Presentacin de PowerPoint

La piel en urgenciasun trivial dermatolgicoEsther Prez Surez

Hospital Infantil Universitario Nio Jess

Hola, soy Gustavo Caedo, residente de Pediatra del hospital.

Me gustara agradecer al Dr. Andina del servicio de urgencias y a la Dra. Noguera del servicio de Dermatologa por haberme ayudado en la preparacin de esta sesin, as como por haberme cedido las fotos de sus pacientes para ensear los casos.

En cuanto a las fotos os pido que no hagis fotos con el mvil.

Casos que se vieron en urgencias y que por no tratarse de patologa urgente (salvo el eccema herpeticum y el SSSS) se derivaron a Dermatologa por las dudas diagnsticas o el curso crnico de las lesiones.Todos haban acudido varias veces a urgencias y haban recibido mltiples tratamientos.1

9 CASOS CLNICOS VISTOS EN URGENCIASDIAGNSTICOS DIFCILES O ERRNEOS

Nio de 3 aosLesiones cutneas pruriginosas de 1 mes y medio de evolucin.Tratamiento con:Amoxicilina oral durante 10 das (por cultivo positivo a S. aureus)RetapamulinaSertaconazol nitrato

AntecedentesDermatitis atpica. Alergia a huevo y a PLV.Caso 1

Caso 1

Lesiones eritematodescamativas pruriginosas en forma de placas redondeadas de contorno bien definido distribuidas en tronco y extremidades.

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Caso 1

Caso 1 Cul es el diagnstico ms probable?

Eczema numularTia corporisPsoriasis gutataImptigo resistentePitiriasis rosada

Caso 1 Cul es el diagnstico ms probable?Eczema numularTia corporisPsoriasis gutataImptigo resistentePitiriasis rosada

Caso 1: Eccema numularDermatitis inflamatoria crnica. Placas en forma de moneda ppulas y vesculas agrupadas sobre base eritematosa.

Base de dermatitis atpicaPruriginosoCrnicoEscolares

S. aureus!

Individuos con dermatitis atpicaMuy pruriginoso.Curso crnico (semanas a meses).Frecuente en meses de mayor sequedad cutnea (invierno).

Presencia de S. aureus es comn pero de escaso significado patognico.

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Caso 1 Cul sera el tratamiento inicial ms adecuado? Mupirocina tpica + antibitico oral de amplio espectroInmunosupresos (Azatioprina o Metotrexate) asociado a cremas hidratantesAntimictico tpico (Nistatina o Griseofulvina)Cremas hidratantes + Corticoides tpicoscido fusdico tpico + Clindamicina

Caso 1 Cul sera el tratamiento inicial ms adecuado? Mupirocina tpica + antibitico oral de amplio espectroInmunosupresos (Azatioprina o Metotrexate) asociado a cremas hidratantesAntimictico tpico (Nistatina o Griseofulvina)Cremas hidratantes + Corticoides tpicoscido fusdico tpico + Clindamicina

Tia corporis no respeta cara, crece hacia fuera borde ms eritematoso. Diagnstico: visualizacin escamasPsoriasis gutata: placas en nios tras exposicin a estreptoo medicamenteosPitiriasis rosada: tronco y espalda, puede picar, se resuelve en 6 8 semanas solo escama central11

Caso 2Nia de 6 aos.Lesiones cutneas de 15 das, no pruriginosas.Contacto previo con enfermo de varicela1 lesin ms grande que las demsNo ingesta de frmacos. Afebril.

Antecedentes:No alergias. Vacunas segn calendario.No antecedentes de inters.

Lesiones cutneas de 15 das de evolucin no pruriginosas.

Contacto previo con enfermo de varicela - su pediatra describe que no ha habido vesculas en ningn momento.

La primera lesin que apareci es ms grande que las dems y parece encontrarse en fase de recuperacin.No ingesta de frmacos. Afebril en todo momento.

Antecedentes:No alergias. Vacunas segn calendario (incluye varicela).Arns de Pavlik en perodo perinatal por displasia de cadera.

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Caso 2

Ppulas eritematosas distribuidas por tronco y regin proximal de extremidades. Algunas lesiones en fase de costra.

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Caso 2 Cul es su sospecha diagnstica?Psoriasis gutataVaricelaPLEVA Pitiriasis rosada de GibertExantema foveolar atpico de la infancia

Caso 2 Cul es su sospecha diagnstica?Psoriasis gutataVaricelaPLEVA Pitiriasis rosada de GibertExantema foveolar atpico de la infancia

Caso 2: Pitiryasis lichenoides et varioliformes acuta (PLEVA)Ppulas (o vesculas) eritematosas y edematosas (vesculas) liquenoides que evolucionan a necrosis central y formacin de costras hemorrgicas (evolucin varioliforme).

Caso 2: Pitiriasis liquenoidePitiriasis liquenoideForma aguda: Pitiryasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)Forma crnica: Pityriasis lichenoides chronica (PLC)Lesiones en brotes en semanas o meses.

En ocasiones sntomas sistmicos.

Resolucin espontnea tras 6 12 meses.CorticoidesAzitromicinaMetotrexate

DDX!!!!!!!!

VaricelaPsoriasis gutataPapulosis linfomatoide

(Pitiriasis rosada de Gibert atpica)

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Caso 3Nio de 4 aos.Descamacin de manos y pies de 1 mes de evolucin que asocia lesiones cutneas en codos y rodillas.

Ha seguido tratamiento con pomada de Vitamina A+D.

Afebril, no otra sintomatologa asociada.

Alergia a neumoalergnos, ingreso previo por bronquitis aguda.No otros antecedentes de inters.

Caso 3

Placas descamativas en rodillas, codos y tobillos.Asocian descamacin palmo-plantar y lesiones erosivas.

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Caso 3

Caso 3 Cul es su sospecha diagnstica?Ictiosis laminarPitiriasis rubra pilarisEritroqueratodermia variabilisPsoriasisDermatitis atpica

Caso 3Cul es su sospecha diagnstica?Ictiosis laminarPitiriasis rubra pilarisEritroqueratodermia variabilisPsoriasisDermatitis atpica

Caso 3: Pitiriasis rubra pilarisPpulas foliculares hiperqueratsicas de color rojo-anaranjado que suelen progresar a eritrodermia. Se observan reas bien delimitadas de piel sana.

6 formas de presentacin:Clsica del adultoAtpica del adultoJuvenil clsica: en los primeros 2 aos de vida, generalizada.Juvenil circunscrita: En nios prepuberales, localizadaJuvenil Atpica: en primeros aos de vida, familiar, generalizadaAsociada a VIH

Zoom de las ppulas foliculares. Izquierda discretas, derecha confluyentes.

DDX!!!!PsoriasisIctiosis folicularEritroqueratodermia variabilisEritrodermias ictiosiformes

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Caso 3: Pitiriasis rubra pilarisTratamiento: 1 lnea: Tpico: EmolientesQueratolticos (Urea, cido saliclico)Sistmico: MetotrexateRetinoides orales

2 lnea:Tpico:Corticoides tpicos (media o alta potencia)Anlogos de vitamina ASistmico: Inmunosupresores (Azatioprina, Ciclosporina, )

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Eritroqueratodermia variabilis25

Caso 4Nio de 4 aosAcude a urgencias por aparicin de lesiones en regin tibial anterior, dolorosas, de varios das de evolucin.

Afebril, no otra sintomatologa asociada. No antecedentes de inters.

Caso 4

Hematomas en regin tibial anterior. Lesin nodular en extremidad inferior derecha, dolorosa a la presin.

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Caso 4 Cul es la afirmacin correcta?

Probablemente es una vasculitis, derivo el paciente a Reumatologa

Hay que descartar linfoma, derivo a onco-hematologa para estudio

Podra estar asociado a una fractura. Realizo una Rx y contacto con Traumatologa

Inicialmente realizo analtica, test de estreptococo, Rx trax y PPD, pauto Ibuprofeno oral

Ndulo de etiologa incierta recomiendo una biopsia cutnea: ciruga Peditrica

Caso 4 Cul es la afirmacin correcta?

Probablemente es una vasculitis, derivo el paciente a Reumatologa

Hay que descartar linfoma, derivo a onco-hematologa para estudio

Podra estar asociado a una fractura. Realizo una Rx y contacto con Traumatologa

Inicialmente realizo analtica, test estreptococo, Rx trax y PPD, pauto Ibuprofeno oral

Ndulo de etiologa incierta recomiendo una biopsia cutnea: ciruga Peditrica

Caso 4: Eritema nodosoNdulos dolorosos en MMIIBlandos, mrgenes poco definidosSe palpan ms que se venPuede asociar artralgiasEtiologa variada 50% idioptico.En nios frecuente asociacin con IRA por estreptococo.Descartar Tuberculosis (PPD) bacterias y virus en funcin de la clnica, retirar medicamentos.

Resolucin espontnea en 6 semanas.

TratamientoReposo relativo, vendajes compresivosTratamiento anti-inflamatorio (AINEs)

Reaccin inflamatoria/inmunitaria aguda del tejido graso subcutneo.

Reaccin inflamatoria/inmunitaria aguda del tejido graso subcutneo.

Se caracteriza por la aparicin de ndulos dolorosos en extremidades inferiores.Blandos, mrgenes poco definidosEritematosos en superficie, pero se palpan ms que se ven

Puede estar causado por infecciones, frmacos, patologa maligna o auto-inmune (Sarcoidosis o EII). Nios muy comun tras infeccin estreptoccica.

Resolucin espontnea en 6 semanas no se ulceran y curan sin dejar cicatriz.

TratamientoReposo relativo, vendajes compresivosTratamiento anti-inflamatorio (AINEs)

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Caso 5Nio de 2 aosLesiones cutneas de 2 das de evolucin. Oreja derecha resto del cuerpo

Fiebre de hasta 38,9C de 8 horas de evolucin.No presenta afectacin del estado general, contento y come bien.

Valorado en urgencias de otro hospital: diagnosticado de imptigo y en tratamiento con Mupirocina tpica y Amoxicilina-Clavulnico oral a 50mg/kg/da desde hace 24 horas.

Antecedentes personalesDermatitis atpicaAlergia a fresas, melocotn y huevo.

Caso 5

Ppulas y vesculas eritematosas agrupadas sobre lesiones eritematodescamativas de base distribuidas en flexuras y espalda.Componente exudativo en lesiones de oreja derecha.

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Caso 5

Caso 5 Cul es su sospecha diagnstica?Urticaria vesiculosa por alergia alimentariaEczema herpeticumImptigo bulloso complicadoEccema coxsackiumVaricela

Caso 5 Cul es su sospecha diagnstica?Urticaria vesiculosa por alergia alimentariaEczema herpeticumImptigo bulloso complicadoEccema coxsackiumVaricela

Caso 5 Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?Ingreso con Aciclovir i.v. + Amoxicilina-Clavulnico i.v.

Alta con Aciclovir oral

Ingreso con Cloxacilina i.v. + Clindamicina i.v.

Alta y control por su Pediatra

Solicitar serologa para Coxsackie y citar en consultas externas de Pediatra.

Caso 5 Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?Ingreso con Aciclovir i.v. + Amoxicilina-Clavulnico i.v.

Alta con Aciclovir oral

Ingreso con Cloxacilina i.v. + Clindamicina i.v.

Alta y control por su Pediatra

Solicitar serologa para Coxsackie y citar en consultas externas de Pediatra.

Caso 5: Eccema herpeticumSobreinfeccin Virus Herpes Simple de lesiones de dermatitis atpica.(Puede ser transmitido por padres con herpes labial a nio con DA)

Vesculas agrupadas sobre lesiones de dermatitis atpica de forma diseminada que se pueden extender a zonas de piel sana. Suele afectar cara, cuello y tronco.

Puede asociar fiebre, malestar e irritabilidad.Comn la sobreinfeccin por S. aureus.

TratamientoFormas leves/localizadas: Aciclovir v.o. (80 mg/kg/da) en 4 dosis durante 5 das. Formas graves/extensas:Menores de 1 ao: Aciclovir i.v. a 30 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 dasMayores de 1 ao: Aciclovir i.v. a 1500 mg/m2/da en 3 dosis, 7-10 das

Caso 6Nio de 13 aos.Lesin en mano de 1 mes de evolucin a nivel de la base de 5 dedo.Refiere que en ocasiones le molesta y presenta sangrado que cede con presin en 5-10 minutos.

Da anterior - pico febril de 39C que cedi con antitrmicos. La semana anterior tambin haba presentado pico febril aislado.

Antecedentes personalesNo alergias, no enfermedades infecciosas recientes.El padre vive en Kenia. Refiere viajes frecuentes.

Lesin en mano de 1 mes de evolucin a nivel de la base de 5 dedo.Refiere que en ocasiones le molesta y presenta sangrado que cede con presin en 5-10 minutos.

El da anterior present pico febril de 39C que cedi con antitrmicos. La semana anterior tambin haba presentado pico febril aislado.No lesiones a otros niveles, no otra sintomatologa asociada.

Antecedentes personalesNo alergias, no enfermedades infecciosas recientes.El padre vive en Kenia.

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Caso 6

Ppula eritematosa de aproximadamente 5mm de dimetro.No doloroso a palpacin, discreto edema y eritema circundante.

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Caso 6 Diagnstico?Nevus rubiDermatitis de contactoAngiomaHemangiocarcinomaGranuloma pigeno

Caso 6 Diagnstico?Nevus rubDermatitis de contactoAngiomaHemangiocarcinomaGranuloma pigeno

Caso 6: Granuloma pigenoTumor vascular de rpido crecimiento generalmente tras traumatismo menor.

Ppula eritematosa/violcea/negra + base epidrmica hiperplsica.

Superficie lisa, a veces costras, erosiones o sangrado espontneo.

Caso 6 Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?AntiinflamatoriosLesin autoinvolutiva wait & seeIntervencin curetaje o crioterapiaCorticoides tpicosCiclo de Tetraciclina oral

Caso 6 Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?AntiinflamatoriosLesin autoinvolutiva wait & seeIntervencin curetaje o crioterapiaCorticoides tpicosCiclo de Tetraciclina oral

Caso 7Nio de 4 aos.Exantema progresivo de 4 das de evolucin en cara, tronco y extremidades.Inflamacin facial con secrecin nasal abundante.

Afebril.Diagnosticado de escarlatina hace 4 das (sin test de estreptococo), en tratamiento con Penilevel (ha tomado 9 dosis).

No antecedentes de inters.

Caso 7

Exantema maculopapular eritematodescamativo en cara, tronco y extremidades.Edema y eritema facial con inflamacin palpebral bilateral, costras melicricas peribucales, lesiones por rascado.

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Caso 7 Cul sera el diagnstico ms probable?NET (probablemente secundario a Penicilina)Sndrome del shock txicoEscarlatina con mala respuesta a Penicilina Escaldadura estafiloccicaBacteriemia por S. pyogenes

Caso 7Cul sera el diagnstico ms probable?NET (probablemente secundario a Penicilina)Sndrome del shock txicoEscarlatina con mala respuesta a Penicilina Escaldadura estafiloccicaBacteriemia por S. pyogenes

Caso 7: SSSSColonizacin de piel y/o mucosas por S. aureus que replica localmente y sintetiza toxinas que producen dao local y/o sistmico.

Exfoliatina A y B proteasas que separan molculas de desmogleina 1.

Epidermolisis a nivel de estrato espinoso y granuloso.

Caso 7: ESCALDADURAForma localizada: imptigo

Exantema inicial: rash macular escarlatiniforme o eritema fino difuso.Inflamacin de la piel, eritema ms profundo: afectacin inicial periorificial en cara, cuello, axilas, ingles.Extensin por el resto del cuerpo con evidencia de epidermolisis, con ampollas y piel arrugada que desprende con facilidad (Nikolsky +). Alteracin hemodinmica

SSTESCALDADURA

ERITRODERMIA

Caso 7: SST

Caso 7: Cul sera el tratamiento ms apropiadoCloxacilina oralCloxacilina ivCloxacilina + vancomicina + clindamicinaPenicilina ivPenicilina oral

Caso 7: Cul sera el tratamiento ms apropiadoCloxacilina oralCloxacilina ivCloxacilina + vancomicina + clindamicinaPenicilina ivPenicilina oral

Tratamiento:

2 aos varn. Fiebre y cuadro catarral 2, 3 das antes, sigue con fiebre. Antecedente: dermatitis atpica leve.

Caso 8

Eczema herpticumVaricelaErupcin variceliforme de kapossiGianoti- CrostiEczema coxackiumCaso 8 Cul le parece el diagnstico ms probable?

Eczema herpticumVaricelaErupcin variceliforme de kapossiGianoti- CrostiEczema coxackiumCaso 8 Cul le parece el diagnstico ms probable?

Caso 8: COXSACKIUMEnfermedad mano boca pie: Coxsacki A16 y enterovirus 71Ms fiebre, mayor afectacinErupcin de kapossiEczema herpticum

Diagnstico diferencialEczema coxsackium Coxsackie A5, A7, A9, A10, B2, B5Coxsackie A6PCR enterovirus

Varieliforme de kapossiLa PCR para enterovirus puede hacerse en secrciones evitando tratamiento con aciclovir.59

Nia 11 aos, otalgia derecha 4 das y tumefaccin retroauricularAfebrilBuen estado generalExploracin CAE dolorosa, exudado blanquecinoCaso 9

Amoxicilina oral Cefotaxima ivCiprofloxacino tpico + ciprofloxacino oralCefotaxima iv + corticoide ivCefotaxima iv + ciprofloxacino tpicoCaso 9 Cul le parece el tratamiento ms indicado?

Amoxicilina oral Cefotaxima ivCiprofloxacino tpico + ciprofloxacino oralCefotaxima iv + corticoide ivCefotaxima iv + ciprofloxacino tpicoCaso 9 Cul le parece el tratamiento ms indicado?

Dco. diferencial difcil con mastoiditisExploracin de CAEBuen estado general, ausencia fiebreExploracin CAE dolorosa y conducto estrecho e inflamadoCaso 9: celulitis asociada a otitis externaCiprofloxacino oral c 12/hCiprofloxacion tpico 3-4 v/ daTRATAMIENTO

Muchas gracias.