La Valoración Del Funcionamiento a Través de Test Validados

RESUMEN

Introduccin: El diagnstico de fisioterapia es uno delos aspectos ms importantes de la prctica diaria delfisioterapeuta.A la hora de realizar un diagnstico de fisioterapia, ha deestablecerse una forma de valoracin del paciente. Lavaloracin nos permite establecer los objetivos defisioterapia segn los problemas de salud encontrados.Los objetivos han de ser perseguidos desde elplanteamiento de una hiptesis de tratamiento defisioterapia. Dicha hiptesis ha de ser confirmada conla realizacin del tratamiento y la consecucin deniveles de objetivos: objetivos a nivel de estructuracorporal, de funcin corporal, de actividades y departicipacin.Objetivo: Los diferentes mtodos y conceptos detratamiento de fisioterapia que giran en torno a lapostura, tienen su modo particular de reconocimientoy evaluacin. Siendo sto necesario, se destaca laimportancia del uso de test validados de cara a laequiparacin de los resultados finales obtenidos.

ABSTRACT

Introduction: Diagnosis is an important aspect of aphysical therapists daily practice.Before the realization of a Physical Therapy diagnosis,there has to be established a way of evaluating the patient.A process assessment allows us to set out objectives ofPhysical Therapy in accordance to the health problemsfound. The objectives are to be persued initially from aproposed hypothetical treatment in Physical Therapy. Sucha hypothesis must be verified with the realization of thetreatment and the attainment of objective levels: such asobjectives at the corporal structure level, the corporalfunction level and of activities and participation.Objectives: The different methods and Concepts inPhysical Therapy treatments, related to the posture, showa particular way of recognition and evaluation. Since thisis necessary, validated tests are highlighted as important inobtaining comparable final results.Conclusions: The realization of investigations andresearches, which enable a development in PhysicalTherapy with scientific evidence, require the use of

Revisin

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Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2005;8(1):28-35

M.J. Daz Arribas1

M. Fernndez Serrano2

J. Polanco Prez-Llantada3

La valoracin delfuncionamiento a travs de test validados

The evaluation of functioningusing diagnostic testscompared with a ReferenceStandard

Correspondencia:M. Jos Daz ArribasDepartamento de MedicinaFsica y de Rehabilitacin.Universidad Complutense de Madrid.Correo electrnico:[email protected]

1Fisioterapeuta. Profesora.Departamento de Medicina Fsica y de Rehabilitacin. Escuela deEnfermera Fisioterapia y Podologa.

2Fisioterapeuta. Profesora.Colaboradora Honorfica.Departamento de Medicina Fsica y de Rehabilitacin. Escuela deEnfermera Fisioterapia y Podologa.

3Fisioterapeuta. Unidad deFisioterapia de la Clnica Podolgica.Escuela de Enfermera Fisioterapia y Podologa. UniversidadComplutense de Madrid.

Fecha de recepcin: 13/12/04Aceptado para su publicacin: 5/2/05

FISIOTER-KINESIOL 8(1) 13/9/05 16:52 Pgina 28

INTRODUCCIN

Al igual que la medicina y otras ciencias de la salud lafisioterapia es ciencia de probabilidades y un arte demanejar la incertidumbre1. Esta condicin no impideel desarrollo profesional, sino que ha fomentado la in-vestigacin acerca de la mejor manera de realizar una va-loracin y de establecer hiptesis de tratamiento conbase cientfica2.

La valoracin del funcionamiento es una de las partesms importantes en el establecimiento de un diagnsti-co de fisioterapia. Siguiendo la terminologa de la Cla-sificacin Internacional de la Funcionalidad (CIF)3, lavaloracin abarcara:

1. Una valoracin de las estructuras y funciones cor-porales

2. Una valoracin de las actividades y de la participa-cin.

Los diferentes mtodos y conceptos de tratamiento defisioterapia que giran en torno a la postura, tienen su

propia manera de reconocimiento y evaluacin. Aunqueesto sea necesario para el planteamiento de los objetivosteraputicos, evidenciaremos:

1. La importancia del uso de test validados, que hande ser establecidos o actualizados mediante investigacio-nes dentro de cada una de las tcnicas.

2. La necesidad de la adaptacin de los test a la ter-minologa de la CIF, para la comunicacin y contrasta-cin de los resultados entre equipos de fisioterapia, losdiferentes pases y las tcnicas y conceptos de tratamien-to, que se ocupan de las mismas disfunciones.

El objetivo del presente artculo es sealar la dificultadpara establecer test de diagnstico y valoracin basadosen el funcionamiento, que puedan equipararse a losReference Standards, definidos por la American Physi-cal Therapy Association (APTA)4,5 como test de refe-rencia estndar que poseen un alto grado de fiabilidadpara la comunidad cientfica.

Junto a la importancia de los test validados, se destacala necesidad de equiparacin a la CIF de las valoraciones

M.J. Daz ArribasM. Fernndez SerranoJ. Polanco Prez-Llantada

La valoracin del funcionamiento a travs de test validados

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Conclusiones: La realizacin de investigaciones yestudios que permitan el desarrollo de la fisioterapiadentro de la evidencia cientfica, requiere del uso detest validados. Sin embargo, existen dificultades para elestablecimiento de test de diagnstico y valoracinbasados en el funcionamiento, que puedan equipararsea Reference Standards o test que poseen un altogrado de fiabilidad dentro de la comunidad cientfica.Estas dificultades se encuentran tanto en la falta deprecisin de test con un alto grado de subjetividad,como en la escasa utilidad de los test altamenteobjetivos pero poco relevantes para el diagnstico y eltratamiento de fisioterapia.

PALABRAS CLAVES

Diagnstico; Prctica clnica basada en la evidenciacientfica; Proceso de evaluacin.

validated tests. However, there are difficulties in theestablishment of diagnosis and evaluation tests based onfunction. These tests can be compared to the ReferendStandards or test of great reliability considered by thescientific community. The difficulties are observed in testswith a lack of precision, due to a high degree ofsubjectivity. Likewise, the difficulty is observed in testswith a degree of objectivity, which are hardly relevant to aPhysical Therapy diagnosis or treatment.

KEY WORDS

Diagnosis; Evidenced-Based Medicine; Process Assessment.


de cada mtodo de fisioterapia. Siendo ste un apartadoextenso, remitimos a posteriores publicaciones que tra-ten este tema.

MATERIAL Y MTODO

Revisin de los estudios: la importancia del estableci-miento de valoraciones que se apoyen en test validados decara al diagnstico de fisioterapia.

El diagnstico de fisioterapia es una necesidad quepresenta el paciente6, el equipo de salud en su ms am-plio sentido de la palabra y el propio profesional de fi-sioterapia, ante los nuevos retos de la sociedad actual.

La mayora de los estudios de fisioterapia recogidos enlas bases de datos como EMBASE (Excerpta MedicalDatabase), Pubmed/Medline y CINAHL (CumulativeIndex to Nursing and allied Health Literature) hasta elao 2004, se han centrado en destacar la importanciadel diagnstico de fisioterapia7-9, frente a la necesidad deestablecer pautas a las que deben ajustarse los mtodosdiagnsticos para la validacin de sus resultados.

La mayor parte de las decisiones de fisioterapia en laprctica clnica diaria, no est basada en la evidencia.Esta afirmacin se concluye de revisiones de casos pu-blicadas en el 200410, constatando que la validez de di-chas decisiones y prcticas clnicas, no proviene de estu-dios cuyo diseo est bien delimitado.

Los diseos ptimos para el estudio de la evidenciacientfica existente en los distintos mtodos de trata-miento son los Ensayos Clnicos randomizados. En opi-nin de expertos, los test validos para un diagnstico hande disearse mediante estudios prospectivos a doble cie-go, en series consecutivas de pacientes de entre una po-blacin clnicamente relevante11. Estos requisitos previosse cumplen en pocos estudios presentados en fisiotera-pia, y especficamente, en los que se valoran y tratan lapostura, el movimiento y la funcionalidad. Revisandolos casos que hasta el 2004 estaban indexados en Pub-med/Medline, con las palabras de encabezamiento demateria (MeSH) Posture and Research Design o/yDiagnosis, Process Assessment (o alguna variantecomo Testing) y Physical Therapy Techniques, sla-mente obtenemos del orden de unos 30 Ensayos Clni-cos randomizados que puedan ser considerados especfi-

camente de fisioterapia. Seis de ellos, se dedican a alte-raciones de la postura por lesin en el Sistema NerviosoCentral (SNC) a travs de diferentes tcnicas de trata-miento, sealando otras posibles lneas de bsqueda enpatologas concretas, para obtener Ensayos Clnicos ran-domizados. Dentro de Cerebrovascular Disorders yPhysical Therapy (Specialty), con lmite entre el ao1960 hasta el presente, obtenemos 423 resultados, de losque en torno a 50 son Ensayos Clnicos randomizados ycasi el doble son revisiones de lo ya publicado. El restoson estudios no considerados vlidos para la evidenciacientfica.

Centrndonos en los casos de pacientes con alteracio-nes en el SNC, la Cochrane Collection recoge en una delas ltimas revisiones sistemticas12, la evidencia cient-fica de mtodos de fisioterapia que evalan la postura enpacientes que han tenido un Accidente Cerebrovascular(ACV). Se concluye que la medicin de la postura esuna herramienta bsica para la valoracin funcional. Sinembargo, la mayora de los mtodos de medida de lapostura, el movimiento y la funcin del cuerpo huma-no, no han sido usados en la prctica clnica por su com-plejidad, su escaso desarrollo o por no cumplir los crite-rios de validacin. Todava estn en curso otros estudiospendientes de desarrollar dispositivos de medida vli-dos y adaptados a la prctica clnica.

PLANTEAMIENTO Y RESULTADOS

Se constata en las revisiones, que no todo lo empleadopor un fisioterapeuta para la valoracin o la consecucinde los objetivos del tratamiento, se recoge en las bases dedatos, por no haber suficientes estudios cientficos parademostrar su eficacia. Esta situacin conduce a los si-guientes planteamientos que sern referidos a un ejem-plo concreto de fisioterapia, como es la valoracin y eltratamiento de pacientes con lesin en el SNC.

El grado de certeza de la evidencia

Hay que valorar, junto con otros autores, qu gradode certeza tiene la evidencia cientfica13,14. La mayorade las aportaciones consideradas de evidencia cientficason el resultado del anlisis estadstico de publicaciones



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indexadas en las ms importantes bases de datos de cien-tficas y de salud. En ellas, tcnicas destacadas de fisio-terapia neurolgica como el Concepto Bobath o Neuro-developmental Treatment, son excluidas de los estudiosde revisin que tratan sobre la validez de los mtodosde tratamiento en pacientes con lesiones en el SNC. Enuna de las revisiones ms completa de la Cochrane Li-brary, donde se comparan diferentes enfoques de trata-miento fisioterpico para la recuperacin del controlpostural y la funcin del miembro inferior despus deun ACV15, solamente se incluyen 11 ensayos. En ellos,no destacan dos tcnicas relevantes dentro de los enfo-ques denominados neurofisiolgicos y de aprendizajemotor: Concepto Bobath y Carr and Shepherd. No sededuce que no sean vlidas sino que no han podido de-mostrar sus resultados conforme al criterio de evidenciacientfica. Cuando en estos trabajos se plantea la dife-rencia en la recuperacin de pacientes con lesin en elSNC, si la fisioterapia se basaba en enfoques ortopdicoso neurofisiolgicos o de aprendizaje motor, se concluyeque no hay suficiente evidencia para destacar que algnenfoque de tratamiento fisioterpico es ms efectivo queotro en la recuperacin del control motor postural o lafuncin del miembro inferior

Estos sesgos en los estudios conducen a resultados te-ricos que se alejan de la evidencia en la prctica clnica.Siguiendo con tcnicas de tratamiento de pacientes neu-rolgicos, encontramos revisiones que valoran su efica-cia a travs de antiguas publicaciones recogidas en lasbases de datos. Para valorar la eficacia del Concepto Bo-bath contrastndola con la denominada fisioterapiaconvencional, se incluyen artculos que no reflejan laactualidad del Concepto16, considerando al mismo nivelestudios de los inicios de la tcnica y las ltimas lneas devaloracin y tratamiento. sto da lugar a resultadospoco fiables, ya que no considerar adecuadamente laevolucin de la tcnica es como pretender comparar lasoperaciones de rodilla de hace 20 aos y las actuales.

De la misma manera, hay que considerar limitada larelevancia cientfica que aportan este tipo de estudios,en los que se recoge la expresin fisioterapia convencio-nal, sin explicitar exactamente en qu consiste. Enten-demos dicha expresin en el mbito divulgativo, no enel cientfico para la valoracin de estudios.

El problema de los test validados

Uno de los campos relevantes de la fisioterapia es lavaloracin del control del movimiento de una personacon discapacidad, lesin o limitacin.

Se necesitan instrumentos de medida que nos permi-tan recoger, analizar, comparar resultados, de una ma-nera cada vez menos emprica. Las mediciones realiza-das con test validados17 deben facilitar el registro demejoras, establecer las hiptesis de tratamiento ade-cuadas o contrastar los logros alcanzados con lo que es-tadsticamente se valora como normalidad. Slo tc-nicas de tratamiento que se ajustan a lo anterior,pueden realizar estudios significativos dentro del cam-po cientfico.

La mayora de los estudios que nos aportan conoci-mientos sobre test validados18 confluyen en que han decumplir las siguientes caractersticas:

1. Tener un alto grado de fiabilidad: que no presen-ten variaciones entre testadores.

2. Que sean fciles de manejar y reproducir.3. Que haya una aceptacin del procedimiento de in-

terpretacin y de recogida de datos.4. Que sean medidas vlidas para lo que pretenden

medir.

La APTA (American Physical Therapist Association),en la Gua para la prctica clnica de fisioterapia19, re-coge un catlogo de test y mediciones como test valida-dos20. Algunos de ellos son:

1. La Escala Internacional de evaluacin de la motri-cidad (Motricity Index) para la valoracin de la fuerzamuscular.

2. La escala de Ashworth Modificada (Modified As-hworth Spasticity Scale) para la valoracin de la espasti-cidad.

3. El ndice de Barthel (Barthel Index) 21 para la valo-racin de actividades de la vida diaria.

Se encuentran problemas a la hora del uso de test va-lidados como los anteriores desde la misma considera-cin de la fecha en que datan: el test de Katz es de1963 y el de Barthel de 1965. Los avances en los cono-cimientos de las neurociencias y las tcnicas de medida



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pueden aportar variaciones en los mismos, que no siem-pre se reflejan en sus posteriores modificaciones.

La dificultad de objetivar medidas subjetivas ha sidoy sigue siendo un reto para la fisioterapia22. Otro retosupone rechazar aquellas medidas que, siendo altamenteobjetivas, no son tiles para establecer el tratamiento defisioterapia23. Se puede realizar un anlisis objetivo dela postura y del movimiento a travs del sistema VI-COM, que procesa informticamente los movimientosdel cuerpo humano a travs de cmaras y sensores, re-cogiendo informacin de las estructuras del cuerpo hu-mano en distintas posturas y en movimiento. Esta prue-ba nos aporta un conjunto de datos muy fiables ymensurables, a la vez que comparables los valores nor-males de postura y movimiento. Sin embargo su costehumano, tcnico y econmico dificulta el uso en laprctica clnica diaria. Anlisis como ste, requieren deun material especfico propio de la investigacin.

Por otro lado, tenemos test y pruebas sencillas de rea-lizar y repetibles por cualquier tipo de testador, que noson verdaderamente relevantes para el planteamientode los objetivos y estrategias fisioteraputicas. A modode ejemplo podemos tomar la escala de Ashworth (Mo-dified Ashworth Spasticity Scale) para la medida de laespasticidad en la musculatura de un paciente con unalesin en el SNC (tabla 1).

Esta escala puede ser til y considerarse como test vali-dado para otros profesionales de la salud (la valoracin dela espasticidad realizada por un neurlogo) ya que se ajus-ta a lo que pretende lograr con el uso de dicho test. Sin em-bargo, para la valoracin, planteamiento de objetivos y tra-tamiento de fisioterapia, han de buscarse otro tipo de testvalidados ms acordes con el diagnstico de fisioterapia.Esto es debido a que en una ciencia de la Salud como es lafisioterapia, la valoracin y el tratamiento van unidos.

Genricamente hablando, se encuentra en pacientes conhemiplejia, una hipertona en la musculatura flexora delcodo (Bceps braquial) con una puntuacin 2 en la prue-ba de Ashworth. Dicha hipertona del bceps braquialpuede ser una consecuencia de la hipotona muscular pre-sente en el tronco homolateral. El bceps, en este caso, pre-sentar una hipertona ms marcada que disminuye cuan-do hay mejor actividad en la musculatura del tronco. Si elbceps se encuentra realizando una funcin de manteni-miento del equilibrio y estabilidad antigravitatoria delpaciente, habr un aumento de tono en el msculo anteuna mayor exigencia frente a la gravedad o el movimiento.

En este caso las zonas de hipotona pueden ser, paraun fisioterapeuta, el problema principal ante la resolu-cin de la hipertona del bceps, por lo que la medidade este problema funcional de fisioterapia podra esta-blecerse a travs del tipo de movimiento y del nivel deenfrentamiento postural del paciente a la gravedad quedesencadena un aumento de la hipertona, calibrandoen qu grado sta se desencadena. Si hay una falta de ac-tividad en el glteo menor y medio, as como de las vasdel SNC que se ocupan activar la musculatura intrnse-ca de la columna vertebral, otra de las posibles lneaspara realizar un test validado de fisioterapia, es la medi-cin del grado de tono postural en el tronco y la postu-ra desde la que el paciente muestra menor hipertonaen el brazo de cara al uso libre del miembro superior.

Queda en evidencia que la escala de Ashworth puedeser til como dato de partida y reevaluacin, sin ser untest de valoracin que ayude al fisioterapeuta a establecerlneas de tratamiento para resolver el problema principaly con respecto a las cuales evaluar la mejora funcional.Tratamiento y Valoracin mediante la escala de As-hworth, no presentan una relacin directa, ya que la li-mitacin en el funcionamiento de la persona viene por



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Tabla 1. Escala de Ashworth Modificada (Modified AshworthSpasticity Scale)

0 = Tono muscular normal. No hay espasticidad

1 = Leve incremento del tono muscular. Resistencia mnimaal final del arco articular al estirar pasivamente el grupomuscular considerado

1 + = Leve incremento del tono. Resistencia a la elongacin enmenos de la mitad del arco articular

2 = Incremento del tono mayor. Resistencia a la elongacinen casi todo el arco articular. Extremidad movilizablefcilmente

3 = Considerable incremento del tono. Es difcil lamovilizacin pasiva de la extremidad

4 = Hipertona de las extremidades en flexin o en extensin.(abducin, adducin, etc.)


causas distintas a que el brazo est flexionado y sin poderincorporarse a las actividades de la vida ordinaria. Porello, siendo esta Escala una medida que cumple con losReferente Standards, no es comnmente usada por losfisioterapeutas que tratan este tipo de pacientes.

La misma idea puede expresarse desde otros camposde la fisioterapia diferentes al tratamiento de pacientescon lesin en el SNC. Para la valoracin de los rangosarticulares, la medida utilizada preferentemente es la go-niometramedir los ngulos, los arcos de movimien-to establecidos segn planos y ejes en los que se sitanconvencionalmente los movimientos de una y otra ar-ticulacin24. Esta medida se usa en diferentes valoracio-nes articulares como, por ejemplo, la limitacin de la ar-ticulacin del codo a la supinacin.

Si en lugar de alcanzar 90 grados de rango articular,dicho codo se queda limitado en 60 grados, la fisiotera-pia plantea: esta limitacin...

...se encuentra en la articulacin del codo directamen-te...... o viene de un aumento de la rotacin interna delhombro...... causada por una elevacin excesiva de la escpula...... provocada por la falta de activacin de la musculatu-ra multfida de la columna vertebral......debida a una baja actividad de la va retculo espinal yvestbulo espinal en la vida diaria?

La misma formulacin de la pregunta resulta comple-ja y sin embargo responde al planteamiento de una hi-ptesis de valoracin funcional fisioteraputica que llevaal establecimiento de un problema funcional principaly a un diagnstico de fisioterapia.

Se concluye que la actualidad de la fisioterapia exigeun modo diferente de anlisis del movimiento del cuer-po humano al que estamos acostumbrados, siendo steel espacio para el diagnstico de la funcin neuro-ms-culoesqueltica. El problema que plantea la medida de lapostura y del movimiento se debe a que, en el cuerpohumano, sucede con frecuencia lo siguiente:

La limitacin o la dolencia se manifiesta en una zonacorporal pero su causa y su solucin se encuentra en otrolugar (figs. 1 y 2).



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Fig. 1. Paciente M, manifiesta un dolor y una limitacin de losmovimientos de la columna cervical. El tratamiento directo de lacolumna cervical alivia transitoriamente el cuadro doloroso.

Fig. 2. Para conseguir una mejora mantenida en el tiempo, serestablece la movilidad y la actividad de la musculatura intrnsecade la columna, empezando por la zona lumbar. Posteriormente sereforz la ganancia del tono postural en el tronco con un aumentode la estabilidad y tono de la cintura plvica, tanto en la postura desedestacin como en bipedestacin.


CONCLUSIONES

Algunas de las tcnicas de tratamiento de la postura ydel movimiento del cuerpo humano han sido desechadasde los estudios de anlisis de la evidencia cientfica, porno presentar una metodologa adecuada o una buenacalibracin de sus hiptesis de tratamiento y de sus resul-tados a travs de los llamados Test validados. Dichostest son tiles en tanto que proporcionan valores inicialesy finales de un proceso, pueden ser realizados por distin-tos examinadores y equipos, obteniendo resultados igua-les o de escasa variacin. Si embargo, muchos de ellosson de escasa utilidad para establecer una hiptesis detratamiento y por tanto una lnea teraputica en fisiote-rapia, siendo esto ltimo lo que un fisioterapeuta valoraen su prctica diaria y recoge en el diagnstico.

Desde el campo de la fisioterapia se necesita asentarprocedimientos de evaluacin validados mediante el

desarrollo de proyectos de investigacin que contem-plen las bases actuales del funcionamiento del cuerpohumano. Dichos test validados en fisioterapia han deposibilitar medidas uniformes, con independencia delos equipos que realicen dicha valoracin funcional yque presenten una relacin directa entre la valoracin yel consiguiente tratamiento. Este es uno de los temasque en la actualidad deben ser afrontados desde el im-pulso de la evidencia cientfica y del diagnstico de fi-sioterapia.

AGRADECIMIENTOS

A Fernando Rielo Pardal por darme siempre la palabraoportuna:

La ciencia es el parto de una hiptesisF. Rielo Pardal



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