Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

Edad: 57 años. Sexo: Femenino

Motivo de internación: Abdomen agudo quirúrgico.

Antecedentes personales: Cáncer de mama estadio IV (diagnóstico de recaída reciente: compromiso pulmonar, hepático y óseo; primer ciclo de QT 10 días previos a la consulta).

Antecedentes de enfermedad actual: Paciente que consulta por dolor abdominal de 24 horas de evolución. Al ingreso paciente en mal estado general, abdomen doloroso en forma difusa, con signos de irritación peritoneal.

Laboratorio: Hematocrito 34% (se desconocen previos); leucocitos 570 mm3; Plaquetas 140,000/mm3; urea 26 mg/dl; creatinina 0,76 mg/dl; EAB: 7,59/20/19,3; ác. Láctico: 2,78; hepatograma: normal.

Se inicia tratamiento antibiótico empírico. Se solicita evaluación por el servicio de cirugía general

LAPAROSCOPÍA EXPLORADORA

Se observa 40 cm de ileon terminal de aspecto inviable con placas necróticas segmentarias. Se observa colon derecho incluyendo ángulo hepático de aspecto inviable con paredes friables y a nivel de la pared posterior se observa neumoretroperitoneo que diseca fascia de Told y músculo psoas con áreas necróticas. Resección de 40 cm de ileon terminal + hemicolectomía derecha ampliada entre clamps. Abocamiento de cabo, ileostomía en flanco derecho y fistula mucosa en flanco izquierdo. Se dejan 2 drenajes.

CONDUCTA QUIRÚRGICA

TOMOGRAFIA ABDOMINOPELVIANA CON DOBLE CONTRASTE

Derrame pleural bilateral con colapso pasivo del parénquima pulmonar subyacente a predominio derecho. Importante ascitis. Alteración de la densidad de la grasa del mesenterio. Múltiples imágenes nodulares sólidas en ambos lóbulos hepáticos, compatible con secundarismo hepático, la de mayor tamaño de 40 mm en el segmento IV. Edema periportal. Engrosamiento de la pared intestinal asociado a edema, sobretodo a nivel del colon derecho y del ileon terminal. Se acompaña de gas en la pared intestinal como así también se observan múltiples burbujas de aire en la fosa iliaca derecha y en el retroperitoneo, en el espacio pararrenal posterior derecho, músculo psoas iliaco, extendiéndose por los planos musculares de la pared abdominal lateral homolateral hacia el tejido celular subcutáneo. Es compatible con perforación de víscera hueca (ciego). Si bien ambos riñones concentran el material de cte. ev. no se observa excreción del mismo. Múltiples lesiones óseas mixtas compatible con secundarismo en el esqueleto visualizado.

Ingresa a UTIA en mal estado general.

ARM. Inotrópicos. Mala evolución general.

Presenta paro cardiorrespiratorio no

traumático. Se constata óbito.

Residencia de Clínica Médica 2

BIBLIOGRAFIA -Lis Charúa Guindic y cols. Colitis neutropénica Revista Mexicana de Coloproctología 2005;11(1):19-22 - Harrrison. Enterocolitis Neutropénica. Principios de Medicina Interna. 17 Edición. - Wong Kee Song. Necrotizing enterocolitis (typhlitis) in adults. UpToDate 17.1

VIÑETA CLINICA: Enterocolitis del neutropénico

La colitis neutropénica también es conocida como tiflitis, síndrome ileocecal o enterocolitis neutropénica; es una entidad poco frecuente que representa un síndrome más que una enfermedad de etiología multifactorial. Es una enfermedad que se presenta con el uso intensivo de quimioterapia, particularmente en pacientes con padecimientos hematológicos. La colitis neutropénica se presenta como una complicación en niños o adultos con leucemia aguda o linfomas. La enfermedad también ha sido descripta como resultado del tratamiento de neoplasias sólidas, mieloma múltiple, anemia aplásica, osteosarcoma, en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y en pacientes con trasplante de médula ósea. Su incidencia varía desde un 0,8 a un 26%, siendo el pronóstico devastador con más del 50% de mortalidad. Los síntomas de la colitis neutropénica son: fiebre, diarrea y dolor abdominal, principalmente en el cuadrante inferior derecho. El rango entre el inicio de neutropenia y dolor abdominal varía entre 5 y 25 días. Con frecuencia se encuentra sangre oculta en heces; el resto de los estudios de laboratorio son inespecíficos. El diagnóstico se debe sospechar en todo paciente que presenta sintomatología abdominal y que esté recibiendo quimioterapia. La colitis neutropénica es desencadenada por múltiples mecanismos, incluyendo el daño físico a la mucosa ileocecal y a infección por gérmenes oportunistas que provocan complicaciones locales y sistémicas Muchos factores juegan un papel potencialmente importante en la patogénesis de la enfermedad, que incluye una neutropenia con un recuento menor de 1,000 por mm3. La distensión cecal primaria o secundaria, puede comprometer el aporte sanguíneo, produciendo un daño a la mucosa. El uso de antibióticos y esteroides pueden contribuir a alterar la flora bacteriana entérica y favorecer el sobrecrecimiento de hongos. La invasión bacteriana permite la penetración transmural y por último, la perforación. La necrosis de la mucosa y la submucosa puede provocar hemorragia intramural. La invasión neoplásica puede estar presente en algunos pacientes. El daño a la mucosa intestinal puede ser causado por múltiples factores. La infiltración de la mucosa por células leucémicas y linfomatosas precipita la formación de úlceras en el epitelio. Por último, se puede presentar perforación intestinal y consecuentemente peritonitis. La franca relación con la administración de agentes citotóxicos y la aparición de la colitis neutropénica, sugiere que el daño producido por la droga juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.. En la colitis neutropénica, pueden participar organismos entéricos, como la Pseudomonas, Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Candida, entre otros. Sin embargo, los Citomegalovirus pueden causar ulceraciones cecales en pacientes con trastornos hematológicos, en los pacientes con trasplantes de órganos y los de médula ósea, produciendo un síndrome que asemeja una colitis neutropénica.

La tomografía es el examen diagnostico de preferencia, con la tasa más baja de falsos negativos (15%) comparada con la ecografía (23%) y la radiografía del abdomen (48%). Todas demuestran la presencia de distensión y dilatación del ciego. La TC puede mostrar engrosamiento difuso de la pared cecal, edema intramural, aire o hemorragia; perforación localizada o absceso local..

El reconocimiento precoz de esta patología evitará un pronóstico desfavorable. El tratamiento quirúrgico se instaurará ante persistencia de sangrado después de resolución de alteraciones hematológicas, evidencia de perforación intestinal e inestabilidad hemodinámica del enfermo por sepsis no controlada

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO PROPUESTO (UpToDate)