La salut mental i la pediatria Signes d’alerta. Interconsulta i /o derivació Funcions del pediatre.-

El pediatre des de l’assistència primària pot fer molt per la salut mental. Promoció de la salut integral. Fomentant hàbits de salut positius Explicant el significat de conductes normals que poden ser viscudes pels pares com a patològiques Prevenció primària ( factors de risc i vulnerabilitat) Prevenció secundària Control i seguiment. Signes d’alerta .Diagnòstic precoç Mecanismes correctius. Actuacions terapèutiques bàsiques per evitar que trastorns no greus evolucionin vers una patologia més severa. NO tractaments crònics i psicofarmacològics Interconsulta i/o derivació als especialistes en salut mental si detecta estructures psicopatològiques importants. Coordinació interdisciplinària

Fonts d’informació del pediatre Història clínica. Factors de risc Importància de l’entrevista clínica: Observació directa dels pares. Observació directe del nen : en presència dels pares sense presència dels pares. Descripció que fan els pares. Descripció del nen o adolescent. Altres fonts d’informació. Valoració del context i de la concordança entre les diferents fonts d’informació. Signes d’alerta: Aquell signe o símptoma o conjunt de manifestacions,que si apareix a una determinada edat ens ha de fer pensar immediatament en una possibilitat de trastorn psicopatològic. Caldrà tenir en compte les variables d’entorn sociocultural, edat, estat evolutiu, sexe, intensitat i durada, i altres variables abans de determinar la normalitat o anormalitat de cada cas.

Formació del pediatre.- Tot metge ha de ser un pedagog de la salut Per trametre un malalt als equips de salut mental cal veure’n la necessitat. Tenir la disposició necessària. Posseir uns coneixements: del normal desenvolupament cognitiu i psicomotor de les principals estructures psicopatològiques dels problemes adaptatius / de la seva absència del que pot significar la manca de senyals d’alerta.

El pediatre ha de fer-se les següents preguntes:

Quin és el tipus de trastorn ? Quina intervenció terapèutica pot ser més adient ? Estem al davant d’un procés patològic o d’una desviació dins de la normalitat ? Està a l’abast del pediatre ? Cal prendre alguna mesura preventiva ? Com pot evolucionar ? Com repercuteix en l’entorn ? És evident que si no estem capacitats per respondre, amb un mínim de seguretat, a aquestes preguntes, caldrà recórrer als professionals especialitzats en la salut mental per que facin una valoració del cas.

Possibles dificultats en el camí.- Trametre un malalt al psiquiatre, encara actualment, no sempre és una tasca fàcil. La psiquiatria és una especialitat amb connotacions negatives per una part de la societat, que sol relacionar-la amb la malaltia mental greu Aquest fet es pal·lesa diàriament en la consulta del pediatra a l’hora d’elaborar la història clínica (malalties tabú). Per alguns pares, acceptar anar al psiquiatre pot significar acceptar un problema que potser abans havien negat o ocultat.

La consulta al psicòleg és admesa sense gaires dificultats. Es relaciona amb problemes més banals Garantir la confidencialitat és bàsic. Cal esmentar-ho. No donar-ho per fet. La confiança amb el pediatre és molt important per fer veure la necessitat d’interconsulta o derivació. El malalt i la família ho han de viure com una necessitat per un millor diagnòstic i tractament, i no com una manera de treure’ns el malalt del damunt. La interconsulta/derivació mai no ha de suposar una pèrdua del control i seguiment del malalt per part del pediatre que ha de continuar sent l’eix vertebrador.

La comunicació i el respecte entre pediatre i els equips de salut mental és fonamental. Beneficia al pacient,dóna seguretat a la família i enriqueix als professionals. Cal estendre aquesta comunicació amb altres especialistes ( psicòlegs, neuropediatres) i amb aquells professionals que formen part important en la vida del nen ( cuidadors de les llars d’infants, mestres, pedagogs, etc.). Cal raonar els motius que aconsellen la derivació i

rebatre alguns tabús: Anar al psiquiatra no és sinònim obligat de farmacoteràpia sinó de valorar-ne la conveniència. Però cal desdramatitzar-ne l’ús si aquest és necessari. Sovint els pares, per causes banals, automediquen irresponsablement els fills sense valorar-ne els riscos. Les conseqüències de no tractar adientment algunes patologies, solen ser més pernicioses que els possibles efectes secundaris dels fàrmacs. A vegades hom creu que l’administració de psicofàrmacs impedeix que el malalt resolgui el problema per ell mateix. En algunes ocasions en que la resolució d’un cas no depèn de la medicació sinó d’altres mesures terapèutiques, és la mateixa família qui gairebé l’exigeix per intentar resoldre, sense massa implicació, una situació que no saben o no poden controlar.

CRITERIS GENERALS D’INTERCONSULTA I/O DERIVACIÓ Gravetat inicial i/o potencial d’una situació o quadre clínic. Gravetat, acumulació o persistència de factors de risc i/o senyals d’alerta. Persistència de signes i/o símptomes en casos menys greus que no han respost a una primera intervenció. Complexitat o gravetat de la situació familiar i/o biopsicosocial. Estudi. Valoració. Confirmació diagnòstica i/o terapèutica. Desinterès. Incapacitat, i/o impossibilitat per part del pediatre per atendre els problemes que afecten a la salut mental. El cada cas pediatre farà una valoració global de la situació.

CRITERIS ESPECÍFICS Senyals d’alerta entre els 0 i 4 anys Síndrome d’abstinència del nadó. Addiccions de la mare durant l’embaràs. Retards, interrupcions o regressions en el normal desenvolupament Psicomotriu. Parla. Llenguatge Trastorn de l’alimentació i/o deglució Inapetència persistent ( exclou hàbits inadequats de la família) Rebuig als aliments sòlids ( després dels 6-8 mesos ). Vòmits o regurgitacions reiterades ( sobretot amb reaccions emocionals) Vòmits passius. Mericisme i pica Restrenyiment funcional persistent

Trastorns del son Moviments estereotipats i repetitius. Insomni persistent ( por a anar a dormir en > 3 anys). Insomni silenciós ( autisme ? ) Hipersòmnia persistent Balanceig/ cops de cap

Trastorns del comportament Agredeix excessiva i gratuïtament No es calma Anomalies en el joc. No juga. No inicia el joc simbòlic ( 3anys )

Trastorns de la comunicació/ relació No riu. No mira les persones ( només mira objectes) No parla ( patró peculiar: ecolàlia, interrogació...) No respon a estímuls socials Rebutja el contacte. Afectes inapropiats S’aïlla Auto - Heteroagresivitat Pors (regulars i intenses a partir dels 2-3 anys)

Senyals d’alerta entre els 5 i 12 anys Fracàs escolar Sospita de TDAH. Impulsvitat Retard intel·lectual. Trastorns específics de l’aprenentatge: dislèxia/dissociació entre assignatures Problemes extraescolars que afecten la capacitat de concentració: familiars / socials. Oblits/ Bloqueig. Patologies orgàniques / alteracions sensorials

Addiccions sense substància

Trastorns de l’estat d’ànim Trastorns afectius Tristesa /apatia desmotivació//culpabilitat/ disminució de l’autoestima / idees d’autolisi/ irritabilitat/ mania( eufòria) Trastorns per ansietat Pors desproporcionades/ Fòbies/ rituals compulsius/obsessions/ trastorns del son/ Vinculació ansiosa/ Ansietat de separació/Dificultat per a ser autònom Manca de recursos per afrontar situacions normals/ Intolerància a la frustració. Somatitzacions persistents –equivalents depressius-( Rebuig a acceptar que no és orgànic )

( freqüents en l’ansietat i la depressió Alopècia areata

Trastorns de la comunicació/ relació Addiccions sense substància. Aïllament ( dificultat per fer amics i conservar-los) Desconnexió/ Mutisme total o selectiu Quequeig ( si contribueix a l’aïllament) Agressivitat Tics Múltiples i persistents. Gilles de la Tourette Control d’esfínters Encopresi

Senyals d’alerta en l’adolescent i el jove

Trastorns per ansietat Somatitzacions Obsessions / Compulsions/ rituals absurds/ Pors exagerades / Fòbies Vinculació exagerada / Introversió / Passivitat Mutisme selectiu (que persisteix)

Trastorns afectius: Tristesa persistent / Idees o intents d’autolisi Distímia / Conductes suïcides. Trastorns de la comunicació i la relació Aïllament Tdah. Control dels impulsos Ludopatia / Cleptomania / Piromania / Tricotil·lomania Trastorn explosiu intermitent

Trastorns del comportament Caiguda sobtada del rendiment acadèmic Absentisme escolar Astènia/ Apatia/ Manca de motivació per a les activitats pròpies de l’edat Desobediència sistemàtica Mentides Robatoris Fugues de la llar Conductes desafiant/venjatives/ destructives/ antisocials o delictives Agressivitat en grup o en solitari Afecció a portar armes Crueltat amb els animals Problemes amb la justícia Conductes sexuals inadequades - Els actes que es duen a terme en grup solen comportar menys patologia que els solitaris-

Trastorns del comportament alimentari Anorèxia Interès obsessiu per l’estètica corporal i per les dietes -evitació d’aliments que “engreixen”- Maniobres alliberadores – laxants / vòmits Autopercepció creixent d’obesitat ( natges i cuixes) Obsessió per l’exercici físic. Pèrdua d’un 15- 25 % del pes corresponent/ Caquèxia Alentiment del creixement i del desenvolupament mamari en les noies i testicular en els nois – quan el quadre s’inicia abans de la pubertat- Amenorrea. Pèrdua d’interès per la sexualitat Episodis compulsius de Bulímia ( sentiments de culpa + vòmits)

Trastorns psicòtics Comportaments extravagants. Interès exagerat i adsorbent per qüestions abstractes, filosòfiques,religioses Deliris / al·lucinacions ( antecedents de consum de tòxics ?) Maltractaments físics i/o sexual Consum /abús de substàncies tòxiques Deteriorament de la higiene i de la imatge corpora/ Pal·lidesa/ Astènia Injecció conjuntival / Insomni- hipersòmnia / ( comorbilitat amb trastorns del comportament o altres psicopatologies) Addiccions sense substància.- Embaràs en adolescents Avortament Mares adolescents

Signes d’alerta d’àmbit familiar i/o social (que influeixen en la decisió d’interconsulta o derivació )

Comportaments dels pares inadequats per a l’edat del nen Pares que no capten les necessitats del nen. No saben posar límits No toleren l’autonomia progressiva Absència de model de pare o mare. No afronten o neguen els conflictes-“ passen”- No dialoguen Greus problemes de la interacció familiar Informacions discordants entre els diferents membres de la família. Mobbing Estrès ambiental; Terrorisme. Conflictes bèl·lic Atur. Pobresa. Marginació .Immigració.

Altres àrees de col·laboració interdisciplinar

Trastorns del comportament de causa orgànica

Síndrome de Rett Síndrome de Prader- Willi Síndrome de Sanfilippo Síndrome de Lesch- Nyhan Malatia de Wilson Malaltiade Huntington infantil i juvenil Corea de Sydenham Síndrome de Gilles de la Tourette Síndrome de Smith- Magenis Síndrome del cromosoma X fràgil Les malalties cròniques L’hospitalització

Entre els innombrables progressos fets per la medicina en els darrers anys, cal esmentar de manera especial, l’acostament de la pediatria per un costat i psicologia i psiquiatria per l’altra. Anna Freud 1976 La pediatria i la psiquiatria infantil es nodreixen de la mateixa font i tenen el mateix objectiu; l’atenció i la cura de nens i adolescents, així com la prevenció i tractament dels seus processos patològics. Mª J. Mardomingo Sanz. 1994 Es diagnostica poc i tard La intervenció matinera en molts infants amb problemes, sensorials, emocionals, psicomotrius i psicosocials, els augmenta la possibilitat d’arribar a fer una vida normal, i comporta beneficis a nivell personal, familiar i social. Mai no afirmem que un problema és o no és important si no en tenim la certesa

Bibliografia.- Protocol de Salut Mental Infantil i Juvenil Departament de Sanitat i Seguretat Social Generalitat de Catalunya 1ª edició 1999 Psicopediatria en Atención Primària Salut Mental Infanto-juvenil: Señales de alarma y criterios de derivación. Esteve Amigó El pediatra, la salud mental y los equipos de salud mental. Jorge L. Tizón Factores de riesgo y criterios de intervención. Elisenda Trias Prous Science S.A. 1999 Psicopediatria y salud mental Trastornos de la conducta de causa orgànica. E. Fernández Álvarez Prous Science 2.000. Relaciones entre pediatria y psiquiatria del niño y adolescente. Mª José Mardomingo Sanz Acta pediàtrica espanyola. Vol.52 . nº 4 .pag.202. 1994 Aprendre a aprendre. Desenvolupament de les capacitats bàsiques. Tècniques d’aprenentatge i estudi E. Amigó et al. Enciclopèdia Catalana. SAU- 2010 Clase als masters de Familianova Schola C/ Borràs ,35 08016 Barcelona 3 de juliol de 2009