Los servicios de salud y Los servicios de salud y su descentralizaciónsu descentralización

IntroducciónIntroducción La descentralización de los servicios es una necesidad urgente La descentralización de los servicios es una necesidad urgente

en nuestro país, pero al parecer ha tenido que surgir el en nuestro país, pero al parecer ha tenido que surgir el tratamiento de este tema, no a raíz de la agenda nacional, sino tratamiento de este tema, no a raíz de la agenda nacional, sino más bien de las exigencias de organismos internacionales. Al más bien de las exigencias de organismos internacionales. Al Estado peruano -centralista en extremo- tuvo que llegarle esta Estado peruano -centralista en extremo- tuvo que llegarle esta exigencia, para que con criterio vertical plantee descentralizar los exigencia, para que con criterio vertical plantee descentralizar los servicios básicos, aún cuando a lo largo del siglo XX no se servicios básicos, aún cuando a lo largo del siglo XX no se caracterizó por siquiera facilitar la toma de decisiones en el nivel caracterizó por siquiera facilitar la toma de decisiones en el nivel local.local.

En este cuadro se inscribe el proyecto de ley de municipalización En este cuadro se inscribe el proyecto de ley de municipalización de los servicios de salud remitido a fines del año pasado por el de los servicios de salud remitido a fines del año pasado por el Gobierno al Congreso. En principio señalaremos que el panorama Gobierno al Congreso. En principio señalaremos que el panorama de la salud en el Perú se caracteriza por deficientes servicios de de la salud en el Perú se caracteriza por deficientes servicios de salud, hábitos de salud diferenciados según patrones económicos salud, hábitos de salud diferenciados según patrones económicos y culturales y desventajosa accesibilidad física y económica para y culturales y desventajosa accesibilidad física y económica para un alto porcentaje de la población, entre otros aspectos.un alto porcentaje de la población, entre otros aspectos.

En cuanto a la oferta de servicios de salud, en el país hay un abanico de En cuanto a la oferta de servicios de salud, en el país hay un abanico de ofertantes, a los cuales acceden los usuarios en función a determinados ofertantes, a los cuales acceden los usuarios en función a determinados factores. Por ejemplo, muchos asalariados dependientes residentes en factores. Por ejemplo, muchos asalariados dependientes residentes en zonas urbanas se atienden en los establecimientos de instituciones como zonas urbanas se atienden en los establecimientos de instituciones como Essalud, clínicas particulares o consultorios, mientras que la población de Essalud, clínicas particulares o consultorios, mientras que la población de menores ingresos y residentes en zonas alejadas y rurales se atienden menores ingresos y residentes en zonas alejadas y rurales se atienden en postas de salud y/o acuden a la medicina tradicional. Sin embargo, en en postas de salud y/o acuden a la medicina tradicional. Sin embargo, en términos generales, los indicadores básicos siempre han sido deficientes términos generales, los indicadores básicos siempre han sido deficientes o están por debajo de los promedios latinoamericanos; lo cual o están por debajo de los promedios latinoamericanos; lo cual obviamente se agrava en los sectores marginales.obviamente se agrava en los sectores marginales.

Respecto a la transferencia de los servicios de salud, debemos reconocer Respecto a la transferencia de los servicios de salud, debemos reconocer la importancia que tienen los servicios de salud del Estado a través de las la importancia que tienen los servicios de salud del Estado a través de las postas y centros de salud en zonas donde, además de lidiar con la lejanía postas y centros de salud en zonas donde, además de lidiar con la lejanía a centros mayores y con la desconfianza de la población, se debe a centros mayores y con la desconfianza de la población, se debe compatibilizar también con usos y costumbres arraigados.compatibilizar también con usos y costumbres arraigados.

La transferencia de estos servicios viene desarrollándose, en la medida La transferencia de estos servicios viene desarrollándose, en la medida que la población participa y asume responsabilidades en la que la población participa y asume responsabilidades en la administración y fiscaliza-ción de la atención, administración y gestión de administración y fiscaliza-ción de la atención, administración y gestión de la salud. La participación y administración compartida con los usuarios es la salud. La participación y administración compartida con los usuarios es un paso importante, tanto en un proceso de transferencia, como en la un paso importante, tanto en un proceso de transferencia, como en la descentralización del servicio. La participación de la población, entonces, descentralización del servicio. La participación de la población, entonces, es esencial, pero debemos considerar que no debe dejarse de lado al es esencial, pero debemos considerar que no debe dejarse de lado al gobierno local, que tiene la responsabilidad de liderar el desarrollo, a gobierno local, que tiene la responsabilidad de liderar el desarrollo, a nivel distrital o provincial, según corresponda.nivel distrital o provincial, según corresponda.

No obstante, no debemos perder de vista que los escasos No obstante, no debemos perder de vista que los escasos recursos municipales se obtienen básicamente a través de recursos municipales se obtienen básicamente a través de transferencias del gobierno central, y con un exiguo presupuesto transferencias del gobierno central, y con un exiguo presupuesto poco es lo que puede hacer el gobierno local en la elevación de poco es lo que puede hacer el gobierno local en la elevación de los niveles de salud; no por desinterés, dado que es manifiesta la los niveles de salud; no por desinterés, dado que es manifiesta la cooperación de las municipalidades en apoyo a diversas acciones cooperación de las municipalidades en apoyo a diversas acciones del Ministerio de Salud (MINSA). Es evidente, además, que falta del Ministerio de Salud (MINSA). Es evidente, además, que falta una mayor especialización en el tema por parte de los gobiernos una mayor especialización en el tema por parte de los gobiernos locales: no poseen capacidad propositiva en cuanto a gestión de locales: no poseen capacidad propositiva en cuanto a gestión de la salud, pues esta atribución la asume íntegramente el MINSA.la salud, pues esta atribución la asume íntegramente el MINSA.

Debemos subrayar que existe una relación directa entre Debemos subrayar que existe una relación directa entre población con bajos ingresos y mayor padecimiento de población con bajos ingresos y mayor padecimiento de enfermedades, mientras que esta relación es inversa en el caso enfermedades, mientras que esta relación es inversa en el caso de la población con mayores ingresos. Este rasgo es de la población con mayores ingresos. Este rasgo es generalizado a nivel nacional; lo cual obliga a considerar que, generalizado a nivel nacional; lo cual obliga a considerar que, para lograr estándares de desarrollo aceptables, se requiere un para lograr estándares de desarrollo aceptables, se requiere un creciente esfuerzo concertado entre diversas instituciones creciente esfuerzo concertado entre diversas instituciones estatales y de la sociedad civil, entre las cuales lógicamente se estatales y de la sociedad civil, entre las cuales lógicamente se encuentran las municipalidades.encuentran las municipalidades.

Pero, ¿cuál es el grado de participación actual de los gobiernos locales en la Pero, ¿cuál es el grado de participación actual de los gobiernos locales en la propuesta y ejecución de políticas de salud?. En aquellos distritos y provincias propuesta y ejecución de políticas de salud?. En aquellos distritos y provincias piuranas que implementan Planes Estratégicos de Desarrollo, encontramos que piuranas que implementan Planes Estratégicos de Desarrollo, encontramos que uno de los ejes estratégicos está referido a los servicios de salud, planteándose uno de los ejes estratégicos está referido a los servicios de salud, planteándose como el objetivo central: "tener en el mediano plazo a una población saludable que como el objetivo central: "tener en el mediano plazo a una población saludable que cuente con servicios de salud con calidad y accesibilidad". Por otro lado, la política cuente con servicios de salud con calidad y accesibilidad". Por otro lado, la política sectorial de salud no incluye lazos estrechos con las municipalidades, pero sí se sectorial de salud no incluye lazos estrechos con las municipalidades, pero sí se propone desarrollar vínculos con la comunidad. Entonces, como consecuencia de propone desarrollar vínculos con la comunidad. Entonces, como consecuencia de este esquema, los nexos entre el MINSA y los gobiernos locales son débiles. Pese este esquema, los nexos entre el MINSA y los gobiernos locales son débiles. Pese a ello, son destacables los esfuerzos conjuntos evidenciados en campañas de a ello, son destacables los esfuerzos conjuntos evidenciados en campañas de difusión y promoción de la salud (como, por ejemplo, en planificación familiar y difusión y promoción de la salud (como, por ejemplo, en planificación familiar y prevención de enfermedades), así como en la construcción de algunas pequeñas prevención de enfermedades), así como en la construcción de algunas pequeñas obras de infraestructura.obras de infraestructura.

Pero, aún así, quedan las siguientes preguntas: ¿las municipalidades están en Pero, aún así, quedan las siguientes preguntas: ¿las municipalidades están en capacidad de asumir un rol activo en la prestación de servicios de salud? y capacidad de asumir un rol activo en la prestación de servicios de salud? y ¿cuánta experiencia es la que efectiva-mente poseen las municipalidades en el ¿cuánta experiencia es la que efectiva-mente poseen las municipalidades en el tema de la salud? En realidad, básicamente las municipalidades han podido tema de la salud? En realidad, básicamente las municipalidades han podido ingresar al plano de la mejora de las condiciones de salubridad ejecutando obras ingresar al plano de la mejora de las condiciones de salubridad ejecutando obras de saneamiento, pero no tienen un papel de mayor relevancia en la temática de la de saneamiento, pero no tienen un papel de mayor relevancia en la temática de la salud; debido, en muchos casos, a que tradicionalmente no ha sido ni es un tema salud; debido, en muchos casos, a que tradicionalmente no ha sido ni es un tema que convoque cuadros especializados en el gobierno local, ni tampoco partidas que convoque cuadros especializados en el gobierno local, ni tampoco partidas presu-puestales significativas. Siempre se ha entendido que esta cuestión es presu-puestales significativas. Siempre se ha entendido que esta cuestión es responsabilidad sectorial, y que sólo se recurre a la municipalidad cuando los responsabilidad sectorial, y que sólo se recurre a la municipalidad cuando los fondos no son suficientes para completar una obra, o cuando es necesario hacer fondos no son suficientes para completar una obra, o cuando es necesario hacer promoción de acciones para la mejora de la salud.promoción de acciones para la mejora de la salud.

La propia Ley General de Salud (Ley 26842, del 20/7/97) no hace La propia Ley General de Salud (Ley 26842, del 20/7/97) no hace mención alguna a los gobiernos locales, ni al rol protagónico que mención alguna a los gobiernos locales, ni al rol protagónico que les corresponde en el desarrollo. En su primera parte, se centra les corresponde en el desarrollo. En su primera parte, se centra en enunciar los derechos y deberes de la salud individual, pero en enunciar los derechos y deberes de la salud individual, pero los temas: participación, descentralización o municipalización en los temas: participación, descentralización o municipalización en la salud pública, están ausentes. Sin embargo, dos años después la salud pública, están ausentes. Sin embargo, dos años después de promulgada esta ley, el Presidente de la República anunció la de promulgada esta ley, el Presidente de la República anunció la municipalización de los servicios de salud (28/7/99). Recién en municipalización de los servicios de salud (28/7/99). Recién en diciembre, el Gobierno presentó al Congreso el respectivo diciembre, el Gobierno presentó al Congreso el respectivo proyecto de ley. Como antecedente sólo tenemos la ejecución del proyecto de ley. Como antecedente sólo tenemos la ejecución del Programa de Administración Compartida a través de los Comités Programa de Administración Compartida a través de los Comités Locales de Administración de la Salud (CLAS), que se desarrollan Locales de Administración de la Salud (CLAS), que se desarrollan desde 1994 y que constituyen una experiencia interesante de desde 1994 y que constituyen una experiencia interesante de participación de la comunidad sobre el control de la calidad de los participación de la comunidad sobre el control de la calidad de los servicios.servicios.

En este período electoral, las propuestas y planes de gobierno En este período electoral, las propuestas y planes de gobierno presentados a los ciudadanos por la distintas fuerzas políticas presentados a los ciudadanos por la distintas fuerzas políticas resultan muy generales en el tema de la salud; es decir, todos resultan muy generales en el tema de la salud; es decir, todos proponen descentralizar la salud y ponerla al alcance de más proponen descentralizar la salud y ponerla al alcance de más peruanos. Este escenario ciertamente es indispensable, pero no peruanos. Este escenario ciertamente es indispensable, pero no se nos dan mayores detalles del cómo cada agrupación política se nos dan mayores detalles del cómo cada agrupación política haría realidad este objetivo.haría realidad este objetivo.

Lo cierto es que tenemos una serie de inquietudes sobre el Lo cierto es que tenemos una serie de inquietudes sobre el particular. Por ejemplo: ¿se debe descentralizar "de un solo particular. Por ejemplo: ¿se debe descentralizar "de un solo golpe" o la descentralización debe ser gradual?; ¿la golpe" o la descentralización debe ser gradual?; ¿la descentralización debe ser sólo a nivel de municipalidades descentralización debe ser sólo a nivel de municipalidades distritales o debe comprender también las municipalidades distritales o debe comprender también las municipalidades provinciales?; ¿las municipalidades pagarán al personal de salud provinciales?; ¿las municipalidades pagarán al personal de salud concernido, o este personal seguirá siendo pagado por el concernido, o este personal seguirá siendo pagado por el gobierno central?; ¿la población está dispuesta a participar en un gobierno central?; ¿la población está dispuesta a participar en un esquema de administración de la salud que concerte esfuerzos esquema de administración de la salud que concerte esfuerzos institucionales múltiples, o su disposición se reduce a participar institucionales múltiples, o su disposición se reduce a participar en un esquema exclusivo con el MINSA?en un esquema exclusivo con el MINSA?

En fin, esperamos que en torno al proyecto de ley se desarrolle En fin, esperamos que en torno al proyecto de ley se desarrolle un efectivo debate, que no sea sólo una discusión de élite, sino un efectivo debate, que no sea sólo una discusión de élite, sino que comprenda también, y de manera importante, a la que comprenda también, y de manera importante, a la ciudadanía, tanto para definir objetivos como para diseñar ciudadanía, tanto para definir objetivos como para diseñar estrategias de implementación, porque al final de cuentas lo que estrategias de implementación, porque al final de cuentas lo que se requiere es una respuesta concreta a la interrogante central: se requiere es una respuesta concreta a la interrogante central: con la munici-palización, ¿mejorará sustancialmente la calidad y con la munici-palización, ¿mejorará sustancialmente la calidad y cobertura de los servicios de salud?cobertura de los servicios de salud?

Descentralización sí, el Descentralización sí, el proyecto es objetableproyecto es objetable

Estamos totalmente de acuerdo con el tema de descentralizar la salud. Estamos totalmente de acuerdo con el tema de descentralizar la salud. Pero, pensamos que una cosa es el concepto de descentralización como la Pero, pensamos que una cosa es el concepto de descentralización como la posibilidad de decisión de los gobiernos locales, no sólo sobre salud, sino posibilidad de decisión de los gobiernos locales, no sólo sobre salud, sino sobre otros aspectos que tienen que ver con sus funciones, y otra cosa es sobre otros aspectos que tienen que ver con sus funciones, y otra cosa es la desconcentración de algunas cuestiones referidas a los servicios de la desconcentración de algunas cuestiones referidas a los servicios de salud.salud.

Objeciones al proyectoObjeciones al proyecto Este proyecto es absolutamente objetable por diferentes motivos:Este proyecto es absolutamente objetable por diferentes motivos:

Ausencia de un ente autónomo que regule la transferenciaAusencia de un ente autónomo que regule la transferencia

El primer elemento es que en el proceso de transferencia no se ha El primer elemento es que en el proceso de transferencia no se ha considerado la necesidad de un ente autónomo que regule la considerado la necesidad de un ente autónomo que regule la transferencia de los servicios de salud a los municipios, de manera tal transferencia de los servicios de salud a los municipios, de manera tal que esta transferencia sea ordenada, sea reali-zada con criterios que esta transferencia sea ordenada, sea reali-zada con criterios técnicos, y las partes más importantes involucradas en el tema (que técnicos, y las partes más importantes involucradas en el tema (que son los municipios) tengan la posibilidad de intervenir en los son los municipios) tengan la posibilidad de intervenir en los mecanismos mediante los cuales se lleve a cabo el proceso de mecanismos mediante los cuales se lleve a cabo el proceso de transferencia. Al no establecerse este ente autónomo con transferencia. Al no establecerse este ente autónomo con participación de los municipios, esto lo estaría manejando sólo el nivel participación de los municipios, esto lo estaría manejando sólo el nivel central.central.

Ausencia de un fondo Ausencia de un fondo autónomoautónomo

Por otra parte, no es necesario ser muy entendido en la materia para Por otra parte, no es necesario ser muy entendido en la materia para saber que todo proceso de descentralización y municipalización necesita saber que todo proceso de descentralización y municipalización necesita un fondo especial. Todos sabemos en qué situación se encuentran los un fondo especial. Todos sabemos en qué situación se encuentran los servicios de salud, en crisis de desabastecimiento, y también sabemos servicios de salud, en crisis de desabastecimiento, y también sabemos las dificultades técnicas que tienen los municipios para poder asumirlos. las dificultades técnicas que tienen los municipios para poder asumirlos. El asunto es que no se debe transferir la crisis y la pobreza en la cual se El asunto es que no se debe transferir la crisis y la pobreza en la cual se encuentran los servicios de salud a municipios que tienen todavía menor encuentran los servicios de salud a municipios que tienen todavía menor disponibilidad económica. Todos sabemos cuál es el presupuesto que se disponibilidad económica. Todos sabemos cuál es el presupuesto que se le otorga a los municipios. Entonces, es necesario establecer un fondo le otorga a los municipios. Entonces, es necesario establecer un fondo manejado por un organismo autónomo, donde participen también las manejado por un organismo autónomo, donde participen también las municipalidades, de manera tal de establecer dos cosas:municipalidades, de manera tal de establecer dos cosas:

a) Que la transferencia no sea una transferencia política, en la que se a) Que la transferencia no sea una transferencia política, en la que se beneficien a unos municipios y a otros no.beneficien a unos municipios y a otros no.

b) Que sea una transferencia en la que realmente se fortalezcan los b) Que sea una transferencia en la que realmente se fortalezcan los servicios de salud, se fortalezca su aparato administrativo, su aparato servicios de salud, se fortalezca su aparato administrativo, su aparato asistencial, para que, como decía antes, no se transfiera la crisis, la asistencial, para que, como decía antes, no se transfiera la crisis, la pobreza y las carencias de los servicios de salud a los municipios.pobreza y las carencias de los servicios de salud a los municipios.

Ahora hay otras preguntas: ¿vamos a descentralizar con el mismo presupuesto? o Ahora hay otras preguntas: ¿vamos a descentralizar con el mismo presupuesto? o ¿vamos a incrementar el presupuesto de salud?. En suma, ¿vamos a ¿vamos a incrementar el presupuesto de salud?. En suma, ¿vamos a descentralizar para permitir que la salud esté al alcance de los peruanos?; si esto descentralizar para permitir que la salud esté al alcance de los peruanos?; si esto es lo que efectivamente se quiere, entonces, hay que aumentar el presupuesto, es lo que efectivamente se quiere, entonces, hay que aumentar el presupuesto, porque la salud no se puede construir del aire. Acá brindar salud cuesta. Si porque la salud no se puede construir del aire. Acá brindar salud cuesta. Si nosotros entendemos lo central, que la salud es un derecho, hay que invertir; no nosotros entendemos lo central, que la salud es un derecho, hay que invertir; no puede ser que tengamos una enorme cantidad de gente que procura de servicios puede ser que tengamos una enorme cantidad de gente que procura de servicios de salud y sólo tiene que recibir medicamentos genéricos cuando hay, sin de salud y sólo tiene que recibir medicamentos genéricos cuando hay, sin posibilidad de acceder a medicamentos de mayor complejidad.posibilidad de acceder a medicamentos de mayor complejidad.

Ausencia sobre destino de recursos humanosAusencia sobre destino de recursos humanos

El tercer elemento que no está considerado en el proyecto de ley es qué va a El tercer elemento que no está considerado en el proyecto de ley es qué va a pasar con los recursos humanos en la transferencia. Hay una gran cantidad pasar con los recursos humanos en la transferencia. Hay una gran cantidad de recursos humanos, entre médicos y traba-jadores de la salud, que están de recursos humanos, entre médicos y traba-jadores de la salud, que están sometidos a contratos que son absolutamente indignos: sin vacaciones, con sometidos a contratos que son absolutamente indignos: sin vacaciones, con contratos a plazo fijo, sin derecho a seguridad social, sin derecho a estabi-contratos a plazo fijo, sin derecho a seguridad social, sin derecho a estabi-lidad, sin derecho a concursos y en el caso de los médicos sin tener derecho lidad, sin derecho a concursos y en el caso de los médicos sin tener derecho a tener acceso a la carrera médica. Entonces, es preocupante cómo se va a a tener acceso a la carrera médica. Entonces, es preocupante cómo se va a manejar la transferencia de estos recursos a las municipalidades. Nosotros manejar la transferencia de estos recursos a las municipalidades. Nosotros planteamos que se les dé inmediata estabilidad a estos recursos humanos, planteamos que se les dé inmediata estabilidad a estos recursos humanos, nombramientos a médicos contratados, para que realmente esta nombramientos a médicos contratados, para que realmente esta transferencia sea un avance en el desarrollo de los servicios de salud transferencia sea un avance en el desarrollo de los servicios de salud pública y no un retroceso.pública y no un retroceso.

En conclusión, nosotros mostramos nuestras preocupaciones, que están En conclusión, nosotros mostramos nuestras preocupaciones, que están muy al margen de nuestro enorme deseo de que realmente haya una muy al margen de nuestro enorme deseo de que realmente haya una descentralización real y efectiva, no sólo en salud y educación, sino que descentralización real y efectiva, no sólo en salud y educación, sino que haya una efectiva descentralización política y económica en el país.haya una efectiva descentralización política y económica en el país.

Situación de la salud en Situación de la salud en PiuraPiura

Tenemos un cuadro difícil. Piura es uno de los departamentos de la costa con peores índices Tenemos un cuadro difícil. Piura es uno de los departamentos de la costa con peores índices de salud. Mucho más cuando venimos de un Fenómeno de El Niño (FEN), donde el proceso de salud. Mucho más cuando venimos de un Fenómeno de El Niño (FEN), donde el proceso de reconstrucción económica y social prácticamente no se ha dado. No es casual que el de reconstrucción económica y social prácticamente no se ha dado. No es casual que el mismo MINSA, antes del FEN, haya establecido que el sistema de alcantarillado esté mismo MINSA, antes del FEN, haya establecido que el sistema de alcantarillado esté prácticamente colapsado; se encontraron, incluso, restos de materia fecal en el agua potable prácticamente colapsado; se encontraron, incluso, restos de materia fecal en el agua potable que se consume en zonas residenciales. Esto fue antes del FEN. Después del FEN, que se consume en zonas residenciales. Esto fue antes del FEN. Después del FEN, imagínense ustedes en qué condiciones se encuentra el sistema de alcantarillado. Además, imagínense ustedes en qué condiciones se encuentra el sistema de alcantarillado. Además, en la región no tenemos un hospital de referencia para el MINSA, siendo que el 83% de la en la región no tenemos un hospital de referencia para el MINSA, siendo que el 83% de la población no cuenta con seguridad social. La red periférica del MINSA, que no cuenta muchas población no cuenta con seguridad social. La red periférica del MINSA, que no cuenta muchas veces con recursos para poder realizar su tarea preventiva, no tiene lugar donde referenciarlo veces con recursos para poder realizar su tarea preventiva, no tiene lugar donde referenciarlo en la ciudad de Piura. Esto es un serio problema. La gente que es transferida de los centros en la ciudad de Piura. Esto es un serio problema. La gente que es transferida de los centros de salud al hospital tiene que pagar las tarifas que establece la seguridad social porque el de salud al hospital tiene que pagar las tarifas que establece la seguridad social porque el MINSA no ha asumido su responsabilidad de buscar una solución que permita viabilizar el MINSA no ha asumido su responsabilidad de buscar una solución que permita viabilizar el acceso de la población de menores recursos a un hospital de referencia.acceso de la población de menores recursos a un hospital de referencia.

Acerca de los CLASAcerca de los CLAS

Creo que la idea de buscar la participación de la comunidad y sus comités locales es Creo que la idea de buscar la participación de la comunidad y sus comités locales es interesante. El problema es que acá necesitamos definir, en primer lugar, cuál es el interesante. El problema es que acá necesitamos definir, en primer lugar, cuál es el nivel de representatividad de los CLAS , su nivel de organización. La gerencia del nivel de representatividad de los CLAS , su nivel de organización. La gerencia del CLAS, por ejemplo, está determinada por el médico jefe del centro de salud, no hay CLAS, por ejemplo, está determinada por el médico jefe del centro de salud, no hay concurso, no podemos establecer niveles de capacidad e idoneidad para ocupar estos concurso, no podemos establecer niveles de capacidad e idoneidad para ocupar estos cargos. Los presupuestos para el funcionamiento de los CLAS son disímiles; lo cual en cargos. Los presupuestos para el funcionamiento de los CLAS son disímiles; lo cual en algunos lugares determina que se tengan que definir tarifas que para los niveles de algunos lugares determina que se tengan que definir tarifas que para los niveles de ingreso de nuestra población resultan virtualmente inaccesibles. Entonces, es una idea ingreso de nuestra población resultan virtualmente inaccesibles. Entonces, es una idea interesante, pero que no está bien perfilada, no está bien instru-mentada, y que por lo interesante, pero que no está bien perfilada, no está bien instru-mentada, y que por lo mismo necesita ser revisada en su integridad.mismo necesita ser revisada en su integridad.

El Programa de El Programa de Administración Compartida Administración Compartida en Piuraen Piura

Este programa forma parte del modelo de reforma del Ministerio de Salud Este programa forma parte del modelo de reforma del Ministerio de Salud (MINSA), a través del cual se propugna la descentralización en la (MINSA), a través del cual se propugna la descentralización en la administración de los servicios de salud con participación comunitaria. administración de los servicios de salud con participación comunitaria. Esto nace en 1994, mediante el DS 00194; inicialmente se dio en algunos Esto nace en 1994, mediante el DS 00194; inicialmente se dio en algunos departamentos del país.departamentos del país.

En Piura, los ocho primeros establecimientos se instalaron en 1995, cifra En Piura, los ocho primeros establecimientos se instalaron en 1995, cifra que paulatinamente se ha ido incrementando. Uno de sus objetivos es que paulatinamente se ha ido incrementando. Uno de sus objetivos es administrar los servicios de salud en forma efectiva cumpliendo con los administrar los servicios de salud en forma efectiva cumpliendo con los lineamientos de política del sector. Busca, asimismo, la optimización de lineamientos de política del sector. Busca, asimismo, la optimización de los recursos humanos, financieros y de infraestructura. Además, una los recursos humanos, financieros y de infraestructura. Además, una particularidad muy importante es que trabaja con un instrumento que se particularidad muy importante es que trabaja con un instrumento que se llama Programa de Salud Local, que es formulado por un equipo de llama Programa de Salud Local, que es formulado por un equipo de técnicos de gestión con participación de la misma comunidad priorizando técnicos de gestión con participación de la misma comunidad priorizando las necesidades de salud del pueblo de acuerdo con cada realidad local.las necesidades de salud del pueblo de acuerdo con cada realidad local.

Participación comunitariaParticipación comunitaria

Esta ha tenido una serie de fases. Ahora estamos en una fase de consolidación Esta ha tenido una serie de fases. Ahora estamos en una fase de consolidación donde prácticamente se ha logrado que la comunidad cumpla su verdadero rol, donde prácticamente se ha logrado que la comunidad cumpla su verdadero rol, sobre todo fiscalizador, en el aspecto económico y en la parte técnica sanitaria. sobre todo fiscalizador, en el aspecto económico y en la parte técnica sanitaria. Tanto es así que se ha logrado mejorar las interrelaciones entre el MINSA y las Tanto es así que se ha logrado mejorar las interrelaciones entre el MINSA y las organizaciones locales comunales, trayendo como resultado que se incremente la organizaciones locales comunales, trayendo como resultado que se incremente la demanda de los usuarios de los servicios de salud y que ello se refleje en una demanda de los usuarios de los servicios de salud y que ello se refleje en una mayor cobertura de los programas que ejecutan los diferentes establecimientos.mayor cobertura de los programas que ejecutan los diferentes establecimientos.

Producto de este trabajo mancomunado se ha mejorado la infraestructura. Producto de este trabajo mancomunado se ha mejorado la infraestructura. Igualmente, producto de las reuniones que se tienen con las diferentes Igualmente, producto de las reuniones que se tienen con las diferentes asociaciones CLAS, se ha logrado disminuir las brechas que existían entre los asociaciones CLAS, se ha logrado disminuir las brechas que existían entre los establecimientos, porque se han intercambiado experiencias positivas, lo que ha establecimientos, porque se han intercambiado experiencias positivas, lo que ha llevado a que el desarrollo de los mismos sea ahora homogéneo.llevado a que el desarrollo de los mismos sea ahora homogéneo.

Este modelo de gestión está siguiendo ahora una nueva fase, que es la de Este modelo de gestión está siguiendo ahora una nueva fase, que es la de expansión; a nivel nacional se tiene conocimiento que en algún momento se va a expansión; a nivel nacional se tiene conocimiento que en algún momento se va a llegar al 100%.llegar al 100%.

Limitaciones y logrosLimitaciones y logros

Como todo proceso, ha tenido algunas debilidades; pero en el devenir de los años, Como todo proceso, ha tenido algunas debilidades; pero en el devenir de los años, gracias a un trabajo conjunto entre la Dirección Regional de Salud, a través del gracias a un trabajo conjunto entre la Dirección Regional de Salud, a través del Comité Integrado de Gestión, el equipo técnico de la DISA y las respectivas Comité Integrado de Gestión, el equipo técnico de la DISA y las respectivas microredes y asociaciones CLAS, se han podido solucionar algunos problemas. microredes y asociaciones CLAS, se han podido solucionar algunos problemas. Un ejemplo, en este sentido, es la programación de actividades a través del Un ejemplo, en este sentido, es la programación de actividades a través del Programa de Salud Local. Otro aspecto positivo es que la mayoría de los Programa de Salud Local. Otro aspecto positivo es que la mayoría de los establecimientos que están bajo esta modalidad tienen una infraestructura nueva, establecimientos que están bajo esta modalidad tienen una infraestructura nueva, en algunos casos envidiable. Se ha llegado, asimismo, con profesionales médicos, en algunos casos envidiable. Se ha llegado, asimismo, con profesionales médicos, no médicos y técnicos a una mayor población: antes eran seis horas de atención, no médicos y técnicos a una mayor población: antes eran seis horas de atención, ahora 12, y en algunos establecimientos de mayor complejidad las 24 horas, lo ahora 12, y en algunos establecimientos de mayor complejidad las 24 horas, lo cual garantiza una mejor prestación del servicio a la población, sobre todo a la de cual garantiza una mejor prestación del servicio a la población, sobre todo a la de menor acceso.menor acceso.

Inicialmente este programa no estuvo muy difundido. Fue a través del Inicialmente este programa no estuvo muy difundido. Fue a través del fortalecimiento del sub programa de información, divulgación y comunicación y a fortalecimiento del sub programa de información, divulgación y comunicación y a través de otras actividades, como los festivales de salud, que se le ha difundido través de otras actividades, como los festivales de salud, que se le ha difundido apropiadamente, y ahora la gente lo reconoce. De esta manera se han podido apropiadamente, y ahora la gente lo reconoce. De esta manera se han podido corregir problemas, sobre todo en cuanto a calidad de la atención.corregir problemas, sobre todo en cuanto a calidad de la atención.

ConclusionesConclusiones Mejorar los niveles de la salud, implica un compromiso entre el Estado y Mejorar los niveles de la salud, implica un compromiso entre el Estado y

la comunidad, lo cual supone integrar a la municipalidad, en tanto la comunidad, lo cual supone integrar a la municipalidad, en tanto gobierno local y representante de los vecinos, en la gestión de los gobierno local y representante de los vecinos, en la gestión de los servicios de salud, en la perspectiva de formular y ejecutar políticas servicios de salud, en la perspectiva de formular y ejecutar políticas locales de salud concertadas. locales de salud concertadas.

La municipalización como modelo de descentralización de los servicios La municipalización como modelo de descentralización de los servicios de salud ha de estar acompañada de la transferencia de competencias y de salud ha de estar acompañada de la transferencia de competencias y recursos necesarios para hacer viable la finalidad de mejorar los niveles recursos necesarios para hacer viable la finalidad de mejorar los niveles de salud, en particular de los sectores de menores ingresos. En este de salud, en particular de los sectores de menores ingresos. En este sentido, constituiría un efecto perverso el asumir esta descentralización sentido, constituiría un efecto perverso el asumir esta descentralización simplemente como una "descarga de responsabilidades" del gobierno simplemente como una "descarga de responsabilidades" del gobierno central.central.

Consiguientemente, la municipalización será exitosa siempre y cuando en Consiguientemente, la municipalización será exitosa siempre y cuando en

los hechos represente un avance efectivo en cuanto a la reforma del los hechos represente un avance efectivo en cuanto a la reforma del Estado, y además se constituya en un eficaz vehículo de participación Estado, y además se constituya en un eficaz vehículo de participación organizada y calificada de la comunidad, la que ha de ir adquiriendo organizada y calificada de la comunidad, la que ha de ir adquiriendo progresivamente crecientes responsabilidades, en cuanto a un necesario progresivamente crecientes responsabilidades, en cuanto a un necesario control ciudadano de los servicios básicos. control ciudadano de los servicios básicos.

En el Congreso hay en cartera un proyecto de ley de En el Congreso hay en cartera un proyecto de ley de municipalización de la salud, que aún no es conocido por el municipalización de la salud, que aún no es conocido por el grueso de la opinión pública. En este sentido resulta grueso de la opinión pública. En este sentido resulta imprescindible que en torno a este proyecto se propicie un debate imprescindible que en torno a este proyecto se propicie un debate que incluya a todas las partes interesadas, convocando que incluya a todas las partes interesadas, convocando necesariamente a la ciudadanía en su conjunto, con el objeto de necesariamente a la ciudadanía en su conjunto, con el objeto de clarificar conceptos en relación a la descentralización de la salud. clarificar conceptos en relación a la descentralización de la salud.

La municipalización de la salud no sólo debe significar efectiva La municipalización de la salud no sólo debe significar efectiva descentralización, sino fundamentalmente efectiva descentralización, sino fundamentalmente efectiva democratización de la salud. En este sentido ha de quedar claro democratización de la salud. En este sentido ha de quedar claro que democratizar no significa solamente que el servicio llegue de que democratizar no significa solamente que el servicio llegue de manera física a más población, sino que más peruanos de todos manera física a más población, sino que más peruanos de todos los segmentos económicos, sociales, culturales y geogràficos, los segmentos económicos, sociales, culturales y geogràficos, accedan a un servicio realmente de calidad. accedan a un servicio realmente de calidad.