Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
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Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
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Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
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DAbigatran (RE-COVER II)
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196374
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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196374
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196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
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Var
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wes
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wv
wves
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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
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Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
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Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
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NaN
NaN
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NaN
NaN
NaN
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184
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Events
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CI upper
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Author 1 year
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Apixaban (AMPLIFY)
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06
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Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
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Author 5 year
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DAbigatran (RE-COVER II)
4
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Author 6 year
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Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
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Author 7 yeat
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Rivaroxaban (DVT)
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Rivaroxaban (PE)
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11
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12
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This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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Author 2 year
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Author 3 year
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196374
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196374
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196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
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Var
w
wes
w(es2)
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wv
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k
10
Sums
109810895370416
21647
4285
228285768016322
444758648593323
87362882420279
17250810413828
236104978746158
df
9
v
00000980791
Q
177311882912
Qv
90327421718
I2
492419805587
I2v
03624831879
es (fixed)
01971298014
es (random)
01964276191
SEes (fixed)
00030177085
SEes (random)
00047417407
CI (fixed)
01912150928
02030445101
CI (random)
01871338074
02057214308
084
034
024
11
074
045
108
072
044
089
024
019
068
036
024
112
056
037
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
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104
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Events
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CI upper
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Author 1 year
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lower
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Apixaban (AMPLIFY)
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06
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Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
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DAbigatran (RE-COVER II)
4
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064
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Author 6 year
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Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
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196374
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196374
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10
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11
196374
12
196374
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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09212
Study
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Author 1 year
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Author 3 year
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Author 4 year
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Author 5 year
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Author 6 year
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Author 8 year
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Author 9 year
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196374
11
196374
12
196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
SE
Var
w
wes
w(es2)
w2
wv
wves
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wv2
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00144860109
00002098445
47654331550802
944
187
227093531555378
32475586723521
643319355646
1274372028663
105466373303696
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
00001297721
77058139534884
1410
258
593795686857761
43888283486158
8030622084701
1469432977201
192618142736135
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
0000101976
98062283813747
2103
451
961621150676791
4998622740714
10719823376424
2298925507735
249862293039828
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
00000734239
136195348837209
2420
430
185491730448891
58308002148066
10360512778376
1840917559794
339982311449893
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
0000069615
143647234678625
3100
669
206345280308159
59632395723616
1286905572229
2777225251036
355602261973787
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
00008253837
12115576923077
251
52
146787204178994
10828806249199
2243418027722
464771862317
117263044782681
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
00000252949
395336156351791
7790
1535
156290676519008
81054336018348
15971554016452
31471547388
656980538737518
Author 10 year
241
1274
01891679749
00121853805
00001484835
6734755186722
1274
241
453569274250788
4055765201908
7672208898429
1451336220189
164492313730077
k
10
Sums
109810895370416
21647
4285
228285768016322
444758648593323
87362882420279
17250810413828
236104978746158
df
9
v
00000980791
Q
177311882912
Qv
90327421718
I2
492419805587
I2v
03624831879
es (fixed)
01971298014
es (random)
01964276191
SEes (fixed)
00030177085
SEes (random)
00047417407
CI (fixed)
01912150928
02030445101
CI (random)
01871338074
02057214308
084
034
024
11
074
045
108
072
044
089
024
019
068
036
024
112
056
037
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
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Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
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Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
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Author 10 year
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1274
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Summary
0196374
00047
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Central Tendency
Graph
85
0
196374
8
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034
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3
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2
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024
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196374
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112
075
168
037
056
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
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11
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12
196374
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19678078139
19678078139
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42285879001
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2839258145
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22327845158
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19792701255
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16794803741
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16353376533
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5630980478
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09857636592
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23883345687
09212
09212
Study
Events
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Outcome
SE
CI lower
CI upper
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CI lower
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Author 1 year
404
2002
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00100398358
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11
201798201798
19678078139
19678078139
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
10
164305949008
42285879001
42285879001
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
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9
198093220339
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2839258145
Author 4 year
258
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22327845158
Author 5 year
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7
214455539705
19792701255
19792701255
Author 6 year
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6
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16794803741
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16353376533
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5630980478
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09857636592
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23883345687
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196374
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09212
Central Tendency
Graph
0
196374
1
196374
2
196374
3
196374
4
196374
5
196374
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196374
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196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
SE
Var
w
wes
w(es2)
w2
wv
wves
wv(es2)
wv2
Author 1 year
404
2002
02017982018
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2002
404
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Author 2 year
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Author 6 year
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Author 7 yeat
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Author 8 year
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Author 9 year
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Author 10 year
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k
10
Sums
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df
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v
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Q
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es (random)
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SEes (random)
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036
024
112
056
037
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
01994530751
02321598281
Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
015086151
02634811195
Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
01871898602
02069051334
Author 10 year
241
1274
01891679749
00121853805
01652846292
02130513206
Summary
0196374
00047
0187162
0205586
Central Tendency
Graph
85
0
196374
8
084
06
118
024
034
1
196374
65
11
065
184
045
074
2
196374
5
108
064
18
044
072
3
196374
35
089
07
113
019
024
4
196374
2
068
044
104
024
036
5
196374
05
112
075
168
037
056
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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19678078139
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2839258145
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19792701255
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16794803741
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09212
Study
Events
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SE
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CI upper
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CI upper
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19678078139
Author 2 year
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Author 3 year
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2839258145
Author 4 year
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Author 5 year
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19792701255
19792701255
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16794803741
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16353376533
Author 8 year
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23883345687
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196374
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09212
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Graph
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196374
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196374
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196374
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8
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9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
SE
Var
w
wes
w(es2)
w2
wv
wves
wv(es2)
wv2
Author 1 year
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2002
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Author 7 yeat
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Author 8 year
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Author 9 year
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Author 10 year
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k
10
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v
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044
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019
068
036
024
112
056
037
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
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Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
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Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
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Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
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Forest Plot
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Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
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The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
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Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
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DAbigatran (RE-COVER II)
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Rivaroxaban (PE)
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196374
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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196374
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196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
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Outcome (es)
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Var
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wes
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wv
wves
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Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
01994530751
02321598281
Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
015086151
02634811195
Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
01871898602
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196374
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196374
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196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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19678078139
19678078139
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42285879001
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2839258145
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22327845158
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19792701255
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16794803741
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09212
Study
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CI upper
Author 1 year
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Author 2 year
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2839258145
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Author 5 year
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19792701255
Author 6 year
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16353376533
Author 8 year
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09212
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196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
SE
Var
w
wes
w(es2)
w2
wv
wves
wv(es2)
wv2
Author 1 year
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Author 5 year
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Author 9 year
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Author 10 year
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k
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v
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Q
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SEes (random)
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CI (random)
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024
019
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036
024
112
056
037
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
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Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
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Dabigatran (RE-COVER)
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DAbigatran (RE-COVER II)
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Rivaroxaban (PE)
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196374
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196374
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19678078139
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42285879001
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10
196374
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196374
12
196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
SE
Var
w
wes
w(es2)
w2
wv
wves
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Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
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not reported
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HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
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MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
01994530751
02321598281
Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
015086151
02634811195
Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
01871898602
02069051334
Author 10 year
241
1274
01891679749
00121853805
01652846292
02130513206
Summary
0196374
00047
0187162
0205586
Central Tendency
Graph
85
0
196374
8
084
06
118
024
034
1
196374
65
11
065
184
045
074
2
196374
5
108
064
18
044
072
3
196374
35
089
07
113
019
024
4
196374
2
068
044
104
024
036
5
196374
05
112
075
168
037
056
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
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19678078139
19678078139
42285879001
42285879001
2839258145
2839258145
22327845158
22327845158
19792701255
19792701255
16794803741
16794803741
16353376533
16353376533
5630980478
5630980478
09857636592
09857636592
23883345687
23883345687
09212
09212
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
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01821201237
02214762799
11
201798201798
19678078139
19678078139
Author 2 year
58
353
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012202007
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10
164305949008
42285879001
42285879001
Author 3 year
187
944
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9
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2839258145
Author 4 year
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1410
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8
182978723404
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22327845158
Author 5 year
451
2103
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0010098317
01946628384
0234248241
7
214455539705
19792701255
19792701255
Author 6 year
430
2420
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00085687774
01608911467
01944807542
6
177685950413
16794803741
16794803741
Author 7 yeat
669
3100
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02321598281
5
215806451613
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16353376533
Author 8 year
52
251
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4
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5630980478
Author 9 year
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09857636592
Author 10 year
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23883345687
Summary
0196374
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1
196374
09212
09212
Central Tendency
Graph
0
196374
1
196374
2
196374
3
196374
4
196374
5
196374
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
SE
Var
w
wes
w(es2)
w2
wv
wves
wv(es2)
wv2
Author 1 year
404
2002
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2002
404
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Author 2 year
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353
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Author 3 year
187
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187
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Author 4 year
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1410
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1410
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Author 5 year
451
2103
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2103
451
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Author 6 year
430
2420
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00000734239
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2420
430
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Author 7 yeat
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Author 8 year
52
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52
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Author 9 year
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1535
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Author 10 year
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1274
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1274
241
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k
10
Sums
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21647
4285
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df
9
v
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Q
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Qv
90327421718
I2
492419805587
I2v
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es (fixed)
01971298014
es (random)
01964276191
SEes (fixed)
00030177085
SEes (random)
00047417407
CI (fixed)
01912150928
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CI (random)
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02057214308
084
034
024
11
074
045
108
072
044
089
024
019
068
036
024
112
056
037
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
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Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
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NaN
NaN
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NaN
NaN
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Dabigatran (RE-COVER)
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Author 5 year
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DAbigatran (RE-COVER II)
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Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
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This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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196374
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196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
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wes
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wv
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90327421718
I2
492419805587
I2v
03624831879
es (fixed)
01971298014
es (random)
01964276191
SEes (fixed)
00030177085
SEes (random)
00047417407
CI (fixed)
01912150928
02030445101
CI (random)
01871338074
02057214308
084
034
024
11
074
045
108
072
044
089
024
019
068
036
024
112
056
037
Chart1
Data
8
65
5
35
2
05
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
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The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
01994530751
02321598281
Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
015086151
02634811195
Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
01871898602
02069051334
Author 10 year
241
1274
01891679749
00121853805
01652846292
02130513206
Summary
0196374
00047
0187162
0205586
Central Tendency
Graph
85
0
196374
8
084
06
118
024
034
1
196374
65
11
065
184
045
074
2
196374
5
108
064
18
044
072
3
196374
35
089
07
113
019
024
4
196374
2
068
044
104
024
036
5
196374
05
112
075
168
037
056
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
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19678078139
19678078139
42285879001
42285879001
2839258145
2839258145
22327845158
22327845158
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19792701255
16794803741
16794803741
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16353376533
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5630980478
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09857636592
23883345687
23883345687
09212
09212
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
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11
201798201798
19678078139
19678078139
Author 2 year
58
353
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10
164305949008
42285879001
42285879001
Author 3 year
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944
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9
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2839258145
2839258145
Author 4 year
258
1410
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22327845158
Author 5 year
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7
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19792701255
19792701255
Author 6 year
430
2420
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6
177685950413
16794803741
16794803741
Author 7 yeat
669
3100
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5
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16353376533
Author 8 year
52
251
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5630980478
Author 9 year
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09857636592
Author 10 year
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23883345687
Summary
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1
196374
09212
09212
Central Tendency
Graph
0
196374
1
196374
2
196374
3
196374
4
196374
5
196374
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
Outcome (es)
SE
Var
w
wes
w(es2)
w2
wv
wves
wv(es2)
wv2
Author 1 year
404
2002
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2002
404
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Author 2 year
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Author 3 year
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Author 4 year
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Author 5 year
451
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2103
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Author 6 year
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Author 7 yeat
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Author 8 year
52
251
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Author 9 year
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Author 10 year
241
1274
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k
10
Sums
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4285
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df
9
v
00000980791
Q
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Qv
90327421718
I2
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I2v
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es (fixed)
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es (random)
01964276191
SEes (fixed)
00030177085
SEes (random)
00047417407
CI (fixed)
01912150928
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CI (random)
01871338074
02057214308
084
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024
11
074
045
108
072
044
089
024
019
068
036
024
112
056
037
Calculations
Remember the first cells of columns A through E must be filled according to the type of outcome The current formating is for rates
Dark grey columns and cells do not require any formatting
Fill this cell with the number of studies you are including
Start here fill the studies names then fill the rest of the information Light gray columns need adjustment according to study size
Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
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Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
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NaN
NaN
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NaN
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Apixaban (AMPLIFY)
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Dabigatran (RE-COVER)
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Author 5 year
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DAbigatran (RE-COVER II)
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Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
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196374
11
196374
12
196374
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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196374
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196374
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies
Study
Events
Sample Size
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Var
w
wes
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wv
wves
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Forest Plot
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
Dark grey columns do not require formatting
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
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241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
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Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
015086151
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Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
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Author 10 year
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1274
01891679749
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Summary
0196374
00047
0187162
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Central Tendency
Graph
85
0
196374
8
084
06
118
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034
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196374
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3
196374
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196374
2
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024
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196374
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112
075
168
037
056
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
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19678078139
19678078139
42285879001
42285879001
2839258145
2839258145
22327845158
22327845158
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19792701255
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16794803741
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16353376533
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5630980478
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09857636592
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23883345687
09212
09212
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
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CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
11
201798201798
19678078139
19678078139
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
10
164305949008
42285879001
42285879001
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
9
198093220339
2839258145
2839258145
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
8
182978723404
22327845158
22327845158
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
7
214455539705
19792701255
19792701255
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
6
177685950413
16794803741
16794803741
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
01994530751
02321598281
5
215806451613
16353376533
16353376533
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
015086151
02634811195
4
207171314741
5630980478
5630980478
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
01871898602
02069051334
3
197047496791
09857636592
09857636592
Author 10 year
241
1274
01891679749
00121853805
01652846292
02130513206
2
189167974882
23883345687
23883345687
Summary
0196374
00047
0187162
0205586
1
196374
09212
09212
Central Tendency
Graph
0
196374
1
196374
2
196374
3
196374
4
196374
5
196374
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
11
196374
12
196374
Forest Plot
Data
Central Tendency
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
01994530751
02321598281
Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
00287294922
015086151
02634811195
Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
01871898602
02069051334
Author 10 year
241
1274
01891679749
00121853805
01652846292
02130513206
Summary
0196374
00047
0187162
0205586
Central Tendency
Graph
85
0
196374
8
084
06
118
024
034
1
196374
65
11
065
184
045
074
2
196374
5
108
064
18
044
072
3
196374
35
089
07
113
019
024
4
196374
2
068
044
104
024
036
5
196374
05
112
075
168
037
056
6
196374
7
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8
196374
9
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10
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11
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12
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This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30)
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19678078139
19678078139
42285879001
42285879001
2839258145
2839258145
22327845158
22327845158
19792701255
19792701255
16794803741
16794803741
16353376533
16353376533
5630980478
5630980478
09857636592
09857636592
23883345687
23883345687
09212
09212
Plan1
MB Stroke amp SE_dabi150
Either if you have analyzed data using spreadsheet 1 or other software just enter the outcome and SE in columns D and ERemember to adjust the X axis for better visualization (see comment on cell E14)
Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Major
06
18
Major or CRNM
43
97
CRNM
38
8
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Major
11
22
Major or CRNM
103
114
CRNM
95
98
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Major
08
12
Major or CRNM
81
81
CRNM
73
7
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Major
12
17
Major or CRNM
5
79
Any
156
221
To resize chart data range drag lower right corner of range
Major
Major
Major or CRNM
Major or CRNM
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Mayor
16
19
Major or CRNM
56
88
Todos
161
219
To resize chart data range drag lower right corner of range
Mayor
Mayor
Major or CRNM
Major or CRNM
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
NaN
118
06
184
065
18
064
113
07
104
044
168
075
NaN
NaN
NaN
NaN
Study
Events
Sample Size
Outcome
SE
CI lower
CI upper
Rate
CI lower
CI upper
Author 1 year
404
2002
02017982018
00100398358
01821201237
02214762799
Rate- CI lower
CI Upper-Rate
95 CI
Author 2 year
58
353
0164305949
00215744281
012202007
0206591828
lower
upper
Author 3 year
187
944
01980932203
00144860109
01697006389
02264858018
Apixaban (AMPLIFY)
6
084
06
118
Author 4 year
258
1410
01829787234
00113917577
01606508782
02053065686
Dabigatran (RE-COVER)
5
11
065
184
Author 5 year
451
2103
02144555397
0010098317
01946628384
0234248241
DAbigatran (RE-COVER II)
4
108
064
18
Author 6 year
430
2420
01776859504
00085687774
01608911467
01944807542
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)
3
089
07
113
Author 7 yeat
669
3100
02158064516
00083435595
01994530751
02321598281
Rivaroxaban (DVT)
2
068
044
104
Author 8 year
52
251
02071713147
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015086151
02634811195
Rivaroxaban (PE)
1
112
075
168
Author 9 year
1535
7790
01970474968
00050294064
01871898602
02069051334
Author 10 year
241
1274
01891679749
00121853805
01652846292
02130513206
Summary
0196374
00047
0187162
0205586
Central Tendency
Graph
85
0
196374
8
084
06
118
024
034
1
196374
65
11
065
184
045
074
2
196374
5
108
064
18
044
072
3
196374
35
089
07
113
019
024
4
196374
2
068
044
104
024
036
5
196374
05
112
075
168
037
056
6
196374
7
196374
8
196374
9
196374
10
196374
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MB Stroke amp SE_dabi150
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Dark grey columns do not require formatting
This set of cells will provide the central tendency line on the graph
The X axis can be formated to logartimic scale if needed just right click on it and click on Format Axis You can also chose the intervals and starting and ending points
MB Stroke amp SE_dabi150
Central Tendency
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
AC Parenteral Dabigatran (N=1273)
AC Parenteral Warfarin (N=1266)
Pacientes con evento
16
56
19
88
16
19
56
88
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Parenteral AC Dabigatran (N=1280)
Parenteral AC Warfarin (N=1288)
Pacientes con evento
12
50
17
79
12
17
5
79
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=1718)
EnoxaparinVKA (N=1711)
Pacientes con evento
08
81
12
81
08
12
81
81
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Rivaroxaban (N=2412)
Enoxaparin VKA (N=2405)
Pacientes con evento
11
103
22
114
11
22
103
114
Sheet1
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Graacutefico1
Apixaban (N=2676)
Enoxaparin Warfarin (N=2689)
Pacientes con evento
06
43
18
97
06
18
43
97
Sheet1
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
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J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
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37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
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10
15
20
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30
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0
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
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0
2
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333 32
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23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
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30
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06
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2
141413
16
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0
05
1
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2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
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29
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4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
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18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
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J Thromb Haemos 819662010
69
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181
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
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0
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
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)
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)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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02
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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raacuten]
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] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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[Api
xabaacute
n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
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0
2
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
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0
5
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
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RE-NOV
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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Even
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
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14
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333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
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4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
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30
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40
06
15
2
141413
16
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0
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1
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
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)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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0
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0
1
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4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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02
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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[Dab
igat
raacuten]
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] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
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0
2
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
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0
5
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
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RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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)
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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raacuten]
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
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2
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333 32
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0
05
1
15
2
25
3
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4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
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20
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06
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2
141413
16
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0
05
1
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2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
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4845
485
0
1
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4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
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J Thromb Haemos 819662010
69
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101
181
37
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0
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
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16
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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0
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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02
04
06
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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[Dab
igat
raacuten]
(ng
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Plas
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abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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Even
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
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RE-NOV
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
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333 32
34
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2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
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6788
0
5
10
15
20
25
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2
141413
16
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0
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
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RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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02
04
06
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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raacuten]
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
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2
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
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RE-NOV
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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Even
tos (
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
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101
181
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0
2
4
6
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14
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333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
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0
05
1
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2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
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29
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4845
485
0
1
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3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
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J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
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34
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0
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1
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4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
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141413
16
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
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0
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
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37
93
0
2
4
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8
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333 32
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0
05
1
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
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6788
0
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20
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2
141413
16
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0
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
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RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
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Even
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
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RE-NOV
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
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101
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37
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0
2
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333 32
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0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
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0
5
10
15
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2
141413
16
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0
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1
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2
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
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0
5
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29
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4845
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0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
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0
2
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1
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3
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4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
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141413
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
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RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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02
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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[Dab
igat
raacuten]
(ng
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Plas
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abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
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112
101
181
37
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
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244
39
0
5
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485
0
1
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3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
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0
2
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
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tos (
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
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0
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
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RE-NOV
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
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RE-NOV
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
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Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
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iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
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0
2
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6
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14
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2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
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30
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15
2
141413
16
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
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RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
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0
5
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15
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0
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
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OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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[Dab
igat
raacuten]
(ng
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[Riv
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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[Dab
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raacuten]
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Plas
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
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(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
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] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
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Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
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Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
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Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
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Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
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Nuacutemero de diapositiva 68
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Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
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La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
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Nuacutemero de diapositiva 62
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Conclusiones
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
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Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
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INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
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La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
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Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
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Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
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Nuacutemero de diapositiva 68
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Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
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La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
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Conclusiones
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
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Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
Nuacutemero de diapositiva 56
Nuacutemero de diapositiva 57
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Nuacutemero de diapositiva 59
Nuacutemero de diapositiva 60
Nuacutemero de diapositiva 61
Nuacutemero de diapositiva 62
Nuacutemero de diapositiva 63
Nuacutemero de diapositiva 64
Nuacutemero de diapositiva 65
Nuacutemero de diapositiva 66
Nuacutemero de diapositiva 67
Nuacutemero de diapositiva 68
Nuacutemero de diapositiva 69
Conclusiones
Conclusiones (continuacioacuten)
Nuacutemero de diapositiva 72
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica