La incidencia de la nueva regulación del MIR en su régimen de responsabilidad

Javier Moreno AlemánSocio-Director ASJUSA-Letramed

Zurich EspañaUniversidad Pontificia Comillas (ICADE)

Socio de Aegris

Ciudad Real, 17 de mayo de 2007

JMA:JMA:JMA:JMA:

CÓMO SER MIR Y NO SER CONDENADO EN EL INTENTO

OTRO TÍTULO

ES UNA ACTIVIDAD DE RIESGO PROFESIONAL

LANCET, 1999 (CHANTLER)

Si el ejercicio de la Medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y relativamente seguro, en la actualidad de la práctica clínica del siglo XXI se ha transformado en complejo, efectivo pero potencialmente peligroso

LA ACTIVIDAD DEL MIR

FACTORES DETERMINANTES

AVANCE DE LA MEDICINAAVANCE DE LA MEDICINA CULTURA DE DERECHOSCULTURA DE DERECHOS PRESIÓN SOCIALPRESIÓN SOCIAL FACTORES GENERALESFACTORES GENERALES

Pero ya no es tan norteamericano

Pero ya no es tan norteamericano

- MADRE QUE RECLAMA ROTURA DE PIEZAS DENTALES AL COMERSE EL FILETE DE POLLO DE SU HIJA INGRESADA EN PEDIATRÍA (CÓMICO)

- MAP DENUNCIADO POR ROTURA DE PIEZAS DENTALES EN RCP DE URGENCIAS EN CENTRO DE SALUD (TRÁGICO)

- DESPACHO DE ABOGADOS QUE RECLAMA POR LA CONTAMINACIÓN ACÚSTICA DE LAS AMBULANCIAS DE UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO (SURREALISTA)

SUPERVISIÓN 33,7 % de los residentes sólo está supervisado

durante una parte de la guardia 10,5 % no tiene ninguna supervisión. ALTAS 37,9 % las rubrica el MIR a falta de un adjuntoRECLAMACIONES Y DENUNCIAS 12,5 % se ha visto involucrado en reclamaciones o

denuncias

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MIR

ENTORNO

ELEMENTOS NEGATIVOS A TENER EN CUENTA:

1.º Incremento reclamaciones en Urgencias2.º Incremento exigencia en urgencias

hospitalarias3.º Tendencia abogados de pacientes a

tratar tema MIR4.º Desconocimiento previo de las exigencias

del D.º Sanitario5.º Transformar la actividad médica en

actividad jurídica

PANORAMA DEL MIR

ELEMENTOS POSITIVOS A TENER EN CUENTA:

1.º Existencia de medios de defensa (historia, consentimiento)

2.º Más permeabilidad a la nueva cultura del Derecho médico

3.º Doctrina del trabajo en equipo (culpa por asunción del Adjunto)

4.º Nueva cultura de gestión de riesgos5.º Nueva normativa

PANORAMA DEL MIR

RD 127/1984, 11 de enero, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de médico especialista

Ley 44/2003, 21 de noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias

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RD 1146/2006, 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud

-------------------------------------------------------------------------Proyecto de RD por el que se determinan clasifican las

especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada

RÉGIMEN JURÍDICO

PANORAMA A LA VISTA DEL RD 1146/2006, relación laboral especial de residencia

CARACTERÍSTICAS GENERALES

1.º APLICACIÓN EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL Y TANTO EN PÚBLICA COMO EN PRIVADA2.º RÉGIMEN PRINCIPAL, SIENDO SUPLETORIO EL ESTATUTO TRABAJADORES3.º RÉGIMEN DE MÍNIMOS, SIN MODIFICACIÓN VÍA NEGOCIACIÓN COLECTIVA

                                       

PANORAMA A LA VISTA DEL RD 1146/2006, relación laboral especial de residencia

RÉGIMEN DE DERECHOS Y DEBERES

IMPLICA UNA MAYOR SEGURIDAD JURÍDICA Y ACLARA ALGUNAS DE LAS DUDAS HISTÓRICAS SOBRE LA ACTIVIDAD DEL MIR, EN PARTICULAR LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL

NORMAS JURÍDICAS ANTE UN TRIBUNAL DE JUSTICIA (no lex artis codificada, sino lex artis legislada)

DERECHOS (1)

a) A conocer el programa de formación de la especialidad a cuyo título aspira, así como, en su caso, las adaptaciones individuales.

b) A la designación de un tutor que le asistirá durante el desarrollo de las actividades previstas en el programa de formación.

c) A recibir, a través de una práctica profesional programada, tutelada y evaluada, una formación teórico-práctica que le permita alcanzar progresivamente los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para el ejercicio autónomo de la especialidad, mediante su integración en la actividad asistencial, ordinaria y de urgencias del centro.

DERECHOS (2)

e) A ejercer su profesión y desarrollar las actividades propias de la especialidad con un nivel progresivo de responsabilidad a medida que se avance en el programa formativo.

f) A conocer qué profesionales de la plantilla están presentes en la unidad en la que el residente está prestando servicios y a consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario, sin que ello pueda suponer la denegación de asistencia o el abandono de su puesto.

DERECHOS (3)

g) A participar en actividades docentes, investigadoras, asistenciales y de gestión clínica en las que intervenga la unidad acreditada

m) A evaluar la adecuación de la organización y funcionamiento del centro a la actividad docente, con la garantía de la confidencialidad de dicha información.

n) A recibir asistencia y protección de la entidad docente o servicios de salud en el ejercicio de su profesión o en el desempeño de sus funciones.

PERO TAMBIÉN...DEBERES (1)

b) Formarse siguiendo las instrucciones de su tutor y del personal sanitario y de los órganos unipersonales y colegiados de dirección y docentes que, coordinadamente, se encargan del buen funcionamiento del centro y del desarrollo del programa de formación en la especialidad correspondiente.

c) Conocer y cumplir los reglamentos y normas de funcionamiento aplicables en las instituciones que integran la unidad docente, especialmente en lo que se refiere a los derechos del paciente.

PERO TAMBIÉN...DEBERES (2)

d) Prestar personalmente los servicios y realizar las tareas asistenciales que establezca el correspondiente programa de formación y la organización funcional del centro, para adquirir la competencia profesional relativa a la especialidad y también contribuir a los fines propios de la institución sanitaria.

e) Utilizar racionalmente los recursos en beneficio del paciente y evitar su uso ilegítimo para su propio provecho o de terceras personas.

FUTURO REAL DECRETO FORMACIÓN

FUTURO REAL DECRETO FORMACIÓN

ASÍ PUES ...

LOS RESIDENTES PUEDEN DESARROLLAR ACTIVIDAD ASISTENCIAL

TRABAJO EN EQUIPO

LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL DE LOS RESIDENTES SE DESARROLLA EN EQUIPO, LO QUE TIENE REPERCUSIONES LEGALES IMPORTANTES

EL ÁMBITO DE APLICACIÓN DEL TRABAJO EN EQUIPO ES MUY AMPLIO Y ...

NO COINCIDE NECESARIAMENTE CON

EL CONCEPTO CLÍNICO

¿QUÉ ES EQUIPO?(SAP Barcelona 15-3-2001)

TODOS AQUELLOS QUE, DE MANERA SIMULTÁNEA O SUCESIVA, INTERVIENEN EN LA ASISTENCIA DE UN PACIENTE

P.ej. ginecólogo y pediatra de hospital público y pediatra privado, en este caso no se puede hablar de un genuino «equipo médico», jerarquizado, en sentido clásico, pero sí en la concepción racional del término impuesta por las nuevas técnicas, los avances científicos y la división de funciones entre los diferentes componentes de un grupo de profesionales que, sin lugar a dudas, ofrecen una actuación médica de equipo, con el soporte de un mismo medio hospitalario.

SI NO SE IDENTIFICA AL RESPONSABLE ...

RESPONSABILIDAD SOLIDARIA DE TODOS LOS MIEMBROS

DEL EQUIPO

¿CÓMO INFLUYE EL TE EN EL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD?

PRINCIPIO DE CONFIANZA

PRINCIPIO DE DIVISIÓN DEL TRABAJO O DE LA PROPIA RESPONSABILIDAD

PRINCIPIO DE CONFIANZA

Quien actúa correctamente dentro del equipo debe confiar en que los demás miembros del equipo también actuarán correctamente (v.gr. MIR en Adjunto y viceversa)

No cabe extender la RP de quien no observó las correspondientes normas o reglas de conducta a quien, contrariamente, sí las respetó.

Sin embargo... El TS ha puesto límites al PC

Descuidos graves.

Ineptitud o falta de cualificación.

No ajustarse el miembro del equipo en quien, supuestamente, se debía confiar a las normas de su “lex artis”.

CADA MIEMBRO DEL EQUIPO DEBE ACTUAR EN SU PROPIO ÁMBITO DE COMPETENCIA Y RESPONDERÁ, EN SU CASO,

POR LOS DAÑOS OCASIONADOS EN DICHO

ÁMBITO

PRINCIPIO DIVISIÓNTRABAJO

DIVISIÓN HORIZONTAL

DIVISIÓN VERTICAL

PRINCIPIO DIVISIÓNTRABAJO

Responsabilidad del MIR Asistencia permanentemente tutelada y

supervisada por el tutor, que es su superior jerárquico (RD 127/84)

Esa supervisión se extiende a todos los profesionales presentes en la unidad donde el MIR presta sus servicios, a los que puede consultar y pedir su apoyo (RD 1146/2006)

Asunción progresiva de responsabilidad según avanza el programa formativo (LOPS y RD 1146/2006)

Cuándo responde el tutor

Si el superior no cumple los deberes de instrucción supervisión y control, podrá ser responsable de las imprudencias que pueda cometer el MIR (culpa por asunción).

RD 1146/2006 ESPECIFICA DICHOS DEBERES (LOS DERECHOS DEL MIR, EN RELACIÓN AL TUTOR, SON DEBERES DE ÉSTE)

SAP Madrid 23/05/98

Condena a un anestesista por delegar la intubación de un paciente en un residente de cuarto año (R-4), pese a estar presente en todo momento en el proceso de intubación el médico adjunto al que le correspondía la responsabilidad de su tutoría.

SAP Madrid 23/05/98

“Siendo consciente de la complejidad que esta paciente presentaba, ya que había sido operada anteriormente de vértebras cervicales. Existe una falta de diligencia si el anestesista delega en el residente la realización de actividades calificadas como peligrosas y que requieren una especialización técnica en la materia. Esta delegación de facultades determina por sí una falta de diligencia”.

Con el RD 1146/2006 ...Art. 4.1 Tiene derecho a: c) A recibir, a través de una práctica profesional

programada, tutelada y evaluada, una formación teórico-práctica que le permita alcanzar progresivamente los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para el ejercicio autónomo de la especialidad, mediante su integración en la actividad asistencial, ordinaria y de urgencias del centro

e) A ejercer su profesión y desarrollar las actividades propias de la especialidad con un nivel progresivo de responsabilidad a medida que se avance en el programa formativo.

Cuándo responde el MIR

STS 28/12/90, 2.ª (EDE 12099)

Condena al MIR que, sin la preparación adecuada, decide por sí mismo aplicar anestesia general a un paciente, sin concurrir razones de urgencia que lo justificaran, quedando la enferma tetrapléjica.

Cuándo responde el MIR

SAP La Coruña 29-09-04Condena al R-1 por no consultar in

diagnóstico difícil en una guardia en urgencias. El paciente murió dos días después de una meningitis

Cuándo responde el MIR

“En un medio hospitalario no es admisible ni acorde con la lex artis que un médico general en formación tipo MIR dé un alta terapéutica con estos síntomas (compatibles con el dgco. de meningitis) sin contar con la supervisión de un especialista de presencia física”

Con el RD 1146/2006 ...SE CONCRETAN LOS DEBERES DEL MIR EN

EL ART 4.2, SU INCUMPLIMIENTO PUEDE GENERAR RESPONSABILIDAD

DOBLE EFECTO

AUMENTA LA SEGURIDAD JURÍDICA

AUMENTA EL NIVEL DE EXIGENCIA LEGAL

Cuándo responden ambosSTS (Sala 1.ª) 13/12/99 Menor (6 años), derivada por su pediatra al S. Urgencias con diagnóstico probable de apendicitis. El adjunto, inicialmente, descartó abdomen agudo, estimando que probablemente se tratara de una infección urinaria La residente, posteriormente, optó por enviarla a casa en torno a las 18 horas, habiéndose marchado ya el adjunto Dos días después, ingresa con apendicitis aguda perforada y peritonitis, siendo operada de urgencia, pese a lo cual acabó falleciendo por sepsis abdominal

De las pruebas practicadas, resulta acreditado que, por la insuficiente utilización de medios exploratorios, se produjo el día 13 un alta prematura (no ingreso, que hubiera sido necesario para observar la evolución y prevenir la agravación de una probable apendicitis).

El Adjunto, sin agotar los medios exploratorios, descartó apendicitis y dejó a la MIR a cargo de la menor, sin supervisión personal y directa, siendo la residente la que le dio el alta sin realizar las placas necesarias y sin que los médicos de guardia del S. Cirugía la hubieran valorado, ni hubiesen visto radiografía alguna, a pesar de que la MIR escribe en la ficha de urgencias: “vista por cirugía descartada apendicitis” y “probable infección urinaria”.

Entiende la Sala que la MIR, voluntaria y conscientemente se extralimitó en sus funciones y actuó como si se tratara de un Médico Adjunto a pesar de su inexperiencia en la especialidad en la que era un simple educando. Además escribió de su puño y letra en la ficha de urgencias que la menor había sido vista por Cirugía, lo que ha quedado acreditado que no es cierto.

STS 13/12/99

INSALUD y SERVASA son responsables de los actos de sus médicos, al permitir que la MIR, que no tenía facultades para prestar labores asistenciales sin supervisión directa diese al alta médica a una paciente sin agotar los medios exploratorios y de diagnóstico aconsejados por la “lex artis”, todo ello basado en los artículos 1 y 28 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios.

Con el RD 1146/2006 ...LOS RESIDENTES TIENEN CAPACIDAD

LEGAL PARA DESARROLLAR ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y FIRMAR ALTAS

SI BIEN PARECE QUE ESTE DERECHO QUEDARÍA LIMITADO DURANTE EL PRIMER AÑO DE RESIDENCIA (PROYECTO DE REAL DECRETO):

SUPERVISIÓN DE PRESENCIA FÍSICA V.º B.º EN INFORMES DE ALTA

EN CONCLUSIÓN ...

EL MIR OCUPA UN PAPEL ESTELAR EN LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL (URGENCIAS, FUNDAMENTALMENTE), PERO EL RD 1146/2006 INTRODUCE SEGURIDAD JURÍDICA RESPECTO DE SU POSICIÓN

ADEMÁS, SU ACTIVIDAD ESTÁ CUBIERTA POR LAS PÓLIZAS DE SEGURO SUSCRITAS POR LOS SERVICIOS DE SALUD DE LAS CC.AA.

REIVINDICACIÓN COLECTIVO MIR SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

REIVINDICACIÓN COLECTIVO MIR SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PARA ACABAR ...

QUE MALO ES DESCONOCER LAS EXIGENCIAS DEL DERECHO SANITARIO, PERO QUE MALO ES TAMBIÉN OBSESIONARSE CON ÉL (historias clínico-jurídicas y consentimientos defensivos)

Enrique Cornelio Agripa de Nettesheim