La valoración del riesgo asociado a caries. Assessment of risk associated to dental caries

7/21/2019 La valoracin del riesgo asociado a caries. Assessment of risk associated to dental caries

1/8

58Revista ADM2014; 71 (2): 58-65 www.medigraphic.com/adm

www.medigraphic.org.mx

RADM

ARTCULO DE REVISIN/REVIEW

RESUMEN

La prevencin en los padecimientos crnicos, implica tener en conside-

racin no slo el riesgo de que una enfermedad como la caries dental se

inicie, sino que se reactive, cuando se da por supuesto que est controlado

totalmente. La investigacin sobre mtodos y tcnicas para mejorar la

valoracin del riesgo asociado a la caries dental permitir a los cirujanos

dentistas y a sus pacientes desarrollar actividades de prevencin y control

de la caries dental, adecuadas a cada caso particular.

Palabras clave:Riesgo asociado a caries.

ABST RACT

In patients with chronic complaints, prevention implies being aware

not only of the risk of diseases such as dental caries occurring but also,

where dentists assume these have been brought fully under control,

of the risk of their recurrence. Research on methods and techniques

to improve the assessment of the risk associated with dental caries

will allow dental surgeons and patients to develop better and more

personalized ways to prevent and control it.

Key words:Risk, dental caries.

* Profesor titular. Laboratorio de Investigacin en Educacin y Odontologa.

** Profesor Asociado.

Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Universidad Nacional Autnoma deMxico, Mxico.

El trabajo fue financiado por el Programa de Apoyo a los Profesores deCarrera para la Formacin de Grupos de Investigacin (PAPCA 2013) de laFacultad de Estudios Superiores Iztacala. Universidad Nacional Autnoma deMxico.

Recibido: Septiembre 2013. Aceptado para publicacin: Enero 2014.

La valoracin del riesgo asociado a caries.Assessment of risk associated to dental caries.

Jos Francisco Gmez Clavel,* Rubn Eric Pea Castillo**

INTRODUCCIN

Tanto la etiologa como la patognesis de la cariesdental son multifactoriales. Mediante la identifica-cin del papel que juegan varios factores en el inicio yprogreso de las lesiones dentales que provoca la cariesen la denticin primaria, es posible prevenir y reducir elriesgo asociado a la caries en la denticin permanente.1

Riesgo es la probabilidad que tiene un individuo dedesarrollar una enfermedad determinada, un accidente oun cambio en su estado de salud en un periodo especficoy en una comunidad dada.2

En el caso de la caries, a diferencia de otras enferme-dades, debido a las caractersticas del proceso, as comoa su alta prevalencia y a su distribucin no homognea,el riesgo no slo se puede entender en trminos de la

probabilidad de presentar la enfermedad, sino tambincomo: la probabilidad de presentar una mayor severi-dad de la enfermedad.3Hay que precisar que si bienhay dos tipos de riesgo: a) el que est relacionado con ladefinicin de Erickson y b) del que habla Beck. Nuestraopinin es que en a) se establece con claridad la idea deriesgo para la salud, mientras que en b) se habla ms entrminos de las consecuencias que durante el procesode la enfermedad puede padecer quien la tiene, justa-mente debido al carcter crnico de la misma. El riesgopotencialmente provoca dao, puede ser inherente, esdecir propio del proceso o incorporado, generado pordesviaciones en la forma de enfrentar el proceso. Elriesgo asociado se refiere al potencial de obtener resul-tados negativos durante el desarrollo de un proceso, sibien existe un riesgo aceptable, es decir, el potencial deprdida que no afecta significativamente las condicionesde operacin del proceso, en el caso de la caries dentalste se debe limitar a la probabilidad de remineralizacin

de los tejidos daados, o a la posibilidad de interferir enel proceso para que disminuya la aparicin de nuevaslesiones en quien presenta lesiones de caries restauradaso ha perdido dientes como consecuencia de la caries.

La caries es una enfermedad crnica que se debe mo-nitorear a lo largo del tiempo para que pueda ser mane-jada de manera eficiente; Featherstone y colaboradores,(2003) demostraron que asignar o clasificar al paciente



2/8

59

Gmez CJF y col.La valoracin del riesgo asociado a caries

Revista ADM2014; 71 (2): 58-65 www.medigraphic.com/adm


Figura 1.

Arcadas mandibulares de pacien-

tes con diferente riesgo asociado

a caries.

de acuerdo a la probabilidad que tenga para desarrollarlesiones puede marcar una diferencia importante en elmanejo efectivo de la caries4 (Figura 1).

LA VALORACIN DEL RIESGO

A partir de los modelos biomdicos de causalidad, surgiel concepto de riesgo como la probabilidad de enfermar-se. La prevencin de la enfermedad parte precisamentede reconocer que existe el riesgo de enfermar, demodo que la prevencin en este nivel implica el con-junto de estrategias orientadas a reducir los factores deriesgo de enfermedades especficas, as como a reforzarfactores personales que disminuyan la susceptibilidad ala enfermedad. Es necesario diferenciar los indicadoresde riesgo de los factores de riesgo, en el primer caso setrata del conjunto de variables asociadas a una enferme-dad que se determinan mediante los estudios de caso ocontroles de corte transversal, no tiene una relacin dedeterminacin con los factores previos a la aparicin de laenfermedad, en cambio los factores de riesgo se asociana un incremento de la probabilidad de que un individuodesarrolle una enfermedad, por lo que est implicada lacausalidad, dichos factores se establecen por medio deestudios prospectivos.

Para tener xito en la prevencin del inicio de la cariesdental debemos conocer y por lo tanto actuar contra losfactores claves del proceso.5

La valoracin del riesgo debe considerar un compo-nente necesario en el proceso de toma de decisiones enla clnica. Los indicadores de riesgo de caries pueden ser

tiles en el manejo clnico de la caries, y ayudar al den-tista a determinar si son necesarios otros procedimientosdiagnsticos, identificar a los pacientes que requierenmedidas de control; valorar el impacto de estas medidas;guiar la toma de decisiones durante el plan de tratamientoy determinar la planeacin de las citas de control.6

La valoracin del riesgo durante la caries implica de-terminar la probabilidad de reactivacin del proceso de la

caries evidenciado por la aparicin de nuevas cavidadeso bien por la presencia de lesiones incipientes dentro deun periodo determinado de tiempo, o la probabilidadque habr de un incremento en el tamao o la actividadde las lesiones que ya estn presentes.7Con la capacidadpara detectar caries en sus etapas tempranas (por ejemplo,

las lesiones de mancha blanca), los dentistas podremosayudar a prevenir la cavitacin.8-10

Actualmente los modelos de valoracin del riesgo decaries involucran una combinacin de factores que inclu-yen: la dieta, la exposicin a fluoruros, la susceptibilidaddel husped, y la microflora que interactan con una va-riedad de factores sociales, culturales y conductuales.11,12

Los indicadores de riesgo de cariesson variables quese asocian a la enfermedad de forma directa (por ejemplo,la microflora) o que se ha demostrado pueden ser tilespara predecirla (por ejemplo, el estatus socioeconmi-co) e incluyen a las variables que se pueden considerarcomo protectoras. Actualmente, no existen indicadoresde riesgo o combinaciones de indicadores que puedanpredecir la enfermedad con altos valores de exactitud.13

A pesar de que la mejor herramienta para predecir laaparicin de las lesiones que produce la caries, es la expe-riencia previa de caries, sta no es particularmente til ennios pequeos, debido a la importancia de determinarel riesgo de padecer caries antes que sta se manifieste.14

Se debe considerar a los nios que presentan lesionesde mancha blanca como pacientes de alto riesgo respectode la caries dental, debido a que dichas lesiones preca-vitarias son un indicador fuerte de actividad de caries.15

La acumulacin de placa est fuertemente asociada

con el desarrollo de caries en nios pequeos,16,17

y demanera notable, los niveles de S. mutans en la edad enque ocurre la colonizacin por la placa cariognica18

son un valioso indicador en la valoracin del riesgo enpre-escolares.19,20

Mientras que no hay duda que los carbohidratosfermentables son una conexin necesaria para la cariesdental, un estudio sistemtico en el que se estudi la


3/8



www.medigraphic.org.mxSin caries

Indicadores de enfermedad

Mancha blanca

Restauraciones realizadasen los ltimos tres aos

Lesiones en esmalte

Cavidades/dentina

Factores de riesgo

Bacterias

Ausencia de saliva Malos hbitos

alimenticios

Factores protectores

Saliva y selladores

Antibacterianos

Fluoruros Dieta balanceada

Progresin

de la lesin

Figura 2.

El desbalance de la caries.La

resultante de los efectos de los

factores de riesgo y los factores

protectores determinan la apari-

cin y prevalencia de los indicado-

res de la enfermedad.

asociacin del consumo de azcares y el riesgo de caries,concluy que la relacin entre el consumo de azcar yla caries es ms dbil en la actualidad, ya que los sujetosestn expuestos a diferentes fuentes de fluoruros.21

EL DESBALANCE DE LA CARIES

Adems del diagnstico, hoy en da para realizar unabuena prctica profesional, los dentistas necesitamosestablecer la probabilidad de ocurrencia de la enferme-dad en el futuro. Para predecir la ocurrencia de la cariesFeatherstone y colaboradores, en 2007 propusieron trescategoras de variables: indicadores de riesgo, factores deriesgo y factores protectores (Figura 2).22

Los indicadores de riesgo del progreso de una en-fermedadson los signos presentes del avance de dichoproceso, muestran lo que est ocurriendo, no lo que

ocurri para que la enfermedad se presentara, son ob-servaciones clnicas que se pueden cuantificar a travs dediferentes sistemas de deteccin y sirven para determinarel nivel de riesgo: bajo, medio o alto. Estos indicadoresno nos hablan de qu caus la enfermedad o de cmotratar la enfermedad una vez que est presente, sino quesirven como un predictor fuerte de cmo se comportarnlas lesiones a menos que se establezca una intervencinteraputica.23

Los indicadores son:

Lesiones de mancha blanca en superficies lisas. Restauraciones colocadas en los tres aos anteriores

como resultados de actividad cariosa.

Lesiones interproximales confinadas al esmalte detec-tadas radiogrficamente.

Cavitacin de lesiones de caries que radiogrficamen-te muestran avance en dentina.

Los factores de riesgose describen como variablesbiolgicas que pueden promover en la actualidad o enel futuro lesiones de caries e incluyen una mezcla dehallazgos clnicos y elementos conductuales. Los fac-tores de riesgo tradicionalmente se han asociado conla etiologa de la enfermedad. Debido a su naturalezapatognica, los factores de riesgo tambin pueden servircomo una explicacin de lo que se debe corregir paraevitar el desequilibrio que existe cuando la enfermedadest presente. La valoracin de factores de riesgo se hausado para identificar el nivel de riesgo.

Podemos identificar tres factores de riesgo:

Bacterias cariognicas. Ausencia o baja produccin de saliva. Malos hbitos, o estilo de vida que contribuyen a

la generacin de lesiones de caries como la ingestafrecuente de carbohidratos fermentables y una pobreo deficiente higiene bucal.

Ambos, los indicadores y factores de riesgo in-crementan la probabilidad de aparicin de la caries,mientras que los factores protectores disminuyen dichaprobabilidad.

Los factores protectoresson variables biolgicas oteraputicas que se pueden usar para prevenir o dete-


4/8

61




ner los cambios patolgicos que inducen los factoresde riesgo.

Los factores protectores incluyen una variedad deproductos e intervenciones que promueven la remine-

ralizacin y conducen a que el balance entre los factorespatolgicos y protectores se incline hacia la salud delpaciente.

Los factores protectores incluyen:

Vivir en una comunidad con suministro de agua fluo-rada, o consumir agua con fluoruro.

Uso cotidiano de pasta dental con fluoruro. Uso cotidiano de enjuague bucal con fluoruro en baja

concentracin. Uso de xilitol. Recibir aplicaciones tpicas de fluoruro.

Usar productos con clorhexidina. Usar productos con fosfato de calcio amorfo. Utilizar selladores de surcos. Realizar un cepillado dental efectivo y frecuente.

Los formatos para la valoracin del riesgo en la caries:

La Asociacin Dental Americana desarroll dos for-matos para determinar el riesgo en la caries, uno parapacientes de 0 a 6 aos de edad y otro para pacientesmayores de seis aos; en ste se clasifica a los pacientesen tres categoras de riesgo: bajo, moderado y alto24

(Cuadro I).La Academia Americana de Odontologa Infantil

(AAPD) elabor dos formatos en los que se clasifica a lospacientes en riesgo de caries bajo, moderado y alto, uno

Cuadro I. Formato de la ADA. Para la valoracin del riesgo asociado a caries en pacientes mayores de seis aos.

Nombre del paciente:_______________________________________________________________________________________________

Edad:__________________________________________________ Fecha:___________________________________________

Fecha de nacimiento:______________________________________ Iniciales:_________________________________________

Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo

Condiciones o factores que contribuyen Palomee o encierre en un crculo la condicin que aplica

I. Exposicin aflor (agua embotellada,

suplementos, aplicacin profesional,

pasta dental)

S No

II. Comidas y bebidas azucaradas (jugo,

bebidas energticas, refrescos carbo-

natados o no carbonatados, jarabes

medicinales)

Principalmente a la hora de

comer

Frecuentemente o entre

los intervalos de comidas

al da

III. Experiencia de caries de la madre,

niera o algn otro familiar que par-

ticipen en el cuidado del menor (para

pacientes de 6 a 14 aos)

Sin lesiones cariosas en los

ltimos 24 meses

Lesiones cariosas en los

ltimos 7-23 meses

Lesiones cariosas en los

ltimos 6 meses

IV. Recibe regularmente atencin dental

profesionalS No

Condiciones generales de salud Palomee o encierre en un crculo la condicin que aplica

I. Necesidad de cuidados de salud

especiales (discapacidad fsica o

mental que impidan o limiten que por

s mismos o a sus cuidadores realizar

la adecuada limpieza oral)

No S

(mayores de 14 aos)

S

(de 6-14 aos)


5/8




para pacientes de 0 a 5 aos y otro para pacientes dems de cinco aos.

El grupo de Featherstone (2007) public en el Journalof the California Dental Association dos formatos que

permiten clasificar a los pacientes en riesgo de cariesbajo, moderado, alto y extremo, uno para pacientes de0 a 5 aos y otro para paciente de los seis aos a la edadadulta.22

Mientras que estos formatos difieren en los factores deriesgo, indicadores de enfermedad y factores protectores,todos ellos concuerdan que el indicador ms robusto quepuede predecir mejor la aparicin de nuevas lesiones de

caries es la experiencia con la caries, como por ejemplo:las lesiones de caries o restauraciones que ocurrieron enlos tres aos anteriores.

Uno de los formatos de la AAPD25(el formato para

nios de 0 a 5 aos de edad) y el de la CDA requierende pruebas microbiolgicas a partir de una muestrade saliva para determinar los niveles de bacterias ca-riognicas.

Los formatos para nios mayores de cinco aos hastala adultez de la AAPD y el formato de la ADA para per-sonas de ms de seis aos y el de menores de seis aosno requieren del uso de pruebas microbiolgicas.

Contina Cuadro I.

II. Radioterapia o quimioterapia No S

III. Desrdenes alimenticios No S

IV. Medicamentos que reduzcan elflujo

salivalNo S

V. Drogas/abuso de alcohol No S

Condiciones clnicas Palomee o encierre en un crculo la condicin que aplica

Lesiones cariosas cavitadas o no cavitadas

(iniciales)

Lesiones cariosas cavitadas/restauracio-

nes clnicas, visual o radiogrficamente

evidentes

Sin lesiones cariosas nue-

vas o restauraciones en los

ltimos 36 meses

1 o 2 lesiones cariosas

nuevas o restauraciones en

los ltimos 36 meses

3 o ms lesiones cariosas

o restauraciones en los

ltimos 36 meses

I. Dientes perdidos debido a caries

en los ltimos 36 mesesNo S

II. Placa visible No S

III. Morfologa dental inusual

(que comprometa la higiene oral)No S

IV. Una o ms restauraciones interpro-

ximalesNo S

V. Superficies radiculares expuestas No S

VI. Restauraciones mal ajustadas o con

falta de contactos interproximales e

impactacin de alimentos

No S

VII. Aparatos ortodncicos

(fijos o removibles)No S

VIII. Boca seca (xerostoma) No S

Valoracin de riesgo a caries Bajo Moderado Alto


6/8

63




Este documento es elaborado por Medigraphic

Los tres formatos mencionados valoran (aunquecon diferente peso) los indicadores de enfermedad,los factores de riesgo y los factores protectores, eva-lan el balance o desequilibrio caso por caso en cada

paciente.La revaloracin del riesgo de caries del paciente se

considera una buena prctica y debe ocurrir entre los tresa 12 meses posteriores a la primera valoracin, de acuerdoal nivel de riesgo valorado en el paciente.

EL CARIOGRAMA

El cariograma es un programa de cmputo que de maneragrfica e interactiva permite valorar el riesgo que tiene unpaciente para desarrollar lesiones de caries en el futuro.De manera simultnea expresa el diferente peso quetienen los factores etiolgicos en el riesgo de caries de

un paciente en particular.26El cariograma es una herramienta fcil de utilizar en la

determinacin del riesgo individual, ya que introduciendoen el programa un mnimo de siete de las diez variablesconsideradas, el cariograma aporta una valoracin delriesgo, adems de la informacin sobre cules factoresson los que de manera importante determinan el riesgoen esa persona, adems sugiere las estrategias de atencinespecficas para ese individuo.

El cariograma no especifica que en el futuro puedanaparecer o no un nmero particular de lesiones de caries,sino que ilustra un escenario de riesgo basado en lo quese puede esperar dependiendo de la interpretacin dela informacin disponible (Figura 3).

El principal objetivo del cariograma es demostrargrficamente el riesgo de caries, expresado como la po-sibilidad de evitar nuevas lesiones de caries en el futuroprximo. Tambin ilustra hasta qu punto los diversos

factores afectan esta posibilidad. Adems, otro objetivodel cariograma es proponer medidas preventivas que sedeben realizar para evitar que desarrollen nuevas lesiones.

El cariograma no puede remplazar el juicio personal yprofesional de la valoracin del riesgo hecha por el clni-co. Sin embargo, puede aportar valiosas sugerencias quesirvan como base para revisar con el paciente los factoresde riesgo presentes y planear las estrategias preventivas.

LOS CINCO SECTORES DEL CARIOGRAMA

El cariograma es un diagrama de pastel, y se divide encinco sectores que se muestran en el programa con dife-

rentes colores, que corresponden a diferentes grupos ofactores relacionados con la etiologa de la caries. El sectorverde muestra una estimacin de la posibilidad actualde no desarrollar lesiones cariosas. El sector azul oscuroes el que valora los aspectos, contenido y frecuencia dela dieta. El sector rojo denominado bacterias muestrael efecto de la combinacin de cantidad de placa y elconteo de colonias deStreptococcus mutans. El sectorazul claro muestra el efecto de la combinacin del pro-grama de fluoruros a los que est expuesto el paciente,la secrecin de saliva y la capacidad bufferde la saliva.El sector amarillo denominado circunstancias, se basa enuna combinacin de la experiencia pasada de caries yenfermedades relacionadas.

Figura 3.

Ejemplo de cariograma.En este

caso, el paciente tiene un 52% de

probabilidad de no desarrollar nuevas

lesiones de caries, el factor que deter-

mina con mayor peso la posibilidad

de desarrollar nuevas lesiones es la

dieta (19%).


7/8




El cariograma ha sido aplicado en diversas comuni-dades del mundo, por ejemplo: Celik y su grupo (2012)reportan el uso del cariograma en una poblacin de 100sujetos turcos entre 20 y 21 aos, con buenos resultados

a los dos aos en la prediccin del riesgo asociado a ca-ries; en este estudio incluyeron pruebas microbiolgicasy dentobuf.27

En Chile Giacaman y asociados (2013) utilizan elcariograma para estimar el riesgo de caries en una po-blacin de sujetos entre 10 y 56 aos, sin utilizar pruebasmicrobiolgicas. Slo encontraron que el contenido dela dieta se correlaciona de manera significativa con laexperiencia de caries.28

Con el objetivo de comparar los perfiles de riesgo rela-cionado con la caries a partir del cariograma convencionaly de un cariograma simplificado, en el que excluyeron lamedicin del flujo salival y el conteo de colonias de lac-

tobacillus, Lee, y colegas (2012) en 80 pacientes jvenescoreanos, encontraron que, la supresin de estos parme-tros no produjo diferencias significativas en el resultadodel cariograma (la posibilidad de no desarrollar nuevaslesiones de caries) en el grupo en donde no se incluyeronestas mediciones; sin embargo, la eliminacin del conteode lactobacillus, si modific el perfil de riesgo.29

El modelo de cariograma puede identificar los facto-res relacionados con la caries y estimar el riesgo futurode caries, aunque si se aplican todos los factores, comoson las pruebas microbiolgicas, se incrementa el costopara el paciente, por lo que en diversos estudios se haanalizado el uso del cariograma sin estas pruebas, conel inconveniente que disminuye su poder predictivo.30

Padilla Susuki y su equipo de trabajo (2013) anali-zaron el aumento de lesiones de caries a doce mesespara evaluar la utilidad del cariograma de Brathall en ladeterminacin del riesgo de caries en escolares de unapoblacin del estado de Sinaloa. En este caso el cario-grama identific a 85% de los nios con bajo riesgo y a65% de los nios con alto riesgo de desarrollar lesionesde caries.31

El riesgo de caries no es permanente en ningn pa-ciente, y puede variar a lo largo de la vida. Tales varia-ciones en la susceptibilidad requieren de un monitoreo

sistemtico por parte del profesional de la salud bucal, yaque los cambios en el estado de salud, el uso de medica-mentos y otros eventos que ocurren a lo largo del tiempopueden aumentar el riesgo.32

La evidencia de la validez de los sistemas para valorarel riesgo a caries es limitada. No se conoce si la identifica-cin de sujetos de alto riesgo puede llevarnos a un manejoms efectivo a largo plazo que prevenga la aparicin de

lesiones cariosas y detenga o revierta el progreso de lasmismas. Por lo que Tellez y colaboradores (2012) plan-tean la necesidad urgente de desarrollar mtodos viablesy confiables para valorar el riesgo asociado a caries con

base en resultados de investigaciones y no en la opininde expertos para predecir y manejar a la caries.33

Finalmente, el dentista debe usar la mejor evidencia(estudios con grupos aleatorizados y a doble ciego, es-tudios multicntricos y meta-evaluaciones) junto con suexperiencia y juicio clnico para valorar el riesgo relacio-nado con la caries y tomar las mejores decisiones de tra-tamiento para el manejo de la caries como enfermedad.En la clnica cada dentista puede introducir el conceptode valoracin del riesgo asociado a caries para tener juntocon el paciente mejores conductas para el control de lacaries y mantenerlo motivado a tener siempre accionespreventivas y disminuir la probabilidad de aparicin de

lesiones cavitadas.

BIBLIOGRAFA

1. Kaur A, Kuatra KS, Kamboj P. Evaluation of non microbial salivarycaries activity parameters and salivary biochemical indicators inpredicting dental caries. J Indian Soc Pedod Preven Dent. 2013;30 (3): 212-217.

2. Erickson PR, McClintock KL, Green N, LaFleur J. Estimation of thecaries-related risk associated with infant formulas. Pediatr Dent.1998; 20 (7): 395-403.

3. Beck JD. Risk revisited.Community Dent Oral Epidemiol. 1998; 26(4): 220-225.

4. Featherstone JD, Adair SM, Anderson MH, Berkowitz RJ, BirdWF, Crall JJ et al. Caries management by risk assessment: con-

sensus statement, April 2002.J Cali f Dent Assoc .2003; 31 (3):257-269.

5. Meurman PK, Pienihkkinen K. Factors associated with cariesincrement: a longitudinal study from 18 months to 5 years of age.Caries Res. 2010; 44 (6): 519-524.

6. Zero D, Fontana M, Lennon AM. Clinical applications and outcomesof using indicators of risk in caries management.J Dent Educ. 2001;65 (10): 1126-1132.

7. Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries-Risk assessment. Int Dent J.1999; 4 (1): 15-26.

8. Rethman J. Trends in preventive care: caries risk assessment andindications for sealants.JADA. 2000; 131: 8s-12s.

9. Ismail AI, Nainar SM, Sohn W. Childrens first dental visit: attitudesand practices of US pediatricians and family physicians. PediatrDent. 2003; 25 (5): 425-430.

10. Crall JJ. Rethinking prevention. Pediatr Dent. 2006; 28 (2): 96-101;

discussion 192-8.11. Tsang P, Qi F, Shi W. Medical approach to dental caries: fight the

disease, not the lesion.Pediatr Dent.2006; 28 (2): 188-191; dis-cussion 192-8.

12. Litt MD, Reisine S, Tinanoff N. Multidimensional causal model ofdental caries development in low-income preschool children. PublicHealth Reports. 1995; 110 (4): 607-617.

13. Nicolau B, Marcenes W, Bartley M, Sheiham A. A life courseapproach to assessing causes of dental caries experience: The


8/8

La valoración del riesgo asociado a caries. Assessment of risk associated to dental caries

Documents

Transcript of La valoración del riesgo asociado a caries. Assessment of risk associated to dental caries