La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica ...

La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Fundada en abril de 1977.

Año 42 / Nº 2

Agosto de 2016

ISSN 2422-7145

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Año 42 / Nº 2 Agosto de 2016

Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva. Seguimiento durante 3 años

Daniel García

Editorial: AgradecimientoFélix Francisco Pace

Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple.

Segunda parte (Punto de vista traumatológico y dermatológico)Martín Delgado, Roberto Mengarelli

Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica en

los pacientes que acuden al Hospital Escuela UniversitarioGloria J Mancía, Marta I Molina, Jorge H Ochoa

Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatíaSergio Garbarz, César Sanchez, Úrsula Tropper, Claudia Hadrowa,

Laura Sabelli, Verónica Ferro

1Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016

La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Miembros del Consejo Científico Consultivo de HonorDres. Saúl Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach

Director Científico

Dr Félix Francisco PacePresidente de la Fundación Fundapreve Argentina

Directora responsable

Dra Clelia Di LoretoCoordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina

Sub Director

Dr Julio AyguavellaDirector del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología

La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106).

El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores.

Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

Información para los lectores

www.sociedadflebologia.com

La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: [email protected]

Encargado de edición y publicidad:Contactarse con: [email protected] / Tel. 4864-8716

Diseño y armado digital: Candela Florencia Córdova

Corrector: Hernán Sassi

Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli, Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y Ricardo Babaitis

Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

2 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016

La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica

de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2016 - Diciembre - 2017

1. Presidente:

2. Vicepresidente 1º:

3. Vicepresidente 2º:

4. Secretario General:

5. Prosecretario:

6. Secretario Científico:

7. Prosecretario Científico:

8. Secretario de Linfología:

9. Prosecretario de Linfología:

10. Secretario de Actas:

11. Prosecretario de Actas:

12. Tesorero:

13. Protesorero:

14. 1º Vocal Titular:





19. 1º Vocal Suplente:





David Lesnik

Daniel Onorati

Jorge Alberto Fernández

Miguel Avramovic

Alejandro Pedrazzoli

Daniel García

Diego Ferrari Tropper

Sergio Garbarz

Carlos Simkin

Gonzalo Orallo

Julio Ayguavella

Juan José Alabarse

Roberto Almeida

Pablo Jorrat

Clelia Di Loreto

Ricardo Babaitis

María Fernanda Bigliani

Gustavo Morbidoni

Ana Santi

Miguel Radis

Ezequiel Pietravallo

Eduardo Altavista

Danilo Carraro

[email protected]

[email protected]

[email protected]

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[email protected]

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[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]





Comisión Directiva Adjuntade la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2015 - Diciembre - 2017

Escuela de Flebología y Linfología

DirectoresJosé Luis CiucciDaniel OnoratiJuan Carlos KrappRoberto Venesia

SubdirectorLuis Marcovechio

Jefes de trabajos prácticos

Roberto AlmeidaSandra Gerez

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades,

a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

Órgano de Fiscalización

TitularesOsvaldo AndoniadesNéstor Chapero

SuplentesJosé Luis CiucciAurora AvramovicMiguel Vietto

Relaciones Exteriores

Never RosliArmando SchapiraEduardo TkachDaniel BalboniRoberto Simkin

Relaciones Institucionales

Daniel BalboniMaría Fernanda Bigliani


Vice-Presidentes

Mehmet Kurtoglu

Nick Morrison

Felizitas Pannier

Kurosh Parsi

Armando Schapira

Comité de Honor

Claudio Allegra

Peter Conrad

Shunichi Hoshino

Georges Jantet

Johan Kuiper

Hugo Partsch

Michel Pevrin

Albert Ramelet

Pauline Raymond

Martinbeau

Never Rosli

Jean Van der Stricht

Saúl Umansky

Pierre Wallois

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Nick Morrison

Past-President

Angelo Scuderi

Vice-Presidentes

Eduardo Tkach

Attilio Cavezzi

Malay Patel

Marianne de Maeseneer

Mark Meissner

Secretario General

Pier Luigi Antignani

Secretario General Adjunto

Armando Schapira

Tesorero

Kurosh Parsi








Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

1977 1978

2002

1971 1973 1974 1975 1976

1982 1986 1990 1992 1994 1996 1998

2004 2005 2006 2008 2010 2012 2014 2016

1979

Dr. Eduardo Ayas

Dr. Saúl Umansky

Dr. Edgardo Altmann Canestri

Dr. César Sánchez

Dr. Hans Dieter Vogt

Dr. Osvaldo Leguizamón

Dr. Miguel Iusem

Dr. Eduardo Murga

Dr. Marcelo Cuccarese

Dr. Aníbal García Méndez

Dr. Eugenio Brizzio

Dr. Domingo Filippin

• c•

• c•

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• c•

1971

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1982

1986

1990

1992

Dr. Never Rosli

Dra. Aurora Avramovic

Dr. Víctor Spano

Dr. José Luis Ciucci

Dr. Juan De Simone

Dr. Alejandro Pedrazzoli

Dr. Osvaldo Andoniades

Dr. Eduardo Tkach

Dr. Armado Schapira

Dr. Daniel Balboni

Dr. Félix Francisco Pace

Dr. Juan Carlos Krapp

• c•P.M.

1994

1996

1998

2002

2004

2005

2006

2008

2010

2012

2014

2016

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Índice general

7

8

18

25

12

Editorial

Artículo Original

Bibliografía recomendada Noticias 38

Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios /Suscripción anual de la revista Flebología

Escuela Argentina de Flebología y Linfología / Requisitos para obtener el título de especialista de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

41

42

Tercer ejemplar de la Revista de la Sociedad Argentina de Flebología, publicada en 1978Entrega de diplomas a la promoción 2014-2015. Escuela de Flebología y Linfología de la SAFyL

47


Daniel García

Agradecimiento

Félix Francisco Pace

Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica en los pacientes que acuden al Hospital Escuela Universitario

Gloria J Mancía, Marta I Molina, Jorge H Ochoa

Revisión Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple. Segunda parte (Punto de vista traumatológico y dermatológico)

Martín Delgado, Roberto Mengarelli

Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatía

Sergio Garbarz, César Sanchez, Úrsula Tropper, Claudia Hadrowa, Laura Sabelli, Verónica Ferro

Artículos Originales

XXII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología - Mayo de 2017

Organizado por SAFyL - Presidente del Congreso: Dr Daniel Onorati

39

Requisitos generales para la recertificación 45

Parte de la delegación Argentina que participo del Congreso Europeo de la UIP presidido por el Prof Pier Luigi Antignani, realizado en Roma, Italia del 13 al 17 de abril de 2016.

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TrabajoEstadístico


Editorial

Agradecimiento Prof Dr Félix Francisco Pace

Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Autor del libro: Flebolgía. Cirugía-Escleroterapia.

Flebología 2016;42:7

Nuevamente nuestra Sociedad Argenti-na de Flebología y Linfología, la de mayor tras-cendencia y reconocimiento en nuestro medio, bajo la gestión de nuestro actual presidente, el Prof Dr David Lesnik, se encuentra en plena actividad académica, la cual se demuestra no sólo por el desarrollo de una intensa actividad científica, tanto en nuestra sede como en las distintas filiales del interior, sino también por la invitación de sus miembros a participar en los distintos eventos nacionales e internacio-nales.

Se destaca la significativa participa-ción en el recientemente clausurado Congreso Europeo de Flebología, auspiciado por la UIP, realizado en Roma del 13 al 17 de abril ppdo, en el cual se ha recibido una especial invitación de su presidente y amigo de nuestra Sociedad, el Prof Pierre Luigi Antignani, recibiendo por ello las más gratas felicitaciones.

Continuando con nuestro permanente quehacer académico, nuestra institución está organizando el próximo Congreso Argentino e Internacional de Flebología que se llevará a cabo en el Palacio San Miguel de la Ciudad de Buenos Aires del 11 al 13 de mayo del año próximo.

Esta renovada actividad constituye sin dudas un mayor desafío para la revista Flebo-logía, órgano de difusión de nuestra Sociedad, la cual no puede permanecer ajena a este es-fuerzo para continuar posicionándose entre las de mayor reconocimiento a nivel internacional y se honra en forma permanente por la gran demanda de recepción de trabajos y publica-ciones, de especialistas nacionales y extranje-ros que contribuyen a su prestigio.

Este año un cambio significativo se ha completado con éxito en el seno de nuestra ins-titución, cual fuera la de modificar sustancial-mente nuestra página WEB, la que actualmen-te tanto en medios fijos como móviles, puede ser visitada con gran facilidad por un mayor número de especialistas, permitiendo no solo una mayor difusión de nuestra actividad, sino también de las empresas auspiciantes. Por ello se ha invitado especialmente a estas últimas para que puedan participar en forma conjunta integrando la versión impresa y digital de la revista y la pagina WEB de nuestra Sociedad, donde dispondrán de las mayores posibilida-des para ampliar la difusión de sus productos.

Por último, reconocemos por esta vía que el esfuerzo siempre presente de vuestra colaboración es el pilar de nuestro permanente crecimiento.

Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco PaceE-mail: [email protected]


Artículo Original


Daniel García

Ex - Jefe del Departamento de Cirugía Cardiovascular y Torácica. Cirujano del Staff Cardiovascular - Torácico - Flebólogo del Sanatorio Americano - Instituto de Cardiología de Rosario. Director Médico: Centro Médico Lyrium. Rosario, Santa Fe, Argentina.

Flebología 2016;42:8-11

Publicado en www.sociedadflebologia.com

ResumenSe presenta la experiencia personal con el trata-miento endovascular con láser 1.470 nm en la in-suficiencia venosa de safena magna y parva, con un seguimiento a 3 años. Durante ese período se operaron con esta técnica un total de 143 con-ductos en 105 pacientes. La edad promedio fue de 56 años, prevaleciendo el sexo femenino. El objetivo de este trabajo consistió en evaluar efec-tividad, resultados y complicaciones del método en un período de 3 años. El procedimiento se lle-vó a cabo en quirófano, con anestesia general en su mayoría, sin apertura del cayado ni anestesia tumescente. En el 93% de los conductos abla-cionados se utilizó la fibra láser radial. En este período se constató un cierre total del conducto safeno en el 96% de los miembros operados. Los hematomas fueron la complicación más frecuen-te como consecuencia de las miniflebectomías complementarias, más que por el uso del láser. Se concluye que el método es confiable, mínima-mente invasivo, logrando un resultado estético excelente y rápida reinserción laboral.

Palabras claves. Láser, várices, insuficiencia veno-sa, técnica endovascular, tratamiento percutáneo.

Correspondencia: Daniel García9 de Julio 3070. Rosario, Santa Fe, ArgentinaCorreo electrónico: [email protected]

Laser in great and small saphena veins insufficiency, with a follow-up to three yearsSummary

This paper is based on a personal experience of endovascular treatment with 1.470 nm laser in venous insufficiency of great and small saphena veins, with a follow-up to three years. During this period 143 vessels in 105 patients were opera-ted with this technique. The average age was 56, prevailing females. The aim of this study was to evaluate effectiveness, results and complications over a period of three years. The procedure was performed in the operating room, mostly under general anesthesia without opening of the arch or tumescent anesthesia. Radial fibre was used in the 93% of the ablated ducts. During this period, there is evidence of a complete closure of the duct in the 96% of the lower limbs after operation. It is concluded that the method is reliable, minima-lly invasive, achieving an excellent aesthetic result and a faster recovery.

Key words. Laser, varicose veins, venous insufficien-cy, endovascular technique, percutaneous treatment.

Introducción

Las várices de los miembros inferiores depen-dientes de las venas safena magna o parva re-quieren en algún momento de su evolución un tratamiento específico para evitar las complica-


Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva Daniel García

La presentación clínica se detalla en la Tabla 2 según la clasificación internacional de la CEAP.

Todos los pacientes fueron operados con anestesia general con máscara laríngea excepto en aquellos pacientes que requerían decúbito ventral, en donde se realizó anestesia general con intubación traqueal o anestesia regional.

Figura 1.

Tabla 1.

Tabla 2. Clasificación Ceap, n: 132.

ciones y/o mejorar los síntomas. Dentro de esta terapéutica, el médico especialista debe optar por algún método de acuerdo al alcance en su medio entre la cirugía convencional, la escleroterapia y/o el tratamiento endovascular

El objetivo de este trabajo fue evaluar la evolu-ción y los resultados del tratamiento de la safena magna y parva con el uso del láser endovascular 1.470 nm, en un período de 3 años consecutivos.1-4

Se presenta la experiencia individual del autor exclusivamente. Esto evita agregar otra variable al trabajo presentado, dado que algunos integran-tes del servicio no utilizan terapias endovasculares y otros utilizan láser 980 nm.

Material y método

Sobre un total de 688 cirugías realizadas por el autor en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, To-rácica y Flebología del Sanatorio Americano entre los meses de marzo de 2011 a abril de 2014 se operaron 105 pacientes, 82 mujeres y 23 hombres (Figura 1), con edad promedio de 56 años (28 / 82), portadores de insuficiencia venosa de safena magna y parva. Se trataron 143 conductos safenos en 132 miembros inferiores (MI), Tabla 1 y Figura 2.

Se solicitaron estudios prequirúrgicos habitua-les incluyendo el ecodoppler color vascular. Este último estudio, a pesar de que muchos pacientes ya lo tenían realizado, se repitió con el fin de com-probar diámetros de los cayados, conductos, tipos de reflujos, etc. Se incluyeron conductos de hasta 2 cm de diámetro para el tratamiento endoluminal.

Figura 2.

Se utilizó equipo Láser Diodo 1.470 nm de longitud de onda para el tratamiento de la insu-ficiencia de los conductos safenos. La fibra láser utilizada fue la lineal de 600 um en los primeros 10 pacientes, los restantes se realizaron con la radial. La potencia utilizada fue de 5 a 7 wats, dependiendo del diámetro del conducto, y se le dio importancia tanto a la cantidad de energía en-tregada como a la velocidad de retiro de la fibra (pull down). En ningún caso se realizó apertura del cayado ni tampoco anestesia tumescente.

Se complementó el tratamiento con reseccio-nes segmentarias y escalonadas de colaterales va-ricosas según técnica de mini-incisiones de Müller en el mismo acto operatorio.5

En 3 casos se agregaron operaciones de Sher-man para el tratamiento de venas perforantes di-rectas insuficientes.



El dolor, incluyendo las neuritis, se trató con diclofenac, diclofenac asociado a betametasona y vitamina B12 o pregabalina de acuerdo a las ca-racterísticas del mismo. Las respuestas y evolucio-nes fueron satisfactorias en todos los casos. Vale aclarar que el dolor fue más frecuente cuando se utilizó la fibra lineal.

Los edemas de los miembros inferiores se re-lacionaron con las recanalizaciones y se solucionó luego del tratamiento de las mismas.

La pigmentación se observó en 1 caso de una safena magna epifacial, que representó el 0,7% de todos los miembros tratados.

Los hematomas fueron relacionados con las microcirugías de Müller antes que al procedimien-to endovascular.

No se constataron recidivas durante el tiempo de seguimiento ni episodio de trombosis venosa profunda.

Con el advenimiento de la terapia Foam y bajo control ecográfico, hoy en día se ha disminuido en gran porcentaje el tratamiento quirúrgico de las recidivas que hacían tan complejo el trata-miento de las mismas.9

Seguramente habrá mayores avances tecnoló-gicos, pero mi experiencia ha sido muy satisfacto-ria con este método.

Se concluye que el láser 1.470 nm, demuestra ser un procedimiento mínimamente invasivo, con menores complicaciones que los métodos quirúr-gicos convencionales, con rápida recuperación, reinserción laboral inmediata y con un resultado estético excelente (Figuras 3, 4, 5 y 6).10-11

Tabla 3.

Figura 3. Ceap C2.

El alta se dio, en promedio, a las 4 hs del postoperatorio, utilizando vendas elásticas duran-te 48 hs, excepto que el paciente requiera del uso de las mismas por edema residual o hasta el cierre de los trastornos tróficos en pacientes que se en-contraban en estadio CEAP C6.

Se le administró analgésicos con complejos vitamínicos B12, solamente si el paciente refería dolor en el postoperatorio inmediato.

Los controles se efectuaron a las 48 hs, al mes 1, 3, 12, 24 y 36. Los pacientes fueron examina-dos clínicamente y evaluados con el ecodoppler para comprobar resultados terapéuticos y la efec-tividad del cierre de los conductos.

Resultados

De los conductos ablacionados se obtuvieron el cierre total en el 96%, presentando 4% de re-canalizaciones parciales e infrapatelares.6-7

Las complicaciones se detallan en la Tabla 3, siendo las de mayor frecuencia las equimosis postoperatorias en el lugar de las mini-incisiones más que en el trayecto safeno ablacionado.8

Discusión

Dentro de las complicaciones, hubo 6 recana-lizaciones: 5 safenas magnas infrapatelares y 1 safena parva en un segmento medio. Se trataron solamente 4 de ellas por presentar edemas en el postoperatorio (3 safenas magnas y 1 parva). El tratamiento se realizó con Eco Foam con polide-canol al 3%. Las dos recanalizaciones restantes no requirieron tratamiento por ausencia de signos y síntomas.9



Referencias

1. Capítulo Español de Flebología, coordinado por Dr Vicente Ibáñez Esquembre. Láser Endovenoso, “Con-senso de Expertos“. Abril de 2011. Granada, España. Revista de Patología Vascular 1999; 1: 31-39.

2. Muñoz Martínez JA, Martínez LJ. Tratamiento con láser endovenoso para la insuficiencia venosa. Re-vista Mexicana de Angiología 2009; 37(1): 5-8.

3. Soracco JE. Flebología y Láser. Revista de Flebología y Linfología. Lecturas Vasculares 2006; 1(3): 101-156.

4. Fernández JA, Pozzo R. Tratamiento Endovascular con láser. Análisis físico-matemático para 1.470 nm y fibra de emisión radial. Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares 2008; 3(9): 477-540.

5. Roizental Gelrud M, Mattar Fanianos D, Fernández Castro CF. Láser Endovascular y Miniflebectomía. Enfoque mínimamente invasivo en el tratamiento de várices en miembros inferiores.

6. Hernández-Osma E, Pañella-Agusti F, Bull C, y col. Reducción del tiempo quirúrgico y de las compli-caciones en el tratamiento endovascular con láser. Angiología 2010; 62(4).

7. Soracco JE. Flebología y Láser. Lecturas Vasculares 2006; 1(3): 152-156.

8. Rasmussen L, Lawaetz M, y col. Randomized clini-cal trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and dúplex outcome after 5 years. Journal of Vas-cular Surgery Vol 58(2): 421-425.

9. Cavezzi A, Carigi V, Buresta P, Di Paolo S, Sigismon-di G. Flebectomía de las várices y espuma Esclero-santes del tronco safénico: una propuesta terapéu-tica. Flebología y Linfología / Lecturas vasculares 2008; 3(8): 413-476.

10. García D. Tratamiento de la safena magna insufi-ciente. Resultados comparativos entre la terapéu-tica láser endoluminal, cirugía resectiva, esclero-terapia y radiofrecuencia. Láser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler color. Prof Dr Antonio Pietravallo. 1(29): 215-217.

11. Rasmussen L, Lawaetz M, Serup J, and col. Ran-domized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerothe-rapy, and surgical Stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013; 1-8.

Figura 4. Ceap C3.

Figura 5. Pre y postoperatorio C4b.

Figura 6. Ceap C6.


REVISIÓN

Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple. Segunda parte (Punto de vista traumatológico y dermatológico)

Martín Delgado,1 Roberto Mengarelli2

1 Jefe de Flebología, Hospital Militar Campo de Mayo, Docente UCA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.2 Servicio de Flebología, Hospital Militar Central, Docente UCA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.



Ver primera parte “Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple. Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial)”. Flebología 2015;41:42-47 en www.sociedadlfebologia.com

ResumenSe presenta un trabajo con la descripción del es-pacio anatómico tibioperoneo anterior, compren-dido entre la tibia, el peroné y la membrana inte-rósea, que contiene, además de estructuras óseas, componentes musculares y vasculonerviosos que son asiento de múltiples patologías que exceden a la práctica flebológica, pero que es fundamental conocer a fin de establecer un correcto diagnósti-co y conducta terapéutica.

Palabras claves. Espacio tibioperoneo, diagnóstico.

Correspondencia: Martín DelgadoE-mail: [email protected]

Integrated visión of tibiofibular space as confluent multiple previous pathology. Second part (Traumatology and dermatology point of view)Summary

A job with the description of the anatomic space above tibiofibular, between the tibia, fibula and the interosseous membrane, which, in addition to bone structures, containing muscle and neurovas-cular components which host multiple disorders that exceeds practice occurs phlebologic; but it is essential to know in order to establish a correct diagnosis and therapeutic management.

Key words. Tibiofibular space, diagnosis.

Definición del espacio tibioperoneo anterior

El mismo está formado en la región posterior por la tibia, el peroné y la membrana interósea. Por delante de las estructuras mencionadas se en-cuentran desde afuera hacia adentro los múscu-los peroneo lateral largo, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo y músculo tibial anterior. Por delante se encuentra la apo-neurosis y como contenido del mismo se encuen-tra el paquete vascular con la arteria tibial anterior junto con su vena y nervio.


Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple Martín Delgado y col

de la pierna. El mixedema es una dermatopatía infiltrativa que habitualmente se localiza en la re-gión pretibial. Afecta aproximadamente al 5% de los pacientes con enfermedad de Graves. Hasta

Figura 2. Hetal B.

Figura 1. Hetal B.

Figura 3. Sarcoma de Kaposi de ubicación pretibial, mixe-dema y tumor espinocelular.

Punto de vista dermatológico

Hay un gran número de patologías dermato-lógicas que asientan o se originan en este sector

A

B

C

D



marcadores cutáneos de esta enfermedad. Las lesiones son de presentación característica en la región pretibial y región maleolar media. Las le-siones comienzan como un nódulo sobreelevado de borde circunscripto que luego se ulcera, acom-pañado con piel fina y vasos en la superficie.2 El sarcoma de Kaposi comienza en las piernas como múltiples nódulos, máculas o placas de color púr-pura; posteriormente involucra otros sectores de piel, mucosas y órganos internos. El edema de las piernas es frecuente y puede ser un pródromos.3 La dermopatía diabética es la lesión de piel más común en pacientes diabéticos. Las lesiones son irregulares y asientan preferentemente en la re-gión anterior de la pierna, son deprimidas y de coloración marrón. La pigmentación se debe a la deposición de hemosiderina en los histiocitos y la extravasación superficial de eritrocitos.4 Esta zona es un asiento frecuente de vasculitis, las cuales se manifiestan a nivel cutáneo de diversas formas, las más características son el desarrollo de púrpu-ra palpable y de nódulos; pero pueden observarse otras manifestaciones cutáneas como petequias, equimosis, máculas eritematosas, lesiones de ur-ticaria, úlceras, vesículas, ampollas, etc. El predo-minio de una lesión clínica u otra vendrá determi-nado por la localización del vaso afectado y por las características del proceso inflamatorio.5 La epidermólisis bullosa pruriginosa pretibial es una enfermedad ampollosa caracterizada por prurito intenso asociado a lesiones nodulares liquenifica-das que al desaparecer dejan lesiones cicatrizales.6

Punto de vista traumatológico

La pseudoartrosis y la infección son las com-plicaciones más frecuentes en los pacientes con traumatismos óseos en esta región; y deben co-rrelacionarse no solo con la condición de los te-jidos blandos debido al trauma inicial (pérdida ósea, falta de cubrimiento cutáneo), sino a la condición médica del paciente, que puede tener repercusión en la evolución clínica y en el pronós-tico (con problemas combinados arteriovenosos y de partes blandas).

El riesgo de infección clínica de fracturas ti-biales depende de la severidad de la lesión y el grado de compromiso de partes blandas. Bowen y Widmaier estudiaron 174 pacientes con fractu-ras abiertas de huesos largos y encontraron que

Figura 4. Vasculitis en paciente con dilatación de vena tibial anterior; paciente con psoriasis.

el 50% de los casos de mixedema pretibial, so-breviene en la fase activa de la enfermedad.1 La necrobiosis lipoídica del paciente diabético ocu-rre en el 7% de estos pacientes y es uno de los

A

B

C



Figura 6. Tutor externo por traumatismo.

no solo la clasificación de Gustilo y Anderson, sino también el número y compromiso por las comorbilidades (factores de riesgo), estuvieron asociados con la infección.7 Las complicaciones postraumáticas en la región tibioperonea están dadas por úlceras por presión debido a botas o yesos, injurias de nervios, problemas vasculares, síndromes compartimentales, limitación de la mo-vilidad, artritis tardía, alteraciones dermoepidér-micas y pobres resultados cosméticos.8

Una patología traumatológica establecida en este espacio es la ruptura del tendón tibial ante-rior, el cual tiene una repercusión importante en la marcha. Las complicaciones del mismo pueden ser la deformación equina, la disminución del volumen muscular, deformación progresiva de la planta del pie y pie en garra. Es una lesión que hay que esta-blecer rápidamente para evitar las complicaciones antes descriptas.9 El sitio más común de herniación muscular en el miembro inferior es el músculo ti-bial anterior, ya que el compartimiento tibial ante-rolateral es la región más vulnerable a traumatis-mos. La variación posicional de la masa muscular, junto con una metódico examen clínico y estudio ecográfico, diagnostican esta entidad.10

El síndrome compartimental está caracteriza-do por un disbalance producido por el aumen-to de la presión en un espacio inextensible. Este síndrome está en aumento debido a que es pro-vocado por agentes traumáticos de alta energía. Se define por el incremento de la presión intra-compartimental. Puede darse por dos causas: la disminución de la capacidad del continente o el aumento del volumen del contenido (sangre y lí-quido intersticial) en un área inextensible. En el área estudiada se encuentran cuatro comparti-mientos: anterior, lateral, superficial posterior y profundo posterior. El anterior es el que contiene el paquete tibial anterior y los músculos nombra-dos al inicio de esta revisión. Los signos y síntomas están dados por el dolor, aumento del volumen del miembro y consistencia muscular, deterioro neurológico y piel tensa. “La presencia de pulso periférico no excluye el diagnóstico de síndrome compartimental”. Aunque el diagnóstico positivo se basa en la medición de la presión del espacio compartimental, la sospecha clínica es crucial. El tratamiento es quirúrgico y consiste en una tem-prana fasciotomía descompresiva.11

Figura 5. Paciente con prótesis en región tibial.

A

B



Figura 7. Fractura patológica de tibia. Figura 8. Fístula ósea con manifestación cutánea.

Figura 9. Lesión trófica post síndrome compartimental (traumático).

Tabla 1. Asiento de patología del espacio tibial anterior.



Conclusiones

Como se ve en esta revisión, no son pocas las entidades que asientan en el espacio tibial anterior y merecen un reconocimiento acabado por parte de los flebólogos en su práctica médica habitual.

Referencias

1. Mendez S, Hidalgo L. Presentaciones clínicas atípi-cas del mixedema pretibial. Dermatología Rev Mex 2011; 55(6): 347-351.

2. Chilukuri S. Dermatologic lesions in diabetes melli-tus. Diabetología Croática 2002; 31: 3.

3. Freidman R, Wetfield S. Kaposi sarcoma, retrospec-tive study of 67 cases with the classical form. Der-matología 1990; 180: 13-17.

4. Binkley G. Dermatopathy in the diabetic síndrome. Arch Dermatol 1965; 92: 625-634.

5. Aguilar F. Manifestaciones cutáneas de las lesiones sistémicas. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría 2008.

6. Das J, Sengupta S. Epidermolysis bullosa prurigino-sa, Report of three cases. Indian J Dermatol Vene-reol 2005; 71 (2): 109-111.

7. Bowen T, Widmaier J. Host classification predicts infection after open fracture. Clin Orthop Relat Res 2005; 433: 205-211.

8. Mullet H. Abed K. Outcomes of compartment sín-drome. J Orthop Trauma 2000; 14: 554-558.

9. Markarian G, Kelkian A. Anterior tibiales tendon rup-tures: an outcome analysis of operative versus nono-perative treatment. Foot Ankle Int 1998; 19: 792-802.

10. Memhet A. A case of tibialis anterior muscle hernia-tion diagnosed by ultrasonography. Turkish Journal of physical medicine 2013; 59: 73-5.

11. Popescu G, Lupescu M. Problems concerning diagno-sis and treatment of compartment Syndromes after lower limb trauma. Chirurgia 2010; 105: 171-176.


Artículo Original

Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatías

Sergio Garbarz,1 César Sanchez,2 Úrsula Tropper,2 Claudia Hadrowa,3 Laura Sabelli,3 Verónica Ferro3

1 Director Médico.2 Presidentes de honor.3 Médicos de staff.Flebológica Argentina (www.flebologica.com.ar). Buenos Aires, Argentina.



ResumenEl tratamiento de las recidivas varicosas constituye un importante desafío para el médico flebólogo. Sin embargo, la recidiva varicosa del muñón lue-go de una safenectomía interna continúa siendo un problema aún mayor y de difícil resolución. Este hecho se evidencia por una parte, en la re-sistencia de los pacientes de transitar un nuevo acto quirúrgico, y por la otra, en las dificultades que presenta la escleroterapia en estos casos aún con espuma, entre las cuales se destacan el gran tamaño habitual del saco varicoso y la proximidad de la vena femoral. En el lapso de 2 años, detec-tamos 9 casos de recidiva quirúrgica del muñón safeno por reflujo del confluente safeno-femoral. A todos ellos se les realizó un tratamiento médi-co no quirúrgico en consultorio consistente en la sumatoria de 2 procedimientos consecutivos de esclerosis ampliamente difundidos; uno práctica-mente en desuso y el otro consagrado en la prác-tica diaria en todo el mundo: el 1º es el método de Toprover modificado por C Sánchez que se basa

Correspondencia: Sergio GarbarzCorreo electrónico: [email protected]

en la introducción de un hilo catgut en la zona a tratar que con el correr de los días genera una esclerosis física y el 2º es la aplicación del método Foam con espuma compacta (de la clasificación de Garbarz)1 provocando la esclerosis química adicional. En 8 casos se logró la oclusión total y en el restante se consiguió una reducción de más del 80% del tamaño original. Este último se trató de un seudoaneurisma de 32 mm de diámetro. Todos los pacientes fueron evaluados con eco-doppler previo al tratamiento y luego en forma inmediata al mismo, a los 3, 6 y 9 meses. Este método de esclerosis combinada que sinergia los efectos terapéuticos de un cuerpo extraño (escle-rosis física) y de un agente detergente (esclerosis química) ha resultado ser eficaz, económico y fácil de implementar para resolver lo que hasta ahora constituía, a nuestro juicio, un problema para el médico de la especialidad.

Palabras claves. Recidiva varicosa, insuficiencia de cayado, esclerosis combinada.

Combined sclerosis for the treatment of complex varicose veinsSummary

Treatment of varicose veins recurrence is a ma-jor challenge for the phlebologist doctor. Howe-


Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatías Sergio Garbarz y col

Las recidivas varicosas en general constituyen un importantísimo capítulo de la flebología actual y motivo de consulta frecuente en el consultorio flebológico, por ello continúan siendo tema de discusión en todos los foros de la materia.

Muchos autores coinciden en que la indicación terapéutica del muñón recidivado es una nueva cirugía ya que el tratamiento esclerosante resulta ineficaz.2 Esto se debe al efímero contacto de la sustancia esclerosante con el endotelio debido a la dilución inmediata en el importante caudal venoso del saco residual, el escaso o nulo vasoepasmo de las fibras musculoelásticas de la pared venosa.3 y a la cercanía del confluente safeno-femoral al sitio de inyección, lo que produce la rápida migración de la espuma hacia el sistema venoso profundo.

A todo esto se le agrega otro factor adverso que es el gran volumen habitual del saco varico-so residual, que obliga a incrementar sustancial-mente la cantidad de sustancia requerida para el tratamiento y consecuentemente las complicacio-nes como trombosis venosa profunda e inclusive accidentes cerebrovasculares.4, 5 Esto se contrapo-ne con el riesgo de trombosis venosa profunda (debido nuevamente a la mencionada proximidad de la vena femoral), que sugiere el uso de bajas cantidades y concentraciones de sustancia escle-rosante, lo cual reduce más aún la posibilidad del éxito terapéutico.

Sin embargo, la resolución quirúrgica no siem-pre es posible debido al rechazo que manifiestan los pacientes a someterse a otro procedimiento quirúrgico habiendo padecido el fracaso de la 1º intervención.

Desarrollo

Con el éxito del método foam creció nuestro entusiasmo por resolver este problema ya que las ventajas de un tratamiento sencillo, ambulatorio, no invasivo, económico, de bajo riesgo, en con-sultorio y repetible resultaban ideales frente a un tratamiento quirúrgico de mayor complejidad.

Pero nuestra experiencia en estos casos fue decepcionante con numerosos actos terapéuticos fallidos. A pesar de las maniobras manuales para aumentar el contacto de la espuma con el endo-telio y de la elastocompresión simultánea o de la tumescencia previa para reducir el diámetro vas-cular, el resultado no fue satisfactorio.

ver varicose veins recurrence of the stump after internal safenectomy remains to be even a ma-jor problem with difficult resolution. On the one hand the resistance of patients to move forwards a new surgical procedure and on the other the difficulties of sclerotherapy in these cases even with foam, emphasizing the usual large varicose sack and the proximity of the femoral vein. In the span of two years, we detected 9 cases of sur-gical recurrence of saphenous stump with reflux of saphenofemoral confluent. All subjects un-derwent a medical non-surgical treatment consis-tent in two consecutive widely known procedures: one virtually obsolete and the other consecrated in daily practice worldwide: the first one is method Toprover modified by C. Sanchez based on the in-troduction of a catgut thread in the treated area that over the days generates a physical sclerosis and the second is the application of compact foam method (classification of Garbarz)1 causing additio-nal chemical sclerosis. In 8 cases, total occlusion was achieved and in the remainder a reduction of more than 80% of the original size was achieved. The latter was an pseudoaneurysm 32 mm diame-ter. All patients were evaluated with Doppler ul-trasound prior to treatment and then immediately to it, at 3, 6 and 9 months. This method of combi-ned sclerosis that synergizes therapeutic effects of a foreign body (physical sclerosis) and a detergent agent (chemical sclerosis) has proved effective, economical and easy to implement to solve what until now constituted in our view, a problem for this medical specialty.

Key words. Varicose recurrence, saphenofemo-ral junction insufficiency, combined sclerosis.

Introducción

En los últimos años las terapéuticas endovascu-lares lideradas por la escleroterapia con espuma, el láser y la radiofrecuencia han ido conquistando gran parte del terreno de tratamiento de la patología ve-nosa; sin embargo, todavía persisten algunas áreas donde la resolución de la enfermedad con métodos no quirúrgicos presenta grandes dificultades.

Justamente la recidiva del muñón luego de una safenectomía interna es un fiel exponente de lo anteriormente mencionado.



y comienza la liberación de elementos procoagu-lantes que favorecen la trombosis parietal local. Por debajo del endotelio se encuentra la mem-brana basal (que contiene colágeno 4 sintetizado por las células endoteliales) y por debajo está el subendotelio que posee colágeno 3, el cual tiene gran atracción plaquetaria, y al quedar descubier-to por alguna lesión endotelial, comenzará la for-mación de un trombo venoso.

Así cuando un cuerpo extraño lesiona el endo-telio se producen una serie de cambios que favo-recen la trombosis y esclerosis venosa posterior.

Además, el endotelio mantiene una estrecha relación con las plaquetas. Cuando el endotelio es dañado se produce primero activación y adhe-sión de las plaquetas al endotelio, y luego agre-gación plaquetaria. Las plaquetas liberan sustan-cias como el ADP, la serotonina y el tromboxano (TXA2), quienes ejercen importantes acciones so-bre la vasomotilidad (vasoespasmo).

Entonces comenzamos insertando un hilo catgut en el lugar de la patología generando los cambios mencionados y potenciando a continua-ción el accionar de la espuma esclerosante apli-cada en el endotelio previamente alterado (pro-trombótico).

Figura 1.

En ese momento llegamos a pensar que ha-bíamos encontrado el límite del método foam y que no era posible tratar estos casos con esta te-rapéutica.

Entonces nos encontrábamos frente a un de-safío que consistía en desarrollar un tratamiento no quirúrgico (respetando la voluntad de los pa-cientes), sencillo y económico como el método foam, pero que resulte efectivo y sin aumentar los riesgos trombóticos.

Planteado dicho enigma, entendimos que el camino a seguir consistía en sensibilizar el endo-telio venoso al accionar de la espuma de manera que ésta pueda ejercer sus efectos soslayando las dificultades enunciadas como lo haría en cual-quier otro territorio varicoso.

El endotelio vascular juega un importantísimo papel en la regulación, mantenimiento y control de las funciones cardiocirculatorias a través de la producción y liberación de múltiples sustancias como distintos anticoagulantes.6

Ya se han identificado más de 100 sustancias liberadas por las células endoteliales. Entre ellas se destacan sustancias que inhiben el mecanismo de la coagulación (Figura 1). Sin embargo, cuando éste es lesionado se produce una situación inversa



Antecedentes

En el año 1877 Riedinger utilizó el hilo de catgut para detener las hemorragias óseas y durante la Se-gunda Guerra Mundial muchos cirujanos también lo utilizaron para mitigar las hemorragias en los hos-pitales destinados a la evacuación de heridos.

En el año 1961, el Prof Dr G S Toprover, jefe de la Clínica Quirúrgica dependiente de la Facul-tad de Medicina de Volgogrado en Rusia, publi-ca un trabajo sobre el tratamiento de várices con catgut. Éste consistía en tratar de atravesar la ma-yor longitud de la vena en cuestión con el catgut y dejarlo durante varios días antes de retirarlo.7

Otros autores en aquellos años se hicieron eco de este trabajo y publicaron su experiencia con este método.8

También Pereira Da Silva en Brasil,9 en la década del 70, realizó algunas modificaciones a esta tera-péutica pero de todos modos no tuvo aceptación por diferentes motivos y cayó en desuso. En el año 1993 el Dr César Sánchez aporta su propia técnica comparando el uso del catgut simple y el crómico.10

Si bien la técnica se conoce con el nombre de método Toprover, es más correcto hablar de es-clerosis por cuerpo extraño. Esto se debe ya que corresponde, y es justo mencionar que el primer trabajo publicado de esclerosis física de las várices con hilos fue de A Johnston Abraham (cirujano del St Andrew´s Hospital en Inglaterra), quien describió perfectamente y documentó en 7 casos con estu-dios histopatológicos la trombosis producida luego de la colocación de hilos de seda en 1952. Dicho estudio fue publicado en el British Medical Journal.11

Materiales y métodos

Nueve pacientes fueron admitidos para el pre-sente estudio. Las edades fueron entre 38 y 79 años de edad; 2 hombres y 7 mujeres. Todos ellos habían sido operados previamente de la vena safena inter-na con técnicas tradicionales y en el ecodoppler se observaba el muñón aislado recidivado con severo reflujo proveniente de la vena femoral. En todos los casos se comprobó la ausencia del resto del conduc-to safeno y de algún otro reflujo2 que pueda haber originado dicha recidiva (criterios de exclusión).

Una paciente presentaba una dilatación tipo aneurismática ya que el muñon medía 32 mm de diámetro (Figura 2) y al examen físico se veía como una voluminosa protrusión en la ingle (Figura 3).

Figura 2.

Todos los pacientes fueron tratados con escle-rosis combinada siguiendo el mismo protocolo:

Día 1º: 1. Se realiza el hilvanado del muñón con aguja curva y el hilo de catgut en sentido longitu-dinal de distal a proximal; cuando asoma la aguja y el catgut embebidos en sangre (confir-mando la positividad de la maniobra), a 1 cm aproximadamente del sitio de la 1º punción (Figura 4) se deja un lazo (por donde se pasa el apósito que dejaremos a modo de capito-neé) y se vuelve a pasar la aguja por el mismo orificio de salida.Así se progresa repitiendo la maniobra tratan-do de abarcar la mayor longitud posible y al final hacemos un nudo simple con los cabos proximal y distal.

Día 7º: 1. Se retira el apósito y el catgut.

2. Se coloca al paciente con el plano inclinado y ángulo de seguridad de C Sánchez.12

3. Preparación de la espuma compacta: se colo-ca 1 cm de polidocanol al 3% en un jeringa de 5 cm y en otra jeringa de igual tamaño se intro-ducen 4 cm de aire; a través de la mezcla de los 2 contenidos y enérgicos pasajes entre ambas jeringas (método de Tourbillon o de Tessari)13 se obtienen 10 cm de dicha espuma (foam). Es sumamente importante que esta espuma pre-parada en el momento de su aplicación (home made) sea de burbujas menores a 50 micrones, es decir, de consistencia tipo mouse.1 Cualquier defecto en la cohesividad de las burbujas, vida media y estabilidad de la microespuma podría llevar al fracaso terapéutico.14



4. Se realiza una punción con una aguja tipo butterfly nº 27 o catéter de Sánchez hasta corro-borar mediante aspiraciones que la misma se en-cuentre siempre en el compartimiento venoso.

5. Se inyectan 10 cm de la espuma preparada en forma lenta y continua.

6. Se colocan apósitos, calza elástica corta y venda elástica en el muslo que el paciente usa-rá durante 1 semana sin ningún tipo de restric-ción en sus actividades habituales.

Día 14º:1. Se controla al paciente y se le indica conti-nuar sólo con la calza por 1 semana más.

En el caso de la dilatación sacciforme del cayado que mencionamos (seudoaneurisma), si bien no se logró la oclusión total del mismo, la reducción fue no-table clínicamente y por ecografía (Figuras 5, 6 y 7).

Figura 3. Figura 4.

Figura 5.



Figura 6. Figura 7.

Conclusiones

La esclerosis combinada produce la sinergia de dos fenómenos: la esclerosis física a través de un cuerpo extraño y la esclerosis química a través de la espuma, potenciando el efecto terapéutico so-bre la pared venosa y posibilitando en este caso, el tratamiento de flebopatías que no habían res-pondido antes a la escleroterapia.

Referencias

1. Garbarz S. Clasificacion de espumas en esclerotera-pia. X Congreso Argentino e Internacional de Fle-bología y linfología. Mayo 2013.

2. Pozzi J. Tratamiento Quirúrgico de la recidiva vari-cosa post-cirugía. Várices recidivadas. UNR editora; abril de 2001; 12: 222-223.

3. Wali MA, Dewan M, Eid RA. Histopathological chan-ges in the wall of varicose veins. International Angio-logy. Department of Surgery, Asir Central Hospital and College of Medicine, King Khalid University, Abha, Saudi Arabia. Jun 2003; 22(2): 188-193.

4. Bergan J, Pascarella L, Mekenas L. Venous disor-ders: Treatmet with sclerosant foam. Journal of Cardiovascular Surgery 2006; 47: 9-18.

5. Gibson KD, Ferris BL, Pepper D. Foam Sclerotherapy for the Treatment of Superficial Venous Insufficien-cy. Surgical Clinics of North America 2007.

6. De la Serna F. Endotelio, citoquinas, estrés oxidati-vo. Insuficiencia Cardíaca Crónica. Capítulo 6. Edi-torial Federación Argentina de Cardiología. Actuali-zación 2º edición año 2007.

7. Toprover GS. Principles of surgical therapy in varico-se veins of the lower extremities. Vestnik khirurgii imeni I. I. Grekova. 1961; 87: 49-56.

8. Shishkin VP, Komarov IA. Treatment of varicose veins of the lower limbs using the new method of Toprover and Nesterov. Novaia Khirurgiia. 1966; 11(4): 58-59.



9. Pereira L. Nuestra experiencia con la operacion de toprover en el tratamiento de las várices. Revista Ar-gentina de Angiología 1970; 4(1): 85.

10. Sánchez C, Pereira da Silva L, Altmann-Canestri E, y col. Revista de Angiología y Cirugía Vascular 1997; 6: 167-171.

11. Johnston Abraham A. A New Operative Method Of Causing Thrombosis In Varicose Veins. The British Medical Journal 1952; 2(4778): 260-262.

12. Sanchez C, Tropper U, y col. Tratado de esclerotera-pia, flebectomía ambulatoria y úlceras venosas 1996.

13. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary ex-perience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatology Surgery 2001; 27(1): 58-60.

14. Wollmann JC. Kreussler Pharma, Wiesbaden, Ger-many. Sclerosant foams Stabilities, physical proper-ties and rheological behaviour. Phlebologie 4/2010.


Trabajo Estadístico

Proporción y factores asociados de la insufi-ciencia venosa crónica en los pacientes que acuden al Hospital Escuela Universitario

Gloria J Mancía,1 Marta I Molina,1 Jorge H Ochoa2

1 Médicos Generales.2 Cirujano Torácico y Cardiovascular, médico asistencial.Hospital Escuela Universitario. Cuidad de Tegucigalpa, Honduras.



ResumenLa insuficiencia venosa crónica (IVC) es el cuadro resultante de una estasis vénulo-capilar produci-do por hipertensión venosa como resultado de anormalidades estructurales o funcionales de las venas. Se estudiaron 280 pacientes, entre los cua-les 250 fueron diagnosticados con IVC, de ambos sexos, a quienes se les realizó una encuesta con el objetivo de caracterizar la IVC; factores de ries-go según la literatura citada, signos y síntomas, complicaciones presentadas, tratamiento utiliza-do y nivel socioeconómico del paciente; luego, por medio de un examen físico, se determinó el índice de masa corporal y la clase de IVC según la clasificación CEAP que presentaban. Se deter-minó que el 90% de la población que acude a la consulta externa sufre de IVC; los factores más asociados fueron el sexo femenino, multíparas, sedentarias, con obesidad grado 1 y sobrepeso, con antecedente materno de IVC, amas de casa y de bajo nivel socioeconómico. La clase más pre-valente según la clasificación CEAP fue la 3, se-guido de la clase 2, con la úlcera venosa como la complicación más frecuente, provocando un alto porcentaje de incapacidades laborales y gas-tos hospitalarios. La mayoría de los pacientes son de bajo poder adquisitivo, por lo que no siempre pueden recurrir a terapias que retrasan y mejoran

Correspondencia: Gloria J MancíaCorreo electrónico: [email protected]

los signos y síntomas de la IVC, lo que conlleva a estados avanzados de la enfermedad, requirien-do muchas veces de cirugías que representan un alto costo para las instituciones que les atienden, convirtiéndose en un problema de salud pública, causando un impacto económico alto tanto en el paciente como en el del sistema de salud.

Palabras claves. Insuficiencia venosa crónica, clasi-ficación CEAP, factor de riesgo.

Ratio and associated factors of chronic venous insufficiency in patients attending the Hospital Escuela UniversitarioSummary

Chronic venous insufficiency (CVI) is a picture re-sulting vénulo-capillary stasis venous hyperten-sion produced as a result of structural or functio-nal abnormalities of the veins. 280 patients, 250 were diagnosed with which IVC, of both sexes, who were surveyed in order to characterize the IVC were studied; risk factors according to the cited literature, signs and symptoms presented complications, treatment used and socioecono-mic status of the patient, then through a physi-cal examination the body mass index and type of IVC was determined according to the CEAP clas-sification presented. It was determined that 90% of the population that goes to the outpatient suffers from IVC, the associated factors were fe-


Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica Gloria J Mancía y col

male, multiparous, sedentary, obese grade 1 and overweight, with a maternal history of IVC, hou-sewives and low socioeconomic level. The most prevalent class according to the CEAP classifica-tion was 3, followed by Class 2, with venous ul-cer as the most common complication; causing a high percentage of work disability, and hospi-tal expenses. Most patients are low purchasing power, so they can not always turn to therapies that delay and improve signs and symptoms of CVI which leads to advanced stages of the disea-se, often requiring surgeries that represent a high cost to the institutions that serve them, becoming a public health problem, causing a high economic impact both the patient and the health system.

Key words. Chronic venous insufficiency CEAP classification, risk factor.

Introducción

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es el cuadro resultante de una estasis venulocapilar, secundaria a una hipertensión venosa manteni-da y caracterizada clínicamente por aumento del volumen crónico de la extremidad, dilataciones venosas, hiperpigmentación, dermatitis, celulitis y úlcera en los miembros inferiores.1 Esto conlleva a una remodelación asimétrica de la matriz extrace-lular y células musculares lisas que contribuyen al engrosamiento de la pared, la incompetencia de la válvula y su apariencia típica sacacorchos, sien-do un signo patognomónico las tortuosidades.2

Este trastorno crónico y progresivo se acompaña de múltiples complicaciones asociadas que afec-tan la calidad de vida de estos pacientes, quienes pueden llegar a ser invalidados laboralmente, con gran repercusión socioeconómica. El problema existente origina graves conflictos en su solución y pone a prueba la paciencia del médico especia-lista y la decidida voluntad del enfermo.1

Historia

El período griego destacaba a Hipócrates de Cos (460-377 a.c.), quien trataba las úlceras va-ricosas con vendajes y aconsejaba puncionar las várices con la intención de trombosarlas.3 La es-cuela romana de cirugía adquirió gran desarrollo, existiendo cirujanos que sólo realizarían operacio-

nes vasculares como ligaduras de vasos, amputa-ciones, flebotomías y cirugía de las várices. Antilo de Pérgamo, el cirujano más famoso de la anti-güedad tardía, debe considerársele el auténtico padre de la cirugía vascular.3 El término “úlcera varicosa” se debe a Wiseman (1676).4 En 1923 la utilización de medios de contraste para visualizar el sistema venoso marca un hito en la historia de la flebología por Beberich - Hirsh. En la Primera Guerra Mundial, la utilización del Salvarsan para el tratamiento de la sífilis producía esclerosis en las venas del brazo; Paúl Linser observando esto, emplea este producto como tratamiento esclero-sante de las venas varicosas.5

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos amplios que abordan este tema son escasos y su prevalencia, incidencia y factores de riesgo concomitantes no son bien conocidos.1

Entre un 5 y un 10% de la población presenta alguna manifestación de la IVC. Si lo que valora-mos es la presencia de várices, puede encontrarse hasta en un 40% de la población. La distribución por sexos es homogénea, en lo que se refiere a várices tronculares, consultando las mujeres 9 ve-ces más que los hombres, al tener mayor inciden-cia de varículas y telangiectasias.6 Según el primer consenso latinoamericano de úlceras venosas, no hay datos estadísticos confiables en los países latinoamericanos acerca de IVC.7 En todo el año 2015 se atendieron 3.426 pacientes con una me-dia de 286 pacientes por mes, y el 2016 de enero a febrero se cuantificaron 538 pacientes con una media de 267 por mes en la CE de cirugía vascu-lar del Hospital Escuela Universitario, el centro de mayor referencia del país; datos estadísticos de todo el país no se encuentran debido a la falta de estudios previos de la enfermedad.

Fisiopatología

Cuando pasamos del decúbito al ortostatis-mo, la sangre de retorno al corazón ha de reco-rrer un largo camino en contra de la gravedad. A esta fuerza anti-gravitatoria también se suman otras que representan una influencia hidrodiná-mica negativa:

- La prensa abdominal. Dada la estructura avalvular de las venas abdominales, cualquier au-



modificaciones del flujo sanguíneo a nivel capilar que causa aglutinación de los glóbulos rojos, au-mento de la viscosidad de la sangre, disminución consecuente de la luz capilar útil, marginalización de las plaquetas y finalmente trombosis intra-capilar. El robo de oxígeno a nivel capilar y los procesos inflamatorios llevan el tejido a situación de hipoxia que podrá terminar en anoxia, con el inicio de una cascada de acontecimientos que lle-va a edema intracelular, necrosis y formación de úlcera con o sin infección secundaria.9

Factores de riesgo derivados del medio am-biente:

- El clima.- La alimentación.- El nivel socioeconómico.

Factores relacionados con los hábitos, que ejercen una relación más directa sobre la aparición de vári-ces: la obesidad, el estreñimiento, el sedentarismo y el tipo de actividad laboral, ya sea por las profesiones que obligan a la bipedestación o aquellas que se de-sarrollan en ambientes calurosos. Una consecuencia negativa de esta patología es la alta tasa de incapaci-dades laborales y domésticas que origina, así como el riesgo de sus complicaciones: la úlcera venosa (1%) y la enfermedad tromboembólica.6

Etiopatogenia de la insuficiencia venosa

Dentro de los factores predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes:

• Genética: Algunos trabajos muestran que el riesgo de desarrollar várices en hijos con ambos padres con várices llegaría hasta el 90%. Inves-tigaciones basadas en la familia sugirieron una herencia autosómica dominante, pero el origen de los cursos clínicos y presentaciones variantes morfológicas es aún desconocido. Según estu-dios, hay datos de una asociación entre el c.677C > T polimorfismo y el segundo más estudiado del gen MTHFR (metilentetrahidrofolatoreductasa), c.1298A > C, ambos de los cuales están vincula-dos a la actividad enzimática reducida. La preva-lencia de c.677C > T ha sido previamente vincula-da a la aparición de venas varicosas.2

• Sexo: predominio del sexo femenino en pro-porción 4:1.

• Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años.• Peso: mayor incidencia en obesos.

mento de la presión intraabdominal irá en contra del retorno.

- La compresión y la colapsabilidad. Ante cual-quier compresión externa se dificultará el retorno.

- La elasticidad y dilatabilidad, haciendo que la sangre se estanque en las zonas más declives.

- El largo recorrido de retorno al corazón, en el que la sangre puede encontrar muchos obstáculos.6

Por contra, también hay una serie de fuerzas que originan una influencia hidrodinámica positi-va: mecanismos de aceleración, que son la veno-motilidad, las pulsaciones arteriales paravenosas, la actividad musculoesquelética. Dentro de los mecanismos de aceleración está también la ac-ción de válvulas y perforantes.6

La insuficiencia venosa se divide en dos clases, la primaria o esencial, y la secundaria generada por una trombosis venosa profunda. La insufi-ciencia venosa primaria o esencial suele presentar cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, dilataciones y elonga-ciones, provocados tanto por ausencia de elasti-cidad como también por la atrofia o desaparición de las válvulas. La destrucción de las válvulas pro-duce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa super-ficial que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.8

Con la disminución de la presión de perfu-sión causa un atrapamiento leucocitario en el ca-pilar. Estas células se activan liberando enzimas proteolíticas, metabolitos de oxígeno y produc-tos de degradación de los lípidos que causarán daño al endotelio. De esta manera se incrementa la permeabilidad, pérdida de fibrinógeno desde los capilares y depósito de fibrina pericapilar. Este fenómeno termina bloqueando el intercambio ga-seoso con la hipoxia consecuente. Al aumentarse la permeabilidad capilar, obviamente ocurre una salida de agua y proteínas al espacio extravascu-lar, lo cual lleva a un incremento importante de la presión intersticial. Los linfáticos no podrán con-trolar este exceso de líquido y también se supera-rá la capacidad de los macrófagos. La expresión final será el edema. La hiperpresión venosa lleva a



• Gestación: más frecuente en multíparas a par-tir del segundo parto.7 El embarazo favorecería la aparición de IVC a través de 3 mecanismos; los cam-bios hormonales que tienen lugar durante el emba-razo que provocan disminución del tono venoso, el incremento de la volemia y el aumento de la presión intraabominal que altera el retorno venoso.

• Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición en países nórdicos y centroeuropeos que en países mediterráneos. Más frecuente en raza blanca, muy poco común en raza negra y asiática.

• Dieta y hábitos intestinales: la constipación favorece la aparición de várices por un aumento de la presión intraabdominal.

• Trabajo: aumenta su incidencia en trabajos de pie.

• Trombosis venosa profunda: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas activa una serie de fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de éstas y posteriormente su incompetencia.10

Hormonas

La presencia de receptores de estrógeno y pro-gesterona se investigó en las paredes de las venas varicosas y normales. Los receptores del estrógeno se encuentran en la adventicia, la progesterona; los receptores se encuentran sólo en los núcleos de los vasa vasorum. Los niveles de los receptores de estrógenos fueron más bajos en los segmentos no varicosos de las venas varicosas en compara-ción con las venas normales. En los segmentos va-ricosos, los receptores de estrógenos fueron más abundantes que en las partes no varicosas de la misma línea, especialmente en las mujeres.11

Cuadro clínico

Los signos y síntomas de insuficiencia venosa son los siguientes:

• Dolor: pesadez de piernas de predominio vespertino debido a la distensión de la pared de la vena y al aumento de la tensión de los tejidos secundarios a la hipertensión venosa.

• Prurito.

• Calambres.

• Edema: Es el aumento de líquido en el es-pacio intersticial como consecuencia del aumento de la presión venosa capilar que lleva la fuga de

fluido desde el espacio intravascular. General-mente es unilateral y se agrava durante el día.

• Várices.

• Eccema: eritema y descamación de la piel. Afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente progresar y compro-meter toda la extremidad. En estados avanzados y producto de la extravasación de eritrocitos y acu-mulo de hemosiderina en la dermis se produce la coloración café de la piel.

• Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y subdérmico. Clínicamente se aprecia dermatitis con endurecimiento de la piel.

• Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blan-co marfil de consistencia esclerótica salpicadas por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado. Se localizan principalmen-te en el tercio inferior de piernas y pies.

• Úlcera venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización espontá-nea. Se localizan en las regiones perimaleolares, son de tamaño y profundidad variable, pudiendo afectar toda la circunferencia de las piernas y llegar a comprometer hasta el músculo. Son de fondo sucio con fibrina y áreas de tejido de granulación.10

Clasificación CEAP

En el año 1994 el American Venous Forum, una convención organizada por el Straub Foundation en Maui, Hawai, realizó un documento de consenso para la clasificación y gradación de la insuficiencia crónica basada en las manifestaciones clínicas, factores etio-



lógicos, distribución anatómica y hallazgos fisiopato-lógicos, con el objetivo de crear una clasificación que pudiera ser promulgada en todo el mundo.10

Diagnóstico

Anamnesis y examen físico

Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, obesidad, pro-fesión (ortostatismo prolongado), estreñimiento e historia obstétrica (existe una recidiva del 99% durante la gestación); la inspección debe reali-zarse con el paciente en bipedestación. A menos que la dilatación venosa sea severa, el aumento del tamaño no indica patología por sí solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura ambiental y la constitución del individuo, de forma que en personas delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las várices pueden no ser visibles. Igualmente se deben observar los posi-bles trastornos cutáneos.11

Después de realizar una buena historia clínica y un examen físico completo, la evaluación de los pacientes con venas varicosas debe incluir la eco-grafía dúplex de las venas profunda y superficia-les, la cual nos sirve para evaluar si hay algún tipo de obstrucción. La maniobra de Valsalva es más apropiada para la evaluación de reflujo en el fe-moral común, femoral y GSV proximal, mientras que la compresión y la liberación se prefieren más distalmente en la extremidad. La compresión se puede realizar manualmente o con un manguito neumático flujo (incompetencia valvular).12

Pruebas invasivas y otras pruebas no invasivas

Doppler continuo o pulsado. Con él se valo-ra el estado de la permeabilidad y valvulación de los sectores venosos en estudio. La existencia de reflujo facilita la localización de los troncos ve-nosos y perforantes insuficientes, estableciendo según las características del mismo el grado de afectación. Es indispensable para el diagnóstico de la insuficiencia de la safena externa a causa del curso de su porción proximal y media suba-poneurótica.6

Eco-Doppler-Doppler pulsado. La conjunción de la imagen con el doppler facilita el estudio del sistema venoso superficial y profundo desde el punto de vista morfológico y hemodinámico.

Es utilizado para el marcaje preoperatorio de las várices, es de gran utilidad en aquellos pacientes con cierto grado de obesidad y en el estudio de la permeabilidad y valvulación de la safena externa.6

Pletismografía. Basado en cambios de volu-men de la extremidad, valorando la velocidad de llenado/vaciado del sistema venoso profundo, so-bre todo a nivel de la pantorrilla. Con él se con-sigue establecer el grado de insuficiencia venosa producido por diversas etiologías.6

Flebografía. De forma preoperatoria en pa-cientes con sospecha de afectación del sistema venoso profundo.6

Complicaciones

La tromboflebitis y el sangrado son las com-plicaciones más frecuentes de las venas varicosas simples, pero las várices también pueden conducir a una trombosis venosa profunda o contribuir a la más avanzada IVC, que incluye edema, cambios en la piel tales como eccema, dermatitis, pigmen-tación, induración, lipodermatoesclerosis y ulce-raciones venosas.12 Éstas pueden ser de 2 clases:

Cutáneas:• Eccema varicoso (dermitis).

• Lipodermatoesclerosis.

• Atrofia blanca secundaria a capilaritis.

• Celulitis, dermatitis ocre por depósito de he-mosiderina.

• Cianosis difusa.

Vasculares:• Varicoflebitis o trombosis venosa superficial (TVS).

• Trombosis venosa profunda (TVP).

• Varicorragia o hemorragia por rotura de una vena varicosa que produce dolor en forma de latigazo cuando es intramuscular, por la rotura de variz de una vena perforante o del SVP.

• Tromboembolia pulmonar.

• Linfangitis.

• Otras complicaciones, osteomielitis y so-breinfección de los tejidos.13

Ulceraciones: También es frecuente la úlcera venosa de los miembros inferiores. Corresponde aproximadamente a entre el 80% y el 90% de las úlceras encontradas en esa localización.7 Los



costos que genera en términos de deterioro de calidad de vida, pérdida de capacidad laboral e insumo de recursos médicos son muy altos.3 Cual-quiera que sea la causa de la insuficiencia venosa, la consecuencia es una disminución en la habili-dad de reducir la presión venosa durante el ejer-cicio. Se ha descrito que si la presión venosa am-bulatoria a nivel del tobillo aumenta de 40 a 60 mmHg, el riesgo de que la piel se ulcere es alta. Posterior a esa primera medición, se encontró que si la presión venosa en el pie se mantiene por arri-ba de los 60 mmHg durante la deambulación, el riesgo de desarrollar úlcera es aproximadamente del 50%; si la presión es de 45 a 60 mmHg, el riesgo es 25%, y por debajo de 45 mmHg el ries-go es mínimo. Actualmente se considera que un reflujo venoso mayor a 10 mL/s predispone a la formación de úlceras.7

Siendo esta patología un problema grave de salud pública, debido a su cronicidad e incapaci-dad laboral, según el primer consenso latinoame-ricano de úlceras venosas, actualmente se consi-dera que de 0,1 a 0,3% de la población mundial presenta una úlcera abierta y aproximadamente de 1 a 3% de la población del mundo con enfer-medad venosa presenta una úlcera abierta y ci-catrizada en algún momento de su vida.7 Aproxi-madamente el 70% de las úlceras se abren de nuevo tras la cicatrización,6 aunque al respecto en Latinoamérica los datos son prácticamente aisla-dos por falta de un sistema de registro estadísti-co uniforme en los diferentes países.7 En cuanto a tratamiento se deben considerar los impactos en la calidad de vida de los portadores de úlcera venosa, así como los costes elevados, el tiempo prolongado de tratamiento y las dudas y diver-gencias verificadas en la práctica profesional,14

considerándose un problema de salud pública a nivel mundial, con un gran impacto socioeconó-mico tanto en los pacientes como para el sistema de salud pública.

Tratamiento

En el 2011 la Sociedad de Cirugía Vascular y el Foro Venoso Americano informaron acerca de nuevas directrices de práctica clínica para la aten-ción de pacientes con venas varicosas y las formas más avanzadas de la enfermedad venosa cróni-ca.12 El tratamiento de venas varicosas ha progre-

sado rápidamente en las últimas dos décadas y el tratamiento quirúrgico abierto de la vena safena es poco frecuente en la actualidad. Las interven-ciones mínimamente invasivas para pacientes externos están disponibles, incluyendo la radio-frecuencia (RF) y la ablación láser, escleroterapia de espuma y líquido, y la flebectomía para tratar a los pacientes con venas varicosas o sintomáti-cas.12 Se basa en cuatro pilares fundamentales:

a) Medidas higiénico-dietéticas. Controlando los factores de riesgo, como la obesidad y el estreñimiento, haciendo ejercicio aeróbico, evi-tando permanecer largo rato de pie y cuidando la higiene de la piel con lavados con agua y ja-bón e hidratándola. Las medidas físicas como las duchas de agua fría, la elevación vespertina de las extremidades y el uso de medias elásticas han demostrado su utilidad al evitar el edema, producir vasoconstricción y reducir el calor con-centrado en estas áreas declives.

b) Fármacos venosos. De utilidad moderada, pueden utilizarse en conjunción siempre de las medidas higiénico-dietéticas. En Europa y América Latina es utilizado como pilar tera-péutico, ya que han demostrado tener pro-piedades venoactivas y antiinflamatorias. Su acción terapéutica se ejerce a nivel de la mi-crocirculación consiguiendo una mejoría sinto-mática. Hoy en día se prefieren aquellos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumen-tan la resistencia de la pared venosa o aquellos que favorecen la reabsorbción del trasudado (Melilotus officialis y diuréticos ahorradores de potasio). Así es que el uso de terapia far-macológica sistémica, asociada al tratamiento estándar, ha incrementado el interés de los es-pecialistas, dado que una serie de metaanálisis comprueba su eficacia.6, 7

Entre las tendencias de la farmacología mo-derna se destaca el rescate de la medicina tradi-cional. El aprovechamiento de las fuentes natura-les para la preparación de fármacos es un logro y a la vez un reto para la farmacología y para la industria farmacéutica en general.

Entre los principales metabólitos con actividad biológica en el género Citrus se encuentran los flavo-noides, que son compuestos de bajo peso molecular.

La naringina es el flavonoide mayoritario en la toronja, mientras la hesperidina lo es en la naran-



ja. La rutina, hesperidina y diosmina son abun-dantes en el limón y las dos últimas lo son en la mandarina. Otros metabolitos importantes en los cítricos son las cumarinas, que tienen un amplio espectro de actividades biológicas, incluida la ac-ción antiagregante plaquetaria.15

Flebotónicos o venoactivos

Ruscus aculeatus. Miembro de la familia de las Liliaceae, y es nativo del Mediterráneo, Europa y África.7 Estudios in vitro indican que el Ruscus reduce la permeabilidad vascular, notable acti-vidad antielastasa, parte del sistema enzimático que participa en la degradación de componentes estructurales perivasculares, y tiene efectos vaso-constrictores. Este efecto puede deberse a activa-ción directa de los receptores alfa-1 y alfa- 2 adre-nérgicos. Estudios en seres humanos demuestran que los pacientes con IVC que reciben extractos de Ruscus por vía oral mantienen el tono y mejo-ran el vaciamiento venoso, en comparación con los pacientes que reciben placebo.15

Reguladores de la permeabilidad capilar

Diosmina. Se caracteriza por su rápida difusión y elevado venotropismo. Permite obtener un au-mento de la resistencia de la pared capilar; incluso de los grandes vasos por prolongación de la acti-vidad de la noradrenalina parietal y una disminu-ción de su permeabilidad por inhibición de la hia-luronidasa; es capaz de inhibir la producción de prostaglandinas en las células involucradas en la respuesta inflamatoria. Reduce la hiperpermeabi-lidad e incrementa la resistencia capilar. Estos dos efectos se producen por su acción sobre los principales mediadores químicos implicados en la inflamación venosa, prostaglandinas, radicales li-bres, tromboxano, B2, leucotrienos.

Hidrosmina. Actúa como miotónico, mejora la resistencia microvascular y activa el flujo linfático.

Escina. La escina y la esculina son los principios activos del castaño de Indias. Aumenta la veno-contractibilidad, es un excelente venoconstrictor.

Cumarina. Su acción sobre los edemas y la cir-culación de los líquidos intersticiales está ligada a una disminución de la permeabilidad capilar, aumento del drenaje linfático y a la acción de los macrófagos que actúan fagocitando a las proteí-

nas plasmáticas, degradándolas y produciendo una reabsorción del edema.7

Sustancias no benzopirónicas que regulan la permeabilidad capilar

Dobesilato de calcio. Sustancia vasotrópica que desarrolla su actividad miotónica venosa y mejoradora de la resistencia microvascular al fa-vorecer los contactos interendoteliales y activar los procesos fisiológicos de intercambio entre el compartimiento sanguíneo y el tisular.

Ginkgo biloba. Tiene acción trivasorregulado-ra (venosa, capilar, arterial). Numerosos trabajos han demostrado su efectividad en lo que respecta a la disminución del tiempo de cicatrización, es-pecialmente en subgrupos bien definidos.7

c) Fleboesclerosis. En manos expertas, y una vez solucionado el fenómeno de hiperpresión que favoreció su aparición, es un tratamiento indicado para las várices de pequeño calibre y con un flujo sanguíneo reducido ya que de lo contrario pueden recanalizarse de nuevo las várices tratadas.

d) Cirugía. Es el tratamiento definitivo de la insuficiencia venosa crónica cuando ésta de-pende de las várices tronculares. En la actua-lidad la fleboextracción de la safena interna y externa, así como la ligadura de perforantes insuficientes, se realiza de una forma muy sis-tematizada y habitualmente con anestesia lo-co-regional, siendo los resultados funcionales y estéticos muy aceptables.6

Alternativas en el manejo de úlceras varicosas

Se han usado otras medidas terapéuticas en el tratamiento de las úlceras crónicas. Comprenden el láser, la estimulación eléctrica, la presión ne-gativa y la cámara hiperbárica. Existen, además, algunas más curiosas entre las que se pueden considerar la miel o las larvas de insectos.16 La oxi-genoterapia hiperbárica (OHB) se puede definir como la “terapéutica física basada en la obten-ción de presiones parciales de oxígeno elevadas, en el interior de una cámara hiperbárica, en la que se alcanza una presión superior a la atmosférica”.

Numerosos estudios experimentales y clínicos demuestran que con la oxigenoterapia hiperbári-ca aumenta la presión parcial de oxígeno (PO2) en



el tejido hipóxico e infectado, alcanzando cifras su-periores a 30-40 mmHg. Con dicha presión de oxí-geno en los tejidos mejora la cicatrización, aumenta la angiogénesis, se incrementa la actividad de los fibroblastos y, por ende, la síntesis de colágeno. Se trata pues de una opción terapéutica útil.16

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal con los pacientes que acudieron a la consulta externa de cirugía vascular del Hospital Escuela Universitario (HEU) en el mes de febrero del año 2016, previo consentimiento informado, que con-sultaron por várices, indistintamente del grado de insuficiencia venosa, o la forma de presentación de la enfermedad varicosa. El instrumento que se utilizó en el presente trabajo fue una encuesta con 25 preguntas, más un examen físico donde se calculó IMC, y dentro de la consulta por el es-pecialista que determinó la clase de IVC según la clasificación CEAP que presentaba. El universo es-tuvo constituido por 280 pacientes que acudieron a la consulta externa de cirugía vascular en el mes de febrero de 2016. La muestra estuvo constitui-da por 250 personas que presentaron insuficien-cia venosa crónica, indiscriminadamente hombres y mujeres. El método de selección de la muestra fue aleatorio simple. Se excluyeron personas que acudieron a la consulta externa de cirugía vascu-lar que no presentaran IVC y pacientes hospitali-zados que llegaron por interconsulta.

Resultados

De los 280 pacientes atendidos en la consulta ex-terna de cirugía vascular del Hospital Escuela Univer-sitario (HEU), el principal centro asistencial del país, 250 fueron diagnosticados con insuficiencia veno-sa crónica, esto representa el 90% de la población atendida. De cada 28 pacientes que llegan a con-sulta, 25 tienen IVC. La mayoría proviene del área urbana en un 61,60% y del área rural un 38,40%.

Dentro de los factores de riesgo asociados, el sexo femenino es más predisponente que el mas-culino con una representación del 92,80% de la población atendida; las pacientes son mujeres adultas con una media de edad de 53 años. La obesidad grado I es el índice de masa corporal mayormente asociado a la IVC en un 36,78%, se-guido del sobrepeso en un 30,17%. El 72,47%

de la población es sedentaria, agravando más el problema de la insuficiencia venosa.

Encontramos que en un 69,66% de las pacien-tes negaron el uso de anticonceptivos hormona-les, solo un 19,23% lo usaron en algún momento de su vida; estas pacientes nunca consideraron un método de planificación familiar. Ello se ve refleja-do en la paridad, ya que la media es de 3 emba-razos por paciente, concordando con la literatura donde se describe que la multiparidad (mayor de 2 embarazos) está relacionado como factor de ries-go de IVC. Dentro de los antecedentes familiares, un 65,57% afirmó tener antecedentes, del cual el materno predominó sobre el paterno en un 85%. Un 34% negó tener algún tipo de antecedentes. La mayoría de los pacientes que acudieron a la CE son de escasos recursos ya que el promedio de sus ingresos mensuales es de 4.000 lempiras (177 dó-lares) por debajo del salario mínimo del país, aso-ciándolo a que tan solo un 64% de los pacientes apenas habían cursado la primaria y un 27% la se-cundaria, reduciendo así sus oportunidades de tra-bajo e ingresos económicos; encontramos que las 2 variables entre sí son significativas con un p valor de 0,00. En cuanto a la profesión con riesgo, el 73% de las pacientes fueron amas de casa seguido de comerciantes en un 16,86%, aseadora en un 5,15%, maestros 4,05%, refiriendo ortostatismo prolongado durante el día.

La Tabla 1 muestra la proporción y el porcen-taje de los factores de riesgo que presentaron los pacientes, mayormente asociados a IVC, siendo el ortostatismo prolongado el de mayor probabili-dad de padecer la enfermedad.

Tabla 1. Distribución de los factores de riesgo más prevalentes en los pacientes encuestados.



Tabla 2. Distribución según la clasificación CEAP.

Tabla 3. Distribución según los síntomas y signos referidos en los miembros in-feriores.

Al caracterizar la insuficiencia venosa crónica, según la clasificación CEAP, las clases más preva-lentes en la CE de cirugía vascular fueron la cla-se 3 en un 36,91%, seguido de la clase 2 en un 23,61%, siendo las úlceras la complicación más prevalente en un 22,40%, seguido de la trombo-sis venosa profunda en un 8,40%, por las cuales refirieron que tuvieron que haber sido hospitali-zados en un 15%. La tromboflebitis presentó un 6% y el trauma un 4%.

La Tabla 2 agrupa a los pacientes de acuerdo con los diferentes grados de la clasificación clínica de la CEAP, donde se aprecia que el mayor grupo de pacientes corresponde a las clases 3 y 2.

Dentro de los síntomas, el más prevalente des-crito por las pacientes fue el dolor en un 79%, seguido de los calambres en un 73,60% y la pe-sadez en un 63%.

La Tabla 3 agrupa la sintomatología referida, predominando el dolor, los calambres de predo-minio nocturno y la pesadez al final del día.

Dentro de las complicaciones más frecuentes, la úlcera de miembros inferiores representó un 22% seguido de la TVP con un 8%, trombofle-bitis en un 6% y el trauma con 4%. El 42,57% afirmó que la IVC le había causado algún tipo de incapacidad laboral, de varios meses de evolu-ción. Los pacientes con úlceras en miembros in-feriores presentaban una incapacidad laboral del 72% y una media de 2 años de tiempo de evolu-ción de portar la úlcera. El uso del doppler venoso en miembros inferiores como método diagnósti-co en un 82,40% no se había indicado, solo un 14% se había realizado alguna vez el examen. En cuanto al tratamiento farmacológico se encontró que el dobesilato de calcio es el medicamento más usado en un 52% de los pacientes, seguido de la diosmina con un 16,3%, con un porcen-taje del 60% refiriendo una buena respuesta al tratamiento; el 30% de la población no utilizaba ningún tipo de medicamento. El 32% afirmó que las medias de compresión nunca les habían sido indicadas, tomando en cuenta que muchos de los pacientes acudían por primera vez a la consulta. Un 15% de los pacientes no usaban las medias de compresión por falta de recursos económicos y un 10% no las usaba por incomodidad. La va-ricectomía solo se la habían realizado un 20% de los pacientes. Asimismo la esclerosis solo un 9% de los pacientes se la han realizado; este trata-miento no se realiza en el hospital debido a que no se cuenta con la solución esclerosante, por lo que esta técnica debe realizarse en clínicas priva-das representando un alto costo que muchos de los pacientes no pueden afrontar.

Discusión

Según las estadística de Atenciones de Con-sulta Externa Año 2015-2016 del Hospital Escuela Universitario, se indica que de enero a febrero se han atendido 534 pacientes y solo en el mes de febrero se atendieron 292 por consulta externa, con una diferencia de 12 pacientes con respecto a nuestros resultados, los cuales fueron excluidos debido a que no se tomaron en cuenta pacien-tes sin diagnóstico de IVC y las interconsultas de pacientes hospitalizados, ya que éstos no fue-ron citados. En todo el año 2015 se atendieron 3.426 pacientes en la CE, representando un alto número de consultas para el Hospital. En cuan-



to a las estadísticas de varicectomías referentes a Enero-Diciembre de los Años 2015-2016, en el 2015 se realizaron 142 cirugías y en lo que va del año 2016 se han realizados 14 cirugías hasta el mes de febrero, representando un alto costo para el hospital ya que los pacientes llegan a requerir varicectomías en estados avanzados de la enfer-medad, debido a la poca prevención y la falta de medicamento en el hospital, y siendo la mayoría de los pacientes de escasos recursos muchas ve-ces no pueden costearlo repercutiendo en que la enfermedad avance hasta estados graves requi-riendo intervención quirúrgica, al mismo tiempo representando un elevado costo para el hospital, incluyendo los días de hospitalización que tendrá el paciente. Se tiene en consideración la literatura donde se recomienda la utilización de métodos menos invasivos como preventivos de estados más avanzados y así evitando costos hospitalarios, disminución de su calidad de vida e incapacidad laboral, sin mencionar las posibles morbilidades posoperatorias que podrían ocurrir.17, 18

El sistema de seguridad brasilero muestra que la IVC es la decimocuarta enfermedad más frecuente de ausentismo laboral y trigésimo se-gunda de discapacidad permanente y asistencia pública financiera,19 siendo un problema de salud pública con importantes consecuencias socioeco-nómicas y laborales. Es la causa del 2,5% de las licencias médicas en algunos países europeos y en general, consume hasta un 2% del presupuesto de salud pública.20

Sabemos que la prevalencia es mayor en paí-ses occidentales, pero que también varía según el área18 tomando en cuenta los factores de riesgo asociados y quiénes tiene mayor predisposición de padecerla. Nuestro estudio reveló que hay una mayor predisposición en el área urbana que rural y el HEU es el mayor centro de referencia del país, por lo que recibe pacientes de ambos sectores. El estudio demostró que dentro de los factores de riesgo los más prevalentes son el sexo femenino, y según algunas literaturas, ésta va ligada con la edad; las mujeres a mayor edad presentan IVC en clases más avanzadas según la clasificación CEAP de la enfermedad,1, 5, 17, 18, 21 aunque hay algunas literaturas donde se da lo contrario, la prevalencia es mayor en hombres, y que las mujeres tienden a participar más en estos estudios porque les im-

porta más la parte cosmética que les produce la IVC;22 sin embargo, el estudio demostró que el sexo femenino tiene una probabilidad de 6% de padecer IVC más que los hombres y los pacientes mayores de 50 años una probabilidad del 3,5%. No podemos olvidar la influencia hormonal predo-minantemente en mujeres. Estudios demuestran el efecto hormonal mayormente del estrógeno en las venas de los miembros inferiores,9 donde tam-bién se aplica a la paridad en especial la multipa-ridad según la literatura mayor de 2 embarzasos,6 en la cual juegan dos factores importantes, el so-brepeso del útero grávido que causa un aumento de la presión hidrostática en los miembros infe-riores más el efecto hormonal;11,17 en el caso del estudio la media de embarazos es de 3, realmente alta. Las mujeres multíparas con 2 o más de 2 em-barazos tienen un 11% más de probabilidad de padecer IVC que las nulíparas. Respecto del uso de anticonceptivos, por su efecto hormonal no se encontró relación con las pacientes del estudio debido a que la mayoría de las pacientes nunca lo usó. El antecedente materno predomina más en los pacientes diagnosticados con alguna clase de IVC, la cual es autosómica dominante, donde hay un gen que codifica para la expresión de la enfer-medad.1, 2 Las personas con antecedentes familia-res tienen un 4% más de probabilidad de padecer IVC que las que no tienen ningún antecedente. En cuanto a la actividad física, más del 70% de la población encuestada es sedentaria, contribuyen-do a que la mayoría reportó una obesidad grado 1, seguido del sobrepeso, donde también predo-mina el género femenino. Observamos que estas variables, el sedentarismo y la obesidad, no son independientes; algunas literaturas lo consideran uno de los factores de riesgo más importantes que potencia la gravedad de la enfermedad.17, 18, 23 Es-tos son factores modificables que pueden ser pre-venibles y así evitar desencadenar la enfermedad, sumadas la importancia del ejercicio para aliviar los síntomas de la IVC. Las personas que practican ejercicio tienen un 72% de probabilidad de no padecer IVC y los pacientes con un IMC mayor de 25 tienen un riesgo 5 veces mayor que los de un IMC normal. A esto también se asocia la ocupa-ción de riesgo del paciente; tiempos prolongados de pie o sentados están asociados al desarrollo de la enfermedad. El estudio arrojó que la mayo-ría de los pacientes encuestados fueron amas de



casa en un 73%, por lo que refirieron tener mu-cha actividad estando de pie durante la mañana y ésta disminuye según decrece el día. Estos pacien-tes tienen un 12% más de probabilidad de desa-rrollar IVC. Estudios realizados que han evaluado las condiciones de trabajo como factor de riesgo para la IVC, señalan que éstas pueden desenca-denar o empeorar el desarrollo de enfermedades venosas en los miembros inferiores.1, 18, 23

La mayoría de los pacientes que acudieron a la CE son de escasos recursos ya que el prome-dio de sus ingresos mensuales es de 4 mil lempi-ras (177 dólares), por debajo del salario mínimo del país, el cual es alrededor de 5.666 lempiras (250 dólares);24 la mayoría de los pacientes ape-nas habían cursado la primaria, reduciendo así sus oportunidades de trabajo e ingresos económicos. Estos pacientes tienen un 12% más de riesgo que personas con mejor nivel socioeconómico, siendo la mayoría amas de casa sin salario y dependen de los ingresos familiares para satisfacer sus necesi-dades, repercutiendo también en su tratamiento ya que el HEU no siempre cuenta con el medica-mento y los pacientes se ven obligados a com-prarlo, lo cual no siempre pueden.

Las clases de IVC varían entre la clase 2 y 3.23

En el caso del estudio predomina la clase 3, lle-vando a la úlcera venosa de miembros inferiores a ser la complicación más frecuente seguido de TVP, provocando un alto impacto en la econo-mía de los pacientes y de las instituciones que les atienden. Los pacientes con úlceras venosas tenían una larga evolución, presentando una me-dia de 2ª de ser portadores de dicha patología, la curación de úlceras venosas puede demorarse más en pacientes de baja clase socioeconómica; en algunos países se asocia más con aquellos de bajo poder adquisitivo y rural; afectando su cali-dad de vida, contribuyendo a las faltas laborales y repercutiendo en sus ingresos económicos por los tratamientos prolongados que éstos requieren y también aumentando los costos del sistema de salud pública. El costo anual de úlceras venosas se ha estimado en 400 a 600 millones de euros para el Reino Unido, y es mayor a 1 billón de dólares para Estados Unidos.7, 19, 25 La enfermedad trombo embólica venosa es una enfermedad frecuente, muchas veces infradiagnosticada y potencialmen-te mortal, debido a la posibilidad de fragmenta-

ción del trombo venoso con producción de un embolismo pulmonar (EP).26 Datos procedentes de varios de estos países (EE.UU., Francia, Alema-nia, Italia, España, Reino Unido y Japón) marcan un gasto en agentes para prevenir o tratar la TVP/TEP en cerca de 1.300 millones pesos en 2001.27

Tal situación lleva a los pacientes a largos perío-dos de incapacidad encontrando una media de 18 meses, y aunque la mayoría de los pacientes son amas de casa, no representan un ausentismo laboral como tal, pero sí para aquellos que tra-bajan fuera de casa y por evitar faltas laborables se presentan a sus trabajos independientemente de la clase de IVC que padezcan, y los síntomas o signos que presenten, como el dolor, que es el más prevalente, seguido de calambres, pesa-dez y cansancio.13 El uso del USG doppler como método diagnóstico no invasivo no se indicó ya que la mayoría de los médicos tratantes no lo in-dica debido a la alta demanda de los mismos. Y el examen en medios privados tiene un alto costo económico por lo que los pacientes no podrían costearlo, y solo se indicó en casos para descartar TVP o tromboflebitis en pacientes complicados. Aunque se sabe que el doppler es indicativo para valorar la afección del sistema venoso profundo, capaz de proporcionar una topografía anatómica y hemodinámica para la circulación venosa de las extremidades inferiores en tiempo real,28 buscar la presencia de TVP y diagnosticar el reflujo en las venas superficiales,17 el diagnóstico primordial debe ser clínico por medio de una buena anam-nesis de la historia de enfermedad actual, antece-dentes y factores desencadenantes, acompañado del examen físico y maniobras exploratorias que permiten determinar la insuficiencia en las dife-rentes venas en sus trayectos a lo largo de las pier-nas, que permiten un buen diagnóstico certero de la enfermedad.13 Un estudio adecuadamente realizado es de gran utilidad para el cirujano, en la planificación del tratamiento.29 Casi el 70% de la población tomó tratamiento farmacológico con lo que refirieron mejoría clínica, hecho que de-bió ser comprado en farmacias privadas, debido a la escasez dentro del centro asistencial, aunque muchos refirieron no tomarlo con frecuencia por la falta de recursos económicos para adquirirlo, sabiendo la importancia del tratamiento farma-cológico donde múltiples estudios comprueban



la eficacia de los diferentes fármacos con actividad veotónica o antivaricosos, los cuales, basados en la fisiopatología de la enfermedad, disminuyen la respuesta inflamatoria y adrenérgica, reduciendo la agregación plaquetaria, hiperviscosidad sanguínea y permeabilidad capilar;15, 23, 30 de ahí su importancia mejorando la clínica de la IVC y previniendo estados avanzados según la escala CEAP, por ende compli-caciones futuras, disminuyendo gastos personales y hospitalarios. Asimismo, las medias de compresión sobre las cuales se está comprobado su eficacia como tratamiento conservador para mejorar la sin-tomatología y evitar complicaciones de la IVC,19, 31 las cuales por falta de recursos no las usaban. En cuanto a los tratamientos invasivos, la esclerosis está indicada para obliterar las venas de 1-4 mm de diámetro, telangiectasias menores de 1 mm, vari-cosidades sangrantes y pequeños hemangiomas ca-vernosos. La escleroterapia se puede utilizar como un tratamiento primario o en conjunción con proce-dimientos quirúrgicos en la corrección de CVI,19 téc-nica que no se realiza en el HEU por falta de mate-rial, y menos del 20% de los pacientes se la habían practicado en clínicas privadas. Esta técnica, junto con la ablación por láser, se asocia con menos disca-pacidad temprana y dolor. La segunda Reunión de Consenso Europeo sobre la Escleroterapia de Espu-ma informó que era un tratamiento eficaz, seguro y mínimamente invasivo para las venas varicosas con una baja tasa de complicaciones.12 En contraste con la varicectomía, la cual sigue siendo el tratamiento estándar para tratar estados avanzados de IVC, con-lleva a más complicaciones posoperatorias, elevados costos hospitalarios y mayor tiempo de incapacidad para los pacientes.

Conclusiones

Se concluye que la insuficiencia venosa crónica es la patología mayormente tratada en la CE de cirugía vascular. Se ha convertido en un problema de salud pública, sin embargo, hay muy poco interés por la falta de estudios que demuestren el impacto en el sistema de salud, la alta prevalencia que existe en nuestros hospitales, la carencia de educación y cómo afecta a la calidad de vida de los pacientes, más todo el impacto económico que ésta representa para am-bas partes. Los costos que genera en términos de de-terioro de calidad de vida, la pérdida de capacidad laboral e insumo de recursos médicos son muy altos.

La relación directa que existe entre el sedenta-rismo, la obesidad y el sobrepeso son los factores de riesgo implicados en la IVC, que son modifica-bles. Con acciones preventivas podrían retrasar la aparición de la enfermedad, excluyendo a los que tienen un antecedente familiar mayormente ma-terno, los cuales tuvieron mayor predisposición de padecer la enfermedad. Es determinante el estilo de vida en la evolución de la insuficiencia venosa y la información adecuada al paciente podría dismi-nuir el riesgo de complicaciones en el transcurso de dicha patología, acompañado del uso de técnicas poco invasivas, las cuales pueden disminuir compli-caciones y costos económicos a largo plazo.

En el caso de nuestra investigación, podríamos decir que las personas con bajo nivel socioeconómi-co son más propensas a sufrir de IVC o presentar ca-sos más avanzados de la enfermedad, pero debido a que las pacientes del HEU evaluadas en su mayoría son de escasos recursos, no se pudo comparar con pacientes de un nivel mayor o bien en futuras in-vestigaciones compararlos con pacientes del sistema privado. Es por esto que es difícil caracterizar la IVC y comparar los diferentes estudios de la literatura internacional con los resultados obtenidos.

Los costos e incapacidades que generan las principales complicaciones, como son la úlcera de miembros inferiores y la TVP, son elevados y prolongados tanto para el paciente como para el sistema de salud que los atiende.

Recomendaciones

Se recomienda implementar consultas integra-das con especialistas en el área de nutrición para tener un mejor control de peso en estos pacientes y disminuir la progresión de la insuficiencia venosa.

Concientizar al paciente sobre la importancia de la prevención y el conjunto de medidas higiénico-die-téticas que éstas implican mediante la realización de charlas informativas previa obtención de cita médica.

Agradecimientos. Agradecemos al departa-mento de Cirugía Cardiovascular por el apoyo a la investigación; al Dr Juan O Chirinos, cirujano cardio-vascular; al Dr Hugo Orellana, cirujano cardiovascu-lar; al residente de segundo año de cirugía general, Luis Fernando Aguilar; a las médicas internas Paola Baca y Lourdes Sierra, por la ayuda en la recolección de datos, durante el mes de febrero de 2016.



Conflictos de interés. Ninguno.

Referencias

1. Hernández Rivero M, Llanes Barrios J, Quiñones Castro Mayda. Caracterización de la insuficiencia venosa crónica en consultas del Instituto de Angio-logía y Cirugía Vascular. Revista Cubana de Angio-logía y Cirugía Vascular 2010; 11(1): 1-9.

2. Wilmanns C, Cooper A, Wockner L, Katsandris S, Glaser N, Meyer A, et al. Morphology and Pro-gression in Primary Varicose Vein Disorder Due to 677CNT and 1298ANC Variants of MTHFR. EBio-Medicine 2015; 2: 158-164.

3. García Herrera A, Moliner Cartaya M. Matanzas. Revista Médica Electrón 2010; 32 (7).

4. Poblete Silva R. Historia de la cirugía vascular. Revis-ta Chilena de Cirugía 1997; 49(3): 322-333.

5. Pedrozo Passennheim. La flebolinfología en la His-toria de la Medicina. Globedia 2009 jul 17.

6. Gonzales E, Sanchez S. Enfermedad Vascular Peri-férica: problemas venosos de miembros inferiores. Sección de Cirugía Vascular Periférica, Hospital Gral U Gregorio Marañón, Madrid 2008; 13: 173-177.

7. Nettel F, Rodríguez N, Nigro J, González M, Conde A, et al. Primer consenso latinoamericano de úlce-ras venosas. Resumen: Revista Mexicana de Angio-logía 2013; 41(3): 95-126.

8. Bergan JJ, et al. Chronic venous disease. New England J Med. EE. UU. 2006; 355(5): 488-498.

9. Marin GL. A propósito de la insuficiencia venosa crónica (IVC). Rev Med Risaralda, 2002; 8(1): 4-5.

10. Mege Navarrete M. Bases de la medicina clínica vascular para estudiantes de medicina. Insuficiencia venosa de extremidades inferiores, Red de Aprendi-zaje Digital, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile pdf p(2-4).

11. Mashiah A, Berman V, Thole HH, Rose SS, Pasik S, Schwarz H, Ben-Hur H. Estrogen and progesterone receptors in normal and varicose saphenous veins. Cardiovascular Surgery 1999; 7(3): 327–331.

12. Gloviczki P, Gloviczki ML, Guidelines for the manage-ment of varicose veins. Phlebology 2012; 27(1): 2-9.

13. López García A. Evaluación del paciente con insu-ficiencia venosa crónica. Jano 28 enero-3 febrero 2005 vol lxviii nº (1.549)

14. Franks PJ, Wrigth DDI, Moffatt CJ, Stirling J, Flet-cher AE, Bulpitt CJ, McCollum CN. Prevalence of venous disease: A community study in west Lon-don. Eur J Surg 1992; 158: 143-147.

15. García Meza M, Armenteros DM. Plantas cítricas en el tratamiento de enfermedades vasculares, Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002; 3(2): 39-46.

16. Moreno-Giménez J, Galán-Gutiérrez M. Tratamiento de las úlceras crónicas, Actas Dermosifiliogr 2005; 96: 133-146.

17. Gujja K, Wiley J, Krishnan P. Chronic Venous Insuffi-ciency. Intervent Cardiol Clin 2014; 3: 593–605. In: http://dx.doi.org/10.1016/j.iccl.2014.07.001.

18. Bertoldi C, Medeiros da Luz, Proença R, Pacheco da Costa, Galego G do Nascimento, Costa S Pacheco da. Condiciones de trabajo en la producción de co-midas como factores de riesgo para la enfermedad venosa de miembros inferiores. Med segur Trab [In-ternet]. 2007 Mar [citado 2016 Abr 26]; 53(206): 25-32. En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2007000100006&lng=es

19. Nigro JA, Mendez Flores A, Nigro MB. Correlación sintomatología-signologia clínica con Eco-doppler vascular- Calcificación según CEAP. Julio 2011-mar-zo 2012. Revista Flebología y Linfología- Lecturas vasculares 2012; 7(17):1048-1058.

20. Insuficiencia Venosa Crónica. Proceso Asistencial Integrado. Consejería de salud, 2003. En: www.juntadeandalucia.es

21. Caggiati A, Rosi C, Heyn R, Franceschini M, Ac-concia MC. Age-related variations of varicose veins anatomy. Journal of Vascular Surgery 2006; 44(6): 1291-1295.

22. Jawien A. The Influence of Environmental Factors in Chronic Venous Insufficiency. Angiology 2003; 54(1): 19-23.

23. OtranteI E, Charles D, Quiñones Castro M, Borrás Migues M, Rodríguez Villalonga L, Chirino Díazo. Insuficiencia venosa crónica y calidad de vida. Revis-ta Cubana de Angiologìa y Cirugía Vascular 2010; 11(1): 27-33. En: www.tusalario.org/honduras/por-tado/salario.

24. Guimarães Barbosa JA, Nogueira Campos LM. Di-rectrices para el tratamiento de la úlcera venosa. Enfermería Global 2010; 20.

25. Montes J, Gonzalez L, Amador L, Novo A, Enero M, Rey G, et al . Tratamiento domiciliario de la trombo-sis venosa profunda: Comparación de costes con la hospitalización convencional. An Med. Interna (Ma-drid) [Internet]. 2005 Ago [citado 2016; 22(8): 369-372]. En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992005000800004&lng=es

26. Montes Santiago J, Rey García G, Mediero Domín-guez A. Pulmonary embolism in medical inpatients: Anapproach to trendas and costs in Spain. An Med Interna (Madrid) [Internet]. 2004 Jul [citado 2016; 21(7): 20-24]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992004000700004&lng=es

27. García Carriazo M, Gómez de las Heras C, Mármol Vázquez P, Ramos Solís MF. Estudio de la insufi-ciecia venosa crónica mediante ecografía Doppler y realización de cartografía venosa. Radiología 2016; 58: 7-15.

28. Paolinelli P. Ultrasonido Doppler de extremidades inferiores para el estudio de la insuficiencia venosa. Rev Chil Radiol 2009; 15(4): 181-118.

29. Espinosa JD, Giannone Carlos A. Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica con calcio dobesilato. Un meta-análisis. Flebología 2001; 25(1): 15-21.

30. Lim Chung S, Davies Alun H. Graduated compres-sion stockings. CMAJ 2014; 186: 10.

38 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016 45Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016

Bibliografía recomendada

Noticias

Título: Láser endoluminal en Flebología y EcoDoppler color

Autor: Antonio Pietravallo

Editorial:Universidad delSalvador

Libro de actualización de las indicaciones y tratamiento con láser endoluminal de la insuficiencia venosa superficial y perforante de-sarrollado en 48 capítulos por distinguidos especialistas argentinos y extranjeros.

Se trata de un verdadero anecdotario y trayectoria de la extensa vida científica y académica del autor, recordando que es uno de los referentes de la Flebología mundial, siendo el Presidente de Honor Fundador de nuestra Sociedad de Flebología y Linfología y Vicepresi-dente de la Unión Internacional de Flebología.

Título: La Flebologíaque yo viví

Autor: Saúl Umansky

Editorial: Medrano

Título: Eco-Dopler color en Flebología

Autor: Jorge A. Segura

Editorial: Medrano

Se trata de una obra de excelencia no solo para los que se inician en esta disciplina sino también para aquellos que quieran profundizar sus conocimientos en el estudio Doppler.Se muestran imágenes de distintas patologías representadas y grafica-das en forma práctica que permiten facilitar su comprensión, revelan además, sin dudas el esfuerzo de trabajo y la experiencia del autor.

Publicadas por autores de la Sociedad Argentina de Flebología

Título: FlebologíaCirugía-Escleroterapia

Autor: Félix Francisco Pace

Editorial: Akadia

Se trata de una de las pocas obras de Flebología, de un solo autor, donde en forma clara y sencilla se describen los trata-mientos más difundidos de la especialidad.

Se revaloriza la Semiología, además de los conceptos básicos del Doppler. En Escleroterapia se mencionan las técnicas, dosis y prepara-ción de las Sustancias. En Microcirugía y Cirugía se definen la actuali-zación de sus procedimientos.La úlcera venosa muestra su técnica de Implantes. La Mesoterapia, sus indicaciones. La Elastocompresión describe vendajes en muslo y glúteos, y se completa el libro con un resumen del tratamiento médi-co en un lenguaje claro para el lector.Título: Tratado de

Patología venosay linfatica

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Editorial: Medrano

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capítulos y de manera metódica, accesible y rigurosa todos los proce-dimientos médicos y quirúrgicos de la especialidad.Se hacen referencia a los modernos métodos como el láser endoluminal y trandérmico, la radiofrecuencia el chiva, los coils en várices pélvicas, etc.Una obra dirigida tanto a los alumnos como a los colegas en formación.

Título: Tratado de Escleroterapia* Convencional * Con espuma

y Flebectomia ambulatoria

Autor: César F Sánchez

Editorial: Científica Interamericana

Obra destacada de la Flebología donde en forma sencilla y práctica se exponen los distintos capítulos de la especialidad.


Informes e inscripción: Dirección: Santa Fe 1171, CABA - Teléfono: (54 11) 5276-1056

Contacto: [email protected] - Web: www.sociedadflebologia.com

XXII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología


11, 12 y 13 de Mayo de 2017Palacio San Miguel de la Ciudad de Buenos Aires

Organizado por SAFyLPresidente del Congreso: Dr Daniel Onorati

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Contacto: [email protected] - Web: www.sociedadflebologia.com

XXII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología


Parte de la delegación Argentina que participo del Congreso Europeo de la UIP presidido por el Prof Pier Luigi Antignani, realizado en Roma, Italia del 13 al 17 de abril de 2016. De izquierda a derecha: David Lesnik, Armando Schapira,

Félix Francisco Pace, Carlos Simkin, Dra Marianne De Maesenner, Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y Daniel Balboni

Noticias

Imagen de la reunión de CD de la UIP en oportunidad de realizarse el Congreso Europeo en Roma, del 13 al 17 abril de 2016.Entre otros se observa a los Dres Kurosh Parsi, Nick Morrison, Marianne De Maeseneer, Luigi Antignani,

Armando Schapira y Eduardo Tkach


Noticias

Miembro Adherente

Ser profesional médico, presentar un resumen

curricular, demostración de dedicación a la espe-

cialidad, y presentar un escrito solicitando la ad-

misión a la Sociedad.

La Comisión Directiva resuelve la admisión,

consta en actas y a fin de año se entrega el diplo-

ma de Miembro Adherente.

Miembro Titular

Se requiere haber completado dos años de an-

tigüedad, haber presentado un trabajo científico

y/o haber completado el Curso bianual de la So-

ciedad en forma ininterrumpida, con presentación

de monografía.

La Comisión Directiva resuelve su admisión y

consta en actas. Si además es socio de la AMA,

está en condiciones de ingresar en dicha Comi-

sión Directiva. A fin de año se hace la entrega del

diploma de Miembro Titular.

REQUISITOS PARA PERTENECER A LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA

CUOTA SOCIOSTodos los socios pueden abonar la cuota societaria

anual a través de un giro o transferencia bancaria a la

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tónoma de Buenos Aires, Nº 57-02274242/1 o al

CBU Nº 0270 0571 1002 2742 4200 13

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Flebología es una publicación cuatrimestral. Se

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Buenos Aires y por intercambio a numerosas uni-

versidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas

de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA

AMA - Av Santa Fe 1171Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Secretaria: Sra Alejandra NavarroTel. 4811-1633E-mail: [email protected]


Noticias

Directores

José Luis Ciucci

Daniel Onorati

Juan Carlos Krapp

Roberto Venesia

Subdirector

Luis Marcovechio

ESCUELA ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍACurso Superior Bianual de Especialización en Flebología y Linfología

Jefes de trabajos prácticos

Roberto Almeida

Sandra Gerez

Requisitos para el ingreso

Tener residencia completa en Cirugía o concurrencia certificada de 5 años en Cirugía.

A) Título de Médico (mínimo 6 años). Valor: 10 puntos. (Por cada año adicional sumará 0,5 pun-tos al total).

B) Socio de la AMA y de la SAF y L (mínimo 5 años). Debe registrar concurrencia al 75% de las sesiones científicas. Para las filiales del interior deberán presentar certificación de las mismas. Si no hay constancias, debe decidir la Comisión Directiva. Es necesaria la participación activa del solicitante. Valor 5 puntos.

C) Miembro Titular de la SAF y L. Con más de 1 año de antigüedad. Valor 3 puntos.

D) Concepto ético-profesional. Lo evaluará la Comisión Directiva en una escala de 1 a 5 puntos, siendo necesario obtener 3 puntos como mínimo. Asimismo, el solicitante deberá acompañar un lis-tado de tres miembros de la Sociedad, a quienes se les pedirá referencias. Valor 3 puntos.

E) Tener actualizadas las cuotas de laAMA y SAFyL.

F) Acreditar documentación autenticada que de-muestre preparación y Experiencia Quirúrgica. Valor 3 puntos.

REQUISITOS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA

G) Curso de especialización de dos o más años (mínimo 500 hs). Realizado en Entidad Científica reconocida. (Actualmente se aceptan los Cursos de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología de la AMA, Universidad Nacional de Córdoba,Universidad Católica Argentina, Universidad Na-cional de Tucumán, Universidades Kennedy y Del Salvador, si tienen 500 hs). Se reitera que deben ser cursos de más de 500 horas, de lo contrario deben cumplimentar la disposición siguiente.Aquellos postulantes que no hayan realizado di-chos cursos deberán tener una entrevista evalua-toria con una Comisión integrada por el Presiden-te de la Sociedad, un Director de la Escuela y el Secretario Científico. Valor 4 puntos.

Todos los items precedentes son indispensables.

H) Doctor en Medicina. Si el tema de la tesis es de la Especialidad. Valor 3 puntos.

I) Otros títulos: Asociación Argentina de Cirugía o Colegios Médicos Provinciales.

ValorFlebología o Cirugía Flebológica. 3 puntosCirugía vascular periférica. 2 puntosCirugía general. 2 puntos


J) Otros cursos de la especialidad.Valor

De 500 horas o más. 3 puntosDe 200 a 499 horas. 2 puntosDe 100 a 199 horas. 1 puntoDe 50 a 100 horas. 0,5 puntosMenos de 50 horas. 0,25 puntos

K) Actividad docente en la especialidad.Director o Profesor de curso de posgrado: ValorDe 500 horas o más. 6 puntosDe 200 a 499 horas. 4 puntosDe 100 a 199 horas. 3 puntosDe 50 a 100 horas. 2 puntosMenos de 50 horas. 1 punto

Para Coordinadores, Secretarios, Jefes de Trabajos Prácticos y Cuerpo Docente se considera el 50%. En caso de docencia en Cirugía General o Vascu-lar se considera el 50% del puntaje que corres-ponda de acuerdo a lo anterior.

L) Premios en la especialidad. ValorInternacionales 3 puntosNacionales 2 puntosAccesit o Menciones especiales 1 punto

M) Trabajos presentados o publicados entemas de la especialidad (individuales). ValorDe investigación 2 puntos c/u.De aporte 1 punto c/u.

Se consideran de investigación aquellos trabajos que mediante sus conclusiones modifiquen total o parcialmente un concepto admitido o introduzcan un nuevo concepto o conocimiento científico;y de aporte aquel que contribuya a perfeccionar conocimientos y/o estadísticas. Aquellos trabajos realizados en colaboración con otros participantesse consideran el 50% del puntaje. No se compu-tarán trabajos o monografías que correspondan

a cursos para su evaluación, salvo los realizados por los profesionales cursantes de las Escuelas de Flebología y/o Linfología, durante dichos cursos.

N) Participación en eventos científicos de la especialidad (Congresos, Simposios, Jornadas Reuniones Científicas).Presidente, Vicepresidente, Secretario Generalo Secretario Científico, Relator Oficialo Conferencista. Valor 1,5 puntos.

Presidente o Coordinador de mesa de debate,mesa redonda o coloquio. Valor 1 punto.Panelista. Valor 0,75 puntos.Miembro titular concurrente o Secretario de mesa. Valor 0,5 puntos.

Ñ) Actividad hospitalaria.Debe ser en la Especialidad y con certificado del Jefe del Servicio refrendado por el Director del Es-tablecimiento. Valor 1 punto por año o fracción de 6 meses. En servicios de Cirugía General o Vas-cular se considera el 50% del puntaje. En aquellosservicios que cuenten con equipos o secciones de la Especialidad la certificación deberá aclarar los años de asistencia a dicho equipo o sección. Valor

Residencia en Flebología 3 puntos

Residencia Vascular oCirugía General 1,5 puntos

Para Jefe de Residentese agregará 0,50 puntos

O) Becas. Valor

Por concurso 1 punto

Sin concurso 0,5 puntos

P) Libros. ValorAutor o Co-autor 3 puntosOtra participación(capítulo, etc) 1 punto

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Q) Participación en la Comisión Directiva

de la SAF y L. ValorPresidente 3 puntosVice o Secretario General 2 puntosOtros cargos 1 punto

Por cada período electivo completo. En el

caso de haberlo cumplido en forma parcial

o interina se considera el 50%.

R) Filiales del Interior y Otras Sociedades

de la especialidad.

Se considera el 50% del puntaje anterior.

S) Disposiciones Generales. La entrega de

los títulos será cada uno o dos años en

fecha que dispondrá la Sociedad de Flebología

y Linfología, con arancel fijado por la

Comisión Directiva, debiéndose presentar

solicitud dirigida al Señor Presidente de la

SAF y L, adjuntando antecedentes y certificados

ordenados según los puntos del

presente Reglamento, sin incluir aquello

que corresponda a otras especialidades y

exhibiendo el original y fotocopia de cada

uno de los certificados. Las copias quedarán

en poder de la SAF y L, devolviéndose

los originales. En su defecto podrán presentarse

todos los certificados autenticados

ante Escribano Público.

El puntaje mínimo necesario es de 35

puntos.

Secretaria:Sra Alejandra NavarroE-mail: [email protected]ón Médica ArgentinaSanta Fe 1171, CABA - Tel. 54 11 5276-1056www.ama-med.org.ar

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AMA - Av Santa Fe 1171Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Secretaria: Sra Alejandra NavarroTel. 4811-1633E-mail: [email protected]


REQUISITOS GENERALES PARA LA RECERTIFICACIÓN

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• 1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de • 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.

• 2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.

• 3) Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.

• 4) Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.

• 5) Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia.

• 6) Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.

• 7) Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional • Médico.

• 8) Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.

• 9) Otros datos que el postulante considere de interés.

•10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.

46 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 38 / Nº 1 / Noviembre de 2012

Requisitos Generales para la Recertificación

1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.

2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.

3) Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.

4) Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.

5) Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia.

6) Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.

7) Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional Médico.

8) Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.

9) Otros datos que el postulante considere de interés.

10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.

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Para la Recertificación por CRAMA

debe completarse un Formulario que puede obtenerse

en la Asociación Médica Argentina

o bajarse de la dirección web:

http://www.sociedadflebologia.com/textos/CRAMA_Recertificacion.pdf


Untitled-1 1 17/11/2015 11:37:53 a.m.


Untitled-1 1 17/11/2015 11:37:53 a.m.

Noticias

Fascímil del tercer ejemplar de la Revista Argentina de Flebología, órgano de difusión de la SAFyL. Su Comisión Directiva, publicada en abril de 1978.

Entrega de diplomas a la promoción 2014-2015, de la Escuela de Flebología y Linfología de la SAFyL.

48 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 201658 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 3 / Diciembre de 2015

Reglamento de publicaciones modificado

La revista FLEBOLOGÍA es el órgano de difusión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, perteneciente a la Unión Internacional de Flebología. Publica trabajos na-cionales y extranjeros relacionados con la Patología Venosa, Linfática y Arterial.

LAS SECCIONES QUE COMPONEN ESTA PUBLICACIÓN SON LAS SIGUIENTES

· Editorial.

· Artículos Originales.

· Trabajos Estadísticos.

· Revisiones y/o Actualizaciones.

· Casos Clínicos.

· Noticias.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES

Artículos originales: El envío de un artículo publicado en otro sitio porotro autor (plagio) o por el mismo (publicación duplicada), se considera falta ética grave que invalida la publicación en FLE-BOLOGÍA y será hecha pública por los Editores en sus páginas.

Revisiones: Son revisiones narrativas dirigidas a la actualización de un tema relevante y los Editores las encargan a investigadores con experiencia en el tópico.

Publicación secundaria: Siguiendo lo establecido por los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org) FLEBOLOGÍA acepta el sistema de publicación secundaria. Éste contempla la publicación de cierto tipo de artículos, tales como guías de agencias gubernamentales o sociedades cientí-ficas que requieren amplia difusión.También pueden publicarse artículos originales publicados en revistas de habla inglesa y reenviados a FLEBOLOGÍA en idioma español. La condición de publicación secundaria debe ser explí-cita, figurar en la revista y contar con la aprobación de todos los autores, de los editores de la publicación original y de los Editores de FLEBOLOGÍA.

Derechos: Todos los autores que envían un Artículo Original lo acompa-ñan de un formulario en el que:

1) ceden los derechos de autor a FLEBOLOGÍA.

2) se hacen responsables de los datos y el contenido.

3) dejan constancia de que han participado activamente en el proceso de la investigación y/o la confección del manuscrito.

4) declaran eventuales conflictos de intereses.

5) mencionan los soportes financieros.

6) explicitan la aprobación por los comités institucionales y autoridades regulatorias que correspondan a cada caso. Este formulario publicado en la revista, se envía por correo a la dirección citada más abajo.

LOS TRABAJOS PRESENTADOS DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES

• Deberán estar escritos en archivos de Word.

• No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escritas en tamaño de letra 12, a doble espacio.

• El ordenamiento de los mismos deberá seguir la estructura clásica de:

a Título.

b Nombres de los Autores: nombres, apellidos

y filiación institucional de cada uno.

c Lugar al que pertenecen y correo electrónico

del contacto.

d Resúmen en castellano y en inglés de no más

de 300 palabras.

e Palabras claves y Key words, no más de 5.

f Introducción.

g Material y métodos.

h Resultados.

i Discusión.

Figuras:Envío por correo electrónico: Las figuras (dibujos o fotografías) se deberán enviar en alta resolución (entre 200 y 300 dpi) como archivo adjunto, en formato JPEG, TIFF, EPS o Illustrator.Se aconseja no incorporar más de 5 o 6 fotografías, fi-guras o cuadros a los trabajos mandados, por razones de espacio.

Tablas:Las tablas se confeccionan en hojas individuales, a doble espa-cio y son numeradas en forma consecutiva con números ará-bigos en el orden en que aparecen en el texto. Deben evitarse las líneas internas verticales u horizontales. Cada columna debe tener un encabezamiento corto o abreviado. En notas al pie se explican todas las abreviaturas que no son estándares. Se identifican las medidas estadísticas de variación, tales como desvío estándar o error estándar. Cada tabla debe estar citada en el texto.

Leyendas de las figuras:Se ordenan con números arábigos de acuerdo a lo menciona-do en el texto, cada una en hoja separada. Proveen un título y la explicación suficiente para ser entendidas sin necesidad de ir al texto. Deben explicarse todas las abreviaturas y símbolos.

Referencias: Se citan en el texto, con un número arábigo y en orden conse-cutivo durante el desarrollo del trabajo. La lista de referencias, al final de cada trabajo se debe enunciar con los mismos números arábicos usados precedentemente. Deben seguirse los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www. icmje.org) y citarse todos los autores.

a) Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, sin puntos y separados por dos puntos.

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49Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016 59Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 3 / Diciembre de 2015

Reglamento de publicaciones modificado

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 3 / Diciembre de 2015

b) Título del trabajo.

c) Nombre del libro o la revista.

Ejemplo del libro:Pace FF: Flebología - Cirugía Escleroterapia, Cap. mesenquimo-patía Flebopática, Génesis de la Celulitis y enfermedad venosa. Ed Akadia. Buenos Aires, 2013;39-44.

Ejemplo de revista:Andrades P, Sepúlveda S, González EUJ. Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía 2004;56:396-403.

OTROS ELEMENTOS DE LOS ARTÍCULOS

Agradecimientos: Se agradece la asistencia personal y la provisión de reactivos especiales.

Permisos: Las citas textuales, tablas o ilustraciones protegidas por dere-chos de autor deben ir acompañadas del permiso escrito del editor y el autor originales. Debe citarse dicho permiso en el texto y al pie delas tablas olas figuras.

Abreviaturas: Pueden utilizarse libremente las abreviaturas estándares. Pue-den crearse abreviaturas para citas que superan las cinco veces y, en este caso, debe detallarse su significado a continuación de la primera vez que se usa, entre paréntesis. También se las menciona en la página del título.

REVISIÓN Y PUBLICACIÓN

FLEBOLOGÍA se rige por el sistema de revisión anónima por pares.Los Editores pueden rechazar un manuscrito sin revisión previa en caso de estar incompleto o no cumplir con las instruccio-nes para los autores. Se asigna un número a cada manuscrito y se lo entrega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. Estos comentarios son comunicados a los autores. La publicación puede ser rechazada o aceptada (sin modificaciones o aceptada con correcciones). Después de la aceptación final de la publicación, los auto-res recibirán las pruebas de imprenta para que sean corre-gidas en un lapso no mayor de dos días.Se acepta sólo un reeenvío después de la decisión inical.Los manuscritos que sean reenviados más de una vez o des-pués de los cuatro meses de la decisión inicial serán considera-dos como un nuevo envío.

LISTA DE CHEQUEO PARA LOS AUTORES

• Verificar la extensión del título y eliminar las abreviaturas que no son estándares.

• Poner el nombre completo de los autores.

• Indicar la filiación institucional.

• Correo electrónico para contactar al autor responsable y poderle mandar la prueba de imprenta.

• Mencionar el aporte de becas u otro sostén financiero.

• Comprobar que los resúmenes no excedan las 250 palabras y no tengan citas de referencias, tablas o figuras.

• Verificar que el manuscrito tenga la estructura acorde con las instrucciones.

• Asegurar la claridad y reproducibilidad de los métodos.

• Especificar las consideraciones éticas y los métodos estadís-ticos.

• Proveer la información de los fabricantes.

• Presentar correctamente los resultados, evitando reiteracio-nes en el texto y las tablas.

• Citar las referencias correctamente -incluyendo todos los auto-res- y verificar que estén bien ubicadas en el texto.

• Poner las tablas en páginas separadas y citarlas en el texto con números arábigos.

• Poner las leyendas de las figuras en hojas separadas.

• Verificar la calidad de las figuras, indicar el nombre del au-tor y el número al dorso, y citarlas en el texto con números arábigos.

• Incluir el formulario de cesión de derechos.

• Incluir el permiso para citas, figuras o tablas tomadas de otra publicación.

CONSIDERACIONES GENERALES:

a) El material publicado en FLEBOLOGÍA no podrá ser repro-ducido total o parcialmente sin previa autorización de la Co-misión Directiva de la revista.

b) Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, edi-toriales u otras secciones de la revista FLEBOLOGÍA corres-ponden a los respectivos autores. Ni la Comisión Directiva de la revista ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

El envío de trabajos, comentarios y publicaciones para la revis-ta, deberán hacerse por correo electrónico a cualquiera de los mail correspondientes a los miembros de la Comisión Directi-va de la revista, al Encargado de Edición: [email protected], como así también acercar una copia en papel impreso, con un CD adjunto con sus fotos, gráficos en alta resolución y texto del trabajo, a la sede de la AMA, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

IMPORTANTE PARA AUTORES

Se aconseja que para la confección y presentación de los trabajos se consulten las guías existentes para

tal fin, las cuales están disponibles en Internet.

CONSORT (guía de ensayos clínicos):

http://www.consort-statement.org

STARD (guía de trabajos sobre métodos diagnósticos):

http://www.stard-statement.org

STROBE (guía para estudios epidemiológicos de corte transversal, caso-control y cohorte):

http://www.strobe-statement.org

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica ...

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