La Evolución de las Asociaciones Público-Privadas (APP) en Salud:

Lecciones de la Experiencia Internacional

III Congreso FEPAS 2012

Noviembre de 2012

La Evolución de las Asociaciones Público-Privadas (APP) en Salud:

Lecciones de la Experiencia Internacional

André MediciRory Narváez

Resumen de la Presentación

1. Concepto de APPs en salud2. Limites de la Acción del Estado en Salud:3. Puntos Positivos e Incertidumbres.4. La evolución de las APPs en salud en el

Contexto Internacional5. Factores de éxito en la construcción de las

APPs

1. Concepto de APPs en salud2. Limites de la Acción del Estado en Salud:3. Puntos Positivos e Incertidumbres.4. La evolución de las APPs en salud en el

Contexto Internacional5. Factores de éxito en la construcción de las

APPs

1. El concepto de APPs en SaludSon acuerdos entre gobiernos y entidadesprivadas (con o sin fines de lucro) que tienenpor objetivo compartir responsabilidades yriesgos asociados a distintos aspectos porobjetivo de la producción, gestión o inversiónen salud.Se caracterizan por la gestión privada dedichas responsabilidades financiadas por elgasto público.

Son acuerdos entre gobiernos y entidadesprivadas (con o sin fines de lucro) que tienenpor objetivo compartir responsabilidades yriesgos asociados a distintos aspectos porobjetivo de la producción, gestión o inversiónen salud.Se caracterizan por la gestión privada dedichas responsabilidades financiadas por elgasto público.

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Las ventajas de las APPs

Estado

Eficiencia e Governanza Equidad e Inclusión Social

A P P

4

Mercado

A P

Como las APPs agregan valor alEstado

Estado Tradicional• Rigidez en el presupuesto reduce

la capacidad de respuesta;• Rigidez en los processos de

contratación y designación depersonal;

• Falta de incentivos para lacapacitación, planes de carrera yremuneración asociada aresultados;

• Restricciones para inversión eninfraestructura e equipamientolimitan la expansión de la ofertaen momentos críticos.

Estado, a través de las APPs• Flexibilidad en el uso de los

recursos transferidos por elEstado;

• Capacidad de contratación yreasignación de personal esilimitada, permitiendo adecuar laoferta a la demanda;

• Incentivos , capacitación, carreray mecanismos de pago asociadosa los resultados;

• Inversión en infra-estructura enasociación con el sector privado,aumenta las posibilidades deinversión sin aumento en el gastopúblico.

• Rigidez en el presupuesto reducela capacidad de respuesta;

• Rigidez en los processos decontratación y designación depersonal;

• Falta de incentivos para lacapacitación, planes de carrera yremuneración asociada aresultados;

• Restricciones para inversión eninfraestructura e equipamientolimitan la expansión de la ofertaen momentos críticos.

• Flexibilidad en el uso de losrecursos transferidos por elEstado;

• Capacidad de contratación yreasignación de personal esilimitada, permitiendo adecuar laoferta a la demanda;

• Incentivos , capacitación, carreray mecanismos de pago asociadosa los resultados;

• Inversión en infra-estructura enasociación con el sector privado,aumenta las posibilidades deinversión sin aumento en el gastopúblico.

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2. Limites del Estado en SaludDemandaCrecientepor salud

Necesidadesde Inversión

Control delos GastosPúblicos

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Necesidadesde Inversión

Aumento delos Gastosen Salud

Control delos GastosPúblicos

Beneficios de las APPs a la gestión

CONTROL DECOSTOS

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FINANCIAMIENTO

ADICIONAL

MEJORESRESULTADOS

EN SALUD

Las APP en Salud Pueden ser Usadasen Diferentes Tipos de Negocios

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Construcción Servicios noClinicos

AtenciónPrimaria

Serviciosde Apoyo

Diagnóstico

ServiciosClínicosEspecializados

GestiónHospitalar

El funcionamiento de las APPs

ConsorcioPrivado

Sector Público,Ministerio oSecretaria de SaludConstrucción

• Diseño• Obras Civiles• Equipamiento

RegulaciónFinanciamientoEvaluaciónMonitoreoLicenciaCertificación

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Construcción• Diseño• Obras Civiles• Equipamiento

Operación•Servicios Clinicos•Servicios no Clínicos•Manutenimiento•Gestión de RRHH

RegulaciónFinanciamientoEvaluaciónMonitoreoLicenciaCertificación

3. Puntos Positivos e Incertidumbresde las APPs

Algunos Puntos Positivos• Puede reducir el gasto público en la

financiación de la salud y lainversión;

• Aumenta la capacidad de respuestade los servicios frente a los rápidoscambios en los factores externos;

• Aumenta la eficiencia, mejora lacalidad técnica y de gestión;

• Permite conducir una evaluaciónmás cuidadosa de la utilización ytransferencia de tecnología;

• Lleva a una mayor satisfacción delcliente y aumenta el compromisoen atender la demanda por losservicios;

Algunas Incertidumbres• Implican en riesgos financiero,

fiscal y de las responsabilidadescontractuales a menudo difíciles demedir, evaluar e incluir loscontratos anteriores;

• Puede dificultar la correctaaplicación de los marcosregulatorios vigentes o exigircambios en los mismos;

• Necesidad de tener en cuenta unagestión cuidadosa de la oferta(capacidad instalada)

• Requieren una acción proactiva enfavor de los procesos deacreditación y seguridad delpaciente;

• Puede reducir el gasto público en lafinanciación de la salud y lainversión;

• Aumenta la capacidad de respuestade los servicios frente a los rápidoscambios en los factores externos;

• Aumenta la eficiencia, mejora lacalidad técnica y de gestión;

• Permite conducir una evaluaciónmás cuidadosa de la utilización ytransferencia de tecnología;

• Lleva a una mayor satisfacción delcliente y aumenta el compromisoen atender la demanda por losservicios;

• Implican en riesgos financiero,fiscal y de las responsabilidadescontractuales a menudo difíciles demedir, evaluar e incluir loscontratos anteriores;

• Puede dificultar la correctaaplicación de los marcosregulatorios vigentes o exigircambios en los mismos;

• Necesidad de tener en cuenta unagestión cuidadosa de la oferta(capacidad instalada)

• Requieren una acción proactiva enfavor de los procesos deacreditación y seguridad delpaciente;

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Como las APPsbenefician a

diferentes actoressociales

• Fondos adicionales para actividades financiadaspor el sector público;

• Flexibilidad en la gestión de los recursospúblicos.

• Maximizar el retorno sobre el capital empleadoen la construcción con los flujos de recibimientoa largo plazo

• Mayor capacidad para controlar costos yracionalizar gastos en la gestión de los recursoshumanos.

• Mejora de los procesos para el manejo clínico yel seguimiento y evaluación;

• Mejorar la cobertura de beneficios, la calidad yel bienestar;

• Humanización de la población de usuarios deservicios

Gobierno

InversionistasPrivados

Beneficios Esperados

• Fondos adicionales para actividades financiadaspor el sector público;

• Flexibilidad en la gestión de los recursospúblicos.

• Maximizar el retorno sobre el capital empleadoen la construcción con los flujos de recibimientoa largo plazo

• Mayor capacidad para controlar costos yracionalizar gastos en la gestión de los recursoshumanos.

• Mejora de los procesos para el manejo clínico yel seguimiento y evaluación;

• Mejorar la cobertura de beneficios, la calidad yel bienestar;

• Humanización de la población de usuarios deservicios

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InversionistasPrivados

Gerentes deSalud

Poblaciónasegurada

Tipología de las APP

APP

Contratos FinanciaciónPrivada

Concesiones Otros

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De Servicio

Construccióny Mantención

De Gestión

Leasing

Garantías

Remuneradas(franquicia)

Libres

Privatización

Libre Entrada

Otros

Fatores de Éxito para evitarincertidumbres en APPs

•Capacidad Jurídica y Fiscal•Análisis de alternativas (opción pública)•Grupo de Trabajo de alto nivel para la toma de decisiones•Metas y objetivos claros y bien definidos•Plan de mitigación de riesgos, monitoreo y evaluación

Preparación

• Selección de las asociaciones• Riesgos identificados y bien definidos en el contracto• Estatuto jurídico de la revisión de los contratos• Indicadores y metas de desempeño definidos• Comunicación transparente entre el gobierno y socios• Gestión permanente del cambio

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• Selección de las asociaciones• Riesgos identificados y bien definidos en el contracto• Estatuto jurídico de la revisión de los contratos• Indicadores y metas de desempeño definidos• Comunicación transparente entre el gobierno y socios• Gestión permanente del cambio

Implementación

• Los pilotos del proyecto implementados en etapaspara no atropellar los cambios

• Control interno y externo de los procesos• Ajustar todos los elementos de diseño si necesario• Discutir las lecciones aprendidas entre socios y el

Gobierno y buscar medios de mitigación de riesgos

Monitoreo yAjuste

4. Evolución de las APPs en elContexto Internacional

• 1990-2010 - Fuerte crecimiento mundial de las APPs, especialmenteen los países de la OCDE.

• La razón principal - Financiación de las necesidades deinfraestructura en materia de salud debido a la reducida capacidadde inversión pública.

• OCDE + países BRICS invirtieron en 2010 US$ 263.000 millones alaño en infraestructura de salud.

• En el 2020 se estima que estas inversiones serán de US$ 397 milmillones.

• Sin embargo, el potencial de mercado de las APPs es también en laprestación de los servicios de salud. Países de la OCDE + BRIC,gastaron en 2010 más de US$ 5,0 mil billones de dólares enatención médica y podrán gastar más de US$ 7,5 billón en 2020.

• Países como China aumentarán su gasto en salud un166% e India un140% entre 2010 y 2020

• 1990-2010 - Fuerte crecimiento mundial de las APPs, especialmenteen los países de la OCDE.

• La razón principal - Financiación de las necesidades deinfraestructura en materia de salud debido a la reducida capacidadde inversión pública.

• OCDE + países BRICS invirtieron en 2010 US$ 263.000 millones alaño en infraestructura de salud.

• En el 2020 se estima que estas inversiones serán de US$ 397 milmillones.

• Sin embargo, el potencial de mercado de las APPs es también en laprestación de los servicios de salud. Países de la OCDE + BRIC,gastaron en 2010 más de US$ 5,0 mil billones de dólares enatención médica y podrán gastar más de US$ 7,5 billón en 2020.

• Países como China aumentarán su gasto en salud un166% e India un140% entre 2010 y 2020

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Algunos Ejemplos Nacionales• Alemania: Los hospitales públicos bajo concesión

privada aumentarón del 15% al 32% entre 1991 y2009;

• Estados Unidos: aumento de los beneficiarios deMedicare administrada por planes privados desalud;

• Canadá: aumento de la inversión en loshospitales privatizados para la modernización dela infraestructura: 2010 - una mayor inversión enel hospital APP de las Américas (Centro de Saludde la Universidad McHill - $ 1,3 mil millones).

• Alemania: Los hospitales públicos bajo concesiónprivada aumentarón del 15% al 32% entre 1991 y2009;

• Estados Unidos: aumento de los beneficiarios deMedicare administrada por planes privados desalud;

• Canadá: aumento de la inversión en loshospitales privatizados para la modernización dela infraestructura: 2010 - una mayor inversión enel hospital APP de las Américas (Centro de Saludde la Universidad McHill - $ 1,3 mil millones).

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Algunos Ejemplos Nacionales• Reino Unido – Es basado en la prestación del operador privado de

un paquete que incluye los servicios de infraestructura y losservicios de gestión de apoyo. En este modelo, el operador privadono es responsable de proporcionar servicios de salud, sino por lagestión de la infraestructura.

• Australia - Contratación de los servicios clínicos y el desarrollo deinfraestructura por parte del hospital privado, pero sin prever lareversibilidad para el sector público. La duración del contrato es de15 a 20 años y la forma de financiación se basa en el sistema deGRD (grupos homogéneos de diagnóstico) y la casuística (númerode casos tratados).

• España - Varios modelos, pero lo hegemónico es la concesiónadministrativa, que abarca el diseño, la construcción, la financiacióndel nuevo hospital y la prestación de servicios clínicos por unperíodo de 10 años (renovable por un máximo de 15 años) y prevéla transferencia del hospital para el sector público al final delcontrato.

• Reino Unido – Es basado en la prestación del operador privado deun paquete que incluye los servicios de infraestructura y losservicios de gestión de apoyo. En este modelo, el operador privadono es responsable de proporcionar servicios de salud, sino por lagestión de la infraestructura.

• Australia - Contratación de los servicios clínicos y el desarrollo deinfraestructura por parte del hospital privado, pero sin prever lareversibilidad para el sector público. La duración del contrato es de15 a 20 años y la forma de financiación se basa en el sistema deGRD (grupos homogéneos de diagnóstico) y la casuística (númerode casos tratados).

• España - Varios modelos, pero lo hegemónico es la concesiónadministrativa, que abarca el diseño, la construcción, la financiacióndel nuevo hospital y la prestación de servicios clínicos por unperíodo de 10 años (renovable por un máximo de 15 años) y prevéla transferencia del hospital para el sector público al final delcontrato.

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Las PPPs en salud en Brasil• Brasil tiene un buen clima para los negocios en APPs en salud. De hecho,

asociaciones público-privadas ya están en el corazón de los contratosentre el sector público y privado hace mucho tiempo.

• Experiencias como las OSS han sido consideradas modelos de negocio queotros países están tratando de implementar en América Latina

• Experiencias como el Hospital del Suburbio en Bahia fueron reconocidosentre los mejores proyectos de inversión en 2011 por KPMG.

• Las APP permitirán la construcción de cuatro nuevos hospitales y laampliación de 11 ya existentes, con un incremento del 33% de las camas yuna inversión privada de US$ 1.2 mil millones en la Munic. De Sao Paulo.

• La ciudad de São Paulo ya tiene experiencia de éxito de socios en APPs através de las organizaciones sociales sin fines de lucro con la gestión decinco hospitales y 300 otras instalaciones y servicios municipales de salud.

• Los experimentos también se realizan en otros estados del Noreste(Pernambuco) y para APS en Rio y en la Municipalidad de Belo Horizonte

• Brasil tiene un buen clima para los negocios en APPs en salud. De hecho,asociaciones público-privadas ya están en el corazón de los contratosentre el sector público y privado hace mucho tiempo.

• Experiencias como las OSS han sido consideradas modelos de negocio queotros países están tratando de implementar en América Latina

• Experiencias como el Hospital del Suburbio en Bahia fueron reconocidosentre los mejores proyectos de inversión en 2011 por KPMG.

• Las APP permitirán la construcción de cuatro nuevos hospitales y laampliación de 11 ya existentes, con un incremento del 33% de las camas yuna inversión privada de US$ 1.2 mil millones en la Munic. De Sao Paulo.

• La ciudad de São Paulo ya tiene experiencia de éxito de socios en APPs através de las organizaciones sociales sin fines de lucro con la gestión decinco hospitales y 300 otras instalaciones y servicios municipales de salud.

• Los experimentos también se realizan en otros estados del Noreste(Pernambuco) y para APS en Rio y en la Municipalidad de Belo Horizonte

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El Ambiente de negócios para APPsEvidencias en ALC

• Investigación del EconomistInteligence Unit de AméricaLatina acerca de los factoresque conducen a mejorar elentorno empresarial para lasAPP

• Se consideraron 19 países enAmérica Latina y el Caribe

• Si produjo un índice paracomprobar los países conmayor capacidad de respuestaa las APP

Variables Consideradas en elIndice• Adecuación del marco legal

y regulatorio (peso 42%)• Estructura Institucional

(peso 25%)• Madurez operacional (peso

25%)• Clima de Inversión (peso

4%)• Estructura de financiación

(peso 4%)

• Investigación del EconomistInteligence Unit de AméricaLatina acerca de los factoresque conducen a mejorar elentorno empresarial para lasAPP

• Se consideraron 19 países enAmérica Latina y el Caribe

• Si produjo un índice paracomprobar los países conmayor capacidad de respuestaa las APP

• Adecuación del marco legaly regulatorio (peso 42%)

• Estructura Institucional(peso 25%)

• Madurez operacional (peso25%)

• Clima de Inversión (peso4%)

• Estructura de financiación(peso 4%)

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ResultadosAlcanzados en el

Indice

OVERALL SCORE

1 Chile

2 Peru

3 Brazil

4 Mexico

5 Costa Rica

6 Colombia

7 Uruguay

8 Dominican Rep.

9 Jamaica

10 El Salvador

19

10 El Salvador

11 Honduras

12 Trinidad & Tobago

13 Paraguay

14 Argentina

15 Panama

16 Guatemala

17 Ecuador

18 Nicaragua

19 Venezuela

5. En Resumen, los factores de éxitode las APPs son:

Gobierno• Marco legal y regulatorio a

favor de soluciones a lamedida

• Invertir en las capacidades yrecursos humanos

• Ser flexible• Pensar empresarialmente• Demostrar la voluntad

política• Establecer prioridades

Sector Privado• Centrarse en la reducción de

costos;• Dividir el riesgo de acuerdo a

la capacidad de cada socio• Aceptar márgenes de ganancia

razonables• Conocer el comportamiento

de los inversores• Saber cómo separar cuales

informaciones sonconfidenciales y cuálesdeberían ser de uso público enlos negocios

• Marco legal y regulatorio afavor de soluciones a lamedida

• Invertir en las capacidades yrecursos humanos

• Ser flexible• Pensar empresarialmente• Demostrar la voluntad

política• Establecer prioridades

• Centrarse en la reducción decostos;

• Dividir el riesgo de acuerdo ala capacidad de cada socio

• Aceptar márgenes de gananciarazonables

• Conocer el comportamientode los inversores

• Saber cómo separar cualesinformaciones sonconfidenciales y cuálesdeberían ser de uso público enlos negocios

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MUCHAS GRACIAS

Andre Medici (amedici@worldbank.org)Rory Narváez (rnarvaez@worldbank.org)Andre Medici (amedici@worldbank.org)Rory Narváez (rnarvaez@worldbank.org)

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