La Integración de la APS La Integración de la APS con otros niveles de con otros niveles de

atención: Puerta de entradaatención: Puerta de entrada

Costa RicaCosta Rica20072007

ContenidoContenido Marco de referencia.Marco de referencia. Reseña históricaReseña histórica Organización sistema, infraestructuraOrganización sistema, infraestructura SolidaridadSolidaridad ProducciónProducción ResultadosResultados ConclusionesConclusiones

GuatemalaGuatemalaHondurasHonduras

El SalvadorEl Salvador

NicaraguaNicaragua

Costa RicaCosta Rica

PanamáPanamá

Costa RicaCosta Rica

Población total: 4.401.845

52.000 Km2

Valores centrales, Principios y Elementos de un Valores centrales, Principios y Elementos de un Sistema de Salud basado en APSSistema de Salud basado en APS

Orientación a la calidad

Responsabilización y rendición de

cuentas

Sostenibilidad

Participación

Intersectorialidad

Derecho a la Salud (y Conducta

Ética)

Solidaridad

Equidad

Énfasis en promoción y prevención

Primer contacto

Atención integral e integrada Orientación

familiar y comunitaria

Base poblacional poblacionalionalati

on-based

Relevancia

Accesibilidad

Aceptabilidad

Recursos humanos

adecuados

Atención apropiada y efectiva

Organización y gestión óptimas Recursos

adecuados a las

necesidades

Cobertura universal

Políticas y programas pro-equidad

Mecanismos de

participación activa

Marco legal, político e

institucional aceptables

Acción intersectorial

Articulación con las Funciones Esenciales de Salud Pública

Capacidad para responder a las necesidades de salud de

la población

Sostenibilidad financiera

Justicia social

j

Fuente: OPS/OMS

Historia de una transformaciónTransformación del Rol del Estado

Crisis del modelo de desarrollo

Replanteamiento Rol de Estado

Fase II: Extensión de cobertura

Fase III y IV: Integración de servicios y nuevos Modelos

Fase VRectoríaReadecuación Modelo Atención

- Programas extensión cobertura-Cobertura universal de SS-Transición epidemiológica

•Aumento en los costos de atención•Separación prevento-curativa •Envejecimiento de la población-Acumulación epidemiológica

-Atención integral--Promoción Salud--Desconcentración- Calidad de atención

70s70s 80s80s 90s90s 2000.....30s

Fase I:Inicio Rol Estado

Secretaría SaludSeguridad Social

De la caridad a la beneficiencia…de la beneficiencia al derecho individual...del derecho individual al derecho colectivo a la salud

La Reforma del Sector Salud1994 a la fecha

Modelo de Atención en la Seguridad Social• Cobertura universal• Solidaridad• Equidad• Eficiencia

Readecuación Oferta• Áreas de Salud y sectores

(EBAIS)• Programa de Atención

Integral en Salud a las Personas

• Compromisos de Gestión en todos los servicios de salud I nivel con base en metas de cobertura con calidad

Rectoría del Ministerio de Salud• Planificación• Regulación de la Salud• Vigilancia de la Salud• Investigación científica• FESP• Armonización de provisión• Garantía del

Aseguramiento• Modulación del

Financiamiento Programas Operativos

• Protección Ambiente Humano

• Nutrición y Desarrollo infantil

4-5.000 Habitantes

Sector Poblacional

MEDICO GENERAL

AUXILIAR DE ENFERMERÍA

TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

TÉCNICO EN REGISTROS MÉDICOS

ATENCIÓN INTEGRAL e INTEGRADA EN SALUD:VISITA DOMICILIARIAESTABLECIMIENTO Y COMUNIDAD

40-60.000 HabitantesEQUIPO DE APOYO

MD Enfermera Trabajo SocialLaboratorioOdontologíaRegistros Salud

AREA DE SALUD

Región Hospitales

Areas de salud

EBAIS

Razón EBAIS/Areas

de Salud

Áreas de Salud, 2007

EBAIS

Razón EBAIS/ Áreas de

Salud 2007

Total 29 103 903 8,8 104 944 9,1H. Nacionales 8Brunca 3 6 68 11,3 6 69 11,5Central Norte 4 32 258 8,1 32 264 8,3Central Sur 3 27 266 9,9 28 297 10,6Chorotega 5 13 95 7,3 13 94 7,2Huetar Atlántica 2 8 105 13,1 8 107 13,4Huetar Norte 2 8 45 5,6 8 46 5,8Pacífico Central 2 9 66 7,3 9 67 7,4Fuente. CCSS, Presidencia Ejecutiva, Dirección Planificación, 2006 y 2007

2006 2007

CCSS. Número de Hospitales, Áreas de Salud y EBAIS por Región2006 y 2007

Evolución Histórica de la Cobertura del Seguro de Salud, Costa Rica,

1944-2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Asalariados urbanos 1956 Beneficio familiar

1959 Pensionados IVM

1976 Pensionados RNC y RC

1972 Voluntario

1984 Asegurado Cuenta Estado

1985 Convenciones colectivas

1973 Ruptura de topesTraspaso de hospitales

1974 Ley Asignaciones Familiares

Indicador 1960 1970 1984 1994 2000 2005Cobertura prestaciones 15,4 62,6 100 100 100 100Cobertura contributiva 15,4 62,6 71,1 86,2 81,7 87,6

Población nacional según condición de Aseguramiento (%)

Asegurado directo 7,6 11,7 19,2 19 18,7 19,6

Voluntario 4,5 5 6,6 3,4

Pensionados 8 8,6 6,3

Familiares de asegurados 7,7 35,1 44,6 45 41,5 44,4Cuenta Estado y familiares 7 11 12,2

Otro tipo 0,1 0,4 2,8 2 1,1 1,7Sin seguro 84,6 52,8 28,9 14 12,5 12,4

Fuente: Dirección Actuarial, CCSS y Censos Población

Cobertura del Seguro de Saludsegún modalidad de aseguramiento, Costa Rica, 1960,1970,1984, 1994,2000 y 2005

Fuentes de Financiamiento del Seguro de Saludsegún tipo de seguro, contribuciones en % sobre el salario, 2007

Fuente Estado Patrono Trabajador Total

Asalariado 0,25 9,25 5,5 15

Voluntario* 4,25 5,75 10

Pensionados** 0,25 8,75 5 14

Cuenta Estado*** 14 14* Sobre el salario reportado** Patrono corresponde al fondo de pensiones*** Sobre el salario mínimoFuente: CCSS

Año Población

Defunc. Por 1000 h

Atenciones urgencias por hab

Hospitalizaciones por 100 hab

Exámenes laboratorio por hab

Medicamento por hab

MédicaOdontológica

Otro prof1990 3.050.556 3,73 0,51 1,92 0,21 0,07 9,54 4,50 7,281995 3.469.787 4,05 0,63 1,91 0,20 0,08 8,73 5,75 8,692000 3.925.331 3,81 0,84 1,97 0,34 0,08 8,35 8,22 10,362005 4.325.808 3,73 1,00 2,39 0,44 0,09 7,79 11,66 12,84

Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud, CCSS

Consultas por habitante

Población total, defunciones por 1000 habitantes en Costa Rica, Hospitalizaciones por 100 habitantesConsultas, Atención de urgencias, Medicamentos y Exámenes de Laboratorio por habitante,

Costa Rica, 1990-2005

Atenciones de Urgencias, Consultas Médicas y Egresos HospitalariosSegún Red de Servicios en porcentajes, CCSS, 2005

Red de Servicios

Atenciones de Urgencias

Consultas Totales

Consultas Médicas

Egresos Hospitalarios

% Egresos de asegurados por Estado y Convenios

% Egresos No asegurados

Total 4.316.349 11.782.903 9.419.101 337.072 22,69 14,65% 100 100 100 100H. Especializados 4,6 3,2 3,2 12,0 24,55 20,17

Red Este 26,2 30,4 29,6 25,1 17,51 11,47H. Calderón Guardia 3,1 3,4 3,1 8,3Otros hospitales 10,2 2,8 3,1 16,5Clínicas 5,0 5,1 4,6 0,3Áreas de Salud 7,7 19,1 18,8 0,02

Red Sur 22,6 23,2 23,0 19,2 25,21 15,37H. San Juan Dios 3,2 2,3 2,6 10,1Otros hospitales 7,1 2,4 2,4 9,2Clínicas 5,7 4,7 4,1Áreas de Salud 6,6 13,9 13,8

Red Nor Oeste 46,7 43,2 44,2 43,0 24,06 14,63H. México 2,1 3,1 3,4 9,1Otros hospitales 21,7 6,2 6,7 33,9Clínicas 1,90 4,6 4,6 0,7Áreas de Salud 21,0 29,2 29,5 0,01Fuente: CCSS, Departamento de Estadísticas de Salud, 2006

Gasto del Seguro de Salud según Actividades y Nivel de AtenciónCCSS, 1998, 2000, 2002 y 2005, Costa RicaConcepto 1998 2000 2002 2005

Atención Hospitalaria 62,5 60,0 60,5 56,5

Atención Ambulatoria 37,5 40,0 39,5 43,5

I Nivel 18,2 22,4 22,3 24,2II Nivel 11,6 11 8,7 12,9III Nivel 7,7 6,6 8,5 6,4

Fuente: Dirección de Presupuesto. Caja Costarricense de Seguro Social, 2007

Función de atención en salud Público Privado Total

Servicios ambulatorios 17,5 14,4 31,9Servicios de hospitalización 26,6 2,0 28,6Servicios auxiliares atención en salud 4,7 3,0 7,7Medicamentos 5,4 9,5 14,9Servicios de prevención y Salud Pública 1,3 0,0 1,3Rectoría y administración 3,8 0,0 3,8Otros 1,2 0,0 1,2Funciones relacionadas a salud 10,7 0,0 10,7

Gasto total en salud 71,0 29,0 100Fuente: Informe final del Análisis del Sector Salud, (2002)

Importancia relativa de las funciones de atención según proveedor, 2001 Cifras relativas

Proveedor

Sistema Referencia-ContrarreferenciaSistema Referencia-Contrarreferencia

Cada establecimiento: Hospital- Clínica.-Área de Cada establecimiento: Hospital- Clínica.-Área de Salud- tiene un Compromiso de Gestión Salud- tiene un Compromiso de Gestión independiente del resto de los establecimientos independiente del resto de los establecimientos de la redde la red

Hospitales: UPHHospitales: UPH Áreas de Salud: metas de cobertura total y con Áreas de Salud: metas de cobertura total y con

calidad en los 5 programas de atención a las calidad en los 5 programas de atención a las personas personas

No hay relación presupuestaria con las referencias No hay relación presupuestaria con las referencias o contrarreferencias que se realizano contrarreferencias que se realizan

Las referencias son ejecutadas según necesidad Las referencias son ejecutadas según necesidad de la población, siguiendo guías clínicas de los de la población, siguiendo guías clínicas de los programas de atención a las personas y para las programas de atención a las personas y para las principales patologías y a criterio de los principales patologías y a criterio de los prestadores. prestadores.

El sistema de contrarreferencias es débil El sistema de contrarreferencias es débil

ResultadosResultados

Tasa de Mortalidad Infantil en quintiles de

cantones agrupados según Indice de Rezago Social, cuatrienios 1994-1997, 1998-2001 y 2003-

2006, Costa Rica

16,35

13,85

12,21

12,65

11,68

11,08

10,12

9,64

9,48

8,95

0 5 10 15 20

Quintil 1

Quintil 2

Quintil 3

Quintil 4

Quintil 5

Tasas por mil nacimientos

2003-2006

98-2001

94-97

Coberturas de atención en mujeres costarricenses e inmigrantesCosta Rica, 2000Coberturas, por tipo de atención CR Inmigrante

Aseguramiento 78 48

Prevalencia anticonceptiva 80 70

Parto % %Atención hospitalaria del parto en CCSS 96 84Atención parto hogar 2 15Atención profesional parto (médico o enfermera) 96 91

PAP alguna vez en la vida 79 75

Consulta médicaConsulta médica en CCSS último año 71 79Consulta médica privada último año 22 8

Inmunizaciones en hijos de 1 a 4 años Esquema Básico 95 80Fuente: CCEP. Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, 1999

Coberturas totales y con calidad, Programas de atención a las personas I Nivel , CCSS, 2005

0,020,040,060,080,0

100,0120,0

< de

un

año

1 a

6 a

ños

Ado

lesc

ente

s

Pre

nata

l

Pos

parto

Dia

bétic

os

Hip

erte

nsos

Adu

lto M

ayor

Cito

logí

a

Cobertura total en%Cobertura concalidad en %

Evaluación de la Atención Integral I Nivel, Sede EBAISCosta Rica, 2000-2006

RUBRO  2000 2006TOTAL 74 80I. Planta Física 74 73II.Recursos Materiales 87 94III. Recursos Humanos 61 67IV. Normas y Procedimientos 66 86

Niño y Niña 71 90Adolescente 45 80

Prenatal 69 94Posparto y posaborto nd 83Mujer de 20-49 años 69 74

Adulto mayor 64 78V. Programación y administración 77 62VI. Suministros 83 95VII. Educación para la salud 81 89VIII. Participación Social 57 61

Fuente: Dirección Servicios de Salud y Direcciones Regionales, Ministerio de Salud

Evaluación Atención Integral Evaluación Atención Integral I Nivel: Puntos críticosI Nivel: Puntos críticos

Planta física: en sectores que atienden poblaciones viviendo en condiciones de pobreza

Recursos Humanos: EBAIS tienen poblaciones mayores a 5.000 personas

en sectores de AR Reconocimiento de la importancia de su trabajo

• Programación y administración: Mapa o croquis actualizado del área Plan de Acción que responde a las necesidades

expresadas en el ASIS Programación de actividades de promoción de la

salud derivadas del Plan de Acción• Participación Social

Evaluación de la atención integral en el I nivel. Encuesta Domiciliar: Distribución de tipo de aseguramiento según satisfacción de las necesidades básicas, Costa Rica 2005

17,9

19,5

10,9

17,8

19,2

11,5

64,3

61,3

77,6

TOTAL

Insatisfechas

Satisfechas

Porcentaje

No asegurado Asegurado por el Estado Todas las demás formas de aseguramiento

Fuente: Direcciones Regionales y Dirección de Servicios de Salud, Ministerio de Salud, 2006

Distribución de tipo de aseguramiento según nacionalidad, Costa Rica 2006

16 18

16

66

4539

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

nacional

migrante

%

No asegurado Asegurado por el Estado Todas las demás formas de aseguramiento

Resultados Encuesta DomiciliarUtilización y acceso a servicios de salud del I Nivel, en poblaciones viviendo en condiciones de pobreza, Costa Rica, 2006

   

Variable %

Mujeres embarazadas con Atención Prenatal 95

Mujeres >49 a con PAP en 2 años 78

Control niño y niña < 6 años 76Esquema de vacunación completo en niños menores de 1 año 95

Control médico en HTA y DM 93Fuente: DSS, Direcciones Regionales, MS

La población más pobre y aún la no aseguradaaccesa a los servicios de salud del I Nivel en el 2006

Evaluación de la atención integral en el I nivel. Encuesta Domiciliar: Calidad de la atención de morbilidad, Costa Rica

2005

79,9%

11,5%8,7%

Buena

Regular

Mala

Un 14 % necesidad de consulta al EBAIS en los últimos 15 díasUn 10% de solicitudes de atención al EBAIS son rechazadas: Las principales razones fueron:

•“No había campo y le dijeron que volviera otro día” (44 %) •“No estaba asegurado y le cobraron”.(41%)

Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta de Hogares, 2006

Evaluación calidad de atención en la HTA Evaluación calidad de atención en la HTA Expediente clínico: Tamizaje.Expediente clínico: Tamizaje.

Personas de 20 años y más con valor de presión Personas de 20 años y más con valor de presión arterial anotado, en el último año. Costa Rica, 2005.arterial anotado, en el último año. Costa Rica, 2005.

Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.

Rango: 65-70% de cumplimiento.Expedientes revisados: 1073.

n = 1021

95%

5%

Si No

5 %

95%SI NO

Expediente: Personas hipertensas que alcanzaron la meta óptima del tratamiento (<140/<90), según nivel de atención. Costa Rica, 2005.

TotalNoSíNúmero%%Nivel de atención

568

131

263

174

Alcanzó la meta óptima del tratamiento

5446Total nacional

3565Tercero

7030Segundo

4258Primer

Rango establecido: 40%.

Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA, Ministerio de Salud.

Conclusiones : Trazadora HTAConclusiones : Trazadora HTA El Primer Nivel atendió a los usuarios en El Primer Nivel atendió a los usuarios en

riesgo leve y moderado y el Segundo y riesgo leve y moderado y el Segundo y Tercer nivel a los usuarios en riesgo alto.Tercer nivel a los usuarios en riesgo alto.

Los porcentajes de contrareferencia Los porcentajes de contrareferencia encontrados fueron muy bajos respecto a encontrados fueron muy bajos respecto a los rangos de cumplimiento establecidos.los rangos de cumplimiento establecidos.

El 34% de las personas hipertensas El 34% de las personas hipertensas evaluadas presentó daño a órgano blanco, evaluadas presentó daño a órgano blanco, siendo mayor al rango esperado (30%).siendo mayor al rango esperado (30%).

71

58

63

59

59

55

0 20 40 60 80

Nacionales

Especializados

Regionales

Periféricos 3

Periféricos 2

Periféricos 1

% cumplimiento

0

50

100Obstetricia y RN

CirugíaMedicina

Ginecología

Pediatría

Emergencias

Anestesiología

Farmacia Enfermería

Dx. por imágenesEsterilizaciónNutrición

Trabajo Social

I.Intrahopsitalarias

Dirección

Administración

REMES

Seguirdad LaboralLavandería

NacionalesEspecializadosRegionales Prom perifèricos

Cumplimiento de Estándares de Habilitacióny Recursos Humanos en Hospitales Públicos, Costa Rica, 2005

Fuente: Unidad de Habilitación, Ministerio de Salud

Nº Función Esencial % de cumplimiento

1 Monitoreo y Evaluación: ASIS 592 Vigilancia de la Salud 643 Promoción de la Salud 394 Participación Ciudadana 525 Desarrollo de Políticas y Gestión 446 Regulación y Fiscalización 327 Evaluación del acceso a los Servicios de

Salud75

8 Desarrollo de Recursos Humanos 369 Garantía y Mejoramiento de la Calidad 3710 Investigación en Salud Pública 2611 Emergencias y Desastres 72

Evaluación del desempeño de Funciones Esenciales de Salud Pública, Costa Rica, 2001

Fuente: Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud, 2002

El desafío fundamental que enfrentan El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de los sistemas de salud de los países de

la Región es:la Región es:

Garantizar a todos sus Garantizar a todos sus ciudadanos protección ciudadanos protección social en saludsocial en salud

Contribuir a eliminar las Contribuir a eliminar las desigualdades en el desigualdades en el accesoacceso

Garantizar servicios de Garantizar servicios de calidadcalidad

Proporcionar a los Proporcionar a los grupos sociales grupos sociales excluidos la excluidos la oportunidad de recibir oportunidad de recibir atención integralatención integral

Satisfacer las Satisfacer las necesidades y necesidades y demandas de salud de demandas de salud de la poblaciónla población

Eliminar la capacidad de Eliminar la capacidad de pago como factor pago como factor restrictivorestrictivo

OPS/OMS

CONCLUSIONESCONCLUSIONES El país cuenta con un sistema público de El país cuenta con un sistema público de

salud, que ha sido repetidamente estudiado, salud, que ha sido repetidamente estudiado, como uno de los instrumentos que le como uno de los instrumentos que le permitieron alcanzar un desarrollo humano permitieron alcanzar un desarrollo humano alto en una economía de país subdesarrollado alto en una economía de país subdesarrollado

En 1994 se inicia la Reforma del Sector salud, En 1994 se inicia la Reforma del Sector salud, que explícitamente buscaba mejorar la que explícitamente buscaba mejorar la eficiencia, la equidad, la calidad y oportunidad eficiencia, la equidad, la calidad y oportunidad de la atención integral en salud, manteniendo de la atención integral en salud, manteniendo y fortaleciendo la universalidad y solidaridad y fortaleciendo la universalidad y solidaridad DESDE LA PERSPECTIVA DE LA OFERTA y no DESDE LA PERSPECTIVA DE LA OFERTA y no de la demanda como fue la orientación de la demanda como fue la orientación impulsada por las agencias financieras.impulsada por las agencias financieras.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Luego de más de 10 años de reforma, la Luego de más de 10 años de reforma, la

cobertura del seguro de salud ha alcanzado al cobertura del seguro de salud ha alcanzado al 88% de la población. 88% de la población.

Ante emergencias todas las personas reciben Ante emergencias todas las personas reciben asistencia. asistencia.

La mortalidad infantil continúa disminuyendo y la La mortalidad infantil continúa disminuyendo y la esperanza de vida es una de las mejores del esperanza de vida es una de las mejores del continente. continente.

El perfil epidemiológico señala un predominio de El perfil epidemiológico señala un predominio de enfermedades crónicas y degenerativas y un enfermedades crónicas y degenerativas y un incremento de enfermedades y muertes ligadas incremento de enfermedades y muertes ligadas al comportamiento social al comportamiento social

CONCLUSIONESCONCLUSIONES El modelo de atención integral se aplicó El modelo de atención integral se aplicó

con base geográfico-poblacional, con base geográfico-poblacional, incorporando los conceptos de Salud incorporando los conceptos de Salud Pública y concibiendo el I Nivel como Pública y concibiendo el I Nivel como puerta de entrada al sistema de saludpuerta de entrada al sistema de salud

La canasta de servicios tiende a unificar a La canasta de servicios tiende a unificar a toda la población asegurada, dado que toda la población asegurada, dado que incluye los servicios del nivel primario incluye los servicios del nivel primario como los altamente especializados para como los altamente especializados para todos. todos.

El sistema público confiere un alto grado El sistema público confiere un alto grado de desmercantilización al sistemade desmercantilización al sistema

ConclusionesConclusiones El gasto privado en salud está en ascenso. En el El gasto privado en salud está en ascenso. En el

periodo 90-2001 ha crecido del 23 al 29% y periodo 90-2001 ha crecido del 23 al 29% y representa el 2% del PIB en el último año. Parte representa el 2% del PIB en el último año. Parte de la población prefiere pagar a los proveedores de la población prefiere pagar a los proveedores privados y evitar tiempos de espera en consulta privados y evitar tiempos de espera en consulta de especialidades y atención odontológica de especialidades y atención odontológica

Los sectores populares se ven más beneficiados Los sectores populares se ven más beneficiados por el gasto público en salud, pero en ellos se por el gasto público en salud, pero en ellos se denuncian barreras de acceso con el seguro por denuncian barreras de acceso con el seguro por el Estado. el Estado.

Existen limitaciones en la dotación del recurso Existen limitaciones en la dotación del recurso humano y deterioro en la planta física de humano y deterioro en la planta física de establecimientos ubicados en las zonas urbano establecimientos ubicados en las zonas urbano marginales y rurales del país, que atentan contra marginales y rurales del país, que atentan contra el desempeño de estos servicios.el desempeño de estos servicios.

ConclusionesConclusiones

La cobertura del Seguro de Salud se ha La cobertura del Seguro de Salud se ha incrementado a expensas de las modalidades de incrementado a expensas de las modalidades de aseguramiento con mayor aporte Estatal, suma aseguramiento con mayor aporte Estatal, suma que periódicamente se acumula. que periódicamente se acumula.

El crecimiento del empleo formal no ha sido el El crecimiento del empleo formal no ha sido el preponderante en 10 años, en los sectores de preponderante en 10 años, en los sectores de menores ingresos.menores ingresos.

Las consultas de emergencia han mantenido una Las consultas de emergencia han mantenido una tendencia creciente, no esperada, en los últimos tendencia creciente, no esperada, en los últimos 10 años. 10 años.

Las crisis periódicas de crecimiento de la deuda Las crisis periódicas de crecimiento de la deuda Estatal con la Seguridad social, ha llevado a Estatal con la Seguridad social, ha llevado a medidas de control y restricción del acceso a los medidas de control y restricción del acceso a los servicios de poblaciones no aseguradas, servicios de poblaciones no aseguradas, especialmente a nivel ambulatorio, lo que especialmente a nivel ambulatorio, lo que favorece la estrategia de acceso de estas favorece la estrategia de acceso de estas poblaciones a nivel de consultas de emergencia.poblaciones a nivel de consultas de emergencia.

ConclusionesConclusiones

El sistema de salud esel eslabón más fuerte de la cadena, que existehasta la fecha, para mantener la cohesión social en el país

La desigualdad ha aumentado: Coeficiente de Gini pasó de 0,36 a 0,48 en 16 años

“La desigualdad y más aún, su rápido aumento, rompe equilibrios y reciprocidades. En el lugar de la interdependenciacrecen antagonismos nutridos por la ira de quienes cada vez tienen menos y el miedo de los que cada vez tienen más.”

Península de Osa, canales del Río Sierpe, Costa Rica