LA ESQUIZOFRENIAEn la edad media se quemaba a las enfermas mentales creyendo que era brujera, en la poca de la Ilustracin se reclua forzosamente a los que se denominaban sin razn, las famosas casas de retiro iniciadas por Pinel y Tuckey con tratamiento ocupacional hasta las terapias de corte biolgico como la electroconvulsiva o los comas insulnicos, no es hasta mediados del siglo pasado que aparecen los psicofrmacos.Sin embargo, con el uso generalizado de los psicofrmacos, se comprob que la mejora de los pacientes era relativa, para alcanzar la independencia funcional de las personas con enfermedad mental no bastaba administrar un buen frmaco, sino que se demostr la necesidad de potenciar alternativas de rehabilitacin psicosocial.As la comprensin de las enfermedades mentales, a travs del tiempo fue evolucionando hasta llegar a los conceptos utilizados hoy en da, en esta tnica tenemos que en 1899 Kraepelin formulaba su concepto de enfermedad mental a la que denomin demencia precoz, emple la expresin trastorno bsico, no en sentido estricto, sino en sentido de sntomas frecuentes caractersticos, para Kreapelin la definicin de esquizofrenia era concisa y restringida, con edad de inicio en la primera dcada o principios de la segunda.Para 1911 Eugen Bleur reconociendo el trmino de demencia precoz acuado por Kreapelin, Bleur consider que el rasgo ms caracterstico de este trastorno era la disgregacin de las funciones y por lo tanto consideraba ms apropiado denominarla esquizofrenia.Kurt Schneider en 1959 en su libro sobre psicopatologa clnica, intenta superar la diversidad de conceptos definiendo a la esquizofrenia en trminos puramente sintomatolgicos, reconoce que la esquizofrenia es un trastorno de las asociaciones y sin discrepar abiertamente de Bleur, considera que es difcil establecer un diagnstico segn sus criterios.En 1980 apareci el DSM-III, cuyos criterios diagnsticos para la esquizofrenia representan la convergencia y el compromiso entre los de Kraepelin, Bleuler y Schneider y las ediciones posteriores hasta el actual DSMIV TR.Lista de sntomas principales Emil KraepelinDemencia precoz simple Hay empobrecimiento y destruccin de todo el psiquismo, que se presenta lenta e imperceptiblemente. Es una enfermedad que se inicia en la pubertad; son jvenes brillantes en la escuela en sus comienzos, y empiezan a tener cada vez mayor dificultad para estudiar y fracasan en el trabajo. Los pacientes se tornan depresivos, tristes o bien irritables. Se alejan de sus familiares, a quienes tratan indiferentemente. Son fcilmente tentados a beber alcohol y entran en conflicto con la gente y con la ley. El desarrollo de la enfermedad lleva una serie de aos que pasan desapercibidos por los familiares. Puede observarse, en algunos casos, slo una recuperacin parcial, pero tarde o temprano el proceso progresa. Si uno desea, puede considerarse a la demencia simple como el primer perodo de la demencia precoz.Demencia precoz necia (tonta o abobada) Es la hebefrenia de Hecker. Es semejante a la anterior, pero de aparicin rpida, aguda, con incoherencia del pensamiento, sentimiento y accin. Otras veces, el comienzo puede ser ms lento o sub-agudo. Se inicia al igual que la anterior en la edad temprana. Los pacientes tienen alucinaciones visuales, auditivas, intrapsquicas, del gusto y del olfato. Oyen sus propios pensamientos. Presentan estados de depresin e ideas hipocondracas (no tienen ms cerebro, la espalda se divide en dos, su sangre ha sido extrada, una mujer deca tener al Kaiser en su estmago, seres humanos en su cuerpo y una bicicleta en su cabeza). Pueden tener ideas de pecado (han matado a alguien). A menudo surgen ideas de suicidio y homicidio altruista. En menor cantidad se ven ideas megalmanas (el paciente tiene un poder extraordinario y es enviado de Dios, ser Cristo). Su vida afectiva es fluctuante y tiene relacin con su actividad delirante; el paciente a veces se torna amenazante, violento, pero por sobre todo es pueril. Su conducta en general y en totalidad se torna sin sentido, incoherente y tonta, predomina la puerilidad. En algunos casos aparecen manierismo y negativismo. Por regla general llegan al empobrecimiento afectivo y a la demencia final.Demencia depresiva simple Se llama as a la demencia estuporosa. Puede comenzar en forma lenta e insidiosa, con depresin, trastornos del sueo, anorexia, ataques epileptiformes o histeriformes, o bien en forma aguda bajo la forma de estupor (caracterizado por los fenmenos negativistas, unidos o alternando con obediencia automtica). Puede haber alucinaciones visuales, auditivas y cenestsicas, pero que no hacen al cuadro clnico, que es fundamentalmente depresivo. Hay ideas hipocondracas, de pecado y de persecucin, y algunas veces escasas ideas megalmanas. La percepcin y la memoria pueden o no sufrir alteraciones, pero a la larga se nota el empobrecimiento. Son frecuentes al principio los intentos de suicidio. A veces ocurren perodos de excitacin. Hay excitacin sexual, se tornan sucios e indecentes, deben ser lavados y vestidos como nios, la voluntad sufre un empobrecimiento. Pueden aparecer movimientos estereotipados, manierismo, adems de obediencia automtica y negativismo. En el 10% de los casos el curso evolutivo es seguido de una mejora que puede durar varios aos, especialmente en la forma estuporosa. El pronstico es ms favorable que en la hebefrenia.Demencia precoz depresiva delirante. Su comienzo es frecuentemente agudo. A menudo los pacientes, despus de cambios de conducta, por aos se tornan quietos, depresivos, ansiosos y cansados; se quejan de cefalea, insomnio, ruidos en los odos, y dejan de trabajar. En forma sbita o gradual aparecen las alucinaciones, que son numerosas, y pueden ser visuales, pero especialmente auditivas, aunque tambin las presentan cenestsicas, del gusto y del olfato. Sus pensamientos son odos en voz alta. Frecuentemente se ve un desorden de la percepcin, la orientacin y la elaboracin de las impresiones externas. Parecen tontos, estn confusos y son fcilmente perturbables. Contrastando con esto, algunos pacientes hacen clculos aritmticos rpidamente. Los delirios aparecen desde el comienzo, hay ideas de pecado (han matado a sus hijos, han destruido la religin), de persecucin, y en los estados ms avanzados, ideas megalmanas. Algunos tienen ideas de suicidio, otros asumen actitudes religiosas y otras veces actitudes sexuales. La actividad y la voluntad est en relacin con sus delirios; presentan tambin impulsos. A menudo suele verse negativismo y flexibilidad crea. El curso de la enfermedad generalmente es progresivo, aunque a veces sobreviene la mejora que puede durar hasta varios aos, en que aparece otro episodio que los lleva a un estado terminal. Presentan ataques epileptiformes e histeriformes. Las demencias agitadas Se caracterizan por estados de excitacin severos y que duran largo tiempo. Kraepelin las clasifica en tres grupos; demencia circular, demencia agitada y demencia peridica.Demencia circular El comienzo es gradual en el 56% de los casos y agudo en el 18%. Los pacientes se tornan melanclicos, ansiosos, contemplativos, monosilbicos y expresan sentimientos de muerte. Tienen insomnio, pesadillas, opresin y estn indiferentes. Muestran aversin al trabajo, a veces se los ve irritables y violentos, sufren de pobreza del pensamiento, muchos tienen conciencia de enfermedad y piden ayuda solicitando su internacin. Tienen alucinaciones especialmente auditivas, algunas de ellas imperativas. Los delirios son predominantemente de carcter depresivo y de persecucin, y ocasionalmente se ven algunas ideas megalmanas. El pensamiento es confuso e incoherente. Presentan tambin cuadros de excitacin psicomotriz, impulsivos, pueden ser peligrosos para quienes lo rodean. Hacen intentos de suicidio. Algunas de las caractersticas de la excitacin son los movimientos aislados, repetidos, hacen gestos circulares, adoptan actitudes teatrales, tienen obediencia automtica y negativismo. La enfermedad progresa desde la depresin hasta la excitacin. El curso evolutivo fue interrumpido en el 56% de los casos por perodos de mejora que duran entre 3 y 10 aos, luego se presenta un perodo de depresin seguido de excitacin que lleva a la demencia.Demencia precoz agitada Comienza con un perodo de intensa agitacin, que pasa directamente o bien a travs de varias remisiones a un perodo demencial. Los pacientes se tornan excitados, irritables, insubordinados y violentos. A veces, bruscamente, aparece una gran confusin. Tienen predominantemente alucinaciones auditivas, aunque no faltan las visuales. La percepcin y el conocimiento de su medio est perturbado, estn perplejos, como perdidos en un sueo, equivocan el nombre de la gente. Algunos presentan confusin aguda, y otros pueden resolver problemas aritmticos. El delirio est vinculado, al comienzo, con el sentimiento de cambio. Otros expresan ideas hipocondracas, de pecado, de persecucin y de influencia, pero las ms frecuentes son las megalmanas. El humor est en general exaltado. Son indiferentes con respecto a la familia. Tienen excitacin sexual, masturbacin y tendencias homosexuales. Se tornan peligrosos; otras veces corren, saltan, cantan y bailan. Frecuentemente se ve obediencia automtica y negativismo. Estos cuadros pueden pasar, luego de fluctuaciones, a estados terminales. A veces tienen perodos de remisin, que duran hasta tres aos. La forma descripta es la que se ve con ms frecuencia entre los nativos de Java.Demencia precoz peridica En conexin con los cuadros descriptos, se ve una forma que sigue un curso peridico, ya sea en los comienzos o en la totalidad del cuadro. Dos tercios de los casos ocurren antes de los veinte aos. Algunas veces se inicia a los catorce aos, con intervalos ms o menos largos, a menudo de pocas semanas, y en otras una vez por ao. Los pacientes se muestran confusos, con estados de excitacin que siguen cursos rpidos. En las mujeres suele estar relacionado con el perodo menstrual (locura menstrual). El comienzo es brusco y corresponde a una excitacin manaca, con delirios y alucinaciones. El peso del cuerpo baja rpidamente, pudiendo llevar a la muerte. Los perodos de excitacin duran desde unos pocos das a semanas o meses. Dos tercios de los casos son mujeres: la periodicidad de su vida sexual favorece el desarrollo de esta enfermedad. Al principio se la vio como forma de psicosis manaco-depresiva, pero se diferencia de sta por la monotona, el carcter impulsivo y la pobreza de sentimiento.Catatona Bajo este nombre Kalhbaum describe un cuadro que presenta sntomas de melancola, de mana, de estupor y tambin de confusin y demencia de curso desfavorable. Adems, son caractersticas la presentacin de ciertos fenmenos espasmdicos e inhibitorios, es decir los fenmenos catatnicos. Al mismo tiempo se ven ideas delirantes de pecado, perjuicio, hipocondracas y de influencia. Tienen alucinaciones de la vista y auditivas, algunas de ellas de caractersticas imperativas. Al estado depresivo sigue un estado estuporoso y luego uno de excitacin como la forma agitada descripta. En estos ltimos estados la actividad est totalmente desordenada. Se observan estereotipias de actitudes y movimientos. Entre los desrdenes volitivos, consigna Kraepelin la obediencia automtica, la catalepsia, la ecolalia y la ecopraxia. En otros casos se ve negativismo. Tienen impulsos suicidas. Muchos pacientes se ensucian con sus propias heces y orina. Comen solamente cuando no son observados, o dejan la comida hasta que est fra. Los movimientos de expresin son de los ms variados, hacen gestos, lloran, tienen monotona, etctera. Su lenguaje es algunas veces rgido, cantan o dan rdenes, otras veces se trata de un lenguaje frgil y hablan en infinitivo. Se agregan neologismos y verbigeraciones. Presentan estupor. En el curso posterior el estado de estupor sigue a la excitacin, con o sin depresin introductoria. El paciente se torna retrado, monosilbico, se hunde en un estado de fijeza, se para en los rincones, permanece en actitud de crucifixin con los ojos abiertos o cerrados. Toda expresin voluntaria est silenciada. El lenguaje, el comer, la relacin con su alrededor, la preocupacin por el cuidado de sus necesidades, todo, ha desaparecido ms o menos completamente. Presentan obediencia automtica o bien negativismo. Puede haber un estupor flccido y/o un estupor rgido. En el primer caso predominan la catalepsia, la ecolalia y la ecopraxia. Algunas veces el paciente no est inmvil, sino que realiza movimientos, mueve los dedos como si tocara el piano. Permanecen en mutismo por aos, o bien expresan algunas slabas, otros hablan en voz muy baja cuando no se los observa. Dejan de alimentarse. En los ms severos casos de estupor negativista, los enfermos permanecen en cama con mutismo, y si se trata de moverlos se ponen tensos, esto es lo que Kalhbaum llama locura de tensin, catatona. Adoptan una actitud estatuaria, los dedos se contracturan, los ojos permanecen cerrados o bien abiertos, con pupilas dilatadas, su cara es como una mscara. Pueden pasar rpidamente de la excitacin al estupor. Tambin hay estados mixtos. Los pacientes presentan una conciencia algo obnubilada, aunque a veces pueden realizar clculos matemticos. Algunos, preguntados luego por su estado, demuestran tener parcial conciencia de su enfermedad, aunque no de su gravedad. Los recuerdos son imperfectos.Demencia precoz paranoide grave Se caracterizan porque los delirios son acompaados por la peculiar destruccin de la vida psquica, en especial por los desrdenes volitivos y emocionales. En el 17% de los casos existen desde la juventud, particularidades del carcter. En el 30% el comienzo de la enfermedad es de forma sub-aguda, y en el 7% lo es en forma aguda. Los trastornos del comienzo son similares a los de la demencia precoz: cefaleas, cansancio, aversin al trabajo, irritabilidad, retraccin, sensacin de cambio y transformacin. Las alucinaciones aparecen muy rpidamente. Si bien las tienen visuales, predominan las auditivas, y no son frecuentes las del gusto y del olfato. Sus propios pensamientos son odos por otros. Las ideas delirantes son de influencia, de perjuicio, hipocondracas y de grandeza, estas ltimas aparecen tardamente. La conciencia est lcida. La actividad est en relacin con su delirio, pudiendo llegar a escenas de violencia y a intentos de suicidio y homicidio. En ocasiones se ve negativismo, obediencia automtica y catalepsia. Pueden observarse estereotipias y verbigeracin. El lenguaje es incoherente, con neologismos. En perodos tardos se vio agramatismo, con incapacidad para formar oraciones gramaticalmente correctas. El curso ms frecuente es el de la demencia manierista o negativista. En el 12% de los casos se desarrolla empobrecimiento sin otro sntoma. El curso es crnico. Es una enfermedad de la edad media y tarda.Demencia precoz paranoide mitigada Presenta los sntomas paranoides ya citados, pero no existe la destruccin completa de la personalidad de la forma anterior, sino una decadencia psquica con conservacin de alucinaciones e ideas delirantes. Presenta alucinaciones auditivas, hostiles. Las visuales son ms raras. Tienen parestesias. Se observan ideas delirantes de perjuicio, sexuales, de influencia, y en el 50% de los casos ideas de grandeza. Son enfermos lcidos. Al principio se muestran irritables, luego indiferentes. Algunos tienen catalepsia, ecolalia, manierismo y actos impulsivos. El lenguaje muestra frases con palabras extranjeras y neologismos. Esta forma clnica aparece alrededor de los 25 aos o aun antes. El curso es progresivo hacia la decadencia psquica.Demencia precoz con lenguaje confusional Es un grupo muy peculiar llamado por Bleuler esquizofasia. Comienza generalmente con alucinaciones, ideas de persecucin y varios intentos de suicidio. La percepcin y la memoria estn conservadas. El humor es exaltado, irritable o bien placentero. El lenguaje es confuso, con neologismo o frases sin sentido. En algunos casos existen por muchos aos estos estados asociados a leves perodos de excitacin.

Rango de sntomas de la esquizofrenia de SchneiderKurt Schneider reintrodujo otro grupo de sntomas transversales haciendo nfasis en las ideas delirantes y las alucinaciones calificndolos como sntomas Del Primer Rango. Delimitando once sntomas De los cuales destacan:Sntomas del primer rango: Pensamiento Sonoro: las alucinaciones auditivas que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. El contenido puede ser bastante variable, aunque son especialmente frecuentes las voces peyorativas o amenazantes. Voces que discuten entre s; algunos tipos de alucinaciones auditivas (por ejemplo: dos o ms voces conversando entre ellas, o voces que mantienen comentarios continuos sobre los pensamientos o el comportamiento del sujeto). Experiencia de pasividad somtica. Influencia, imposicin o robo del pensamiento. Las percepciones delirantes que evidencia un conflicto con la realidad; percepciones extraas (rarezas), son las sensaciones de que los propios pensamientos y emociones no les pertenecen, sino que vienen de una fuente externa ejemplo el Robo o insercin del pensamiento. Transmisin del pensamiento. Percepciones delirantes. Cualquier experiencia que implique y dirija la voluntad, los impulsos y el afecto. Las ideas de comando, control o influenciaSntomas bastante distintos de los que Bleuler enfatizo como sntomas inhibidos Negativos.Sntomas del Segundo Rango: Otros Trastornos de la Percepcin: Ideas Delirantes Sbitas. Perplejidad. Cambios Afectivos. Aplanamiento Afectivo.Schneider califico a la esquizofrenia como un trastorno psictico relativamente grave que se acercaba ms a las ideas originales de Kraepelin, aunque no subrayaba su caracterstica longitudinal curso, evolucin y el resultado deteriorante como pauta diagnstica. No escogi ningn sntoma como patognomnico, pero si recalc la importancia del deterioro cognoscitivo, su descripcin de los fenmenos clnicos acerca de la esquizofrenia apunta ms bien a una combinacin longitudinal y transversal con alucinaciones, ideas delirantes, sntomas que califico como del primer rango; otros trastornos de la percepcin, los sntomas motores, aplanamiento emocional, abulia y retraimiento social, Schneider los califico como del segundo rango.Signos fundamentales de la esquizofrenia de BleulerLa esquizofrenia, segn Bleuler, se caracteriza por un tipo especfico de alteracin del pensamiento, los sentimientos y la relacin con el mundo exterior. La spaltung de las funciones psquicas en complejos independientes compromete la unidad de la personalidad, estando dominada sta ya sea por uno u otro de tales complejos. Es una nueva manera de entender la enfermedad: ms que detallar una causa, un cuadro sintomtico y un curso, describe una entidad estructural.Establece una ordenacin de los sntomas en primarios o fisigenos y secundarios o psicgenos, siendo los primeros los que surgen del propio proceso patolgico y los segundos los que empiezan a operar cuando la psique enferma reacciona ante algunos procesos internos o externos. Los sntomas primarios seran los fenmenos parciales necesarios de la enfermedad y traducen la alteracin funcional del cerebro. En cambio, los sntomas secundarios pueden estar ausentes o cambiar sin que vare el proceso patolgico, y son consecuencia de la escisin de las asociaciones. Representan el esfuerzo para adaptarse a una situacin intolerable (realidad frustrante y presin de los deseos). Esta clasificacin fue muy criticada, por considerarse que tal concepcin no permita afirmar ante un sntoma concreto si era parte del trastorno fundamental o de la estructura reaccionante.Bleuler hizo una segunda divisin (con sentido ms pragmtico que terico) entre sntomas fundamentales y accesorios. Los primeros estn en todos los casos y los segundos pueden faltar en algunas etapas o durante toda la enfermedad. No hay una coincidencia entre la primera clasificacin y la segunda: ciertos sntomas accesorios (estados manaco-depresivos, perturbaciones somticas) forman parte de los trastornos primarios mientras que la mayor parte de los sntomas fundamentales son de gnesis secundaria.Se entiende entonces la particularidad de los sntomas fundamentales de la esquizofrenia:1. Trastornos de asociacin (despropsitos, bizarrearas, obstrucciones, estereotipias).2. Trastornos de la afectividad (indiferencia, modulacin anormal, labilidad afectiva, actualidad de emociones antiguas, displicencia). Hay una especie de ataxia emocional donde se manifiesta el sometimiento de la conciencia a la ley de los complejos.3. Ambivalencia afectiva (amor-odio), volitiva (querer y no querer hacer algo), intelectual (pensar y decir algo y su inversa).4. Autismo (predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad).Existe un punto fundamental que diferencia la esquizofrenia de los cuadros orgnicos: no hay alteracin primaria de la percepcin, orientacin, memoria, sensaciones, conciencia, motilidad. Estas funciones simples estn intactas y si parecen perturbadas es por la alteracin de los procesos afectivos y de asociacin. Son estas ltimas las funciones simples alteradas.La relacin con la realidad (autismo), sera una funcin compuesta que est alterada. No hay una prdida de la realidad generalizada, sino slo en algunas cuestiones que amenazan contradecir los complejos. El autismo podra coincidir con el autoerotismo de Freud (sin tener en cuenta la teora de la sexualidad): predominancia del deseo sobre la percepcin de la realidad. Vive en un mundo interno subjetivo.Otras funciones compuestas alteradas son la atencin, la voluntad, la actividad y el comportamiento. No est alterada la inteligencia; la demencia esquizofrnica es producto del deterioro de las otras funciones.Del autismo parten muchos de los sntomas accesorios: alucinaciones, ideas delirantes, perturbaciones accesorias de la memoria, despersonalizacin, alteraciones del lenguaje y la escritura, algunos sndromes agudos como los estados crepusculares u onricos y los sntomas catatnicos (estupor, mutismo, estereotipia, amaneramiento, catalepsia, hiperquinesia, negativismo, obediencia automtica ecolalia, ecopraxia, automatismos espontneos, impulsividad.Otros sntomas accesorios son los somticos: alteraciones enceflicas, endocrinas, cardiovasculares, hematolgicas, glandulares, exocrinas, metablicas, respiratorias, neurolgicas, sensoriales, etc.