“LA MEVA FILLA SEMBLA UN GRIPAU” ocasions es pot confondre el timus normal ! amb una massa...
32
Berta Brussosa Ventura Clara Esteva Miró Hospital Parc Taulí Sabadell Setembre 2016 “LA MEVA FILLA SEMBLA UN GRIPAU” ACTUACIÓ A URGÈNCIES
Transcript of “LA MEVA FILLA SEMBLA UN GRIPAU” ocasions es pot confondre el timus normal ! amb una massa...
Berta Brussosa VenturaClara Esteva Miró
Hospital Parc Taulí SabadellSetembre 2016
“LA MEVA FILLA SEMBLA UN GRIPAU”
ACTUACIÓ A URGÈNCIES
• Noia de 15 anys que acudeix a urgències per aparició detumoració cervical anterior en relació a maniobres deValsalva.
ESTABLE
PER ON COMENCEM?
A urgències…
A urgències…
A urgències…
L’EXPLORACIÓ FÍSICA● Constants habituals estables.
●Aparició de tumoració cervical anterioren relació a maniobres de Valsalva, deconsistència tova, d'aproximadament10 x 4 cm.
● Resta de l’exploració dins de la normalitat.
A urgències…
MASSA MEDIASTÍNICASIGNE GUIA
• Infreqüents• > ½ es troben al mediastí anterior
Epidemiologia MASSES MEDIASTÍNIQUES
Tumors
ADULTS: més freqüents
NENS: menys freqüents • 50% neoplàsies primàries, dels qualsaproximadament un 40% són malignes
• 3% de les cirurgies toràciques• + comú: Mediastí posterior
NeurogènicsBenignes
Epidemiologia MASSES MEDIASTÍNIQUES
Poca literatura
Heterogenicitat de patologies
Poc consensen el seu maneig
IMPORTANTFer una bona aproximació clínica per orientar eldiagnòstic i no fer proves complementàries invasivesque no siguin necessàries.
Quan ens trobem davant d'una massa mediastínica:
Diagnòstic diferencial i actuació
Bona anamnesi
Bona exploració física
Localització en un dels 3 compartiments
mediastínics
Considerar edat i sexe
± Provescomplementàries
Localització en un dels 3 compartiments
mediastínics
Considerar edat i sexe
• ± Clínica compressiva:– Respiratòria (estridor, dispnea, hemoptisi...). – Nerviosa: disfonia o espasme glòtic (N. laringi
recurrent), omàlgia o paràlisi diafragmàtica (irritació frènica), S. Claude-Bernard-Horner (simpàtic).
– Vascular: edema esclavina (Sd vena cava superior), hipotensió (taponament cardíac).
• ± Clínica característica d’algun procés concret
ANAMNESILa majoria són asimptomàtiques, es diagnostiquen com una troballa casual.
Diagnòstic diferencial i actuació
• Cronologia: temps d’evolució? Aparició sobtada o progressiva? Canvis?
• Clínica associada: Clínica suggestiva de compressió? Símptomes “B” (pèrdua de pes, febre, sudoració nocturna)?Altres: debilitat musculatura ocular, disfàgia, pal·lidesa cutània...
• Antecedents mèdics i quirúrgics personals• Fàrmacs
Diagnòstic diferencial i actuacióANAMNESI
• Si massa superficial: o Localització o Midao Consistènciao Mobilitato Pulsatibilitat
• Explorar adenopaties• Valoració musculatura ocular, pal·lidesa cutània...
EXPLORACIÓ FÍSICA
Diagnòstic diferencial i actuació
LOCALITZAR LA LESIÓ EN UN DELS 3 COMPARTIMENTS MEDIASTÍNICS
Diagnòstic diferencial i actuació
MEDIASTÍ ANTERIOR MEDIASTÍ MIG MEDIASTÍ POSTERIOR
Timoma Limfoma Limfoma
Limfoma (“Terrible”) Quist broncogènic Neuroblastoma
Teratoma Quist de duplicitat esofàgica Ganglioneuroma
Tumors tiroïdals Quist pericàrdic/celòmic Schwanomma
Quist o hiperplàsia tímica Adenopatia (TBC, Castleman, Mtx) Neurofibroma
Limfagioma Feocromocitoma
Hemangiolimfangioma
Lipoma
Fibroma
LOCALITZAR LA LESIÓ EN UN DELS 3 COMPARTIMENTS MEDIASTÍNICS
Diagnòstic diferencial i actuació
• Grup d’edat i sexe de la nostra pacient:
EDAT I SEXE DEL PACIENT
Carter B, Marom E, Detterbeck F. Approaching the patient with an anterior mediastinal mass: a guide for clinicians. Journal of Thoracic Oncology. Houston, 2014; Vol 9 (9, 2): 102-109.
Diagnòstic diferencial i actuació
Pearson J, Tan G. Pediatric anterior mediastinal mass: a reviewarticle. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2015; 1-7.
• Patologies més freqüentsEDAT I SEXE DEL PACIENT
LIMFOMES
TERATOMA TIMOMANO HODGKIN HODGKIN
Característiques clíniques
- Símptomes B- Clínica compressiva - Adenopaties
- Símptomes B - Adenopaties
- Asimptomàtic -Miastènia Gravis
Proves complementàries
- LDH elevada- Massa de gran mida+/- vessament pleural- No sempre cal biòpsia
- LDH elevada - Múltiples nòduls de gran tamany- CAL BIÒPSIA (cèl·lules de Reed-Sternberg)
- α-fetoproteïna, β gonadotrofina coriònica, antigen carcinoembrionari elevats- Calcificacions
- Aplàsia pura cèl·lules vermelles- Massa homogènia o lobulada
Diagnòstic diferencial i actuació
• Patologies menys freqüents
EDAT I SEXE DEL PACIENT
Lesions tiroïdals: fàcils de diagnosticar per les proves d’imatge. Lesióhiperdensa en contacte amb el tiroides.
Quists: Lesions circumscrites, homogènies, prop del timus.- Si són purament quístiques, ens orienta a un timus quístic i caldràuna RMN per acabar de filiar.- Si, a més, té component de teixits tous, pot tractar-se d’un quistmultilocular o un timoma quístic.
En ocasions es pot confondre el timus normal amb una massa mediastínica.!
Diagnòstic diferencial i actuació
Què busquem a les proves d’imatge?
• Localitzar la massa dins dels diferents compartiments del mediastí.
• Caracteritzar la lesió com quística, sòlida o vascular.• Conèixer la mida real de la massa.• Detectar possible compromís de les estructures veïnes.• Guien la presa de biòpsies, en cas de necessitar-les.
PROVES COMPLEMENTÀRIES
Diagnòstic diferencial i actuació
PROVES COMPLEMENTÀRIES
Radiografia tòrax
Ecografia
Analítica sang
Localitzar la lesió.Descartar afectació de la via aèria o digestiva.
Segons localització de la lesió.Diferenciar lesions sòlides de quístiques. Inoqua i barata. Molt utilitzada a pediatria.
Hemograma + bioquímicaLDHΑlfa-fetoproteïna, β-HCG, antigen carcinoembrionariAbs anti-acetilcolina
Diagnòstic diferencial i actuació
PROVES COMPLEMENTÀRIES
PET / TC
Biòpsia
RM
TC Alta resolució espacial però no sempre necessària. De vegades, caldrà demanar-la a urgències.
Lesions quístiques, compressió venosa (superior a la TC).Diferencíar hiperplàsia tímica de tumors tímics.Quan contraindicació per posar contrast.
Sobretot en limfomes: estadiatge i resposta al tractament.
NO sempre necessària.Punció guiada per ECO/TC o mediastinoscòpia anterior.
Diagnòstic diferencial i actuació
PROVES COMPLEMENTÀRIES:
● Radiografia cervical lateral:
via aèria no compromesa.
Continuem a urgències…
PROVES COMPLEMENTÀRIES:
● Anàlisis de sang (DIFERIDA):• Hemograma,• Bioquímica,• Coagulació,• Marcadors tumorals
• (CEA, α-fetoproteïna, gonadotrofina coriònica)
Anàlisi dins de la normalitat:
En un principi podríem descartar patologia hematològica, tumors germinals, etc
D’urgències a consultes
CONTINUEM A UCIES…• Proves complementàries:
– Ecografia cervical (DIFERIDA): Diverses masses intratímiques debaixa ecogenicitat, la més anterior de 13x11mm de mida, una delocalització més medial de 35x19mm, d'altres més petites d'aspecteheterogeni.
D’urgències a consultes
PROVES COMPLEMENTÀRIES:
– Radiografiatòrax (2006)
A consultes…
PROVES COMPLEMENTÀRIES:
– TC cervical sense contrast i toràcic ambcontrast endovenós:
Lesió cervicotoràcica a mediastí anterior, possiblement intratímica,polilobulada, de naturalesa incerta, que podria correspondre a quiststímics o a un limfangioma quístic.
A consultes…
A consultes…Sense contrast Fase arterial
Fase venosa
PROVES COMPLEMENTÀRIES:
– RMN cervico-toràcic amb contrast endovenós:
Lesions intratímiques d'aspecte quístic. Quists multiloculars de contornspolilobulats (difícil mesura). Hiperintensos en T2 i STIR, de baixaintensitat i no captants de contrast en T1. Té un component al coll, justsobre el manubri esternal, que es continua immediatament amb uncomponent intratoràcic (localitzat en mediastí anterior). Semblenveure's lesions en lòbul esquerre de timus també.
A consultes…
A consultes…
Amb contrast
T1T2
A consultes…
Orientació diagnòstica
LIMFANGIOMA QUÍSTIC TIMUS MULTIQUÍSTIC
Malformació hamartomatosa congènita del sistema limfàtic
Col·leccions encapsulades dins del timus
Capil·lar / Cavernós / Quístic Congènit / Adquirits
No tenen potencial maligne Cert risc de malignització
Alta taxa de recidiva Poden resoldre espontàniament
Complicacions: sobreinfecció
Cirurgia Cirurgia
A dia d’avui…
DAVANT LA SOSPITA D’UNA MASSA MEDIASTÍNICA...
• Realitzar una bona anamnesi i exploració física.
• El més important des d’un principi:• LOCALITZACIÓ DE LA MASSA• EDAT I SEXE
• A urgències demanarem:• Radiografia toràcica AP i lateral.• ± Analítica de sang• ± Ecografia
• Derivació a Cirurgia Pediàtrica / Hematologia-Oncologia
• Davant del dubte...
Comentaris finals
“COMODÍ DE LA TRUCADA”
BibliografiaArticles
• Carter B, Marom E, Detterbeck F. Approaching the patient with an anterior mediastinal mass: a guidefor clinicians. Journal of Thoracic Oncology. Houston, 2014; Vol 9 (9, 2): 102-109.
• Carter B, Okumura M, Detterbeck F, Marom E. Approaching the patient with an anterior mediastinalmass: a guide for radiologist. Journal of Thoracic Oncology. Houston, 2014; Vol 9 (9, 2): 110-118.
• Bascur D, Quinteros N, Palavecino T, Rostion C, et al. Tumores del mediastino en niños. Revista Pediatría Electrónica [en línia] 2009; Vol 6(2):41-48.
• Pearson J, Tan G. Pediatric anterior mediastinal mass: a review article. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2015; 1-7.
• Terré R, Anguita I, Sánchez F, et al. Linfangioma quístico cervical infantil: Tratamiento con OK-432. Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial. Badajoz, 2008; vol 46 (4): 269 –272.
• Arzoz M, Ibarz Ll, Areal J, et al. Linfangioma quístico. Nuestra experiencia. Actas Urol Esp. 2006; 30 (7) 723 – 727.
• Piña C, Pérez G, et al. Glándula timo: aspectos morfofuncionales y clínicos. Revisión bibliográfica. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos. Medisur 2004; 2 (3): 44 – 52.
• Longo D, Kasper D, Jameson J et al. Harrison, principios de la medicina interna. 18ª ed. Mc Graw Hill; 2012
Moltes gràcies!
