LA RING FARING1TIS DEL LACTANTE

For

J. SCHWARZENBERG L. y SAMUEL COSTAJefe tk Serv ic io A y u d ^ n f c

(Continuacion)

Para la apreciacion de los sintomas generates que pro-voca la rino-faringitis en el lactante, &e presenta en el Asilo(Casa Nacional del Nino) y en el Hospital conectado con el(Hospital de Nines "Luis Calvo Mackenna"), un materialespecialmente favorable, .por el control continuado que pnedehacerse durante un largo tiempo de las curvas de temperature,peso y crecimiento y por la obsorvacion permanente a quepuedcn scmetsrse las alteraciones del estado general y localde los nifios sanos y enfermos. Muchos sindromas, que obser-vados bajo condiciones distin-tas, no pasan de ser mas que in-cidentes pasajeros y de poca o ninguna importancia, adquie-ren aqui un cariz totalmente diverso, cuando se compruebacomo se repiten. se prolongan en v.n estado -de semi latencia yse exacerban o se entrelazan los unos con los otros y cuandose ve 'tambien como se van estableciendc defectos locales y ge-neiales a consecuencia de ellos. Enfocado el problema de latino-faringitis desde este punto de vista y aunque no podemosrugar que muohas de nuestras observaciones presentan todaviagrandes defectos en el registro meticuloso de los detalles, es in-dudable que" del estudio de ellas, sobre todo de las que se ban1 leva do con toda escrupulosidad, se desprenden hechos y con-clusiones de sumo interes.

Si se mira la rino-faringitis como un incidsnte infeccio-so aislado, el estudio de las curvas termicas nos revela paramuchos enfermos un alza febril ir>as o menos acentuada y

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que nc dura mas que 24-48 horas; para otros, estados febn-les de intensidad variable tambien y de 3-8 dias de duracioncon una fiebre continua o rcmitentc y para un tercer grupo,temperaturas elevadas, que suelen prolong.arse durants sema-nas. La ahura de la fiebre y su duracion no guardan relacioncon la Intensidad, ni con la extension del proceso local: cier-tas :exacerbaciones en la curva o la reaparicion de un alza fe-bril, suele ser, en cambio, el indic;o de alguna complicadon.Decimcs. suele ser, porque son muchas las observadones en lasque esta coinddencia no se encuentra. E! estado psiquico y or-ganico de los nirios puede mantenerse tan sin alteradon, que elalza febril constituye una sorpresa; otras veces va acompanadn.dz llanto continuo, intranquilidad, inapetenda y decaimiento.Por lo demas, como ya lo dijimos al ocuparnos de la sin torn a-tologia local, no es raro que esta falte en la iniciacion y queE.C la encuentre solamente 2-3 diap despues de la primera alzatermica c aun despues de la normalizacion dz la temperatura.Para el que no conozca c no quicra accptar esta peculiaridaden la evolucion de la rino-faringitis. tendran que quedar en lapenumbra y con un gran signc interrogative, mucbos estadosi'.sbriles del nino pequefio. Cierto es que muchas veces unarecidiva a breve plazo, permite hacer un diagnostic© retrospec-tive porque se prssentan entonces sintomas locales evidentes.La efectividad de este hecho se comprueba en un numero bas-tarite alto de nuestras observacicnes.

Si aquello vale para los lactantes tornados en general, enlos prematures, en cierto grupo dc recien nacidos, <zn distro-ficos muy acentuados y en algunos diatesiccs, la reacdon febrilfrente a la infeccion rino-faringea falta muchas veces y aunsuele ser reemplazada por verdaderas bipctermias, tan to masgraves, cuanto mas intense es el compromise del estado gene-ral del enfermo. En estos casos Ta fiebre puede apar-ecer des-pues de dos o mas dias —hemos visto prolongarse es'tas bipo-termias hasta 15 dias—, cuando el pequefio organismo ha lo-grado hacer la reversion de su equilibrio organico, funcionaly humeral, que el primer ataque infeccioso habia quebran-tado. Puede prcsentarse tambien 1-3 dias antes de la muer-te, sea que hayan sobrevenido co:nplicaciones de caracter sep-tisemico de mayor gravedad o no. Cuancfo esto no sucede,la temperatura tiende a normalizarse paulatinamente.de acuer-do ccn la mejoria de los demas sintomas, que se presentanen cada caso. Por lo demas, vemos que en este tipo de b.c-tantes las temperaturas sub-febrile pueden mantenerse duran-te semanas y meses despues de terminada la fase aguda d? cu

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rino-faringitis. Esta curva no se ve interrumpida mas quet>or alteradones que corresponden a alguna incidencia agudaintercurrente, semejante en todo a las que pres.entan los de-mas lactantes tambien. Recalcaremos que la mayoria de lospequenos enfermos que revelan esta tendencia a la hipotermiapertenecen al grupo que .presenta las alteraciones respiratorias,que analizamos anteriormente, o sea, la apnea, la respiracionsuperficial, la cianosis, etc., y el meteorismo, ccn lo cual semanifiesta, a nuestra manera de ver, un compromise encefa-lo bulbar o, por ]o menos, del sistema neuro-vegetative que, asu v;z, puede explicar una anarquia o falla de la regulacioncalorica. Natorio es, ademas, que algunos de estos ninos pre-sentan signos eiicefalicos francos (estrabismo, nistagmus, es-tados convulsivcs pasajeros, etc.) .

La incidencia aguda de la r ino-far ingi t is en el lactante,cuando se enfoca aislad.amente, presenta en su curva termicalas caracteristicas sena'adas; pe^o el problema cambia f u n d a -ment?Jmente si. se analizan los registros de temperatura deaque'los ninos que ban permancddo durante un largo tiempoen e1 Servicio. Miradas en conjunto, llama la atencion, desdeluegc, la frecuencia, mayor en el primer semestre y mas ak-jada despues, con que figuran en cl las los diagnosticos de rini-lis y r inc-far ingi t is , en corresr^ndencia casi siempre conalzas febriles, cada una de las cua'es presenta los caracteresque bemos indicado ccmo tipicos del ataque agudo r i n o - f a r i n -geo. Sin embargo, en cada curvn, en total aparecen ciertasmodalidades que es interesante r : . ' f i? lar . Pueden separarse n u -merosas observacicnes, gene ra lmcn te dc ninos mayores de 3nieces, en las que se ven aparec?r periodicamente con. interva-les de dias o semanas. alzas de temperature has':a 39 o masgrades de uno o mas dias de durac ion y qu= no tienen otraexplicacion que la que da la sintomatologia de una r ino- fa -ringitis; en los cspacios l ib res so comprueba siemnre una tsm-peratura normal. En otros enfermos estos psriodos febrilesson de nivel mas bajo y de evo'uc.'on mas arras l rada (15 6mas dias de duracion) . Pero h?.y un grupo d<? laotantes y setrata ger.eralmente de los que presentan sus primeros sinjtomas?.ntes del mes de edad. en los cuales un control cuidadoso de •.!temperatura revela que sntre una y otra de esas irrupdcnes fe-briles, no se obtiene, salvo uno que O'tro dia, una normal ize-cicn de la temperatura: se manti?nc en ellos una curva por -:n-cima de 37,5-', cuya unica justi^icr.cion se encuentra en la per-"l^tencia de pequenos signos rino-faring£os. A medida que -Apacknte se acerca o sobrepasa el afio de edad, se van a c e n t u n n -

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do y .prolongando generalmente las periodos afebriles, hascadesaparecer por complete, junto con la predisposicion a la re-peticion de los catarrcs del rino-farinx. Las curvas de los pre-matures, distroficos, raquiticos y diatesicos, nos muestran lasmismas caracteristicas que las d? este ultimo grupo: pero sedistinguen por una mayor frecucncia y una mayor gravedadde las complicaciones y una reoercusion mucho mas manifies-ta sobre el desarrollo y el estado general de los ninos. Mien-tras menores sean.estos enfermitos o mientras mayor sea elcompromise organico-humoral d* ellos, tanto mayor >es toda-via en ellos la tendencia a hipotermias pasajeras, sobre todofrente a alguna exacerbacion del proceso inflamatorio local.

Es indudab'e, pues, que d ?.r?alisis de la curva termica nosda indicaciones de un alto valor r'-r-gnostico; pero no es menosinteresante, desde este punto ds vista, el estudio de la curvaponderal, cuya apreciadon real hasta en sus mas finos detallessolo puede hacsrse en las observaciones de un servicio clinico.Aqui vemos al lado de ninos, cuvo ascen^o pond^ral no sufrela mas leve alteracion y que soportan una rino-faringitis conun minimo de mclestias o de mcrifestaciones generales, ctrosque presentan una detencion del peso o bajas apreciables, cuyaduracion fluctua entre poccs dias y una semana o mas. Lagran mayoria de los pequencs enfermos pertenece a este ul-timo grupo. En ciertos casos, la causa para estas anomaliasde la curva ponderal se encuenTa en la inapetencia, en el re-chazo de la alimentacion y tambien en las dificultades quesuelen presentarse en la deglucion. Otras veces son la expre-; ion de un trastornc nutritive agudo sobre agregado (disp^p-sia, toxicosis, e tc . ) , de una deshidratacion interna o de unased relativa. Y no faltan cases en los cuales no son mas quela manifestacion de un estado constitucional especial (h idro-b.HHdad, diatesis exudativa, neuropatica, etc.). Sabidc es, porlo demas, que ellas se presentan como acompaiiantes corrien-tes de cualquiera infeccion aguda en el lactante, Interesan-apara el caso de la rino-faringitis es que esa sinitomatologia apa-ratosa induce a ignorar el origen p^ra-enteral verdadero y rea 'de ella, lo que no acontece en circunstancias identicas para elcaso de una ncumcma. pielitis. m-eningitis, etc.. cuyo s indro-ma especificc se impone con mas facilidad que el de aquelli.Algo analcgo sucede tambien con la otitis media aguda. aunqueen la gran mayc^ia de los casos, ella no es mas que una exten-sion de la inflamacion rino-faringea al oido medic; psro surantomatologia es generalmente mas impresionante, tanto obictiva como subjetivamente. El dirgnostico de la infcccion para-

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cnteral se hace a esa altura sin di^icultad; pera se pasa por altotodo el periodc inicial, o sea, su localizacion rino-faringea.

Lo corriente es que la baja dc peso o la simple detencionde la curva coincida con la iniciadon del alza de la temperatu-ra o con la aparicion de los primercs sin'tornas de la rino-faringitis; ,perc son muchos los praficos en que se ohserva undescenso pondcral progresivc durpnte varies dias antes quese encuentren aquellos o antes que se manifieste la fiebre. Eno-trcs se ve que los sintomas locale* van acompanados nada masque de esta perdida c detencion del peso y de una reduccionde la alimentation, sin que la temperatura se haya elevado ysin que el estado general se afscte mayormente. En estos casossuele presentarse uno que otro vomito aislado y a distintashoras durante los. dias criticos; se observan alteracio'nes delcaracUr de las deposiciones, perc con menos frecuencia. Talccmo lo expusimos en lo que se refiere a la fiebre. los sintc-mar locales rinc-faringeos tambien pueden rnanifestarse sola-mente cuando la caida del peso va se ha detenido o cuando Ucurva ya ha comenzado a ascender nuevamente,

En los prematures, recien nacidos, que mas tarde se reve-Ian come portadores de alguna diatesis y en los distroficcs, seve que aun con una alimentacior* natural, los descensos depesc o una curva ponderal apenas horizontal, pueden mante-ncrse durante algunas semanas> como acompsnantes de unasintomatolcgia rino-faringea indiscutible, con ccmpromisomanifie^to del estado general o sin el. En forma muy pareci-da reaccionan los nifios que ban tstadc sometidos a cualquierregimen defectuoso, sea que su alimentation baya estado re-cargada de grasas, hidratos de carbono, etc., o que se hayamr.ntenido en ella un deficit prolongado de cualesquiera de loselementos nutritives esenciaks. Ademas, el trastorno nutritivoagudo concomitante se desencadenn en estos enfermos con ma-yor facilidad, con mayor intcnsidad y con mayor frecuencia.Impresicnantes y de dificil repatacion suelen ser las perdidasde peso que se observan en las nno-faringitis de los neuropa-tas y de todos los lactantes que retienen agua sin f i jar la , o sea,de los que presentan una hidro1abilidad constitucional o ad-quirida.

Aunque, como ya lo manUestamos anteriormente, sonmuchos los lactantes que soportan una rino-faringitis sin quese afecte en forma apreciable el estado general, inimo, apetito,etc., existe, en cambio, un percentage muy alto de ellos en losque es ,posib1>2 comprobar :alteraciones mas o menos ptofun-das en el aspecto, en las aotitudes 7 en las reacciones de los dis-tintos sistemas. Llama la atencion, desde luego, que muchos

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nines se tornan palidos y ojerosos desde los comienzos deesta afeccion catarral y no rara vez, desde algunos dias antesde la iniciacion de la enfermedad y a semejanza de lo queaucede con las bajas <k peso. Todo puede quedar a'hi y elenfermo recupera sus. colores poros dias despues en la conva-kcencia; pero hay otrcs en que la coloracion va rapidamentehacia un tinte terroso, amarillento o ligeramente cianotico dela piel. Mientras mas pequeno o mas distrofico es el lactante,tanto mas bruscamente puede estrtblecerse este cuadro; en elpremature y en el diatesico pueden observarse con cier>ta fre-cttencia reacciones parecidas. Sin embargo, en nuestro materialse encuentran a menudo pequenos enfermos que atraviesan to-do el estado agudo, sobre todo ciiando es febril, con una rubi-cundez muy marcada de la piel de las mejillas, para ponersepalidos inmediatamente despues de la defervescencia y mante-ner esta palidez durante dias y n vsces semanas. Cambios decoloracion bruscos y repetidos se suelen ver en Ics neuropatasy exudativos; los periodos de palidez suelen ser impresionantesen estcs nines, cuya carita desencajada y afligida suele recot-dar la de una toxicosis o de un cuadro abdominal agudo. Es-las alternativas espontaneas <en el aspecto son, en general, depronostico grave, sobre todo en los prematures de Lpoca edad.Advertiremos que al bacer este aralisis hemcs descartado hastadonde esto es posible, toda concomitanda del sindroma rino-faringeo con alguno de los trastcrnos nuttitivos agudos quepueden acompafiarlo,

La intranquilidad y el llanto que acompaiian general-mente a la rino-faringkis suelen ser muy poco apreciables an-tes del segundo semestre, salvo en aquellos cases en que la afec-cion se extiende al oido medio o que se compruebe un compro-miso inflamatorio intense de la mucosa buco-faringea. Sinembargo, hay lactantes y se les v;e aun entre los que se ali-mentan al seno exclusivo, que en las primeras semanas y me-:;es de la vida manifiestan una gran agitacion y un males tarintenso, cada VEZ que presentan un estado febril provocadoper una rino-faringkis. El llanto de estos ninos es desesp^-rante, el movimiento de la cabeza, brazos y piernas es perma-nentef se retuercen como si sufrieran de un gran dolor y solodescansan ,por pequenos periodos, despues de Ics cuales vuelvea establecerse el cuadro anterior con igual o mayor intensi-dad. En algunos de estos enfermos se observan deposicionesfrecuentes, pequenas y ruidosas, sin que existan otros sintomasque justifiquen el diagnostico de un trastorno nutritivo agu-do. La alimentacion se dificulta y se interrumpe muchas veces

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cn el dia por estas crisis de agitacion. Para que se produzcanskuackmes como la expuesta, es evidente que debe existir urnneuropatia, un sistema nervioso lexcepcionalmente labil o irri-table; pero no porque se haya "hecbo el diagnostico de ese esta-do constitucional, puede dejar de pesquisarse, como suc:de tan-las veces, la causa provocadcra inmediata de sus manifestado-nes, que muy a menudo puede ubicarse ^n las vias respiratomssuperiores y sin que haya un compromiso otico u otra locali-zacion dolorosa. El valor del diagnostico precoz se apreciacuando se ha visto como sufren estos enfermos durante 8 6mas dias, mientras se busca la causa de su mal, y como se me-jcran a veces de un dia al otro. con un simple tratamientode^congestionante de la mucosa nasal o una evacuacion repe-tida de las secreciones nasales.

Otra forma de reaccion del nino pequefio, tan c masalarmante que aquella, es el decaimiento y la apatia. La encon-tramos con relativa frecuencia y puede llegar a una atoniatotal, falta de fuerza hasta para el llanto y para la deglucion;la mimica .puede desapar-ecer por rompleto y solo por morrien-tos se entreabren los parpados con una expresion de vaguedady de agO'tamiento profundo en I OF ojcs. El cuadro es muv se-mcjant3 al que presentan las neurrenias de forma atonica, des-critas por Nassau y sus colaboradores.

En general, la situacicm que se presenta del segundoteme^tre en adelante, es muy div;rsa. En esta epoca el ninemanifiesta su malestar corrientemente por medio del llanto, laintranquilidad, falta de sueno y rcchazo de la alimentacion.Esto explica. hasta cierto punto, porque se ha arraigado v semantiene todavia el concepto tndicional y ru'tinario de la"denticion" como causa de esta sintomatologiar cada vez quecila se presenta sin que la acompanisn sintomas locales muyrcultantes. Tenemos a la vista algunas curvas de tienrnoatras. en las que no se encuentra. frente a ciertas alzas febri-le;~ de esta epoca, otra anotacion causal que "denticion" o"dispepsia" y. sin embargo, ella va seguida en el transcursode. Ics dias contiguos en muchas ebservaciones de la compro-bscicn de una rino-faringitis, de una bronquitis o de una oti-tis. La inspeccion cuidadosa de r-cos renfermitos nos ha ensefn-do, cn cambio, que la mayoria de las veces no se deja de ccnv-probar en esos casos una rino-faringitis, leve las primeras vec-r.^cn su sintomatologia directa y de mayor intensidad y exten-sion, cuandc las repeticiones han sido frecuentes y su acciondistrofiante, mas aparente. Controlados, ademas, sistematica-menle per el oto-rino-laringologo, estos ninos revelan en un.

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porcentaje muy altof sintomas de un compromiso otico, loscuaks regresan .paralelamente a la inflamacion rino-faringea ycon mucha frecuencia, sin que haya habido necesidad de recu-rrir a una paracentesis. Por lo demas, si se considera que la ins-pcccion meticulosa de la nariz y de la faringe se descuidnba y<-e descuida generalmente y que estos lactantes pueden presentaruna diarrea o una dispepsia franca, se comprendera por queun cierto niimero de los incidentes mencion.ados figura con eldiagnostico simple de "dispepsia", ignorandose su punto dcparrida respiratorio. Esto resulta mas explicable aun, si setoma en cuenta que muy a menudo la fiebre dz estos catan:osrino-faringeos no alcanza a persistir mas que durante lasprimeras 24-48 horas y que aparece entonces como norma-lizada bajo la accion de la dieta hidrica, que se prescribecomo de rigor en esas circunstandas.

Cuando expusimos los sintomas locales de la rino-farin-gitis, deciamos que la obstruccion nasal y el dolor a la deglu-cion provocaban con suma frecuencia dificultades en la ali-mentacion y que estas'podiaji lle^ar hasta la incapacidad totalpara realizar la mamada. Al lado de ellas y dependiente, sinduda alguna, de una reaccion especial del sistema nervioso. semanifiesta la inapet'encia, que puede ser el sintoma inicial de laenfermedad, que puede acompaiiarla durante toda la evoluciono que aparece al final de ella o luego despues de la defervescen-cia. Esta falta del a.petito, que muchas veces se suma a las di-ficultades de origen obstructivo, er en el nino alimentado alscno, una de las causas mas ccmunes para la interruption dela lactancia, cuando no se preve a tiempo y no se combate conpaciencia. Cuandc en estas circunstancias el 'hijo no quier? ono puede mamar, depende del tiempo que dure la falta de cs-timulo de la glandula mamaria, el-que se establezca en la mndre una hipo c agalactea. La lactancia puede restablecerse, si laneuropatia no es demasiado rebel.de. Frente a sus manifcsta-ciones extremas, muchas veces no queda otro remedio que re-currir a la alimentacion con leche ordefiada, a la alimentacion.mixta o artificial y aun a los alimentos concentrados. En losninos que ya estan con regimen artificial, suelen presentarse.^ituaciones semejantes, que oblig.in a fraccionar o a concen-tr.ar la alimentacion. La inapeDencia, el negatlvismo de esrosenfermos puede llegar a un grado tal que es necesario someter-sc al capricho invencible de ellos, instituyendo r^gimenes uni-laterales y hasta irracionales, con el unico objeto de evitaruna inanicion demasiado prolongada. Esto puede hacerse r:::~imayor riesgo, siempre que se tenga presente que es ineludi'o-2

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volver al regimen normal lo antes posible. Las distrofias ocarcncias que se producen cuando no se precede en esta forma,ponen en grave peligro la vida de <estos nines y terminan casisiempre con una inapetencia cronica y rebelde que .va derechoa un estado de 'hambre y a la descomposicion. La dissrgia ylas deficiencias nutritivas se aumentan reciprocamente y elcirculo vlcioso que se forma, pone a prueba todos nuestrosrecursos terapeuticos y dkteticos.

Si bien es cierto que gran parte de la smtomatologia des-crita es la expresion de una reacdon especial del sistema ner-vioso central y del ccmplejo vago-simpadco, no es menosefectivo que en ninguno de Los enfermos que hemos tenido a lavista para describirla, existe una base objetiva lo suficiente-mente clara, para .establecer el diagnostico dc un compromisoinflamatcrio del encefalo o de las meninges. Ai hacer el ana-lisis de la obstruccion nasal y de sus consecuencias, senalamosentre estas el opistotono, la agitadon, La apatla, el met>£orismoy las alteraciones cardio-vasculares y respiratorias, como lasmas frecuentes; pero dejamos constancia tambien, que solo ex-cepcionalmente hibiamos :encontra-do en el liquido cefalo-ra-quideo las alteraciones correspondientes a una meningitis sero-sa. Y, sin embargo, en las autopsias que se ban podido hacerde lactantes fallecidos durante uno de los accidentes respirato-ties, hemos comprobado casi siempre una intensa congestiony edema del cerebro y un aplanamiento mas o menos acenrua-do de las circunvoluciones. No podemos negar, ademas, que lainmensa mayoria de las meningit's supuradas que se ven en ellactante, revelan como sindroma premonitor de ellas una in-flamacion del rino-farinx, a tal puntc que hasta para la me-ningitis meningococica ciertos autores ban querido establecerun sindrcma rino-faringeo con caracteres especificos. Por lodemas, en algunas de nuestras observaciones hemos visto quejunto a algunos o al conjunto de los sintomas descritos, losenfermos presentan nistagmus, estiabismo, fibrilaciones de icsmusculos de la cara, movimientos de los labios (con propul-sion ritmica de la lengua, boca de pescado, etc.) , convulsio-nes generalizadas o> de uno c mas mjembros y estados contrac-turales parciales o totales pasajeros. El liquido ce-falo-raqui-deo es generalmente normal o revela alteraciones quimico-d-tologicas, que no alcanzan a salir de lo normal. Este .cuadrcse insinua apenas en las .primeras 24-48 boras, se intensifica ygeneraliza paulatinamente despues, para decrecer y desaparecerentre los 6-10 dias siguientes, cuando no ha producido eldesenlace fatal durante uno de los ataques convulsivos, qut?

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van acompariados, la mayor parte de las veces, de apnea ycianosis. Este sindroma de una encefalitis, evidente para nos-otros, no es muy frecuente y constitute en realidad, unaccmplicacion dela rino-faringitis, semejante a la meningitisaguda que tambien suele cbservarse en el transcurso de esta.Esta encefalitis se diferencia fund.imentalmente, tanto por elccmienzo insidicso, la sintomatologia y la evolucion, de lossindromas convulsivos que se observan en algunos lactantes ynines cada vez que sufren una infeccion o un alza termicabrusca. Estos sobrevienen repentiramente y los bemos vistorepstirse varias veces junto a cada nueva rino-faringitis simpleo ccrnplicada. En cierto numero de estcs enfermos se bancomprobado los signos de una espasmofilia; pero en otros fal-tan per complete. En estos ultimos podria pensarse en urairritacion encefalica, producida por una accion toxi-infecciosafugaz, ya que se trata siempre de accidcntes de una duracionrelativamente corta. Aunque estay son complicaciones, hsmencionamos aqui, porque muchos de los sintcmas generalesexpuestos podrian interpretarse como manifestaciones de unaencefalitis frustra y que no alcanz? a dar mas que una sinto-matolcgia incipiente e incompleta. Esto sc hace mas plausi-ble -si se tiene en cuenta que hoy en dia se tiende a aceptar quernucbas de estas infeccicnes gripales serian causadas por virusy que la flora microbiana que se encuentra en el rino-farinxactuaria solo secundariamente (Dochez y otros).

Come ya lo dijimos, hay o.uienes sostienen que la rino-faringitis no dcsempefia ningun ro'; t-n la genesis de los tras-torncs nutritives agudos y crorucos. Sin embargo, Ics que asipiensan, aceptan una causa para-enteral (bronconeumonia,pielo-ntfritis, otitis, etc.) de la dispepsia a de la toxicosis,por ejemplo. Si esas localizacione^ infecciosas son capaces deproducir una alteration metabolica semejante, ^por que noha de serlo la rino-faringitis, quo al fin de cuentas no es nimas ni menos que una infeccion e inflamacion localizada aun area mas o menos extensa de la mucosa respiratoria y quepuede comptometer, como lo herr.os visto ya, en forma gravetodos los demas sistemas del pequeno crganismo? En el ninomas grande y en el adulto se trata gcneralmente de una afee-cion netamente local, sin repercusion apreciable sobre el esta-do general, y en el lactante suele suceder lo mismo; pero ennuestras observaciones vemos que es mucho mas frecuente queel catarro rino-faringeo vaya acompafiado de vomitos, dia-rrea, baja de .peso, sintomas toxicos, etc., o sea, de un con-junto ncsologico que estamos babituados a interpretar como

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un trastorno nutritive agudo. Por otra parte, nuestras curvasdemuestran que la repeticion o mantencion de la infeccion dela parte superior del arbol respiratcrio termina tarde o tern-prano en una distrofia y a veces en una descomposicion. Nodiscutimos que bay muchas dispepsias, toxicosis y distrofiasque nada tienen que ver con una rino-faringitis u otra de lasinfecciones para-enterales; pero repetunos que nuestra esta-diGtica comprueba que los trastornos nutritivos puros consti-tuyen en los ultimos anos una mlnoria pequena frente a losou£ rsconocen como causa una infeccion extraintestinal y so-brc todo, del arbol respiratorio. A nuestra manera de verks conclusiones erradas se producen y se mantienen por des-conocimiento del sindroma causal, que es de dificil ubicacioncuando no se le busca especialmente, y porque en este caso setoma generalmente como causa lo que no es mas que unaconsecuencia, es decir, que la rino-faringitis no se diagnosti-ca todas las veces que existe y cuando se diagnostica, esto su-cede tardiamente, en plena reparacion del trastorno nutritive,el cual aparece entonces como determinante de la aparicion deaquella.

Trataremos de analizar este problema de tan alto inte-res practice con una revision de nuestro abundante material,tomandolo desde los trastornos merabolicos mas simples oparciales h'asta los mas complejo?. Desde luego, observamosque se nos .presentan recien naridos, prematures o no, quemaman en perfectas condiciones durante Ics 8-20 dias prime-ros, que a esa altura hacen su primera infeccion rino-faringeacon o sin temperaturas y que conjuntamente con ella decaenbruscamente.. que recbazan en seguida toda allmentacion yque presentan la colcracion palida. terrosa y a veces, cianoti-ca, ya descrita. Agregado a ese cuadro se observa una mucpsabucal intensamente roja. lengua seca con papilas prominenteso lisa, con aspecto de carne cocida, y ligeras jnanchas de al-gorra, sin que exteriormente purdan comprobarse signos deuna desbidratacion manifiesta. Sin embargo, para corregireste cuadro tan alarmante, basta generalmente una hipoder-mo o fleboclisis con suero fisiologico, to'a o con suero gluco-;-adc, con suero de Ringer o de Hartmann, etc, Nosotrospreferimos y nos ba dado siem.pre buen resultado, la inges-t.ion forzada de agua ligeramente azucarada, agua de te oagua con suero de Ringer. Con ello basta para producir en lamayoria de los .casos un cambio favorable tan brusco y rapi-do del aspecto de gravedad que presentan esos enfcrmos, quese llega a dudar muchas veces d^ la justificacion de los te-

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mores que habian asaltado al medico. En general y ayuda-dos algunas veces con una o mac transfusiones sanguineas,pacamos en e&tas circunstancias, de la hidratacion uncial,que es siempre de pocas horas de duracion, y sin transicion,a la alimentacion completa, que el nino tenia antes de estJt •blecerse este cuadro y que casi siempre es todavia el seno ex-clusive. Este sindroma, que se nos presenta la mayoria de lasveces antes del mes de edad, ha sido interpretado por nos-otros como la consecuencia exclusiva de una falla en el me-tabolismo del agua, primer escalcn de un trastorno nutriti-vo agudo de mayor trascendencia. El resultado casi inmedia-to de la hidratacion forzada asi parece demostrarlo y la to-Urancia por una realimentacion completa tan perfecta, pruebaque aun no ha alcanzado a producirse una alteracion metabo-lica de tal alcance que pueda ser catalogada entre los trastor-nos nutritives agudos corrientes.

Un cuadro semejante, aunque no tan brusco, agudo ygrave generalmente en sus comienzos, lo vemos tambien en ellactante y sobre todo, en el prematuro, cuando ya estan masalia del primer mes de edad. Lo presenta tanto el nino a ali-mentacion materna exclusiva, como el que esta alimentado ar-tificialmente; puede acompanar la rino-faringitis del eutro-fico y del distrofico y se observa, aunque con rnenos frecuen-cia, tambien en el pre-«scolar. De acuerdo con los trabajosde L. F. Meyer, Nassau, Jahr y Kahn, etc., tanto este comoel sindroma anteriormente descriro para el recien naddo, caeen el grupo de los trastornos que hemos designado como des-hidratacion celular interna en la^ infecciones agudas del lac-tante y del ,pre-escolar (Schwarzenberg, Arch. Latino-ame-ricanos de Pediatria; tome XXI, N.9 8, ano 1927). Descri-to en detalle y discutido ampliamente en aquella oportuni-dad, nos ahorraremos una nueva insistencia sobre sus peculia-ridsdes y su significado. Solo diremos que para salvar estec.'XolJc, hemos recurrido a la dieta hiperazucarada, haciendocomo en el caso anterior una vuelta rapida a la alimentacionnatural, cuando no existian signos de un trastorno nutritivomas avanzado y cuando ya el smdroma habia cedido (2 6mas dias, con un maximo de 5) . Los resultados han sicTosiempre halagadores y en todo semejantes a los que presenta-mos en el trabajo de nuestra referencia. Estimamos quecualesquiera de las dietas hidrocarburadas, llamadas por algu-ncs hidratantes y tan en boga en la actualidad, puede sertan benefica como aquella; tan es asi, que en estas circuns-tancias las usamcs indistintamente. Volvemos a repetir, el

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diagnosticc de la infeccion rino-faringea, discutido casi siem-pre .cuando la inflamacion local no es muy aparente en estosenfermos. se confirma, a pesar de todof por la aparidon delos sintomas locales despues del accidente, por la comproba-cion de la lesion concomitante del oido por parte del oto-rino-laringologo o por la coincidencia de otras infecciones gripa-les en la familia o en el servicio a que pmenece el enfermo.Suelen coexistir, ademas, sin torn?. •:• bronquiales fugaces y depoca extension.

El trastorno nutritivo que acompana la rino-faringitispuede quedar circunscrito, tal como pasa con cualquiera otrainfeccion aguda en esta epoca de la vida, a esa alteracion ex-clusiva del metabolismo del agua, que hemos designado comodeshidratacion celular interna. EUa puede regresar como lohemos expuesto; pero puede ser la iniciacion de un trastornomas amplio o presentarse conjuntamente con toda la sinto-matologia de este. Efectivamente, en nuestras observaciones,encontramcs muy a menudo, tanto en el comienzo como en eltranscurso de la rino-faringitis, Is dispepsia franca, el entero-catarro y la toxicosis. Importa c interesa en estos casos que seestablez,ca si el origen de estos tr^stornos nutritives agudoses para-enteral o nutritivo puro v para la primera de estasposibilidades, a que locallzacion infecciosa extra-intestinalcorresponde la causa de ellos. La infeccion para-enteral ,t>ue-de sospec'harse en los primeros d>'is y cuando aun no ban po~dido comprobarse los sintomas locales de la rinofaringitis,por el he.cho que la dieta hidrica no ba sido cap-az de norma--lizar la temperatura. Indicio de que existe una infeccion oque, por lo menos, prevalece un factor infeccioso sobre el me-tabolico o nutritivo, es, ademas, segiin nuestra experienda. lacoexistencia del sindroma de de^btdratadon celular interna ysobre tcdo de su components eccleredema. Posteriormente espcsible, casi siempre, corroborar el diagnostico ,por la com-probacion de los sintomas locales directos e indirectos o dese-charlo ante la evidencia de cualquiera otra infeccion, sea intes-tinal o para-enteral. El valor del diagnostico causal resideen que establecido el origen para-enteral de estos trastornos,en muchos enfermos, sobre todo despues del segundo semes-tre de edad, las medidas dieteticss pueden ser de aplicadonbreve y restringida y que al cabo de pocos dias este restable-cido el regimen normal de alimentacion. Tenemcs un sin-numero de dispepsias y aun de entero-catarros provocadas porun catarro rino-faringeo, en las que no hemos tenido necesi-dad de recurrir a prescripciones dieteticas especiales; ha bas-

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tado con dejar que el enfermc restrinja durante uiio o variosdias su alimentacion ad libitum y que reemplace lo que dejade ingerir por cantidades suficicntes de liquido. En estoscasos, la intolerancia gastrica, la diarrea y la curva de pesose normalizan paralelamente a In atenuadon de los sintomasmfecciosos y al restablecimiento de! apetito. Como compro-bacion casi experimental de lo dicbo, estamos en situadon depresentar algunas curvas de ninos que ban tenido una rino-iaringitis repetida, en los cuales frente a unc de sus cuadrosinfecciosos acompariados de una dispepsia, se instituyo elregimen dietetico pertinente, de corta duracion y con buenresultado; 15 6 mas dias despues y frente a una situacionexactamente igual se dejo que el r.ino restringiera su a'limen-tacion, se reemplazo el deficit con agua y se obtuvo el mismotesultado, con una reparacion ma* corta. Esto demostraria, anuestro juicio, que aunque se presenten deposiciones alteradasy frecuentes, uno que otro vomitc y una baja de peso, eltrastorno nutritivo no ha akanzado en esas condiciones laalteracion funcional suficiente para que se justifique la pres-ciipcion de una dieta hidrica y la realimentacion progresiva,que si se repite con intervalos muy cortos, no es indiferente.

Por lo demas, ya Finke'lstein hablaba de las diarreasirritativas, producidas por via simpatico-parasimpatica !ac-cion de toxinas) y que pueden observarse en cualquiera in-ieccion paraenteral, sin que se logre establecer un trastornonutritivo prcpiamente tal. Por otra parte, ya citamos el casode los lactantes alimentados al seno exclusive, en los que larino-faringitis puede ir acompafiada de deposiciones frecuen-tes, desagregadas, mucosas, etc.. que se normalizan tambien,fiin que tengamos necesidad de intervenir en nada para corre-girlas aunque se hayan manifest?do conjuntamente con unoque otro vomito y una detencion o baja de la curva de peso.Si en estos enfermos se forma, como se ve muy a menudorun eritema peri-anal mas o menos intenso y si esta inflama-cion ccmpromete el esfinter, lo scbrepasa e invade una partede la mucosa del recto, puede ap^recer un tenesmo mas omenos acentuado, el numero de deposiciones se eleva y estastoman un caracter muccso o muco-sanguinolento. Ante esta:;intomatologia se im.pone para muchos el diagnostico de en-teio-colitis y se instituye la terapeutica ^ correspondiente,tanto mas si no se ha hecho el dtagnostico cle la rino-farin-gitis o de otra infeccion para-enteral. Sin embargo, tenemos3 la vista algunas observaciones de lactantes, en -los cuales estasintomatologia desaparece con la mejcria del catarro respira-

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toiio y sin que se hubiera prescrito ninguna medida dieteticaespecial. Hemos hecho el analisis extenso de todos estos feno-menos con el unico objeto de reralcar cuan dificil se hacemuchas veces en estas circunstancias establecer cuando y como.r;e inicia realmente un trastorno nutritive agudo o una com-plicacion intestinal, en que condidones debe hacersc- el trat?-miento pertinente y cuando puede evitarse un .regimen dcrestricdon alimenticia.

Cuando estos trastornos nutritives agudos se presentancon el catarro respiratorio del distrofico, diatesicq o prema-ture, sus manifestaciones y sus consecuencias son muchomas graves. Ya en ellos no es posible mirarlos como afec-dones secundarias y sin trascendencia, como puede hacencen muchos de los casos anteriores, porque el dano dc la paredintestinal es aqui generalmente mas intense y mas extenso yla alteracion resultante del quimismo intestinal y del meta-bo'lismc es mucho mas profunda tambien. Las consecuenciasgraves de esta situacion se ven en muchas curvas en mas dcalguna oportunidad y casi, sin excepdon, todas las veces ernela rinc-faringitis se acompana de un trastorno nutritiveagudo. La gravedad que reviste \^ repercusion de una infec-cion como la rino-faringitis sobre el estado general, se nosrevela cuando esta se injerta en el periodo de reparacion deun trastorno nutritivo agudo o de una distrofia y cuandoi\z ccmprueba, como lo observarnos con frecuencia, que elalimento tolerado hasta ese momento en perfectas condicio-nes, actua de afai en adelante como un verdadero vencn^Czerny, Keller, Finkelstein, etc.). El maximo de fra^ilid-.iden este sentido lo vemos en los b.ctantes que ban sido alimen-tados con un exceso de harinas, er. los hidrolabiles y en losncuropatas y exudativos.

Para una mejor comprensior y explicacion de muchosde los sintomas generates antericrmente expuestos y de algu-nas de sus formas, nos parece de interes recalcar que e n ^ n u -merosas autopsias de lactantes fa'Hecidos dentro de las prime-ras 24-48 horas de enfermedad, /a causa de una de las infec-ciones llamadas hiperagudas o hipertoxicas, hemos compro-bado alteraciones especificas.de b. mucosa intestinal y dectros organos, semejantes a las que se ebservan en la inhibi-cion capilar, en el shock. En algunas de ellas, la unica loca-lizacion inflamatoria o infeccios^ que pudo establecerse, seencontraba en el rino-farinx. Si e^sta alteracion se presentaen forma indiscutible en los casos de esas infecciones foudro-vantes nos parece que no es desabellado pensar que puedan

LA RINQ-FARINGITIS DEL LACTANTE

existir lesiones semejarites, aunque de menor intensidad, enel periodo inicial o de invasion de cualquier estado infeccio-so y tambien de la rino-faringitis (en su caracter de infecdongeneral en el lactante) y a pesar que su transcurso posteriorse haga en forma menos brusca, aguda y dramatica. Las ma-nifestaciones a distancia y el compromiso del estado generalpodrian explicarse a base de estos hechcs por la participacionvago-simpatica que seguramente genera o exacerba mucbosde los sintomas descritos, tan es asi que hasta las llamadnspor Finkelstein diarreas irritativas {entero-colitis secunda-rias) se producen para el por eft?, via. Es logicc suponer,ademas, que tales repercusiones sean mas frecuentes, masevidentes y de mayor trascendcrcia en los sujetos afectosa. una labilidad especial de su sistema nervioso, como son losprematures, diatesicos y algunos distroficos. por ejemp'o.En algunas de nuestras observaciones se ve. por ultimo, queesta sensibilidad exager-ada puede ser adquirida tambien ymanii'estarse solamente despues que el nino ha sufrido variesinvasiones infecciosas de este tipo.

Si todo lo dicho anteriormeiUe vale para los trastornosnutritives agudos, que una simple rino-faringitis puede des-encadenar en e\ lactante, no es menos evidente que puede ser•ella tambien, tal como lo hace. por lo demas, cualquiera ctrainfeccion, la que lo lleva paulatinamente ,a una distrofia yhasta a la descomposicion. Este hecho se percibe sin lugar adudas cuando la inflamacion naso-faringea se repite periocli-camente o se mantiene durante un tiempo mas o menos l a r -go tal como se observa en numetosas de nuestras curvas, enlas cuales la distrofia es la consecuencia de dias y semanas deinapetencia, de intolerancia por el alimento y de dificultade?mecanicas en la alimentacion, que de tiempo en tiempo re-aparecen y caen con todo el peso de la msuficiencia nutritivaprolopgada sobre el organismo infanti l . Este aspectp particu-lar lo da especialmente la forma recidivante de Ja rino-farin-gitis, que se encuentra sobre todo en el primer ano de la vida;perc s^ ve tambien en aquella forma, que ya describimos, yque aun en el lactante alimentado al seno exclusive, man-tiene durante un largo tiempo la inflamacion local, una tem-peratura subfebril y a veces mas alta y todo-s los trastornosde caracter general de que hemos hablado y que sin transr-cfon provienen directamente del estado agudo y lo prolon-gan. La accion distrofiante de esta infeccion subaguda reci-3ivante o mantenida salta aun rras a la vista y llega a serimpresionante, cuando en el transcurso de ella se com.prueban

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las agravaciones que produce cualquiera de las complicacionesde la rmo-farmgitis (otitis, bronquitis, etc.) y que figuranrrecuentemente como causa Heterminante de los trastornos m =tntivos agudos, que se observan simultaneamente. Comur.-mente son ellas las que aparecen en la clinica y son ellas lasque determinan la etiqueta de ectos accidentes, cuando enrealidad no son mas que brotes incidentals de la invasioro extension de la infeccion que se mantiene y que puedecomprobarse en el rino-farmx. Esto se demuestra, sin lugara dudas, cuando el examen local se hace con cuidado y en loppfiblc diariamente; otra prueba evidente la dan la persisten-ce y la exacerbacion de los infanos ganglionares correspon-dientes, ccmo puede verse en murhas de nuestras observatio-ns. Por otra pane, corrobora este aserto el que maestro oto-vino-latingologo, solicitado para e! examen repetidc de estosninos y sin advertencia .previa. :haya comprobado la mayoriade las veces, una sintomatologia local identica a la que nos-otros habiamos anotado. Por las razones que ya hemos ex-puesto antes, no puede extranar que el diagnostico clinico sehaya hecho en algunos casos con dos a seis dias de antelacional del especialista; esta divergencia ba sido tanto mas f.recuen-te, cuanto menor era el lactante y cuanto mayor era su distro-Ha y su prematuridad. Lo importante para nosotros esta enque, a pesar de estas divergencia' mas aparentes que reales,a la postre se llegara siempre a un diagnostico concordantey sin que se hubiera trabajado de acuerdo o con consultaprevia. Si esta cooperacion se llevara a cabo sis-tematicamenteen los servicios de lactantes y con mayor frecuencia, el porcen-taje de los diagnostics de la rino-faringitis s« elevaria enforma notable y sus modalidades, sus complicaciones y susconsccuencias sobre el organismo infantil, serian seguramentemas conocidas.

La interpretacion de esta sintcmatologia sombria y com-plicada, que puede presentarse er. la iniciacion o en el tr^^cur?o de una rino-faringitis, suelr hacerse aun mas dif ic i l ,cuando se agrega a ella en forma aguda o suhrepncta una delas infecciones intestinales del tipo de las shigellosis, silmn-ncllosis u otras. En algunos c^os y llama la atencion auemuchos de ellos correspondan a ninos eutroficos, hemos cb-servado que despues He dos o mas dias de evolucion dp ̂-itidroma naso-faringec, se instab. bruscamente un cuadro decntero-cclitis, acompanado de una elevacion notona de latem^eratura y de manifestaciones to>acas intensas. bn otros- mas frecuentemcnte en lactantes distroficos, esta entero-

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colitis aparece en forma insidiosa y llega a su culminacionen e. lapso de algunos dias. La comprobacion bacteriologieses posible en la mayoria de los casqs y corresponde siemprei ninos sometidos a una aliment: cion artificial o, por 1omtnos, mixta. La mayor incidencia de esta infeccion agre-sada la encontramos en los meses de primavera y verano.En las autopsias que se ban podido bacer se comprueba pornn lade el compromise del arbo] respiratorio superior, con.extension <al oido, eitmoides o pulmon, y por el otro, las 1e-riones especificas> de una entero-colitis aguda. Entre losninos que ban llegado a la mesa de necropsia se encuentran!cs que ban fallecido ,a las 24-48 horas despues de la instau-racion del cuadro intestinal y los distroficos, que despues det!1a ban ido rapidamente a la descomposicion.

(Continuara").