La Hora Dorada
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La Hora Dorada: Realidad o Ficcin
Dr. Juan Hernndez HernndezEsp. Urg. Med. Quirrgicas
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OBJETIVOS
D iscutir en concepto de hora dorada D iscutir en concepto de hora dorada en trauma?en trauma?
Qu se debe hacer en este perodo de Qu se debe hacer en este perodo de tiempotiempo??
Cules son Cules son las prioridades que se las prioridades que se deben atender?deben atender?
Realidad o Ficcin?Realidad o Ficcin?
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HISTORIA
l 6000 a. C. Cirujanos egipciosl 1600 300 a.C. papiro de
Edwin Smith.
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
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HORA DORADA
Am. College of Surgeons
ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA
q 60 millones de lesiones anualesq 30 millones requieren atencinq 3.6 millones requieren
hospitalizacinq 9 millones provocan invalidezq 300 mil presentan
incapacidad permanente
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M o r t a l i d a dM o r t a l i d a dPrimeros Primeros MinutosMinutos
50%50%
Primeras Primeras HorasHoras
30%30%
Das Das SemanasSemanas
20%20%
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
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Tiempo imaginario en el cual, un lesionado con serios Tiempo imaginario en el cual, un lesionado con serios traumatismos traumatismos tiene el porcentaje ms alto de tiene el porcentaje ms alto de sobrevivenciasobrevivencia, adems de disminuir las , adems de disminuir las complicaciones y secuelascomplicaciones y secuelas
HORA DORADA
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El paciente debe El paciente debe recibir atencin recibir atencin hospitalaria dentro hospitalaria dentro de los primeros de los primeros 60 60 minutos, minutos, contados a contados a partir del inicio del partir del inicio del trauma trauma
(periodo de ventana(periodo de ventana))
HORA DORADA
La hora dorada
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Concepto introducido en los aos Concepto introducido en los aos 7070s por el Dr. s por el Dr. R. Adams CowleyR. Adams Cowley
Se uso por primera vez en la guerra Se uso por primera vez en la guerra de Vietnam.de Vietnam.
Shock: Shock: una pausa m om entnea en una pausa m om entnea en el acto de la m uerte,el acto de la m uerte,
HORA DORADA
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Estrategias de cuidados Estrategias de cuidados prehospitalariasprehospitalarias
scoop and runscoop and run = Cargar y correrCargar y correr
stay and playstay and play = Estacionarse y jugarEstacionarse y jugar
HORA DORADA
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scoop and runscoop and runCargar y correrCargar y correr
HORA DORADA
q Desarrollada en E. U.
q Trasportar al paciente en un plazo de 10 minutos (mnutos de platino)
q Trasportar al paciente an inestable
q Meta: tener al paciente en 60 minutos en quirfano
q Desarrollado para ocuparse de pacientes con trauma
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Stay and playStay and playEstacionarse y jugarEstacionarse y jugar
HORA DORADA
q Desarrollada en Francia
q Cuidado mximo antes del trasporte
q Estabilizar al paciente antes del trasporte
q Desarrollado para ocuparse de pacientes con problemas mdicos
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periodo de ventanaperiodo de ventana
Padecimientos mdicos (con evidencia cientfica) en Padecimientos mdicos (con evidencia cientfica) en donde el tiempo es determinante:donde el tiempo es determinante:
EVC 3 horasEVC 3 horasIAM 6 horasIAM 6 horas
HORA DORADA
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Cuidados prehospitalariosCuidados prehospitalarios ABCABC Cubrir las heridasCubrir las heridas Reducir fracturasReducir fracturas Proteger la columnaProteger la columna
HORA DORADA
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Paciente adecuadoPaciente adecuado Hospital adecuadoHospital adecuado Tiempo adecuadoTiempo adecuado
HORA DORADA
Dr. Donald Trunkey,Dr. Donald Trunkey,
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CINEMTICA DEL TRAUMA
La descripcin adecuada del evento traum tico y su correcta interpretacin
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CINEMATICA DEL TRAUMAEVENTOS DE ALTA ENERGA
ENERGA (Cintica Mecnica)
VECTORCOLISIN: Mquina Cuerpo rganos
MEC
ANIS
MO
S
DESACELERACIN FRONTAL VERTICAL
PENETRACIN
TRAUMATRAUMADISCAPACIDAD
MUERTE
TRAU
MA
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L A V ID A E S LA S U M A D E L A S FU N C IO N E SQ U E S E N IE G A N A M O R IR
Bichat
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M arius K eel, Ludw ig Labler, D am age C ontrol in Severely Injured Patients.Eur J Trau ma 2005;31:21221
TRAUMA
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La lesin celular en el paciente con trauma puede ser
ocasionada por hipoxia
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Hipoxia hipxica Hipoxia anmica
Hipoxia estacionaria
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La hipoxia origina
lesin primaria y
secundaria
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Las alteraciones inmuno metablicas son ms severas si el proceso de isquemia /anoxia es prolongado.
Resultan ms intensas en mayores de 55 aos.
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Posterior a la hipoxia los fosfatos de alta energa disminuyen y el dao celular inicia.
En el cerebro existe dao a los 3-4 minutos y esirreversible a los 10 min.
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FASE I. Estructura y relacin de organelos normal
FASES DE LESION CELULAR
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FASE II.l 10 minutos de hipoxia severa,
alteraciones en el potencial de accin y perdida de la funcin de la membrana celular.
FASE III.l Edema lisosomal y disminucin de la
sntesis proteica.
FASES DE LESION CELULAR
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FASE IV.l Transicin al punto de
no regreso edema mitocondrial, por aumento de sodio y entrada de calcio.
FASES DE LESION CELULAR
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FASE V:l Edema mitocondrial masivo,
prdida de protenas y enzimas al espacio extracelular, edema de lisosomas y aparicin de calcificaciones mitocondriales.
FASES DE LESION CELULAR
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FASE VI. l Digestin acelerada de los
constituyentes intracelulares, cariolisis, y desaparicin de los ribosomas, alteracin del nucleolo.
FASE VII. l Clula disgregada, aparicin de
densas inclusiones por acumulacin de restos de membranas.
FASES DE LESION CELULAR
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Apoptosis y
disfuncin orgnica
Efecto Kinder Garden
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OBJETIVO PRINCIPAL EN LA ATENCION INICIAL
DEL PACIENTE CON TRAUMA
PREVENCION DE LA LESION SECUNDARIA
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PRINCIPIOS PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
q Evaluar el estado del paciente con orden, precisin y rapidez
q Reanimar y estabilizar al paciente con esquema de prioridades, igualmente con orden precisin y rapidez
q Determinar la factibilidad de atencin
q Prestacin de servicios con calidad
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ABORDAJE INICIAL GENERAL
PARADIGMA EMERGENTE:
1.- Soporte Vital Bsico2.- Soporte Vital Avanzado3.- Interrogatorio4.- Exploracin5.- Diagnstico sindromtico6.- Plan Teraputico7.- Pronstico
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PRINCIPIOS DE ABORDAJE
A VA RESPIRATORIA Y CONTROL CERVICAL
B RESPIRACION
C CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA
D DISFUNCION NEUROLOGICA
E EXPOSICION Y CONTROL DE LA TEMPERATURA
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FASE HOSPITALARIA
REVISION SECUNDARIA
REVISION PRIMARIA Reanimacin Inmediata
TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICOMEDICO
DEFINITIVODEFINITIVO
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
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La obtencin de resultados satisfactorios en
los pacientes lesionados, depende de la
atencin inicial.
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
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Valoracin Inicial/reanimacin
A AirwayApertura de la va area Alerta con la columna cervical
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
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ACurrent Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Lesiones potencialmente letales: Obstruccin de la va area:
LenguaSangre, secreciones, dientes
Valoracin Inicial/reanimacin
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Mantenimiento de la va areaProteccin de la columna cervical.
HIPEREXTENDER
HIPERFLEXIONAR
ROTAR
NO
Advanced Trauma Life Support. ATLS
Valoracin Inicial/reanimacin
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B Breathing = Ventilacin
Evaluacin clnicaFuncin adecuada de la pared torcica pulmones y diafragma
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Valoracin Inicial/reanimacin
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B OxigenotetapiaMascarilla12 a 15 lts por minuto
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Valoracin Inicial/reanimacin
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Ventilacin
B Neumotrax a tensin
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Patologas que ponen en peligro la vida
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Ventilacin
B Taponamiento cardiaco
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Patologas que ponen en peligro la vida
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BTrax inestable
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Patologas que ponen en peligro la vidaVentilacin
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B Hemotrax masivo
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
VentilacinPatologas que ponen en peligro la vida
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B Neumotrax abierto
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
VentilacinPatologas que ponen en peligro la vida
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Circulacin
C Valorar Estado CirculatorioControl de la hemorragiaAcceso vascular
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
La hipotensin: En trauma debe considerarse de origen hipovolmicohasta que se demuestre lo contrario
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Circulacin
C Valoracin
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
n Estado neurolgicon Coloracinn Llenado capilarn Monitoreo
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Circulacin
C
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
n Control de la hemorragian Acceso vascularn Perfusin de lquidos
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CirculacinPerfusin de lquidos
C
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
n 2 catteres de grueso calibre (14, 16) n Hartman o salinan Proporcin 3 a 1
n 3 ml de soluciones por cada 1 ml de sangre prdidan Proporcin: cristaloides 40% /
coloides 60>%
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DDisability Disfuncin Neurolgica
Escala coma GlasgowAsimetra pupilarSimetra de respuestas motorasPatrn respiratorio
A alertaD dolorV vozI inconciente
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
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DEscala coma Glasgow
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Motora Ocular VerbalVoluntaria Espontnea Orientado
Obedece Al hablarle Confuso
Localiza Al dolor Inapropiadas
Flexiona Ninguna Incomprensibles
Extiende Ninguna
ninguna
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EExposicin del paciente y control de
la temperatura
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
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RevisinSecundaria
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Exploracin fsica completa:CabezaCuelloTraxAbdomenGenitalesExtremidades
Revisin Secundariade la cabeza a los pies
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
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HISTORIA:1. Prehospital2. Familiares
A AlergiasM MedicamentosP Patologas previas y EmbarazoLI veraciones y ultimo alimentoA Ambiente y eventos relacionados al trauma
Revisin SecundariaAMPLIA
Advanced Trauma Life Support. ATLS
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INICIO BLS
< 4 min.
< 4 min.
> 8 min.
ACLS
< 8 min.
> 8 min.
16 min.
SOBREVIDA
43%
12%
3%
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En la ciudad de Mxico el tiempo dellegada promedio de asistenciaprehospitalaria es de 30 a 45minutos en Monterrey 20 a 30minutos
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MEDICINA DE URGENCIAS
Hora dorada o ....
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MEDICINA DE URGENCIAS
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Juan Hernndez Hernndez
GRACIAS