LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS Álvaro Javier Girón Cepeda Médico Epidemiólogo, Gerente en...
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LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS
Álvaro Javier Girón CepedaMédico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud
Secretaría Distrital de Salud de BogotáDirección de Aseguramiento en Salud
2012
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Afiliado con particularidades
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Ac_029/11
Reemplazó 28/11 – 008/2009
Definió, aclaró y actualizó integralmente el POS
POS (Art.2) Σ tecnologías en salud (APIMI)
Para afiliado a SGSSS.
Garantía por EPS.
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GARANTÍA DEL DERECHO
FINALIDAD
RACIONABILIDAD (PRIORIZACIÓN)
PERT
INEN
CIA
PROPO
RCIO
NALI
DAD
INTEGRALIDADCOM
PLEMENTAR
IEDAD
NECESIDAD
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Glosario (Art.4)
24. Tecnología en salud: APIMI, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de SS, y los
sistemas organizativos y de soporte con los que se presta
Principios generales POS (Art.5)
1. Integralidad. TS incluye lo necesario para su realización y cumplimiento de su finalidad, por prescripción
del profesional tratante
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R.1896/01
APIMR
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Nomenclatura (Art.3)
PROCEDIMIENTOSCUPS. Res.1896/2001 y siguientes.
LISTA TABULAR 4 secciones (00 – Qx; 01: NoQx; 02: comunidad, entorno y salud; 03: salud de
trabajadores)
CONVENCIONESAbreviaturas: Puntuación ( ), [ ], :
Símbolos: §, +, &, *, & * Tipo de imprenta: Negrita, Cursiva, Mayúscula, Formato
Notas de Instrucción: Incluye, Excluye, Simultaneo, Notas al pie
Estructura código: 00.0.0.00G – R. Anat. Específica
SG – Tipo proced.C – nomenclatura genérica proced.
SC – precisa proced. Gen.
CRES: C1.0.0.00
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MEDICAMENTOSATC – OMS
Sistema Clasificación Anatómica , Terapéutica y Química.
ENFERMEDADESCIE-10 – OMS
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Versión
DISPOSITIVOSCodificación estandarizada de insumos y dispositivos médicos
Res.2981/2011 y siguientes
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Criterios para las exclusiones de TS (Art.6)
Uso con fines educativos, de instrucción o capacitación en proceso de rehabilitación social o laboral.
Su finalidad no es promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la
enfermedad.
Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.
Los expresamente definidos por CRES
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Promoción de la salud y prevención de la enfermedad (Art.12)
Res.412 y 3384 de 2000 (PyP), 3442 de 2006 (VIH), 0769 (Reg-Fec) y 1973 de 2008 (Modificó 0769)
Estrategia APS
Acciones para la recuperación de la salud (Art.13)
Dx., Tx, rehabilitación o paliación en cualquier edad
Atención ambulatoria (Art.14) Por pertinencia – profesional tratante
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Acceso a servicios especializados de salud (Art.15)
Indispensable remisión por medicina general u odontología general por SIRC de EPS
EXCEPCIONES
Obstetricia, pediatría, control especializado periódico
Interconsulta – no entrega responsabilidad, por juicio del especialista
Telemedicina para acceso oportuno
Normas de calidad vigentes
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Atención en salud mental (Art.17)
Psicoterapia individual o grupal ambulatoria
≤ 30 sesiones psicoterapia individual en total (psiq. y psic.)
≤ 30 terapias grupales, familiares y pareja en total (Ídem)
Año calendario
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Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia (física, sexual o psicológica) (Art.18)
Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación
Pertinencia a criterio del médico tratante
Al doble
Año calendario
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Medicina y terapias alternativas y complementarias (Art.19)
Potestad de EPS, por IPS de la red, autorizadas y reglamentadas legalmente
Atención de urgencias en salud mental (Art.22) AU en trastorno mental, en servicio de urgencias y en
observaciónPrimeras 24 horas, si peligro a su vida o integridad o de
familiares y comunidad
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Internación para manejo de enfermedad en salud mental (Art.24)
Si en peligro la vida o integridad del paciente, familiares o comunidad
Prescripción específica del médico tratante
≤ 90 días
Por prescripción del médico tratante y necesidades del paciente
Preferentemente en programa de "internación parcial“
Año calendario.
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Atención domiciliaria (Art.25)
Pertinencia por profesional tratante, necesidades del paciente y normas de calidad
Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio
(Art.26)
Incluye afecciones relacionadas, complicaciones y enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación,
parto y puerperio, o que signifiquen riesgo para vida de madre, viabilidad del producto o supervivencia del recién nacido.
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Atención de pacientes con enfermedades terminales (Art.28)
Terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y terapia de mantenimiento y soporte psicológico
Por el tiempo necesario a juicio del médico tratante
Principios activos y medicamentos (Art.29)
Anexo 01 – EPSMedicamentos de programas especiales - MPS
Denominación común internacional
Cualquier alternativa autorizadas por INVIMA (genérico o marca)
Anticonvulsivantes y estrecho margen terapéutico – no cambiar ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento
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Excepcionalmente ajuste de dosificación y régimen de administración con monitoreo clínico y paraclínico.
Combinaciones de principios activos NO incluidas, salvo
excepciones
Sal o éster debe tener el mismo principio activo
Uso estricto para indicaciones consignadas en registro sanitario de INVIMA a la entrada en vigencia del Ac.029/11
“Tableta con o sin recubrimiento que no modifique la liberación del fármaco” = incluye: tableta, tableta recubierta, tableta con película, tableta cubierta (con película), gragea y comprimido
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Garantía de continuidad a los medicamentos (Art.31)
Continuidad de tratamiento iniciado intrahospitalaria o ambulatoriamente
Criterio profesional tratante
Medios diagnósticos (Art.32)
Medicamentos y soluciones o sustancias diferentes a medios de contraste del Anexo 01, usados para pruebas farmacológicas diagnósticas y para tecnologías en salud diagnósticas.
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Dispositivos (Art.36)
Por principio de integralidad
Insumos, suministros y materiales, incluyendo material de curación, y en general dispositivos médicos y/o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización y/o
utilización de TS, salvo excepción expresa
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Transporte o traslado de pacientes (Art.42)
Secundario en territorio nacional del paciente remitido
Por limitaciones en oferta en IPS
Medio de transporte disponible en el medio geográfico
Por estado de salud, concepto del médico tratante y destino de remisión
Por criterio del médico tratante para manejo en otro prestador
Por remisión a atención domiciliaria.
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Transporte del paciente ambulatorio (Art.43)
En medio diferente a ambulancia por no disponibilidad en municipio de residencia – cobertura con cargo a prima adicional
de UPC, en zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión
Otros planes de beneficios (Art.44)
Identifica IPSEn Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional
Evento Catastrófico y Accidente de TránsitoPIC
Planes Voluntarios de SaludCobertura de riesgos a cargo de otros planes
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Alto costo (Art.45)
Manejo quirúrgico para enfermedades del SNC
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
Comunidades indígenas (Art.47)
Plan Nacional de Desarrollo 2010 – 2014
Ley 1450 de 2011
Incluye hogares de paso y guías bilingües
Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI) –insumo de referencia para determinar beneficios
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Garantía de servicios N1 en el municipio de residencia (Art.48)
Mayor accesibilidad geográfica posible
Permanentemente
Por diseño y organización SIRC
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Exclusiones POS (Art.49)
1. Cx estética (embellecimiento) y Cx plástica cosmética2. Tx nutricional estético
3. Dx y Tx para infertilidad4. Tx o curas de reposo o del sueño
5. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales
diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales6. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos NOPOS
7. Medicamentos y dispositivos médicos para indicaciones y usos no autorizados8. Tx experimentales
9. Trasplante e injertos biológicos no listados10. Tx psicoanálisis
11. Tx periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental no listados
12.Tx estéticos vasculares o cutáneas13. API en enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o
cualquiera en fase terminal o sin posibilidades de recuperación14. TS educativa, instruccional o de capacitación, durante rehabilitación, distintas
a las necesarias por evidencia clínica demostrada para manejo médico de enfermedades y secuelas
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15. Pañales niños y adultos, toallas higiénicas, artículos cosméticos 16. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos,
salvo excepciones17. Líquidos lentes de contacto. 18. Tratamientos capilares.
19. Champús, jabones, cremas hidratantes, antisolares, despigmentantes 20. Medicamentos o drogas para memoria
21. Medicamentos para disfunción eréctil22. Medicamentos anorexígenos
23. Edulcorantes o sustitutos de sal. 24. Enjuagues bucales, cremas, cepillos, seda dental
25. Internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja
protegida, entre otros26. Tx complicaciones de TS NOPOS
27. Insumos o dispositivos no necesarios para TS POS 28. Atención en UCI, UCInt o Q en fase terminal, a criterio del profesional
tratante 29. Atención en UCI, UCInt o Q en muerte cerebral, salvo donación en curso, con
cargo a EPS receptor
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Reconocimiento de tecnologías sustitutas en salud (Art.50)
Prescripción de medicamentos o servicios homólogos a listados
Precio menor o igual al incluido
Con cargo a UPC
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Atención psicológica y/o psiquiátrica, ambulatoria y hospitalaria a < 18 años
Víctimas de violencia intrafamiliar o condición de discapacidad
Certificada por autoridad competente (Art.73 y 77)
Dx confirmado o presuntivo de abuso sexual (Art.74)
Dx de trastornos alimentarios como anorexia o bulimia (Art.75)
Uso de sustancias psicoactivas (Art.76)
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Unificación de los beneficios para personas afiliadas mediante el esquema de subsidios parciales (Art.79)
subsidio total = subsidio parcial
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No periodos mínimos de cotización
Ley 1438/2011Art.32, Parágrafo transitorio
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REGRESIVIDAD Y AUSENCIA DE PROGRESIVIDAD DEL DERECHO A LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS
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RESTRICCIONES EN LO HOSPITALARIO
![Page 33: LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS Álvaro Javier Girón Cepeda Médico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Dirección.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062623/5528bde4497959977d8fbb0a/html5/thumbnails/33.jpg)
Tope 90 días/año calendario de hospitalización: restrictivo!
¿Porqué SÍ? Ac. 008/09 estableció y CRES aclaró (Rad. 179192-15/12/2010, Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz:
“La norma establece es que por fase aguda será aquella que se puede prolongar hasta por un máximo de treinta días de internación a cargo de la Entidad Promotora de Salud; pero no se hace restricción por año, ni en el número de crisis que pueda presentar un paciente durante el año.” [Sic]
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¿Qué significa?
Limitación en número de fases críticas no es criterio de cobertura: puede haber tantas por 30 días, como quepan en 365!
Múltiples crisis de 30 días, separadas entre sí por 1 día, darían 11 crisis posibles/año = 330 días cubiertos = 3,7 veces la cobertura por Acuerdo 029.
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RESTRICCIÓN EN OTROS SERVICIOS PRESTADOS EN INTERNACIÓN
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Psicoterapias hospitalarias
Si en cada crisis (por lo menos) 1 psicoterapia individual/semana = 4/mes y 44/año (en 11 crisis).
En 90 días, 1 psicoterapia/semana = máximo 13 sesiones posibles.
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RESTRICCIONES EN LO AMBULATORIO
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Terapias grupales ambulatorias
Acuerdo 008/09: Art.54. Exclusiones en el régimen contributivo. “9. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.”
![Page 39: LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS Álvaro Javier Girón Cepeda Médico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Dirección.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062623/5528bde4497959977d8fbb0a/html5/thumbnails/39.jpg)
¿Qué significa?
No limitación ni en tiempo ni en frecuencia a la terapia grupal.
Confirmado por CRES en Rad. 179192 del 15/12/2010. Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz:
“…las terapias grupales que se encuentran en el anexo 2 del mismo acuerdo, no tiene limitaciones en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo.”
![Page 40: LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS Álvaro Javier Girón Cepeda Médico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Dirección.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062623/5528bde4497959977d8fbb0a/html5/thumbnails/40.jpg)
Además…
No exclusión expresa de la terapia familiar y la de pareja en Acuerdo 008/09 y no limitación en el tiempo ni en número.
Estaban en Anexo 2.
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¿Qué significa?
Número máximo de sesiones ambulatorias por año para terapia grupal, la familiar y la de pareja, limitó de hecho la cobertura.
![Page 42: LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS Álvaro Javier Girón Cepeda Médico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Dirección.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062623/5528bde4497959977d8fbb0a/html5/thumbnails/42.jpg)
Libertad en la interpretación del concepto “internación parcial”
La internación parcial – Res.1896/01 - CUPS S1.2.8.00, INTERNACION PARCIAL EN HOSPITAL (HOSPITAL DIA) SOD.
Comisionado Experto Vocero: Radicado 134723 23/09/2010 “Los hospitales de día, ofrecen a los pacientes los servicios que tiene un hospitalizado, por lo que contarán con los mismos contenidos o componentes, pero prestados en un horario limitado durante el día sin ser considerado un servicio de hospitalización.”
Aclaración no incluida en el texto del nuevo acuerdo. EPS: libertad de interpretación restrictiva.
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Art.32. Cobertura de la internación para manejo de enfermedad psiquiátrica.
“El paciente psiquiátrico se manejará de preferencia en el programa de “HOSPITAL DE DIA”. Se incluirá la internación de pacientes psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en
caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. Entiéndase por fase aguda aquella que se puede prolongar máximo hasta por treinta días de internación.”
Ojo! – Res.1896/01: sinónimos, internación y hospitalización ([ ]). El Ac.008/09 los usa indistintamente para intramural. El Comisionado CRES señala HD como no hospitalización, entonces no se afectaba por 30 días. Pero el Ac.029/11 lo trata como hospitalización, limitándolo a 90 días.
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Entonces…
SDS solicitó aclaración
CRES “ratificó”” (Rad. CRES-20123210004271 del 17/01/2012):
•“La internación total o parcial (hospital día) se cubre hasta por 90 días.” y “Hasta el 31 de diciembre de 2011 se cubría por 30 días.”
•Ratifica cobertura para psicoterapia individual, grupal, familiar y pareja (no desvirtúa reducción de cobertura).
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Art.18 del Ac.029/11
Ley 1438/11, Artículo 54 - restablecimiento de salud a mujeres víctimas de violencia.
“La prestación de los servicios de salud física y mental para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generará cobro por concepto de cuotas moderadoras, copagos u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliación. La atención por eventos de violencia física o sexual será integral, y los servicios serán prestados hasta que se certifique medicamente la recuperación de las víctimas.
La prestación de servicios a las mujeres víctimas de violencias incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la ley 1257 de 2008.”
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Ley 1257/2008, Art.19
Medidas de atención a mujeres víctimas de violencia y sus hijos e hijas
Habitación y alimentación hasta por seis meses, prorrogables.
CRES (Art.18) = duplicación de cobertura [hasta 180 días de internación total o parcial (hospital día); hasta 60 sesiones de psicoterapia individual y 60 de grupal, familiar y de pareja] – no hay respuesta en el Ac.029/11.
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Reducción y no progresión del derecho a salud mental!
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¡Gracias!