La importancia del autoajuste de las insulinas en la diabetes · 2018. 12. 14. · Franch Nadal....

2

La importancia del autoajuste de las insulinas en la diabetes

Natalia Mingorance Cruz A.B.S. Martorell Rural, Barcelona

Anabel Martí Colomer C.S. Salvador Pau, Valencia

Isabel Ruíz González Hospital Clínico de Granada, Granada

3

Objetivos de control en pacientes diabéticos

CONTROL GLUCÉMICO

HbA1c < 7%

Glucemia capilar preprandial 80-130 mg/dl

Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl

Presión arterial < 140/90

(< 130/80 en jóvenes)

CONTROL LIPÍDICO

Colesterol LDL < 100 mg/dl; con ECV: < 70 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl (V); > 50 mg/dl (M)

ABANDONO DEL TABACO

LOGRAR Y MANTENER UN PESO ADECUADO

ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(Supl. 1):S1-93.

4

Objetivos de HbA1c

Mediavilla Bravo JJ. Semergen. 2014;40 Suppl 4:11-18.

5

Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades

http://www.redgdps.org/

6

Farmacocinética de las insulinas (I) INSULINA VIAL

JERINGA PRECARGADA (bolígrafos)a

Inicio Pico

máximo Duración Aspecto

PRANDIALES

ULTRARRÁPIDAS

ASPARTb Novorapid®

NovoRapid Flexpen®

10-15 m 1-2 h 3-5 h

Claro

LISPROb Humalog® Humalog KwikPen®

LISPRO u200b Humalog 200 KwikPen®

GLULISINAb Apidra® Apidra Solostar®

Apidra JuniorStar®

RÁPIDAS (humana) Actrapid® Humulina Regular®

Actrapid Innolet® 30 m 2-4 h 6 h Claro

BASALES

INTERMEDIAS (humana)

NPH Insulatard® Humulina NPH®

Insulatard FlexPen® Humulina NPH KwikPen®

1-2 h 4-8 h 12 h

Turbio

PROLONGADAS

GLARGINA U100b

Lantus®

Abasaglar®

Lantus Solostar®

Lantus JuniorStar®

Abasaglar KwikPen®

1-2 h Sin pico 20-24 h

Claro

DETEMIRb Levemir Flexpen® Levemir Innolet®

1-2 h Sin pico 12-18 h

Claro

MEZCLASc

RÁPIDA + NPH Mixtard 30® Humulina 30/70®

Mixtard 30 Innolet® Humulina 30/70 KwikPen®

30 m Doble 12 h

Turbio

ASPART + NPAd

NovoMix 30 Flexpen® NovoMix 50 Flexpen® NovoMix 70 Flexpen®

10-15 min Doble 12 h

Turbio

LISPRO + NPL Humalog Mix 25 KwikPen® Humalog Mix 50 KwikPen®

10-15 min Doble 12 h

Turbio

Cuadro resumen según fichas técnicas de producto

7

Farmacocinética de las insulinas (II)

NUEVAS BASALES

PROLONGADAS

GLARGINAb TOUJEO® Toujeo ® Solostar® (300

U/ml) 1-2 h Sin pico

Hasta 36 h

Claro

DEGLUDECb TRESIBAb Tresiba Flextouch® (100

U/ml) 1-2 h Sin pico

Superior a 42 h

Claro

Cuadro resumen según fichas técnicas de producto.

*FT Toujeo ® (insulina glargina 300 U/ml)

*1

INSULINA VIAL JERINGA PRECARGADA

(bolígrafos)a Inicio

Pico máximo

Duración Aspecto

El momento de la aparición de las hipoglucemias

depende del perfil de acción de las insulinas empleadas*1.

8

Estrategia secuencial de insulinización en la diabetes mellitus tipo 2 (American Diabetes Association/Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes 2015)

Flexibilidad

• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/kg o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ basal en la misma cantidad

• Ajuste: ↑ dosis 1-2 UI o 10-15% 1-2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre

• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente a 4 UI o 10-20%

Insulina basal (normalmente con metformina +/– otro antidiabético)

Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las

comidas (bolo-basal)

Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa

Cambiar por insulina premezcla 2 veces al día

Menos flexible Más flexible

Inyecciones Complejidad

Baja

Alta

1

≥ 3

2

Mo

der

ada

• Comienzo: 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/kg/día • Ajuste: 10-15% o 2-4 UI 1-2 veces/semana hasta alcanzar GA • Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10-

20%

• Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde, o ½ por la mañana y ½ por la tarde

• Ajuste: ↑ dosis 1-2 UI o 10-15% 1-2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de

glucosa en sangre • Hipoglucemia: determinar y abordar la

causa; ↓ dosis correspondiente a 4 UI

Si no está controlado, considerar bolo-basal

• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/kg o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ basal en la misma cantidad

• Ajuste: ↑ dosis 1-2 UI o 10-15% 1-2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre

• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente a 4 UI o 10-20%

Si no está controlado, considerar bolo-basal

Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5

UI/kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina

a la hora de las comidas. (Considerar prueba inicial con aGLP-1)

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care. 2015;38(Supl. 1):S1-93. .

9

¿Pacientes con falta de ajuste?

HbA1c

Glucemia ayunas

Glucemia postprandial

Brownlee M, Hirsch IB. JAMA. 2006;295:1707-8. Hirsch IB. Diabetes Technol Ther. 2005;7:780-3. Zaccardi F, et al Diabetes Metab Res Rev 2009;25:199-207.

10 10

Pérez A, et al. Med Clin (Barc). 2012;138:505-11.

Pacientes no controlados

11

Factores relacionados con la hipoglucemia que contribuyen al mal control metabólico

Depablos-Velasco P, et al. Endocrinol Nutr. 2014;61:18-26. Franch Nadal. Diabetes Practica. 2014. Márquez Contreras E, et al.; Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad española de Hipertensión Arterial y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Aten Primaria. 2012;44:74-81.Farsei. J Res Med Sci. 2011. Delamarte. Clinical Diabetic. 2006. Garcia-Perez E. Diabetic Ther. 2013.

12

Tras una hipoglucemia leve/moderada: 74,1% DM1 y 43,3% DM2. Modificación de su dosis de insulina

Leiter L, et al. Can J Diabetes. 2005;29:186-92.

Cambios en el estilo de vida

Episodios de hipoglucemia leve o moderada

Episodios de hipoglucemia grave

Diabetes tipo 1 n = 193




Modificaron la dosis de insulina para evitar una futura hipoglucemia

74,1% 43,3%* 78,2% 57,9%

Tomaron comida extra 66,8% 62,9% 70,9% 63,2%

Tuvieron más temor de una futura hipoglucemia

37,8% 29,9% 63,6% 84,2%

Les preocupaba conducir 29,2% 9,4%* 36,4% 15,8%

Pidieron a alguien que los controlaran

9,3% 14,4% 45,5% 57,9%

Fueron a casa del colegio o del trabajo

6,7% 10,3% 25,5% 32,0%

Se quedaron en casa el día siguiente

1,6% 9,3%** 20,0% 26,3%

*Comunicado dentro de las 24 horas siguientes al episodio. * p < 0,001; ** p < 0,01.

13

Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.

15

13

11

9

7

5

3

1

Rie

sgo

rel

ativ

o

6 7 8 9 10 11 12

HbA1c (%)

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

Relación entre control glucémico y desarrollo de complicaciones (estudio realizado en pacientes con DM1 y DM2)

14

0

15

30

45

Reducción del riesgo de complicaciones de la DM2 con un descenso del 1% en HbA1c

Enfermedad

microvascular

EVP IM Accidente

cerebrovascular

ICC Extracción de

cataratas

Muerte

relacionada

con diabetes

p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001

37% 43%

14% 12% 16% 19% 21%

EVP: enfermedad vascular periférica; HbA1c: hemoglobina glicosilada; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IM: infarto de miocardio Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.

N = 3.642

Estudio UKPDS

15

Insulinización en 3 días: PRIMER DÍA

REDGedapS. Consenso del Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria en el inicio de insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Badalona: Euromedice; 2009.

16

Insulinización en 3 días: SEGUNDO DÍA


17

Insulinización en 3 días: TERCER DÍA


18

(1) (3) (4) (5) (2)

HbA1c (quintiles)

Contr

ibuci

ón

(%

)

0

20

40

60

80

100

< 7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 > 10,2

Glucemia postprandial Glucemia en ayunas

Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.

Contribución de las glucemias pre y postprandial en la hemoglobina glicosilada (estudio realizado con 290 pacientes con DM2 no insulinizados y que no tomaban acarbosa)

19

Pauta basal plus

4:00 16:00 20:00 24:00

Desayuno Comida Cena

12:00 8:00

Tiempo

Insu

lin

a e

n p

lasm

a (m

U/m

l)

25

50

75

Ampudia-Blasco FJ, Rosenstock J. Av Diabetol. 2008;24:7-20.

20

Pauta con insulinas premezcladas

4:00 16:00 20:00 24:00


12:00 8:00

Tiempo

Premezclas

Insu

lina

en p

lasm

a (m

U/m

l)

25

50

75

Consenso sobre el uso de insulina premezcladas. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009.Ficha técnica Novomix 30. Luzio S, et al. Diabetologia. 2006;49:1163-8. .

21

Pauta bolo basal

4:00 16:00 20:00 24:00


12:00 8:00

Tiempo

Insu

lina

en p

lasm

a (m

U/m

l)

25

50

75

White JR Jr, et al. Postgrad Med. 2003;113:30-6.

22

Factores que influyen en la dosis de insulina rápida

Factores para calcular dosis de insulina prandial

Cantidad de HC y otros nutrientes

Nivel de glucosa que en ese momento presenta el paciente

El remanente de insulina activa de la

anterior administración de insulina rápida

Situaciones especiales, como ejercicio físico, estrés, enfermedad,

etc.

DOSIS INSULINA

► Depende de uno o varios de estos factores:

Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes. 2008;9:65-77. Robertson K, et al. Pediatr Diabetes. 2008;9:65-77.

23

El factor de sensibilidad

►Indica la cantidad de glucosa (mg/dl) que hace descender 1 UI de insulina rápida/ultrarrápida.

►Para análogos de insulina de acción rápida:

FSI: 1.800/ total de unidades de insulina en 24 h

►Para insulina humana:

FSI: 1.500/ dosis diaria total de insulina

Sociedad Española de Diabetes. Guía de Educación Terapeútica. 2012.

24

Objetivos de control y titulación de insulina

ADA 2016 AACE 2016 IDF 2012

Dosis inicial por día

10 U o 0,1-0,2 U/kg/dia 0,1-0,2 U/kg si HbA1c < 8% o 0,2-0,3 U/kg si HbA1c > 8%

0,1-0,2 U/kg si HbA1c < 8% o 0,2-0,3 U/kg si HbA1c > 8%

Ajuste 10-15% o 2-4 U 1 o 2 veces a la

semana 1-3 U cada 2-3 días 2 U cada 2-3 días

Objetivo GA 80-130 < 110 < 115

Objetivo glicosilada

< 7% (individualización) ≤ 6,5% < 7%

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016;39(Suppl. 1):S39-46. Garder AJ. AACE/ACE Comprehensive type 2 diabetes management algorithm 2016.

http://www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012.pdf

25

O’Connor PJ, et al. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2005. p. 293-308.

Factores del profesional 50%

• Problemas con el establecimiento de metas

• No inicio del tratamiento • No valoración del tratamiento

hasta conseguir la meta • No identificación o manejo

condiciones de comorbilidad (tales como la depresión)

• El paciente sabotea el encuentro clínico («vagabundeo temático»)

• Tiempo insuficiente • Cuidado «reactivo» en vez de

«proactivo»

Factores del paciente 30%

• Rechazo de su enfermedad • Creencia de que su

enfermedad no es grave • Bajo nivel de conocimiento

médico • Coste de la medicación • Demasiados medicamentos • Efectos secundarios de la

medicación • Comunicación pobre entre

el paciente y el profesional • Falta de confianza en el

profesional • Depresión, abuso de

sustancias…

Factores del sistema sanitario 20%

• Falta de guía clínica • Falta de registro médico • Pobre planificación de las visitas • Falta de acercamiento activo • Falta de apoyo en las decisiones • No abordaje del cuidado en equipo • Pobre comunicación entre el

profesional médico y la dirección

Inercia clínica

Falta de adherencia terapéutica: la inercia clínica

26

Adherencia frente a control

Montanya Mias E. Endocrinol Nutr. 2007;54(Supl 3):17-22.

27

Barreras del inicio/intensificación de la insulina

► Por parte del profesional:

• Dudas acerca de la eficacia

• Complejidad del tratamiento

• Percepción de fracaso

• Temor por una respuesta negativa del paciente

• Temor por una falta de cumplimiento del paciente

• Riesgo de hipoglucemia

• Aumento de peso

Márquez Contreras E, et al.; Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad española de Hipertensión Arterial y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Aten Primaria. 2012;44:74-81.

► Por parte del paciente:

• Ansiedad por la inyección

• Complejidad del tratamiento

• Estigma social

• Percepción de empeoramiento de la enfermedad

• Sensación de culpa o fracaso

• Cambio y limitación del estilo de vida

• Riesgo de hipoglucemia

• Aumento de peso

28

¿Cómo se puede ayudar a cambiar?

Partiendo del:

► PACIENTE (coachee)

El principio del autocontrol se sustenta sobre 3 afirmaciones básicas: • La persona con diabetes toma las decisiones importantes.

• La persona con diabetes tiene el control de la enfermedad.

• La persona con diabetes vive con las consecuencias de la enfermedad.

► EDUCADOR (coach)

• Objetivo: «facilitar» al paciente a que aprenda de sí mismo.

• Método: las preguntas y la escucha activa buscan el autoconocimiento.

– No dará consejos ni dirá lo que se tiene que hacer, sino que ayudará a «descubrir».

• Filosofía del coaching: «no existe el enseñar, sino solo el aprender» (Sócrates 470-399 a. C.).

Rodríguez Chamorro MÁ, et al. Aten Primaria. 2008;40:413-7.

29

Estrategias para modificar la adherencia

1. En todo paciente que no esté bien controlado, antes de modificar el tratamiento:

• Hay que preguntar por su cumplimiento, tanto higiénico-dietético como farmacológico.

• También se debe valorar si acude regularmente a las citas de seguimiento.

2. Hay que evaluar la relación entre el grado de control y el cumplimiento terapéutico en las 4 situaciones posibles:

• Cuando el paciente es buen cumplidor y está bien controlado. Se debe mantener esta situación en el tiempo.

• Cuando el paciente es mal cumplidor y está mal controlado. Se debe detectar esta situación lo más precozmente posible.

• Discrepancias cuando un paciente es buen cumplidor y está mal controlado. Esta situación entra dentro de la inercia clínica y hace falta intensificar el tratamiento para conseguir el control lo más precozmente posible.

• Discrepancias en paciente mal cumplidor y bien controlado. En esta situación posiblemente hace falta menos medicación.

3. Integración del cumplimiento autocomunicado.


30

Estrategias para motivar al paciente: modificación de la adherencia

► Conocer la razón de por qué no acude a la consulta.

► Conocer qué le motiva para dar importancia al tratamiento insulínico.

► Explicar el proceso del tratamiento de insulina.

► Pactar, no imponer.

► Preguntar qué espera. Conocer su necesidad.

► Revisar experiencias anteriores.

► Modificación progresiva.

► Desmentir los errores (evidencia científica), empezar de nuevo.

► Información clara y sencilla.

► Máximas opciones para cualquier situación.

► Objetivos realistas (no obsesión).

► Dejar al paciente que se equivoque, ayudar.

► Etc.


31

¿Cómo se puede ayudar al paciente?

► Individualizando las indicaciones, con programas y materiales educativos estructurados y específicos.

► Centrando la atención en el individuo, sin olvidar todos los aspectos sociales, laborales, etc., que influyen en el tratamiento.

► Colaborando con el paciente en la toma de decisiones relacionada con su enfermedad o usando programas de apoyo a pacientes.

Capacidad individuo

Trabajo

Apoyo familiar

Sistema sanitario

Profesionales de la salud


32

Metodología

►Enseñar dieta y ejercicio adaptados al tipo de insulina.

►Proporcionar una pauta escrita de cómo modificar su dosis de insulina según la glucemia (herramientas: folletos y medidores con modo avanzado).

►Utilizar pautas de tratamiento sencillas siempre que sea posible, adaptadas (tabla del International Diabetes Center Minneapolis).

►Proporcionar información acerca de las hipoglucemias y entrenarlo para resolverlas de manera sencilla y eficaz.

► Facilitar el acceso a consultas con su equipo médico de referencia, y ofrecer citas de seguimiento y de revisión sistemática.

►Con programas de soporte a paciente.


33

«Si continúas haciendo siempre lo mismo,

obtendrás siempre los mismos resultados. Para conseguir algo nuevo, debes hacer algo diferente».

(Albert Einstein)

Muchas gracias

SAES.DIA.18.05.0591ab Noviembre 2018

La importancia del autoajuste de las insulinas en la diabetes · 2018. 12. 14. · Franch Nadal....

Documents

Transcript of La importancia del autoajuste de las insulinas en la diabetes · 2018. 12. 14. · Franch Nadal....