LA MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL Figura 1.1 La membrana timpánica normal. La membrana timpánica normal, es una membrana gris pálido, semitransparente. El mango del martillo puede observarse en el medio de la membrana timpánica, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y atrás. La porción larga del yunque, puede observarse a través del cuadrante superior del tímpano. Obsérvese el triángulo luminoso que se extiende en sentido antero-inferior, desde el extremo inferior del martillo. Las 4/5 partes de la membrana timpánica tienen una capa fibrosa medial diferenciada, llamada pars tensa. El quinto superior de la membrana timpánica está formado por una capa medial delgada y flexible. Esta membrana timpánica tiene una pars fláccida bien desarrollada y prominente.

Figura 1.3 Fascículo vascular prominente

Los finos tejidos que discurren a lo largo de la parte inferior del mango del martillo, el tejido vascular y los tejidos radiales que corren a través de la superficie de la membrana timpánica, normalmente no son visibles. Este paciente tiene un paquete vascular normalmente prominente. Esto no debe confundirse con las fases tempranas de una otitis media.

Figura 1.3 Fascículo vascular prominente.

Los finos tejidos que discurren a lo largo de la parte inferior del mango del martillo, el tejido vascular y los tejidos radiales que corren a través de la superficie de la membrana timpánica, normalmente no son visibles. Este paciente tiene un paquete vascular normalmente prominente. Esto no debe confundirse con las fases tempranas de una otitis media. La superficie de la membrana timpánica tiene una acción única de autolimpieza, la cual resulta de la capacidad del epitelio para emigrar hacia la periferia de forma centrífuga.

Figura 1.6 Manchas de queratina

Si el examinador observa cuidadosamente, en la superficie de la membrana timpánica normal, pueden verse unas pequeñas, delgadas y blancas machas o escamas de queratina, orientadas radialmente. Estas manchas consisten en colecciones de queratina antiguas y gruesas que has migrado centrífugamente desde la porción central de la membrana timpánica. Las manchas de queratina son visibles en el cuadrante póstero-inferior de esta membrana timpánica.

Figura 1.7 Manchas de queratina prominentes

Las manchas de queratina son hidrofílicas y se hinchan al exponerse al agua. Véase la profusión de las manchas prominentes de queratina en la superficie de esta otra membrana timpánica izquierda normal.

Figura 1,11 Otitis media aguda en fase de enrojecimiento CARACTERÍSTICAS DE LA FASE DE ENROJECIMIENTO •Otalgia y sensación de plenitud en el oído. •Síntomas constitucionales de infección sistémica generalmente presentes: fiebre, malestar general, náuseas; y en niños, vómitos y/o diarrea. •Existe un intenso enrojecimiento de la membrana timpánica y vasodilatación de los tejidos periféricos. •La vasodilatación puede ser tan extensa que toda la superficie del conducto auditivo aparezca enrojecida. •Aparece protrusión de la pars fláccida de la membrana timpánica.

Figura 1.12 Otitis media aguda en fase de supuración

Poco después a la fase de enrojecimiento, en el oído medio puede observarse un cúmulo de líquido blanco-cremoso y purulento. Es la fase de supuración CARACTERÍSTICAS DE LA FASE DE SUPURACIÓN • Esta fase se caracteriza por dolor local severo y aumento de los síntomas generales. • Gran parte del dolor se debe al la inflamación y tensión de la membrana timpánica y sus nervios sensitivos. • El exudado purulento queda coleccionado bajo presión en el interior de la caja timpánica, abombando lateralmente la membrana timpánica. • En los casos graves, las bacterias y la infección atraviesan la membrana timpánica produciendo edema del tímpano y secreción del líquido a través de su pared lateral. • Esta secreción puede producir la inflamación de las manchas de queratina en la superficie lateral de la membrana timpánica. • En los casos graves la infección puede diseminarse a un área de la membrana timpánica y producir necrosis en los capilares de la membrana. • Estos tejidos radiales, si se rompen, pueden dar lugar a hemorragias en la superficie del conducto auditivo. • Al extenderse la infección a través de la membrana timpánica, también puede producirse necrosis de la capa fibrosa media. Cuando esto ocurre, la membrana pierde fuerza en esa área. El resultado es frecuentemente la perforación del tímpano en el lugar de la necrosis. • En esta situación, la membrana timpánica puede ser considerada la capa externa de una cavidad abscesificada, que se perfora para permitir el drenaje del pus acumulado en el oído medio hacia el canal auditivo externo (Este tipo de perforación puede considerarse una “miringotomía natural”) • Esta es una situación mucho más deseable que la ruptura de la cavidad abscesificada hacia los espacios meníngeos.

Figura 1.13 Otitis media en fase de supuración

El oído medio quedó completamente repleto del exudado purulento, cuya presión abomba lateralmente la

membrana timpánica.

Figura 1.14 Otitis media aguda supurada en fase avanzada.

La infección del oído medio puede diseminarse a la propia membrana timpánica, produciendo infección y necrosis de los tejidos radiales. Véase el área central de hemorragia intersticial.

Figura 1.15 Otitis media aguda previa a una perforación.

La infección del oído medio puede invadir la capa media fibrosa de la membrana timpánica, produciendo la necrosis de una porción de la misma. La pequeña hernia que se observa en el centro de esta membrana timpánica derecha, justo detrás de la porción media del martillo, representa dicho área de necrosis. La membrana timpánica ha perdido fuerza en el área de necrosis, y la presión de la secreción purulenta del oído medio ha producido el abombamiento lateral del epitelio. Este es el área a través de la cual, al cabo de poco tiempo, se producirá la perforación.

Figura 1.17 Otitis media aguda severa posterior a una perforación

Este es el mismo paciente 24 horas después, en la fase de resolución. El exudado purulento del interior del oído medio ha drenado hacia el conducto auditivo externo a través de una fina perforación, del tamaño de una punta de alfiler, producida en la delgada zona de herniación, la cual puede verse en la fotografía previa, justo por delante de la porción inferior del martillo.

Figura 1.18 Otitis media aguda severa.

En algunos casos graves, la membrana timpánica puede protruir tan hacia afuera que todas las marcas y formas naturales queden completamente alteradas.

Figura 1.19 Otitis media aguda severa

En este paciente, la infección del oído medio se ha extendido a través de la abombada membrana timpánica. Obsérvense las placas de queratina inflamadas en la superficie lateral de la membrana timpánica.

Figura 1.20 Otitis media aguda posterior a una perforación. Otorrea.

Se ha roto la membrana timpánica, con la descarga del material purulento en el canal auditivo externo.

Figura 1.21 Otitis media aguda, fase de resolución.

La pequeña perforación central en esta membrana timpánica, es el resultado de un episodio de otitis media aguda, tres semanas antes. Esta perforación puede ser considerada una “miringotomía natural” CARACTERÍSTICAS DE LA FASE DE RESOLUCIÓN • La fase de resolución ocurre clásicamente tras la perforación de la membrana timpánica. El dolor se resuelve rapidamente, y el principal síntoma es una otorrea purulenta. • En ocasiones puede apreciarse una pequeña perforación, del tamaño de la punta de un alfiler y exudado purulento en el canal auditivo externo. • Con la introducción de los antibióticos, la clásica fase de resolución con perforación del tímpano es poco probable que ocurra. En su lugar, el proceso supurativo puede pararse, bien con una resolución gradual de la infección, o bien con el subsiguiente desarrollo de una secreción mucosa (otitis media mucosa).

Figura 1.22 Otitis media aguda, fase de resolución.

La fase de resolución puede modificarse con el tratamiento antibiótico. Este paciente padeció una otitis media aguda dos semanas antes. Obsérvese el nivel hidro-aéreo y el cúmulo de exudado blanco y presumiblemente estéril en el tercio inferior del oído medio.

Figura 1.24 Miringitis bullosa

La miringitis bullosa es una variante de la otitis media que se caracteriza por un intenso dolor local y por la aparición de ampollas de contenido seroso y hemorrágico a nivel de la membrana timpánica y de la piel adyacente del conducto auditivo externo. Esta gran bulla situada en la pared posterior del conducto contiene una pequeña cantidad de sangre en su parte inferior.