La escuela de Milán

Equipo:Graciela Juárez CarlosDavid NuñezChristabel Favero BurciagaMaria de Jesús Pérez Martinez

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En 1968 Mara Selvini Palazzoli, analista de niños, había estado trabajando durante muchos años con niños anoréxicos. Decepcionada por sus resultados decidió descartar todos los elementos de pensamiento psiquiátrico y adoptar una orientación puramente sistémica.

En el mismo año, Palazzoli organizó el Instituto de Estudios Familiares en Milán.

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Después de un proceso inicial de selección, el grupo se redujo para abarcar sólo cuatro psiquiatras: Luigi Boscolo, Giuliana Prata, Gianfranco Cecchin y la propia Selvini.

Su en foque no sólo se utilizó con familias de anoréxicos sino con familias de niños con graves desórdenes emocionales.

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Paradox and Counterparadox, publicado en Estados Unidos en 1978, fue escrito por los Asociados de Milán (como ahora se llaman) y es en la actualidad la descripción más completa de su labor y sus métodos.

Reciben influencia de Palo Alto

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Trabajaban en dos parejas, con una mujer y un hombre terapeuta en la habitación con la familia, y un hombre y una mujer tras una pantalla por la que sólo se puede ver de un solo lado.

Periódicamente, los observadores pueden llamar a uno de los terapeutas fuera de la habitación para ofrecerle una sugestión o pedirle mayores informes.

Más recientemente, sólo un terapeuta dirige la entrevista, y de uno a tres pueden hallarse ocultos tras la pantalla.

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Hacia el fin de la sesión, los terapeutas irrumpen para una consulta con los observadores, y durante este tiempo los cuatro comparten opiniones, y aparecen con una intervención o una recomendación.

Esto puede ser un ritual, una tarea o una prescripción. Procede de todo el equipo y es compartido con cada miembro de la familia.

Es una carta, y se envía o da una copia a cada uno.

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A veces, si un miembro importante de la familia no se ha presentado a una sesión, se le enviará una copia de una carta en que se le haga notar su ausencia.

Cambian de compañeros de una familia a otra.

Se requiere que toda la familia se encuentre presente en una primera sesión.

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La información buscada durante la primera llamada telefónica es mínima: quién llamó quién se encuentra entre la familia

inmediata y el hogar cuál es la dificultad dirección y fecha de llamada.

También se solicitará información del profesional que remite el caso a los terapeutas.

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Antes de cada sesión, el grupo se reúne para comentar la sesión previa o, en caso de una primera entrevista, para examinar la "toma" familiar.

Las sesiones duran cerca de una hora, y durante ese tiempo el equipo no sólo pide información sino que anota cuidadosamente todas las comunicaciones no verbales.

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La discusión de equipo se efectúa en una sala especial; al término de ella, los dos terapeutas se reúnen con la familia para hacerle las recomendaciones del equipo.

El tratamiento consiste, por lo general, en cerca de diez sesiones, con intervalos de un mes o más.

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Las llamadas y los intentos de programar las primeras sesiones son tratados por el equipo como respuestas, tratando de anular los efectos de una intervención dada.

Cada sesión se filma en videotape, y se toman notas de cada una.

No han sido habituales los estudios de secuela, pero sí se planean para el futuro.

La contraparadoja

El grupo de Bateson, experimentando con "dobles ataduras terapéuticas", razonó que tendría que emplear con la familia el mismo tipo de comunicación paradójica que estaba empleando la propia familia.

Los Asociados de Milán, al adoptar la misma posición, elaboraron la idea de la doble atadura terapéutica, llamada por ellos una "contraparadoja“.

La contraparadoja

“…la transacción esquizofrénica sostiene su juego a través de una maraña de paradojas que sólo pueden ser anuladas por contraparadojas en el marco de la terapia…”Selvini Palazzoli, M., et al., Paradox and Counterparadox, p. 55.

La contraparadoja

En su pensamiento es central el concepto batesoniano de la causalidad circular. Junto con esto va una consciente desconfianza de ser atrapados en la trampa del "pensamiento lineal": la ilusión.

Un enfoque exige abandonar estos conceptos y comprender que el enemigo al que debe atacar el clínico no es ningún miembro de la familia y ni siquiera la propia familia malfuncionante, sino lo que ellos llaman el "juego" familiar.

La contraparadoja

Cada persona trata de obtener un control de las reglas de la familia, mientras niega que lo esté haciendo.

A menos que todos se pongan de acuerdo o bien puedan convenir en las reglas del juego familiar no podrá ganarlo nadie, desde luego, ni tendrá fin; en un eterno ciclo, el juego acerca del juego, o el metajuego, sigue siempre adelante.

La contraparadoja

Ejemplo:MADRE: NO la dejé ponerse

minifalda porque sé que a su padre no le gusta.

PADRE: Y O siempre he apoyado a mi esposa. Pienso que sería erróneo contradecirla.Selvini Palazzoli, M., Self-Starvation, p. 208.

La contraparadoja

El primer paso en la terapia sería establecer qué juego está jugando la familia con el terapeuta, aprobar el juego y fomentarlo.

La jugada opuesta será pedir al miembro sintomático que continúe con el problema, en vez de tratar de arreglarlo.

Lo nuevo en los Asociados de Milán es su insistencia en prescribir no sólo el pensamiento problema o juego de comportamientos, sino la configuración general de las relaciones que rodean el problema.

La connotación positiva es un recurso terapéutico que puede ser una de las invenciones más originales del grupo de Milán.

Inicialmente desearon dar una razón que fuera coherente con la táctica de fomentar un comportamiento sintomático.

Una posibilidad sería decir que el síntoma del paciente en cierto modo fue requerido por la familia; que la familia "necesitaba" una persona enferma.

Se debe connotar positivamente todos los comportamientos de la familia que pertenecen al síntoma.

LA CONNOTACIÓN POSITIVA

En realidad, no es posible desenredar la connotación positiva de la intervención (habitualmente una prescripción paradójica) en que se encuentra empotrada. La reenmarcación positiva del síntoma como se encuentra vinculado con otros comportamientos de la familia es el núcleo de una prescripción paradójica.

Sin embargo, lo que empieza a ser claro es la importancia de "leer" la política interna "y externa" de la familia. Hemos de estudiar las coaliciones y aparentes equilibrios o desequilibrios de poder, en relación con el comportamiento sintomático.

Por ello, la aportación más importante del grupo de Milán puede no ser su "marca de fábrica", la paradoja sistémica, sino la labor de detective, al inventar una hipótesis que explique el síntoma en la familia, y cómo embonan todas las piezas.

En su artículo "Hipótesis-circularidad-neutralidad", los Asociados de Milán afirman que una hipótesis debe ser circular y relacional, con lo que quieren decir que organizará todos los datos confusos anexos a un síntoma, de tal manera que tengan sentido en el marco de las relaciones familiares.

LA HIPÓTESIS SISTÉMICA

Obviamente, algunas son más "verdaderas" que otras. Terminamos el dilema con un concepto pirandelliano de la "verdad": hay tantas posibilidades de verdad como lugares desde los cuales contemplarla.

¿Hay una hipótesis verdadera?

Una hipótesis hace dos cosas importantes. Primero, la hipótesis es útil en su "poder de organización". Ofrece una burda estructura sobre la cual colgar las masas de información arrojadas por una familia y puede dar al terapeuta un hilo que seguir al efectuar una entrevista.

En segundo lugar, sugiere el significado que el comportamiento sintomático tiene por entonces en esta familia.

LOS USOS DEL TIEMPO

Un aspecto crucial de la forma en que los terapeutas de Milán desarrollanuna hipótesis en su atención al tiempo.

No les preocupa la manera en que una familia crea nuevas pautas al adaptarse a las circunstancias cambiantes.

Un comportamiento, por muy insensato o destructivo que sea, siempre es en cierto sentido una solución.

En algún punto de la trayectoria familiar cuando los procesos naturales de crecimiento o un cambio accidental requirieron un cambio en la organización de la familia.

Una buena hipótesis a menudo describirá un síntoma o cualquier comportamiento irracional como ingeniosa solución a las dificultades a las que se enfrentaba la familia en su camino evolutivo.

Un síntoma puede ser una especie de solución: Un dilema surgió:

Los Asociados de Milán ven a la familia y al terapeuta como integrados en un contexto más general, y toman todo el campo como unidad de tratamiento.

Prestan estricta atención a lo que podría llamarse el "anillo exterior", el medio de profesionales e instituciones que pueden estar influyendo poderosamente sobre la familia en su trabajo sobre el paciente.

Si la terapia produce una crisis —lo que a menudo hace antes de que ocurra un cambio en sistemas familiares muy rígidos— puede parecer que el paciente se deteriora.

EL CONTEXTO REFERENTE

El cambio puede entonces ser abortado por la decisión de la familia de rehospitalizar al paciente o encontrar alguien que le dé medicación en masa.

En su artículo "El problema de la persona referente", los Asociados de Milán describen sus esfuerzos por contrarrestar la influencia de este tipo de persona, que a menudo es la que remitió la familia a la terapia y que puede tener un interés emocional en el resultado del tratamiento.

El término aplicado por Gillian Walker al profesional que adopta este papel es "doctor homeóstata", porque actúa para reestabilizar el campo, de modo que el síntoma quede intacto.

“Ya no cometemos el error de recomendar o prescribir la interrupción de las relaciones entre la familia y la persona referente.”

Frecuentemente, el equipo pedirá a tal persona que asista a la sesión.

A la inversa, el equipo prescribirá la presencia del profesional como algo esencial para mantener el equilibrio e impedir un cambio prematuro.

En cambio, simplemente prescriben la situación. Dicen a la familia que no debe arriesgarse a dar

ningún paso hacia el cambio deseado porque si el síntoma ya no estuviera presente, la familia perdería a un importante amigo/aliado/confortador.

“Los Asociados de Milán se expresan más claramente que ningún otro grupo acerca de dar prioridad a las cuestiones contextuales del tratamiento, especialmente las que corresponden al campo profesional.”

Si la familia se niega a acudir a la terapia en el tiempo fijado, o si un miembro se niega a asistir, esto tomará prioridad para el equipo, por muy grave que sea el problema presentado por la familia.

O bien se aplazará la terapia hasta que la familia acepte sus términos, o se enfrentarán al problema en la intervención, lo que habitualmente prescribe que la familia continúe comportándose de manera tal que prescriba el cambio.

“A veces, como vemos, la cuestión del profesional que interviene puede ser el foco total de la intervención. Esta actitud asegura la libertad de movimiento y en parte es responsable de la extraordinaria influencia que el grupo mantiene en todo momento.”

CUESTIONAMIENTO CIRCULAR

El método parece

aumentar considerablemente la cantidad y

calidad de la información que

se obtiene en una entrevista.

Pedir a alguien que comente el matrimonio de sus padres; o que catalogue a los miembros de la familia sobre la base de quién ha sufrido más por la muerte de alguien; o que califique, en una escala de uno a diez, la ira de su madre y luego de su padre, cuando su hermana llega tarde por las noches, son preguntas de "diferencia".

También lo son las preguntas que tratan de antes y después: preguntar a un niño qué porcentaje de las peleas entre los padres han disminuido desde que su hermano mayor fue hospitalizado, o plantear pre- guntas hipotéticas, como: "Si no hubieras nacido, ¿cómo crees que sería ahora el matrimonio de tus padres?" O bien, "Si tus padres se divorciaran, ¿cuál de sus hijos iría con cuál de los padres?"

Mediante este método notamos varias cosas.

Ante todo, tales preguntas hacen que las personas se detengan a pensar, en vez de actuar de manera estereotipada. La persona que no habla también escucha atentamente.

En segundo lugar, estas preguntas intervienen en las intensificaciones y disputas, no sólo en presencia de la familia sino también entre el terapeuta y los miembros de la familia.

En tercer lugar, parecen desencadenar más del mismo tipo de pensamiento "diferente", que es en esencia circular porque introduce la idea de vínculos formados por perspectivas cambiantes.

Las preguntas pueden tener efecto acumulativo. Podemos preguntar a una

esposa qué tipo de relación tuvo el esposo con su madre y luego plantearle a él la misma pregunta acerca de ella y de

su propia madre. Estas referencias cruzadas de información pueden ser

reveladoras y producir aún más revelaciones.

Además, el terapeuta puede emplear esta técnica para plantear preguntas sumamente cargadas sin los frenos

habituales, ya que sólo está recibiendo las opiniones de otros.

Otra utilidad de estas preguntas es que pueden emplearse para bloquear comportamientos con sólo señalarlos.

Si una madre tiene una "fobia de muerte", el equipo puede preguntar al padre: "¿Cuál sería el efecto sobre la familia si la madre muriera?" Esto pone sobre la mesa el "peor de los casos", y quita a la fobia de muerte parte de su poder para perturbar a otros.

En el caso de un intento de suicidio, por ejemplo, podemos preguntar: "Si X hubiese logrado matarse, ¿quién de la familia sería el último en olvidarlo?"

NEUTRALIDAD

Es la capacidad de evitar las alianzas con miembros de la familia, de evitar los juicios morales, de resistir a todas las trampas y enredos lineales.

Por ejemplo, si después de una sesión ningún miembro puede decir que el terapeuta estuvo de su parte, la "neutralidad" se ha logrado: "El terapeuta sólo puede ser eficaz hasta el punto en que logre obtener y mantener un nivel distinto (metanivel) del de la familia.”

Pese a sus implicaciones de no comprometerse,

tiene más que ver con la eficacia en la terapia que

con permanecer al margen.

Neutralidad…

Esto nos recuerda al anticuado analista con su impasible posición junto al diván. Mensajes y cartas que salen de detrás de la pantalla refuerzan la impresión de calle de un solo sentido.

La actitud de los terapeutas hacia las respuestas de la familia, siempre moviéndose con ella o permaneciendo impasibles, en vez de participar en una batalla campal, también es una manera de permanecer "neutral".

Además, no es posible influir sobre los miembros del equipo — ni aun sobre los que se encuentran en

la sala— porque son controlados por otros,

invisibles

La "neutralidad" confiere al terapeuta

sistémico el poder de ser

eficiente.

Pero los ingredientes son muchos:

la actitud tranquila, no reactiva, el cuestionamiento circular, que siempre coloca al terapeuta al metanivel; los recursos que evitan que el terapeuta sea afectado por la succión familiar (la pantalla, el equipo, los mensajes, las palabras y acciones inexplicadas e inesperadas de los terapeutas); el interés en cuestiones de campo y contexto, por orden de prioridad y, por último, la implacable actitud hacia la resistencia. El equipo pronto perderá una familia que insista en el cambio.

Caso de ejemplo

La interacción entre la madre y el hijo, que parecían ambos muy melancólicos y hasta lloraban a la vez.

En contraste, el padre y la hija hablaban en voz alta y se mostraban animados; alegaban constantemente, pero en tono afectuoso y amable.

El padre y la madre se mostraron distantes en la sesión, pero los hijos informaron que el padre a menudo criticaba a la madre, que entonces lloraba.

La dificultad databa del retorno del hijo de la guerra de Vietnam.

En la entrevista, el equipo notó :

Disputas y encuentros a puñetazos entre el hijo y el padre adoptivo habían conducido a su expulsión, a un departamento situado abajo, donde vivía como un ermitaño.

Poco después la hija, por entonces en los principios de la adolescencia, empezó a salir con hombres, con conocimiento de la madre, que deploraba su comportamiento por motivos de seguridad, pero insistía en conocer todos los detalles. Si el padre trataba de regañar o contener a la muchacha, la madre intervenía para protegerla.

•El comportamiento de la hija distanciaba a ella de su padre por causa de las querellas que causaba.

•Distanciaba a su madre de su medio hermano porque la madre estaba muy preocupada por ella.

La hipótesis del equipo fue que el comportamiento de la muchacha mantenía apartadas a las parejas peligrosas, al mismo tiempo que les impedía separarse.

HIPÓTESIS.

•Distanciaba a la madre del padre porque discutían constantemente sobre cómo controlarla.

•Distanciaba a los dos hombres porque la preocupación de la madre por la hija mantenía al hijo fuera de una rivalidad con su padrastro, que de otra manera habría surgido a la superficie.

Este comportamiento también mantenía unida a la familia en sus esfuerzos por controlarlo.

La prescripción del equipo se enfrentó a la evolución de las dos coaliciones, madre/hijo y padre/hija, definiendo el comportamiento de la hija como solución a la posición original del padre hacia su hijastro y su esposa.

El peso del mensaje pudo consistir en derrocar a la actual "pareja privilegiada", padre e hija, y crear una escisión entre ellos. Esto al parecer se logró, pues la siguiente sesión empezó con la hija anunciando que había obtenido un empleo de voluntaria en una casa correccional del lugar, trabajando con muchachas adolescentes.

Conforme profundizó más en su propia vida y carrera, se hizo verdad la predicción implícita en el mensaje. Después de dos sesiones más, el padre acudió a quejarse de que su esposa y su hijastro estaban juntos todo el tiempo y que él había llegado a los golpes con el hijastro.

Se sintió tan desplazado e insultado que había decidido irse de la casa. El mensaje del equipo de Milán fue revivido por el terapeuta familiar, y se aconsejó a la muchacha volver a su comportamiento anterior.

El comportamiento de la muchacha fue vinculado a un callejón sin salida evolutivo, cuando normalmente habría debido irse de casa.

En efecto, el mensaje decía a la familia, no que fuese una familia disfuncional, sino que había mostrado ingenio al resolver el dilema creado por su propia historia.

El hecho de que no evolucionara a nivel de la siguiente etapa no se criticó más que de modo indirecto, por la forma excesivamente celosa en que el conjunto expresó su admiración y elogio a tan ingeniosa solución.

Lo que ocurrió con ayuda de la terapia fue que la familia llegó a una solución más "evolucionada" que permitió efectuar separaciones cruciales.

Hijo e hija se volvieron más independientes, mientras que la pareja hizo un memorable viaje por Europa, cosa que nunca se habían permitido a sí mismos hacer.

Un ejemplo es la familia norteamericana a la que el equipo una vez vio para consulta.

El problema de la familia era una bella y promiscua hija de veinte años.

La familia consistía en la muchacha, sus padres y un medio hermano, de treinta años, nacido de una relación de la madre antes de conocer al padre.