Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de SaludAprobada por el Consejo Interterritorial el 3 de junio de 2009

2009

Jornada de presentación6 octubre de 2009

Julio Ancochea BermúdezCoordinador científico de la Estrategia

Papel : Papel : CoordinaciónCoordinación del Sistema Nacional de del Sistema Nacional de

SaludSalud

Misión:Misión: Potenciar laPotenciar la cohesióncohesión y velar por lay velar por la

equidad equidad en elen el acceso acceso y lay la calidad calidad de las prestacionesde las prestaciones

Mecanismo: Mecanismo: EstrategiasEstrategias orientadas a laorientadas a la práctica práctica

clínicaclínica basada en el mejorbasada en el mejor conocimiento científicoconocimiento científico disponibledisponible

Ministerio de Sanidad y Política Social

La Ley 14/86, General de Sanidad, crea elLa Ley 14/86, General de Sanidad, crea el Consejo Interterritorial Consejo Interterritorial del S.N.Sdel S.N.S.. como órgano de coordinación.como órgano de coordinación.

La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad, profundiza la coordinación para La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad, profundiza la coordinación para

garantizar:garantizar: La equidad,La equidad, entendida como el acceso a las prestaciones en entendida como el acceso a las prestaciones en

condiciones de igualdad en todo el territorio.condiciones de igualdad en todo el territorio.

La calidadLa calidad,, que conjugue la incorporación de innovaciones, con su que conjugue la incorporación de innovaciones, con su efectividad y seguridad, y que evalúe el beneficio de las actuaciones efectividad y seguridad, y que evalúe el beneficio de las actuaciones clínicasclínicas..

La participaciónLa participación ciudadanaciudadana,, considerando las expectativas de los considerando las expectativas de los usuarios y respetando su autonomía individual.usuarios y respetando su autonomía individual.

Principios de coordinación sanitariaPrincipios de coordinación sanitaria

La II Conferencia de Presidentes (septiembre 2005) La II Conferencia de Presidentes (septiembre 2005) encomendó al MSC la elaboración de un Plan para la encomendó al MSC la elaboración de un Plan para la mejora de la calidad.mejora de la calidad.

Disponible en Disponible en www.msps.eswww.msps.es

Principios de coordinación sanitariaPrincipios de coordinación sanitaria

6 GRANDES ÁREAS/ 12 estrategias/ 41 Objetivos/189 proyectos Protección, promoción de la salud y prevenciónProtección, promoción de la salud y prevención

Fomento de la equidadFomento de la equidad

Apoyo a la planificación de los recursos humanos en saludApoyo a la planificación de los recursos humanos en salud

Fomento de la excelencia clínicaFomento de la excelencia clínica

Utilización de las tecnologías de la información para mejorar la Utilización de las tecnologías de la información para mejorar la atención de los ciudadanosatención de los ciudadanos

Aumento de la transparenciaAumento de la transparencia

Plan de Calidad para el SNS

• Estrategia 9. Mejorar la atención a los pacientes con determinadas patologías

Objetivo 9.1. Mejorar la atención de los pacientes con enfermedades prevalentes de gran carga social y económica

Objetivo 10. Mejorar la práctica clínica

Estrategias y Objetivos

““Sin perjuicio de lasSin perjuicio de las competencias autonómicascompetencias autonómicas de de planificación sanitaria y de organización de los serviciosplanificación sanitaria y de organización de los servicios, , el el Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las Comunidades Autónomascompetentes de las Comunidades Autónomas, , a través a través deldel Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en colaboración con las sociedades científicas, Salud, en colaboración con las sociedades científicas, elaborarán planes integrales de saludelaborarán planes integrales de salud sobre las sobre las patologías más prevalentes, relevantespatologías más prevalentes, relevantes o o que supongan que supongan una especial carga sociofamiliar, garantizando una atención una especial carga sociofamiliar, garantizando una atención sanitaria integral, que comprenda su prevención, diagnóstico, sanitaria integral, que comprenda su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”.tratamiento y rehabilitación”.

La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 64 establece:

Estrategias en Salud

Desde 2006 se han aprobado las siguientesDesde 2006 se han aprobado las siguientesEstrategias: Estrategias: Cáncer: 29 de marzo de 2006 Cáncer: 29 de marzo de 2006 Cardiopatía Isquémica: 28 de junio de 2006 Cardiopatía Isquémica: 28 de junio de 2006 Diabetes: 11 de octubre de 2006 Diabetes: 11 de octubre de 2006 Salud Mental: 11 de diciembre de 2006Salud Mental: 11 de diciembre de 2006 Cuidados Paliativos: 28 de junio de 2007Cuidados Paliativos: 28 de junio de 2007 ICTUS: 23 de noviembre de 2008ICTUS: 23 de noviembre de 2008 EPOCEPOC y Enfermedades Raras: y Enfermedades Raras: 3 de junio de 20093 de junio de 2009

Estrategias en Salud

www.msps.es

Un instrumento para…Un instrumento para… Que todos los ciudadanos tenganQue todos los ciudadanos tengan acceso en las acceso en las

mismas condicionesmismas condiciones a las actuaciones, a las actuaciones, procedimientos y asistencia que hayan demostradoprocedimientos y asistencia que hayan demostrado efectividadefectividad y que exista y que exista consensoconsenso sobre su eficacia sobre su eficacia para la mejora de la salud y de la calidad de vida.para la mejora de la salud y de la calidad de vida.

Estrategias en Salud

Un instrumento para…Un instrumento para… AlcanzarAlcanzar compromisoscompromisos explícitos y evaluables entre explícitos y evaluables entre

el Ministerio, Sociedades Científicas, Asociaciones de el Ministerio, Sociedades Científicas, Asociaciones de Pacientes y Comunidades Autónomas.Pacientes y Comunidades Autónomas.

Lograr elLograr el equilibrio equilibrio entre entre evidencia evidencia científica,científica, expectativas expectativas ciudadanasciudadanas y las competencias que, y las competencias que, en materia de asistencia sanitaria y salud pública, en materia de asistencia sanitaria y salud pública, tienen las CCAA.tienen las CCAA.

Estrategias en Salud

1

5

4

3

2

ConstituciónComités

PropuestaConsejoInterterritorial

Proceso de elaboraciónEstrategias en salud

ObjetivosRecomendaciones

Indicadores

DocumentoCientífico

Puntos críticos

ImplantaciónEvaluación

Priorización de la enfermedad o enfermedadesPriorización de la enfermedad o enfermedades:: prevalentes de gran carga social y económica,prevalentes de gran carga social y económica, que precisa un que precisa un marco común consensuado de actuación. marco común consensuado de actuación.

Nombramiento del coordinador científicoNombramiento del coordinador científico:: cada cada estrategia cuenta con un especialista del SNS, de autoridad estrategia cuenta con un especialista del SNS, de autoridad reconocida en el ámbito de competencia de la misma.reconocida en el ámbito de competencia de la misma.

Identificación de las Sociedades Científicas y de Identificación de las Sociedades Científicas y de pacientes implicadaspacientes implicadas

Constitución de comités de participaciónConstitución de comités de participación

Proceso de Elaboración (1):Proceso de Elaboración (1):

Alta prevalencia de una “enfermedad prevenible”Alta prevalencia de una “enfermedad prevenible”

Infradiagnóstico e infratratamiento. Infradiagnóstico e infratratamiento.

Discapacidad, morbilidad, comorbilidades, mortalidad. Discapacidad, morbilidad, comorbilidades, mortalidad.

Consumo de recursos.Consumo de recursos.

La realidad asistencial (contradicciones y paradojas, falta de coordinación)La realidad asistencial (contradicciones y paradojas, falta de coordinación)

La nueva relación médico-paciente: alianza terapéutica. La nueva relación médico-paciente: alianza terapéutica.

Un nuevo enfoque en la EPOC: vivir más, vivir mejor.Un nuevo enfoque en la EPOC: vivir más, vivir mejor.

Necesidad de establecer una política científico-técnica de calidad en la Necesidad de establecer una política científico-técnica de calidad en la

EPOC (dimensiones, criterios, indicadores y estándares de calidad).EPOC (dimensiones, criterios, indicadores y estándares de calidad).

¿Por qué una Estrategia en EPOC en el SNS? ¿Por qué una Estrategia en EPOC en el SNS?

Organización lógica de personas, materiales y procedimientosOrganización lógica de personas, materiales y procedimientos en en actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado específico (EFQM)específico (EFQM)

Conjunto de actividades de los proveedores de los servicios Conjunto de actividades de los proveedores de los servicios sanitariossanitarios con el fin de mejorar el nivel de salud, la satisfacción y con el fin de mejorar el nivel de salud, la satisfacción y la calidad de vidala calidad de vida de la población que recibe los serviciosde la población que recibe los servicios

LaLa gestión por procesosgestión por procesos implica ordenar los flujos de trabajo implica ordenar los flujos de trabajo para mejorar la satisfacción de los pacientes y facilitar las tareas para mejorar la satisfacción de los pacientes y facilitar las tareas a los profesionalesa los profesionales

ProcesoProceso

EPOC: arquitectura del proceso

Planificación Gestión económica Gestión clínica Investigación Plan de calidad Planes de cuidados

Admisión Pruebas diagnósticas Farmacia Sistema de información RRMM Formación RRHH

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS DE SOPORTE

ÉXITUSSOSPECHA

CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

AGUDIZACIONES

COMPLICACIONES

COMORBILIDAD

ENVEJECIMIENTO

Ajuste terapéutico

y del plan de cuidados

FEV1

QOL

Discapacidad

Consumo de recursos

EPOC

AVANZADA

Ajuste terapéutico

y del plan de

cuidados

Cuidador y familia

Rec. Sociosanitarios

Alternativas hospitalización

Coordinación cuidados

Ley de dependencia

SOSPECHA(paciente tipo)

DIAGNÓSTICO caracterización

TRATAMIENTO

• Inicial

• Mantenimiento

CLASIFICACIÓNEvaluación clínica

SEGUIMIENTOContinuidad

asistencial

EXACERBACIONES

COMPLICACIONES

EPOC MUY

EVOLUCIONADO

FINAL DE LA

VIDA

FASE 0

PREVENCIÓN

Tabaco

Actividad

Concienciación

Legislación

≥35–40 años ≥10-20 paq/año

Síntomas

“Pensar en EPOC para dx e

intervención precoz”

Divulgar, educar,

Concienciar.

ESPIROMETRÍAFEV1/FVC post < 0.7

GOLD/SEPAR-ALATPRO-PCO

Volúmenes, pletis, difusión

PROTOCOLIZACIÓN – CONEXIONES – DERIVACIONES

Tabaco

Tto farma

Tto no farma

Prevención

Autocuidados

PRO-PCO

Valoración multidimensional

Domicilio

Consulta

Urgencias

Hospital

UCIR/UCI

IR

HTP/CPC

Enf CV

Comorbilidades Cuidados paliativos

domicilio

hospital

“Lo social, lo psicológico,

lo espiritual…”

Últimas voluntades

QCDC

PROTOCOLIZACIÓN – CONEXIONES – DERIVACIONES

ÉXITUS

Duelo

EPOC: arquitectura del proceso

Planificación Gestión económica Gestión clínica Investigación Plan de calidad Planes de cuidados

Admisión Pruebas diagnósticas Farmacia Sistema de información RRMM Formación RRHH

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS DE SOPORTE

ÉXITUSSOSPECHA

CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

AGUDIZACIONES

COMPLICACIONES

COMORBILIDAD

ENVEJECIMIENTO

Ajuste terapéutico

y del plan de cuidados

FEV1

QOL

Discapacidad

Consumo de recursos

EPOC

AVANZADA

Ajuste terapéutico

y del plan de

cuidados

Equidad

Accesibilidad

Continuidad asistencial

Calidad científico-técnica

Monitorización/evaluación

Investigación

Formación Profesionales

Pacientes

Familiares/cuidadores

Auditorías clínicas

Educación para la salud

OBJETIVOS

Establecer una serie de compromisos apropiados, viables y medibles por parte de las CCAA para

contribuir a la unificación y mejora de la atención integral a la EPOC en el Sistema Nacional de Salud .

Estrategia en EPOC en el S.N.S.

Amplia participación:Amplia participación: Coordinador Científico:Coordinador Científico:

Dr. Julio Ancochea BermúdezDr. Julio Ancochea Bermúdez Comité Técnico de RedacciónComité Técnico de Redacción Comité Institucional Comité Institucional Ministerio de Sanidad y ConsumoMinisterio de Sanidad y Consumo

Comités ParticipantesComités Participantes

Comité técnico de redacción:Comité técnico de redacción: Coordinador científico; Coordinador científico; Expertos designados por el Ministerio y por las Sociedades Expertos designados por el Ministerio y por las Sociedades Científicas involucradas más representativas; y por Científicas involucradas más representativas; y por representantes de Asociaciones de pacientes.representantes de Asociaciones de pacientes.

Comité institucional:Comité institucional: Representantes de las CCAA. Representantes de las CCAA.

El objetivo de ambos comités es trabajar conjuntamente El objetivo de ambos comités es trabajar conjuntamente garantizando la calidad y oportunidad de la estrategia, siendo garantizando la calidad y oportunidad de la estrategia, siendo co-responsables. Lo que exige una dinámica de participación co-responsables. Lo que exige una dinámica de participación larga y compleja.larga y compleja.

Comités ParticipantesComités Participantes

Alvar Agusti García-Navarro Alvar Agusti García-Navarro Experto nombrado por el MSCExperto nombrado por el MSC

Ana Balaña Corberó Ana Balaña Corberó Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Mª Jesus Ballestín Miguel Mª Jesus Ballestín Miguel Asociación Epañola de Trabajadores Sociales de la Salud (AETSS)Asociación Epañola de Trabajadores Sociales de la Salud (AETSS)

Laura Fernández Maldonado Laura Fernández Maldonado Foro Español de Pacientes (FEP)Foro Español de Pacientes (FEP)

Luis García-Castrillo Luis García-Castrillo Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)

Carmen Hernández Carcereny Carmen Hernández Carcereny Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Albert J. Jovell Fernández Albert J. Jovell Fernández Foro Español de Pacientes (FEP)Foro Español de Pacientes (FEP)

Mercedes Marín Santos Mercedes Marín Santos Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF)Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF)

Juan Carlos Martín EscuderoJuan Carlos Martín Escudero Sociedad Española de medicina Interna Sociedad Española de medicina Interna

Marc Miratvilles Fernández Marc Miratvilles Fernández Experto nombrado por el MSCExperto nombrado por el MSC

Jesus Molina Paris Jesus Molina Paris Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)

Leopoldo Palacios Gómez Leopoldo Palacios Gómez Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP)

Antonio Pascual López Antonio Pascual López Coordinador Científico de la Estrategia en Cuidados PaliativosCoordinador Científico de la Estrategia en Cuidados Paliativos

Germán Peces Barba Germán Peces Barba Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Jose Antonio Quintano Jiménez Jose Antonio Quintano Jiménez Sociedad Española de Médicos de Atención Pimaria (SEMERGEN)Sociedad Española de Médicos de Atención Pimaria (SEMERGEN)

Juan Antonio Riesco Miranda Juan Antonio Riesco Miranda Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT)Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT)

Marta Ruiz Algueró Marta Ruiz Algueró Sociedad Española de Farmacología Clínica (CNPT)Sociedad Española de Farmacología Clínica (CNPT)

Juan José Soler Cataluña Juan José Soler Cataluña Experto nombrado por el MSCExperto nombrado por el MSC

Juan Antonio Trigueros Carrero Juan Antonio Trigueros Carrero Sociedad Española de Medicina General (SEMG)Sociedad Española de Medicina General (SEMG)

Comités TécnicoComités Técnico

Andalucía:Andalucía: Dª. Pilar Espejo Guerrero Dª. Pilar Espejo Guerrero Aragón:Aragón: D. Salvador Bello Dronda D. Salvador Bello Dronda Asturias:Asturias: Dª. Cristina Martínez González Dª. Cristina Martínez González Balears (illes):Balears (illes): D. Joan Pou Bordoy D. Joan Pou Bordoy Canarias:Canarias: Dª. Milagrosa Santana Hernández Dª. Milagrosa Santana Hernández Cantabria:Cantabria: D. Ramón Agüero Balbín D. Ramón Agüero Balbín Castilla y León:Castilla y León: D. Siro Lleras Muñoz D. Siro Lleras Muñoz Cataluña:Cataluña: D. Ricard Tresserras i Gaju D. Ricard Tresserras i Gaju Extremadura:Extremadura: Dª. Eva María Molinero San Antonio Dª. Eva María Molinero San Antonio Galicia:Galicia: D. Santiago Ares Martínez D. Santiago Ares Martínez INGESA(Ceuta y Melilla):INGESA(Ceuta y Melilla): Dª. Sara Cristina Pupato Ferrari Dª. Sara Cristina Pupato Ferrari La Rioja:La Rioja: D. Carlos Ruiz Martínez D. Carlos Ruiz Martínez Madrid:Madrid: D. Rodolfo Alvarez-Sala Walter D. Rodolfo Alvarez-Sala Walter Murcia:Murcia: D. Juan Miguel Sánchez Nieto D. Juan Miguel Sánchez Nieto Comunidad floral de Navarra:Comunidad floral de Navarra: Javier Hueto Pérez de Heredia Javier Hueto Pérez de Heredia País Vasco:País Vasco: D. Juan Bautista Galdiz Iturri D. Juan Bautista Galdiz Iturri Comunidad Valenciana:Comunidad Valenciana: D. Eusébio Chiner Vives D. Eusébio Chiner Vives

Comités InstitucionalComités Institucional

Dirección General de la Agencia de Calidad del S.N.SDirección General de la Agencia de Calidad del S.N.SPablo Rivero Cortes – Director GeneralPablo Rivero Cortes – Director GeneralOficina de Planificación Sanitaria y CalidadOficina de Planificación Sanitaria y CalidadConcepción Colomer Revuelta – Subdirector GeneralConcepción Colomer Revuelta – Subdirector GeneralJosé Rodríguez Escobar - Jefe Servicio José Rodríguez Escobar - Jefe Servicio Victor Sánchez Núñez Arenas - Jefe Servicio Victor Sánchez Núñez Arenas - Jefe Servicio Instituto de Información SanitariaInstituto de Información SanitariaM.ª Santos Ichaso Hernández-Rubio – Subdirectora AdjuntaM.ª Santos Ichaso Hernández-Rubio – Subdirectora AdjuntaApoyo Técnico y MetodológicoApoyo Técnico y MetodológicoJesus Mª Sanromán Jesus Mª Sanromán Diego Vannereau SánchezDiego Vannereau Sánchez Ana Blanco QuintanaAna Blanco QuintanaApoyo Administrativo y LogísticoApoyo Administrativo y LogísticoLiliana Benitez de Lugo Carrión Liliana Benitez de Lugo Carrión Amparo Mayor Frutos Amparo Mayor Frutos

Ministerio de Sanidad y P.S.Ministerio de Sanidad y P.S.

Identificación de puntos críticosIdentificación de puntos críticos Lucha antitabáquicaLucha antitabáquica Información a la poblaciónInformación a la población Diagnóstico PrecozDiagnóstico Precoz Prevención exacerbacionesPrevención exacerbaciones Papel de enfermeríaPapel de enfermería CoordinaciónCoordinación RehabilitaciónRehabilitación Cuidados PaliativosCuidados Paliativos Formación e InvestigaciónFormación e Investigación

Proceso de Elaboración(2):Proceso de Elaboración(2):

Objetivos GeneralesObjetivos Generales2.2. Reducir la incidencia de la EPOC.Reducir la incidencia de la EPOC.3.3. Aumentar el diagnóstico precoz de los pacientes con EPOC.Aumentar el diagnóstico precoz de los pacientes con EPOC.4.4. Reducir la morbi-mortalidad en los pacientes con EPOC y Reducir la morbi-mortalidad en los pacientes con EPOC y

mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.5.5. Los pacientes con exacerbaciones recibirán el tratamiento Los pacientes con exacerbaciones recibirán el tratamiento

adecuado y basado en la mejor evidencia científica en su adecuado y basado en la mejor evidencia científica en su domicilio o en el nivel asistencial más apropiado.domicilio o en el nivel asistencial más apropiado.

6.6. Proporcionar a los pacientes con EPOC en fase avanzada y a Proporcionar a los pacientes con EPOC en fase avanzada y a sus familiares una valoración y atención integral adaptada sus familiares una valoración y atención integral adaptada en cada momento a su situación.en cada momento a su situación.

7.7. Potenciar la formación de los profesionales del sistema Potenciar la formación de los profesionales del sistema sanitario y favorecer el abordaje integral e integrado de la sanitario y favorecer el abordaje integral e integrado de la enfermedad y la coordinación entre niveles asistenciales.enfermedad y la coordinación entre niveles asistenciales.

8.8. Potenciar la investigación de calidad en EPOC.Potenciar la investigación de calidad en EPOC.

Definición de ObjetivosDefinición de Objetivos

Línea estratégica 1Línea estratégica 1PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ:PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ: Aborda la prevención de la EPOC haciendo Aborda la prevención de la EPOC haciendo

especial énfasis en la disminución de la especial énfasis en la disminución de la prevalencia de consumo de tabacoprevalencia de consumo de tabaco, principal , principal factor de riesgo, tanto a edades tempranas como factor de riesgo, tanto a edades tempranas como para los afectados por la enfermedad.para los afectados por la enfermedad.

También afronta el problema del También afronta el problema del infradiagnóstico promoviendo programas de infradiagnóstico promoviendo programas de detección precoz entre las personas de riesgo.detección precoz entre las personas de riesgo.

Objetivo General1:Objetivo General1:Reducir la incidencia de la EPOCReducir la incidencia de la EPOC

Objetivos Específicos de prevención primaria:Objetivos Específicos de prevención primaria:1.11.1 DisminuirDisminuir, a nivel nacional,, a nivel nacional, la prevalencia de consumo de tabaco en la la prevalencia de consumo de tabaco en la

población adultapoblación adulta (> ó = 16 años) hasta el 23,4% (hombres 27,6% y (> ó = 16 años) hasta el 23,4% (hombres 27,6% y mujeres 19,5%) en el año 2011.mujeres 19,5%) en el año 2011.

1.21.2 DisminuirDisminuir, a nivel nacional,, a nivel nacional, la prevalencia de consumo de tabaco en la prevalencia de consumo de tabaco en jóvenesjóvenes (de 16 a 24 años) hasta el 23% (hombres 21% y mujeres 25%) (de 16 a 24 años) hasta el 23% (hombres 21% y mujeres 25%) en el año 2011.en el año 2011.

1.31.3 Retrasar medio año la edad de inicioRetrasar medio año la edad de inicio en consumo de tabaco en la en consumo de tabaco en la población de 14 a 18 años en 2011.población de 14 a 18 años en 2011.

1.41.4 Realizar inspecciones y otras medidas Realizar inspecciones y otras medidas para el cumplimiento estricto de para el cumplimiento estricto de la ley antitabacola ley antitabaco y de los niveles de contaminantes atmosféricos y y de los niveles de contaminantes atmosféricos y contaminantes en el medio laboral recogidos en las directrices contaminantes en el medio laboral recogidos en las directrices vigentes.vigentes.

1.51.5 Aumentar el conocimiento de la población y profesionalesAumentar el conocimiento de la población y profesionales sobre la sobre la relación entre el tabaco, la contaminación ambiental, la exposición relación entre el tabaco, la contaminación ambiental, la exposición laboral y la EPOC y las consecuencias de esta enfermedad.laboral y la EPOC y las consecuencias de esta enfermedad.

1.61.6 Establecer Establecer programas de deshabituación tabáquicaprogramas de deshabituación tabáquica a su población en a su población en los centros de salud.los centros de salud.

Objetivo general 2: Objetivo general 2: Mejorar el diagnóstico precoz de las personas con Mejorar el diagnóstico precoz de las personas con

EPOC.EPOC.Objetivos Específicos de detección precoz:Objetivos Específicos de detección precoz:2.1.2.1. Disponer en los centros de salud de los medios Disponer en los centros de salud de los medios

estructurales, materiales y organizativos adecuados estructurales, materiales y organizativos adecuados para el diagnóstico de la EPOC.para el diagnóstico de la EPOC.

2.2.2.2. Realizar, dentro de las actividades preventivas del Realizar, dentro de las actividades preventivas del adulto, adulto, la detección precozla detección precoz de la EPOC dirigida a de la EPOC dirigida a personas mayores de 40 años que presenten una personas mayores de 40 años que presenten una historia de tabaquismo (actual o pasada) superior a los historia de tabaquismo (actual o pasada) superior a los 10 paquetes/año (equivale a fumar 20 cigarrillos al día 10 paquetes/año (equivale a fumar 20 cigarrillos al día durante 10 años) y con síntomas respiratorios.durante 10 años) y con síntomas respiratorios.

2.3.2.3. Establecer Establecer sistemas de monitorización para sistemas de monitorización para queque las las espirometrías forzadasespirometrías forzadas sean accesibles y se realicen sean accesibles y se realicen con la calidad adecuada según los criterios con la calidad adecuada según los criterios establecidos. establecidos.

Línea estratégica 2Línea estratégica 2

ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICOATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO

Tiene como objetivo principal reducir la Tiene como objetivo principal reducir la morbimortalidad de los pacientes que padecen morbimortalidad de los pacientes que padecen la EPOC así como mejorar la calidad de vida la EPOC así como mejorar la calidad de vida relacionada con su saludrelacionada con su salud

Objetivo general 3: Objetivo general 3: Reducir la morbi-mortalidad de las personas con EPOC y Reducir la morbi-mortalidad de las personas con EPOC y

mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.

Objetivos Específicos de prevención secundaria:Objetivos Específicos de prevención secundaria:

Los servicios/unidades de neumología contarán con la Los servicios/unidades de neumología contarán con la tecnología suficientetecnología suficiente para la apropiada valoración para la apropiada valoración multidimensional de las personas con EPOC.multidimensional de las personas con EPOC.

3.1.3.1. Realizar a los pacientes con enfermedad moderada/grave Realizar a los pacientes con enfermedad moderada/grave una una evaluación multidimensional de la EPOCevaluación multidimensional de la EPOC

3.2.Los pacientes diagnosticados de la EPOC tendrán desde el 3.2.Los pacientes diagnosticados de la EPOC tendrán desde el inicio un inicio un plan de cuidados de enfermeríaplan de cuidados de enfermería que aumente su que aumente su capacitación y autonomía en el manejo efectivo del régimen capacitación y autonomía en el manejo efectivo del régimen terapéutico, y fomenten la prevención de complicaciones.terapéutico, y fomenten la prevención de complicaciones.

3.3. 3.3. Recomendar a la totalidad de personas Recomendar a la totalidad de personas fumadoras activas con diagnóstico EPOC fumadoras activas con diagnóstico EPOC abandonar el hábito tabáquico ofreciéndole abandonar el hábito tabáquico ofreciéndole programas de deshabituación tabáquicaprogramas de deshabituación tabáquica, en su , en su centro de salud y/o derivándoles a unidades centro de salud y/o derivándoles a unidades especializadas de tabaquismoespecializadas de tabaquismo..

3.4. 3.4. Valorar y, en su caso, facilitar laValorar y, en su caso, facilitar la financiación o financiación o cofinanciación del tratamiento farmacológico cofinanciación del tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquicapara la deshabituación tabáquica de cualquier de cualquier paciente con EPOC.paciente con EPOC.

3.5. 3.5. Establecer, basándose en las guías de práctica Establecer, basándose en las guías de práctica clínica, clínica, criterios de calidadcriterios de calidad en el proceso de en el proceso de atención y atención y realizar medicionesrealizar mediciones sobre el mismo sobre el mismo ..

3.6. 3.6. Implantar sistemas para Implantar sistemas para monitorizar la monitorizar la adecuación del tratamiento farmacológicoadecuación del tratamiento farmacológico . .

3.7. 3.7. Implantar progresivamente dispositivos de Implantar progresivamente dispositivos de Oxigenoterapia y otras terapias respiratorias Oxigenoterapia y otras terapias respiratorias domiciliarias domiciliarias que permitan la movilidad del que permitan la movilidad del pacientepaciente y sus desplazamientos dentro y fuera y sus desplazamientos dentro y fuera

de su Comunidad Autónomade su Comunidad Autónoma 3.8. 3.8. Implantar programas estructurados de Implantar programas estructurados de

rehabilitación respiratoriarehabilitación respiratoria ..

Línea estratégica 3Línea estratégica 3

Atención al paciente con exacerbaciónAtención al paciente con exacerbación

Pretende que los pacientes con episodios agudos reciban Pretende que los pacientes con episodios agudos reciban el tratamiento más adecuado y basado en la mejor el tratamiento más adecuado y basado en la mejor evidencia científica ya sea en su domicilio o en el nivel evidencia científica ya sea en su domicilio o en el nivel asistencial más apropiado.asistencial más apropiado.

Objetivo general 4: Objetivo general 4: Proporcionar el tratamiento adecuado y basado en la mejor Proporcionar el tratamiento adecuado y basado en la mejor evidencia científica a las personas con EPOC que presenten evidencia científica a las personas con EPOC que presenten exacerbaciones, en su domicilio o en el nivel asistencial más exacerbaciones, en su domicilio o en el nivel asistencial más

apropiado. apropiado. Objetivos EspecíficosObjetivos Específicos

4.1. Implantar4.1. Implantar vías clínicas, protocolos o procesos vías clínicas, protocolos o procesos asistenciales de atención de la exacerbaciónasistenciales de atención de la exacerbación de la de la EPOC basados en la mejor evidencia científica.EPOC basados en la mejor evidencia científica.

4.2. Realizar una4.2. Realizar una evaluación y monitorización del evaluación y monitorización del tratamiento farmacológico y no farmacológicotratamiento farmacológico y no farmacológico de los de los pacientes con exacerbaciones.pacientes con exacerbaciones.

4.3. Establecer sistemas que permitan que4.3. Establecer sistemas que permitan que los centros de los centros de atención primaria reciban al alta de pacientes con atención primaria reciban al alta de pacientes con EPOCEPOC, un informe con su plan de tratamiento y de , un informe con su plan de tratamiento y de cuidadoscuidados..

4.4.4.4. Reducir el % de los reingresosReducir el % de los reingresos hospitalarios y/o visitas a urgencias hospitalarios y/o visitas a urgencias

no planificados a los 30 días del alta hospitalaria.no planificados a los 30 días del alta hospitalaria.

4.5. Los centros hospitalarios deberán contar, preferentemente en áreas 4.5. Los centros hospitalarios deberán contar, preferentemente en áreas

específicas, con aparatos deespecíficas, con aparatos de ventilación mecánica no invasivaventilación mecánica no invasiva, ,

dispositivos de monitorización y personal entrenado para la dispositivos de monitorización y personal entrenado para la

utilización adecuada de estos dispositivos, adaptadas a las utilización adecuada de estos dispositivos, adaptadas a las

posibilidades reales de cada centro.posibilidades reales de cada centro.

4.6. Los hospitales dispondrán de4.6. Los hospitales dispondrán de Unidades o programas de Unidades o programas de

deshabituación tabáquicadeshabituación tabáquica para personas con EPOC fumadoras para personas con EPOC fumadoras

hospitalizadas.hospitalizadas.

4.7. Proporcionar una 4.7. Proporcionar una continuidad asistencialcontinuidad asistencial a corto plazo a corto plazo por el equipo por el equipo

de Atención Primaria y/u Hospitalariade Atención Primaria y/u Hospitalaria tras una exacerbación grave tras una exacerbación grave

Línea estratégica 4Línea estratégica 4CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

Tiene como propósito el que se le proporcione Tiene como propósito el que se le proporcione a los pacientes con EPOC en fase avanzada a los pacientes con EPOC en fase avanzada terminal y a sus familiares una valoración y terminal y a sus familiares una valoración y atención integral adaptada en cada momento a atención integral adaptada en cada momento a su situación, en cualquier nivel asistencial y a lo su situación, en cualquier nivel asistencial y a lo largo de todo su proceso evolutivo.largo de todo su proceso evolutivo.

Teniendo en cuenta los criterios establecidos Teniendo en cuenta los criterios establecidos en la estrategia de cuidados paliativos del SNS.en la estrategia de cuidados paliativos del SNS.

Objetivos Específicos:Objetivos Específicos:5.1. Fomentar la aplicación de los principios bioéticos y la 5.1. Fomentar la aplicación de los principios bioéticos y la

participación de la persona con EPOC en su proceso de acuerdo participación de la persona con EPOC en su proceso de acuerdo con los principios, valores y contenidos de lacon los principios, valores y contenidos de la Ley de Autonomía del Ley de Autonomía del PacientePaciente y de la legislación vigente en las distintas Comunidades y de la legislación vigente en las distintas Comunidades Autónomas. Autónomas.

5.2. Establecer procedimientos de identificación, de actuación, y 5.2. Establecer procedimientos de identificación, de actuación, y evaluación del proceso de cuidados paliativos en pacientes con evaluación del proceso de cuidados paliativos en pacientes con EPOC en fase avanzada terminal que incluyanEPOC en fase avanzada terminal que incluyan sistemas de sistemas de información y registro.información y registro.

5.3. Las personas con EPOC en fase avanzada o terminal recibirán 5.3. Las personas con EPOC en fase avanzada o terminal recibirán atención en el sistema organizativo de cuidados paliativos de su atención en el sistema organizativo de cuidados paliativos de su zona básica y area, a nivel domiciliario y/o especializado y con los zona básica y area, a nivel domiciliario y/o especializado y con los equipos de soporte que precisenequipos de soporte que precisen de acuerdo con sus necesidades y de acuerdo con sus necesidades y en el momento apropiadoen el momento apropiado, adaptado a las distintas situaciones y , adaptado a las distintas situaciones y delimitaciones territoriales. delimitaciones territoriales.

Objetivo general 5: Objetivo general 5: Proporcionar una atención especial al paciente con EPOC en fase Proporcionar una atención especial al paciente con EPOC en fase

avanzada terminal, así como a su familia y/o cuidadores según avanzada terminal, así como a su familia y/o cuidadores según criterios de la Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS.criterios de la Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS.

5.4. Implantar progresivamente,5.4. Implantar progresivamente, para pacientes y familiarespara pacientes y familiares, , un un sistema de acceso específico para recibirsistema de acceso específico para recibir apoyo e intervención, apoyo e intervención, psicológica y socio-familiar especializadapsicológica y socio-familiar especializada y adaptada a sus y adaptada a sus necesidades necesidades

5.5. Establecer5.5. Establecer programas de apoyo al cuidadorprogramas de apoyo al cuidador que proporcionen que proporcionen información sobre servicios, recursos y materiales para el información sobre servicios, recursos y materiales para el cuidado y que faciliten y agilicen los trámites burocráticos cuidado y que faciliten y agilicen los trámites burocráticos dentro de lo establecido en la estrategia del SNS de cuidados dentro de lo establecido en la estrategia del SNS de cuidados paliativos.paliativos.

5.6. Realizar acciones de5.6. Realizar acciones de sensibilización e información a la sensibilización e información a la población general y a los profesionalespoblación general y a los profesionales sobre los objetivos, los sobre los objetivos, los principios y los recursos de los cuidados paliativos.principios y los recursos de los cuidados paliativos.

5.7. Establecer5.7. Establecer programas de formación continuada y específica programas de formación continuada y específica para profesionalespara profesionales de atención primaria y especializada, a fin de atención primaria y especializada, a fin de que puedan atender adecuadamente las necesidades de de que puedan atender adecuadamente las necesidades de pacientes con enfermedad en fase avanzada/terminal y su pacientes con enfermedad en fase avanzada/terminal y su familia.familia.

Línea estratégica 5Línea estratégica 5FORMACIÓN DE PROFESIONALESFORMACIÓN DE PROFESIONALES

Se pretende potenciar la formación de todos los Se pretende potenciar la formación de todos los profesionales del sistema sanitario para poder profesionales del sistema sanitario para poder así atender adecuadamente las necesidades de así atender adecuadamente las necesidades de los pacientes con EPOC y favorecer el abordaje los pacientes con EPOC y favorecer el abordaje integral e integrado de la enfermedad y la integral e integrado de la enfermedad y la coordinación entre los diferentes niveles coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Promoviendo la creación de planes asistenciales. Promoviendo la creación de planes de formación continuada. de formación continuada.

Objetivo general 6: Objetivo general 6: Potenciar la formación de los profesionales  del sistema sanitario Potenciar la formación de los profesionales  del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de las personas con para atender adecuadamente las necesidades de las personas con

EPOC y favorecer el abordaje integral e integrado de la enfermedad EPOC y favorecer el abordaje integral e integrado de la enfermedad y la coordinación entre atención primaria y especializada.y la coordinación entre atención primaria y especializada.

Objetivos EspecíficosObjetivos Específicos

6.1. Disponer en las Comunidades Autónomas, 6.1. Disponer en las Comunidades Autónomas, de un Plan de de un Plan de Formación Continuada para la totalidad de profesionalesFormación Continuada para la totalidad de profesionales que presten atención a las personas con EPOC.que presten atención a las personas con EPOC.

Este plan incluirá un mínimo de contenidos que Este plan incluirá un mínimo de contenidos que dependerán del colectivo de profesionales al que vayan dependerán del colectivo de profesionales al que vayan dirigidosdirigidos

Línea estratégica 6Línea estratégica 6

INVESTIGACIÓN:INVESTIGACIÓN:

El Ministerio de Sanidad y las CC.AA. promoveránEl Ministerio de Sanidad y las CC.AA. promoverán líneas de investigación en EPOClíneas de investigación en EPOC mediante su mediante su inclusión en las convocatorias de proyectos de inclusión en las convocatorias de proyectos de investigación por ellos financiados, y se investigación por ellos financiados, y se fomentará la constitución de redes temáticas de fomentará la constitución de redes temáticas de investigación en este tema.investigación en este tema.

Objetivo general 7: Objetivo general 7: Potenciar la investigación epidemiológica, básica, Potenciar la investigación epidemiológica, básica, clínica y traslacional en aspectos de prevención y clínica y traslacional en aspectos de prevención y

atención integral de la EPOC.atención integral de la EPOC.

Objetivos específicos:Objetivos específicos:

7.17.1. . PromoverPromover, mediante su inclusión en las convocatorias de , mediante su inclusión en las convocatorias de proyectos de investigación,proyectos de investigación, líneas de investigación líneas de investigación interdisciplinarias prioritariasinterdisciplinarias prioritarias en la EPOC.en la EPOC.

7.2. 7.2. Poner en marcha medidas que potencien la creación dePoner en marcha medidas que potencien la creación de redes acreditadas de centros de investigación y grupos de redes acreditadas de centros de investigación y grupos de excelenciaexcelencia en la EPOCen la EPOC..

7.3. 7.3. Promover laPromover la investigación en Atención Primariainvestigación en Atención Primaria sobre sobre cuidados en EPOC.cuidados en EPOC.

Elaboración del sistema de Evaluación:Elaboración del sistema de Evaluación:Objetivo específico de prevención primaria 1.1Objetivo específico de prevención primaria 1.1 Tasa de fumadores en mayores de 15 añosTasa de fumadores en mayores de 15 añosObjetivo específico de prevención primaria 1.2Objetivo específico de prevención primaria 1.2 Tasa de fumadores en edades comprendidas entre 16 y 24 añosTasa de fumadores en edades comprendidas entre 16 y 24 añosObjetivo específico de prevención primaria 1.3Objetivo específico de prevención primaria 1.3 Edad media de inicio del hábito de fumarEdad media de inicio del hábito de fumarObjetivo específico de prevención primaria 1.6Objetivo específico de prevención primaria 1.6 Centros de salud con programa de deshabituación tabáquica Centros de salud con programa de deshabituación tabáquica Objetivo específico de detección precoz 2.1Objetivo específico de detección precoz 2.1 Centros de Atención Primaria con espirómetroCentros de Atención Primaria con espirómetro Centros de Atención Primaria con responsable y circuitos de Centros de Atención Primaria con responsable y circuitos de

espirometríasespirometríasObjetivo general 3Objetivo general 3 Tasa de mortalidad general por EPOC Tasa de mortalidad general por EPOC Tasa de mortalidad prematura por EPOC Tasa de mortalidad prematura por EPOC

Proceso de Elaboración(2):Proceso de Elaboración(2):

Elaboración del sistema de Evaluación:Elaboración del sistema de Evaluación:Objetivo específico de prevención secundaria 3.8Objetivo específico de prevención secundaria 3.8 Centros hospitalarios con programas de rehabilitación respiratoriaCentros hospitalarios con programas de rehabilitación respiratoriaObjetivo específico de atención en fase aguda 4.4Objetivo específico de atención en fase aguda 4.4 Porcentaje de reingresos por EPOC Porcentaje de reingresos por EPOC Objetivo específico de atención en fase aguda 4.5Objetivo específico de atención en fase aguda 4.5 Centros hospitalarios con ventilación mecánica no invasivaCentros hospitalarios con ventilación mecánica no invasivaObjetivo específico de atención en fase aguda 4.6Objetivo específico de atención en fase aguda 4.6 Centros hospitalarios con unidades o programas de deshabituación Centros hospitalarios con unidades o programas de deshabituación

tabáquicatabáquicaObjetivo específico de investigación 7.1Objetivo específico de investigación 7.1 Proyectos de investigación sobre EPOC financiados públicamente.Proyectos de investigación sobre EPOC financiados públicamente.Objetivo específico de investigación 7.3Objetivo específico de investigación 7.3 Proyectos de investigación sobre EPOC en Atención Primaria financiados Proyectos de investigación sobre EPOC en Atención Primaria financiados

públicamente.públicamente.

Proceso de Elaboración(2):Proceso de Elaboración(2):

Propuestas de buenas prácticas: Propuestas de buenas prácticas: Se incluirán siempre que estén disponibles referencias y Se incluirán siempre que estén disponibles referencias y

ejemplos que hayan mostrado de forma clara su efectividad y ejemplos que hayan mostrado de forma clara su efectividad y eficiencia dentro de un contexto determinado en el ámbito de eficiencia dentro de un contexto determinado en el ámbito de alguna CCAA o a nivel Estatal.alguna CCAA o a nivel Estatal.

Valoración y aprobación del Consejo Valoración y aprobación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS)(CISNS) Una vez que el documento esta consensuado entre ambos Una vez que el documento esta consensuado entre ambos

comités se presenta al (CISNS) que también determina la comités se presenta al (CISNS) que también determina la periodicidad de evaluación de sus objetivos periodicidad de evaluación de sus objetivos

Implantación por las CCAA con el apoyo del Implantación por las CCAA con el apoyo del MSCMSC

Proceso de Elaboración(3):Proceso de Elaboración(3):

CampañasCampañas de sensibilización y de información de derechos y de sensibilización y de información de derechos y recursosrecursos..

Proyectos deProyectos de investigación investigación a través de las convocatorias del a través de las convocatorias del Instituto Carlos IIIInstituto Carlos III..

Proyectos y formación específica de las CCAAProyectos y formación específica de las CCAA Potenciar la elaboración dePotenciar la elaboración de guías de práctica clínica guías de práctica clínica dentro dentro

del Proyecto Guía Saluddel Proyecto Guía Salud.. Ayudas aAyudas a Entidades sin ánimo de lucro Entidades sin ánimo de lucro

Apoyo a la Implementación

Fondos 2009 a CCAA (Estrategias): Fondos 2009 a CCAA (Estrategias): 10.700.000 €10.700.000 €

Líneas priorizadas EPOC 2009:Líneas priorizadas EPOC 2009:3.3. Deshabituación tabáquicaDeshabituación tabáquica4.4. Formación en espirometrías a enfermería y médicos de APFormación en espirometrías a enfermería y médicos de AP5.5. Campañas de sensibilizaciónCampañas de sensibilización6.6. Sistemas de información relacionados con la evaluación de la Sistemas de información relacionados con la evaluación de la

Estrategia, gestión de enfermedades, gestión de procesos.Estrategia, gestión de enfermedades, gestión de procesos.7.7. Promoción hábitos saludablesPromoción hábitos saludables8.8. Cualquier otra línea incluida en la EstrategiaCualquier otra línea incluida en la Estrategia

Proyectos aceptados: 13Proyectos aceptados: 13

Apoyo a la Implementación

Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de SaludAprobada por el Consejo Interterritorial el 3 de junio de 2009

2009

Jornada de presentación6 octubre de 2009

MUCHAS GRACIAS