LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA UN EVENTO TRAZADOR DE CALIDAD

REUNION PARA LA SOCIALIZACION DE INICIATIVAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN

AMERICA LATINA Y EL CARIBE.SANTAFÉ DE BOGOTA, JULIO 7-8 DE 2011

““Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte” Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte”

Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia

POR QUE ES IMPORTANTE SU POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?ANALISIS?

Los casos de MME se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención.

Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna.

Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.

POR QUE ES IMPORTANTE SU POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?ANALISIS?

Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”.

La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.

POR QUE ES IMPORTANTE SU POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?ANALISIS?

Permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados.

La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio:“Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”.

DENOMINACIÓNDENOMINACIÓN

Near-miss? Morbilidad obstétrica severa? Complicación que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG

2007

Varios términos son usados para describir y definir la entidadLa identificación de estos casos es especialmente compleja

ESPECTRO DE MORBILIDADESPECTRO DE MORBILIDAD

• Complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere atención inmediata con el fin de evitar la muerte

Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica

Eclampsia: presencia de una o más convulsiones generalizadas, estado de coma oambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos que tienen su causa desencadenante en un vaso espasmo cerebral con isquemia local, encefalopatía hipertensiva con hiperfusión, edema vasógeno y daño endotelial.Choque séptico: corresponde a la hipotensión inducida por la sepsis a pesar de laadecuada administración de líquidos, asociada con los signos de disfunción multiorgánica. Se define hipotensión como la disminución de la presión sistólica por debajo de 90 mmHg o como una presión arterial media menor de 60 mmHg que no tenga otra causa.Choque hipovolemico: Es un estado fisiopatológico disparado por una falla en la entrega adecuada de oxigeno a las células y perpetuado por la respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro clínico asociado a hipotensión severa, taquicardia, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos, secundario a sangrado.

Relacionados con el manejo instaurado a la pacienteIngreso a UCI: paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto, para monitoria hemodinámica secundaria a cirugía electiva.

Cirugía: se refiere a procedimientos diferentes al parto o a la cesárea, practicados para la manejo de una complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El ítem “Otros”, se refiere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotomía, craneotomía, etc.

Transfusión sanguínea aguda: administración de tres unidades o más de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinámico producido por pérdidas sanguíneas agudas.

FACTORES RELACIONADOSRetraso Tipo I• Desconocimiento de factores de riesgo asociados con el embarazo.• Desconocimiento de signos y síntomas de alarma durante el embarazo.• Desconocimiento de derechos y deberes de la mujer en salud reproductiva.Retraso Tipo II• Barreras geográficas, económicas, de transporte y socioculturales.• Desconocimiento de derechos y deberes.Retraso Tipo III• Subestimación del riesgo.• Desconocimiento de los diagramas de flujo para el manejo de la MME.• Falta de disponibilidad de los insumos necesarios para el manejo de la emergenciaobstétrica en la fase aguda y durante la referencia.• Deficiencias en la red de prestadores para la referencia de la emergenciaobstétrica.• Barreras administrativas que afectan la oportunidad de la remisión a los nivelesadecuados de atención incluyendo UCI.• Problemas con la logística de la referencia.Retraso Tipo IV• Deficiente calidad de las actividades de promoción y prevención y del gerenciamientodel riesgo durante la atención prenatal.• Uso inadecuado de tecnologías apropiadas durante el parto.• Desconocimiento de los protocolos de manejo del puerperio inmediato, mediatoy tardío.• Desconocimiento de los protocolos de diagnóstico y manejo de la morbilidadobstétrica.

Salud de la mujer, el fetoSalud de la mujer, el fetoel recién nacido y el niño (R el recién nacido y el niño (R

I )I )

Enfermedades que Enfermedades que amenazan la vida (R I )amenazan la vida (R I )

ReconocimientoReconocimientodel problema ( R I )del problema ( R I )

Oportunidad de Oportunidad de decisióndecisión

y la acción ( R II )y la acción ( R II )

Calidad de Calidad de Atención ( R Atención ( R

IV )IV )

Acceso a la atención Acceso a la atención logística de la logística de la

referencia ( R III )referencia ( R III )

MuerteSupervivenciSupervivenci

aa

CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIACAMINO PARA LA SUPERVIVENCIARUTA HACIA LA VIDARUTA HACIA LA VIDA

Distribución de retrasos en casos de MME

Retraso Total

Tipo I (n=769) 356 (46,3)

Tipo II (n=734) 200 (27,2)

Tipo III (n=757) 171 (22,6)

Tipo IV (n=757) 309 (40.8)

Distribución de retrasos según causa de MME

Causa principal de la morbilidad

Retraso

Tipo I (n=802)

Tipo II (n=764)

Tipo III (n=791)

Tipo IV (n=791)

Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)

Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)

Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)

Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)

Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)

Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)

Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)

Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)

Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

CriterioEmb. terminado en aborto(n = 56)

Hemorragia 2do y 3er trimestre(n = 68 )

Hemorragia postparton = 223

Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

Criterio Sepsis de origen

no obstétricon = 77

Sepsis de origen obstétrico

n = 51

Trastornos hipertensivos

n = 660

Otrasn = 129

Eclampsia -- -- 225 (34,1) --

Choque séptico 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8) 12 (9,3)

Choque hipovolémico 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6) 22 (17,1)

Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4) 26 (20,2)

Falla vascular 28 (36,4) 21 (41,2) 194 (29,4) 47 (36,4)

Falla renal 15 (19,5) 9 (17,6) 129 (19,5) 17 (13,2)

Falla hepática 20 (26,0) 7 (13,7) 301 (45,6) 18 (14,0)

Falla metabólica 24 (31,2) 12 (23,5) 48 (7,3) 36 (27,9)

Falla cerebral 2 (2,6) -- 153 (23,2) 19 (14,7)

Falla respiratoria 43 (55,8) 17 (33,3) 84 (12,7) 48 (37,2)

Falla coagulación 23 (29,9) 10 (19,6) 288 (43,6) 33 (25,6)

Ingreso a UCI 64 (83,1) 39 (76,5) 357 (54,1) 113 (87,6)

Cirugía adicional 14 (18,2) 33 (64,7) 52 (7,9) 28 (21,7)

Transfusión 21 (27,3) 28 (54,9) 126 (19,1) 35 (27,1)

CONCLUSIONES

La severidad de las complicaciones

Detección y manejo

Diagnostico rápido y manejo correcto

Diferentes razones de mortalidad Diagramas de flujo

DIAGRAMAS DE FLUJO

• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS• HEMORRAGIA OBSTETRICA• ABORTO SEPTICO• SEPSIS

KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA

• Angiocat 16

• Angiocat 18

• Macro gotero

• Micro gotero

• Soluciones de Hartman 500 ml

• Solución salina 500 ml

• Sulfato de magnesio Ampollas

por 2 gramos

• Labetalol Frascos por 100 mg

• Nifedipino Tabletas por 10 Mg.

• Nifedipino Tabletas por 30 Mg.

• Oxitocina Ampollas por 10

unidades

• Metil ergonovina Ampollas por

0.2 miligramos

• Misoprostol Tabletas por 200

microgramos

• Ampicilina Sulbactam Ampollas

por 1.5 Gramos

Betametasona Ampollas por 4 miligramos

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

BARRERAS YDEFENSAS

FISICAS

NATURALES

ADMINISTRATIVAS

HUMANAS

EA

FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVAS

DECISIONESGERENCIALES

Y

PROCESOSORGANIZA-CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONESCONCIENTES

ERRORES

ORGANIZACIÓNY

CULTURA

FACTORESCONTRIBUTIVOS

ACCIONESINSEGURAS

CASIEA

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

RECOMENDACIONES Y PLAN DE RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓNACCIÓN

PLAN DE ACCIÓN:

•Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la seguridad de los pacientes.

•Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado.

•Identificar un responsable de implementar las acciones.

•Definir tiempo de implementación de las acciones.

•Asignar los recursos necesarios.

•Hacer seguimiento a la ejecución del plan.

•Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.

•Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

MODELO DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA

OBSTÉTRICA

EDGAR IVAN ORTIZ LISCANOCONSULTOR

MATERNIDAD SEGURA

MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA

JULIO CESAR VERGEL GARNICACONSULTOR

CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA

MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA

EDGAR IVAN ORTIZ LISCANOCONSULTOR

MATERNIDAD SEGURA

MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA

JULIO CESAR VERGEL GARNICACONSULTOR

CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA

MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA

MARCO LEGALMARCO LEGAL

El Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones complementarias que desarrollan el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud con sus cuatro componentes Sistema Único de Habilitación, Sistema Único de Acreditación, Sistema de Información para la Calidad y Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud.

MARCO LEGALMARCO LEGAL

Acoge las definiciones de los lineamientos para la implementación de Política de Seguridad del Paciente, así como la Norma Técnica de Sectorial en Salud “Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente y el paquete instruccional “Garantizar la Atención Segura del Binomio Madre – Hijo”.

MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MODELOMODELO

• La detección de indicios de atención insegura (Morbilidad Materna Extrema).

• La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres.

• La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia.

• El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno – perinatales.

• La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia.

• La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.

INDICADORES DE RESULTADOINDICADORES DE RESULTADO

RESULTADORESULTADO

SEVERIDADSEVERIDAD

CALIDADCALIDAD

RESULTADORESULTADO

CALIDADCALIDAD

INDICADOR DEFINICION UTILIDAD

INDICE DE MORTALIDAD

Numerador: número de casos de muerte materna certificadas en el periodo

Denominador: número de casos de muerte materna + número de casos de MMECoeficiente de multiplicación: por cien (X 100)

Indicador de letalidad, refleja el porcentaje de muertes maternas por cada cien casos de MME.

Evalúa la calidad de atención.

RELACIONMME / MM

Numerador: número de casos de MME certificados en el periodo

Denominador: número de casos de muerte materna

Refleja el número de casos de MME por cada caso de muerte materna.

Evalúa la calidad de atención

INDICADOR DEFINICION UTILIDAD

Relación criterios/ caso

Numerador: numero de criterios de inclusión relacionados con el total de casos en un periodo

Denominador: número de casos de MME ocurridos en el mismo periodo.

Indica el número de criterios de inclusión por cada caso de MME.

Refleja la severidad del compromiso de la salud materna.

% De casos con tres o mas criterios de inclusión

Distribución porcentual de los casos según criterios de inclusión (uno, dos, tres o mas criterios de inclusión)

Indica la severidad o grado de compromiso en la salud de las gestantes con MME.

SEVERIDADSEVERIDAD

CALIDADCALIDAD

INDICADORES

COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR?

COMPARACION COMPARACION

COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR?

Diagnóstico Análisis Intervención Impacto

INDICADORES

Indicador FVL GS HDV HUV HUSJ

Nacidos Vivos 672 1163 4812 13713 2314

Razón MME (%) 12.2 2.6 1.6 1.3 0.9

Índice de mortalidad (%) 2.4 3.2 5.2 10.7 16

Relación MME/MM 41 30 19 8.3 5

Relación criterio / caso 4.7 3.9 3.0 4.4 5.7

% con tres o más criterios 87.7 83.3 47.5 87.2 100

IndicadoresIndicadores de Calidad de Calidad

National Perinatal Information Center (NPIC)•Adverse Outcome Index (AOI)

# de pacientes con uno o mas eventos adversos/# de nacimientos

Indicio de Atención Insegura

INDICADORDimensión Instituto de

Medicina

Muerte intraparto o neonatal > 2500 g Seguro

Trauma en parto Seguro, Eficaz

Admisión a UCI neonatal > 2500 g o > 24 h Seguro, Eficaz

APGAR < 7 a los 5 minutos Seguro, Eficaz

Mortalidad Materna y Morbilidad Materna Extrema

Enero 1 – Diciembre 31/05Hospital Universitario del Valle “Evaristo

García” E.S.E.• Mortalidad MaternaMortalidad Materna

– Total muertes: 43

– Total pacientes analizadas: 43

• Morbilidad Materna Morbilidad Materna ExtremaExtrema– Total:

138– Total pacientes

analizadas: 138

INDICADORES

• Razón de morbilidad materna extrema: 1825 por 100.000 nacimientos

• Razón de mortalidad materna: 537 por 100.000 nacimientos

• Indice de mortalidad materna: 30.9

• Relacion MME/MM: 2.2

Enero – Diciembre 2005

DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA

26

2 9 10

97

5 10 5616

0

20

40

60

80

100

120

Preeclampsia HPP Aborto Sepsis decausa

indirecta

Otras

No

. de

Cas

os

MME MM

Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA

Causa

Mortalidad materna

Morbilidad materna extrema Indice de

mortalidadNo % No %

Preeclampsia severa

16 37 97 68 32%

Aborto séptico severo

6 13 2 1 75%

Hemorragia Postparto

5 11 26 18 17%

Sepsis de causa indirecta

10 23 9 6 47%

Otras 5 11 10 7 33%

Enero – Diciembre 2005

DISTRIBUCIÓN SEGÚN RETRASO

50

65

8485

71

54

35

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

I II III IVRetraso

%

MME MM

FALLAS DE ATENCIONRETRASOS TIPO IV

2005

Eventos %

Infusión inadecuada de Sulfato de Magnesio 10 10.5

Inadecuado control del trabajo de parto 2 2.2

Retraso de oportunidad de quirófano 11 11.5

Subestimación en Dx de preeclampsia severa - Sd hellp 13 13.6

No disponibilidad de UCI 17 17.8

No disponibilidad de ayudas diagnosticas - laboratorio 5 5.3

Inadecuada aplicación de protocolo de 3er periodo del parto 3 3.2

Retraso en reconocer etiología de HPP 3 3.2

Técnica quirúrgica deficiente 4 4.3

No disponibilidad de hemoderivados 2 2.2

Mal manejo de crisis hipertensiva 10 10.5

Retraso en el reconocimiento y manejo de la infeccion 15 15.7

TOTAL 95 100

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA

OBSTÉTRICAObjetivo básico

• Proporcionar apoyo clínico a las gestantes críticamente enfermas mediante la implementación de medidas con monitoria invasiva y reanimación inicial con el fin

– Mejorar las condiciones clínicas en las primeras horas.

(Hora Dorada en Obstetricia)

– Servir como puente de traslado a la UCI.

– Optimizar el tiempo Quirófanos y Sala de Trabajo de Parto para que no colapsen ante la llegada de una paciente compleja.

RETRASOS RETRASOS

RetrasRetrasoo

20052005 20062006 Valor pValor p

II 81,281,2 73,673,6 NSNS

IIII 48,648,6 41,641,6 NSNS

IIIIII 44,944,9 44,044,0 NSNS

IVIV 62,362,3 43,243,2 < 0,01< 0,01

MORBILIDAD Y MORBILIDAD Y MORTALIDAD MORTALIDAD

8

126

99 97

123

138

112

17 14

3043

21

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

MME MM

INDICADORES MME

19,2

12,4

7,5

14,6

23,8

13,2

0

5

10

15

20

25

2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

INDICE DE MORTALIDADINDICE DE MORTALIDAD

INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS TRANSTORNOS

HIPERTENSIVOS HIPERTENSIVOS

6,14,7

3,94,8

15,8

1,80

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS TRANSTORNOS HEMORRAGICOSHEMORRAGICOS

0,0

5,3

0,0

10,5

15,0

6,3

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES OBSTETRICASINFECCIONES OBSTETRICAS

20,0 16,7

6,7

25,0

36,8 37,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

INDICE DE MORTALIDAD INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES NO OBSTERICASINFECCIONES NO OBSTERICAS

7,7

10,0 9,1

28,6

33,3

50,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD MATERNA CALICALI

0

5

10

15

20

25

CASOS

200520062007200820092010

SEGURIDAD DE LA ATENCION DE LA PACIENTE OBSTETRICA:

EL GRAN RETO

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