FACULTAD DE EDUCACIN Y HUMANIDADES

CURSO POR JURADO:

REALIDAD SANITARIA Y REFORMAS EN SALUDLA TUBERCULOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD Y SU IMPORTANCIA EN LA FAMILIAJURADO EVALUADOR:

Mg. CARMEN MUNDACA LOSSIOMg. VILMA VICUA DE BARDALESMg. ITALO CUBAS LONGA

Presentado por:

BR. GIOVANNA ERIKA GIRONZINI CACERES

CHIMBOTE PER - 2013

INTRODUCCIN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crnica producida porel Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmn, aunque puede afectar otros rganos.

Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados por el bacilo, quehan sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.

A pesar de que el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado lograra la curacin en la mayorade los pacientes, con la consiguiente disminucin de las fuentes de infeccin y el riesgode contraer la enfermedad en la poblacin, debido a algunos problemas de funcionamientodel sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de deteccin de los casosexistentes, los abandonos del tratamiento y, ms recientemente la aparicin de resistencia alos frmacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo unimportante problema de salud pblica, por el dao que provoca, principalmente, como causade enfermedad y, en menor medida, tambin como causa de mortalidad.

An en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnstico de la enfermedad y detratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrenciade enfermedad como las condicionesambientales, sociales, sanitarias e individuales que sonfactores predisponentes de la tuberculosis.

El hacinamiento, la malnutricin, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vidadisminuyen la inmunidad posibilitando la aparicin de la enfermedad. Tambin ocurre queotros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetesy otros trastornos respiratorios crnicos.

Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por ao en todoel mundo. La tuberculosis es una enfermedad social y es la responsable del mayor nmero de muertes en la historia de la humanidad.El bacilo de Koch encuentra en la pobreza, hacinamiento, exclusin social e inequidad los condicionantes que facilitansu patogenicidad. A pesar de los esfuerzos para su prevencin y control, en la actualidad nuestro pas presenta una delas tasas de morbilidad ms altas en Amrica Latina. Por ello, es necesario un enfoque sociopoltico innovador e integralbasado en los determinantes sociales de la salud. La lucha contra la tuberculosis requiere de la participacin de diversos actores sociales y polticos, y quesu xito contribuir a fomentar la ciudadana en salud.

Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la tuberculosis y la atencin del impacto emocional de la familia de los pacientes con tuberculosis:

La deteccin precoz realizando la pesquisa de sintomticos respiratorios y personascon riesgo de padecer la TBC. El tratamiento/ curacin de los casos detectados. La evaluacin de los contactos de los casos. La vacunacin BCG de los recin nacidos, antes de la semana de vida. La notificacin de los casos La evaluacin del tratamiento.

1. TUBERCULOSIS DATOS Y CIFRAS.

1.1 QU ES LA TUBERCULOSIS?

La tuberculosis es una enfermedad pulmonar contagiosa que se trasmite por el aire. Cuando las personas enfermas de tuberculosis tosen, estornudan, hablan o escupen, lanzan al aire microorganismos, conocidos como bacilos de la Tuberculosis. Basta con inhalar unos pocos bacilos para resultar infectado. No obstante, no todas las personas infectadas con bacilos de la tuberculosis enferman. El sistema inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis, o bien los asla, pudiendo stos mantenerse en estado latente durante aos. Si el sistema inmunitario no logra controlar la infeccin por los bacilos de la tuberculosis, stos se multiplican, produciendo la forma activa de la enfermedad y daando al organismo. Si no recibe tratamiento, cada persona con tuberculosis infecciosa transmitir los microorganismos patgenos a unas 10 a 15 personas cada ao.

Los bacilos de la tuberculosis infectan a una persona cada segundo en todo el mundo.

Un tercio de la poblacin mundial est actualmente infectada de tuberculosis.

Del 5% al 10% de las personas infectadas de tuberculosis desarrollan la forma activa de la enfermedad.

Cuando se determina (mediante examen con microscopio de la presencia de bacilos en una muestra de esputo) que una persona tiene tuberculosis Infecciosa, debe iniciarse un tratamiento completo con la dosis correcta de medicamentos antituberculosos, con el apoyo de personal de los servicios de salud o comunitarios o de voluntarios capacitados. Los medicamentos antituberculosos ms comunes son isoniazid, rifampicina, pirazinamida y etambutol.La supervisin del tratamiento ayuda a garantizar que las personas infectadas completan el tratamiento farmacolgico hasta curar la tuberculosis y evitar su transmisin ulterior. El tratamiento debe continuarse de forma regular e ininterrumpida durante seis a ocho meses. El mtodo recomendado internacionalmente para el control de la tuberculosis es la estrategia DOTS, una estrategia de salud pblica eficaz para detectar y curar a las personas con tuberculosis. La estrategia evitar millones de casos y de muertes por tuberculosis durante la dcada prxima.

La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, despus del sida, causada por un agente infeccioso.

En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa.

Ms del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en pases de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 aos.

En 2012, se estima que 530 000 nios enfermaron de tuberculosis y 74.000 nios seronegativos murieron de tuberculosis.

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.

La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los pases estudiados.

Aunque lentamente, est disminuyendo el nmero anual estimado de personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo est en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagacin de esta enfermedad de aqu al ao 2015.

La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuy un 45% entre 1990 y 2012.

Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS, se calcula que se habran salvado unos 22 millones de vidas.

1.2 QUE CAUSA TUBERCULOSIS?

La tuberculosis es causada porMycobacterium tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. La afeccin es curable y se puede prevenir.

La infeccin se transmite de persona a persona a travs del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para quedar infectada.

Se calcula que una tercera parte de la poblacin mundial tiene tuberculosis latente; es decir, estn infectadas por el bacilo pero an no han enfermado ni pueden transmitir la infeccin.

Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario est daado, como ocurre en casos de infeccin por el VIH, desnutricin o diabetes, o en quienes consumen tabaco.

Cuando la enfermedad tuberculosa se presenta, los sntomas (tos, fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso, etctera) pueden ser leves por muchos meses. Como resultado, los pacientes tardan en buscar atencin mdica y en el nterin transmiten la bacteria a otros. A lo largo de un ao, un enfermo tuberculoso puede infectar a unas 10a 15personas por contacto estrecho. Si no reciben el tratamiento adecuado, hasta dos terceras partes de los enfermos tuberculosos mueren.

1.3 QUINES TIENEN EL MAYOR RIESGO?

La tuberculosis afecta principalmente a los adultos jvenes, es decir, en la edad ms productiva. Pero todos los grupos de edad estn en riesgo. Ms del 95% de los casos y las muertes se registran en los pases en desarrollo.

Las personas infectadas simultneamente por el VIH y el bacilo tuberculoso tienen entre 21 y 34 veces ms probabilidades de enfermar de tuberculosis. El riesgo de desarrollar tuberculosis activa tambin es mayor en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema inmunitario.

En 2012, aproximadamente medio milln de nios (de 0 a 14 aos) enfermaron de tuberculosis, y una media de 74000 nios seronegativos murieron por esta causa.

El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de tuberculosis y morir como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula que ms del 20% de los casos de tuberculosis son atribuibles al hbito de fumar.

1.4 LA COINFECCIN POR EL BACILO TUBERCULOSO Y EL VIH

Como mnimo, una tercera parte de los 35 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo estn infectadas tambin con el bacilo tuberculoso, aunque an no padecen tuberculosis activa. Las personas doblemente infectadas tienen 30 veces ms probabilidades de llegar a padecer tuberculosis activa que quienes no estn infectadas por el VIH.

La combinacin de la infeccin por el VIH con la tuberculosis es letal, pues la una acelera la evolucin de la otra. Un individuo infectado a la vez con el VIH y el bacilo tuberculoso tiene ms probabilidades de contraer la tuberculosis activa. En 2012, unas 320000 personas murieron a causa de la tuberculosis asociada con la infeccin por el VIH. Casi un 25% de las muertes de las personas infectadas por el VIH son causadas por la tuberculosis. Segn clculos, en 2012 haba aproximadamente 1,1 millones de casos nuevos de esta infeccin mixta, y el 75% vivan en frica.

Como se indica ms adelante, para disminuir el nmero de muertes la OMS recomienda un mtodo de 12 componentes para los servicios integrados contra la tuberculosis y la infeccin por el VIH, en particular medidas de prevencin y tratamiento de la infeccin y la enfermedad.

1.5 REPERCUSIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO.

La tuberculosis se presenta en todo el mundo. En 2012, el mayor nmero de casos ocurri en Asia, a la que correspondi el 60% de los casos nuevos en el mundo. No obstante, ese mismo ao el frica subsahariana tuvo la mayor tasa de incidencia: ms de 255 casos por 100000 habitantes.

En 2012, alrededor del 80% de los casos de tuberculosis se presentaron en 22 pases. En algunos pases se est produciendo una disminucin considerable de los casos, pero en otros el descenso est sucediendo ms lentamente. El Brasil y China, por ejemplo, se cuentan entre los 22 pases donde se observ un descenso sostenido de los casos de tuberculosis en los ltimos 20 aos. En la ltima dcada, la prevalencia de la tuberculosis en Camboya se redujo en casi un 45%.

2. SNTOMAS Y DIAGNSTICO.

Si bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis extrapulmonar) Tuberculosis pulmonar.

Es la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del80 al 85% del total de los casos.

Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoracin con o sin hemoptisis, dolor torcico y sntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna, prdida de peso y a veces fiebre prolongada.El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesarde lo extensa que pueda ser la afeccin a nivel radiolgico.

Tuberculosis extrapulmonar.

Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del pulmn.Las formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidaspor la genitourinaria. Los sntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependern del rgano afectado.

2.1 CUNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS?

La tos y el catarro persistentes por ms de 15 das son los signos de mayor valor para sospechartuberculosis.Otros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son:

Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para respirar. Prdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio. Infeccin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que deprimenla inmunidad.

Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de salud, lo hacenpor sntomas respiratorios.

2.2 CMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DIAGNSTICA DE TUBERCULOSIS?

El examen baciloscpico directo (baciloscopa) es la tcnica de confirmacin ms prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.

El diagnstico de certeza de tuberculosis implica la identificacin del agente causal en muestras de secreciones orgnicas o en muestras de tejidos.

Las tcnicas disponibles para el diagnstico de tuberculosis son:

La bacteriologa La radiologa La reaccin de PPD Otras tcnicas de laboratorio

Bacteriologa.

El examen baciloscopico directo de la expectoracin (esputo), es la tcnica de confirmacinms prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.

El cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad, pero requiere ms tiempo, es ms compleja yes ms costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo slo en las siguientes situaciones:

Cuando la baciloscopa es reiteradamente negativa, continan los sntomas y hay imgenesradiolgicas sospechosas de tuberculosis.

Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones conpocos bacilos.

En nios con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis, e imgenes radiolgicascompatibles.

En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de InmunodeficienciaHumana (VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atpicas, con escaso nmero debacilos.

En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas desensibilidad a las drogas antituberculosas.

Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el examen directo, ms del 70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la posibilidad de diagnstico aumenta por encima del 90%.

Radiologa.

Es un elemento complementario para el diagnstico de tuberculosis, porque es poco especfica, ya que las imgenes radiolgicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas porotras patologas respiratorias y enfermedades sistmicas.

Radiolgicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, ndulos, cavidades, fibrosis y retracciones.

Es necesario solicitar radiografa de trax siempre que:

La baciloscopa sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnstico probable. El paciente se trate por otro diagnstico y haya mala evolucin del tratamiento. En nios con sospecha clnica o epidemiolgica de tuberculosis.

Mediante la radiografa es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriologa.

Reaccin de PPD.

La reaccin a la tuberculina es de poca ayuda diagnstica, ya que diagnostica infeccin y noenfermedad.

Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anrgicas (no reactivas)a la tuberculina, ya sea por mala tcnica o por enfermedades que producen inmunodepresin,como infeccin por VIH, insuficiencia renal, malnutricin, etc.

Para qu sirve entonces la reaccin de PPD?:

Como ndice epidemiolgico de infeccin tuberculosa. Como ayuda en el diagnstico de la enfermedad, sobre todo en nios. Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculnico. Para evidenciar la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infeccin aenfermedad como pacientes VIH positivos.

Otras tcnicas de laboratorio

Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la deteccin de tuberculosis, perosin que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad.

Estas pruebas incluyen el cultivo en MycobacteriaGrownIndicatorTube que puede ser ledo visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, MycobacteriaDetection (MB-Bact),PCR, cromatografa gaseosa-espectrometra de masas, cromatografa en capa delgada, cromatografalquida de alta resolucin, cromatografa gaseosa, QuantiFERON -tuberculosis, ELISPOT,dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por tcnica de Elisa.

Su indicacin no debe ser realizada en el primer nivel de atencin, sino que estos mtodosdeben ser solicitados por especialistas.

3. CMO SE TRATAN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS?

La mayora de los pacientes con tuberculosis se curarn si se les indica y se cumple eltratamiento adecuado.

En la mayora de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma ambulatoria.En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta:

Los medicamentos y el rgimen teraputico La modalidad de tratamiento.

3.1 LOS MEDICAMENTOS Y EL RGIMEN TERAPUTICO.

En relacin a los medicamentos, se cuenta con medicamentos de primera lnea y de segundalnea:

Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina(R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos frmacos son efectivos enla mayora de los casos y logran la curacin de los pacientes en un periodo de seis meses o masde acuerdo a la categora de la enfermedad.

Los medicamentos de segunda lnea o subsidiarios que se utilizan en caso de reaccionesadversas y resistencia a frmacos tradicionales. Los tratamientos con estos frmacos deben serindicados por un especialista.

Las dosis de cada medicamento se detallan en el siguiente cuadro:

Frmacos en dosis fijas.

Existen diferentes presentaciones farmacolgicas que asocian frmacos en dosis fijas:

Con 2 frmacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y Con 3 frmacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida 400mg).

Estas asociaciones son muy tiles ya que facilitan la toma de la medicacin.

En relacin al rgimen teraputico, este consta de dos partes:

Primera parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los medicamentos se administranen forma diaria.

Segunda parte: fase de consolidacin: en esta segunda fase los medicamentos se podrnadministrar tanto en forma diaria como trisemanal.

La administracin trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del tratamiento (fase de consolidacin), es posible dado el lento crecimiento del bacilo tuberculoso (entre 14-24 hs.), y porque con la asociacin de drogas antituberculosas la inhibicin del crecimiento delbacilo dura varios das. Esta modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente.

3.2 LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO.

En relacin a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o autoadministrado:

3.2.1 Tratamiento directamente observado o supervisado:

En este caso el paciente toma losmedicamentos bajo la observacin de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro desalud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o ensu domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y controla la toma de losmedicamentos.

Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparicin de multiresistenciadebida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono.

3.2.2 Tratamiento autoadministrado:

En este caso el paciente toma los medicamentos sin supervisin, y es el nico responsable de su correcta ingestin. Este rgimen teraputico genera unafalta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la resistencia.

La forma ms eficiente de garantizar el tratamiento correcto de latuberculosis es la administracin supervisada de los medicamentos por algn integrante del equipo de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo.

Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al servicio de salud a recibir losmedicamentos, o que reciba la medicacin en su domicilio o trabajo, siendo administrado porun referente comunitario (religioso, docente, lder comunitario).

En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el paciente recibirlos medicamentos y el registro de la toma de la medicacin, definiendo:

Quin administrara la medicacin. Quin controlar si el paciente no concurre, o no recibe la medicacin. Quin ser el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no concurra y quese har con los pacientes que no concurren a tomar la medicacin.

La forma ms eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la tuberculosis es laadministracin supervisada de los medicamentos por algn integrante del equipo desalud, durante todo el tiempo que dure el mismo.

El riesgo del abandono de la medicacin (total o parcial) para la tuberculosis, genera no solo la persistencia de la tuberculosis en el enfermo con la consiguiente posibilidad de seguir transmitiendo la misma, sino que es una de las causas de aparicin de resistencia de los bacilos a los frmacos, tanto para el paciente que abandone, como para todos sus contactos.

Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado por un integrante del equipo de salud, o en caso de que esto no sea posible por algn referente comunitario (religioso, docente, lder comunitario, etc.).

3.3 LOS REQUERIMIENTOS PARA UN TRATAMIENTO EXITOSO.

Son:

Prescripcin de medicamentos adecuados. Regularidad en la toma de los medicamentos. Administracin supervisada.

El esquema de tratamiento especfico a utilizar, as como la frecuencia de su toma y laduracin del tratamiento, depender de las caractersticas del caso.

Los casos de tuberculosis se clasifican en cuatro categoras, de acuerdo a: La localizacin de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad. La bacteriologa (resultado de la baciloscopa de esputo). Los antecedentes de tratamiento previo contra la tuberculosis.

Entonces para tratar un paciente con tuberculosis se debe:

1. Definir la Categora a la que pertenece el caso de tuberculosis antes de decidir el tratamiento:

2. Una vez definida la categora, se iniciar el tratamiento:

Los esquemas farmacolgicos son bien tolerados, de baja toxicidad y logran la curacin de casiel 100% de los enfermos, con 1 a 2% de recadas.

3.4 EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIN ANTITUBERCULOSA.

La mayora de los pacientes con tuberculosis completa su tratamiento sin presentar ningnefecto secundario significativo a los medicamentos.

Todos los pacientes deben recibir informacin para identificar posibles efectos adversos unavez que inician el tratamiento, para detectar precozmente y manejar adecuadamente dichasreacciones en caso de que aparezcan.

En el caso de que aparezcan, segn recomendaciones de la organizacin mundial de la salud,se debe notificar, mediante la Planilla de Notificacin de ReaccionesAdversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA). Dicha planilla se adjunta en el tratamiento debe ser ambulatorio excepto en las siguientes situaciones:

Tuberculosis grave que requieren cuidados especiales y vigilancia estricta, por ejemplo meningitis.

Tuberculosis complicadas: hemoptisis graves, neumotrax espontneo, empiema o toxicidadsevera a las drogas.

Enfermedades asociadas como diabetes, insuficiencia renal.

Necesidad de tratamiento quirrgico complementario.

Situaciones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio.

3.5 CMO CONTROLAR EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS?

A todos los pacientes con tuberculosis que se encuentran en tratamiento se les debe:

* En cada visita para recibir la medicacin, evaluar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y evacuar las dudas que pueda tener el paciente o su familia* Realizar una vez por mes una evaluacin clnica.* Realizar controles de baciloscopa o cultivo teniendo en cuenta la categora de cada caso:

4. QU SE DEBE HACER SI SE CONFIRMA LA TUBERCULOSIS?

Adems de iniciar el tratamiento en la persona en la que se confirm el diagnstico de tuberculosis, es muy importante realizar acciones dirigidas a controlar la transmisin de la enfermedad.

Para eso se debe:EVALUAR LOS CONTACTOS.

Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la informacin sobre los contactos (personas queconviven con l o que tienen contacto estrecho con l, por ms de 4 horas diarias). Registrar los datos de identificacin de los contactos: apellido, nombres, edad y direcciones. Citar a los contactos para que concurran al centro de salud, antes del mes de diagnosticadoel caso. Investigar signos sospechosos de tuberculosis en cada uno de los contactos: tos crnica, expectoracin, prdida de peso, sudoracin nocturna. Descartar el diagnstico de tuberculosis en todos los contactos en los que se hayan encontradosignos sospechosos, mediante la Radiologa y la baciloscopia de esputo. Tratar todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo a la categora en la que sedefini el caso.

CONTROLAR LA VACUNACIN CON BCG

Solicite el carnet de Vacunacin de todos los nios. Verifique si los nios estn vacunados con BCG antes de los 7 das de vida. Vacune con BCG a todos los nios menores de seis aos de edad que no estn vacunados osin documentacin de vacunacin y sin cicatriz.

QUIMIOPROFILAXIS

Antes de indicar quimioprofilaxis descartar tuberculosis.

En los contactos lactantes no deber suspenderse la lactancia materna.Si por la evaluacin de los contactos se descarta que se trata de un caso de tuberculosis, serealizar quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:

Todos los menores de 15 aos contactos de enfermos bacilferos.

En nios menores de 5 aos contactos de pacientes no baciliferos que: Tengan PPD positiva tengan o no vacuna BCG. Tengan ndulo precoz de BCG (antes de los 14 das).

Mayores.Individuos tuberculnicos positivos en situaciones clnicas especiales segn indicacinmdica:

Tratamiento prolongado con corticoides Inmunosupresin Diabticos tipo 1

Individuos infectados por el virus VIH, tanto tuberculnicos positivos como negativos.

La profilaxis consiste en administracin de Isoniacida a razn de 5 mg/k/da (mximo 300 mg/da) en una sola toma diaria durante 6 meses.

Todo paciente que reciba quimioprofilaxis debe ser evaluado mensualmente paracontrolar:

La adherencia a la quimioprofilaxis, La aparicin de manifestaciones adversas.

5. PREVENCIN DE TUBERCULOSIS EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD

La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfermos, iniciar rpidamente el tratamiento y verificar que se cumpla, y controlar los contactos, para descartar la presencia de tuberculosis en ellos.

Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan pronto se confirme la enfermedady coordinar con el paciente para que el tratamiento sea supervisado.

Evaluar los contactos del paciente.

Realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez descartada la tuberculosis en los contactos.

Controlar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis.

Otras medidas que contribuyen a la prevencin son:

Vigilancia de sintomticos respiratorios.

Los equipos de Salud deben estar atentos a la los pacientes que consultan por tos o que consultanpor otra patologa pero tienen tos y debe examinarse el esputo de toda persona que tosapor ms de 15 das, o con sntomas importantes y expectoracin cualquiera sea su duracin.

Vacunacin de nios antes de los 7 das de vida para prevenir las formas graves detuberculosis.

Controlar el esquema de vacunacin de los nios en su primer control luego del nacimientoverificando la presencia de vacunacin BCG, y en caso negativo aplicarla.

6. VISIN SOCIO-POLTICA DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU.

La tuberculosis (TB) es la enfermedad que ha causado la mayor mortalidad entre los seres humanos a travs de la historia. Estudios de paleopatologa han demostrado la presencia del bacilo de Koch en momias de las culturasPrehispnicas peruanas .Desde el siglo XIX la TB fue identificada por Virchow yotros cientficos de la poca como una enfermedad socialvinculada con la pobreza, y con las malas condiciones de trabajo y vida.Una relacin lineal entre pobreza yTB sin considerar la complejidad social, nos llevaraa plantear que acabando con la pobreza la TB no seraun problema de salud pblica. Sin embargo existenpases con bajos niveles de pobreza que tienen reascon alta prevalencia de TB, o viceversa, pareciera quela clave se halla ms bien en condiciones asociadas conla pobreza en esas sociedades, tales como: inequidad einjusticia social.

Las condiciones de vida material y espiritual en lasque vivimos, as como las relaciones de poder que seestablecen en la sociedad, son las que generan, a lalarga, inequidades e injusticia. En estas circunstancias, ciertas noxas o agentes encuentran la oportunidad parafortalecerse generando enfermedad.

En el caso de la TB, la reduccin dramtica de su morbilidady mortalidad, se atribuy tanto al descubrimientode los efectos benficos de la estreptomicina como a lavacuna (BCG). Sin embargo, Mc Keown (1979) describi en Escocia que esa reduccin ocurri antes del descubrimientode alguna teraputica mdica efectiva, loque pudiera ser atribuido a mejoras de las condicionesSociales y econmicas de las poblaciones (Figura 1).

En nuestro pas, a raz de una endemia tuberculosaelevada en 1942 se elabora un plan integral de luchacontra la TB basado en la prevencin y asistencia delenfermo y su familia, pero en la prctica se priorizaba eldiagnstico, tratamiento e investigacin.

Se dio inicioas a la lucha contra la TB, enfocada principalmente en laperspectiva biomdica. Luego, este enfoque evoluciona incorporando en 1993 la estrategia DOTS recomendada por la OMS, logrando alcanzar estndares de xito; sin embargo, no ha impedido el desarrollo de la tuberculosismutidrogorresistente (TB MDR) y recientemente latuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) (7).As, luego de 70 aos de lucha nos preguntamos porqu, a pesar de los esfuerzos realizados y los gastos efectuados somos en la actualidad el pas con mayores tasas de morbilidad e incidencia de TB en Amrica Latina despus de Hait?. Nuestro pas ha recibido un apoyoimportante del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, TBy Malaria (FM) desde el 2003, y desde el ao 2006 se hacasi triplicado el presupuesto; sin embargo, no abrigamosla esperanza de estar cerca de controlar este mal.

A continuacin se explora algunas posibles respuestasdesde el enfoque de los determinantes sociales dela salud (DSS), y lneas ms adelante se plantea unenfoque integral para el manejo de la TB.

6.1 DETERMINANTES SOCIALES DE LATUBERCULOSIS EN EL PER

El ao 1974 (9) Mark Lalonde, Ministro de Salud deCanad plante que la salud estaba condicionada porcuatro factores: los estilos de vida, el medio ambiente, los aspectos biolgicos y los servicios de salud; pero queno tenan la misma prioridad poltica o presupuestal quese le daba al ltimo de los mencionados. En el mismo sentido Antonovsky plante que: La salud se gana ose pierde, ah donde el hombre nace, crece, trabaja, se recrea y tambin ama. Es decir, la salud estcondicionada por un conjunto de determinantes socialesde acuerdo al medio donde vive. De all la denominacinde determinantes sociales de la salud (DSS).Para el caso de la TB, los DSS influiran tanto enla posibilidad de exponerse al contagio, como en eldesarrollo final de la enfermedad, puesto que unapersona infectada no siempre enferma, sino ms bienun conjunto de condiciones: biolgicas, sociales yambientales, son las que determinan las probabilidadesde su evolucin hacia un estado patolgico. En adicin, en pases donde adems de la pobreza y la inequidad; la estigmatizacin, exclusin y discriminacin son malessociales, la situacin se agudiza y vuelve a los pobresms vulnerables.

En nuestro pas, entre los DSS se pueden citar a lapobreza e inequidad, nutricin, hacinamiento y vivienda,discriminaciny exclusin social, empleo, educacin,servicios de salud y seguridad social:

POBREZA E INEQUIDAD

La TB se considera una enfermedad relacionada con lapobreza, as afecta en mayor grado a los continentesms pobres, a los pases ms pobres o a las ciudadesdonde hay ms pobres. Por ello, no sorprende que Limay Callao concentre 58% de pacientes TB sensibles, el82% de TB MDR y 93% de TB XDR del pas y que, coincidentemente, Lima Metropolitana tiene en cifrasabsolutas la mayor cantidad de pobres del pas.

Nuestro pas, ha mostrado en los ltimos aos uncrecimiento econmico sostenido. As, en el ao 2006 elcrecimiento del PBI fue del orden del 7,6%, el ao 2007fue 8,9%, y en el 2008 fue de 9,8%, de la misma manerala pobreza se ha reducido en dicho periodo. Actualmente, los pobres representan el 23,6% de nuestra poblacin, mientras los pobres extremos constituyen el 12,6%. Estopodra haber significado un escenario favorable para ladisminucin de la endemia tuberculosa; sin embargo, un estudio elaborado por el Banco Mundial mostr queel ingreso medio de los ms ricos es 15 veces mayor que los del quintil inferior. En el mismo sentido, larelacin de los ingresos entre el 20% ms rico y el 50%ms pobre ha crecido de 3,27 en el 2002 a 4,46 en el2008, lo cual sugiere que los beneficios y oportunidadesdel crecimiento de los ltimos aos se han distribuido inequitativamente.

Esta inequidad perpeta la pobreza, la que finalmentevulnera las potencialidades de las personas. De hecho, lapobreza ocasiona prdida de dinero, recursos, prestigio,autoestima y fundamentalmente prdida de poder parala toma de decisiones. Es as que el bacilo, al encontrarun cuerpo humano carente de dominio sobre su vida/existencia, halla el ambiente propicio para desarrollar laenfermedad. La pobreza es el principal DSS de la TB yes el reflejo de las condiciones de desigualdad poltica,social, econmica y cultural de una sociedad.

NUTRICIN

La relacin entre nutricin y TB es dialgica, puesto quelos problemas de desnutricin exponen al organismo auna mayor probabilidad de enfermar y la infeccin porTB conduce o agrava la desnutricin.

Un factor que afecta la situacin nutricional de nuestrapoblacin es su condicin socioeconmica, la que operade dos maneras: una, por las limitaciones del ingresofamiliar para acceder al consumo de alimentos y dos,debido a un determinado nivel educativo que le permitaorientar un determinado porcentaje de su ingreso parael gasto en alimentacin (17,18), considerndose en estepunto los hbitos alimentarios, entre otros.

Diversas evidencias (16,19) han demostrado que el dficitnutricional est asociado con el riesgo de adquirir TB,as como la infeccin tuberculosa conduce o agrava ladesnutricin, por lo que la mayora de pacientes afectadospor TB se hallan, en el momento del diagnstico, en malestado de nutricin, lo que contribuye a incrementar lagravedad del cuadro.

En respuesta a ello, el Estado ha instituido programasde apoyo alimentario, a travs de la entrega de canastasde vveres a los pacientes, las cuales se diluyen alcompartirlas con su ncleo familiar. As, este apoyoes insuficiente y descoordinado, debido a la existenciade otros proveedores (ONG) que no participan en susesfuerzos con una poltica articulada, que permita unaracionalidad en el uso de los recursos as como uncontrol efectivo. Sin embargo, parece que este apoyoalimentario contribuye a la adherencia al tratamiento enun gran nmero de pacientes, pero muy poco contribuyea la mejora nutricional del paciente.

HACINAMIENTO Y VIVIENDA

Diversos estudios sealan una clara asociacin entreel hacinamiento y la TB adems, la inadecuadaventilacin y el escaso ingreso de luz solar en lasviviendas, son importantes factores asociados a latransmisin de TB. Sin embargo, estas caractersticastambin son comunes en centros laborales y en los medios de transporte pblico.

En el Per de la dcada de 1940, la poblacin urbanarepresentaba el 30%, mientras que hoy es el 76%.Las corrientes migratorias hacia las grandes urbeshan generado un crecimiento desordenado y condisponibilidad de viviendas precarias y en nmero limitado. En la actualidad, aproximadamente40% de las viviendas en Lima tienen entre una y doshabitaciones y en 42% de ellas viven entre cuatro y seispersonas, esto refleja las condiciones de hacinamientoen las que viven las personas. Por ejemplo, el CerroSan Cosme (La Victoria, Lima), presenta altos nivelesde hacinamiento y posee una tasa de morbilidad porTB de 1347 por 100 000 habitantes, casi diez veces elpromedio nacional.

DISCRIMINACIN Y EXCLUSIN SOCIAL

La pobreza y la enfermedad producen no slo perdidade recursos econmicos sino tambin de autoestima yprestigio, que en ltima instancia es prdida de poderen la capacidad de accin, por lo que no gozan deautonoma para resolver sus asuntos cotidianos y sonvulnerables a la exclusin y discriminacin.

Esto ocurre en nuestra sociedad que es discriminatoria y altamente jerarquizada, en ella los pobres no puedenejercitar sus derechos a plenitud. Las personas afectadaspor TB reciben dentro de sus familias y comunidades, tratos duales, por un lado comprensin y soporte y,por otro, manifestaciones de discriminacin. Asimismo,la exclusin de las reuniones familiares y sociales alos que se ven sometidas, lastiman su sentimiento devala. Una persona carente de este soporte social pierdeprestigio y reconocimiento.

Por ello, deben establecer instituciones especiales queofrezcan tratamiento y bienestar al enfermo, hasta que elriesgo de transmisin desaparezca, as cuando regresea su familia/comunidad, participe activamente dentrode su grupo social, sin haber pasado por momentos demarginacin, que los deje marcados en su comunidad.

EMPLEO

Para lograr la equidad sanitaria hace falta que el empleosea seguro, sin peligros y bien remunerado, que hayaposibilidades de empleo a lo largo de todo el ao y queexista un equilibrio justo entre vida profesional y vidaprivada para todos. As, este planteamiento contrastacon la situacin de empleo en el pas, en especial de lapoblacin pobre, debido a los bajos niveles educativosque dificulta el acceso a un empleo digno. Siendo as, lainformalidad con bajos ingresos y condiciones laboralesde elevado riesgo fsico y mental, es el principal campode trabajo.

Un estudio sobre el impacto econmico de la TB en el Per seal que 72% de los pacientes que trabajabantuvieron que dejar su empleo debido a la enfermedad.

As mismo, otro estudio seala que un paciente con TBpierde, en promedio, cada ao entre tres y cuatro mesesde trabajo como consecuencia de la enfermedad. Laprdida de ganancias puede totalizar hasta 30% de los ingresos domsticos anuales. Esta situacin configuraun drama familiar, de ah la importancia de mejorar losniveles de salud y educacin, as como la incorporacina redes sociales de soporte econmico y laboral.

EDUCACIN.

La relacin entre educacin y salud es compleja, diversosestudios sealan que la deficiencia de ambas puedeprovocar un crculo vicioso de pobreza. Los pasesque presentan bajas tasas de escolarizacin y altastasas de mortalidad muestran importantes limitaciones en el desarrollo.

En un anlisis de la situacin de la TB en poblacinaymara, se observa que el analfabetismo se encuentrapresente en las provincias que tienen altas tasas deincidencia de TB y coincidentemente presentan unmenor ndice de desarrollo. Al analizar los distritosde Lima Metropolitana, encontramos una correlacinpositiva entre los niveles de analfabetismo en poblacinmayor a 12 aos y tasas de morbilidad total por TB(Figura 2).

Diferentes estudios han mostrado que las personasafectadas por TB dejan de estudiar temporalmente oabandonan los estudios, lo que genera externalidadeseconmicas en los jvenes y en la familia (27,30), estocontribuye a la larga, al empobrecimiento del capitalhumano nacional, en especial de los ms pobres.

SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL.

La accesibilidad a los servicios de salud es uno delos determinantes sociales ms importantes, por ello,el estado garantiza el derecho a la atencin de losafectados por TB. En ese sentido, el Ministerio deSalud (MINSA) considera la atencin gratuita de esospacientes como una prioridad, debiendo garantizaren los establecimientos de salud, recursos humanoscapacitados y en suficiente cantidad, as comomedicamentos y exmenes auxiliares de maneraadecuada y oportuna.

En nuestro pas existen insuficientes recursos humanosen salud para atender la creciente demanda de los ciudadanos, siendo el caso de los afectados por TB,el de mayor consideracin. Para satisfacer la demanda,se extiende la oferta mediante los agentes comunitarios de salud.

El Seguro Integral de Salud (SIS), que busca facilitarla accesibilidad econmica a los servicios de salud anno logra sus objetivos. Un breve estudio realizado por laDISA V Lima Ciudad en el Cerro San Cosme - La Victoria(lugar del pas con la ms alta tasa de morbilidad porTB) determin que slo 53% de la poblacin asegurableestaba inscrita en el SIS y 21% no saba que exista(datos no publicados).

El incremento de casos de TB adquiridos en los serviciosde salud cobra relevancia en estos tiempos, ya quelos trabajadores de salud se encuentran sometidos aun mayor riesgo que la poblacin que atienden (38,39).

A esta situacin se exponen tanto los que laboranen establecimientos del primer nivel como de loshospitales.El rol rector, la gobernabilidad y gobernanza delMINSA, son elementos sustantivos para garantizarla implementacin de polticas afirmativas, integralesy de carcter sistmico que garanticen la adecuadainteraccin entre sectores pblicos y privados. Estasfunciones deben ser fortalecidas.

7. PROPUESTA DE ABORDAJE

El abordaje para el control de la TB ha tenido relativo xitoen nuestro pas, disminuyendo las tasas de morbilidad envirtud (entre otros), a la implementacin de la estrategia DOTS. El Estado peruano y en los ltimos aos elFM han invertido importantes cantidades de recursoseconmicos, fundamentalmente en medicamentos einsumos de laboratorio, evidencindose un gran esfuerzopor garantizar una adecuada atencin en los serviciosde salud. Sin embargo, el nmero creciente de casos deTB MDR y TB XDR demuestran que el modelo debe serrevisado. Esto nos hara recordar el drama de Ssifo,Esfuerzos cada vez ms intensos pero a su vez menosefectivos. Por otro lado, las personas que responden altratamiento mdico vuelven a su cotidianeidad dondeconviven con las mismas condiciones.

Nuestro pas, ha adquirido compromisos internacionalesen el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,para lo cual el control de la TB se convierte en una prioridad. Sin embargo, este enfoque exclusivamentebiomdico se muestra insuficiente para obtener xitoscosto-oportunos, y que adems viene comprometiendola salud de los proveedores de salud (personal de salud). De ah que es necesario replantear las estrategias,introduciendo como elemento prioritario un enfoqueinnovador e integral que incorpore los determinantessociales de la salud.

Para ello, es fundamental comprender que en los cuerposde los ciudadanos y en las comunidades mismas seinscriben y escriben a diario las expresiones del poder atravs de acciones polticas y decisiones de los polticos. Tambin es necesario entender el papel de la sociedadcivil y de la ciudadana, valindonos de las leccionesaprendidas durante el desarrollo de otras epidemiasocurridas en el pas, la ltima de ellas la del clera dondeel enfoque de DSS impidi mayores daos.

MODELO DE ABORDAJE

Se plantea un modelo que vaya de las estrategiastradicionales a estrategias integrales (Figura 3):

1. De un enfoque desde el dao a un enfoquedesde la vida.El principal enemigo no es el bacilo, sino mas bienlas precarias condiciones de vida de las personas. Eneste contexto podemos entender que no se trata decombatir a un ser vivo (que se adapta continuamente ybusca sobrevivir) sino mas bien que el ser humano (serinteligente), debe prepararse como individuo/colectivopara modificar o trasformar su ambiente fsico, socialy poltico (vivienda, seguridad, alimentacin, polticaspblicas, situacin econmica) y mejorar su calidad devida. A fin de no facilitarle condiciones de desarrollo ytransmisin al M. tuberculosis.

Este es un enfoque que nace desde la cotidianidadde la persona, nace de la vida misma. Es necesariocomplementar las ideas de nuestro sistema mdicooccidental con las ideas y paradigmas de otros sistemasmdicos, en los que precisamente se ve la enfermedadms bien como un desencuentro o prdida de armonacon los dems y con el medio ambiente (medio ecolgico-social).

Desde la perspectiva de la vida, la TB se combate conjusticia social, redistribuyendo no slo la economa, sinotambin el reconocimiento, la solidaridad y la inclusinsocial a los afectados, es decir reconociendo a stos comoseres humanos (temporalmente afectados por TB).

Este enfoque de vida, es un enfoque de ciudadana quebusca un trato digno de cada uno de los miembros denuestra sociedad, que incluye a los afectados por TB;es decir, de conseguir que la ciudadana tenga unaacreditacin de vida digna que finalmente, es salud.

2.De un enfoque individual a un enfoque familiary comunitario.En nuestro pas, la presencia de la enfermedad enuna persona, somete a toda la familia, no slo a riesgoen salud sino tambin a riesgo social y econmico.

La estigmatizacin familiar es frecuente y afecta laintegridad familiar, la salud mental y los proyectos de vida de sus integrantes.

En nuestra realidad social condicionada por fuertesrelaciones comunitarias, se compromete inclusivea las comunidades, de ah que se debe hablar defamilias y comunidades afectadas por TB, siendoentonces las medidas a tomarse, de carcter integral.

Se debe garantizar la seguridad alimentaria al grupofamiliar, establecer un programa de apoyo laboral alos afectados, promover las escuelas saludables concontenidos curriculares especficos y que incluyan a loseducandos como promotores de mensajes educativosen sus familias y su comunidad. De por s la TB es unevento catastrfico para la familia y la sociedad debeacudir a su rescate.

3. De un enfoque de exclusin social a un enfoqueinclusivo basado en redes sociales.Desde su cotidianeidad, las personas afectadasdeben sostener una comunicacin adecuada con elsistema poltico, estableciendo para ello redes socialescooperativas. En el mundo poltico se deciden laspolticas, es decir los cursos de accin sobre los asuntospblicos, por tanto es necesario crear en la esferapblica, el escenario propicio para dejar escuchar la vozde los afectados.

En la comunidad devienen las condiciones de existenciamaterial y espiritual de las personas. En este espaciolas condiciones de vida se autogeneran, la pobrezagenera miseria, la exclusin genera discriminacin, laenfermedad genera frustracin; pero en lado opuesto, elreconocimiento genera prestigio y la salud genera vida.

Cualquier persona excluida, se halla en desventaja paradesenvolverse y satisfacer sus diversas necesidades(y que van ms all de las primarias). En ese sentido, las redes de soporte social fortalecen a los individuos yfamilias afectadas incrementando sus niveles de estima y autovala.

Est demostrado que aquellos que viven en red tienemayores ventajas y oportunidades para desarrollaruna vida saludable. Las redes sociales se comportancomo un factor protector. Pueden ser una fuente desolidaridad y una base para los compromisos ticoscon otros sectores como por ejemplo los privados. Delmismo modo, las redes de soporte social mejoran nosolamente el sentimiento de vala y autoestima sinotambin mejoraran la respuesta inmunolgica de laspersonas expuestas a daos en su salud.

Esta concepcin aporta a la construccin de capitalsocial ya que las redes son una fuente de cooperacin,solidaridad, reciprocidad y compromisos cvicos. Peroes necesario el establecimiento de interacciones no slotipo vnculo (pobres con pobres, afectados con afectados)sino tambin tipo puente (pobres con no pobres, excluidosdel poder con los poseedores del poder). Una red socialde esta naturaleza permite la inclusin con sentido deempoderamiento individual y colectivo.

Se trata entonces de un tema de poder. Las personasafectadas por TB se empoderan en la red y ejercitansu derecho a tomar decisiones sobre sus vidas atravs de la formulacin de polticas pblicas (cursosde accin). De esta manera, podemos, entre otros, mejorar la adherencia al tratamiento, que en ltimainstancia es tambin reflejo de su sentido de autovala y empoderamiento. La red es autopoitica (en el sentido de ser auto-regenerativa) y vital.

En este campo, la comunicacin ha demostrado tambinser efectiva al apoyar el combate contra el estigma y ladiscriminacin, y favorecer el empoderamiento de lascomunidades y personas afectadas por TB.

4. De un enfoque de beneficencia a un enfoque dederechos a la salud tanto de los pacientes comode los servidores de la salud.Este enfoque de derechos humanos tiene comofundamento las obligaciones de justicia que implica elreconocimiento y el respeto a la dignidad de las personasafectadas, que lo diferencia de enfoques basados enobligaciones de benevolencia.

Para ello, el Estado debe garantizar las mejorescondiciones sanitarias a la poblacin, tanto desde laperspectiva de los servicios de salud como desde losDSS. Mientras la primera, es de responsabilidad del sectorsalud; la segunda corresponde a todos los sectores delEstado y a los gobiernos regionales, gobiernos locales ytambin a la responsabilidad individual.

Por otro lado, un tema poco considerado en los planessobre el control de la TB es el derecho de los servidores desalud. El Estado debe garantizar las medidas de controlde infecciones y bioseguridad en los establecimientos:controles administrativos, controles ambientales y deproteccin respiratoria personal; pero, adems, algntipo de medidas complementarias como reforzamiento alimentario, evaluacin mdica peridicas efectivas,entre otros. Asimismo, para el caso de pacientesrenuentes al tratamiento, la sociedad debe establecermecanismos persuasivos para el cumplimiento de susobligaciones. Es til recordar que el derecho de unotermina donde empieza el derecho del otro.

Otra forma de garantizar el derecho a la salud de losservidores, es disminuir la exposicin al riesgo. Silos programas de prevencin y control de la TB en lacomunidad resultan exitosos, entonces disminuyeel riesgo de transmisin, inclusive dentro de losestablecimientos de salud.

En los ltimos tiempos diversas corrientes de la bioticavienen colocando en la agenda pblica entre otrostemas, el derecho de los pacientes a la confidencialidadde su enfermedad, en especial, en aquellos portadoresde TB XDR, asimismo, el confinamiento obligatorio delos pacientes que se rehsan a recibir el tratamientocomo ocurre en los Estados Unidos. Este es un reto delpresente ante el cual debemos estar preparados.

5. De un enfoque biomdico a un enfoque deaccin poltico-social.En una sociedad justa la libertad no slo consiste enel ejercicio del voto, sino en tener las posibilidades deacceder a mejores condiciones de vida, a tener dominiosobre su vida y tambin a tener voz y ser escuchados.

La libertad no es solamente potencialidad para elegirsino opciones sobre las cuales elegir, por qu elegir,para qu elegir y cmo elegir; en esto ltimo, radica elautntico poder de la libertad.

Desde este punto de vista, una persona pobre y afectadapor TB tiene, por lo general, pocas opciones de elegir;discriminada y excluida debe recibir el soporte social ypblico correspondiente. Se trata no de conmiseracinsino de respeto a la dignidad de las personas, se tratade equidad no de prebendas, se trata de justicia y no debenevolencia.

Segn AmartyaSen diferentes corrientes del pensamiento acerca de la justicia social difieren en lavaloracin del tipo de desigualdad evitable e innecesaria.

La respuesta a preguntas como igualdad de qu? Yequidad de qu forma? dependen de los contenidos delas teoras que las sustentan. Pero todas coinciden que laequidad en salud es fundamental para entender la justiciasocial. Por tanto, la equidad en salud es un asunto dejusticia social y como tal, es un componente de ella pero,adems, es requisito fundamental para su realizacin.

Toda sociedad establece un contrato social (Carta Magnay polticas pblicas) para garantizar que los hombresen las actividades vinculadas con la satisfaccin desus necesidades no se conviertan en competidoresexcluyentes (que el hombre no sea lobo del hombre).

Es tarea del Estado garantizar la paz y la justiciasocial y esto supone eliminar brechas que ocasionendesigualdades evitables e injustas. En este contexto lapobreza y las enfermedades no deben ser motivo de laexistencia dolorosa de ningn ser humano, y menos aunde la indiferencia de los otros.

Por este motivo se debe formular polticas sobre la TBescuchando la voz de los afectados, promoviendo suparticipacin en la planificacin, gestin y control delas actividades vinculadas a la prevencin y control.

En otras palabras, crear los espacios de encuentro, loscompromisos compartidos y las solidaridades ticas. Aesto llamamos accin poltica.

6. De un enfoque desestructurado a un enfoquesistmico de gobernanza y descentralizacin ensalud.

El MINSA debe ejercitar su rectora respetando ladiversidad de actores, pues los esfuerzos desplegadospor el sector evidencian la superposicin de acciones,generando el uso irracional de los escasos recursos.

En este sentido, la elaboracin de una propuesta deintervencin supone la articulacin entre diversos actoresy niveles de gobierno (nacional, regional y local).De esta manera, teniendo un centro de poder quegarantice espacios de encuentro, se puede facilitar latoma de acuerdos y compromisos compartidos. Los ciudadanos, las personas y familias afectadas, las organizaciones sociales de base, las ONG y el sector privado tienen las posibilidades de participar, deliberar,agendar, efectuar control social, y ejecutar polticas pblicas que vulneren los DSS negativos para la salud.

En el marco del proceso de descentralizacin, laparticipacin de los gobiernos locales resulta meritoria,pues de ellos depende la responsabilidad de los factoresque afectan la calidad de vida de sus ciudadanos. Seconfigura as, un escenario de actuacin de actoresdiversos y complementarios, el gobierno local comolder poltico y el MINSA como lder tcnico.

Esto sugiere que los servidores de salud deben cambiarsu enfoque y paradigma, no se trata entonces que en elmanejo de la TB, los otros actores sociales sean nuestroscolaboradores, muy por el contrario los servidores desalud somos colaboradores de ellos, reafirmandoque el estado tiene la obligatoriedad de garantizar lasatisfaccin del derecho a la salud.

Este enfoque contribuye a, profundizar la descentralizacinde las funciones del sector salud hacia los gobiernoslocales, a respetar los arreglos y normas institucionales,y a estructurar los esfuerzos sociales basados enla confianza, sentido de cooperacin y solidaridad.

7. Del enfoque asimtrico de la informacin alenfoque de transparencia yresponsabilizacin.La gestin de cualquier programa, proyecto o plan debeobligatoriamente basarse en la tica pblica. Si depromover la participacin social y fortalecer la confianzase trata, debemos ser transparentes en el uso de losrecursos pblicos y de la cooperacin internacional.

El enfrentamiento de la TB puede ser un modelo derendicin de cuentas que coadyuve a que nuestrasociedad establezca parmetros de lucha contra lacorrupcin. Existen formas escondidas de corrupcin,como por ejemplo, no compartir la informacin conrelacin al uso de recursos de cualquier naturalezaempleados por los diferentes actores. El ejercicio de losderechos requiere de informacin simtrica.

8.LA TUBERCULOSIS EN EL NCLEO FAMILIAR.

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, la cual transmite por va area, al igual que el resfriado comn. Slo transmiten la infeccin las personas que padecen tuberculosis pulmonar. Al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al aire los grmenes de la enfermedad, conocidos como bacilos tuberculosos. Basta inhalar una pequea cantidad de bacilos para contraer la infeccin., por lo cual es de suma importancia conocer cul es el impacto emocional que tiene las familias al saber que uno de sus miembros padece de esta enfermedad, as de esa forma ser mucho ms fcil adoptar una posicin con respecto a el enfermo, su familia y la nueva situacin viviente; lo ideal sera que la integracin fuera lo ms favorecedora posible para la comodidad de quien padece la enfermedad. Los cambios generados dentro de la familia, por padecimiento de una enfermedad y anms de este grado, de alguno de sus integrantes genera fragilidad en la dinmica de la familia, lo cual podra inducir o mejorar an ms los vnculos familiares

CONDUCTAS DE SALUD.

Se encuentran vinculadas con el Estilo de Vida que se define como "el conjunto de pautas de conducta y hbitos cotidianos de una persona", viene a ser una forma de vivir, se relaciona con los aspectos de la salud.

La influencia cultural que las personas o grupos recibimos es algo muy importante en este estilo de vida. La cultura con sus valores y costumbres determinan de forma explcita o implcitamente valores para determinan aspectos de salud y enfermedad, lo que en un primer momento puede parecer una enfermedad, luego puede implicar aspectos de salud.

El culto a la imagen y belleza en la actualidad, hacen que aparezcan enfermedades como la Anorexia. En el estilo de vida de las personas, se pueden adoptar diferentes tipos de conductas para proteger o promover y mantener la salud, son las conductas denominadas Conductas Preventivas.

Conductas Preventivas: se basan en el cuidado del cuerpo, hacer deporte, buena alimentacin, higiene personal. Estas conductas se adquieren por:

* Aprendizaje por Experiencia Directa * Aprendizaje Vicario o Moldeamiento.

Van a ser importantes en el proceso de salud y de enfermedad. En determinados momentos las personas con estas conductas de salud pueden convertirlas en Hbitos de Salud.

Hbitos de salud: son conductas relacionadas con la propia salud que se encuentran firmemente establecidas y arraigadas en el repertorio comportamental del individuo. Se ponen en funcionamiento de una forma automtica y si tener una clara conciencia de ello (como por ejemplo la higiene personal). Al ser conductas aprendidas se adquieren, se mantienen y se extinguen siguiendo las Leyes del Aprendizaje.

Caracterstica de la Conducta de la Salud:

Se caracterizan por:

1. Son inestables. 2. Son autnomas con escasa o nula relacin entre las diferentes conductas de una misma persona (por ejemplo: una persona que lleva una alimentacin y vida muy sanas y en un determinado momento abusa del tabaco)

Una persona, para poner en marcha una Conducta de Salud, debe percibir una amenaza porque siempre implica un esfuerzo la conducta de salud, en esa amenaza est la susceptibilidad y gravedad percibida. La amenaza puede relacionarse con variables demogrficas psicosociales y beneficios de poner la conducta en funcionamiento y el coste. En la amenaza se basan las campaas de medios de comunicacin, enfermedades cercanas al individuo, e informacin de masas. Los costes y los beneficios se relacionan con esas variables demogrficas y psicosociales. Ej.: en el medio rural se da desplazamiento para vacunar, esto es beneficioso sin tener en cuenta el coste. Se previenen riesgos mayores, variables psicosociales contribuyen al beneficio y al coste.

Las Reacciones Psicolgicas ante la enfermedad son muy importantes para nosotros, porque la enfermedad va a ser una vivencia para nosotros y queda consciente o inconscientemente en el individuo, dejando huella. Esta vivencia se adscribe dentro de los fenmenos psquicos o interiorizacin del individuo. Es una reaccin psicolgica suscitada por una experiencia intensamente vivida.

La vivencia de la enfermedad va a estar cargada de grandes elementos, la persona lo va a vivir como una situacin de imposibilidad de realizar sus necesidades. Corresponde con una conducta frustrante que genera displacer psquico.

Se dan los siguientes elementos en el ser humano:

1. Invalidez, porque bloquea al individuo. 2. Molestias; dolor fsico y psquico. 3. Amenaza... Aislamiento; la enfermedad solamente la vive el enfermo que la padece. 4. Anomala; porque no soy igual que los dems y no puedo realizar lo que los dems. 5. Temor al dolor, es uno de los aspectos ms importantes del ser humano. 6. Ruptura del proyecto existencial.

La enfermedad se va a involucrar en funcin del tipo de enfermedad, segn sea Aguda o Crnica, variar el pronstico y la evolucin, tambin la edad va a influir ya sea en edad infantil, adulta o vejez. Porque la enfermedad se vivir de distinta forma. El Sexo tambin influye, ya sea masculino o femenino se vivir diferente y se generar una situacin diferente a su alrededor. La cultura familiar/social es igual en toda la enfermedad, se va a generar una crisis familiar, la enfermedad de un miembro de la familia genera una modificacin del sistema familiar, toda la familia se ve afectada. La respuesta de la familia a esta situacin puede dar lugar a reacciones de disfuncin, dndose vulnerabilidad familiar. Se dan reacciones de impacto. Cuando hablamos de enfermedades crnicas, el proceso de adaptacin va a tener una serie de implicaciones.

Factores de vulnerabilidad Familiar:

1. Tipo de enfermedad de que se trate. 2. Estructura y dinmica familiar: a. Grado de permeabilidad de los lmites. (hace referencia a la realidad de los lmites, tanto en el sistema familiar como en el social. La responsabilidad no est delimitada y se pasa a otro miembro).

b. Estilo de respuesta de la familia. (Familia que se vuelca con el enfermo, genera dependencia den enfermo, adems de bloquear las relaciones. No se proporciona apoyo emocional).

3. Factores de tensin existentes en la vida familiar. (Momento en el cual se presenta la enfermedad, pueden ser factores de tensin internos o externos).

4.Capacidad de la familia para hacer frente a la situacin. (Depende la estructura de la dinmica familiar, de reorganizacin en momentos similares de crisis, capacidad de familia para expresar sentimientos, pensamientos,

5.Redes sociales.

REACCIONES PSICOLGICAS ANTE LA ENFERMEDAD.

No tienen porqu ser reacciones psicolgicas permanentes, porque si recobran la salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicolgico anterior:

a. Regresin: Reaccin muy frecuente. Se refiere a una conducta infantil que no se corresponde con la edad cronolgica y se motiva por la propia enfermedad porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo con un rol pasivo, por el estado de dependencia y por el entorno hospitalario, porque se pierde su identidad siendo un nmero u objeto de cuidados. El sujeto se infantiliza y exhibe rasgos infantiles. Se puede dar en cualquier etapa del proceso La regresin puede ser:

* Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol pasivo, la persona deja de ser ella misma y depende de los dems.

* Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y rebelde, pierde su identidad y se convierte en objeto de cuidados. Como se materializa en una persona adulta, irritabilidad, que dificulta las tareas profesionales. la alimentacin, rebeldes en los medicamentos, pueden tener miedo a quedarse solos, abandono de los hbitos higinicos, acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado, los llama incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustracin, son ancianos y adolescentes. En nios esta conducta es normal.

b. Inculpacin: Implica mecanismos auto punitivos y se da cuando el paciente se siente culpable de su enfermedad. Se asla y se deprime. Se da sobre todo en pacientes con SIDA por su estilo de vida.

c. Evasin: Se usa como medio de escapar de las dificultades de si vida. Exagera los sntomas y minimiza los efectos del tratamiento. En algunas personas evidencian o viven su enfermedad como algo insoportable y se refugian en el alcohol y las drogas.

Se consideran dos puntos:

* Retraccin o estrechamiento del horizonte del enfermo implicando la ruptura de lazos con su medio social. Esa retraccin se acoge como una situacin legtima para evitar otras desagradables. A travs de la enfermedad intentan la evasin del problema y rompen con lazos familiares o sociales que le son desagradables (no se llevan bien con la familia de su marido y mandan que el mdico ponga que no aconseja visitas).

* Introversin que se puede dar con la retraccin y se da cuando los intereses del enfermo estn en el mismo produciendo egocentrismo abandonando las relaciones exteriores para centrarse en si problema, se da en personalidades con un componente introvertido.

d. Negacin de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la enfermedad o se le resta importancia a la misma. Se evitan las implicaciones. Se da ante el diagnstico produciendo un obstculo para el tratamiento rpido, aparece en pacientes con cncer y trastornos coronarios y tambin aparece despus del diagnstico. Con esta reaccin se disminuyen los niveles de ansiedad del paciente. Funcin protectora. Parcial cuando el diagnstico es tuberculosis y dice que tiene catarro y total el Dx es cncer y dice que no tiene nada.

e. Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones:

- Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un castigo merecido y justo. - Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su enfermedad buscando la liberacin de responsabilidades y exige ayuda externa. (Accidentes laborales) - Hipocondracos: enfermos que la enfermedad les genera una observacin de su organismo y proliferacin de sus temores (hipocondracos).

f. Reaccin de Ansiedad: Desde el punto de vista clnico es una emocin compleja, difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de temor, tensin, emocin y cortejo somtico. Se acerca al miedo pero se diferencian en que este es un sentimiento producido por un peligro presente o eminente y la ansiedad es la anticipacin del peligro, de causas vagas y menos comprensibles. En el temor identificamos la amenaza, en la ansiedad no.

La ansiedad se ha estudiado como rasgo o caracterstica de personalidad, es la disposicin interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una manera ansiosa independientemente de la situacin. Se producen fluctuaciones entre ansiedad - estado, fluctuaciones de la ansiedad en el tiempo.

La ansiedad se manifiesta por:

1. Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensin, tensin emocional, miedo, dificultad para superar problemas por baja autoestima.

2. Niveles Fisiolgicos: Actividad del SNA (aumenta tasa cardiaca, TA. Palpitaciones), sistema cardiovascular, Alteraciones en aparato Respiratorio (hiperventilacin) y Sistema Muscular.

3. Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interaccin fisiolgica como de interaccin cognitiva. Se caracteriza por temblores, tartamudeo, incluso no pronunciar palabra, pnico.

En un estudio del 80, como respuesta fisiolgica en pacientes con un nivel de ansiedad se daba:

* Descarga de adrenalina. * De glucosa en sangre. * Aceleracin de pulsaciones. * Incremento amplitud y ritmo respiratorio. * Variacin rpida de T y presin arterial. * Deseo imperioso de miccin * Modificacin eventual de la cantidad de menstruacin.

Las reacciones adecuadas a la ansiedad son:

* Superacin de la enfermedad, serenidad, deseo de curarse y colaboracin. * Reaccin de resignacin * Reacciones de la aparicin de la enfermedad, si esta implica un replanteamiento de su vida.

9. PLAN ESTRATGICO MULTISECTORIAL DE LA RESPUESTA NACIONAL A LA TUBERCULOSIS EN EL PER 2010 2019

El Plan Estratgico Multisectorial de laRespuesta Nacional a la Tuberculosis en el Per, para los siguientes 10 aos, se ha desarrollado en procesos participativos que incorporaron de manera sistmica a lossectores pblicos, la sociedad civil con nfasis en las organizaciones de afectados yorganizaciones no gubernamentales, as como organismos de cooperacin tcnicainternacional.

En el primer captulo se expone en trminos epidemiolgicos, econmicos y socialesel anlisis de la situacin de la endemia de Tuberculosis en el Per.

En el segundo se expone los actores sociales y polticos y sus acciones que danactualmente respuesta a la endemia.

En el tercer captulo se examinan los recursos financieros actuales y potenciales quese incluyen en la respuesta actual de la endemia.

En el captulo cuarto se hace una sntesis de las brechas encontradas a la luz de loscompromisos internacionales adoptados por el pas.

En el quinto y sexto captulo del documento se presentan la Visin, ObjetivosGenerales, Objetivos Especficos, Actividades y Recursos necesarios Presupuestadospara su ejecucin.

En el sptimo captulo se exponen las recomendaciones para laimplementacin del PEM.

FINALIDADEste Documento Tcnico est diseado para orientar e incorporar de manerasistmica a los sectores pblicos, la sociedad civil, organizaciones nogubernamentales, as como organismos de cooperacin tcnica internacional, en laprevencin y control de la tuberculosis en el Per.OBJETIVODisminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad portuberculosis as como sus repercusiones sociales y econmicas, de manera que parael ao 2019 alcancemos una incidencia de TBP-FP menor de 40 casos por 100,000hab.

Ahora describimos en forma breve el contenido de este documento estratgico para contener la tuberculosis

CAPTULO 1ANLISIS DE LA SITUACIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PER.

En el presente captulo se sintetiza y analiza la situacin de la Tuberculosis (TB) en el Percomplementando los enfoques de dao, riesgo y vulnerabilidad. Es as que se plantea lamagnitud y evolucin de la endemia en sus distintas formas: sensible, resistente yextremadamente resistente; as mismo la situacin de los grupos poblacionales de mayorexposicin al riesgo y por ltimo se analizan las condiciones sociales, econmicas yculturales que constituyen los determinantes sociales de la enfermedad, incluido el propioproceso social de estigmatizacin.

En conclusin, por cada dlar invertido en tratar pacientes con TBMDR se ahorrcinco nuevos dlares.Los ahorros para los enfermos y para sus familias as como para el Estado probablementesean mucho mayores pues en el estimado no se consider los ahorros por: discapacidadevitada, desercin escolar evitada, orfandad evitada, hospitalizaciones-exmenesmedicamentosevitados y otros gastos relacionados. Tampoco se ha considerado elsufrimiento fsico y psicolgico evitado pero parecera apropiado concluir que la inversinen tratamiento para TBMDR permite evitar ms pobreza a miles de personas y sus familiasque accedieron a ella.

CAPTULO 2ANLISIS DE LA RESPUESTA NACIONAL A LA TUBERCULOSIS.ACTORES DE LA RESPUESTA ESTATAL A LA TUBERCULOSIS.La respuesta del Estado a la Tuberculosis est liderada por el Ministerio de Salud(MINSA), siendo la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de laTuberculosis, la instancia tcnica encargada de determinar las acciones a seguir para elcontrol de la endemia.

Mediante la Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA se establecen las EstrategiasSanitarias Nacionales entre ellas la de Prevencin y Control de la Tuberculosis. LaEstrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) formaparte de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud y estencargada de establecer la doctrina, normas y procedimientos para controlar laTuberculosis (TB) en el Per; la deteccin, diagnstico y tratamiento gratuito y supervisadoa todos los pacientes con tuberculosis. Sus actividades se integran a los serviciosPlan Estratgico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Per 2010 2019generales de salud a nivel nacional y su cobertura alcanza a todos los establecimientos delsector y otras instituciones tales como EsSalud, Instituto Nacional Penitenciario, Sanidadesde las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Polica Nacional, Centros Mdicos de lasUniversidades, de la Iglesia y del Sector Privado.

La Estrategia cuenta con un Comit Tcnico Permanente, que incorpora las dependenciasdel MINSA involucradas con la implementacin de las actividades de control y un ComitConsultivo en donde participan organizaciones de cooperacin tcnico-financiera,instituciones acadmicas, organizaciones de pacientes y organizaciones nogubernamentales.

Otros actores directamente involucrados en la respuesta dentro del Ministerio deSalud. Son:

La Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) quees la responsable de regular, conducir, articular, monitorear, supervisar, brindar asistenciatcnica y evaluar el proceso de implementacin y funcionamiento del SISMED, informarperidicamente al Despacho Vice Ministerial. La Oficina General de Administracin. (OGA) Es responsable de emitir directivas e instructivos y brindar asistencia tcnica sobrelos aspectos administrativos vinculados a la logstica, contabilidad y ejecucinpresupuestal. La OGA brinda el soporte administrativo en el proceso de adquisicinnacional de medicamentos e insumos mdico-quirrgicos del SISMED.

La DireccinGeneral de Epidemiologa (DGE) es responsable de coordinar el desarrollo, laimplementacin, la asistencia tcnica y mantenimiento de los sistemas informticos delMINSA y del SISMED a nivel nacional.

Las Direcciones de Salud y DireccionesRegionales de Salud(DISAS y DIRESAS), Hospitales e Institutos Especializados,Centros de Salud, Puestos de Salud y CLAS. Ejecutan los lineamientos de la ESN enlos procesos que les corresponden de acuerdo al nivel de complejidad.

Como Organismos Pblicos Ejecutores (OPE) adscritos al MINSA se cuenta con elSeguro Integral de Salud (SIS) que es responsable de garantizar el financiamiento yreembolso oportuno por las prestaciones brindadas a los pacientes cubiertos, as comoevaluar la calidad de atencin brindada a sus beneficiarios.

El Instituto Nacional de Salud(INS), Organismo Tcnico del Ministerio de Salud dedicado a la investigacin de losproblemas prioritarios de salud, la produccin de biolgicos, control de calidad demedicamentos, alimentos e insumos, diagnstico referencial de laboratorio, saludocupacional y salud intercultural.

Otros sectores del Estado que han iniciado acciones preventivas a partir de suincorporacin en la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA) son:

ElMinisterio de Educacin (MINEDU), el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo(MTPE) y el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES); disponen de accionesdirigidas a la educacin y proteccin del adolescente y del nio donde incluyen lapromocin de estilos de vida saludable y de apoyo social en el caso del MIMDES.

El Instituto Nacional Penitenciario (INPE), entidad dependiente del Ministerio de Justicia,tambin realiza acciones de prevencin de la TB en los establecimientos penales a nivelnacional y cuenta con un convenio con el Ministerio de Salud para la entrega deltratamiento a las personas privadas de su libertad (PPL). De acuerdo al Cdigo deEjecucin Penal, el interno tiene derecho a alcanzar, mantener o recuperar el bienestarfsico y mental. La administracin penitenciaria, en este caso el INPE, proveer lonecesario para el desarrollo de las acciones de prevencin, promocin y recuperacin dela salud de la poblacin penal. Estos programas se desarrollan a travs de los serviciosmdicos bsicos de cada establecimiento penitenciario, y en los servicios mdicosespecializados que funcionan en algunos penales, los cuales estn a cargo de un equipode profesionales y personal tcnico auxiliar adecuado.

Los Gobiernos Regionales y Locales como parte del proceso de descentralizacin yregionalizacin en curso en el pas, se ha hecho evidente un mayor rol de los GobiernosRegionales y los Consejos Regionales de Salud como actores que van adquiriendo cadavez mayor relevancia y capacidad de liderazgo para la respuesta social. De hecho granparte de la gestin de la respuesta nacional, sobre todo relacionada a la provisin deservicios de salud est a cargo de los Gobiernos Regionales a travs de las DIRESA y desus redes de salud. Los Gobiernos locales han venido siendo convocados para queincorporen polticas de prevencin de la Tuberculosis desde varias iniciativas y enparticular en el marco de los Proyectos financiados por el Fondo Mundial para el control dela TB y el VIH.

CAPTULO 3RECURSOS DE LA RESPUESTA NACIONAL.INVERSIN DEL SECTOR PBLICO.

El Presupuesto del Sector Salud para el ao 2008 asciende a 4,938.9 millones de nuevossoles. Este presupuesto incluye el presupuesto total de los Pliegos del Gobierno Nacional:Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, Instituto Nacional de Salud, laSuperintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, Instituto de EnfermedadesNeoplsicas y el presupuesto de los Gobiernos Regionales.

Para el ao 2008, el presupuesto del sector salud representa el 7% del Presupuesto totaldel sector pblico, siendo este porcentaje el promedio del ao 1999 al 2007. Como puedeapreciarse en el cuadro siguiente el Presupuesto de los Gobiernos Regionales se haincrementado como resultado del proceso de descentralizacin iniciado desde el ao 2002.

El siguiente cuadro muestra la evolucin del presupuesto del Ministerio de salud desde1999 hasta el presente ao.

El presupuesto del Ministerio de Salud muestra una tendencia creciente a pesar de lastransferencias de funciones a los Gobiernos Regionales. Sin embargo el presupuesto parael Gasto de Capital (inversiones y equipamiento) no muestran la misma tendencia. Cabeprecisar que en el presupuesto del Ministerio de Salud, se encuentran la totalidad deInstitutos Nacionales, Hospitales, Centros de Salud y Puestos de Salud de LimaMetropolitana y provincias de Lima.

CAPTULO 4:PRINCIPALES RETOS Y BRECHAS DE LA RESPUESTA NACIONALLA LUCHA CONTRA LA TB A LA LUZ DE LOS COMPROMISOS Y ACUERDOS INTERNACIONALES.

Existen dos movimientos y acuerdos internacionales que direccionan la lucha contra latuberculosis a nivel internacional: Los objetivos de Desarrollo del Milenio y el MovimientoStop TB. A continuacin se resume sus objetivos y alcances:

LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO.

El 8 de septiembre del ao 2000 en la Cumbre del Milenio llevada a cabo en el marco de laAsamblea General de las Naciones Unidas, 189 representantes de los estados, entre ellos,el representante del pas, firmaron la Declaracin del Milenio. El compromiso fue crear unentorno propicio al desarrollo y a la eliminacin de la pobreza, y se fijaron objetivos ymetas a cumplir hasta el ao 2015 sobre Tuberculosis y otras endemias. Estas metascuantificables, pretenden ser una agenda integral para el desarrollo haca el ao 2015. Seestablecieron 8 objetivos, 18 metas y 48 indicadores tomando como punto de partidareferencial el ao 1990. El Objetivo 6 es Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otrasenfermedades. Las Metas de este Objetivo son las siguientes:

Meta 8 Haber comenzado a reducir, para el ao 2015, la incidencia del paludismo yotras enfermedades graves

23. Tasa de prevalencia y mortalidad de la tuberculosis (OMS)24. Proporcin de casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamientobreve bajo observacin directa (OMS)

Los indicadores relacionados a la Meta 8 y a la Tuberculosis son los siguientes:

STOP TB

La Alianza Alto a la Tuberculosis (Stop TB, por sus siglas en ingls) surgi en marzo de1998, posterior a la primera reunin sobre el tema que se realiz en Londres.Como parte de su trabajo, crea en el 2000 la Declaracin de msterdam para detener laTB, momento decisivo en la reestructuracin de los esfuerzos mundiales para controlar laTB, que peda la adopcin de medidas de delegaciones ministeriales de 20 pases con lams alta carga de tuberculosis.

En ese mismo ao, la Asamblea Mundial de la Salud aprob la creacin de una AsociacinMundial para detener la TB, as como dos objetivos para el 2005 diagnosticar al 70 porciento de todas las personas con tuberculosis infecciosa y para curar al 85 por ciento delos diagnosticados.

La primera reunin de la Stop TB PartnersForum, se realiz en Washington en 2001donde se puso en marcha el Plan Mundial para detener la TB y la segunda reunin fuellevada a cabo tres aos ms tarde, en 2004.

Abarca una red de ms de 500 organizaciones internacionales, pases, donantes del sectorpblico y privado, organizaciones de pacientes, y organizaciones gubernamentales y nogubernamentales que han expresado su inters en trabajar para alcanzar ese objetivo.

La OMS es la institucin anfitriona de la Secretara de la Alianza Alto a la Tuberculosis y permite que esta se beneficie de los mecanismos de la Organizacin.

PRINCIPALES BRECHAS EN LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS EN EL PER.

En base al anlisis situacional previo y a la construccin de consensos desarrollados conlos actores de la Respuesta Multisectorial durante el taller de planificacin estratgicamultisectorial para enfrentar la TB, llevado a cabo el mes de mayo de 2008 en Chosica, seidentific una serie de brechas entre lo que se viene dando en la lucha contra la TB y loque debera hacerse y lograrse para conseguir la respuesta nacional integral, eficaz ysinrgica a la que se aspira.

Si bien los niveles de captacin de pacientes de Sintomticos Respiratorios haincrementado as como los diagnsticos de TB, sensible, MDR y XDR; hay evidencias queel diagnstico no est siendo lo oportuno que debera, especialmente para los casos de TBMDR, que pueden estar siendo tratados como sensible y generando riegos y daosevitables. En tal sentido se hace necesario mejorar los sistemas de captacin, y lascapacidades de diagnostico oportuno y de calidad, innovando estrategias de captacin desintomtico respiratorios, diagnosticando a poblaciones altamente vulnerables yuniversalizando las pruebas de sensibilidad, as como aminorando los tiempos de entregade resultados.

En la actualidad, se viene consolidando el proceso de transicin entre una organizacinvertical de la respuesta sectorial a la TB a una forma transversal, descentralizada yparticipativa, est todava no se consolida y tiene muchos problemas operativos, de talmanera que las acciones finales de la estrategia tienen grandes variaciones de regin aregin y de unos establecimientos a otros. Estos procesos en el sector salud se suman auna transicin de un enfoque sectorial hacia un enfoque multisectorial de la respuesta, porello se considera indispensable fortalecer los sistemas de informacin clnica, delaboratorio, epidemiolgica y social, as como los sistemas de gestin y toma de decisiones-articulando apropiadamente los niveles central, regional, local e institucional- en losdistintos sectores pblicos involucrados en la respuesta integral a la TB.

10- CONCLUSIONES:

a. La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de TB (ESN-PCT), es larespuesta socio sanitaria al problema de la Tuberculosis, considerada como unaprioridad sanitaria nacional, multisectorial e interinstitucional; que permite unabordaje integral y multifactorial, en un contexto de Alianzas Estratgicas, para elcontrol, reduccin y prevencin de esta enfermedad, mediante una movilizacinnacional de recursos orientados a acciones de alto impacto y concertada entre losdiferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo- efectividad dealta rentabilidad econmica y social.

b. Destacar que el Ministerio de Salud, a travs de la ESN-PCT garantiza que las personas afectadasaccedan en forma gratuita en todo el territorio nacional a deteccin, diagnosticoprecoz y tratamiento oportuno, asegurando las buenas prcticas de atencin con unenfoque de derechos humanos, sin ningn tipo de discriminacin, ya sea de gnero,edad, nivel socioeconmico, raza o etnia y otros.

c. En lo social se est promoviendo la participacin de las organizaciones depersonas afectadas por tuberculosis y de diferentes actores de la sociedadcivilconformando el Comit Per Alto a la Tuberculosis y Comits Regionales comolos de Arequipa, Loreto, Ica, Lambayeque, Piura y Distritales como el deComas. Construyendo importantes Alianzas Estratgicas que contribuirn a darsostenibilidad a las acciones de Prevencin y Control de la Tuberculosis en lapresente dcada.

d. Las enfermedades respiratorias son una de las 5 primeras causas de morbilidada nivel nacional, donde se van a encontrar personas catalogadas comoSintomticos Respiratorios, de los cuales un grupo minoritario de ellos son TB,existiendo un elevado porcentaje de casos que van a ser bronquitis crnica,asma y otras enfermedades respiratorias, que podran ser mejor atendidas bajocriterios protocolizados en el contexto de la estrategia.

e. Existe participacin de la sociedad civil en la lucha contra la TB en el Per, sin embargo, esta es an escasa, episdica, puntual y aun poco articulada con el Estado y en particular con los servicios de salud. Dado el carcter principalmente social de la enfermedad que involucra a la sociedad en su conjunto, que tiene fuertes dimensiones culturales, econmicas, polticas, comunicacionales, y que involucra a sectores como Vivienda, Trabajo, Educacin, Agricultura, Produccin, Ambiente, Desarrollo, y otros, es fundamental la accin intersectorial, que debe pasar por la concertacin, planificacin participativa, la cooperacin y la ejecucin de acciones conjuntas.

f. Identificar el impacto emocional que causa en el ncleo familiar, la noticia de que uno de sus miembros fuera diagnosticado con TBC; al igual que identificar qu efectos emocionales se produjeron tanto en el paciente, como en su familia; ya que dado a las caractersticas que tiene esta enfermedad se pueden crear ciertos desordenes emocionales que vendran siendo contraproducentes no slo para el enfermo, sino tambin para su familia.

g. Es necesario a reconocer el esfuerzo desplegado por los Servicios de salud implicados en el diagnstico, tratamiento y control de la TBC, de los pacientes y sus familias, esto ha sido posible al compromiso de las personas implicadas y la colaboracin internacional, la atencin de los enfermos de tbc y sus familias debe convertirse en una tarea prioritaria de nuestros servicios de salud pblica.

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Coordinadora Nacional Multisectorial en salud. Plan Estratgico Multisectorial de laRespuesta Nacional a la Tuberculosis en el Per2010 2019.1