La salud mental para todos y la consulta psi

Romina Toralesrtorales77@hotmail.comCentro de salud nº 28- Municipalidad de La PlataModalidad de la consulta y la demanda en el primer nivel de atención

Palabras claves: psicoanálisis, salud mental, APS

Me interesa dejar planteadas algunas cuestiones con las que me he encontrado en mi práctica como psicóloga en un centro de salud. Los Centros de salud fueron creados como una estrategia de descentralización y acercamiento de los efectores de salud a la comunidad. La concepción de la atención primaria de la salud se presenta como una alternativa revolucionaria e integral que se apoya en la declaración de Alma Ata, de los años 70: “SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000”. Con su filosofía de prevención de la enfermedad, promoción de la salud y asistencia sanitaria, su visión es generar el compromiso de la población en materia de salud. La propuesta de la participación comunitaria se presenta como una modalidad para llevar a adelante los principios de la Atención primaria de la salud, donde las políticas públicas en salud se desprenderían de un trabajo conjunto de las personas que viven en el barrio, otras instituciones y el recurso humano que forma parte del establecimiento sanitario. En la actualidad los centros de salud cuentan para llevar a delante esta tarea, con un equipo interdisciplinario, esto quiere decir que diferentes profesiones, disciplinas y oficios: médicos, odontólogos, psicólogos, obstetras, trabajador social, promotores de salud etc. pautan formas de trabajo para la aplicación de los diferentes proyectos del barrio, los programas de salud en vigencia, teniendo en cuenta las particularidades de la comunidad con la que convive. Es en este marco donde algunos vecinos piden, dicen o demandan hablar con un psicólogo. Muchas veces este pedido se desprende de la sugerencia recibida desde otra institución, como la escuela, el comedor o instancias judiciales conocidos como los “zonales” o “locales”, o también la derivación surge desde nuestros mismos compañeros, el médico, el trabajador social o el promotor de salud. Ahora bien estos pedidos, estas consultas, de qué manera se enlazan o no a la “salud mental para todos”, ¿el principio del “para todos” que implicancia tiene en la particularidad de la persona que consulta?, es este interrogante el que me dedicaré a explorar en este trabajo.

Hay un libro que tomaré como referencia en el que se encuentran algunas investigaciones realizadas acerca de la relación que existe entre el estado, la desocupación y la salud en la Argentina. Creo necesario ubicar la historia de estos conceptos como un punto de partida que nos llevará a la situación actual. Según Mabel Grimberg en su trabajo llamado Acción estatal y salud de los trabajadores en la Argentina. 1880-1989, recién en la época del cuarenta comienzan a implementarse políticas sociales y laborales, a nivel legal, de formación e investigación en la protección social del trabajador. En los años anteriores había empezado a impulsarse la legislación obrera que implicaba aspectos sanitarios del trabajo, pero el contexto estatal mas bien represivo, no acompañó esos cambios. Entonces entre 1940 a 1976 será el periodo donde lo económico, social y político quedará ligado a lo gremial, en una relación en la que el estado impulsaba un crecimiento industrial sobre la base de la protección de un mercado interno. Esto es, el estado como garante de las condiciones de salud y de trabajo de la población. En los años siguientes, después de 1955, la autora

marca un declive en los derechos que habían sido adquiridos por los trabajadores, que se acrecentará después del golpe militar en 1976. Es decir entender que el régimen de la salud publica queda instalado como derecho y como mercancía, tiene sus consecuencias, el estado como garante del derecho a la salud para todos, mientras que en el ámbito de las empresas privadas empiezan a proliferar las prepagas. El llamado neo-liberalismo conjuga estos dos factores, el de los derechos y el de la economía del mercado, por lo tanto la ideología que se difunde es: menor costo/ mayor efectividad dando lugar a la mercantilización de la salud, y a su evaluación constante. Los resultados de la aplicación de estas políticas fueron, mas exclusión, desempleo y empeoramiento de la calidad de vida.

En la actualidad, las políticas en salud estarían dirigidas a superar tres grandes desafíos: inequidad, ineficiencia y debilidad en su marco de regulación, según el informe del Banco mundial llamado El Sector Salud Argentino: Situación Actual y Opciones para Mejorar su Desempeño, dice: “El gobierno nacional ha respondido procurando mantener niveles adecuados de financiamiento en aquellos programas que considera prioritarios. Entre éstos se destacan programas materno-infantiles, de inmunizaciones, de provisión de medicamentos esenciales, de control de enfermedades transmisibles y, más recientemente, de salud sexual y reproductiva. La estructura federal y la complejidad que ésta impone en términos de articulación, así como la inercia en la asignación y gestión de recursos limitados del nivel nacional, surgen como dos grandes desafíos a superar.” En el nivel de atención primaria de la salud, como dije anteriormente, es donde se implementan los programas mencionados por este informe, lo que me ha llamado la atención de esta diversidad de programas es que en ninguno se incluye a la salud mental como formando parte de la intervención conjunta con las otras disciplinas medicas. Ahora bien sí existen diferentes programas relacionados con la salud mental que abordan problemáticas específicas, como la violencia familiar, la integración del paciente externalizado del neuropsiquiátrico a la comunidad, las adicciones etc., pero pareciera que repartir las cosas de este modo en vez de promover el trabajo interdisciplinario entre diferentes profesiones, disciplinas, genera compartimentos estancos que impiden el intercambio de saberes. Hace unos años escribíamos con unas colegas para presentar en las Jornadas del centro de salud mental F. Ameghino y luego en las jornadas de salud de la municipalidad de La Plata: La importancia del rol del psicólogo en APS, han pasado unos años y estamos hoy en las Jornadas de salud mental de la Municipalidad de La Plata, es evidente que algo ha pasado y que eso tiene que ver con varios factores que han hecho que hoy estemos acá escuchándonos, intercambiando sobre ese lugar tan particular que tiene lo psi.Pero siguiendo con el objetivo de mi trabajo, tomaré una viñeta clínica que intentará mostrar de qué forma sostener la particularidad del deseo de quien consulta abre opciones que no estarían contempladas en ningún tratado sobre salud mental. Creo que antes, se priorizaba la intervención del profesional psi porque daba el lugar a la palabra, a que aquél que consultaba pudiera contar su historia, decir lo que le pasaba. Me parece que estamos en tiempos donde la divulgación de la libre expresión es moneda de cambio, por lo tanto las personas no presentan dificultades en contar de que sufren, y muchas veces, van de lugar en lugar contando, testimoniando lo ocurrido, podríamos pensarlo como un efecto de la judializacion del daño psíquico.

Una paciente viene a pedir un turno con la psicóloga, después de unas semanas me entero en el centro de salud que esta mujer podría haber sido víctima por parte de su

pareja de violencia, familiar. Me cuenta en las primeras entrevistas que le habían sugerido que hiciera la denuncia, pero que ella optó por irse de su casa y no quiere hacer nada mas. Esta mujer había venido muy angustiada y con varios síntomas corporales, dolores de cabeza, de estómago, cansancio. Pero lo que ella dice en una de las entrevistas es: “¿por que siempre me pasa lo mismo?, cada vez que estoy con alguien siempre termino mal”. Esta será la incógnita a la que doy lugar para que se despliegue un sentido que la conecte a hablar de su historia y sus varias repeticiones de una modalidad de relación con el otro que la enfrenta con algo que ya no soporta, y la angustia. Es una decisión que se desplegará en el encuentro con un practicante del psicoanálisis, dónde eso que esta mujer dijo no se dejará pasar haciendo resonar esas palabras en la búsqueda de una causa que quedará en suspenso. También he recibido consultas en las cuales la queja de sufrimiento se despliega una y otra vez, hacia los otros “que son los culpables de todo lo que me pasa” y cuando el compromiso subjetivo debería advenir por la aparición de algún sueño o acto fallido, formación del inconciente que indica la posición del sujeto, ésta se vuelve a dejar para después, alargando el tiempo de la queja o sosteniendo el rasgo de carácter, que aunque provoque sufrimiento le asegura un lugar ante los otros y en el Otro. No se trata de conversar, adiestrar, enseñar al paciente de lo que sería mejor para su vida, muchas veces estar en la promoción y prevención de la salud hace pensar que la función del profesional que trabaja en salud mental es retribuir una salud mental perdida al paciente. Que deberíamos ayudar al que viene a vernos para que reestablezca una imagen ideal ante los otros, de cómo debería comportarse esa persona según ideales sociales establecidos por la comunidad. Este pedido muchas veces es el que nos hace, no solo los familiares del que consulta, sino también nuestros compañeros del centro de salud o los colegas de otras instituciones. Es en esta instancia donde “la salud mental para todos” intenta imponerse como modalidad de vida, como ideal a alcanzar, sabemos que la otra cara del ideal se convierte en mandato superyoico de felicidad, de eso también se puede sufrir, de nunca estar a la altura de los ideales sociales establecidos, entonces a veces una solución a esta presión es el desafío a esos mismos ideales sociales, la transgresión a todo lo que sería bien visto por el otro: estudiar, trabajar, formar una familia, ser solidario, etc.. La persona que viene a la consulta sabe cómo debería ser su comportamiento, no es necesario que se lo recordemos, por eso la opción del psicoanálisis es posicionarse desde otro lugar, ofrecer un encuentro en las que el paciente produzca palabras, que pueda escuchar su propia manera de decir cómo vive la vida, que palabras eligió para formar parte o no de una familia, de un barrio, luego él sabrá sobre algunos acontecimientos de su vida y será su decisión tomar este saber como una herramienta para construir una vida singular. Que quizás no se enlace con lo que los otros esperaban de él, pero sí lo responsabiliza de una modalidad de estar en la vida que se desprende de su historia, de cómo esa persona cuenta su novela familiar. Es esto lo que los psicoanalistas entendemos como el deseo, lo que llamamos la particularidad del que consulta, nuestro saber hacer en el ámbito de la salud mental es justamente descompletar “la salud mental para todos”, hacer oídos sordos, para que surja el caso del sujeto del inconciente, esta oferta no es recibida por todos, sino solo por algunos, y no se plantea como impotencia, lo que no se pudo hacer, si no que nos pone a producir, a realizar lecturas de cómo las personas resuelven su vida en los tiempos que corren, como en la actualidad las palabras que se imponen para nombrar las cosas son unas mas que otras, y como los discursos de cada época viabilizan mas o menos las particularidad del deseo de cada quién.