199(2)

<800(3)

Sin DN0-1

DN leve2-4

DN moderada5-8

DN Severa9-12

Ulibarri Nutr. Hosp. 2002, 17(4): 179-188Resultados puntuados en tramos de valores proporcionan un índice, cuyo valor correlaciona con el estado nutricional del pacienteDetecta y clasifica el riesgo de desnutrición al ingreso hospitalario con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85%

Bajo riesgo de desnutrición Riesgo moderado de DN Riesgo alto de DN

Uso de CONUT como filtro de alarma nutricional

Si CONUT > 5 Alarma nutricional

Si el estado clínico del paciente lo justifica: Evaluación nutricional completa y categorización de los pacientes según su estado nutricional

Si existe desnutrición o riesgo: Tratamiento precozSeguimiento de pacientes en riesgo hasta el alta hospitalaria

Evidencia científica en soporte nutricional especializado

Fase de actuación ante unaalarma nutricional

Evaluación nutricional completaHistoria dietética del paciente

Encuesta dietética mediante entrevista personal semiestructurada (MNA)Evaluación nutricional subjetiva

Cambios de peso (en los últimos 3 meses)Cambios de dietaSíntomas gastrointestinales (> 2 semanas)Capacidad funcionalRelación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...)

Estudios antropométricosPesoTallaIMCPerímetro braquial (CMB)Pliegues cutáneos (PCT)

Categorización de los pacientes según su estado nutricionalClasificación del tipo de desnutrición, si procede

Calórica si están alterados más de dos parámetros de tipo CalóricoProteica si están alterados más de dos parámetros de tipo ProteicoMixta si están alterados más de 2 parámetros calóricos y más de dos parámetros proteicos

Tabla de parámetros nutricionales utilizados en el centro

Criterios nutricionales

Paciente no desnutrido

Desnutrición leve

Desnutrición Moderada

Desnutrición severa

Parámetros nutricionales calóricosIMC (Kg/m2) 18,5-26,9 17-18,4 16-16,9 <16

PCT (Percentil) >10 10 5 <5

Colesterol (mg/dl) >180 140-179 100-139 <100

% P Peso (3 meses) <7,5 1,51-10 10,1-15 >15

Parámetros nutricionales Proteicos

Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1

Prealbúmina (mg/dl) 20-40 15-17,9 10-14,9 <100

Linfocitos (cel/mm3) >1600 1201-1600 800-1200 <800

CMB (Percentil) >10 10 5 <5

Transferrina (mg/dl) 200-350 150-199 100-140 <100

MNA

Puntos Normal > 24 Riesgo: 17-23,5 Malnutrición < 17

Índices pronósticos

Permiten identificar precozmente al paciente con probable desnutrición

Mínimo coste

Alta eficiencia

Fácil seguimiento

Aplicables a la totalidad de los enfermos ingresados

Permiten implicar al personal para completar la valoración

Son un sistema fácil y eficiente para identificar precozmente pacientes desnutridosy permiten reorientar el trabajo hacia donde es más necesario

El CONUT, correlaciona bien con otras escalas de valoración nutricional, como el MNA, ESG y VEN, pero requiere menos recursos y experiencia para su aplicación

Consideraciones finales

La prevención y el reconocimiento de la DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA constituye un elemento clave dentro de los protocolos asistenciales

Su tratamiento requiere el esfuerzo coordinado de los distintos equipos que asisten a los pacientes

El CONUT es un método de cribado sencillo, eficiente, universal, sensible y económico que:

Detecta de forma automatizada los pacientes de riesgo Realiza una evaluación permanente de todos los pacientes ingresados

Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)

Pacientes con Albúmina < 3,4 mg/dl

0102030405060708090

Total

Person

al cas

a

Consulta

s exte

rnasMed

icina

interna

Rehabil

itació

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VIH

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Cuidado

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Orígen de los Pacientes

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Año 2004Año 2005Año 2006Año 2007

Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)

Pacientes con Transferrina < 200 mg/dl

0102030405060708090

Total

Person

al cas

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Consulta

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Medici

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2004200520062007

Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)

Recuento linfocitario < 1500 cel/μl

01020304050607080

Total

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Año 2004Año 2005Año 2006Año 2007

Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)

Pacientes con Colesterol < 150 mg/dl

0102030405060708090

Total

Person

al ca

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2004200520062007