5Febrero 2021

La Valoración Geriátrica Integral como un factor determinante en la decisión de tratamiento no quirúrgico frente al tratamiento quirúrgico, en personas mayores de 60 años con patologías cardiovasculares en la Unidad Asistencial Dr. César Milstein López González, Valeria1; Gómez Nardo, Patricia1; Rubin, Romina1; Oybin Adriana1†; Zgrablich, Christian2; Ruda Vega, Pablo4; Samaniego, Gustavo2; Celestino, Ezequiel2; Di Fermo, Fernando3; Fregoni, Alberto2; Cabello, Cecilia1 1 Servicio de Gerontología. Unidad Asistencial Dr. César Milstein, Argentina. 2 Servicio de Cirugía Cardiovascular. Unidad Asistencial Dr. César Milstein, Argentina. 3 Departamento de Investigación. Unidad Asistencial Dr. César Milstein, Argentina. 4 Division of Cardiac Surgery University Hospital, Cleveland, Ohio.

Correo electrónico: valeria_slg@hotmail.com

TRABAJO ORIGINAL

Conflictos de interés: Los autores declaran no presentar conflictos de interés

Recibido el 9 de diciembre de 2020; aceptado el 28 de diciembre de 2020

GERI

ATRÏ

A

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 35(1):5-15

RESUMEN

Introducción: Tanto el score STS (Score de la Sociedad de Cirugía Torácica) como el EuroSCORE (Sistema Europeo de Puntuación de Evaluación de Riesgo Quirúrgico Cardíaco), no predicen el impacto del procedimiento sobre la funcionalidad y calidad de vida de las personas mayores frágiles candidatas a cirugía cardiovascular. La participación del médico geriatra y la valoración geriátrica integral (VGI) cobran un valor importante para la decisión del tratamiento en pacientes mayores con patologías cardiovasculares severas.

Objetivos: Reconocer la importancia de la Valoración Geriátrica Integral (VGI), como un factor determinante en la evaluación prequirúr-gica de personas mayores con patologías cardiovasculares.

Materiales y Métodos: Estudio observacional analítico retrospectivo, pacientes mayores de 60 años candidatos a cirugía cardiovascular, que asistieron de manera ambulatoria durante el período de Junio 2018 a Septiembre 2020, al servicio de cirugía Cardiovascular de la Unidad Asistencial Dr. César Milstein y fueron evaluados por el Servicio de Gerontología. A todos se les realizó una valoración geriátrica integral. Se analizaron todas las variables utilizadas en la VGI: fragilidad, sarcopenia, comorbilidad, nutrición, funcionalidad, cognición, ánimo y red social.

Resultados: Se incluyeron 290, los cuales se dividieron en dos grupos: pacientes candidatos al procedimiento quirúrgico (grupo 1 n=172) vs no quirúrgico (grupo 2 n= 118). Se realizó el análisis univariado en todas las escalas de la VGI, en la evaluación nutricional por MNA-SF se observó riesgo de malnutrición en los pacientes del grupo 2, así como en la evaluación cognitiva estos presentaron puntuaciones más bajas en el minimental test. Con respecto a la funcionalidad, se observó que el grupo 2 presentaron puntuaciones más altas tanto en la escala de Katz, como en la de Lawton y Brody. En relación a la fragilidad, el grupo 2 presentó puntuación significativamente más alta, convirtiéndolos en población más frágil que el grupo 1. Por último, en la evaluación de sarcopenia los pacientes del grupo 2 tuvieron mayor prevalencia de sarcopenia probable por SARC-F. En el análisis multivariado de todas las escalas realizadas, con el ajuste por edad y sexo, si bien se observó una significancia estadística en la escala de SARC-F, todas las variables mencionadas fueron predictoras de llevar a cabo un tratamiento no quirúrgico frente a un tratamiento quirúrgico.

Conclusiones: La VGI es un factor determinante para la selección correcta de los pacientes candidatos a cirugía.

Palabras clave: cirugía cardiovascular, valoración geriátrica integral, adultos mayores, variables geriátricas

6

V. López González y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 35, Nº 1

Comprehensive Geriatric Assessment as a determinant factor in the decision of non-surgical treatment versus surgical treatment, in people over 60 years of age with cardiovascular pathologies at the Unidad Asistencial Dr. Cesar Milstein

ABSTRACT

Background: Both the STS (Society of Thoracic Surgery score) and the EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) do not predict the impact of the cardiac surgery on the funcionality and the quality of life of frail elderly patients. The Comprehensive Geriatric Assessment and the early involvement of the geriatric specialist acquires an important role in the decision making process.Objective: Recognize the key role of the Comprehensive Geriatric Assessment in the preoperative assesment of these patients Materials and Methods: Retrospective observacional study, patients 60 years old or older that were seen in our outpatient cardiovascular surgery clinic at the Unidad Asistencial Dr. Cesar Milstein between June 2018 and September 2020. All of them were evaluated by a geriatric specialist band a Comprehensive Geriatric Assessment was performed at that time. All the variables used in the evaluation were then analyzed including: Frailty, sarcopenia, comorbidities, nutrition, funcionality, cognition, well being and social network.Results: 290 patients were divided into two groups, surgical (group 1 n=172) and non surgical treatment (group 2 n=118). On the univariable analysis of the Comprehensive Geriatric Assessment, the MNA-SF nutricional indicators showed a higher risk of malnutricion on the group 2 patients as well as lower cognitive results in the minimental test. When analyzing funcionality, patients in group 2 had higher scores on the Katz, Lawton and Brody scales. In terms of frailty the scores on group 2 were higher than on group 1. The SARC-F sarcopenia scale showed a higher probability of group 2. In the multivariable analysis of all the scales a stadistical significance was seen on the SARC-F and all the variables were predictors of non surgical treatmentConclusions: The Comprehensive Geriatric Assessment is a key tool in the correct selection of surgical candidates

Key words: cardiovascular Surgery, Comprehensive Geriatric Assessment, elderly, geriatric Variable.

A Avaliação Geriátrica Integral como fator determinante na decisão de tratamento não cirúrgico em relação ao tratamento cirúrgico, em idosos com mais de 60 anos com patologias cardiovasculares na Unidade Assistencial Dr. César Milstein.

RESUMO

Introdução: Tanto o escore STS (Escore da Sociedade de Cirurgia Torácica) quanto o EuroSCORE (Sistema Europeu de Pontuação de Avaliação de Risco Cirúrgico Cardíaco) não preveem o impacto do procedimento sobre a funcionalidade e a qualidade de vida dos idosos frágeis candida-tos à cirurgia cardiovascular. A participação do médico e a Avaliação Geriátrica Integral (AGI) adquirem um valor importante para a decisão do tratamento em pacientes idosos com patologias cardiovasculares severas. Objetivos: Reconhecer a importância da Avaliação Geriátrica Integral (AGI), como um fator determinante na avaliação pré-operatória de idosos com patologias cardiovasculares. Materiais e Métodos: Estudo observacional analítico retrospectivo, pacientes maiores de 60 anos candidatos à cirurgia cardiovascular, que foram atendidos em regime ambulatorial durante o período de junho de 2018 a setembro de 2020, no serviço de cirurgia cardiovascular da Unidade Assistencial Dr. Cesar Milstein e foram avaliados pelo Serviço de Gerontologia. Todos foram submetidos a uma avaliação geriátrica integral. Foram analisadas todas as variáveis utilizadas na AGI: fragilidade, sarcopenia, comorbidade, nutrição, funcionalidade, cognição, ânimo e rede social. Resultados: Foram incluídos 290, os quais foram divididos em dois grupos: pacientes candidatos ao procedimento cirúrgico (grupo 1, n=172) vs. não cirúrgicos (grupo 2, n=118). Foi realizada a análise univariada em todas as escalas da AGI, na avaliação nutricional por MNA-SF obser-vou-se risco de desnutrição nos pacientes do grupo 2, assim como na avaliação cognitiva, estes apresentaram pontuações mais baixas no Mini-Exame do Estado Mental. Em relação à funcionalidade, observou-se que o grupo 2 obteve maiores pontuações tanto na escala de Katz quanto na escala de Lawton e Brody. Em relação à fragilidade, o grupo 2 apresentou pontuação significativamente mais alta, tornando-se uma população mais frágil do que a do grupo 1. Por último, na avaliação da sarcopenia, os pacientes do grupo 2 apresentaram maior prevalência de sarcopenia provavelmente devido ao SARC-F. Na análise multivariada de todas as escalas realizadas, com o ajuste por idade e sexo, embora tenha sido observada uma significância estatística na escala SARC-F, todas as variáveis citadas foram preditivas da realização de um tratamento não cirúr-gico em comparação com um tratamento cirúrgico. Conclusões: a AGI é um fator determinante para a correta seleção dos pacientes candidatos à cirurgia.

Palavras-chave: cirurgia cardiovascular, avaliação geriátrica integral, idosos, variáveis geriátricas.

7

La Valoración Geriátrica Integral como un factor determinante en la decisión de tratamiento no quirúrgico

Febrero 2021

Introducción

Los cambios que ocurren en el envejecimiento son

complejos, se asocian a una reducción gradual de las

reservas fisiológicas con disminución de la capacidad

intrínseca1, lo que provoca un estado de mayor vulne-

rabilidad ante factores estresantes, como las cirugías

cardiovasculares2.

Este proceso clínico con menor tolerancia a factores

externos se conoce como síndrome de fragilidad y es

un factor predictivo de mortalidad, deterioro funcional,

y de eventos cardíacos y cerebrovasculares después de

una cirugía cardíaca3. El síndrome de fragilidad tiende

a aumentar con la prevalencia de enfermedad cardio-

vascular, y puede alcanzar hasta el 50% de las perso-

nas mayores con estas patologías, incrementando el

riesgo de eventos adversos por encima del riesgo exis-

tente4. La asociación entre enfermedad cardiovascular

y fragilidad es bidireccional, es decir, los pacientes frá-

giles tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascu-

lar y quienes tienen enfermedad cardiovascular clínica

tienen mayor riesgo de “fragilizarse”5.

Si bien, la fragilidad se asocia a un riesgo aumentado

de eventos desfavorables frente a procedimientos qui-

rúrgicos, con mayor riesgo de complicaciones6, tam-

bién existen otras variables o síndromes geriátricos

que influyen en el éxito quirúrgico, como la funcionali-

dad, el estado cognitivo, el estado nutricional, el estado

de ánimo, la presencia de sarcopenia y la red social

Tanto el score STS (Society of Thoracic Surgeons sco-

re: puntaje de la sociedad de cirujanos torácicos de

EE.UU) como el EuroSCORE (sistema europeo de pun-

tuación de evaluación de riesgo quirúrgico cardíaco),

no predicen el impacto del procedimiento sobre la fun-

cionalidad y calidad de vida de las personas mayores

con fragilidad2. En un contexto actual donde cada vez

hay más evidencia disponible del manejo conjunto con

los servicios de geriatría, la participación del médico

geriatra y la valoración geriátrica integral (VGI) cobran

un valor importante en la selección de personas mayo-

res para la evaluación del tratamiento no quirúrgico

frente al tratamiento quirúrgico.

La incorporación de la VGI y la evaluación del médico

geriatra, especialista en el manejo clínico y funcional

de las personas mayores, en la evaluación preopera-

toria cardiovascular proporcionan a los cirujanos y a

sus pacientes información sobre el riesgo, y ayuda en

la toma de decisiones compartidas. La implementación

de la evaluación geriátrica como parte del proceso pre

quirúrgico, tiene como objetivo identificar a las perso-

nas mayores vulnerables, síndromes geriátricos, corre-

gir la fragilidad reversible y ayudar al equipo a propor-

cionar una mejor atención, sea bajo un tratamiento no

quirúrgico o quirúrgico7,8,9.

El objetivo primario de nuestro estudio es recono-

cer la importancia de la Valoración Geriátrica Integral,

como un factor determinante en la evaluación prequi-

rúrgica de personas mayores con patologías cardio-

vasculares para la toma de decisiones terapéuticas.

El objetivo secundario es determinar la/s variable/s

geriátricas que predicen la decisión de realizar tra-

tamiento no quirúrgico frente al tratamiento quirúr-

gico en personas mayores de 60 años con patología

cardiovascular.

Materiales y métodos

Tipo de estudio y población

Se realizó un estudio observacional analítico, retros-

pectivo. Se incluyeron todos los pacientes consecu-

tivos mayores de 60 años, atendidos en la Unidad

Asistencial Dr. Cesar Milstein (UACM), único centro de

referencia de personas mayores en la Ciudad Autóno-

ma de Buenos Aires, Argentina, afiliadas a PAMI-INSSJP

(Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados

y Pensionados), que concurren en forma ambulatoria

al Servicio de Cirugía Cardiovascular, derivados por

médicos especialistas, para evaluación de cirugía car-

diovascular y que fueron evaluados por el Servicio de

Gerontología, durante el periodo de Junio 2018 a Sep-

tiembre 2020.

Recolección de datos

Se realizó una Valoración Geriátrica Integral (VGI) a

todos los pacientes incluidos, llevada a cabo por una

médica geriatra del Servicio de Gerontología. Los datos

analizados fueron cargados en una hoja de cálculo

para el posterior análisis estadístico.

La VGI (tabla 1) incluye datos filiatorios completos,

tipo de vivienda, nivel educativo, datos del cuidador

8

V. López González y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 35, Nº 1

principal y profesional que deriva, diagnóstico y tipo de

intervención quirúrgica, antecedentes clínicos, enfer-

medad actual y examen físico. También se interroga

sobre medicación habitual, polifarmacia, adherencia

y medicación potencialmente inapropiada según los

criterios STOPP10. La comorbilidad se evaluó median-

te el Índice Adult Comorbidity Evaluation 27 (ACE-27) que

la clasifica en leve, moderada o severa. La evaluación

funcional se realizó a través de las Actividades Básicas

de la Vida Diaria mediante el Índice de Katz y las Acti-

vidades Instrumentales de la Vida diaria con el Test de

Lawton y Brody.

Se evaluó fragilidad global y biológica a través de la

Escala de Fragilidad de Edmonton y Criterios de Fried,

respectivamente11-12. Según la Escala de Edmonton la

puntuación se interpretó de la siguiente manera: 0 a

5 puntos no frágil, 6-7 vulnerable, 8-9 fragilidad leve,

10- 11 fragilidad moderada y 12-17 fragilidad severa.

Se consideró, según los Criterios de Fried, prefragili-

dad con la presencia de 1 o 2 criterios y fragilidad con

3 o más de los siguientes: Fuerza de agarre, pérdida de

peso, cansancio autopercibido, velocidad de marcha,

actividad física.

Se utilizó el cuestionario SARC-F como screening de

sarcopenia, junto con prensión palmar, para definir

sarcopenia probable13. Con el cuestionario SARC-F se

interrogó sobre fuerza, deambulación, capacidad para

levantarse de una silla, subir escaleras, antecedentes

de caídas, definiendo sospecha clínica de sarcopenia

con un resultado de más de 4 puntos14.

Se realizó la prueba Mini-Mental State Examination

(MMSE) para la evaluación del estado cognitivo, el cual

se definió como deterioro cognitivo leve con un punta-

je menor a 25, moderado menor a 15 y severo menor

de 515-16. Para el estado de ánimo, se utilizó el Cuestio-

nario Geriátrico para Depresión Yesavage, clasificán-

dose en normal de 0-5 puntos, probable depresión: 6-9

y depresión establecida: ≥10.

Se evaluó la Red Social a través del cuestionario de

Gijón, clasificándose en bajo riesgo social, situación

intermedia o alto riesgo social; y el estado nutricio-

nal a través del Mini Nutritional Assessment-Short Form

(MNA®-SF), que clasifica en estado nutricional normal

con 14 a 12 puntos; riesgo de malnutrición: 11 a 8; y

malnutrición, menor de 7 puntos17-18.

Datos filiatorios (nombre y apellido, edad, tipo de jubilación, ocupación)

Datos demográficos (nivel educativo, lugar y tipo de vivienda, convivientes, cuidadores)

Tipo de intervención (médico que deriva, enfermedad actual, antecedentes de enfermedad actual)

Examen físico. Antecedentes médicos. Estudios complementarios.

Medicación habitual. Presencia de polifarmacia. Uso de medicación potencialmente inapropiada. Adherencia.

Comorbilidades: Índice Adult Comorbidity Evaluation 27 (ACE-27)

Fragilidad Global: Escala de Edmonton

Fragilidad Biológica: Criterios de Fried

Sarcopenia: SARC F y Prensión palmar

Funcionalidad ABVD: Escala de KATZ

Funcionalidad AIVD: Escala de Lawton y Brody

Cognición: Mini-Mental State Examination (MMSE)

Red social: Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

Riesgo nutricional: MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form)

Depresión: Escala de depresión geriátrica de Yesavage

Tabla 1: Evaluación Geriátrica Integral

Una vez realizada la VGI, el Servicio de Gerontología

elabora un informe de gestión de riesgo (Tabla 2), utili-

zando una herramienta desarrollada por el mismo ser-

vicio, donde se detalla cada ítem evaluado y se clasifica

el riesgo según el resultado de cada variable en: leve,

moderado o severo. Luego, se elabora un resumen

con recomendaciones sugeridas e intervenciones indi-

vidualizadas, que es compartida con el servicio de CCV

de acuerdo a la tabla 2.

Análisis estadístico Las variables continuas se describieron como media

y desvío estándar (SD) o mediana y rango intercuar-

til (RIQ) de acuerdo a su distribución (normal vs no

normal) y para las comparaciones entre grupos se

utilizaron los test T de Student para las distribuciones

normales o test de Mann-Whitney para aquellas con

distribuciones no normales. Las variables categóricas

se describieron como proporciones y frecuencias y se

compararon con test de Chi cuadrado o test exacto de

Fisher.

9

La Valoración Geriátrica Integral como un factor determinante en la decisión de tratamiento no quirúrgico

Febrero 2021

Dimensión evaluada

Detección de Riesgo

Cuantificación de riesgo

Plan de gestión de riesgo

Polifarmacia

Comorbilidad

Fragilidad global (Edmonton)

Fragilidad biológica (Fried)

Sarcopenia

Funcionalidad (Katz, Lowton y Brody)

Cognición

Ánimo

Social

Nutrición

Tabla 2: Informe de Gestión de Riesgo

A partir de aquellas variables cuyo análisis univaria-

do arrojó resultados significativos se llevó a cabo el

análisis multivariado mediante el modelo de regresión

logística múltiple, realizando el ajuste de sensibilidad

por sexo y edad. Se consideró estadísticamente signi-

ficativa a un valor de p< 0.05. Para el análisis se utilizó

el paquete estadístico STATA 13.0, Texas Usa. La redac-

ción de este artículo se realizó según los lineamientos

de la declaración STROBE para la publicación de estu-

dios observacionales.

Resultados

Se incluyeron 290 pacientes consecutivos que asis-

tieron ambulatoriamente al Servicio de Gerontología

durante el periodo de Junio 2018 a Septiembre 2020,

a los que se le realizó la valoración geriátrica integral.

La muestra se dividió en dos grupos: pacientes can-

didatos al procedimiento quirúrgico (grupo 1, n= 172)

vs no quirúrgico (grupo 2, n= 118). En este último gru-

po de incluyen los pacientes candidatos a tratamiento

endovascular y los pacientes candidatos a tratamiento

médico. La mediana de edad de los pacientes del gru-

po 1 fue de 73 años (RIQ: 68 - 77) y la del grupo 2 fue

de 77 años (RIQ: 72 - 82 años), con una diferencia esta-

dísticamente significativa (p < 0.001), con predominio

de sexo masculino en el grupo 1 (n=105, 59%) pero sin

diferencias en el grupo 2 (masculinos n=56, 50%).

Respecto a la prevalencia de las comorbilidades aso-

ciadas, ninguna demostró una diferencia significativa

entre ambos grupos, aunque se encontró una tenden-

cia en los pacientes del grupo 2 de haber tenido un

accidente cerebrovascular previo (grupo 2 n=16, 13.6%

vs grupo 1 n=14, 8.1%) y diagnóstico de Enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (grupo 2 n= 30, 25.4% vs

grupo 1 n= 29, 16.9%).

Las cirugías de alta complejidad se dividieron en tres

categorías (cirugía de revascularización miocárdica,

reemplazo valvular, y by pass periférico), las cuales no

mostraron diferencias significativas entre los grupos,

aunque se evidenció una tendencia de mayor preva-

lencia de indicación de cirugía de revascularización

miocárdica en el grupo de candidatos a cirugía (n= 69

40.1% vs grupo 2 n=28, 23.7%) y de reemplazo valvular

en el grupo de pacientes candidatos a tratamiento no

quirúrgico (n=57, 48.3% vs grupo 1 n=77, 44.8%), sin

diferencias en la indicación de bypass periférico.

Todas las características basales de los pacientes se

muestran en la tabla 3.

Se llevó a cabo el análisis univariado de todas las

escalas utilizadas en la valoración geriátrica integral.

No hubo diferencias significativas en el score ACE-27

ya que ambos grupos presentaron múltiples comorbi-

lidades, así como tampoco en la evaluación del riesgo

social a través de la escala de Gijón, ya que los pacien-

tes de los dos grupos presentaron bajo riesgo.

Respecto al estado nutricional, la mediana de IMC fue

de 28.7 kg/m2 en grupo 1 y de 28.5 kg/m2 en el grupo

2; sin embargo, cuando se valoró el riesgo de malnu-

trición en ambos grupos, a través de la Mini Nutritio-

nal Assessment-Short Form (MNA®-SF), se observó una

proporción significativamente mayor de adultos no

candidatos a cirugía malnutridos o en riesgo de mal-

nutrición comparados con los pacientes con indicación

de cirugía, en donde el estado nutricional era normal.

La escala de Yesavage, que rastrea personas con

depresión probable o establecida, no arrojó diferen-

10

V. López González y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 35, Nº 1

cias entre grupos, ya que ninguna de las dos condicio-

nes fue prevalente en estos pacientes.

Para evaluar el estado cognitivo de los pacientes, se

realizó la prueba Mini-Mental State Examination (MMSE)

donde se encontró que los pacientes del grupo 2 pre-

sentaban puntuaciones más bajas, de manera signifi-

cativa, con respecto al grupo 1.

Se analizaron tanto las actividades básicas e instru-

mentales de la vida diaria, mediante el índice Katz y

el cuestionario de Lawton y Brody respectivamente,

observando que los pacientes que no eran elegibles

para un procedimiento quirúrgico presentaban pun-

tuaciones más altas en estos cuestionarios compara-

dos con aquellos que si eran candidatos

a cirugía, de manera significativa, presen-

tando mayor dependencia. Así también,

se desarrolló la valoración de la fragilidad

global y biológica, a través de los cuestio-

narios Edmonton y Fried respectivamente,

se halló que el grupo 2 presentaba puntua-

ciones significativamente más altas, lo que

los convertían en una población más frágil.

Por último se valoró la fuerza muscu-

lar mediante el cuestionario SARC-F y

Prensión palmar, encontrándose que los

pacientes del grupo 2 presentaban mayor

prevalencia de sarcopenia: según el SARC-

F 59 pacientes (50.4%) vs 33 pacientes del

grupo 1 (19.8%) y según la evaluación de la

presión palmar 68 pacientes (58.1%) vs 54

pacientes (33.5%) de los pacientes candi-

datos a ser operados. Las mismas se deta-

llan en el gráfico 1.

Se llevó a cabo el análisis multivaria-

do de todas las escalas realizadas con un

resultado estadísticamente significativo en

el análisis univariado, realizando el ajuste

por edad y sexo, hallándose que la única

variable predictora que fue estadística-

mente significativa fue la escala SARC-F, la

cual se mantuvo en el subgrupo de muje-

res aunque sin diferencias significativas en

los hombres ni en los diferentes grupos

etarios. Las demás variables fueron todas

predictoras de llevar a cabo una decisión

de tratamiento no quirúrgico, sin diferencias significa-

tivas entre ellas.

Discusión

Un estudio realizado por Riggi y col.19 en el Hospital

Italiano de Buenos Aires, y publicado recientemente

en la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría,

tuvo como objetivo evaluar el impacto de la VGI en

la decisión del cambio o mantenimiento del trata-

miento planificado en pacientes mayores con esteno-

sis aórtica severa, concluyeron que de 52 pacientes

analizados, en un 32.7%, se modificó, disminuyendo

Operados No operados P

n= 172 n= 118

Edad, años

-Mediana (IQR) 73 (68, 77) 78 (72, 82) <0.001

Sexo

- Masculino 99 (57.6%) 62 (52.5%) NS

Diabetes 51 (29.7%) 32 (27.1%) NS

HTA 132 (76.7%) 84 (71.2%) NS

Dislipemia 32 (18.6%) 26 (22.4%) NS

Enfermedad Coronaria 77 (44.8%) 49 (41.9%) NS

Enfermedad Arterial Periférica

15 8.7%) 14 (12.1%) NS

ACV 14 (8.1%) 16 (13.6%) NS

Tabaquismo 85 (49.4%) 56 (47.5%) NS

Enfermedad renal 8 (4.7%) 7 (5.9%) NS

Fibrilación auricular 21 (12.2%) 17 (15.0%) NS

EPOC 29 (16.9%) 30 (25.4%) NS

Tipo de cirugía

- Revascularización 69 (40.1%) 28 (23.7%) 0.05

-Reemplazo valvular 77 (44.8%) 57 (48.3%)

-By pass periférico 14 (8.1%) 13 (11%)

-Otros* 12 (7%) 20 (16.9%)

Polifarmacia 114 (66.3%) 79 (66.9%) 0.91 NS

IQR= Rango intercuartilo. NS: No significativo. Otros: resección de mixoma, endarterec-tomía, pericardiotomía, cambio de marcapasos por endocarditis.

Tabla 3: Características basales de los pacientes candidatos a ser sometidos a cirugía cardiovascular vs aquellos que tras la valoración geriátrica integral se decidió no operar.

11

La Valoración Geriátrica Integral como un factor determinante en la decisión de tratamiento no quirúrgico

Febrero 2021

Gráfico 1. Comparación de las puntuaciones de las diferentes escalas utilizadas en la valoración geriátrica integral en ambos grupos de pacientes: Grupo 1: pacientes candidatos a plan quirúrgico vs grupo 2, pacientes no candidatos a cirugía. Se evaluó la fragilidad a través de A. Escala de Edmonton, se clasificó en 0: No frágil. 1: Vulnerable 2: Fragilidad Leve 3: Fragilidad Moderada 4: Fragilidad Severa. B. Criterios de Fried: 0: No frágil, 1: Prefrágil, 2: Frágil. C. Se valoró el estado nutricional según Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA®-SF) 0: Estado nutricional normal, 1: Riesgo de malnutrición, 2: Malnutrición. Respecto a la fuerza muscular, se utilizó D. La prueba de prensión palmar, clasifica los resultados en 0: Normal 1: Patológico y E. Escala SARC-F, dividiéndola en 0: Normal, 1: Sarcopenia. F. A través del MMSE se determinó el estado cognitivo en 0: Estado cognitivo normal, 1: deterioro cognitivo leve, 2: deterioro cognitivo moderado, 3: deterioro cognitivo severo. Respecto a las actividades de la vida diaria, se utilizaron los cuestionarios de evaluación de las actividades básicas de la vida diaria. (Continúa en la siguiente página)

A

D

B

E

C

F

Plan QuirúrgicoNo Quirúrgicos

12

V. López González y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 35, Nº 1

la intensidad del tratamiento luego de la evaluación

geriátrica. En nuestro estudio, de 290 pacientes eva-

luados por patologías cardiovasculares severas (en

este caso se incluyeron pacientes candidatos a reem-

plazo valvular, cirugía de revascularización miocárdica

y revascularización periférica), en 118 pacientes (41%),

se recomendó el tratamiento no quirúrgico (incluye

tratamiento médico o endovascular). Si bien la mues-

tra no tiene las mismas características, el porcentaje

de pacientes en los que se decidió tratamiento de

menor intensidad fue similar.

En relación a las variables geriátricas evaluadas en

nuestro estudio, el riesgo social, la comorbilidad y la

depresión, fueron variables no significativas. Siendo

determinantes significativos para la toma de decisio-

nes terapéuticas, la presencia de fragilidad biológica

como global, la presencia de malnutrición, dependen-

cia, tanto en las actividades básicas como instrumenta-

les de la vida diaria, deterioro cognitivo y la sarcopenia.

Si bien, en el análisis multivariado hemos notado una

tendencia significativamente mayor en la variable sar-

copenia por sobre el resto, cabe aclarar que todas las

variables mencionadas son significativamente impor-

tantes para tener en cuenta al momento de decidir la

conducta terapéutica más adecuada.

Boureau y col.20, en un estudio observacional retros-

pectivo realizado en Hospital Universitario de Nantes

entre el 2011 y 2013, con 337 pacientes consecutivos ≥

75 años, a quienes se les realizó una evaluación cardía-

ca y geriátrica integral, cuyo objetivo fue identificar los

componentes cardíacos y geriátricos asociados al tra-

tamiento y toma de decisiones en pacientes con este-

nosis aórtica severa sintomática, siendo los posibles

tratamientos: reemplazo valvular aórtico quirúrgico,

reemplazo valvular aórtico transcateter o el tratamien-

to médico, determinó que la comorbilidad, el estado

funcional y el rendimiento físico, fueron los compo-

nentes geriátricos que se asociaron significativamente

con la toma de decisiones consensuada sobre el tra-

tamiento, independientemente de los componentes

cardíacos. En este estudio se incluyeron las siguientes

variables como parte de la VGI: evaluacion de comor-

bilidad usando la escala Cumulative Illness Rating Scale

for Geriatrics (CIRS-G), el MNA e índice de masa cor-

poral para el estado nutricional, MMSE y la Batería de

Evaluación del Lóbulo Frontal (FAB) para evaluación

cognitiva, Índice de Katz y Lawton y Brody para evalua-

ción funcional, la prueba de Timed Get Up and Go (TUG)

para la evaluación de la marcha y Escala de Depresión

Geriátrica Abreviada (mini-GDS) para riesgo de depre-

sión. Los parámetros asociados a la toma de decisio-

nes para pacientes mayores de 75 años con estenosis

aórtica grave sintomática, fueron la edad, la presencia

de cirugía previa, la fracción de eyección del ventrículo

izquierdo, la presencia de otras valvulopatías graves,

coronariopatías, comorbilidades (CIRS-G), estado fun-

G H

Gráfico 1. (continuación) G: Katz, dividiéndose en 0: Katz A, 1: Katz B, 2: Katz C, 3: Katz D; 4: Katz E, 5: Katz F. y de las actividades instrumentales de la vida diaria. H: Lawton y Brody, clasificándose en 0: autónomo, 1: dependencia leve, 2: dependencia moderada, 3: dependencia grave, 4: dependencia total.

Plan QuirúrgicoNo Quirúrgicos

13

La Valoración Geriátrica Integral como un factor determinante en la decisión de tratamiento no quirúrgico

Febrero 2021

cional (AIVD) y función de la marcha (TUG). En este

mismo estudio, al igual que en el nuestro, el estado de

ánimo o depresión, no fue un parámetro significativo

para la toma de decisiones terapéuticas.

Si bien, la evaluación de depresión no fue una varia-

ble determinante para la decisión terapéutica en nues-

tro estudio, hay suficiente bibliografía que apoya la

importancia de su pesquisa en pacientes que se some-

terán a cirugías cardíacas. Los pacientes con depresión

prequirúrgica, tienen mayor probabilidad de morbi-

mortalidad luego de la cirugía. En el estudio de Tang

y col.21 recientemente publicado en la Revista de la

Sociedad Americana de Geriatría, de cohorte prospec-

tivo, realizado en dos centros de Massachusetts, con

un total de 560 pacientes mayores de 70 años, evaluó

a través de la Escala de Depresión Geriátrica abreviada

(mini-GDS) la presencia de depresión preoperatoria y

a un año luego de la cirugía los pacientes que estaban

deprimidos antes de la CRM tuvieron peor recupera-

ción funcional postoperatoria. La depresión prequirúr-

gica también se asoció con un postoperatorio más pro-

longado, mayor duración de la estancia y readmisión

hospitalaria en adultos mayores sometidos a CRM.

En el 2012, el Colegio Americano de Cirugía (ACS) y la

Sociedad Americana de Geriatría (AGS), en el contexto

del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad

Quirúrgica, publicó la guía “Evaluación preoperatoria

óptima en pacientes mayores”22, la cual apoya la detec-

ción preoperatoria de depresión en esta población.

Respecto al estado nutricional, Goldfarb y col.23 en

un estudio prospectivo sobre malnutrición, a partir de

la cohorte del estudio FRAILTY-AVR (Fragilidad en el

reemplazo de la válvula aórtica), realizado entre 2012

y 2017 en 14 centros en 3 países, incluyó 1158 pacien-

tes ≥ 70 años (media: 81,3 años, 41,5% de mujeres)

sometidos a cirugía transcatéter (n= 727) o reemplazo

valvular quirúrgico (n= 431), a quienes se les realizó el

MNA-SF y la batería corta de rendimiento físico (SPPB)

para evaluar el rendimiento físico. El objetivo prima-

rio fue la mortalidad por todas las causas a 1 año y el

objetivo secundario fue la mortalidad compuesta a 30

días o la morbilidad mayor. Los pacientes malnutridos

tenían un OR casi 3 veces mayor de mortalidad a 1 año

en comparación con aquellos con un estado nutricio-

nal normal (28% versus 10%, P <0,001). Después del

ajuste por fragilidad, score STS y tipo de procedimien-

to, el estado nutricional previo al procedimiento fue un

predictor significativo de mortalidad a 1 año (OR: 1,08

por punto del MNA-SF; IC del 95%, 1.01-1.16) en adul-

tos mayores sometidos a reemplazo valvular aórtico ya

sea transcateter o quirúrgico.

La sarcopenia es definida, según el Grupo de Traba-

jo Europeo de Sarcopenia en Adultos Mayores13, como

la pérdida progresiva de masa muscular, fuerza y fun-

ción y en su último consenso introduce al cuestionario

SARC-F como primer paso de screening en el algorit-

mo diagnóstico de sarcopenia en personas mayores.

En nuestro estudio hallamos que la misma fue uno de

los determinantes más significativos para la toma de

decisiones terapéuticas. Sin embargo, la bibliografía

respecto a este tema es escasa y se limita a unos pocos

estudios. Mamane y col.24 publicó un artículo en el año

2019 en la Revista del Colegio Americano de Cardio-

logía, donde evalúa el valor pronóstico de la sarcope-

nia a través de un análisis post-hoc del subgrupo de

400 pacientes (edad media: 83 ± 5,7 años) sometidos a

TAVI de la cohorte analizada en el estudio prospectivo

FRAILTY-AVR. Este trabajo encontró que la sarcopenia

fue asociada con mortalidad a 1 año (OR sarcopenia:

11,30; IC del 95%: 2,51 a 50,91; OR pre sarcopenia:

5,90; IC del 95%: 1,36 a 25,57), empeoramiento de la

discapacidad (OR sarcopenia: 2,92; IC del 95%: 1,40 a

6,10; OR pre-sarcopenia: 1,78; IC del 95%: 0,92 a 3,36) y

alta a un centro de atención especializada (OR sarcope-

nia: 4,30; IC del 95%: 1,75 a 10,59; OR pre-sarcopenia:

2,63; IC del 95%: 1,15 a 6,05). Demostrando prospecti-

vamente el valor pronóstico incremental de la sarcope-

nia en ancianos adultos sometidos a TAVI.

En los pacientes con enfermedad cardiovascular, la

fragilidad determina peores resultados clínicos, con

mayor morbimortalidad, riesgo aumentado para el

desarrollo de complicaciones perioperatorias, prolon-

gación de estadías hospitalarias e institucionalización

al alta5. Si bien en nuestro estudio la detección de fra-

gilidad fue significativa para la decisión terapéutica, no

se destacó en comparación con el resto de las varia-

bles (sarcopenia, deterioro funcional, cognitivo y mal-

nutrición). A pesar de esto, la detección de fragilidad

en la bibliografía se reconoce como un determinante

al momento de elegir el tratamiento, siendo un pre-

14

V. López González y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 35, Nº 1

dictor de peores resultados posquirúrgicos. Según el

artículo publicado por Nidadavolu y col.25 los pacientes

frágiles en general tienen peores resultados (complica-

ciones postoperatorias y mortalidad) en comparación

con pacientes no frágiles en cirugía electiva, aún así, la

fragilidad es un determinante que con frecuencia no

se aborda ni se incluye en la evaluación de pacientes

mayores con patologías cardiovasculares. Varias for-

mas de evaluar fragilidad han demostrado ser predicti-

vas para los resultados clínicos en pacientes sometidos

a cirugía cardíaca. Afilalo y col.26, encontraron que los

pacientes que presentaban una velocidad de marcha

disminuida, tenían una mortalidad mayor luego de la

cirugía cardiovascular. La fragilidad debe ser parte del

proceso de evaluación del paciente para conceptualizar

mejor la discusión de los resultados deseados y la toma

de decisiones compartidas.

Por otro lado, la identificación de la fragilidad puede

desencadenar el inicio de la rehabilitación preoperato-

ria o “prehabilitación” del paciente, para disminuir los

riesgos perioperatorios y buscar mejores resultados.7

Para esto, en nuestro trabajo, utilizamos el informe de

gestión de riesgo (tabla 2), en donde se registran todos

los síndromes geriátricos identificados con el plan de

intervención individualizado para cada caso. De esta

manera, se realiza un seguimiento de los pacientes

en los que se ha identificado prefragilidad, fragilidad

o síndromes geriátrico reversibles, para luego poder

reevaluar la decisión terapéutica.

Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones. En primer

lugar es un estudio retrospectivo. En segundo lugar, es

un estudio realizado en un solo centro, si bien el volu-

men de pacientes analizados no es poco, se deberá

contar con más datos de otros centros. Por otro lado,

se analizaron solo las variables geriátricas, dejando de

lado las cardiovasculares. Sin embargo, es importante

resaltar que las decisiones tomadas, son compartidas

por ambos servicios (SG y CC) luego de realizar el aná-

lisis tanto geriátrico como cardiovascular.

Conclusiones

En este estudio se muestran que la presencia de sar-

copenia, fragilidad, dependencia funcional, deterioro

cognitivo y malnutrición, son variables geriátricas que

influyen en la decisión del tratamiento no quirúrgico

frente al tratamiento quirúrgico en pacientes mayores

de 60 años con patologías cardiovasculares graves,

dejando en evidencia la importancia de la valoración

geriátrica integral para la selección de los pacientes en

las conductas terapéuticas.

En el caso de la cardiología, los procedimientos car-

diovasculares pueden resultar ineficaces si no se tienen

en cuenta otras variables no cardiológicas que pueden

ser detectadas a través de la valoración geriátrica inte-

gral. La participación del médico geriatra, como parte

del equipo Heart Team, ayuda a la identificación de los

pacientes vulnerables y más complejos.

La evaluación prequirúrgica realizada de manera

conjunta entre el servicio de Gerontología y el Servicio

de CCV de la UACM es de suma importancia para la

toma de decisiones terapéuticas. Si bien, existen otros

factores de índole cardiológicos, que no fueron descri-

tos en este estudio y juegan un rol importante en la

toma de decisiones, este trabajo concluye que la VGI

es fundamental para decidir frente a un tratamiento

no quirúrgico o quirúrgico en este tipo de población.

Como también refleja la necesidad de seguimiento a

largo plazo de estos pacientes, para conocer los resul-

tados de estas intervenciones.

TRABAJO ORIGINAL

Bibliografía

1. Chan, M. Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud. Organización Mundial de la Salud. 2015. WHO https://apps.who.int/iris/bitstream/han-dle /10 6 65/18 6 471/ W H O _ F WC _ ALC _15.01_ sp a.p d f ; j s e s s io n id =207 2B8268C727C22455BF12C4C30EB67?sequence=1 (2015).

2. Braian A. Cardinali Ré, Federico J. Olgiati, Lucía M. Ortiz, Diego Echazarreta, Marcelo Portis. Nuevo paradigma clínico en la decisión médica antes de someter a un pa-ciente a cirugía cardíaca central Scores de fragilidad. INSUFICIENCIA CARDIACA. 2018;13(2):87–92.

3. Sepehri A, Beggs T, Hassan A, Rigatto C, Shaw-Daigle C, Tangri N, et al. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):3110–7

4. Yanagawa B, Graham MM, Afilalo J, Hassan A, Arora RC. Frailty as a risk predic-tor in cardiac surgery: Beyond the eyeball test [Internet]. Vol. 157, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019. p. 1905–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2018.08.054

5. Díez-Villanueva P, Arizá-Solé A, Vidán MT, Bonanad C, Formiga F, Sanchis J, et al. Recomendaciones de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología para la valoración de la fragilidad en el anciano con cardiopatía [Internet]. Vol. 72, Revista Española de Cardiología. 2019. p. 63–71. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2018.06.015

15

La Valoración Geriátrica Integral como un factor determinante en la decisión de tratamiento no quirúrgico

Febrero 2021

6. Rowe, R. et al. Role of frailty assessment in patients undergoing cardiac interventions. Open Heart 1, e000033 (2014).

7. Alvarez-Nebreda, M. L. et al. Recommendations for Preoperative Management of Frailty from the Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI). J. Clin. Anesth. 47, 33–42 (2018).

8. Damluji AA, Forman DE, van Diepen S, Alexander KP, Page RL 2nd, Hummel SL, et al. Older Adults in the Cardiac Intensive Care Unit: Factoring Geriatric Syndromes in the Management, Prognosis, and Process of Care: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020 Jan 14;141(2):e6–32.

9. González-Montalvo JI, Ramírez-Martín R, Colino RM, Alarcón T, Tarazona-Santabalbina FJ, Martínez-Velilla N, et al. Geriatría transversal. Un reto asistencial para el siglo xxi [Internet]. Vol. 55, Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2020. p. 84–97. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2019.10.01

10. O’ Mahony D. y Col. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8.

11. Jairo Uriel Ramírez Ramírez, Miguel Oswaldo Cadena Sanabria, Miguel Enrique Ochoa. Aplicación de la Escala de fragilidad de Edmonton en la población colombiana. Comparación con los criterios de Fried. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2017 Nov;52(6):322–5

12. Fried L, Tangen C, Walson J, Newman A, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontology Series A-Bio Sci & Med Sci 2001; 56(3): 146-56.

13. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis [Internet]. Vol. 48, Age and Ageing. 2019. p. 601–601. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/ageing/afz046

14. Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, Ferrucci L, Morley JE. SARC-F: a symptom score to predict persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016 Mar;7(1):28–36.

15. Allegri RF, Ollari JA, Mangone CA, Arizaga RA et al. El ‘Mini-Mental State Examination’ en Argentina: instrucciones para su administración. Rev Neurol Arg 1999;24:31-35.

16. Butman J, Arizaga RL, Harris P, et al. El ‘Mini-Mental State Examination’ en español. Normas para Buenos Aires. Rev Neurol Arg 2001;26(1):11-15

17. Cohendy R, Rubenstein LZ, Eledjam JJ. The Mini Nutritional Assessment-Short Form for preoperative nutritional evaluation of elderly patients [Internet]. Vol. 13, Aging Clinical and Experimental Research. 2001. p. 293–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/bf03353425

18. Guía para rellenar el formulario Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA® SF) [Internet]. [cited 2020 Oct 1]. Available from: https://www.mna-elderly.com/forms/mna_guide_spanish_sf.pdf

19. Riggi M, Cal M, Boietti B, Agatiello C, Romeo F, Smietniansky M. Impacto de la evalu-ación geriátrica en la decisión terapéutica de adultos mayores con estenosis aórtica severa. Rev Arg de Gerontología y Geriatría. 34(2):49–55.

20. Boureau AS, Trochu JN, Colliard C, Volteau C, Jaafar P, Manigold T, et al. Determinants in treatment decision-making in older patients with symptomatic severe aortic ste-nosis. Maturitas. 2015 Sep;82(1):128–33.

21. Tang VL, Cenzer I, McCulloch CE, Finlayson E, Cooper Z, Silvestrini M, et al. Preoperative Depressive Symptoms Associated with Poor Functional Recovery after Surgery [Internet]. Journal of the American Geriatrics Society. 2020. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/jgs.16781

22. Warren B. Chow, Ronnie A. Rosenthal, Ryan P. Merkow, Clifford Y. Ko, Nestor F. Esnaola. Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215(4):453–66

23. Goldfarb M, Lauck S, Webb JG, Asgar AW, Perrault LP, Piazza N, et al. Malnutrition and Mortality in Frail and Non-Frail Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement. Circulation. 2018 Nov 13;138(20):2202–11.

24. Mamane S, Mullie L, Lok Ok Choo W, Piazza N, Martucci G, Morais JA, et al. Sarcopenia in Older Adults Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 24;74(25):3178–80.

25. Lolita S Nidadavolu , April L Ehrlich , Frederick E Sieber , Esther S. Preoperative Evaluation of the Frail Patient. Anesth Analg. 2020;130(6):1493–503.

26. Afilalo J, Sharma A, Zhang S, Brennan JM, Edwards FH, Mack MJ, et al. Gait Speed and 1-Year Mortality Following Cardiac Surgery: A Landmark Analysis From the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 4;7(23):e010139.