LA HIPERTENSIÓN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. UN RETO ARTERIAL. UN RETO PARA EL HOMBRE DE PARA EL HOMBRE DE

ESTOS TIEMPOS.ESTOS TIEMPOS.

Dr. Walfrido A. Curbelo Videra.Dr. Walfrido A. Curbelo Videra.Profesor Asistente.Profesor Asistente.

Hospital Universitario “Guillermo Domínguez López”Hospital Universitario “Guillermo Domínguez López”Puerto Padre. Las Tunas.Puerto Padre. Las Tunas.

Año 2005.Año 2005.

LAS PEORES EPIDEMIASLAS PEORES EPIDEMIAS

Peste bubónica: año 1600.Peste bubónica: año 1600. Influenza: año 1919.Influenza: año 1919.SIDA: década 1990.SIDA: década 1990.ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI.ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI.

Principal causa de muerte y Principal causa de muerte y discapacidad para el año 2020.discapacidad para el año 2020.

LA HTA ES UN PROBLEMA LA HTA ES UN PROBLEMA SANITARIO EXTRAORDINARIO.SANITARIO EXTRAORDINARIO.

Es muy común.Es muy común.Sus consecuencias son extensas y, a Sus consecuencias son extensas y, a

veces, desastrosas.veces, desastrosas.Permanece asintomática hasta Permanece asintomática hasta

etapas tardías de su evolución etapas tardías de su evolución (“asesina silenciosa”).(“asesina silenciosa”).

MAGNITUD DEL PROBLEMA.MAGNITUD DEL PROBLEMA.

Cerca de un billón de hipertensos a Cerca de un billón de hipertensos a nivel mundial.nivel mundial.

En Cuba el 33,9%, es decir 2,3 En Cuba el 33,9%, es decir 2,3 millones.millones.

Mortalidad: 15 millones por año a nivel Mortalidad: 15 millones por año a nivel mundial.mundial.

Gran número de discapacitados por Gran número de discapacitados por sus complicaciones: ECV, IMA, ICC, sus complicaciones: ECV, IMA, ICC, IRC, EAP.IRC, EAP.

REPERCUSIÓN DE LA HTA.REPERCUSIÓN DE LA HTA. Framingham Herat study:Framingham Herat study: - 70 % de los infartos cerebrales.- 70 % de los infartos cerebrales. - Muertes por enf cardiovascular: 37 % en hombres y - Muertes por enf cardiovascular: 37 % en hombres y

51 % en mujeres. 51 % en mujeres. - Los hipertensos padecen más que los normotensos:- Los hipertensos padecen más que los normotensos:

2 veces EAP.2 veces EAP. 3 veces CI.3 veces CI. 4 veces ICC.4 veces ICC. 7 veces infarto cerebral.7 veces infarto cerebral.

Rochester:Rochester: La reducción de PA redujo la incidencia de IMA y HIP.La reducción de PA redujo la incidencia de IMA y HIP. MRFIT:MRFIT: HTA principal factor de riesgo para la ECV.HTA principal factor de riesgo para la ECV.

INDICE DE MORTALIDAD EN INDICE DE MORTALIDAD EN CUBA EN CINCO AÑOS.CUBA EN CINCO AÑOS.

POBLACIÓN PORCENTAJEPOBLACIÓN PORCENTAJE

NO HIPERTENSOS 3,4NO HIPERTENSOS 3,4

HIPERTENSIÓN LIGERA 15HIPERTENSIÓN LIGERA 15

HIPERTENSIÓN MODERADA 49 HIPERTENSIÓN MODERADA 49

HIPERTENSIÓN SEVERA 72HIPERTENSIÓN SEVERA 72

HIPERTENSIÓN ACELERADA 81HIPERTENSIÓN ACELERADA 81

DEFINICIÓN.DEFINICIÓN.

“ “No existe una línea divisoria que No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”. menor es la morbimortalidad”.

Sir George Sir George Pickering.Pickering.

El riesgo cardiovascular comienza a El riesgo cardiovascular comienza a partir de 115/75 mmHg (JNC-VII).partir de 115/75 mmHg (JNC-VII).

EVOLUCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN.DEFINICIÓN.

Hasta la década de los 60: más de 100 más Hasta la década de los 60: más de 100 más la edad en años (mmHg).la edad en años (mmHg).

Década de los 70: mayor o igual a 160/95 Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg.mmHg.

Década de los 80: cifras según grupo de Década de los 80: cifras según grupo de edad.edad.

Década de los 90: mayor o igual a 140/90 Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg.mmHg.

(En 1997, de 27 sociedades científicas (En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA, 14 seguían el criterio de nacionales de HTA, 14 seguían el criterio de mayor o igual a 140/90 mmHg, pero 13 mayor o igual a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg).mmHg).

CLASIFICACIÓN (JNC-VII).CLASIFICACIÓN (JNC-VII).

CategoríaCategoría TAS (mmHg)TAS (mmHg) TAD TAD (mmHg)(mmHg)

Normal < 120 < 80Normal < 120 < 80Prehipertensión 120 – 139 80- 89Prehipertensión 120 – 139 80- 89HTA- estadio.1 140 – 159 90-99HTA- estadio.1 140 – 159 90-99HTA- estadio. 2 160 y más 100 y HTA- estadio. 2 160 y más 100 y

másmás

PROGRAMA NACIONAL PROGRAMA NACIONAL CUBANO.CUBANO.

Muestra de 158 906 personas de 30 a Muestra de 158 906 personas de 30 a 60 años, evidenció:60 años, evidenció:

HTA-Ligera: 70 %.HTA-Ligera: 70 %.HTA-Moderada: 20 %.HTA-Moderada: 20 %.HTA-Severa: 10 %.HTA-Severa: 10 %.

““Los intentos de acercarse a la Los intentos de acercarse a la verdad honran al ser humano”.verdad honran al ser humano”.

C. Rozman.C. Rozman.

EL PROBLEMA DE LA HTA NO ES EL PROBLEMA DE LA HTA NO ES SOLO LAS CIFRAS DE PA.SOLO LAS CIFRAS DE PA.HAY QUE VERLA COMO:HAY QUE VERLA COMO:

Un signo clínico.Un signo clínico.Una enfermedad.Una enfermedad.Un factor de riesgo.Un factor de riesgo.

CONTROL DE LA HTA EN EL CONTROL DE LA HTA EN EL MUNDO (AÑO 2002)MUNDO (AÑO 2002)

PaísPaís Porcentaje(140/90 Porcentaje(140/90 mmHg)mmHg)

CubaCuba 3232

FranciaFrancia 3333

EUAEUA 2727

BélgicaBélgica 2525

CanadáCanadá 1616

ItaliaItalia 99

InglaterraInglaterra 66

Estudios cubanos de control de Estudios cubanos de control de la hipertensión.la hipertensión.

Estudio. Año. % de controlados.Estudio. Año. % de controlados.10 de Octubre 1988 36,710 de Octubre 1988 36,71ra encuesta FR 1995 30,01ra encuesta FR 1995 30,010 Octubre 1995 43,210 Octubre 1995 43,2CHAJAG 1997 42,0CHAJAG 1997 42,0Tabaco o salud 1997 31,0Tabaco o salud 1997 31,0CHAPLAZA 2002 40,1CHAPLAZA 2002 40,1La Polar 2002 9,7 La Polar 2002 9,7

““Lo importante para un médico Lo importante para un médico es obtener la curación, no verse es obtener la curación, no verse confirmado en sus convicciones”confirmado en sus convicciones”

Valerio Mássimo Valerio Mássimo Manfredi.Manfredi.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO. Eminentemente clínico.Eminentemente clínico.Ninguna otra prueba de uso común Ninguna otra prueba de uso común

nos da una información tan rápida y nos da una información tan rápida y razonablemente exacta del futuro razonablemente exacta del futuro probable, como la medición de la PA.probable, como la medición de la PA.

Los complementarios son, Los complementarios son, habitualmente, para buscar DOD.habitualmente, para buscar DOD.

Uso de AMPA y MAPA, cuando esté Uso de AMPA y MAPA, cuando esté indicado.indicado.

INDICACIONES DE MAPAINDICACIONES DE MAPA

Evaluación de hipertensos sin DOD.Evaluación de hipertensos sin DOD.Hipertensión de bata blanca.Hipertensión de bata blanca.Hipertensión resistente al tratamiento.Hipertensión resistente al tratamiento.Síntomas intermitentes.Síntomas intermitentes.Hipertensión episódica.Hipertensión episódica.Hipotensión ortostática.Hipotensión ortostática.Valoración cronoterapéutica en Valoración cronoterapéutica en

pacientes tratados pacientes tratados farmacológicamente.farmacológicamente.

Linda B. Back y Richard Linda B. Back y Richard Axel.Axel.

Premio Nobel de Fisiología del 2004, Premio Nobel de Fisiología del 2004, por sus descubrimientos de los por sus descubrimientos de los receptores odorantes y la receptores odorantes y la organización del sistema olfativo.organización del sistema olfativo.

HISTORIA NATURAL DE LA HTA HISTORIA NATURAL DE LA HTA ESENCIAL NO TRATADA.ESENCIAL NO TRATADA.

Edad (años) Herencia-Ambiente.Edad (años) Herencia-Ambiente.

0-30 Prehipertensión0-30 Prehipertensión

20-40 HTA Precoz20-40 HTA Precoz

30-50 HTA Establecida30-50 HTA Establecida

40-60 HTA Complicada40-60 HTA Complicada

COMPLICACIONES.COMPLICACIONES.Cardíacas.Cardíacas.Vasculares.Vasculares.Renales.Renales.Cerebrales.Cerebrales.Curso acelerado o maligno.Curso acelerado o maligno.Crisis hipertensiva.Crisis hipertensiva.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CARDÍACAS.CARDÍACAS.

Alteraciones anatómicas:Alteraciones anatómicas: - HVI- HVI - HAI.- HAI. - Arteriopatía coronaria.- Arteriopatía coronaria. Alteraciones funcionales.Alteraciones funcionales. - Disfunción diastólica.- Disfunción diastólica. - Disfunción sistólica.- Disfunción sistólica. Alteraciones clínicas.Alteraciones clínicas. - ICC.- ICC. - Arritmias.- Arritmias. - Embolias.- Embolias. - Angina.- Angina. - IMA.- IMA. - MSC.- MSC.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES VASCULARES.VASCULARES.

Hipertrofia vascular.Hipertrofia vascular. Aumento de la rigidez arterial y aumento Aumento de la rigidez arterial y aumento

de la PP.de la PP. Disfunción endotelial.Disfunción endotelial. Aterosclerosis.Aterosclerosis. Aneurismas.Aneurismas. Disecciones.Disecciones. Hematomas.Hematomas. Úlcera penetrante aórtica.Úlcera penetrante aórtica.

COMPLICACIONES RENALES.COMPLICACIONES RENALES.

Nefroangioesclerosis.Nefroangioesclerosis.Microproteinuria.Microproteinuria. IRC Terminal.IRC Terminal.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CEREBRALES.CEREBRALES.

Encefalopatía hipertensiva.Encefalopatía hipertensiva.ATI.ATI. Infartos lacunares.Infartos lacunares. Infartos isquémicos.Infartos isquémicos.HIP.HIP.HSA.HSA.

HTA EN GRUPOS Y SITUACIONES HTA EN GRUPOS Y SITUACIONES ESPECIALES.ESPECIALES.

Niños.Niños.Mujeres.Mujeres.Ancianos.Ancianos.Negros.Negros.Diabéticos.Diabéticos.

NIÑOSNIÑOS

Prevalencia alrededor del 3 %.Prevalencia alrededor del 3 %.Pensar en causas renales.Pensar en causas renales.Hipertensión esencial en la Hipertensión esencial en la

adolescencia.adolescencia.

MUJERESMUJERES

Más fácil de controlar con menos Más fácil de controlar con menos medicamentos.medicamentos.

Pensar en embarazo en edades Pensar en embarazo en edades posibles.posibles.

Los ACO provocan un 5 % de HTA a los Los ACO provocan un 5 % de HTA a los 5 años.5 años.

Hay 2,2 veces más riesgo de HTA en la Hay 2,2 veces más riesgo de HTA en la postmenopausia.postmenopausia.

Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.

ANCIANOSANCIANOS

En Cuba, uno de cada dos mayores de En Cuba, uno de cada dos mayores de 60 años es hipertenso.60 años es hipertenso.

Predomina la HTA sistólica.Predomina la HTA sistólica.Coexistencia de otras ECNT.Coexistencia de otras ECNT.Tendencia a la pseudohipertensión.Tendencia a la pseudohipertensión.Tendencia a la hipotensión ortostática.Tendencia a la hipotensión ortostática.Labilidad a los hipotensores y Labilidad a los hipotensores y

diuréticos.diuréticos.Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.

DIABÉTICOSDIABÉTICOS

Gran asociación HTA-DM.Gran asociación HTA-DM.Mayor riesgo cardiovascular.Mayor riesgo cardiovascular.Mayor riesgo de nefropatía (se Mayor riesgo de nefropatía (se

multiplica por 18 el riesgo).multiplica por 18 el riesgo).Meta terapéutica: 130/80 mmHg.Meta terapéutica: 130/80 mmHg.Se necesita como promedio 3,2 Se necesita como promedio 3,2

drogas.drogas.Drogas: IECA/ARA-II, BCC, Tiazidas.Drogas: IECA/ARA-II, BCC, Tiazidas.

NEGROSNEGROS Más propensos a la HTA y sus Más propensos a la HTA y sus

complicaciones.complicaciones. Prevalencia: 40 %.Prevalencia: 40 %. Más difícil de controlar.Más difícil de controlar. Mayor tendencia a DOD y a la IRC. Es más Mayor tendencia a DOD y a la IRC. Es más

frecuente en relación con el blanco frecuente en relación con el blanco (Framingham):(Framingham):

• • ECV: 2 veces.ECV: 2 veces. • • Angina. 2 veces.Angina. 2 veces. • • IMA: 3 veces.IMA: 3 veces. • • MSC: 6 veces.MSC: 6 veces. • • IRC: 17,7 veces.IRC: 17,7 veces. Drogas: Tiazidas, BCC, IECA/ARA-II, Drogas: Tiazidas, BCC, IECA/ARA-II,

Alfabloqueantes.Alfabloqueantes.

FACTORES PRONOSTICOS.FACTORES PRONOSTICOS.

Niveles de PA.Niveles de PA.Edad.Edad.Tiempo de evolución.Tiempo de evolución.Otros FR de aterosclerosis.Otros FR de aterosclerosis.Genéticos.Genéticos.Sexo.Sexo.Enfermedades coexistentes.Enfermedades coexistentes.

EVALUACIÓN DEL RIESGO EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.CARDIOVASCULAR.

Tener una visión integral del paciente.Tener una visión integral del paciente.

Escala de estratificación de riesgo Escala de estratificación de riesgo (JNC-VI, PNC):(JNC-VI, PNC):

Grupo A.Grupo A.Grupo B.Grupo B.Grupo C.Grupo C.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.CARDIOVASCULARES.

Clásicos.Clásicos.Nuevos o recientes:Nuevos o recientes: Apnea del sueño.Apnea del sueño. Hiperhomocisteinemia.Hiperhomocisteinemia. Non dipper.Non dipper. Aumento de la presión del pulso (PP).Aumento de la presión del pulso (PP). Bajo peso al nacer.Bajo peso al nacer. Hipertrigliceridemia.Hipertrigliceridemia. Hiperfibrinogenemia.Hiperfibrinogenemia. Aumento de la lipoproteína a.Aumento de la lipoproteína a. Hiperinsulinemia.Hiperinsulinemia. Determinantes genéticos.Determinantes genéticos.

TERAPÉUTICA.TERAPÉUTICA.

Beneficios del tratamiento.Beneficios del tratamiento. TONE.TONE. SYS-EUR.SYS-EUR. INTERSALT.INTERSALT. HOT.HOT. INSIGHT.INSIGHT. LIFE.LIFE. ALLHAT.ALLHAT. CAPPP.CAPPP.

REPERCUSIÓN DE LA REPERCUSIÓN DE LA REDUCCIÓN DE LA PA.REDUCCIÓN DE LA PA.

Reducción de la PAD:Reducción de la PAD:2 mmHg: reduce la incidencia de CI: 2 mmHg: reduce la incidencia de CI:

9 % y de ECV: 15 %.9 % y de ECV: 15 %.5-6 mmHg: reduce la incidencia de 5-6 mmHg: reduce la incidencia de

CI: 15 % y ECV: 42 %.CI: 15 % y ECV: 42 %.

Reducción de la PAS:Reducción de la PAS:Reduce la incidencia de ECV: 33 %.Reduce la incidencia de ECV: 33 %.

El tratamiento no farmacológico El tratamiento no farmacológico es muy útil en todos los casos.es muy útil en todos los casos.

Dieta.Dieta.Reducción de peso.Reducción de peso.Ejercicios.Ejercicios.Hábitos tóxicos.Hábitos tóxicos.

FÁRMACOS.FÁRMACOS.Disponibilidad de varios grupos.Disponibilidad de varios grupos.Terapia combinada.Terapia combinada.Siempre individualizar el tratamiento.Siempre individualizar el tratamiento.Lo más importante es el control de la Lo más importante es el control de la

PA, independientemente del grupo PA, independientemente del grupo de fármaco.de fármaco.

A pesar de lo anterior no se logra el A pesar de lo anterior no se logra el control de todos los hipertensos.control de todos los hipertensos.

“ “Los médicos se ven hoy día asaltados por Los médicos se ven hoy día asaltados por un ejército de vendedores ávidos de un ejército de vendedores ávidos de conquistar honores de campaña en la conquistar honores de campaña en la guerra por los enormes botines de la guerra por los enormes botines de la terapéutica hipotensora. El médico terapéutica hipotensora. El médico prudente seleccionará sus pacientes para prudente seleccionará sus pacientes para tratamiento con cuidado; tendrá presente tratamiento con cuidado; tendrá presente su deber de reducir al mínimo los efectos su deber de reducir al mínimo los efectos adversos de lo que para el paciente es una adversos de lo que para el paciente es una sentencia vital; en particular restringirá su sentencia vital; en particular restringirá su propio armamento a unos pocos propio armamento a unos pocos medicamentos que conozca bien y, por medicamentos que conozca bien y, por encima de todo, resistirá la tentación de encima de todo, resistirá la tentación de cambiar el tratamiento de un paciente que cambiar el tratamiento de un paciente que está satisfactoriamente controlado, incluso está satisfactoriamente controlado, incluso aún cuando la terapéutica pudiera parecer aún cuando la terapéutica pudiera parecer un poco anticuada a sus colegas”. - un poco anticuada a sus colegas”. - Prices (Medicina Interna)-Prices (Medicina Interna)-

CONCLUSIÓN.CONCLUSIÓN. Nos encontramos ante un gran desafío Nos encontramos ante un gran desafío

en este nuevo siglo: encarar el principal en este nuevo siglo: encarar el principal problema de salud de nuestro país, la problema de salud de nuestro país, la hipertensión arterial, con todas sus hipertensión arterial, con todas sus dimensiones y repercusiones; para lo dimensiones y repercusiones; para lo cual debemos aunar esfuerzos la cual debemos aunar esfuerzos la sociedad toda, pero sin dudas recae sociedad toda, pero sin dudas recae sobre nosotros, los profesionales de la sobre nosotros, los profesionales de la salud y en especial, los internistas, el salud y en especial, los internistas, el peso de esta ardua tarea, por lo que peso de esta ardua tarea, por lo que debemos estar preparados para debemos estar preparados para enfrentarla.enfrentarla.

MUCHAS GRACIAS.MUCHAS GRACIAS.