Seguridad del paciente y prevención de eventos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria

La perspectiva individual del estudio de los eventos adversos.

Los sistemas de notificación y aprendizaje.

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Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.

Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid

Una frase para la reflexión

“Una razón por la que funcionó el sistema de notificación de

incidentes en la aviación...fue que toda la comunidad del sector

aeronáutico -todos los afectados, incluidos los pasajeros- se

implicaron en el proceso desde el principio y se convirtieron en

defensores del SN y en críticos severos, pero constructivos”.

Charles E. Billings, MD, Editorial. Arch Pathol Lab Med, 1998,

121:214-215.

• ¿Qué es un sistema de notificación de eventos adversos?

• ¿Por qué hay que desarrollar un sistema de notificación?

• ¿Qué utilidades tiene un sistema de notificación?

• ¿Confían los profesionales en los sistemas de notificación de eventos adversos?

• ¿Cómo se puede promocionar la notificación?

• ¿Cómo se puede incentivar la notificación?

Cuestiones para el debate

Inci

de

nte

re

laci

on

ado

co

n la

se

guri

dad

de

l pac

ien

te

NO LLEGA AL PACIENTE

CUASIINCIDENTE

LLEGA AL PACIENTE SIN DAÑOINCIDENTE

LLEGA AL PACIENTE Y LE CAUSA DAÑO

EVENTO ADVERSO

EA

Definiciones

Fuentes de datos para el conocimiento de los eventos adversos

Fuente de datos Ventajas Desventajas

Revisión de documentación clínica

Utiliza datos disponiblesUso frecuente

Fiabilidad de la valoraciónDatos incompletosHindsght biasCostosos de poner en práctica

Registros médicos electrónicos

Poco costosos de mantenerControl en tiempo realIntegración de fuentes múltiples de datos

Esfuerzo inicial de diseñoPuede incluir entradas de erroresPoco útil para detectar fallos latentes

Observación directa de la atención al paciente

Potencialmente precisa y exactaAporta información no disponible por otras víasDetecta más errores activos que fallos del sistema

CostosoDificultad de entrenar observadoresEfecto HawtorneProblemas de confidencialidadExceso de informaciónHindsight biasPodo útil para fallos latentes

Seguimiento clínico Potencialmente exacto y preciso Costoso, poco útil para detectar fallos latentes.

Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18: 61-7

AproximaciónIndividual

Atribución causal

Colectiva

Factores de riesgo

DisciplinasPsicología

Análisis de SistemasEpidemiología

MetodologíaAnálisis de caso/ Causas Raíz/ Árbol de problemas

Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles

Atribución causal Opinión de expertos Asociación estadística

Debilidades Sesgos de percepción Sesgos de confusión

Fortalezas Flexibilidad ComprensiónCuantificación

Inferencia

Aranaz J, Aibar C, Agra Y, Terol E, Seguridad del paciente y práctica clínica. Medicina Preventiva 2006;12:7-11.

Seguridad clínica: dos modelos

Eventoadverso

Fallos en la toma de decisiones• Decisiones incorrectas • Ejecución inadecuada de la decisión correcta

Errores y fallos• Factor humano • Factores de la organización• Factores técnicos

http://www.eitb.eus/es/noticias/sociedad/videos/detalle/3570388/video-el-perfluorooctano-causo-ceguera-varios-pacientes/

¿Por qué un sistema de notificación?

Las incógnitas

http://www.who.int/patientsafety/en/

Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial

Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente.

Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.

Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.

Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.

Programa 6: Información y aprendizaje.

• Aprender de los errores impulsando sistemas de notificación y registro de eventos

adversos fue uno de los programas iniciales de la Alianza Mundial para la

Seguridad del Paciente.

• Ya estaba contemplado en la ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de

Salud de 2003 (Artículo 59).

• Los sistemas de notificación y registro de incidentes y eventos adversos está

destinado a conocer problemas más frecuentes y aprender de los errores para

evitar que vuelvan a repetirse.

• El propósito de los sistemas de notificación es mejorar la seguridad de la atención

sanitaria.

Ley Calidad y Cohesión Ley Autonomía del Paciente

Marco conceptual

INDIVIDUAL COLECTIVA PREVENCIÓN

“ A Priori”

Valoración del riesgo

Vulnerabilidad del Paciente

AMFE PRIMARIA

“A Posteriori”

Sistemas de Notificación

ACR

Sistemas de Vigilancia

SECUNDARIA

Marco conceptual para el estudio de los eventos adversos

Persigue canalizar la información

sobre eventos en seguridad del

paciente para ser analizados y

diseñar oportunidades de

mejora.

Mejorar la seguridad de los

pacientes.

Promover cambios:

Locales.

En todo el sistema.

Aprender de los errores.

INSTRUMENTO

CLAVE

“cultura de seguridad

organizativa”

Conjunto de valores, actitudes y

comportamientos predominantes

que determinan el funcionamiento

de un equipo de trabajo.

OBJETIVOS Y FINALIDAD DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACION

Heinrich’s Ratio

1. Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941.2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief

Medical Officer, The Stationary Office, London 2000.

300

29

1EA CON DAÑOS MAYORES

(CENTINELA)

EA CON DAÑOS MENORES

INCIDENTESTratamiento erróneo no administrado por detección a tiempo

Error significativo de administración, pero el paciente sobrevive

Muerte de un paciente por error en la administración de un medicamento

Frecuencia relativa

DETECCIÓN NOTIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

ANÁLISIS Y GESTIÓNIMPLANTACIÓN DE

MEJORAS

INFORMACIÓN (FEEDBACK)

Proceso de notificación y mejora

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Tecnología

inadecuada

Formación

insuficiente

Falta

supervisiónComunicación

deficiente

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Para hacer más seguro el sistema

Canalizar la información sobre eventos en seguridad del paciente para ser analizados y diseñar oportunidades de mejora:

- Locales.

- Para todo el sistema.

Propósito del SNR de EA

Para hacer más seguro el sistema

Brote de meningitis fúngica y artritis séptica secundaria a inyección de esteroides contaminados por agentes fúngicos (Exerohilum Rostratum, Aspergillus, Cladosporium..) en EEUU (19 estados afectados desde octubre de 2012). Fabricados por el NECC (New England Compounding Center).

414 casos de meningitis fúngica y/o ictus atribuible, 31 de ellos exitus.

10 casos confirmados de artritis séptica fúngica.

14.000 pacientes recibieron inyección de esteroides de los lotes implicados.

Antes de un mes 97% ya había sido contactado para seguimiento.

Se identificó por la notificación de los médicos al sistema MEDWATCH de la FDA de cualquier sospecha de evento adverso consecuente al uso de alguno de estos productos esteroides (www.fda.gov/medwatch).

Para hacer más seguro el sistema

• Paciente de 75a en tratamiento quimioterápico por cáncer.

• Ingresa por shock séptico secundario a infección respiratoria por su inmunodepresión.

• En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas.

• Ante la intensificación del dolor, el facultativo añade dosis extras al cloruro mórfico en perfusión continua que tenia pautado. Anota: cloruro mórfico 0.5 mg/h.

Para que el paciente esté más seguro

12 Prácticas de Seguridad del paciente recomendadas

12 Prácticas de Seguridad del paciente recomendadas

Intervenciones multimodales para reducir las caídas.

El uso de farmacéuticos clínicos para reducir los eventos adversos de los medicamentos.

Documentación de las preferencias del paciente para tratamientos de soporte vital.

La obtención de consentimientos informado para mejorar la comprensión de los pacientes de los riesgos

potenciales de los procedimientos.

La formación del equipo.

Conciliación de la medicación.

Prácticas para reducir la exposición a la radiación de las tomografías computerizadas y fluoroscopia.

El uso de medidas de resultado quirúrgico y boletines de calificaciones, como el colegio americano de

cirujanos , programa de mejora de la calidad quirúrgica nacional.

Sistemas de respuesta rápida.

La utilización de métodos complementarios para la detección de eventos adversos/errores médicos para

supervisar los problemas de seguridad del paciente.

Entrada informatizada de los pedidos a proveedores.

El uso de ejercicios de simulación en los esfuerzos de seguridad del paciente.

SNREA

No punitivo No debe producir temor a sanciones o represalias

Confidencial Paciente, informador e institución

Independiente Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización

Análisis por expertos Valorando las circunstancias del suceso reportado.

Ágil Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes

Orientado hacia el sistema Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema, los procesos y los recursos,

Sensible La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas

Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636

Características de un sistema de notificación de sucesos adversos

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Tecnología

inadecuada

Formación

insuficiente

Falta

supervisiónComunicación

deficiente

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Para hacer más seguro el sistema

Puntos clave.1

• Aunque dispusiéramos de las mejores medidas de prevención, siempre se producirán fallos o errores en nuestro trabajo, errores que a posteriori descubriremos si han producido algún daño al paciente (evento adverso) o se lo podrían haber producido (incidente o cuasi error) .

• En España, la Ley de Cohesión del Sistema Nacional de Salud, ya en 2003, estableció recomendaciones expresas sobre los requisitos de infraestructura para la mejora de la calidad, detallando en su artículo 59 los elementos sobre los que debería apoyarse.

• La epidemiología es una disciplina que puede proporcionar información trascendental para conocer la magnitud y la gravedad de los eventos adversos. Cuando se aplica correctamente, tiene la enorme ventaja de proporcionar dos cualidades de la medición de un problema: la validez y la precisión; permite estimar la importancia de los factores que contribuyen a su producción (los factores de riesgo) e inferir conclusiones con significación clínica y estadística.

Puntos clave.2

• La aparición de un evento adverso, sobre todo si es grave, debería suponer una

oportunidad de para su estudio y aprovechamiento del conocimiento preciso de

sus causas a fin de evitar su reaparición. En este sentido son útiles métodos de

análisis como el análisis de causas raíz.

• Los objetivos del establecimiento de un sistema de notificación de errores y

sucesos adversos son: aprender de la experiencia ajena, valorar la evolución de

los progresos en prevención, detectar riesgos emergentes relacionados con la

aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, responder ante la

sociedad y los profesionales en relación al grado de seguridad del paciente y, en

definitiva, contribuir a mejorar la seguridad del paciente.

• En España, la Ley 16/2003 de Cohesión del Sistema Nacional de Salud

prevé el desarrollo de un registro de acontecimientos adversos de

carácter general, como base de la mejora de la calidad asistencial.

• Un sistema de notificación para que alcance efectividad como sistema

de aprendizaje debería ser obligatorio, fácil de utilizar y accesible,

anónimo, no punitivo, independiente, ágil y que retorne la información

al notificador.

Puntos clave.3